เอกสารประกอบการนําเสนอกรณีศึกษาการปฏิบตั ิงานเภสัชกรรมชุมชน ครั้งที่ 2

ผลัดที่ 8 วันที่ 30 มกราคม – 10 มีนาคม 2566

จัดทำโดย นาย อรรณพ บุญยิ่ง รหัส 56211035
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

Patient’s profile
15/2/2566 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุประมาณ 30 ปี
CC : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุประมาณ 30 ปี มาขอซื้อยาเนื่องจากมีอาการคันช่องคลอด มีตกขาวเหมือนตะกอนนม ไม่มีกลิ่น
ผิดปกติ ไม่เคยเป็นมาก่อน ผ่านช่วงเป็นประจำเดือนมาแล้ว 2 สัปดาห์ ไม่ใช้แผ่นอนามัย ไม่ใช้น้ำยาสวนล้าง
PMH : -
All : ไม่มีประวัติแพ้ยา
SH : ไม่มีคู่นอน
FH : -
MED : -
การรักษาที่ได้รับ : Fluconazole 200 mg single dose
Problem : Vulvovaginal candidiasis
 Subjective data
CC : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุประมาณ 30 ปี มาขอซื้อยาเนื่องจากมีอาการคันช่องคลอด มีตกขาวเหมือนตะกอนนม ไม่มีกลิ่น
ผิดปกติ ไม่เคยเป็นมาก่อน ผ่านช่วงเป็นประจำเดือนมาแล้ว 2 สัปดาห์ ไม่ใช้แผ่นอนามัย ไม่ใช้น้ำยาสวนล้าง
PMH : -
All : ไม่มีประวัติแพ้ยา
SH : ไม่มีคู่นอน
FH : -
MED : -

Objective data
-
Assessment
การวินิจฉัยแยกโรค Vulvovaginal candidiasis (VVC) หรือช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อรา ส่วนใหญ่เกิดจาก การติด
เชื้อ Candida albicans แต่อาจเกิดจากเชื้อรา ชนิดอื่นเช่น Candida glabrata, Candida parapsilosis และ Candida
tropicalis เป็นต้น ผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบเชื้อราในช่องคลอดโดยไม่มีอาการได้ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันมากบริเวณช่อง
คลอด อาจมีอาการแสบร้อนในช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัดหรือมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ตกขาว มีลักษณะจำเพาะคือ
เป็นก้อนข้นขาวคล้ายตะกอนนมหรือแป้งเปียก (curd-like หรือ cottage cheese-like) ปัจจัยเสีย่ งของ VVC ได้แก่
โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่าย การใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานมีผลทำลาย
เชื้อประจำถิ่นในช่องคลอดได้และภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น การติดเชื้อเอดส์ หรือการได้รับยาเตียรอยด์เป็นต้น

Bacterial vaginosis Vulvovaginal Trichomoniasis

candidiasis
ลักษณะ เนื้อเนียนสีขาวนวล หรือ ปนเหลือง หรือขาวเทา คล้ายตะกอนนมหรือโย เนื้อเนียน
ตกขาว เล็กน้อย มีลักษณะเหลว เกิร์ต สีเหลืองปนเขียว
กลิ่น กลิ่นคาวปลา ไม่มีกลิ่นเหม็น กลิ่นเหม็นรุนแรง
คันช่องคลอด อาจมีหรือไม่มีอาการ คันมาก คัน (คันมากเวลามี
ประจำเดือน)
แสบช่องคลอด อาจมีหรือไม่มีอาการ แสบ แสบ
การรักษาคู่นอน รักษาเฉพาะรายที่ ไม่จำเป็น รักษา
กลับมาเป็นซ้ำ
เชื้อก่อโรค เชื้อที่ใช้ Oxygen Candida Trichomonas
-Gardnerella albicans vaginalis
 -Vaginalis
เชื้อที่ไม่ใช้ Oxygen
-Peptostreptococcus spp.
-Mycoplasma hominis
-Mobiluncus spp.
-Prevotella spp.

