1.

GP's Psychiatric Survival Guide

การเป็ นแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ต้องตรวจเคสมากมายในแต่ละวัน หนึ่งในนั้นจะต้องมี "เคสจิตเวช" รวมอยูด่ ว้ ยแน่ๆ

จากการได้ดูแลและให้คาปรึ กษาพี่ๆน้องๆหมอในรพช.มาซักพัก พบว่ามีหลายท่านที่อาจจะรู ้สึกว่าการดูแลรักษาผูป้ ่ วยทางจิต

เวชอาจเป็ นสิ่ งที่ยาก (และอาจจะน่าเบื่อ) ไม่ว่าจะเป็ นการวินิจฉัย การให้ยา ทักษะการสัมภาษณ์ ทักษะการให้คาปรึ กษา แนวทาง
กานส่ งต่อ ฯลฯ แค่คิดก็ไม่อยากเข้าไปยุง่ เกี่ยวด้วยแล้ว!
.
.
ก็เลยคิดว่าถ้าเรามีคู่มือสาหรับการเอาตัวรอด ทาเป็ นข้อความง่ายๆสั้นๆ และนาไปใช้ได้เลย (ไม่ยากมากนัก) สาหรับใช้ในการ
ดูแลผูป้ ่ วยจิตเวชในชุมชน อย่างน้อยก็เป็ นเหมือนชอร์ ตโน้ตที่เอาไว้เตือนความจาเวลาเจอกับสถานการณ์ที่ยงุ่ ยาก ก็คงจะเป็ น
ประโยชน์สาหรับประชาชนผูร้ ับบริ การบ้างไม่มากก็นอ้ ย

ปล. สไลด์ท้ งั หมดในอัลบั้มชุดนี้ ตั้งใจทาเพื่อเป็ น "คู่มือกันตาย" ของน้องหมอที่อยูใ่ นรพช./น้องอินเทิร์นที่ตอ้ งดูแลผูป้ ่ วยจิตเวช

ในคลินิกจิตเวช/คลินิกฉุ กเฉิ น สามารถก๊อปไปเก็บไว้ดูได้ตามสบาย ไม่ตอ้ งขออนุญาตครับ

2.Haloperidol : ยาแก้สับสน ใช้ยงั ไงไม่ให้สับสน!

วันก่อนตรวจคนไข้ที่พระศรี ฯ
ได้รับใบรี เฟอร์ จากรพ.แห่งหนึ่ง ผูป้ ่ วยมาด้วยอาการทางจิตกาเริ บก้าวร้าว
น้องหมอที่รพ.ได้ให้การบาบัดรักษาในเบื้องต้น โดยการฉี ดยาเพื่อลดความก้าวร้าว ในใบส่ งตัวระบุชื่อยาว่า "Haloperidol
50mg , 1 amp
ประเด็นปัญหา คือ หลังจากฉี ดยาไปแล้วผูป้ ่ วยก็ยงั ไม่หายก้าวร้าวแม้เวลาจะผ่านไปถึง 2 ชัว่ โมง

เราลองมาดูกนั ว่า สาเหตุคืออะไร

>>ก่อนอื่นขอพูดถึงยา "Haloperidol" ก่อน

ยานี้เป็ นยาทางจิตเวชที่แพทย์ทุกท่านน่าจะต้องรู ้จกั
เบื้องต้น คอ ยาที่ใช้ในการรักษาผูป้ ่ วยทีม่ ีอาการทางจิต (Psychosis) แทบจะทุกชนิด
ยานี้มีท้ งั แบบกินและแบบฉี ด แต่ประเด็นที่จะพูดถึงในวันนี้คือ "ยาฉี ด"

Haloperidol แบบฉี ด มี 2 รู ปแบบ แบ่งตาม ระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์

แบบแรก ชนิดมาไวไปไว (Short Acting) ออกฤทธิ์ภายใน 15-60 นาทีหลังฉี ด ฤทธิ์อยูน่ านประมาณ 4-6 ชัว่ โมง ยานี้มีชื่
ว่า “Haloperidol” 1 amp มีขนาด 5 และ 10 mg
แบบที่สองเรี ยกว่า “มาช้า ไปช้า” (Long Acting) ออกฤทธิ์หลังจากฉี ดไปแล้ว 12-24 ชัว่ โมง ฤทธิ์อยูน่ าน 2-4 สัปดาห์ ยา
ตัวนี้มีชื่อว่
ื า “Haloperidol Decanoate” 1 amp มีขนาด 50 และ 100 mg

