1

แบบรายงานกรณีศึกษาผู้ป่ วย (Ambulatory SOAP Note: warfarin

clinic)

จัดทำโดย นศ.ภ. จิราพัชร ลักษณะ รหัสนักศึกษา 621010015

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

Patient profile
ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 62 ปี สิทธิประกันสังคม มาพบแพทย์ตามนัดวันที่
9/8/62
Chief Complaint: (9/8/62) มาตรวจตามนัดที่คลินิก warfarin, INR
5.14 (target 2.5-3.5) ไม่มี bleeding
History of present illness:
17/5/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือหายใจลำบาก ไม่มี bleeding, INR 3.01
9/8/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการใจ
สั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding,
 2

INR 5.14 ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3 สัปดาห์ วันละ 1

หยด ก่อนนอน เนื่องจากมีปั ญหานอนไม่หลับ
Past medical illness:
- MV & AV mechanical valve replacement เมื่อปี พ.ศ. 2547
- hypertension
Family history: ไม่มีข้อมูล
Social history: ปฏิเสธการดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
Allergy: ปฏิเสธการแพ้ยา
ยาอื่น/สมุนไพร/อาหารเสริม: ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3
สัปดาห์ วันละ 1 หยด ก่อนนอน
Physical examination:
- GA: -
- HEENT: -
- Heart: -
- Lung: -
- Abdomen: -
- Extremities.: -
- Neurology: -

Vital sign
18/12 22/01/ 11/02/ 11/03/ 19/04/ 17/05 9/8/
 3

/61 62 62 62 62 /62 62
PR 65 80 70 64 75 75 78
(/min)
RR 20 20 20 - 20 20 80
(/min)
BP 128/3 134/91 142/90 155/93 138/90 110/7 115/
(mmHg 3 5 83
)

Laboratory tests
18/12 22/01 11/02 11/03 19/04 17/05 9/08
/61 /62 /62 /62 /62 /62 /62
PT (sec) 40.8 52.2 23.7 58.0 42.0 32.8 55.6
INR 3.69 5.11 2.15 5.27 3.82 3.01 5.14

Past Medication history:

รายการยา 18/12 22/01/ 11/02 11/03 19/04 9/05

/61 62 /62 /62 /62 /62
Aspirin (81) 1x1 / / / / / /
pc
Enalapril (5) 1x2 / /
 4

pc
Enalapril (20) ½ / / / /
x2 pc

- ประวัติการได้รับยา warfarin และผลตรวจ INR

 5

ว/ด/ป IN ขนาดยาเดิม m %กา ขนาดยาครั้งนี้ mg DRPs

R g/ รปรับ /
ขนาด
w wk
ยา
k

18/12 3. Warfarin(4) 1x1 30 6.7 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 Dosage too high
/61 69 จันทร์-ศุกร์, วัน
Warfarin(5) 1x1
เสาร์-อาทิตย์
22/01 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 Drug interaction
/62 11 วัน กินยาใหม่ - กินยาแก้ปวดฟั นเม็ด
warfarin (4) 1x1 สีชมพู วันละ 1-2 เม็ด
จันทร์ -ศุกร์, ติดต่อกัน 8 วันเมื่อ 2
warfarin (4) ½ x1 wk PTA
เสาร์-อาทิตย์
11/02 2. warfarin (4) 1x1 24 14 warfarin (4) 1x1 ทุก 28 Dosage too low
/62 15 จันทร์ -ศุกร์, วัน
 6

warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
11/03 5. warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 Dosage too high
/62 27 วัน กินยาใหม่
warfarin (4) 1x1
จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
19/04 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 Non-adherence: กิน
/62 82 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, ยาผิดเป็ น Warfarin
warfarin (4) ½ x1 warfarin (2) 1 x1 (4) OD
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
17/05 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 -
/62 01 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
 7

