6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

กิจกรรมที่ 2 วิเคราะห์ใบสั่งยา ค้นหาปัญหาทีเ่ กิดจากการใช้ยา(DRPs) แนวทางการแก้ไข และตอบคำ

ถาม

ใบสั่งยา
โรงพยาบาล คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี
ชื่อ นางทุเรียน โคกสูง วันที่ 28 สิงหาคม 2566
อายุ 55 ปี น้ำหนัก 70 กิโลกรัม สูง 155 ซม.
ประวัติการแพ้ยา Sulfa-MP rash
Diagnosis: general anxiety disorder with ankle pain

Rx
Prozac® (20) 1x1 pc # 30
Ativan (0.5) 1x2 pc # 60
Ultracet® 1x3 pc # 20
Celebrex® (200) 1x1 pc # 7

F/U 4 wk for GAD

นพ.ปราโมทย์ เภสัชกร เปรมปรี

1. ระบุ เหตุผล ข้อบ่งใช้ ของการสั่งจ่ายยาแต่ละตัว

คำตอบ
Prozac® Ativan® Ultracet ® Celebrex®

ชื่อสามัญทางยา Fluoxetine Lorazepam Tramadol HCl / Celecoxib

Paracetamol

ขนาดยาในการรักษา 20 mg 0.5 mg 37.5/325 mg 200 mg

ข้อบ่งใช้ในใบสั่งยา รักษา GAD ช่วยนอนหลับ บรรเทาปวด บรรเทาปวด

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 1/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

ข้อบ่งใช้ทไี่ ด้รับการรับรอง รักษาโรคซึมเศร้า, รักษาโรคนอนไม่ บรรเทาปวด, บรรเทาปวด, แก้

โรคย้ำคิดย้ำทำ, หลับ ,โรควิตก osteoarthritis, อักเสบ
Panic disorder, กังวล ,ลดความ ข้ออักเสบ
bipolar กังวลก่อนผ่าตัด,
depression รักษาStatus
,bulimia,binge Epilepticus
eating disorder

อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย ปากแห้ง คอแห้ง Anterograde Drowsiness, ระคายเคืองทาง

ง่วงนอน คลื่นไส้ amnesia Dizziness, เดินอาหาร
อาเจียน Drowsiness, nausea,
Morning vomiting,
residual constipation,
sedation เบื่ออาหาร

Prozac® Ativan® Ultracet ® Celebrex®

PK of meds Absorption:Wel Absorption:Tm Absorption Absorption:

Absorption l absorbed; ax, oral, tablet:
Tramadol: Mean Peak plasma
Distribution PB% peak plasma Approximately
absolute level ประมาณ 3
Metabolism concentration 2 hours
bioavailability hours
Excretion 6-8 hours
75%, Mean
peak plasma

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 2/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

Onset Food may delay Bioavailability, concentration Effects of food:

halflife its absorption oral: 90% to 2-3 hours High fat meal
Duration by 1 to 2 hours. 93% delayed Tmax
Paracetamol:
by 1 to 2 hours
Distribution: Distribution: Vd Peak plasma
The volume of 1.3 L/kg concentration Distribution:
distribution of ภายใน 1 hours Vss/F ประมาณ
PB: 90%
fluoxetine and 400 L
Distribution:
it's metabolite Metabolism:
PB: 97%
varies between Hepatic by Tramadol Vd ใน
20 to 42 L/kg. glucuronidation ผู้ชายอยูท่ ี่ 2.6 Metabolism:
(rapid). No L/kg และในผู้หญิง Extensive via
PB: 94.5% โดย
active อยู่ที่ 2.9 L/kg CYP2C9, Major
จับกับ albumin
metabolite was metabolite
and alpha1 Paracetamol Vd
id carboxylic
glycoprotein Excretion: fecal 0.9 L/kg
acid
7%, renal
Metabolism: PB: tramadol metabolite(73%
excretion 88%
Hepatic, via 20%, of dose)
CYP2C19 and Onset: 20-30 paracetamol
Excretion:
2D6, to minutes 20%
norfluoxetine Renal excretion:
Half-life Metabolism:
(activity equal 27%, less than
elimination:
to fluoxetine) Tramadol, 3% unchanged
14±5 hours
hepatic: Fecal excretion:
Metabolite Duration: 6-8 Extensive via 57%, less than
(norfluoxetine): hours CYP2D6 and 3% unchanged
9.3 days (range: CYP3A4
4 to 16 days), Onset: 60
12 days Tramadol: minutes
(cirrhosis) mono-O-desme

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 3/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

Excretion: Urine thyltramadol Half-life

(10% as (M1) (active) elimination: 11
norfluoxetine, hours
Paracetamol,
2.5% to 5% as
hepatic: Duration: 11
fluoxetine),
CYP2E1, hours
Feces 12%
CYP1A2, and
Onset: CYP3A4
GAD,MDD ภายใน
Excretion:
2 สัปดาห์และจะดี
ขึ้นเรื่อยๆ ใน 4-6 Tramadol 30%
สัปดาห์ ขับออกในรูป
unchanged drug
Half-life
ทางปัสสาวะ ส่วน
elimination: ใน
อีก 60% ขับออก
ผู้ใหญ่: Parent
ในรูป
drug: 1 to 3 วัน
metabolites
(acute
administration), Paracetamol ขับ
4 to 6 วัน ออกในรูป
(chronic unchanged drug
administration) น้อยกว่า 9%
Metabolite: Onset: น้อยกว่า
Norfluoxetine, 4 1 ชั่วโมง
ถึง 16 วัน
Half-life:
Duration: 4 ถึง
16 วัน Tramadol 5-6
hours และ 7
hours สำหรับ

