เอกสารประกอบ soap1

เอกสารประกอบการนำเสนอกรณีศึกษาที่ 1
แหล่งฝึกปฏิบัติงาน : โรงพยาบาลบ้านหมี่
ฝึกปฏิบัติงาน : การบริบาลเภสัชกรรม ด้านเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก
ชื่อ-สกุล : ปภัสรา เพชรชารี
วิทยาลัยเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต ผลัด : 2 (1 พฤษภาคม - 9 พฤษภาคม 2566)
Patient Profiles
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 65 ปี น้ำหนัก 74 kg ส่วนสูง 156 cm waist 102 cm BMI : 30.41 kg/m2
สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า visit 9 พฤษภาคม 2566
CC : ญาติรับยาต่อเนื่อง
HPI : 1 เดือนก่อน มีอาการซึม ง่วงนอนตลอดทั้งวัน ไม่ค่อยตื่นตัว เป็น 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ตอนแรกญาติคิด
ว่าซึมจากน้ำตาลในเลือดต่ำ จึงทำการตรวจน้ำตาลเจาะเลือดปลายนิ้วได้ 116 mg/dl ไม่ได้ต่ำหรือสูงเกินไป
ญาติคิดว่าเกิดจากยาจึงหยุดยาผู้ป่วยไป 2 ตัว มีการหยุดยา Rivotril (clonazepam) ¼ x hs, Olanzapine
¼ x hs 1-2 ครั้ง/เดือน หากมีอาการซึมดังกล่าว ญาติเคยเห็นผู้ป่วยแลบลิ้นประมาณ 2 ครั้ง เป็นมา 1 เดือน
มีนอนไม่หลับ 1 ครั้ง/เดือน สังเกตเห็นมีอาการพูดคนเดียว พูดไปทั่ว พูดเรื่อย ๆ พูดเป็นตุเป็นตะ เป็นบางครั้ง
เฉพาะตอนกลางวันที่ตื่นนอน มีถามแล้วตอบไม่ตรงคำถาม แต่บางครั้งถามแล้วตอบได้ชัดเจนดี มีอาการร้อง
อยู่ตลอดทั้งวัน และทุกวัน แต่จะร้องครางๆ เช่น อยากร้องเพลง แต่พอร้องไม่ได้ ก็จะร้องไห้ รับประทานยา
ต่อเนื่องสม่ำเสมอญาติเป็นคนดูแลจัดยาให้
10/4/61 : ญาติให้ประวัติว่า 1 สัปดาห์ก่อน ยังมีร้องไห้พูดคนเดียว เมื่อคืนนอนหลับๆตื่นๆ ผู้ป่วยบอกว่ายังมี
หูแว่วบ้าง บางวันม เวลาถามตอบจะช้าๆ กินยาทุกวัน
6/2/61 : ญาติรับยาแทนให้ประวัติว่าเมื่อคืนไม่นอนกลางคืน วุ่ยวายเดินเข้าห้องน้ำหลายรอบ พูดคนเดียว ทำ
ร้ายญาติม ญาติขอฉีดยา เคยฉีด DECA (fluphenazine) (25) 1 amp
9/1/61 : เครียดคิดถึงลูก หูแว่ว ร้องไห้ทั้งกลางวันกลางคืน เป็นมา 5-6 วัน ไม่นอนบางคืน
12/12/60 : มีหูแว่ว มีเสียงคนมาเรียก ไม่หงุดหงิด นอนหลับดีบางคืน เข้านอนตอน 2 ทุ่ม ตื่นตี5 นอนหลับๆ
ตื่นๆ
17/10/60 : เสียงคนมาเรียกอยู่ หงุดหงิดบางวัน มีอารมณ์เศร้าหดหู่ ร้องไห้ งงน้อยลง สามีปรับยา encorate
เองเป็น 2 เม็ดก่อนนอน เริม่ พอช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย ฉีดยาล่าสุดวันที่ 23/10 วินิจฉัยเป็ น Severe
depressive episode with psychotic symptoms (F32.3)
PMH : Severe depressive episode without psychotic symptoms (F32.2), Severe depressive
episode with psychotic symptoms (F32.3) (ครั้งแรก 19/10/59), Paranoid schizophrenia F2000
(15/6/59), 9/11/49 : การถูกทำร้ายโดยการใช้วัตถุมีคม – Assault by sharp object: at home, Type 2
Diabetes mellitus, Dyslipidemia, Hypertension
MH : รายการยาจิตเวช (9/5/66)
1. ARTANE (trihexyphenidyl) 2 mg 1x3 pc
2. Perphenazine 16 mg 0.5x3 pc
3. Risperidone 2 mg 1x2 pc เช้า-ก่อนนอน
4. Trazodone HCl 50 mg 2xhs
5. Olanzapine 5 mg ¼ hs
6. Rivotril (clonazepam) 2 mg 1/4 xhs
7. Fluoxetine 20 mg 1 เม็ดเช้า 1 เดือน ถ้าไม่ดีขึ้นเพิ่ม 2 pc เช้า
รายการยาอายุรกรรมทั่วไป (28/3/66)
1. NPH insulin 50 unit sc ac เช้า – 30 unit sc ac เย็น
2. Cardiplot (Manidipine) 20 mg 0.5x2 pc
3. Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า
4. Atorvastatin 40 mg 0.5xhs
FH : ลูกสาวเป็นคนดูแลผู้ป่วยตลอดจนเป็นผู้จัดยาให้ผู้ป่วยทาน เป็นคนฉีดยาฉีดอินซูลินให้ผู้ป่วย
SH : ปฏิเสธการซื้อยา สมุนไพรและอาหารเสริม ปฏิเสธการสูบบุหรี่/ดื่มแอลกอฮอล์
ALL : ปฏิเสธการแพ้ยา
Physical examinations :
Vital sign : BT 36.2 oC, RR 20/min (9/5/66)
BP :
28/3/66 129/79 mmHg
3/3/66 131/68 mmHg
6/1/66 131/75 mmHg
ข้อมูลไม่ครบถ้วนเนื่องจากเป็นญาติผู้ป่วยมาแทน จึงไม่มีผลการตรวจร่างกาย
Laboratory data :
Biochemistry Normal 28/3/66 3/3/66 20/9/65 26/7/65 28/6/65
Fasting blood 67 109
74-106 104 66
sugar (mg/dl)
HbA1C (%) 4-6 6.6
TG (mg/dl) 0-150 80 154
LDL (mg/dl) 0-100 74 125
Serum Cr (mg/dl) 0.51-1.17 1.75 1.42 1.49
CrCl (mg/dl) 30 mL/min 37 mL/min 35 mL/min
Creatinine Creatinine Creatinine
clearance clearance clearance
eGFR 39 37
30
(ml/min/1.73m2)
Current medication
9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