ประเภทของช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อรา แบ่งได้ 2 กลุ่ม ดังนี้1,2

1. ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราชนิด ไม่มภี าวะแทรกซ้อน หรือแบบไม่ซับซ้อน (uncomplicated VVC) เป็นการ
ติดเชื้อราในช่อง คลอดที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี ได้แก่ การติดเชื้อ VVC แบบชั่วคราว (sporadic or
infrequent VVC) การติดเชื้อ VVC ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง การติดเชื้อ VVC ที่เกิดจากเชื้อ Candida
albicans และการ ติดเชื้อ VVC ในคนภูมิคุ้มกันปกติ
2. ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราชนิด มีภาวะแทรกซ้อน หรือแบบซับซ้อน (complicated VVC) เป็นการติดเชื้อ
ราในช่องคลอดที่ต้องใช้ ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น มีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อ VVC ที่กลับ
เป็นซ้ำ การติดเชื้อ VVC ระดับรุนแรง การติดเชื้อ VVC ทีไ่ ม่ได้เกิดจากเชื้อ Candida albicans และการติดเชื้อ
VVC ในสตรีที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือสตรีมีครรภ์
แนวทางการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อรา กรณีเป็นช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อรา ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน
หรือแบบไม่ซับซ้อนสามารถ ให้การรักษาตามแนวทาง CDC STIs guidelines 2021 และ แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อติดต่อ
ทางเพศสัมพันธ์ของไทย พ.ศ.2565 โดยเลือก สูตรยาอย่างใดอย่างหนึ่ง

สาเหตุ : Candida albicans

ปัจจัยเสี่ยง : ในผู้ป่วยรายนี้ไม่พบปัจจัยเสี่ยง9
ความรุนแรง : Mild to moderate เนื่องจาก ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราชนิด ไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือแบบไม่
ซับซ้อน (uncomplicated VVC) เป็นการติดเชื้อราในช่องคลอดที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี
ตารางที่ 1 แนวทางการรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ยาที่ใช้ CDC STIs guidelines 20211 Thai STD guidelines 25652

Clotrimazole ครีม 1% ทา/สอดช่องคลอด ครั้งละ 5 ยาเหน็บ 500 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7-14 วัน ครั้งเดียว
ครีม 2% ทา/สอดช่องคลอด ครั้งละ 5 ยาเหน็บ 100 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน ครั้งละ 2 แท่ง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา
3 วัน
ยาเหน็บ 100 mg สอดช่องคลอด ครั้ง
ละ 1 แท่ง วันละ 1 ครั้งเป็นเวลา 7
วัน
Miconazole ครีม 2% ทาช่องคลอด ครั้งละ 5 กรัม ยาเหน็บ 200 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน ครั้ง ละ 1 แท่ง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา
ครีม 4% ทาช่องคลอด ครั้งละ 5 กรัม 3 วัน
วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน
ยาเหน็บ 100 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
ครั้ง ละ 1 แท่ง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา
7 วัน
ยาเหน็บ 200 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
ครั้ง ละ 1 แท่ง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา
3 วัน
ยาเหน็บ 1,200 มิลลิกรัม สอดช่อง
คลอด ครั้งเดียว
Tioconazole ขี้ผึ้ง 6.5% ทาช่องคลอด ครั้งละ 5
กรัม ครั้งเดียว
Butoconazole ครีม 2% ทาช่องคลอด ครั้งละ 5 กรัม
ครั้งเดียว
Terconazole ครีม 0.4% ทาช่องคลอด ครั้งละ 5
กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
ครีม 0.8% ทา/สอดช่องคลอด ครัง้ ละ
5 กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน
ยาเหน็บ 80 มิลลิกรัม สอดช่องคลอด
ครั้งละ 1 แท่ง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา
3 วัน
Fluconazole รับประทาน 150 มิลลิกรัม ครั้งเดียว รับประทาน 150-200 มิลลิกรัม ครั้ง
เดียว
Itraconazole รับประทาน 200 มิลลิกรัม วันละ 2
ครั้ง เป็น เวลา 1 วัน
การรักษาช่องคลอด อักเสบจากเชือ้ ราชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน นอกจาก จะสามารถเลือกใช้ยาตามแนวทาง Thai STD
guidelines 2565 ซึ่งได้แก่ clotrimazole รูปแบบ ยาเหน็บช่องคลอด หรือยารับประทาน fluconazole หรือ
itraconazole ตามสูตรยาในตารางที่ 1 แล้วนั้น ยังสามารถใช้ยาทาตามแนวทาง CDC STIs guidelines 2021 ได้เข่นกัน
ได้แก่ clotrimazole รูปแบบครีม ความแรง 1% และ miconazole รูปแบบครีม ความแรง 2% โดยทาภายในช่องคลอดครั้ง
ละ 5 กรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7-14 วัน และยังสามารถใช้ทาภายนอกช่องคลอด ขาหนีบ และบริเวณใกล้เคียงที่มีการ
อักเสบจากการติดเชื้อราได้
2.กรณีเป็นช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราชนิดมีภาวะแทรกซ้อน หรือแบบซับซ้อน มีแนวทาง ในการรักษา ดังนี้
2.1 กรณีติดเชื้อราในช่องคลอดซ้ำ (recurrent vulvovaginal candidiasis: RVVC) โดยมีจำนวนครั้งของการเป็นซ้ำมากกว่า
3 ครั้งต่อปี1หรือมากกว่า 4 ครั้งต่อปี2 (ตาม Thai STD guidelines 2565) แนะนำให้ใช้ Fluconazole 100-200 มิลลิกรัม
จำนวน 3 ครั้ง โดย รับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 1 วันที่ 4 และวันที่ 7 1,2 หรืออาจใช้ยาในรูปแบบใช้เฉพาะที่ (ยาทาหรือยา
เหน็บช่องคลอด) ติดต่อกันเป็นเวลา 7-14 วัน และตามด้วย การป้องกันการกลับเป็นซ้ำด้วยยา fluconazole 100- 200
มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ติดต่อกัน 6 เดือน
2.2 กรณีติดเชื้อราในช่องคลอดที่มีอาการ รุนแรง เช่นมีแคมช่องคลอดบวมแดงอย่างมาก หรือ มีรอยแตกของแคมช่องคลอด
แนะนำให้ใช้ยา fluconazole 150 mg จำนวน 2 ครั้ง โดยรับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 1 และวันที่ 4 หรืออาจใช้ยาใน
รูปแบบใช้เฉพาะที่ (ยาทาหรือยาเหน็บช่องคลอด) ติดต่อกันเป็นเวลา 7-14 วัน
คำแนะนำเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วย กรณีใช้ยา รูปแบบเฉพาะที่ มักไม่พบอาการข้างเคียง บางรายอาจ มีอาการระคายเคือง และ
แสบร้อนเฉพาะที่ ส่วนการใช้ยารูปแบบรับประทานกลุ่ม azoles อาจมีอาการ ข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ ปวดท้อง ปวดศีรษะได้
ใน บางราย การรักษาช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อราไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน เนื่องจากพบว่าไม่ช่วย ป้องกันการกลับ
เป็นซ้ำ แต่หากคู่นอนมีอาการคัน หรืออักเสบบวมแดงบริเวณอวัยวะเพศสามารถให้ การรักษาด้วยยาทาฆ่าเชื้อราได้
 สาเหตุของ Vaginal Candidiasis