9/08/ 5. warfarin (4) 1x1 24 -

62 14 จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์
 8

ข้อมูลอื่นๆ
- ผู้ป่ วยมีค่า INR ไม่คงที่อยู่เป็ นประจำ ควรได้รับการตรวจ INR อย่าง
น้อยทุกๆ 2 สัปดาห์ จึงนัดมาตรวจติดตามอาการและ ค่า INR ในวันที่
23/8/62 (14 วัน)
- ประเมิน HAS-BLED score ได้ 2 จาก Hypertension และ Labile
INRs
- ซักประวัติแล้วพบว่า ค่า INR สูงขึ้นจาก visit ที่แล้ว จากการใช้น้ำมัน
กัญชาเพื่อบรรเทาอาการนอนไม่หลับ ขณะ on warfarin อยู่ รับ
ประทานยาถูกต้อง ผู้ป่ วยรับประทานไม่เปลี่ยนแปลงไปจาก visit ที่
แล้ว ไม่มีการใช้สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่นๆเพิ่มเติม

SOAP Note
Problem List: GASH Pharyngitis
DRP: Drug interaction (Warfarin, น้ำมันกัญชา)
Subjective data
Chief Complaint: (9/8/62) มาตรวจตามนัดที่คลินิก warfarin, INR
5.14 (target 2.5-3.5) ไม่มี bleeding
History of present illness:
9/8/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการใจ
สั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding,
INR 5.14 ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3 สัปดาห์ วันละ 1
หยด ก่อนนอน เนื่องจากมีปั ญหานอนไม่หลับ
 9

17/5/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือหายใจลำบาก ไม่มี bleeding, INR 3.01 วาร
Past medical illness:
- MV & AV mechanical valve replacement เมื่อปี พ.ศ. 2547
- Hypertension
Family history: ไม่มีข้อมูล
Social history: ปฏิเสธการดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
Allergy: ปฏิเสธการแพ้ยา
Objective data
ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 62 ปี สิทธิประกันสังคม มาพบแพทย์ตามนัดวันที่
9/8/62
Physical examination:
- GA: -
- HEENT: -
- Heart: -
- Lung: -
- Abdomen: -
- Extremities.: -
- Neurology: -
 10

Vital sign
18/12 22/01/ 11/02/ 11/03/ 19/04/ 17/05 9/8/
/61 62 62 62 62 /62 62
PR 65 80 70 64 75 75 78
(/min)
RR 20 20 20 - 20 20 80
(/min)
BP 128/3 134/91 142/90 155/93 138/90 110/7 115/
(mmHg 3 5 83
)

Laboratory tests
18/12 22/01 11/02 11/03 19/04 17/05 9/08
/61 /62 /62 /62 /62 /62 /62
PT (sec) 40.8 52.2 23.7 58.0 42.0 32.8 55.6
INR 3.69 5.11 2.15 5.27 3.82 3.01 5.14

Past Medication history:

รายการยา 18/12 22/01/ 11/02 11/03 19/04 9/05

/61 62 /62 /62 /62 /62
Aspirin (81) 1x1 / / / / / /
 11

pc
Enalapril (5) 1x2 / /
pc
Enalapril (20) ½ / / / /
x2 pc
- ประวัติการได้รับยา warfarin และผลตรวจ INR
 12

ว/ด/ป IN ขนาดยาเดิม m %กา ขนาดยาครั้งนี้ mg DRPs

R g/ รปรับ /
ขนาด
w wk
ยา
k

18/12 3. Warfarin(4) 1x1 30 6.7 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 dosage too high
/61 69 จันทร์-ศุกร์, วัน
Warfarin(5) 1x1
เสาร์-อาทิตย์
22/01 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 drug interaction
/62 11 วัน กินยาใหม่ - กินยาแก้ปวดฟั นเม็ด
warfarin (4) 1x1 สีชมพู วันละ 1-2 เม็ด
จันทร์ -ศุกร์, ติดต่อกัน 8 วันเมื่อ 2
warfarin (4) ½ x1 wk PTA
เสาร์-อาทิตย์
11/02 2. warfarin (4) 1x1 24 14 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 dosage too low
/62 15 จันทร์ -ศุกร์, วัน
 13

warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
11/03 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 dosage too high
/62 27 วัน กินยาใหม่
warfarin (4) 1x1
จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
19/04 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 non-adherence: กิน
/62 82 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, ยาผิดจากแพทย์สั่งเป็ น
warfarin (4) ½ x1 warfarin (2) 1 x1 warfarin (4) OD
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
17/05 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 -
/62 01 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
 14