ARTANE (trihexyphenidyl) 2 mg 1x3 pc / / /
Perphenazine 16 mg 0.5x3 pc / / /
Risperidone 2 mg 1x2 pc เช้า-ก่อนนอน / - -
Risperidone 2 mg 2x2 pc เช้า-ก่อนนอน - / /
Trazodone HCl 50 mg 2xhs / / /
Olanzapine 5 mg ¼ hs / / /
Rivertril (clonazepam) 2 mg 1/4 xhs / / /
Sertaline HCl (Zoloft) 50 mg 2x1 pc Off / /
เช้า
Fluoxetine 20 mg 1 เม็ดเช้า 1 เดือน ถ้าไม่ /
ดีขึ้นเพิ่ม 2 pc เช้า
NPH insulin 50 unit sc ac เช้า – 30 unit / /
sc ac เย็น
Cardiplot (Manidipine) 20 mg 0.5x2 pc / /
Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า / /
Atorvastatin 40 mg 0.5xhs / /
Medication History
รายการยาจิตเวช (12/12/60)
1. Rivotril (clonazepam) 2 mg 1xhs
2. Perphenazine 16 mg 1x1 hs
3. Risperidone 2 mg 1xhs
4. Fluoxitine 20 mg 2x1 pc เช้า
Diagnosis :
- Severe depressive episode without psychotic symptoms (F32.2)
- Severe depressive episode with psychotic symptoms (F32.3) (ครั้งแรก 19/10/59)
- Paranoid schizophrenia F2000 (15/6/59)
- U/D Type 2 Diabetes mellitus, Dyslipidemia, Hypertension
ข้อมูลการโทรสอบถามติดตามอาการ
15/5/66
โทรติดตามผลการรักษาของผู้ป่วย เพื่ออัพเดตอาการหลังจากเปลี่ยนยาไปแล้ว 1 สัปดาห์
ญาติ (ลูกสาว) เป็นผู้ให้ข้อมูล ดังนี้
- ตั้งแต่เปลี่ยนยามา กลางคืนนอนดีขึ้น ไม่ซมึ เหมือนแต่ก่อน ผู้ป่วยค่อนข้างดูมีชีวิตชีวามากขึ้นกว่าแต่
ก่อนทีซ่ ึมตลอดทั้งวัน
- การนอนหลับดีขึ้น นอนหลับทั้งคืนตื่นอีกทีเช้า
- ยังคงร้องไห้อยูท่ ุกวันแต่จะร้องเฉพาะตอนที่ไม่สามารถทำตามที่ตัวเองต้องการได้จึงร้อง ปกติไม่
ร้องไห้
- บางครั้งพบว่ามีอาการพูดคุยคนเดียว เป็นลักษณะพูดไปทั่ว พูดเป็นเรื่องเป็นราว แต่การเรียกถาม
ตอบยังตอบได้ชัดเจน แต่บางครั้งก็ตอบไม่ตรงคำถาม
- ไม่มีอาการหูแว่วเหมือนมีคนเรียก
- ไม่มีอาการแลบลิ้น ไม่มีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติ หรือกลุ่มอาการ EPS
- กินยาต่อเนื่องสม่ำเสมอทุกวันไม่ขาดยา ไม่หยุดยาเอง และรวมถึงยาโรคประจำตัว
- ปฏิเสธการซื้อยา สมุนไพรและอาหารเสริม กินเฉพาะยาตามแพทย์สั่ง
- ไม่มีอาการของภาวะ hypoglycemia
สรุปว่า หลังจากเปลี่ยนยาไป อาการโดยรวมของผู้ป่วยดีขึ้น แต่พบอาการทางจิต คือ การพูดคนเดียว
ลักษณะพูดไปทั่ว พูดเป็นเรือ่ งเป็นราว ที่ไม่มีอาการหูแว่ว ส่วนอาการไม่พึงประสงค์จากยา ได้แก่ อาการ
ซึม นอนทั้งวัน ไม่มีแล้ว และไม่มกี ลุ่มอาการ EPS นอกจากนี้ อาการของโรคร่วม เช่น hypoglycemia ไม่
มีแล้ว ญาติแจ้งว่า เคยเป็น ใจสั่น เหงื่อออก หรืออาการคล้ายคนน้ำตาลตกและรีบหาน้ำหวานให้ทาน
แล้วอาการดีขึ้น เมื่อนานมาแล้ว แต่ปัจจุบันไม่มีแล้ว
Problem lists :
1. Severe depressive episode with psychotic symptoms
2. Type 2 Diabetes mellitus with complicated ; CKD stage 3
3. Hypertension without DRPs
4. Dyslipidemia without DRPs
Problem 1 : Severe depressive episode with psychotic symptoms
Subjective data
HPI : 1 เดือนก่อน มีอาการซึม ง่วงนอนตลอดทั้งวัน ไม่ค่อยตื่นตัว เป็น 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ตอนแรกญาติคิด
ว่าซึมจากน้ำตาลในเลือดต่ำ จึงทำการตรวจน้ำตาลเจาะเลือดปลายนิ้วได้ 116 mg/dl ไม่ได้ต่ำหรือสูงเกินไป
ญาติคิดว่าเกิดจากยาจึงหยุดยาผู้ป่วยไป 2 ตัว มีการหยุดยา Rivotril (clonazepam) ¼ x hs, Olanzapine
¼ x hs 1-2 ครั้ง/เดือน หากมีอาการซึมดังกล่าว ญาติเคยเห็นผู้ป่วยแลบลิ้นประมาณ 2 ครั้ง เป็นมา 1 เดือน
มีนอนไม่หลับ 1 ครั้ง/เดือน สังเกตเห็นมีอาการพูดคนเดียว พูดไปทั่ว พูดเรื่อย ๆ พูดเป็นเรื่องเป็นราวเป็น
บางครั้ง เฉพาะตอนกลางวันที่ตื่นนอน มีถามแล้วตอบไม่ตรงคำถาม แต่บางครั้งถามแล้วตอบได้ชัดเจนดี มี
อาการร้องอยู่ตลอดทั้งวัน และทุกวัน แต่จะร้องครางๆ เช่น อยากร้องเพลง แต่พอร้องไม่ได้ ก็จะร้องไห้
รับประทานยาต่อเนื่องสม่ำเสมอญาติเป็นคนดูแลจัดยาให้
ข้อมูลการโทรสอบถามติดตามอาการ
15/5/66
โทรติดตามผลการรักษาของผู้ป่วย เพื่ออัพเดตอาการหลังจากเปลี่ยนยาไปแล้ว 1 สัปดาห์
ญาติ (ลูกสาว) เป็นผู้ให้ข้อมูล ดังนี้
- ตั้งแต่เปลี่ยนยามา กลางคืนนอนดีขึ้น ไม่ซมึ เหมือนแต่ก่อน ผู้ป่วยค่อนข้างดูมีชีวิตชีวามากขึ้นกว่าแต่
ก่อนทีซ่ ึมตลอดทั้งวัน
- การนอนหลับดีขึ้น นอนหลับทั้งคืนตื่นอีกทีเช้า
- ยังคงร้องไห้อยูท่ ุกวันแต่จะร้องเฉพาะตอนที่ไม่สามารถทำตามที่ตัวเองต้องการได้จึงร้อง ปกติไม่
ร้องไห้
- บางครั้งพบว่ามีอาการพูดคุยคนเดียว เป็นลักษณะพูดไปทั่ว พูดเป็นเรื่องเป็นราว แต่การเรียกถาม
ตอบยังตอบได้ชัดเจน แต่บางครั้งก็ตอบไม่ตรงคำถาม
- ไม่มีอาการหูแว่วเหมือนมีคนเรียก
- ไม่มีอาการแลบลิ้น ไม่มีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติ หรือกลุ่มอาการ EPS
- กินยาต่อเนื่องสม่ำเสมอทุกวันไม่ขาดยา ไม่หยุดยาเอง และรวมถึงยาโรคประจำตัว
- ปฏิเสธการซื้อยา สมุนไพรและอาหารเสริม กินเฉพาะยาตามแพทย์สั่ง
- ไม่มอี าการของภาวะ hypoglycemia
Objective data
HPI : 10/4/61 : ญาติให้ประวัติว่า 1 สัปดาห์ก่อน ยังมีร้องไห้พูดคนเดียว เมื่อคืนนอนหลับๆตื่นๆ ผู้ป่วย
บอกว่ายังมีหูแว่วบ้าง บางวันม เวลาถามตอบจะช้าๆ กินยาทุกวัน
6/2/61 : ญาติรับยาแทนให้ประวัติว่าเมื่อคืนไม่นอนกลางคืน วุ่ยวายเดินเข้าห้องน้ำหลายรอบ พูดคนเดียว ทำ
ร้ายญาติม ญาติขอฉีดยา เคยฉีด DECA (fluphenazine) (25) 1 amp
9/1/61 : เครียดคิดถึงลูก หูแว่ว ร้องไห้ทั้งกลางวันกลางคืน เป็นมา 5-6 วัน ไม่นอนบางคืน
12/12/60 : มีหูแว่ว มีเสียงคนมาเรียก ไม่หงุดหงิด นอนหลับดีบางคืน เข้านอนตอน 2 ทุ่ม ตื่นตี5 นอนหลับๆ
ตื่นๆ
17/10/60 : เสียงคนมาเรียกอยู่ หงุดหงิดบางวัน มีอารมณ์เศร้าหดหู่ ร้องไห้ งงน้อยลง สามีปรับยา encorate
เองเป็น 2 เม็ดก่อนนอน เริม่ พอช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย ฉีดยาล่าสุดวันที่ 23/10 วินิจฉัยเป็ น Severe
depressive episode with psychotic symptoms (F32.3)
PMH : Severe depressive episode without psychotic symptoms (F32.2),
Severe depressive episode with psychotic symptoms (F32.3) (ครั้งแรก 19/10/59)
Paranoid schizophrenia F2000 (15/6/59)
9/11/49 : การถูกทำร้ายโดยการใช้วัตถุมีคม – Assault by sharp object: at home, Type 2 Diabetes
mellitus, Dyslipidemia, Hypertension
MH : รายการยาจิตเวช (9/5/66)
5. Olanzapine 5 mg ¼ hs
6. Rivortril (clonazepam) 2 mg 1/4 xhs
Laboratory data :

Fasting blood sugar
74-106 109 67 104 66
(mg/dl)
HbA1C (%) 4-6 6.6
TG (mg/dl) 0-150 80 154
LDL (mg/dl) 0-100 74 125
eGFR
37 39 30
(ml/min/1.73m2)
Current medication
9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