Clotrimazole Miconazole Tioconazole Butoconazole Terconazole Fluconazole Itraconazole

Indication Vulvovaginal candidiasis
Efficacy3-8 ครอบคลุม ครอบคลุม ครอบคลุม ครอบคลุม ครอบคลุม ครอบคลุม ครอบคลุม
Blastomyces Blastomyces Candida Blastomyces Candida Candida Candida
dermatitidis, dermatitidis, albicans, dermatitidis, albicans, albicans, albicans,
Candida spp, Candida spp, Candida Candida spp, Candida Candida Candida
Coccidioides Coccidioides tropcialis, Coccidioides tropcialis, tropcialis, tropcialis,
immitis, immitis, Cryptococcus immitis, Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcus
Cryptococcus Cryptococcus neoformans, Cryptococcus neoformans, neoformans, neoformans,
neoformans, neoformans, Candida neoformans, Candida Candida Candida
Dermatophyte Dermatophyt glabrata, Dermatophyte glabrata, glabrata, glabrata,
s, Histoplasm es, Histoplas Histoplasma s, Histoplasma Histoplasma Histoplasma Candida
a ma capsulatum, capsulatum, M capsulatum, capsulatum, krusei,
capsulatum, capsulatum, Coccidioides alassezia Coccidioides Coccidioides Aspergillus
Malassezia Malassezia immitis, furfur, immitis, immitis, spp.,
furfur, furfur, Blastomyces Naegleria Blastomyces Blastomyces Scedosporium
Naegleria Naegleria dermatitidis, fowleri dermatitidis, dermatitidis, spp,
fowleri, fowleri Parracoccidio Parracoccidioi Parracoccidioi Histoplasma
Nocardia spp, ides des des capsulatum,
Paracoccidioid brasiliensis brasiliensis brasiliensis, Coccidioides
es Sporothrix immitis,
brasiliensis, schenkii, Blastomyces
Sporotrichum Penicillium dermatitidis,
schenckii marneffei Parracoccidioi
des
brasiliensis,
Sporothrix
schenkii,
Penicillium
marneffei
Safety nausea, vaginal/urethr vaginal/ureth vaginal/urethra vaginal/urethr nausea, nausea,
vomiting, al ral l al vomiting, vomiting,
vulvar burning/itchin burning/itchi burning/itching burning/itchin diarrhea, abdominal
bleeding, g/pain, mild ng/pain, /pain, mild g/pain, abdominal pain, skin
abdominal cra menstrual abdominal cra menstrual pain, rashes,
mps cramps mps cramps pruritus,
 Clotrimazole Miconazole Tioconazole Butoconazole Terconazole Fluconazole Itraconazole
headache, headache,
dizziness dizziness,
fatigue
Adherence ยาเหน็บ 500 ยาเหน็บ 200 ขี้ผึ้ง 6.5% ทา ครีม 2% ทาช่อง ครีม 0.4% ทา รับประทาน รับประทาน 200
มิลลิกรัม สอด มิลลิกรัม สอด ช่องคลอด ครั้ง คลอด ครั้งละ 5 ช่องคลอด ครั้ง 150-200 มิลลิกรัม วันละ
ช่องคลอด ครั้ง ช่องคลอด ครั้ง ละ 5 กรัม ครั้ง กรัม ครั้งเดียว ละ 5 กรัม วันละ มิลลิกรัม ครั้ง 2 ครั้ง เป็น เวลา
เดียว ละ 1 แท่ง วันละ เดียว 1 ครั้ง เป็นเวลา เดียว 1 วัน
1 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
3 วัน