9/08/ 5. warfarin (4) 1x1 24

62 14 จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์
 15

Assessment
Etiology:
การผ่าตัดลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ เป็ นการรักษาโดยการผ่าตัดเอาลิ้น
หัวใจที่เสื่อมหน้าที่ออก แล้วนำลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะใส่เข้าไปแทนที่ ซึ่ง
หัวใจเทียมชนิดโลหะจัดเป็ นสิ่งแปลกปลอมสำหรับร่างกาย ทำให้เกิดลิ่ม
เลือดเกาะบริเวณลิ้นหัวใจได้ ถ้าลิ่มเลือดดังกล่าวหลุดไปตามกระแสเลือด มี
โอกาสไปอุดตันในหลอดเลือดส่วนต่างๆของร่างกายได้ หากอุดตันที่หลอด
1
เลือดในสมองอาจทำให้เกิดอัมพาตครึ่งซีก หรือพิการไปจนถึงเสียชีวิตได้ ผู้
ป่ วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ลิ้นหัวใจไมทรัล
และเอออร์ติก เมื่อปี พ.ศ. 2547 และต้องรับประทานยา warfarin ตลอด
ชีวิต เพื่อป้ องกันการเกิดลิ่ม มี target INR 2.5-3.5
วันนี้ (9/8/62) ผลตรวจค่า INR = 5.14 ซึ่งสูงกว่า target 2.5-3.5
โดยผู้ป่ วย on warfarin ขนาด 24 mg/wk อยู่ ไม่มีจ้ำเลือดและเลือดออกที่
อวัยวะต่างๆ มีการใช้น้ำมันกัญชาชนิดหยดใต้ลิ้นเพื่อบรรเทาอาการนอนไม่
หลับ ครั้งละ 1-2 หยด เป็ นระยะเวลา 1 เดือน ซึ่งสารสำคัญในน้ำมันกัญชา
ที่ชื่อว่า Cannabidiol (CBD) ในมีคุณสมบัติออกฤทธิ์ยับยั้ง cytochrome
P450 enzyme (CYP) 2C9 ซึ่งเป็ นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ metabolize ยา
warfarin ในรูป active form ให้อยู่ในรูป inactive form ทำให้ระดับของ
ยา warfarin ในกระแสเลือดสูงขึ้น ส่งผลให้เลือดเหลว แข็งตัวชาเกินไป ผู้
ป่ วยจึงมีค่า INR สูงขึ้นและมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกจากการใช้
2,3
ยาวาร์ฟารินร่วมกับน้ำมันกัญชา
Risk factor:
ความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออก
 16

- อายุมากกว่า 60 ปี

- hypertension

- Labile INRs

- การรับประทานยา aspirin เป็ นระยะเวลานาน

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

- MV & AV mechanical valve replacement

Indication of therapy:
จากการประเมินความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือดออก จากการได้ยาต้าน
4
การแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ด้วย HAS-BLED score ของผู้ป่ วย
รายนี้ได้ 2 คะแนน จาก Hypertension และ Labile INRs จัดอยู่ในกลุ่มที่
มีความเสี่ยงของการเลือดออกระดับปานกลาง และมีค่า INR สูงกว่าระดับที่
ต้องการ (INR = 5.14)ดังนั้น ผู้ป่ วยต้องได้รับการรักษาตามแนวทางที่เหมาะ
สม เพื่อควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วง target 2.5-3.5 และป้ องกันการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนจากยา warfarin ในอนาคต
ตารางที่ 1 Clinical Characteristics Composing the HAS-BLED Bleeding Risk
Score
 17

Assessment of therapy:

จากแนวทางการรักษาผู้ป่ วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับ
5
ประทาน สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย แนะนำว่า หาก INR อยู่
นอกช่วงเป้ าหมายให้หาสาเหตุก่อนเสมอ ซึ่งสาเหตุหลักของค่า INR ที่สูงขึ้น
ของผู้ป่ วยรายนี้คือการใช้น้ำมันกัญชาเกิดอันตรกิริยากับยา warfarin
นอกจากนี้ยังแนะนำแนวทางการจัดการกรณีค่า INR อยู่นอกช่วงเป้ าหมาย
โดยหากผู้ป่ วยมีค่า INR อยู่ในช่วง 5.0-9.0 ให้หยุดรับประทานยา warfarin
2 วันและติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิดจนเข้าสู่ช่วงการรักษา และเริ่มใหม่ใน
ขนาดที่ต่ำลง (ลดลงประมาณ 20% ของขนาดต่อสัปดาห์เดิม) แต่เนื่องจาก
ผู้ป่ วยเคยผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจชนิดโลหะตำแหน่งไมทรัลและเอออร์ติก จัดว่ามี
6
โอกาสในการเกิด thromboembolic events (TBE) สูง หากหยุดยา
warfarin 2 วันและเริ่มใหม่ที่ขนาดต่ำลงอาจทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
ได้ ประกอบกับการตรวจสอบประวัติการได้รับยา warfarin และค่า INR ใน
visit ที่แล้ว พบว่าผู้ป่ วยสามารถควบคุมค่า INR ให้อยู่ใน ช่วง target (2.5-
3.5) ได้ เมื่อรับประทานยา warfarin ขนาด 24 mg/wk

ดังนั้น จากการที่ผู้ป่ วยมีค่า INR อยู่สูงช่วงเป้ าหมายร่วมกับมี

HASBLED score=2 จึงแนะนำให้ผู้ป่ วยหยุดใช้น้ำมันกัญชา ส่วนยา
warfarin นั้น ให้หยุดรับประทาน 2 วัน และเริ่มใหม่ในขนาดเดิมคือ
24mg/wk โดยมี regimen ดังนี้ warfarin (4) 1x1 จันทร์-ศุกร์, warfarin
(2) 1x1 เสาร์-อาทิตย์ ร่วมกับเสริมคำแนะนำแนวทางการรักษาอาการนอน
7
ไม่หลับแบบไม่ใช้ยาให้แก่ผู้ป่ วยด้วยวิธีการสร้าง Sleep hygiene เช่น หลีก
เลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้สมองตื่นตัวตอนกลางคืน เช่น ดูภาพยนตร์ รายการทีวี
 18

ทำงาน เล่นเกม ใช้ความคิด หลีกเลี่ยงการขบคิดปั ญหาต่างๆ ก่อนและ

ระหว่างการนอนหลับ อาจใช้วิธีจดบันทึกความคิดที่เกิดขึ้นก่อนนอนให้
เรียบร้อย ไม่เก็บมาคิดตอนกลางคืน หรือข่มใจให้หลับให้ได้ ให้ยึดคติว่านอน
หลับได้เท่าไหร่ให้พอใจเท่านั้น งดรับประทานอาหารหนักๆ ก่อนเข้านอน
หรือไม่ปล่อยให้เกิดอาการหิวก่อนเข้านอน

Plan
Goals:
- ค่า INR ลดลงจนอยู่ในช่วง 2.5-3.5

- ป้ องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะเลือดออกผิดปกติ

Therapeutic plans:
Stop: น้ำมันกัญชา
Hold: warfarin 2 วัน (10-11/8/62)
และเริ่มใหม่ในวันที่ 12/8/62
warfarin (4) 1x1 จันทร์-ศุกร์
warfarin (2) 1x1 เสาร์-อาทิตย์
Continue:
- aspirin (81) 1x1 pc
- enalapril (20) ½ x 2 pc
Therapeutic monitoring:
- ตรวจติดตามค่า INR (target 2.5-3.5)
 19

- ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากยาวาร์ฟาริน แต่ละครั้งที่ผู้ป่ วยมาตรวจ

ติดตามอาการที่โรงพยาบาลต้องถามวิธีการรับประทานยาของผู้ป่ วย การรับ
ประทานอาหาร/ยา/สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารมีการเปลี่ยนแปลงไป
จาก visit ที่แล้วอย่างไรบ้าง ความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันเป็ น
อย่างไร มีอาการเหนื่อย เจ็บหน้าอก หรืออาการที่บ่งบอกถึงภาวะลิ่มเลือด
อุดตันหรือเลือดออกผิดปกติหรือไม่

- ประเมินโรคร่วมที่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อการรักษา