ARTANE (trihexyphenidyl) 2 mg 1x3 pc / / /
Perphenazine 16 mg 0.5x3 pc / / /
Risperidone 2 mg 1x2 pc เช้า-ก่อนนอน / - -
Risperidone 2 mg 2x2 pc เช้า-ก่อนนอน - / /
Trazodone HCl 50 mg 2xhs / / /
Olanzapine 5 mg ¼ hs / / /
Rivertril (clonazepam) 2 mg 1/4 xhs / / /
Sertaline HCl (Zoloft) 50 mg 2x1 pc Off / /
เช้า
Fluoxetine 20 mg 1 เม็ดเช้า 1 เดือน ถ้าไม่ /
ดีขึ้นเพิ่ม 2 pc เช้า
Medication History
Diagnosis :
Assessment
Etiology
Major depressive disorder หรือ โรคซึมเศร้า เป็นโรคทางอารมณ์ที่ส่งผลกระทบต่อบุคคลด้าน
อารมณ์ ความคิด และพฤติกรรม ลักษณะอาการทางคลินิกคือ loss of interest or pleasure ซึ่งเป็นทุกวัน
เกือบทั้งวัน จะมีอารมณ์ เบื่อหน่าย เศร้าซึม หรืออาการอื่นๆ เช่น การนอนผิดปกติ นอนมากเกินไป เป็นต้น
และมีอาการต่อเนื่องกันนานเกินกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป ซึ่ง major depressive disorder จัดแบ่งตามระดับความ
รุนแรงเป็นรุนแรงน้อย (mild) รุนแรงปานกลาง (moderate) และรุนแรงมาก (severe) ในกลุ่มรุนแรงมาก
จัดแบ่งเป็น มีอาการ psychotic และ ไม่มีอาการทาง psychotic เกิดร่วมด้วย
With Psychotic features
การที่มอี าการของ psychotic เกิดขึ้นในโรค major depressive disorder บ่งบอกว่าโรคค่อนข้าง
รุนแรง 1 จากวารสารทางการแพทย์ Management of major depressive disorder with psychotic
features 2 ได้กล่าวไว้ว่า ใน DSM-5, MDD with psychotic features เป็น severe subtype ของ major
depressive episode ทีม่ ีอาการ delusions และ/หรือ hallucinations ร่วมด้วย ความชุกของโรคนี้อยู่ที่
0.35% - 1% และมีอัตราเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ ความชุกของโรคในประเทศไทยกลุ่มนี้ ร้อยละ 0.38 ถือว่า
โรคซึมเศร้ากลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มอี าการรุนแรงที่สุด
ซึ ่ ง ผู ้ ป ่ ว ยรายนี ้ เ ป็ น ผู ้ ป ่ ว ยสู ง อายุ และเคยมี ป ระวั ต ิ ข อง Severe depressive episode with
psychotic symptoms และ Paranoid schizophrenia รวมทั้งอาการและอาการแสดงในปัจจุบันที่ยังพบอยู่
ได้แก่ อาการร้อง เป็นทุกวัน และ มีภาวะพูดคนเดียว พูดเป็นเรื่องราว ซึ่งคล้ายกับอาการหูแว่ว ประสาทหลอน
ซึ่งไม่สามารถระบุได้แน่ชัด ซึ่งจากอาการดังกล่าวอาการของผู้ป่วยพอเข้าได้กับ Severe depressive episode
with psychotic symptoms
Risk factors
จากการพยาบาลผู้สูงอายที่มีภาวะซึมเศร้า Nursing of the Elderly with Depression ของ สาวิตรี
สิงหาด ได้ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวกับสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะซึมเศร้า โดยแบ่งเป็น 3 ปัจจัย
หลัก
1. ปัจจัยส่วนบุคคล
1.1 เพศหญิง เป็นปัจจัยที่สำคัญของการเกิดภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ จากรายงานในประเทศ ใน
สหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์การเกิดภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยเพศหญิง มากกว่าเพศชาย 2 เท่า
และมีอัตราความรุนแรงของการสญูเสยีภาวะบกพร่องทางสุขภาพ เนื่องจากภาวะซึมเศร้า
เป็นอันดับที่ 1 ในเพศหญิง และอันดับที่ 2 ในเพศชาย
1.2 สถานภาพสมรสหรือหม้าย
1.3 การเจ็บป่วยทางกาย การเป็นโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล
1.4 ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
2. ปัจจัยด้านชีวภาพ ความผิดปกติของสารสื่อประสาท การมีสารสื่อประสาท norepinephrine
และ serotonin ลดลง
3. ปัจจัยด้านจิตสังคมและสิ่งแวดล้อม เช่น การสูญเสียบุคคลใกล้ชิด สุรา และผลข้างเคียงจากยาที่
รักษา และอื่นๆ
การหาสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าอาจไม่สามารถที่จะระบุได้ชัดเจนซึ่งอาจแปรผันไปใน
ผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้นจากข้อมูลประวัติของผู้ป่วยรายผู้ป่วยรายนี้ ร่วมกับกับประเมินจากข้อมูล
ข้างต้นจึงสามารถระบุปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่
1. เพศหญิง
2. ผู้สูงอายุ (อายุ > 60 ปีขึ้นไป)
3. โรคร่วม หรือโรคเรือ้ รัง เช่น Type 2 Diabetes mellitus, HT และ Dyslipidemia
4. ปัจจัยด้านจิตสังคมและสิ่งแวดล้อม เช่น ประวัตเคยถูกทำร้ายด้วยของมีคม
5. สูญเสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง และไม่
สามารถไปทำงานหรือใช้ชีวิตเหมือนปกติได้
Severity
ระดับความรุนแรงของโรค จะประเมินตามแนวทางของคําแนะนําในการใช้แนวปฏิบัติทางคลินิค
(Clinical Practice Guideline: CPG)
1. เริ่มต้นคัดกรองด้วย 2Q ถ้าผู้ถูกคัดกรองตอบว่าใช่อย่างน้อยหนึ่งข้อคือ การถามคำถามว่า 1. ในช่วง
สองสัปดาห์ที่ผ่านมา คุณรู้สึกไม่สบายใจ ซึมเศร้าหรือท้อแท้หรือไม่ และ 2. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่าน
มา คุณรู้สึกเบื่อทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่ ถ้าผู้ถูกคัดกรองตอบว่าไม่ทั้งสองข้อแสดงว่าผู้ถูกคัด
กรองไม่มอี าการของภาวะซึมเศร้า ถ้าผู้ถูกคัดกรองตอบว่าใช่อย่างน้อย 1 ข้อแสดงว่า แสดงว่าผู้ถูกคัด
กรองมีความเสี่ยงหรือมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคซึมเศร้าต้องได้รับการคัดโรคซึมเศร้า 9Q
2. แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 9Q จะถือวา่ พบโรคซึมเศร้าเมื่อมีคะแนนตัง้ แต่ 7 คะแนนขึ้นไป
3. ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการคัดกรองการฆ่าตัวตาย 8Q ควบคูด่ ้วยถ้าพบตั้งแต่ 8 คะแนนขึ้นไปหมายถึงมี
ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
การวินิจฉัยความรุนแรงของโรคซึมเศร้าเป็นไปตามขั้นตอนดังนี้ ตาม CGP
ซึ่งเมื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรคของผู้ป่วยรายนี้ จากข้อมูลของผู้ป่วยจะประเมิน 9Q ได้
มากกว่า 19 คะแนน และผู้ป่วยมี psychotic symptoms ร่วม อาการพอเข้ากับ หูแว่ว ประสาทหลอน
hallucination ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้มีความรุนแรงของ Major depressive disorder ระดับ severe
depressive episode with psychotic symptoms
Therapeutic goals
1. เพื่อให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า (anti-depressant) มีอาการลดลง และมี
อาการโรคจิต (psychotic symptoms) ลดลง ได้แก่ อาการพูดคนเดียว อาการผิดปกติในการสื่อสาร
2. ป้องกันไม่ให้เกิดผลข้างเคียงจากยาที่ผู้ป่วยได้รับไป โดยเฉพาะอาการของ extrapyramidal
symptoms อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ เช่น sedative, weight gain, anticholinergic effect
3. เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอืน่ ๆที่เกี่ยวข้อง เช่น โรคร่วมของผูป้ ่วยรุนแรงขึ้น
4. เพื่อให้ผู้ป่วย remission และลดการกลับเป็นซ้ำ ทั้ง relapse และ recurrence
5. เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาดำรงชีวิตประจำวันได้ปกติ
Therapeutic options
จากแนวปฏิบัติทางคลินิก(Clinical Practice Guideline: CPG) ได้แนะนำอัลกอลิทึ่มของการจัดการ
โรคซึมเศร้าไว้ดังนี้
จากรายงานจิตเวชที่เป็นวารสารทางการแพทย์ซึ่งตีพิมพ์บทความทบทวนเกี่ยวกับจิตเวชศาสตร์ เรื่อง
Management of major depressive disorder with psychotic features ได้ ท บทวน Guidelines จาก
the American Psychiatric Association แ ล ะ the National Institute for Clinical Excellence
recommend treating depression with psychosis ด้วย electro- convulsive therapy (ECT) หรือ
combined antidepressant กับ antipsychotic medications เป็ น ทางเลื อกแรก ซึ ่ ง ได้แนะนำการใช้ยา
รั ก ษา MDD with psychotic features ควรประกอบด้ ว ย combination ของ antidepressant และ
antipsychotic ซึ่งการใช้ยาแบบ combination นั้นมีประสิทธิภาพมากกว่าใช้ยาเพียงตัวเดียวในการรักษา ซึ่ง
จากแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (Clinical Practice Guideline: CPG) ได้แนะนำไว้เช่นเดียวกัน จาก

ก า ร ศ ึ ก ษ า ข อ ง Rothschild ช ื ่ อ A Double-Blind, Randomized Study of Olanzapine and
Olanzapine/Fluoxetine Combination for Major Depression With Psychotic Features พบว่ า the
combination of olanzapine and fluoxetine was also found to be superior to olanzapine
monotherapy in reducing Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) scores
นอกจากนี้ MDD with psychotic features มีการแนะนำให้การรักษาด้วยการทำจิตบำบัด เช่น
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) ร่วมด้วย และเนื่องจากยาออกฤทธิ์ปรับสมดุลการทำงานของระบบ
ประสาทส่วนกลาง ดังนั้น ต้องอาศัยระยะเวลาในการรักษาและรอการออกฤทธิ์เต็มที่ของยา
Assessment of current therapy

ผู้ป่วยรายนี้ เป็นผู้ป่วยนอกที่รับยาต่อเนื่อง โดยญาติเป็นผู้มารับยาตามนัด ผู้ป่วยมีอาการร้องอยู่ทุก
วันแต่ไม่รุนแรง มีอาการซึมทั้งวัน นอนหลับมากไป ไม่ตนื่ ตัว จึงหยุดยาจิตเวชไป 2 ตัว เฉพาะเมื่อมีอาการซึม
มาก มีพูดคนเดียว พูดเป็นเรื่องราว ถามตอบรู้เรื่อง แต่บางครัง้ ตอบไม่ตรงคำถาม ไม่มีหูแว่ว ไม่มีแลบลิ้น ซึ่ง
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Severe depressive episode without psychotic symptoms แต่เนื่องจาก
ประวัติการรักษาของผู้ป่วย เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Severe depressive episode with psychotic
symptoms และ Paranoid schizophrenia ซึ่งผู้ป่วยยังคงได้รับการรักษาด้วย Antidepressant และ
Antipsychotics ต่อเนื่องมาตลอดจนถึงปัจจุบัน จึงทำการพิจารณายาที่ผู้ป่วยได้รับในการรักษาภาวะดังกล่าว
ในวันที่ 9/5/66
โดยรายการยาล่าสุดที่ได้รับมีดังนี้
Fluoxetine 20 mg 1 เม็ดเช้า
Fluoxetine ข้ อ บ่ ง ใช้ เ ป็ น ยา antidepressant ในกลุ ่ ม SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitors) ที่ไ ด้ ถูก แนะนำเป็น ยาหลักในการพิ จารณา ตามแนวทาง CGP ขนาดยาเริ ่ ม ต้ น ที ่แนะนำคือ
fluoxetine 20 mg/day ซึ่งขนาดที่ผู้ป่วยได้รับเหมาะสม แต่ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ซึ่งจาก CGP ได้แนะนำ
SSRI เป็น first line เช่นเดียวกัน ต่อมาพิจารณาค่าการทำงานของไตของผู้ป่วยมีค่า CrCl เท่ากับ 30 mL/min
จั ด เป็ น CKD stage G3b ซึ ่ ง ข้ อ มู ล จาก Lexicomp บอกว่ า ไม่ ม ี ก ารปรั บ ขนาดยาในผู ้ ป ่ ว ยไตบกพร่ อ ง
เช่นเดียวกับแนวทาง CGP ปลอดภัยสามารถใช้ในผู้ป่วยไตระยะสุดท้าย ดังนั้นจึงสามารถใช้ fluoxetine ใน
ผู้ป่วยรายนี้ได้ จึงสรุปว่ายานี้เหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ
Trazodone HCl 50 mg 2xhs
เป็ น ยาในกลุ่ม SARIs (serotonin antagonist and reuptake inhibitors) ยั บยั ้ ง H1 ได้ จึ ง มี ฤทธิ์
sedative effect สูง การใช้ low dose trazodone (25-100 mg/day) จะมีข้อบ่งใช้หวัง ผลช่ วยนอนหลั บ
แต่ถ้าเป็น high dose trazodone (150-300 mg/day) จะใช้เพื่อหวังผลต้านซึมเศร้า ซึ่งขนาดที่ผู้ป่วยได้รับ
เป็น 100 mg/day อนุมานได้ว่า ใช้เพื่อหวังผลในการนอนหลับที่ดีขึ้นของผู้ป่วย เนื่องจากญาติแจ้งว่าผู้ป่วยยัง
มีอาการนอนไม่หลับ 1-2 ครั้งต่อเดือน ดังนั้นพิจารณาว่า ยานี้เหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ จาก Lexicomp:
Insomnia, sleep onset and sleep maintenance (alternative agent) (off-label use):
Immediate release: Oral: Usual dose: 50 mg to 100 mg at bedtime
Clonazepam 2 mg 1/4 x hs
จากแนวทาง CPG แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม benzodiazepines เป็นยาเสริมร่วมกับ antidepressant ใน
ระยะแรก แต่ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 4 สัปดาห์ ใช้ยากลุ่มนี้ในกรณีที่ ผู้ป่วยมีปัญหานอนไม่หลับ
ใน Lexicomp มีข้อบ่งใช้ในการรักษา Anxiety and agitation, acute (adjunctive therapy or
monotherapy) (off-label use): Oral: Initial: 0.5 mg/day in 2 divided doses และจากในแนวทาง
CPG ดังรูป
ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับเหมาะสมแล้ว ซึ่งในส่วนของข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยรายนี้ ใช้เพื่อลดปัญหาการนอนไม่