ผู้ป่วยมีอาการคันช่องคลอด มีตกขาวเหมือนตะกอนนม ไม่มีกลิ่นผิดปกติ และไม่เคยเป็นมาก่อน จัดเป็น ช่องคลอดอักเสบจาก

การติดเชื้อราชนิด ไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือแบบไม่ซบั ซ้อน (uncomplicated VVC) เป็นการติดเชื้อราในช่องคลอด และ
ผู้ป่วยไม่มีประวัติแพ้ยา การที่ผู้ป่วยได้รับ Fluconazole 200 mg single dose จึงเหมาะสมตาม Thai STD guidelines
2565 และผู้ป่วยต้องการใช้ยาในรูปแบบรับประทาน Fluconazole ใช้ครั้งเดียวจึงเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยามากขึ้นสำหรับ
ผู้ป่วย
Plan :
แผนการรักษา : Fluconazole 200 mg single dose
เป้าหมายการรักษา : รักษาการติดเชื้อราในช่องคลอด
การติดตามประสิทธิภาพ : อาการคันในช่องคลอด และตกขาวเป็นตะกอนนม หายไป
การติดตามความปลอดภัย : nausea, vomiting, abdominal pain, skin rashes, pruritus, headache, dizziness,
fatigue
การติดตามรักษาอาการ : 22/02/2566 โทรติดตามอาการผู้ป่วย ไม่สามารถติดต่อผู้ป่วยได้
Reference :
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually transmitted
infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70(RR-4): 82-94.
2. เจนจิต ฉายะจินดา, กิตติภมู ิ ชินหิรัญ, รสพร กิตติเยาวมาลย์, สุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา, นิพัฒน์ ธีรตกุลพิศาล.
แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของไทย พ.ศ.2565: ภาวะระดูขาว ผิดปกติ. Thai Journal of
Obstetrics and Gynaecology July 2022, Vol. 30, No. 4, pp. 222-233.
3. http://www.antimicrobe.org/drugpopup/clotrimazole.htm
4. http://www.antimicrobe.org/drugpopup/fluconazole.htm
5. http://www.antimicrobe.org/drugpopup/itraconazole.htm
6. AmabebeE, Anumba DOC. The Vaginal Microenvironment: The physiologic role of Lactobacilli.
Front Med (Lausanne) 2018;5:181.
7. Woelber L, Prieske K, Mendling W, Schmalfeldt B, Tietz H, Jaeger A. Vulvar pruritus-—causes,
diagnosis and therapeutic approach. Dtsch Arztebl Int 2020;117:126-33.
8. Nett, J. E., & Andes, D. R. (2016). Antifungal Agents: Spectrum of Activity, Pharmacology, and
Clinical Indications. Infectious disease clinics of North America, 30(1), 51–83.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2015.10.012.
9. Arfiputri, D. S., Hidayati, A. N., Handayani, S., & Ervianti, E. (2018). RISK FACTORS OF VULVOVAGINAL
CANDIDIASIS IN DERMATO-VENEREOLOGY OUTPATIENTS CLINIC OF SOETOMO GENERAL HOSPITAL,
SURABAYA, INDONESIA. African journal of infectious diseases, 12(1 Suppl), 90–94.
https://doi.org/10.2101/Ajid.12v1S.13