>>ปัญหาที่มกั พบบ่อยๆก็คือ แพทย์หลายท่านมักสับสน/ไม่รู้จกั ยารู ปแบบที่2 และเข้าใจว่าใช้แทนกันได้ เช่น เวลาเจอผูป

้ ่ วย
อาการทางจิตกาเริ บ/ก้าวร้าว จริ งๆผูป้ ่ วยควรจะได้ยาฉี ดที่ออกฤทธิ์ทนั ทีเพื่อลดความก้าวร้าว แต่แพทย์กลับสั่งฉี ดยารู ปแบบที่
สอง ซึ่ งกว่ายาจะออกฤทธ์กป็ าเข้าไปวันที่2-3 หลังฉี ด ซึ่ งไม่ได้ช่วยให้สถานการณ์ ณ จุดนั้นดีข้ นึ เลย
แถมยังอาจจะทาให้ผูร้ ักษาเสี ยความมัน่ ใจและอาจจะพาลไม่อยากเจอเคสจิตเวชเลยก็ได้

ก็เลยได้ทาสไดล์ความรุ ้เรื่ องนี้ข้ นึ มา

และหวังเป็ นอย่างยิง่ ว่า เมื่อแพทย์จะต้องฉี ดยา
ท่านจะสามารถเลือกสัง่ ยาได้อย่างเหมาะสม
และช่วยให้อาการทางจิตของผูป้ ่ วยทางจิตเวชดีข้ นึ ได้ครั บผม
.
.

3.Psychiatric Survival Guide

Vol.2 ยาฉี ดสาหรับผูป
้ ่ วยที่มีอาการทางจิตรุ นแรงก้าวร้าววุ่นวาย

เมื่อเจอเคสที่มีความก้าวร้าว อย่างทีเคยเกริ่ นไว้นะครับ

เป้ าหมายแรกในการดูแล คือ การป้ องกันไม่ให้เกิดความรุ นแรง
โดยการตรวจค้นอาวุธ รวมทั้งมียาม/การ์ ด/ผูช้ ่วย/ญาติ นัง่ ประกบเพื่อความปลอดภัยของคุณหมอ/พยาบาลเอง หากผูป้ ่ วยมี
พฤติกรรมวุ่นวายมาก ไม่สามารถอยูน่ ่ิงได้ ก่อนที่จะให้การตรวจรักษา ทางทีมควรพิจารณาการผูกมัด (Restraints) โดยจัด
ทีมบุคลากรเพื่อเข้ายึดตรึ ง กับเก้าอี้/เตียง เพื่อจากัดพฤติกรรม (ถ้ามีหอ้ งสังเกตอาการจะช่วยเพิ่มความปลอดภัยได้มากยิง่ ขึ้น)

**หากยังมีความก้าวร้าวอยู่ สิ่ งที่ตอ้ งพิจาณา ก็คือ การให้ยาลดความก้าวร้าวแบบฉี ด ซึ่ งที่ใช้ในบริ บทของรพช.นั้น หลักๆ จะมี
ยาอยู่ 3 ชนิด ตามสไลด์ที่นามาฝากกันครับ
*Benzodiazepine : Valium
*Antipsychotics : Haloperidol /CPZ

*ประเด็นที่เจอบ่อยๆในการดูแล คือ
* เมื่อฉี ดเข็มแรกแล้วอาการยังไม่สงบ แพทย์ไม่กล้าให้ซ้ า
* ระยะเวลาระหว่างเข็มแรกกับเข็มที่สอง ไม่เหมาะสม (ถี่ไป/ห่างไป)
* ปริ มาณรวมของยาที่ฉีดไม่เหมาะสม (น้อยไป/มากไป)
* ให้ยาไม่ถูก Route เช่น ฉี ดHaldol i.v./ ฉี ด Valium i.m. (ที่ถูก คือ Haldol ฉี ด i.m. / ฉี ด Valium i.v.)
ก็เลยได้ทาสไดล์ความรู ้เรื่ องนี้ข้ นึ มา
และหวังเป็ นอย่างยิง่ ว่า เมื่อแพทย์จะต้องฉี ดยา
ท่านจะสามารถเลือกสั่งยาได้อย่างเหมาะสม
และช่วยให้อาการทางจิตของผูป้ ่ วยทางจิตเวชที่กา้ วร้าวให้ดีข้ นึ ได้ครับผม
.
.