หลับที่อาจมีสาเหตุจากภาวะ depression เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ยังพบอาการทาง depression อยู่ พวกอาการ
ร้องไห้ และอาการนอนไม่หลับเป็นต้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยสูงอายุที่อาจได้รบผลกระทบจากอาการ
ข้างเคียงได้ ถ้าหากอาการทางซึมเศร้าไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาใช้ต่อไป แต่ถ้าอาการดีขึ้นแล้วอาจพิจารณาหยุดยา
แต่การหยุดยากะทันหันอาจจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการถอนยาได้ ซึ่งอาจจะต้องค่อยๆลดขนาดยาลงจนกว่ าจะ
สามารถหยุดยาได้ ดังนั้นพิจารณาว่าสมควรได้รับยานี้ต่อเนื่องไปก่อน และติดตามการตอบสนองต่อการรักษา
ต่อมาจะเป็นการประเมินยาที่ใช้ร่วมกันกับ antidepressants เพื่อใช้รักษา severe depressive

episode with psychotic ซึ่งการเพิ่มยาแต่ละตัว จากแนวทาง CPG จะแนะนำว่าสามารถใช้ร่วมกันได้โดยใช้
ต่อเนื่องจนกระทั่งมี full remission ของ psychotics symptoms ดังนั้นการรักษาด้าน psychotics นี้จะ
ขึ้นกับตัวผู้ป่วยว่าสามารถตอบสนองต่อยานั้นดีแค่ไหน หรือเป็น subjective response ถ้าผู้ป่วยเคยได้ยาได้
อะไรมาก่อนแล้วได้ผลดี และทนต่อ S/E ได้ก็จะใช้ยาตัวนั้นต่อ ดังนั้นจึงทำการพิจารณายาทีละตัวในกลุ่ม
antipsychotics
Olanzapine 5 mg ¼ hs, Risperidone 2 mg 1x2 pc เช้า-ก่อนนอน
Olanzapine 5 mg ¼ hs, Risperidone 2 mg 1x2 pc Olanzapine, Risperidone ออกฤทธิ์
ยับยั้ง 5-HT2A ได้มาก,ยับยั้ง D2 ได้ปานกลาง → low EPS และมีผลยับยั้ง M1,H1,Alpha1 ลดลง → low
ADR but weight gain
Olanzapine ไม่จำเป็นต้องปรับตามไต แต่ risperidone ข้อมูลจาก Lexicomp พบว่าต้องปรับตามไตดังนี้
หมายความว่า ผู้ป่วยได้รับ Risperidone 2 mg 1xhs ครั้งแรกตั้งแต่ 24/1/60 จากขนาดการรักษา
ประเมินว่าผู้ป่วยได้รับเพื่อรักษา Schizophrenia ที่เป็นร่วมกัน severe depressive episode และเป็น
ขนาดเริ่มต้น (Usual Maxdose 6-8 mg/day)
และขนาดยาของ risperidone ที่ เ ดิ ม เคยได้ ใ น visit ที ่ แ ล้ ว คื อ 2x2 hs Total dose 8 mg/day เป็ น
maxdose แล้ว แต่เนื่องจากไตของผู้ป่วยทำงานได้ลดลง อาจทำให้เกิด ADR อย่างเช่น weight gain ได้มาก
ขึ้น ซึ่งปัจจุบันได้ปรับขนาดยาลงเป็น 1x2 hs Total dose 4 mg/day ซึ่งปรับลดลง 50-75% (Maximun
dose 6 mg/day) ของขนาดการรัก ษาที่ใช้ ร ั ก ษา Schizophrenia ร่ วมกั บ severe depressive episode
แล้ว จึงประเมินว่า risperidone เหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ
Olanzapine ไม่จำเป็น ต้องปรับตามไตในผู ้ป่ วยไตบกพร่ อง แต่ ผู ้ ป่ วยได้ รั บเพี ยง 1.25 mg/day
อาจจะยั ง ไม่ ถ ึ ง ขนาดการรั ก ษา MDD with psychotic symptom ที ่ ค วรให้ ม ี equivalent dose กั บ
haloperidol 5-10 mg/day (grade A) แต่เ มื ่ อ พิ จารณาถึ ง ความอาการไม่ พ ึ ง ประสงค์ ของผู ้ ป่ วยที ่ เ คยมี
sedation จึงอาจไม่จำเป็นต้องปรับเพิ่มขนาดยาตามแนวทาง เพราะยังมียาที่มี side effect sedation และ
ยาช่วยนอนหลับอยู่แล้ว ดังนั้นจึงประเมินว่าเหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ
กลไกในการเกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการทำงานของสารสื่อประสาท
(neurotransmitters) เช่น histamine โดย histamine ที่หลั่งจาก tuberomammillary nucleus (TMN)
จะทำให้เกิดการลดความอยากอาหารผ่านการจับกับตัวรับ histamine1 (H1) และเพิ่มอุณหภูมิของร่างกาย
และเร่งกระบวนการสลายไขมัน (lipolysis) ดังนั้นยาที่มีฤทธิ์ตา้ นตัวรับ histamine จึงให้ผลในทางตรงกันข้าม
3 อย่างไรก็ตาม กลไกในการทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาจิตเวชยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจาก
ปัจจัยจากโรคจิตเวช โรคร่วม และด้านยา
ซึ่งยาจิตเวชเหนี่ยวนำให้ weight gain > 7 % จาก baseline 4 ดังนั้นจึงควรเน้นให้การติดตามเรื่อง
น้ำหนักตัวของผู้ป่วยในอนาคต เพราะผู้ป่วยเดิมเป็น metabolic syndrome มาก่อนแล้วและยังมีโรคร่วม คือ
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันผิดปกติ ดังนั้นหากยาจิตเวช ทำให้เกิด weight gain เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ
อาจส่งผลในการควบคุมโรคร่วมต่างๆและยังเพิ่ม mortality ได้
Perphenazine 16 mg 0.5x3 pc
Perphenazine ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ D2 (มีผลยับยั้ง M1, H1, Alpha1 น้อยลง) --- moderate
potency ADR – EPS, sedation
เป็นยาในกลุ่ม Typical antipsychotics เมื่อเทียบ equivalence dose กับ haloperidol ได้
perphenazine 24 mg ⇆ haloperidol 6 mg ดังนั้นขนาดยาอยู่ในช่วงที่ควรได้รับ ยาไม่ต้องปรับตามไต
จึงสามารถใช้ได้ จึงเหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ
จาก ADR ที่สำคัญของ Perphenazine คือ extrapyramidal (EPS) ผู้ป่วยยังไม่พบอาการแน่ชัดที่บ่ง

บอกว่าเป็น EPS เนื่องจากไม่ได้มาที่รพ. โดยญาติจะเป็นผู้มารับยาตามนัดแทน และคำบอกกล่าวจากญาติ ที่
แจ้งว่าไม่มีอาการตาม EPS จึงอาจต้องให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพื่อติดตามเพิ่ม และพิจารณาว่ายานี้เหมาะสมที่
ผู้ป่วยได้รับ
Trihexyphenidyl 2 mg 1x3 pc
ยากลุ่ม Anticholinergic drug มีฤทธิ ์ ย ั บยั ้ งการทำงานของ acetylcholine มี ข้ อ บ่ ง ใช้ เพื่ อ รักษา
ผลข้างเคียงจาก antipsychotics โดยเฉพาะในกลุ่มอาการข้างเคียง extrapyramidal (EPS) ซึ่งปัจจุบันยังไม่
พบอาการเช้าข่ายกับอาการทาง EPS แต่เป็นข้อมูลจากญาติเพียงเท่านั้นจึงต้องติดตามต่อเนื่องไปถึงอาการ
EPS
อย่างไรก็ตาม จาก American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®
for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults แนะนำให้หลีกเลี่ยง โดยไม่แนะนำใช้
ป้องกันการอาการ extrapyramidal symptoms ของยา กลุ่ม antipsychotics
(The primary target audience for the AGS Beers Criteria® is practicing clinicians. The criteria are
intended for use in adults 65 years and older in all ambulatory, acute, and institutionalized settings of care,
except for the hospice and palliative care settings.)
ซึ ่ ง ยา trihexyphenidyl เป็น ยาในกลุ ่ ม แอนติ โคลิ เ นอร์ จิ ก จึ ง มี ผลลดฤทธิ ์ ของสารสื ่ อ ประสาท

acetylcholine ซึ่งมีบทบาทในการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางเกี่ยวข้องกับการรับรู้ การเคลื่อนไหว
การเรียนรู้ความจำและความใส่ใจ หรือ cognitive function ดังนั้นผู้สูงอายุที่ใช้ยาเหล่านี้ มีความเสี่ยงต่อการ
เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทส่วนกลางได้โดยเฉพาะอาการสับสน (confusion) และหากเดิมมี
อาการดังกล่าวนี้อยู่แล้วก็จะทำให้เกิดอาการมากขึ้นได้
จากคลังข้อมูลยาของ คณะเภสัชศาสตร์ มหาลัยมหิดล ได้ทบทวนเพื่อประเมินผลกระทบจากการใช้
ยาที ่ ม ี ฤทธิ ์ anticholinergic ต่อ กระบวนการทางสติ ปั ญญาหรื อ เชาวน์ ปั ญญา (cognitive function) ใน
ผู้สูงอายุจำนวน 2 การศึกษา โดยการศึกษาแรกมีผู้ป่วย 13,004 คน อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ใช้เวลาศึกษานาน
2 ปี ส่วนการศึกษาที่สองมีผู้ป่วย 1,652 คน อายุกว่า 70 ปี ติดตามผลการใช้ยาเป็นเวลา 6 ปี สรุปรวมได้ว่ายา
ที่มีฤทธิ์ anticholinergic จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cognitive impairment ราว 1.43 เท่าเมื่อเทียบกับผู้
ที่ไม่ได้ใช้ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic และความเสี่ยงนี้จะเพิ่มขึ้นตามจำนวนยา anticholinergic ที่ใช้ ดังนั้น
ในผู้สูงอายุควรเริ่มใช้ยาในขนาดต่ำก่อน แล้วจึงเพิ่มอย่างช้าๆ จนถึง “ขนาดยาต่ำสุดที่ให้ประสิทธิผลในการ
รั ก ษา” พร้ อ มทั้ง ควรมีก ารประเมิน cognitive function แบบเป็ น กิ จวั ต รในช่ วงที ่ ม ี ก ารใช้ ย าที ่ ม ี ฤ ทธิ์
anticholinergic
Lexicomp: EPS (dystonia and parkinsonism) Oral: Initial: 1 mg/day; increase as
necessary to usual range: 5 to 15 mg/day in 3 to 4 divided doses.
ดังนั้นจึงพิจารณาถึงความเสี่ยงของการเกิด Cognitive function impairment กับประโยชน์ที่จะ
ได้รับ ในผู้ป่วยรายนี้ถือว่ายังไม่เหมาะสมที่ได้รับ แนะนำให้ค่อยๆปรับลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ 25% - 50% - 75
% และค่อยหยุดยาลง ใน visit ถัดๆไป
พิจารณาเรื่อง Drug Interaction ของยากลุ่ม Antidepressants และ Antipsychotics
พบการเพิ่มฤทธิ์ CNS depressants ของทัง้ ยา Antidepressants และ Antipsychotics ในยาที่
ผู้ป่วยได้ทั้งหมด แต่สามารถใช้และติดตามการรักษาได้ แต่ Risperidone กับ fluoxetine (CYP2D6
inhibitor strong พบว่า Fluoxetine จะไปเพิ่มความเข้มข้นในเลือดของ Risperidone ได้ ความรุนแรง
ระดับ moderate แนะนำให้ติดตามอย่างระมัดระวัง และแนะนำปรับขนาดยาของ risperidone เมื่อให้
ร่วมกับ fluoxetine โดย ขนาดยาของ risperidone ไม่ควรเกิน 8 mg/day
Plan
Therapeutic plan
3. Clonazepam 2 mg 1/4xhs
4. Olanzapine 5 mg ¼xhs
7. Trihexyphenidyl 2 mg 1x3 pc taper dose – 25 % ใน visit ถัดไป
Efficacy monitoring
Medicine effect monitor frequency
Fluoxetine ร้องไห้ลดลง อาการซึมเศร้าลดลง ตามลักษณะของผู้ป่วย เช่น
นอนหลับดีขึ้น ไม่ซึม ไม่อ่อนเพลีย อาการร้องไห้ลดลง ไม่ซึม ดูมี
นอนหลับได้ดี ชีวิตชีวา
การนอนหลับ
Olanzapine ไม่มีหูแว่ว/เห็นภาพหลอน ไม่มีอาการหูแว่วหรือเห็นภาพ
Perphenazine ไม่มีอาการพูด/สื่อสารที่ผิดปกติ หลอน
Risperidone ไม่มีอาการพูดคุยคนเดียวไหม
ทุก visit
Trihexyphenidyl ไม่พบอาการ EPS ไม่มีอาการ dystonia
Akathisia
Parkinsonism
Tardive dyskinesia
Trazodone HCl นอนหลับหลับดีขึ้น นอนหลับตลอดทั้งคืน
Clonazepam อาการกังวลลดลง ความกังวล
นอนหลับดีขึ้น นอนหลับดีขึ้น
Safety monitoring
Medicine safety monitor frequency

