4.

แบบบันทึกรายงานผู้ป่วย
4.1 แบบบันทึกการซักประวัติ และการตรวจวินิจฉัย
ชื่อผู้ปฏิบัติการนวด
วันที่ เวลา สถานที่
4.1.1 ประวัติส่วนตัวของผูป้ ่วย
1) ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว อายุ ปี
เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา
เลขที่บัตรประชาชน 
เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. เกิดที่
ที่อยู่ เลขที่ ถนน ซอย
ตาบล/แขวง อาเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ Email
2) การศึกษา
3) อาชีพ
ลักษณะงาน
รายได้
4) สถานภาพสมรส  โสด  คู่  หม้าย  หย่า  แยก จานวน บุตร/ธิดา คน
5) พฤติกรรม การกินอาหาร
การออกกาลังกาย
การนอน
การขับถ่าย
6) สุขภาพทางเพศ
4.1.2 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
1) โรคหรืออาการไม่สุขสบายประจาตัว
2) การรักษาหรือยาที่ใช้อยู่ประจา
3) การผ่าตัด หรืออุบัติเหตุที่เคยได้รับ
4) ความพิการ หรือไม่สมประกอบที่หลงเหลือ
5) ประจาเดือน
6) ต่อมลูกหมาก
7) โรคหรืออาการทางกรรมพันธุ์
8) การแพ้ยา/อาหารหรือข้อระวัง
4.1.3 ประวัติการเจ็บปวดปัจจุบัน
1) อาการป่วยสาคัญที่มารับบริการ
อาการอื่นๆ
2) น้าหนัก กก. ส่วนสูง ซม. ชีพจร ครั้ง/นาที
การหายใจ ครั้ง/นาที อุณหภูมิกาย องศา ซซ.
ความดันโลหิต มม.ปรอท ระดับน้าตาล (FBS) มก./ดล.

-1-
3) ตาแหน่งที่ปวด ทาเครื่องหมาย x บนภาพ
4) ลักษณะอาการปวด  ปวดเมื่อย ปวดตื้อ  ปวดยอก, เคล็ด
 ปวดลึก, ปวดร้าว  เหน็บชา มึน  ปวดตุ๊บๆ
 อื่นๆ ระบุ
5) เวลาที่เริ่มปวดและการปวดต่อเนื่อง
6) ปวดเมื่อใด
7) ท่าที่มีอาการปวด
8) ความรุนแรงของอาการปวด
 ปวดเล็กน้อยพอรู้สึก  ปวดปานกลาง  ปวดพอทนได้
 ปวดจนทางานไม่ได้ ต้องพัก  ปวดแทบจะทนไม่ได้แม้ในขณะพัก
9) การอักเสบ
10) การเคลื่อนไหวของข้อที่ติดขัด
11) อุปสรรคต่อชีวิตประจาวัน
12) การดูแลรักษาตัวเอง
13) การแสวงหาการรักษาที่ผ่านมา
14) ผลการรักษาเป็นอย่างไร
15) การวินิจฉัย
โรค/อาการ
สาเหตุ

-2-
4.2 การบันทึกเวชปฏิบัติการนวดไทย ครั้งที่ วันที่
4.2.1 การวางแผนการรักษา
4.2.2 การนวด
1) ตาแหน่งแนวนวด จุดนวด จุดเน้น ให้ทาเครื่องหมายบนภาพ
เส้นประ - - - - แสดงแนวนวด , x แสดงจุดนวด , * แสดงจุดเน้น ใช้หมายเลข 1, 2, 3, ...
แสดงลาดับการนวดก่อนและหลัง
2) น้าหนักที่ใช้ 3) จานวนซ้า รอบ
4) ส่วนของร่างกายที่ใช้นวด
5) ยาหรือสมุนไพรทาถูนวด ชื่อ
ส่วนประกอบ
วิธีใช้

-3-
4.2.3 การประคบ
1) ตาแหน่ง
2) ทิศทาง
3) เวลา นาที
4) ระดับความร้อน
5) เครื่องยาหลัก
4.2.4 การอบสมุนไพร
1) อบรวมหรือไม่รวมศีรษะ 2) เวลา นาที 3) ระดับความร้อน
4) เครื่องยาหลัก คือ

4.2.5 การใช้ยาจากสมุนไพร ยาไทย (ยากิน)

1) ชื่อยาสมุนไพรเดี่ยวหรือตารับยาแผนไทย
2) ส่วนประกอบที่สาคัญ
3) ขนาดที่ใช้
4) ข้อควรระวัง
4.2.6 การประเมินผลหลังการนวด
1) ระดับความเจ็บปวด
2) การเคลื่อนไหวของข้อ
4.2.7 คาแนะนาการปฏิบตั ติ ัว
1) การปรับท่าทางในชีวิตประจาวันและการออกแรงที่ควรทา และไม่ควรทา

2) ท่าบริหารกาย
3) อาหาร
4) อื่นๆ
4.2.8 การติดตามผล
นัดครั้งต่อไป วันที่ เวลา
สถานที่
4.2.9 การส่งต่อ

ลงนามผู้ปฏิบัติการนวด
( ) วันที่
ลงนามครูผู้สอน
( ) วันที่
ลงนามครูผู้ตรวจ
( ) วันที่

-4-