4.Survival Guide for GP vol.3

รู ้จกั "Positive and Negative symptoms of Schizophrenia"

วันก่อนมีนอ้ งหมอจากรพช.แห่งหนึ่งโทรมาเพื่อconsult ในการปรับยารักษาผูป้ ่ วยจิตเภท ผูป้ ่ วยรายนั้นป่ วยทางจิตมาหลายปี

อาการในปัจจุบนั มีลกั ษณะขี้เกียจ ไม่อยากทาอะไร ไม่ดูแลความสะอาดของร่ างกาย ไม่มีความริ เริ่ ม ซึ่ งเป็ นอาการที่แตกต่าง
ออกไปอย่างสิ้ นเชิงกับอาการของผูป้ ่ วยในช่วงแรกๆ

ก็เลยได้ให้ความรู ้กบั น้องไปถึงวิธีการปรับยาว่าถ้าหากอาการของผูป้ ่ วยเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่เป็ น Positive มาเป็ นอาการ

Negative ยารักษาโรคจิตก็ตอ้ งมีการปรับตามให้ทน ั โรค (ยากลุ่มเดิมๆมักจะใช้ไม่ค่อยได้ผล) ซึ่ งเมื่อเปลี่ยนเป็ นยากลุ่มใหม่
แล้ว คนไข้โดยส่ วนใหญ่จะดีข้ นึ อย่างน่าประปลาดใจ กลายเป็ นมีความรับผิดชอบตัวเองมากขึ้น มีควากระตือรื อร้นมากขึ้น ซึ่ ง
ถ้าหากแพทย์ที่ดูแลไม่มีความรู ้ตรงจุดนี้ สมรรถภาพของคนไข้กจ็ ะค่อยๆเสื่ อมลงไปเรื่ อย (จากทั้งผลของตัวโรคและยาเองด้วย)

และเป็ นที่มาของการทาสไดล์แผ่นนี้ข้ นึ มา
หวังว่ามันจะมีประโยชน์บา้ งไม่มากก็นอ้ ยครับ
.
.

5.Acute Dystonia : ความง่ายบนความยาก

วันก่อนตรวจคนไข้ที่พระศรี ฯ ได้รับรี เฟอร์ ผปู ้ ่ วยจิตเวชจากรพ.แห่งหนึ่ง ผูป้ ่ วยมาด้วยอาการคอบิดเกร็ งและปวดตามกล้ามเนื้อ

ซักประวัติทราบว่าก่อนหน้านี้ผปู ้ ่ วยเพิง่ ได้รับการฉี ดยาต้านอาการทางจิต (Antipsychotics) เนื่องจากมีอาการหวาดระแวง
และก้าวร้าวมากเมื่อ 2 วันก่อน หลังฉี ดยาอาการทางจิตก็สงบลง แต่กเ็ ริ่ มมีอาการอย่างทีเ่ ล่ามา ตรวจร่ างกายดู พบว่าผูป้ ่ วยมี
กล้ามเนื้อคอบิดและเกร็ ง กดตามกล้ามเนื้อมีอาการตึงมากกว่าปกติ จึงได้วินิจฉัยว่าผูป้ ่ วยมีภาวะ Acute Dystonia ซึ่ งเป็ น
อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้บ่อยๆหลังจากได้รับยาต้านอาการทางจิต