Fluoxetine นอนไม่หลับ อาการนอนไม่ค่อยหลับ
แน่นท้อง ปวดท้อง คลื่นไส้ อาการแน่นท้อง ปวดท้อง
ท้องเสีย คลื่นไส้ ท้องเสีย
ปวดหัว เหงื่อออก กระวนกระวาย อาการปวดหัว เหงื่อออก กระวน
กระวาย
Olanzapine น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น น้ำหนักตัว
ง่วง ซึม นอนหลับมากเกินไป ไม่ค่อย
ตื่นตัว
Perphenazine กลุ่มอาการ EPS dystonia
Akathisia
Parkinsonism
Tardive dyskinesia
Risperidone น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น น้ำหนักตัว
กลุ่มอาการ EPS dystonia
Akathisia ทุก visit
Parkinsonism
Tardive dyskinesia
Trihexyphenidyl ปากคอแห้ ง ตาพร่า ท้ องผูก ปั สสาวะ อาการปากคอแห้ ง ตาพร่า ท้ องผูก
ลาบาก ปั สสาวะลาบาก
Trazodone HCl คลื่นไส้ อาเจียน อาการคลื่นไส้ อาเจียน
ง่วงนอน ซึม อ่อนเพลีย อาการง่วงนอน ซึม อ่อนเพลีย
Clonazepam Anterograde amnesia ความจำ ความจำ จากการพูดคุยถามตอบ
เสื่อมไปข้างหน้า หรือจำความจำ กับผู้ป่วย
ใหม่ๆไม่ได้ แต่ความจำเก่าก่อน
เกิดความผิดปกติยังดีอยู่
ง่วงนอน อ่อนเพลีย อาการซึมง่วงนอน ดูไม่ตื่นตัว
Withdrawal symptoms เช่น อาการถอนยาต่างๆ
กระวนกระวาย แพนิค คลื่นนไส้
อาเจียน นอนไม่หลับ
Patient education
บทบาทในการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า
1. รับประทานยาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ถเลืมกินยาให้กินทันทีทนี่ ึกได้ และหมั่นสังเกตผลข้างเคียงจาก
ยาและแจ้งแพทย์ในนัดครั้งต่อไป
2. มาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง
3. ออกกำลังกาย ตามความชอบและเหมาะสมกับสภาพร่างกายตนเอง
4. หากิจกรรม งานอดิเรกที่ส่งเสริมให้มีความสุข เช่น ปลูกต้นไม้ เข้าวัดทำบุญหรืออื่นๆ
5. หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือสารกระตุ้น เช่น สุรา เบียร์ เครื่องดืม่ ชูกำลัง ชา กาแฟ
เป็นต้น
บทบาทครอบครัวในการดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการทางโรคจิต
1. เรียนรู้และเข้าใจ พยายามมองผู้ป่วยในแง่ดี เพื่อให้เข้าใจถึงสภาพจิตใจและร่างกายของผู้ป่วย
2. เฝ้าระวัง และติดตามอาการที่เปลี่ยนแปลงอย่างใกลชิด
3. ปรับสภาพสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นปัจจัยกระตุ้น
4. จัดยาให้ผู้ป่วยทานสม่ำเสมอ
5. นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง
6. ช่วยเหลือและกระตุ้น ให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เช่น การรับประทานอาหาร การนอน การ
เคลือ่ นไหว
Future plan
1. ติดตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วย weight gain > 7 % จาก baseline อาจเป็น ADR ของยาได้ ถ้าหาก
น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น อาจต้อง tapper down ยาลง และเน้น non-pharmacologic therapy หรือการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของร่างกาย เนื่องจากผู้ป่วยมีการตอบสนองที่ดีต่อยา antipsychotics แล้ว
ดังนั้นจึงไม่ควรเปลี่ยนยา antipsychotics และ adherence ของผู้ป่วยต้องดีด้วย
2. ติดตาม Lipid profile และ blood glucose ทุกๆ 3-6 เดือน ในทุก visit เพื่อติดตามโรคเรื้อรังของ
ผู้ป่วย และควบคุมไม่ให้เกิดโรคแทรกซ้อน
3. ให้ผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาล เพื่อประเมินอาการ EPS ถ้าสังเกตพบว่ามีอาการ อาจจะ continue ยา
ต่อไป แต่ถ้าไม่มีอาการ EPS ผู้ป่วยก็ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ อีกต่อไปแล้ว อาจแจ้งแพทย์เพื่อ
พิจารณาหยุดยา Trihexyphenidyl โดยค่อยๆปรับลดขนาดยา Trihexyphenidyl 2 mg 1x3 pc ลง
ทีละ 25% - 50% - 75 % และค่อยหยุดยาลง ใน visit ถัดๆไป
4. ติดตามเฝ้าระวังอาการไม่ข้างเคียงจากยา และติดตามผลการรักษา full remission
5. การยุ ติก ารรัก ษาด้วยยาหลัง ให้ antidepressant ถ้ าคะแนนจากการประเมิ น ด้ วย 9Q < 7 เป็ น
ระยะเวลา 6 เดือนติดต่อกัน จะถือว่ามี full remission ให้ค่อยๆลดยาลงประมาณ 25-50 % ทุกๆ 2
สัปดาห์ ขณะลดยาควรประเมินด้วย 9Q ทุกครั้งที่พบผู้ป่วย
Problem 2 : Type 2 Diabetes mellitus with complicated ; CKD stage 3
Subjective data
Objective data
PMH : Type 2 Diabetes mellitus, Dyslipidemia, Hypertension, Severe depressive episode with
psychotic symptoms, Paranoid schizophrenia
รายการยาอายุรกรรมทั่วไป (28/3/66)
1. NPH insulin 50 unit sc ac เช้า – 30 unit sc ac เย็น
2. Cardiplot (Manidipine) 20 mg 0.5x2 pc
3. Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า
4. Atorvastatin 40 mg 0.5xhs
Physical examination :
BP: 28/3/66 129/79 mmHg
3/3/66 131/68 mmHg
6/1/66 131/75 mmHg
Laboratory data :
Fasting blood sugar
74-106 109 67 104 66
(mg/dl)
HbA1C (%) 4-6 6.6
Serum Cr (mg/dl) 0.51-1.17 1.49 1.42 1.75
eGFR
37 39 30
(ml/min/1.73m2)
Current medication
9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

NPH insulin 50 unit sc ac เช้า – 30 unit / /
sc ac เย็น
Diagnosis :
-
Assessment
Etiology
เบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 diabetes) เป็นเบาหวานชนิดที่พบมากที่สุด เกิดจากภาวดื้ออินซูลิน
(insulin resistance) ส่งผลให้อินซูลินซึ่งทำหน้าที่ลดระดับน้ำตาลในเลือดทำงานได้ไม่ดีระดับน้ำตาลในเลือด
จึงเพิ่มสูงขึ้น อาการมักค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน (metabolic
syndrome) หรือมีไขมันสะสมอวัยวะภายใน (visceral adiposity) ลักษณะอาการ กระหายน้ำ อยากอาหาร
น้ำหนักลดอย่างไม่ทราบสาเหตุ และปัสสาวะบ่อยผิดปกติ เป็นต้น
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มาตั้งแต่ก่อนเป็นโรคทางจิตเวช โดยค่าระดับ
น้ำตาล FBS ล่าสุดอยู่ที่ 104 ซึ่งปกติดี ถือว่าสามารถควบคุมได้ และยังมีโรคร่วมอื่นๆ ได้แก่ โรคซึมเศร้า
รุนแรงร่วมกับมีโรคจิต โรคความดัน และไขมันในเลือดสูง ล่าสุดพบว่าค่าการทำงานของไตลดลงและจัดเป็น
CKD stage 3b CrCl 30 mL/min
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานอาจเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่จาก
โรคเบาหวาน โรคไตเรื้ อรังหมายความถึงการมีความผิดปกติของไตนานมากกว่ า 3 เดือน อาจมีหรือไม่มกี าร
ลดลงของ estimated glomerular filtration rate (eGFR) ผู ้ ป่ วยเบาหวานที ่ ม ี mild proteinuria อาจมี
CKD ระยะ 1 และ 2 ขณะที่ผู้ป่วยเบาหวานบางรายอาจมี CKD ระยะ 3 ขึ้นไปโดยไม่มี proteinuria โรคไต
เรื้อรัง
ผลกระทบของโรคไตเรื้อรังต่อเบาหวานเมื่อ เป็นโรคไตเรื ้อรัง มีการทำงานของไตลตลง พบมีการ
เปลี่ยนแปลงดังนี้
1. เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด จากสาเหตุต่อไปนี้
1.1 ลดการจัดอินซูลินและยาเม็ดลดระดับน้ำตาลบางชนิด ในผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินเข้า
ชั้นใต้ผิวหนังยาจะเข้าสู่กระแสเลือดโดยไม่ต้องผ่านตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อระดับ GFR <20 มล/
นาพี/1.73 ตารางเมตรส่งผลให้ค่าครึ่งชีวิตของอินซูลินนานขึ้น
1.2 ลดขบวนการสร้างน้ำตาลจากไต (renal gluconeogenesis)
1.3 ความต้องการอินซูลินลดลงในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะ 3 ขึ้นไป แม้จะ
มีการหลั่งอินชูลิน ลดลงและดื้อต่ออินซูลิน แต่กลับมีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด
เนื่องมาจากการขจัดอินซูลินลดลงทั้งที่ตับและไต นอกจากนั้น การที่มีภาวะทุ พโภชนาการร่วมด้วย
และความผิดปกติในการทำงานของกลูคากอนทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด
เพิ่มขึ้น พบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย
ดังนั้นจึงพิจารณาอาการของผู้ป่วยพอเข้าได้กับ โรคเบาหวานที่มีโรคแทรกซ้อนคือไตเรื้อรัง Type 2
Diabetes mellitus with complicated ; CKD stage 3b
Risk factors
1. อายุมาก (ตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป)
2. ดัชนีมวลกาย ตั้งแต่ 27.5 กก./ม2 ขึ้นไป
3. รอบเอวตั้งแต่ 80 ซม.ขึ้นไป (ผู้ป่วยมีรอบเอว 102 ซม.)
4. เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และโรคทางจิตเวช
Severity
เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนที่ไต CKD stage 3b CrCl 30 mL/min จึงประเมินความเสี่ยงและ
ระยะของโรคแทรกซ้อน ตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน พ.ศ. 2560
แต่เนื่องจากค่าน้ำตาลล่าสุดและ visit ก่อนๆ ไม่ค่อยสูงมากค่อนข้างควบคุมได้ แต่ผู้ป่วยมี eGFR 30