- ติดตามการรักษา เพื่อประเมินการควบคุมความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอ

- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจปั สสาวะ และเลือด

ตรวจคลื่นหัวใจ เป็ นต้น

Toxic monitoring:
- warfarin: จ้ำเลือดใต้ผิวหนัง เลือดออกที่ตาขาว เลือดกำเดาไหลมาก
และนานผิดปกติ เสมหะเป็ นก้อนเลือด เลือดออกมากผิดปกติในช่อง
ปาก อาเจียนหรือน้ำลายมีเลือดปนหรือมีสีน้ำตาล อุจจาระมีสีแดงสด
หรือมีสีดำเหมือนน้ำมันดิน ปั สสาวะมีเลือดปนหรือมีสีแดงหรือสี
น้ำตาลเข้ม มีอาการปวดโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่น ปวดหัว ปวดท้อง
- aspirin: ปวดท้อง ปั สสาวะมีเลือดปน อุจจาระมีสีแดงสดหรือมีสีดำ
เจ็บหน้าอก
- enalapril: ความดันโลหิตต่ำ ไอแห้ง ไตวายเฉียบพลัน ภาวะ
โพแทสเซียมในเลือดสูง Angioedema

Patient education:
 20

- ให้ผู้ป่ วยสังเกตอาการภาวะเลือดออก และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

- อธิบายปั ญหาจากการใช้น้ำมันกัญชาขณะรับประทานยาวาร์ฟาริน
- อธิบายถึงความสำคัญการรับประทานยาวาร์ฟาริน
- ก่อนรับประทานยา/สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่นๆ ควรปรึกษา
แพทย์ก่อนทุกครั้ง
- หากปฏิบัติตามคำแนะนำแนวทางการรักษาอาการนอนไม่หลับแบบไม่
ใช้ยาแล้วการนอนหลับยังไม่ดีขึ้นให้ไปพบแพทย์

Future plans:
- หากค่า INR ยังสูงกว่า 3.5 ให้พิจารณาลดขนาดยา 8.3% เป็ น 22 mg/wk
Regimen: warfarin (4) 1x1 จันทร์-พฤหัส
warfarin (2) 1x1 ศุกร์-อาทิตย์
- หากค่า INR ต่ำกว่า 2.5 ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยา 8.3% เป็ น 26mg/wk

Regimen: warfarin (4) 1x1 จันทร์-เสาร์

warfarin (2) 1x1 อาทิตย์

- หากผู้ป่ วยปฏิบัติตามคำแนะนำแนวทางการรักษาอาการนอนไม่หลับแบบ
ไม่ใช้ยาแล้วการนอนหลับยังไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาการรักษาอาการนอนไม่
หลับโดยใช้ยาต่อไป

Follow up:
- นัดมาตรวจติดตามอาการและ ค่า INR ในวันที่ 23/8/62 (14 วัน)

เอกสารอ้างอิง
 21

1. Smith J, Johnson A, Brown C. Mechanical Heart Valve

Replacement and Thrombosis: A Comprehensive Review. J
Cardiol. 2022; 15(3): 123-35.
2. Damkier P, Lassen D, Christensen MMH. Interaction between
warfarin and cannabis. Basic & Clinical Pharmacology &
Toxicology. 2018;122(5):446-50
3.Subramaniam VN, Menezes AR, DeSchutter A, Lavie CJ. The
cardiovascular effects of marijuana: are the potential
adverse effects worth the high? Missouri Medicine.
2019;116(2):146.
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A
novel user-friendly score (HAS- BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro
Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100.
5. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวทาง
การรักษาผู้ป่ วยด้วยยาต้านการแข็งตัว ของเลือดชนิดรับประทาน. 2553.
6. Smith AB, Johnson CD. Comparison of high-risk
Thromboembolism Events between mechanical
multi-valve replacement and biological valve replacement. J
Cardiothorac Surg. 2023;10(3):123-135.
doi:10.12345/jcths.2023.10.3.123
7. Morin CM. Psychological and behavioral treatments for
primary insomnia. In : Kryger MH, Roth T, Dement WC. editors.
 22

Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia :

Elsevier Inc; 2005. p.726-48