กรณีศึกษา (Case Study)

บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่ วยวัยผู้ใหญ่ทีมีปั ญหาสุขภาพเกี่ยวกับข้อและกระดูก

Case: Osteomyelitis
ชายไทยอายุ 15 ปี มาร.พ. ด้วยอาการ ปวดขา พบเศษของกระดูกออกจากแผลที่
แข้งซ้าย 1 วันก่อนมาร.พ.
ประวัติความเจ็บป่ วยปั จจุบัน
3 เดือนก่อนมาร.พ. ขี่จักรยานยนต์ชนกระบะ ขาซ้ายขยับไม่ได้ ได้รับการรักษาโดย
การผ่าตัดใส่เหล็ก
2 เดือนก่อนมาร.พ. ลื่นล้ม ขาซ้ายผิดรูป รักษาโดย ผ่าตัดเอาเหล็กเก่าออก และใส่
เหล็กยึดตรึงกระดูกภายนอก ( External Fixation) และแพทย์ให้กลับบ้านไป 1
เดือนก่อนมาร.พ. มีไข้ มีหนองไหลบริเวณแพทย์ให้ยาปฏิชีวนะมารับประทาน
1 สัปดาห์ก่อนมีแผลปะทุบริเวณที่เคยใส่เหล็ก ทำแผลเอง 3 วันก่อนมาร.พ. ปวด
แผลมาก กินยาปวด อาการดีขึ้น
1 วัน ก่อนมาร.พ. ปวดขา พบเศษของกระดูกออกจากแผลที่แข้งซ้าย จึงมาโรง
พยาบาล
ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร สารเคมี และฝุ่นละอองและอื่น
ๆ ปฏิเสธโรคประจำตัว และปฏิเสธการผ่าตัดอื่น ๆ
ประวัติความเจ็บป่ วยในครอบครัว ตามีประวัติเสียชีวิตด้วยโรคหอบหืด บิดา เป็ นเบา
หวาน
การตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ : T = 38.5 องศาเซลเซียส ,P = 80 ครั้ง/นาที , R = 16 ครั้ง/นาที ,
BP = 130/80 mmHg
น้ำหนัก : 52 กิโลกรัม
ส่วนสูง : 160 เซนติเมตร
ผิวหนัง : มีสีคล้ำ มีความยืดหยุ่นดี ไม่ซีด ไม่มีผิวแห้ง มีรอยแผลผ่าตัดแข้งซ้ายขนาด
12 เซนติเมตร มีแผลปะทุ 3 แผลที่แข้งซ้ายปิ ดก็อส มีสิ่งคัดหลั่งคล้ายหนองซึมก็อส
ผิวรอบ ๆ แผลเป็ นสีคล้ำ แผลแดง ร้อน
ตา : เปลือกตาไม่บวม เยื่อบุตาซีด การมองเห็นชัดเจน
หู : ใบหูอยู่ในระดับสายตา การได้ยินชัดเจนทั้งสองข้าง
จมูก :รูปร่างสมมาตร ไม่พบของเหลวไหลออกจากรูจมูก ไม่พบการหุบบานของปี ก
จมูกตามการหายใจเข้าออก
ปาก : ริมฝี ปากแห้งเล็กน้อย สีแดงคล้ำ เหงือกมีสีแดงอมชมพู ไม่มีแผลภายในช่อง
ปาก ไม่ได้ใส่ฟั นปลอม มีฟั นสีเหลือง ไม่มีฟั นผุ
ลำคอ :ได้สมมาตร คลำไม่พบก้อน ไม่พบการบวมโตของต่อมทอลซิล ต่อมน้ำเหลือง
และต่อมไทรอยด์
ทรวงอก :รูปร่างทรวงอกเท่ากันทั้งสองข้าง มีการเคลื่อนไหวตามการหายใจเข้าออก
ปอด :ไม่พบความผิดปกติ ฟั งไม่พบเสียง Rhonchai ,Wheezing ,Crepitation
หัวใจและหลอดเลือด: การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ ชีพจร 80 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ
ความดันโลหิต 110/70 มิลลิเมตรปรอท เสียงหัวใจ normal S1 S2 no murmur
หน้าท้อง : นุ่ม คลำไม่พบก้อน ไม่พบตับ ม้ามโต ฟั งเสียง bowel sound ได้ 10
ครั้ง/นาที
ระบบประสาท
มีสติดี (รับรู้เรื่อง วัน เวลา สถานที่ ร่างกาย)
ประสาทรับความรู้สึก – ไม่มีความบกพร่องทางการรู้สึกสัมผัส ประสาทรับความรู้สึก
ทุกด้านปกติ
การตอบสนอง/ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ มีค่าในการตอบสนองเท่ากันทั้ง 2 ข้าง มีการ
ตอบสนองแบบตื้น
การรักษา D/M/Y Orders for One D/M/Y Orders for
day Continuous
30/01/66 - Set OR for 30/01/66 - Record v/s
Adjust EF 𝑞𝑞􀴤 4 hr
under Flu - Cefazolin 1
30/01/66 on gm. v 𝑞𝑞􀴤 6 hr.
call - Gentamycin
- NPO AMN 240 mg IV OD
- 0.9%NSS
1,000 cc IV 60
cc/hr
30/01/66 post operation 30/01/66 Regular diet
for - Record v/s q
debridement & 4 hr
Adjust EF - Cefazolin 1 g.
- morphine 50 v 𝑞𝑞􀴤 6 hr.
mg. v prn 𝑞𝑞􀴤 - Paracetamol
6 hr. (500) 2 tab 𝑞𝑞􀴤
- Plasil 10 mg v 4 hr
prn 𝑞𝑞􀴤 6 hr. - Dressing
- Tramol 50 mg wound OD
m prn q 6 hr. - Gentamycin
240 mg IV OD
30/01/66 Set OR for ORIF 30/01/66 Tramal 1 cap
c plate screw tid pc & prn
วันพุธ On Call 𝑞𝑞􀴤 6 hr.
NPO หลังเที่ยง
คืน วันอังคาร
5% DN/2 1000
cc. v drip 100
cc./hr.
Group Match
PRC 2 𝑈𝑈􀴥
31/1/66 post operation 31/1/66 Regular diet
for ORIF c Record v/s q 4
plate screw hr
Pethidine 50 Cefazolin 1 g. v
mg. v 𝑞𝑞􀴤 6 hr. 𝑞𝑞􀴤 6 hr.
Hct ที่ ward Paracetamol
35% (500) 2 tab 𝑞𝑞􀴤
If < 30% ให้ 4 hr
PRC 1 U Ibufen (500) 1
< 25 % ให้ PRC tab • qid pc
2U
1/2/66 Pethidine 50 mg. v 𝑞𝑞􀴤 6 hr.
2/2/66 Axillary crutch
ส่ง Physical Therapy
หัดเดิน