ml/min/1.73m2 (26/7/65) และ eGFR 30 ml/min/1.73m2 (3/3/66) ซึ ่ ง อั ต ราการลดลง > 7
ml/min/1.73m2/yr (ระยะเวลา 0.6 ปี) จึงจำเป็นต้องจัดผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานที่มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังระยะ
รุนแรง
Therapeutic goals
1. รักษาอาการที่เกิดขึน้ จากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
2. ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน
3. ชะลอกํารเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรัง
4. ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีใกล้เคียงกับคนปกติ
จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน พ.ศ. 2560 - ในผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนรุนแรงหรือมีโรค
ร่วมหลายโรค เป้าหมายระดับ A1C ไม่ควรต่ำกว่า 7.0 %
ตอนนี้ผู้ป่วยอายุ 65 ปีและมีโรคแทรกซ้อนคือโรคไตเรื้อรัง ดังนั้นการวางเป้าหมายในการควบคุม
โรคเบาหวานในอนาคตข้างหน้าจะต้องปรับเป้าหมาย A1C 7.0% ตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วย
เบาหวาน พ.ศ. 2560
Therapeutic options
จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน พ.ศ. 2560 ได้แนะนำการให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานที่มี
โรคไตเรื้อรัง ไว้ดังนี้
เนื่องจากการขจัดอินชูลินลดลงเมื่อไตเสื่อมหน้าที่ และในภาวะยูรีเมียตับทำลายอินซูลินลดลงด้วย
นอกจากนั้น ผู้ป่วยมักกินอาหารได้น้อย ความต้องการอินซูลินจึงลดลง ในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น CKD และจะ
เริ่มรักษาด้วยอินซูลิน มีข้อแนะนำให้ลดขนาดอินซูลินเริ่มต้น โดยให้ลดขนาดลงร้อยละ 25 ของขนาดเริ่มต้น
ในคนปกติ ถ้า eGFR อยู่ระหว่าง 10-50 มล./นาที/ 1.73 ตารางเมตร และร้อยละ 50 ของขนาดเริ่มต้นใน
คนปกติ
จำเป็นต้องติดตามผลการรักษาและปรับขนาดอินซูลินตาม SMBG ส่วนใหญ่มักจะให้การรักษาด้วย
basal insulin เนื่องจากสะดวกและปรับขนาดได้ง่าย ให้ร่วมกับยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดที่สามารถให้ได้
เช่น glipizide, DPP-4 inhibitor, repaglitinide และ pioglitazone ถ้าไม่มีข้อจำกัดดังทีก่ ล่าวแล้วข้างต้น
น้อยรายที่จำเป็นต้องให้ basal-bolus regimen
สอดคล้องกับการศึกษาที่มีชื่อว่า Use of Insulin and Oral Hypoglycemic Medications in
Patients with Diabetes Mellitus and Advanced Kidney Disease ของ Richard W. และคณะ ผู้ป่วยที่
การทำงานของไตลดลง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มีคำแนะนำว่าเมื่อ GFR ลดลงระหว่าง 10 ถึง 50
มล./นาที ปริมาณอินซูลินควรลดลง 25% และเมื่อ GFR ลดลงเหลือน้อยกว่า 10 มล./นาที ปริมาณอินซูลินควร
ลดลง 50% จากปริมาณก่อนหน้า
รายการยาในการรักษาโรคเบาหวานล่าสุดของผู้ป่วย คือ
NPH insulin 50 unit sc ac เช้ า – 30 unit sc ac เย็ น ผู ้ ป ่ ว ยมี compliance ดี แ ละไม่ ม ี ภ าวะ
hypoglycemia ประเมินว่าขนาดยาดังกล่าวยังคงเหมาะสมอยู่เนื่องจาก ตอนนี้ยังไม่พบอาการน้ำตาลในเลือด
ต่ำและเคยมีการลดขนาดยาลงจากเดิมแล้ว ซึ่งขนาดยา NPH insulin ในรอบนี้ยังสามารถคุมน้ำตาลของผู้ป่วย
ได้ แต่ต้องติดตามค่าระดับน้ำตาล FBS กับ HbA1C น้ำหนักตัว และค่าการทำงานของไตที่ลดลง ต่อไปเรื่อยๆ
ซึ่งตอนนี้ผู้ป่วยจัดเป็น CKD stage 3b CrCl 30 mL/min หากตรวจระดับน้ำตาล (DTX หรือ FBS) พบว่า
ผู้ป่วยมีน้ำตาลต่ำ น้ำหนักตัวลดลง รวมทั้งค่าการทำงานของไตลดลงจากเดิม แสดงถึงว่า ผู้ป่วยกำลังมีระดับ
ของอินซูลินในร่างกายสูงและร่างกายมีความต้องการ insulin ลดลง (จากการที่น้ำหนักตัวลดลง โดยอาจเกิด
จากกินข้าวได้ลดลง หรือสาเหตุอื่น ) ซึ่งอาจจะต้องปรับลดขนาดยา NPH insulin ลงอีก 25% จากตอนก่อน
หน้า
การได้รับยาฉีดอินซูลิน NPH ในการควบคุมระดับน้ำตาลแทนการใช้ยารับประทานในการลดน้ำตาล
ถือว่าเหมาะสมแล้วในเรื่องของการที่ผู้ป่วยเป็น CKD stage 3b ซึ่งผู้ป่วยมีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และมี
ความร่วมมือในการใช้ยาดี ทั้งนี้อาจพิจารณาในอนาคตข้างหน้าในเรื่องของการเปลี ่ยนเป็น ยารับประทาน
เบาหวานที่สามารถใช้ในผู้ป่วย CKD stage 3 และ 4 ได้
Plan
Therapeutic plan
NPH insulin 50 unit sc ac เช้า – 30 unit sc ac
Efficacy monitoring
Medicine effect monitor frequency

NPH insulin ควบคุมระดับ HbA1C 7.0 % HbA1C ตรวจตาม
FBS นัด ทุก 3
เดือน
Safety monitoring

NPH insulin hypoglycemia อาการหิว หน้ามืด ในสั่น
เหงื่อออกมือ รวมถึง ตรวจตาม
ติดตามโรคแทรกซ้อนเรือ้ รัง นัด ทุก 3
CKD : eGFR, serum เดือน
creatinine. CrCl
Patient education
1. รับประทานยาต่อเนื่องสม่ำเสมอ ไม่ขาดยา
2. มาพบแพทย์ตามนัดสม่ำเสมอ
3. หลีกเลี่ยงสมุนไพรอาหารเสริม
4. สังเกตภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำด้วยตัวเอง อาการภาวะน ้าตาลต่ำ เช่น เหงื่อออกมือ ตัวเย็น ใจสั่น หัว
ใจเต้นแรงและเร็ว หิวมาก มือสั่น อารมณ์หงุดหงิดง่าย ปวดศีรษะ มึนงง หน้ามืด ตาลาย ถ้าอาการ
รุนแรงอาจช็อคหรือหมดสติ ถ้าเกิดเวลากลางคืน อาจมีอาการปวดมึนศีรษะ มึนงง เหงื่อออกมาก
ขณะนอนหลับ ฝันร้าย เมื่อตื่นขึ้นมาสังเกตว่าเสื้อผ้าเปียกชุ่มไปด้วยเหงื่อ ถ้ ามีอาการเหล่านี ้ให้ ดื่มน ้า
ผลไม้ หรือรับประทานของที่มีน ้าตาลผสม(ห้ ามใช้ นา้ ตาลเทียม)
5. การลดน้ำหนัก เพื่อควบคุมไม่ให้น้ำหนักเกินเกณฑ์มาตรฐาน
6. จำกัดปริมาณน้ำตาลและเลือกสารอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่มีคุณภาพ เช่น ธัญพืช ถั่ว ข้าวไม่
ขัดสี ผลไม้ ที่ไม่ใช่ผลไม้ที่ปริมาณน้ำตาลสูง เช่น ทุเรียน มะม่วง
7. การดูแลควบคุมโรคร่วมอื่นๆ ไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อนต่อโรคเบาหวาน
Future plan
1. ติดตามอาการข้างเคียง Hypoglycemia ในการตรวจตามนัดในครั้งถัดไป เพราะผู้ป่วยที่เป็ น CKD มี
แนวโน้ มที่จะมีระดับน ้าตาลในเลือดต่า ง่าย เนื่องจากยาขับออกได้ น้อยลง หรื อผู้ป่วยรับประทานอาหาร
ได้ น้อยลงจากภาวะโรคไตเรื อ้ รัง ก็สามารถสร้ างนา้ ตาลได้ น้อยลงเมื่อเทียบกับคนปกติ ทาให้ อาจจะมี
ภาวะนา้ ตาลต่าได้ ง่าย หากมีภาวะ hypoglycemia พิจารณาแจ้ง แพทย์ เพื ่อพิ ปรั บลดขนาดยาลง
25% จากขนาดยาเดิมที่ได้รับ
2. ติดตามค่าการทำงานของไต ค่าระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง
Problem 3 : Hypertension without DRPs
Subjective data
Patient Profiles
FH : ลูกสาวเป็นคนดูแลผู้ป่วยตลอดจนเป็นผู้จัดยาให้ผู้ป่วยทาน
Objective data
BP: 28/3/66 129/79 mmHg
3/3/66 131/68 mmHg
6/1/66 131/75 mmHg
Laboratory data :
TG (mg/dl) 0-150 80 154
LDL (mg/dl)
0-100 74 125
Serum Cr (mg/dl)
0.51-1.17 1.75 1.42 1.49

eGFR
30 39 37
(ml/min/1.73m2)
Current medication
9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