>>จึงได้ให้การรักษาโดยฉี ดยา Valium 1 amp เข้าทางเส้นเลือดช้าๆ ให้ผป

ู ้ ่ วยนอนพักสักระยะ สังเกตอาการเมื่อเวลาผ่านไป
ประมาณ 30 นาที พบว่าอาการเกร็ งของกล้ามเนื้อค่อยๆดีข้ นึ ไม่มีอาการปวดและบิดเหมือนเดิมแล้ว ผูป้ ่ วยรู ้สึกสบายมากขึ้น จึง
ให้ผปู ้ ่ วยและญาติกลับได้ ก่อนกลับได้ปรั บเพิ่มยากินทีช่ ่วยลดอาการตัวแข็งลิ้นแข็งให้มีขนาดมากขึ้น เพื่อช่วยในการป้ องกัน
ไม่ให้เกิด Acute Dystonia ในครั้งต่อไป

>>เคสนี้ผมเองแอบนึกเห็นใจทั้งผูป
้ ่ วยและญาติพอสมควร เพราะเวลาที่อยูร่ พ.จิตเวชจริ งๆ กินเวลาไม่ถึง 1 ชัว่ โมง แต่กลับต้อง
ใช้เวลาไปกับการเดินทาง เกือบๆ 5 ชัว่ โมง และยังไม่รวมต้นทุนทางการเดินทางที่น่าจะอยูใ่ นหลักหลักพัน

คิดในใจว่าหากว่าน้องหมอที่รพช. มีความรู ้/ความมัน่ ใจเพิ่มมากขึ้นอีกสักหน่อย ประเด็นสุ ขภาพที่ไม่่ค่อยยาก แถมยังแก้ไขได้

ด้วยยาธรรมดาๆ(ราคาไม่แพง) ผูป้ ่ วยและญาติกอ็ าจจะไม่ตอ้ งเดินทางมาไกล รวมทั้งน่าจะประหยัดทรัพยากรได้อีกมากทีเดียว

>>นัน
่ เป็ นที่มาของสไลด์แผ่นนี้ครับ
.
.
6.Psychiatric Survival Guide
Vol.5 การดูแลผูป
้ ่ วย Psychosis ที่มีอาการกาเริ บ

วันก่อนได้รับโทรศัพท์consultจากน้องในรพช.แห่งหนึ่ง เป็ นเคสSchizophreniaเดิมทีไ่ ด้รับการวินิจฉัยจากรพ.จิตเวชฯ

แล้วหลายปี แต่พกั หลังๆมีประวัติไม่กินยาจิตเวช ครั้งนี้มาด้วยอาการไม่ยอมนอน หงุดหงิดมากขึ้น เริ่ มหวาดระแวงคนรอบข้าง
จะมาทาร้าย ได้ยนิ เสี ยงแว่วเหมือนคนซุ บซิ บนินทา จะเดินออกจากบ้านไปเรื่ อยๆ แต่ยงั ไม่ถึงขั้นทาร้ายผูค้ นหรื อตนเอง ประเด็น
ทีconsult ก็คือ จะให้ยาเคสแบบนี้อย่างไร และจะมีplan of management อย่างไร?

**กรณี เคสแบบนี้เป็ นภาวะที่เจอได้บ่อยมากๆในรพช.นะครั บ เป็ นกรณี ที่นอ้ งๆหมอ"ต้องเจอแน่ๆ" หากมาทางานในรพช. ลอง

มาดูกนั นะครับว่า เราจะมีแนวทางในการดูแลเคสนี้อย่างไร....

>>> 6 Steps การดูแลผูป

้ ่ วย Psychosis ที่มีอาการกาเริ บ<<<

1. Hospitalization? เป็ นประเด็นแรกที่ตอ้ งพิจารณา โดยทัว่ ไปถ้าเป็ นเคสที่มีความเสี่ ยงก้าวร้าวรุ นแรงทั้งต่อตนเอง/ผูอ้ ื่น
หรื อมีปัญหาที่ซับซ้อนร่ วมด้วย เช่น สารเสพติด/ปัญหาครอบครัว /ปัญหาโรคทางฝ่ ายกายหรื อเป็ นเคสคดี การAdmitน่าจะเกิด
ประโยชน์ตอ่ ผูป้ ่ วย/คนรอบข้างมากที่สุด ซึ่ ง ณ ปัจจุบนั ในบริ บทของรพช.มีหลายๆที่ๆ ามารถดูแลผูป้ ่ วยจิตเวชที่มีปัญหาอาการ
ทางจิตกาเริ บได้แบบ IPD ซึ่ งหากพิจารณาแล้วเห็นว่าอาจเกินศักยภาพของรพ./ทีม การReferเคสมาที่รพ.จิตเวชก็เป็ น
ทางเลือกที่ดีที่สุดครับ

2. ให้ยาเพื่อลดความก้าวร้ าว? หลักๆก็จะเป็ น Haloperidolแบบฉี ด i.m. หรื ออาจจะเป็ น Diazepam แบบฉี ด i.v. (อ่าน
เพิ่มเติม : GP Survival GuideVol.2 ยาฉี ดสาหรับผูป้ ่ วยที่มีอาการทางจิตรุ นแรงก้าวร้าววุ่นวาย
Link:http://tinyurl.com/lsdhrcu
3. มีปัญหาไม่ร่วมมือกินยา? ให้เปลี่ยนไปใช้ยาAntipsychoticฉี ด แบบ Long Acting เช่น Fluphenazine Dec. หรื อ
Haloperidol dec. ฉี ด 1 amp i.m. ทุก 2-4 สัปดาห์

4. ให้ยาแบบกิน
* ให้ยาป้ องกัน/ลดSide Effect ในกลุ่ม EPS ได้แก่ Artane
* ให้ Antipsychotic แบบกิน เช่น Haloperidol/Perphenazine/Risperidone
* ให้ยาช่วยเรื่ องการนอนหลับ เช่น Chlorpromazine/Diazepam/Lorazepam

5. นัดFollow Up ให้คาแนะนาและให้ความมัน
่ ใจแก่ญาติ/ผูด้ ูแล ว่าอาการต่างๆจะค่อยๆดีข้ นึ /ผูป้ ่ วยจะหลับพักผ่อนได้/อาการ
หวาดระแวงจะค่อยๆดีข้ ึนและนัดFollow Up เร็วหน่อยประมาณ 1-3 สัปดาห์ พร้อมทั้งให้ช่องทางเพิ่มเติมว่าหากเกิดความ
ก้าวร้าวรุ นแรง/หวาดระแวงชนิดที่ทาให้เกิดความเสี ยหาย/มีเหตุทาร้ายตนเองรุ นแรงให้ญาติสามารถพามาพบแพทย์ได้ทนั ทีโดย
ไม่ตอ้ งรอให้ถึงวันนัด

6. หากเกิดภาวะยุง่ ยากซับซ้อนเกินศักยภาพ สามารถโทรconsultหรื อReferเคสมาพบ จิตแพทย์ได้ครับ

***หลักการทาง 6 ข้อนี้เป็ นแนวทางเบื้องต้นนะครับ ในส่วนรายละเอียดแต่ละข้อจะมีส่วนที่ลึกลงไปอีก โปรดติดตามในตอน

ต่อๆไปครับ

Psychiatric Survival Guide Vol.5.1

แอบดูOrderจิตแพทย์ ในการดูแลผูป้ ่ วย Psychosis ที่มีอาการกาเริ บ

ครั้งที่แล้ว เราคุยกันในเรื่ องการดูแลผูป้ ่ วย Psychosis ที่มีอาการกาเริ บ ซึ่ งมีSteps ง่ายๆอยู่ 6 ขั้นตอน วันต่อมาได้รับ
consultจากน้องๆในรพช. ซึ่ งได้Requestเพิ่มเติมว่ายังไม่ค่อยเห็นภาพเท่าไหร่ ขอเป็ นตัวอย่างชัดๆไปเลยได้ไหม

วันนี้กเ็ ลยลองทาเป็ นตัวอย่างใบOrderมาให้ดูพอเป็ นแนวทางนะครับ ชื่อยาบางตัวในสไลด์อาจจะเป็ นชื่อย่อ(ที่ใช้งานจริ งๆ)

รวมทั้งอาจไม่ได้ใช้เป็ นGeneric name ซึ่ งคงต้องขอย้าว่านี่เป็ นเพียงตัวอย่างๆเดียวจากจิตแพทย์เพียงคนเดียวเท่านั้น ในการ
ปฏิบตั ิงานจริ งๆ เราสามารถเลือกใช้ยาอื่นๆและแนวทางอื่นๆได้อีกมากมายเพื่อให้ผปู ้ ่ วยอาการดีข้ นึ ครับ