Cardiplot (Manidipine) 20 mg 0.5x2 pc / /
Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า / /
Diagnosis :
Assessment
Etiology
ความดันโลหิตสูง หมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันในหลอดเลือดที่สูงขึ้น ความดันโลหิตสูง
(hypertension) หมายถึง ระดับความดันโลหิตซิสโตลิก (Systolic blood pressure, SBP) ≥ 140 มม.
ปรอท และ/หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิก (diastolic blood pressure, DBP) ≥ 90 มม.ปรอท โดย
อ้างอิงจากการวัดความดันโลหิตที่สถานพยาบาล ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง หากปล่อยทิ้งไว้ให้อยู่ในระดับนี้
นานๆ อาจทำให้อวัยวะต่างๆในร่างกายเสื่อม เช่น มีโอกาสเป็นโรคหัวใจตีบตัน 3-4เท่า และโรคหลอด
เลือดสมองตีบตัน 7 เท่าของผู้ที่มีความดันปกติ และถ้าปล่อยทิ้งไว้ความดันจะเพิ่มขึ้นทุกๆ 10 มิลลิเมตร
ปรอทต่อปี
Risk factors
ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยรายนี้
1. อายุ
2. น้ำหนักเกิน หรือ ดัชนีมวลกายเกินมาตรฐาน
3. โรคร่วม เช่น ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน
Severity
จากค่าความดันใน visit ก่อนจนถึงปัจจุบัน 28/3/66 129/79 mmHg, 3/3/66 131/68 mmHg,
6/1/66 131/75 mmHg ซึ่งประเมินว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับ High normal 130-139/85-89 mmHg
ประเมิน Thai CV risk score ได้ 27.59% จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง
Therapeutic goals
จากรายงานผลการวิจัยทางคลินิกใหม่ ๆ และการรวบรวมข้อมูลแบบ meta-analysis แสดง
ว่าการลด SBP ลงมาต่ำกว่า 130 มม.ปรอท อาจให้ประโยชน์ในการลดโรคแทรกซ้อนทางระบบหัวใจ
และหลอดเลือด รวมถึงลดการเสียชีวิตลงได้ ดังนั้นจึงแนะนำว่าควรรักษาให้ความดันโลหิตของ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ลดลงมาอยู่ที่ 130/80 มม.ปรอท หรือต่ำกว่านัน้
เป้าหมายในการคุมความดันโลหิตของผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่
1. ควบคุมความดันให้อยู่ในช่วง 130/80 mmHg
2. ลดความเสี่ยงของโรคแทรกซ้อน เช่น โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด CVD
3. เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
Therapeutic options
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562 แนะนำการเลือกใช้ยาลดความดัน
ดังนี้
รายการยาล่าสุดที่ผู้ป่วยได้รับเพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง
Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า
Manidipine 20 mg 0.5x2 pc
Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า
Losartan เป็นยากลุ่ม Angiotensin receptor blockers (ARBs) ลดความดันเลือดโดยการแย่งจับกับ
Angiotensin II receptor ชนิดที่ 1 (AT1 receptor) ยาไม่มีผลยับยั้ง ACE ซึ่งเป็น enzyme ที่ใช้ในการทำลาย
bradykinin จึงไม่ทำให้เกิดอาการไอ และ Angioedema โดย Angiotensin II สามารถสร้างได้จาก ACE และ
Non-ACE pathway ดังนั้น ARBs จึงมีฤทธิ์ในการยับยั้ง RAAS ได้สมบูรณ์กว่า ACEIs เมื่อมีการ block AT1
receptor ทำให้ Angiotensin II สะสมมากขึ้น และจะไปกระตุ้น AT2 receptor ทำให้มีผลป้องกัน CVD ได้
และจากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562 ได้แนะนำยาลดความดันโลหิต
ในผู้ป่วยเบาหวานดังนี้
LEXICOMP: Oral: Initial: 25 to 50 mg once daily; evaluate response after ~2 to 4 weeks

and titrate dose (eg, increase the daily dose by doubling) as needed up to 100 mg/day in 1
to 2 divided doses; if additional blood pressure control is needed, consider combination
therapy
สรุปว่า ยาในกลุ่ม ARBs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการลดความดัน เป็นหนึ่งในกลุ่มที่แนะนำเป็นกลุ่มแรก
เพื่อรักษา HT และแนะนำในผู้ป่วยเบาหวาน นอกจากนี้ ยา Losartan ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดตามไต จึง
สามารถใช้ในผู้ป่วยรายนี้ได้ จึงพิจารณายานี้เหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ
Manidipine 20 mg 0.5x2 pc
Manidipine เป็นยากลุ่ม Calcium channel blocker, Dihydropyridine ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ
หลอดเลือด มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เป็นยาที่แนะนำในการใช้ร่วมกันกับยาตัวแรก หากยังไม่สามารถคุมความ
ดันได้ จาก LEXICOMP แนะนำ Hypertension: Oral: Initial: 5 to 10 mg once daily; titrate every 2
to 4 weeks as needed based on patient response and tolerability; maximum: 20 mg/day.
ผู้ป่วยได้รับ Manidipine 20 mg 0.5x2 pc ซึ่งขนาดยาและข้อบ่งใช้เหมาะสม ผู้ป่วยมี metabolic

syndrome จากการศึกษาที่มีชื่อว่า Manidipine in hypertensive patients with metabolic
syndrome: the MARIMBA study เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ manidipine เทียบกับ
amlodipine ในเรื่องลดความดันโลหิต โปรตีนในเลือด ความไวต่ออินซูลิน (insulin sensitivity) ใน
ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานและมี metabolic syndrome ร่วมด้วย ซึ่งผลพบว่าในการลดความดันโลหิต
ลดได้ดที ั้งคู่ แต่ Manidipine ลด Albuminuria ได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และ ลด insulin
resistance ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังนั้น manidipine มีผลดีในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มี
metabolic syndrome และยังมีผลดีตอ่ ไตอีกด้วย
และจากการศึกษาที่มีชื่อว่า Manidipine for Hypertension not Controlled by Dual Therapy in

Patients with Diabetes Mellitus ศึกษาเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้ Manidipine เป็น ยาตัวที่สามสำหรับผู้ป่วยที่
คุมความดันโลหิตไม่ได้ ที่ได้ ACEi/ARBs + diureticและเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมด้วย พบว่า มีผลในการลด
ความดันโลหิต เพิ่ม renal function มีผลที่ดีในด้าน lipid กับ glucose profile ในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดัน
โลหิตสูงที่คุมไม่ได้ร่วมกับเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งสรุปว่าการได้รบั Manidipine มีประโยชน์ต่อตัวผู้ป่วยและ
นอกจากนี้ยานี้ไม่ต้องปรับขนาดตามไตอีกด้วย ดังนั้นผู้ป่วยสามารถใช้ได้ จึงพิจารณายานี้เหมาะสมที่ผู้ป่วย
ได้รับ
Plan
Therapeutic plan
- Losartan 100 mg 1x1 pc เช้า
- Manidipine 20 mg 0.5x2 pc
Efficacy monitoring
Medicine efficacy monitor frequency

Losartan BP อยู่ในช่วง BP ตรวจตาม
Manidipine 130-139/80-89 mmHg นัด ทุก 3
เดือน
Safety monitoring

Losartan Hypotension BP
ตรวจตาม
Hyperkalemia Electrolytes; K
นัด ทุก 3
Serum creatinine elevate sCr, Crcl, eGFR ค่าลดลง
เดือน
จาก baseline > 30%
Manidipine Peripheral edema อาการบวมตามข้อเท้า มือ
ตรวจตาม
Flushing อาการร้อนวูบวาบ
นัด ทุก 3
Headache อาการปวดหัว
เดือน
Palpitation (ใจสั่น) Heart rate
Patient education
5. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมกับควบคุมอาหาร จำกัดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร
6. เพิ่มกิจกรรมการออกกำลังกายที่พอเหมาะกับผู้ป่วย
Future plan
1. ติดตามค่าความดันต่อเนื่อง ถ้าหากผู้ป่วยสามารถคุมความดันได้และไม่เกิน 130/80 mmHg อาจ
พิจารณาปรับลดยาลงหรือลดขนาดยาลง ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย
2. ติดตามอาการข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่นอาการบวมตามข้อเท้า ข้อมือ
3. ติดตามวัดความดันทุกการตรวจตามนัดและหากผู้ป่วยสามารถคุมความดันได้ อาจพิจารณาแพทย์
ปรับยา
4. ติดตามเรื่องการเพิ่มขึ้นของ eGFR ของผู้ป่วย เพื่อดูการเสื่อมลงของไต จาก K/DOQI Clinical
Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney
Disease หัวข้อ USE OF ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS AND
ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS IN CKD ได้กำหนดความถี่ในการติดตามผู้ป่วยเมื่อตรวจพบ
การลดลงของค่า eGFR โดยขึ้นกับ baseline eGFR เดิมของผู้ป่วย ดังตาราง 136 และ 137 ถ้า
eGFR ลดลงมากว่า 30% ของ baseline อาจจำเป็นต้องลดขนาดยาของ ACE inhibitor หรือ ARB
และประเมิน eGFR ซ้ำจนกว่าการทำงานของไตจะกลับสู่ค่าปกติ ดังนั้นจึงควรมีติดตามผู้ป่วยอย่าง
ต่อเนื่อง หาก eGFR ไม่กลับสู่ค่าพื้นฐานภายในช่วงเวลาที่เหมาะสม ควรหยุดยา ACE inhibitor หรือ
ARB และควรเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตตัวเลือกอื่น
Problem 4 : Dyslipidemia without DRPs
Subjective data
Patient Profiles
Objective data
BP: 28/3/66 129/79 mmHg
3/3/66 131/68 mmHg
6/1/66 131/75 mmHg
Laboratory data :
TG (mg/dl) 0-150 80 154
LDL (mg/dl) 0-100 74 125
Serum Cr (mg/dl) 0.51-1.17 1.75 1.42 1.49

30 mL/min 37 mL/min 35 mL/min
CrCl (mg/dl) Creatinine Creatinine Creatinine
eGFR
30 39 37
(ml/min/1.73m2)
Current medication
9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66
Atorvastatin 40 mg 0.5xhs / /
Diagnosis :
Assessment
Etiology
โรคไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia) คือภาวะที่ระดับของ low-density lipoprotein (LDL) c
และ cholesterol levels สูงขึ้น หรือ high-density lipoprotein (HDL) cholesterol ต่ำลง ซึ่งจะเป็น
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิด coronary heart disease (CHD) และ stroke
Risk factors
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในผู้ป่วยรายนี้
1. อายุ เพศหญิง > 55 ปี
2. Metabolic syndrome
3. มีโรคร่วม เช่น โรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน
Severity
ระดับความรุนแรงของของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ อ้างอิง
จากโรงพยาบาลศิริราช ผู้ป่วยมี Triglyceride 80 mg/dl LDL 74
mg/dlซึ่งผู้ป่วยมีค่าไขมันอยู่ในช่วงที่เหมาะสมจาก visit ล่าสุด
(3/3/66) และ ประเมิน Thai CV risk score หรือผลการประเมิน
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจและหลอดเลือดในระยะเวลา
10 ปีได้ 27.59% จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง (10-year Thai CV Risk
Score ค่าน้อยกว่าร้อยละ 10 ถือว่าอยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่ำ ตั้งแต่ ร้อยละ
10 ขึ้นไปจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลางถึงสูง)
Therapeutic goals
1. ควบคุมระดับไขมันให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย
2. ป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อนตามมาในภายหลัง เช่น CVD และ stroke
3. เพิ่มคุณภาพชีวิต
Therapeutic options
จากแนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559 ได้
แนะนำการเลือกใช้ยาไขมันในผู้ป่วยโรคไตและเบาหวาน สำหรับ primary prevention
จาก 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:
Executive Summary

Atorvastatin 40 mg 0.5xhs
จากแนวแนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด
พ.ศ. 2559 ได้แนะนำการการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ไขมันในเลือดผิดปกติและมีโรคร่วมเบาหวาน
กับ โรคไตเรื้อรัง ในการเลือกใช้ low to moderate intensity statin และผู้ป่วยมี CrCl 30 mL/min ใน
visit ล่าสุดซึ่ง จัดเป็น CKD stage 3b แล้ว ปัจจุบันยาที่ผู้ป่วยได้รับคือ Atorvastatin 40 mg 0.5xhs หรือ
Atorvastatin 20 mg ก่อนนอน จัดเป็น Moderate intensity statin ซึ่งเหมาะสมทั้งข้อบ่งใช้และขนาดที่
ควรได้รับ และพิจารณา Thai CV risk score หรือผลการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจและ
หลอดเลือดในระยะเวลา 10 ปีของผู้ป่วย จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องได้รับยาลดไขมันต่อไป
เพื่อป้องกันความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ แม้ว่าค่าไขมันจะอยู่ในช่วงที่เหมาะสมแล้ว ดังนั้นจึงพิจารณา
ยานี้ยังเหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ (รายการยาที่อยู่ใน low - high intensity statin อยู่ในตารางที่ 1 และยาที่
สามารถใช้ตามค่าไต อยู่ในตารางที่ 4) จาก Lexicomp ให้ข้อมูลของการใช้ยา atorvastatin ในผู้ที่มีการ
ทำงานของไตบกพร่องไม่จำเป็นต้องปรับยาตามไต (No dosage adjustment) โดยอ้างอิงจากการศึกษาที่มี
ชื่อว่า Renal dysfunction does not alter the pharmacokinetics or LDL-Cholesterol reduction of
atorvastatin ของ R. H. Stern และคณะ พบว่า ผลทางด้าน pharmacodynamic and
pharmacokinetics ของ atorvastatin ในผู้ป่วยไตทำงานบกพร่อง ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทาง
สถิติ
Plan
Therapeutic plan
Atorvastatin 40 mg 0.5xhs
Efficacy monitoring
Medicine efficacy monitor frequency
Atorvastatin LDL < 100 mg/dl LDL, TG, total ตรวจตาม
cholesterol นัด
ทุก 3 เดือน
Safety monitoring
Medicine Safety monitor frequency
Atorvastatin อาการท้องเสีย ท้องเสีย
การเพิ่มขึ้นของ serum AST, ALT > 3 times the
transaminases ULN ตรวจตาม
อาการปวดกล้ามเนื้อ เช่นที่น่องขา อาการปวดกล้ามเนื้อ (อาจ นัด
ตรวจระดับ CK ถ้าอาการ ทุก 3 เดือน
รุนแรง)
ปัสสาวะมีสีโค้ก, Rhabdomyolysis CK> 40 times the ULN
Patient education
4. สังเกตอาการไม่พึงประสงค์ทรี่ ุนแรง อาการปวดกล้ามเนื้อ (Myalgia) ปัสสาวะมีสีโค้ก อาการของ
กล้ามเนื้อสลาย ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
6. ควบคุมการรับประทานอาหาร เน้นอาหารที่มไี ขมันดี เลี่ยงของทอด ของมัน การรับประทานขนม
อาหารแปรรูป เนื้อสัตว์ติดมัน เป็นต้น
Future plan
1. ติดตามผลการเจาะเลือด ค่าไขมัน ค่าการทำงานของไต และติดตามอาการไม่พึงประสงค์ทรี่ ุนแรง
ต่อเนื่องทุก 2-3 เดือน
2. ติดตามและตรวจคัดกรองความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด
References
1. Depressive disorder - etiology and clinical features [Internet]. [cited 2023 May 21].
Available from:
https://www.rama.mahidol.ac.th/ramamental/psychiatristknowledge/generalpsychiatri
st/06112015-1118
2. Barr R, Miskle B, Thomas C. Management of major depressive disorder with psychotic
features. Current Psychiatry. 2021;20(2):30–3. doi:10.12788/cp.0092
3. Depressive disorder - etiology and clinical features [Internet]. [cited 2023 May 21].
Available from:
https://www.rama.mahidol.ac.th/ramamental/psychiatristknowledge/generalpsychiatri
st/06112015-1118
4. [Internet]. [cited 2023 May 21]. Available from:
https://www.ubu.ac.th/web/files_up/08f2016102113214273.pdf
5. [Internet]. [cited 2023 May 21]. Available from:
https://www.thaidepression.com/www/news54/CPG-MDD-GP.pdf
6. Lexicomp (2023). Lexi-CLINICAL SUITE [Mobile application software].
7. Psychotropic Drugs Induced Weight Gain ภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิต
เวช [Internet]. [cited 2023 May 21]. Available from: http://www.smj.ejnal.com/e-
journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1959
8. Correll CU, et al. World Psychiatry. 2015; 14(2):119-136. Britvic D, et al. Psychiatr
Danub. 2013;25:410-5.
9. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially
inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics
Society. 2019;67(4):674–94. doi:10.1111/jgs.15767
10. Siriraj_KM. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2560 [Internet]. 2022 [cited 2023 May
21]. Available from:
https://www2.si.mahidol.ac.th/km/cop/clinical/rdu/rduguideline/20381/
11. โรคเบาหวานในผู้ป่วยจิตเวช [Internet]. [cited 2023 May 21]. Available from:
https://bangkokhatyai.com/knowledge/view/480
12. Snyder RW, Berns JS. Reviews: Use of insulin and oral hypoglycemic medications in
patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease. Seminars in Dialysis.
2004;17(5):365–70. doi:10.1111/j.0894-0959.2004.17346.x
13. NKF KDOQI guidelines [Internet]. [cited 2023 May 21]. Available from:
https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.ht
m
14. Siriraj_KM. แนวทางเวชปฏิบัติ การใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอด
เลือด พ.ศ. 2559 [Internet]. 2022 [cited 2023 May 21]. Available from:
https://www2.si.mahidol.ac.th/km/cop/clinical/rdu/rduguideline/20866/
15. Martínez Martín FJ. Manidipine in hypertensive patients with metabolic syndrome:
The marimba study. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2009;7(7):863–9.
doi:10.1586/erc.09.53
16. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019
ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11). doi:10.1161/cir.0000000000000678
17. Stern RH, Yang B-B, Horton M, Moore S, Abel RB, Olson SC. Renal dysfunction does
not alter the pharmacokinetics or LDL-cholesterol reduction of atorvastatin. The
Journal of Clinical Pharmacology. 1997;37(9):816–9. doi:10.1002/j.1552-
4604.1997.tb05629.x

เอกสารประกอบ soap1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

เอกสารประกอบ soap1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

เอกสารประกอบการนำเสนอกรณีศึกษาที่ 1

9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

Biochemistry Normal 28/6/65 26/7/65 20/9/65 28/3/66 3/3/66

9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

จากแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (Clinical Practice Guideline: CPG) ได้แนะนำไว้เช่นเดียวกัน จาก

Assessment of current therapy

ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับเหมาะสมแล้ว ซึ่งในส่วนของข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยรายนี้ ใช้เพื่อลดปัญหาการนอนไม่

ต่อมาจะเป็นการประเมินยาที่ใช้ร่วมกันกับ antidepressants เพื่อใช้รักษา severe depressive

จาก ADR ที่สำคัญของ Perphenazine คือ extrapyramidal (EPS) ผู้ป่วยยังไม่พบอาการแน่ชัดที่บ่ง

ซึ ่ ง ยา trihexyphenidyl เป็น ยาในกลุ ่ ม แอนติ โคลิ เ นอร์ จิ ก จึ ง มี ผลลดฤทธิ ์ ของสารสื ่ อ ประสาท

Medicine safety monitor frequency

9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

แต่เนื่องจากค่าน้ำตาลล่าสุดและ visit ก่อนๆ ไม่ค่อยสูงมากค่อนข้างควบคุมได้ แต่ผู้ป่วยมี eGFR 30

Medicine effect monitor frequency

Medicine safety monitor frequency

CrCl (mg/dl) 30 mL/min 37 mL/min 35 mL/min

9/5/66 28/3/66 7/3/66 3/3/66 10/1/66

ประเมิน Thai CV risk score ได้ 27.59% จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง

LEXICOMP: Oral: Initial: 25 to 50 mg once daily; evaluate response after ~2 to 4 weeks

ผู้ป่วยได้รับ Manidipine 20 mg 0.5x2 pc ซึ่งขนาดยาและข้อบ่งใช้เหมาะสม ผู้ป่วยมี metabolic

และจากการศึกษาที่มีชื่อว่า Manidipine for Hypertension not Controlled by Dual Therapy in

Medicine efficacy monitor frequency

Medicine safety monitor frequency

LDL (mg/dl) 0-100 74 125

Serum Cr (mg/dl) 0.51-1.17 1.75 1.42 1.49

Assessment of current therapy

You might also like