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 4/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

active
metabolite(M1)

Paracetamol
2-3 hours in
adult

Duration: 7
hours

DDIs ยกตัวอย่าง มี drug หากใช้ร่วมกับยาก Tramadol หากใช้ Celecoxib

interaction กับ ลุ่ม CNS ร่วมกับยาที่เป็น สามารถเกิด drug
ยากลุ่ม depressant หรือ CYP2D6 interaction กับยา
Antipsychotic ทานร่วมกับ inhibitor เช่น ในกลุ่ม
ทำให้ยา แอลกอฮอล์จะเกิด Duloexetine, Antiplatlet และ
Antipsychotic ใน การกดระบบ Fluoxetine จะ Anticoagulant ได้
เลือดมีปริมาณสูง หายใจและระบบ ทำให้ระดับ เพราะจะทำให้
ขึ้น เพิ่มความเสี่ยง ประสาททำให้เสีย Tramadol ใน เลือดแข็งตัวช้าลง
การเกิด EPS ชีวิตได้ เลือดสูงขึ้น จนเกิด
serotonin
syndrome ได้

ประเด็นในการอภิปรายเพิ่มเติม
a. ลักษณะอาการ อาการแสดงของ GAD ตามเกณฑ์การวินิจฉัย DSM V: มีอาการกังวลเกี่ยว
กับเหตุการณ์ หรือกิจกรรม ที่มากกว่าปกติ เกือบทุกวันมาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6
เดือน โดยอาการแสดงกังวลมักมีอาการอย่างน้อย 3 อย่างจาก 6 อย่าง
1.รู้สึกกดดันหรือกระวนกระวายใจ
2.เหนื่อยล้าได้ง่าย
3.มีสมาธิยาก หรือรู้สึกจิตใจว่างเปล่า
4.มีความหงุดหงิด
5.ตึงกล้ามเนื้อ

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 5/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

6.นอนหลับยาก หรือนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย

b. แนวทางการรักษา psychotherapy + pharmacotherapy

1. Acute therapy ระบุ duration of treatment 6-8 wk at full therapeutic dose
2. Continue therapy ระบุ duration of treatment 4-9 months at full dose for all
patients
Antianxiety of SSRIs จะเริ่มสังเกตได้เมื่อสัปดาห์ที่ 4-6 หลังเริ่มรับประทานยา
c. ข้อบ่งใช้ของยาแต่ละตัวในใบสั่งยา (ถึงแม้ fluoxetine ไม่ได้ approve ให้ใช้ใน GAD แต่มขี ้อมูล
การ fluoxetine ในการรักษา GAD (open trials) ทางปฏิบัตกิ ็มกี ารใช้กันจากกลไกการออกฤทธิ์
SSRI)
จากใบสั่งยา Fluoxetine รักษา GAD ,Lorazepam ช่วยนอนหลับ, Tramadol HCl / Paracetamol บรรเทา
ปวด ,Celecoxib บรรเทาปวด

d. ขนาดยาดังแสดงตาราง
e. ระบุอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยของแต่ละยาพร้อมเสนอวิธีการจัดการหากเกิดอาการไม่พึงประสงค์นั้น
เช่น
1. Fluoxetine
มี GI effect ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
การแก้ไข: การเกิด GI effect เป็นคุณสมบัตขิ องยา หากใช้ยาไปนานๆ อาการข้างเคียงนี้จะดี
ขึ้น หากผูป้ ่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากยาได้อาจให้ยาแก้อาเจียน Domperidone
2. Fluoxetine คลื่นไส้อาเจียน-วิธแี ก้ไขคือให้ทานยาหลังอาหาร ไม่อยากอาหาร เกิดภาวะกระตุ้น
ทำให้นอนไม่หลับได้-วิธแี ก้ไขคือให้ทานยาตอนเช้า เกิดการเสื่อมสภาพทางเพศ ท้องเสีย
อ่อนเพลีย-วิธแี ก้ไขคือให้จิบน้ำตลอดทั้งวัน พยายามไม่ให้เกิดภาวะขาดน้ำ อย่าใช้ยาอื่นๆรักษา
อาการท้องเสียก่อนปรึกษาแพทย์ ความผิดปกติในการมองเห็น ฝันผิดปกติ ปวดเค้นหน้าอก
อารมณ์เปลี่ยนแย่ลงหรืออาจมีความคิดฆ่าตัวตายได้ ส่วนอาการอื่นๆให้แจ้งแพทย์หรืออาการ
จะหายไปเอง
3. Lorazepam ทำให้ง่วงซึม และเหนื่อยระหว่างวัน
การแก้ไข : ให้เข้านอนหลังจากทานยาทันที ไม่แนะนำให้ทำกิจกรรมอื่น ๆ หลังจากทานยา ห้ามขับขี่ยา
พาหนะหรือทำงานกับเครื่องจักรหลังจากทานยา อาการง่วงซึมจะดีขึ้นหลังจากทานได้1สัปดาห์
เนื่องจากร่างกายชินกับยา
4. Ultracet® คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก-วิธีการแก้ไขให้ทาน dietaryfiberดื่มน้ำให้มากๆและ
ออกกำลังกายเบาๆ อาการมึนงงจะเป็นลม วิธีการแก้ไขให้เคลื่อนไหวลุกนั่งอย่างช้าๆ ส่วน
อาการง่วงซึม เหงื่อออกง่าย ให้แจ้งแพทย์เพื่อปรับยาต่อไป

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 6/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

5. Celecoxib ทำให้เกิดการระคายเคืองกระเพาะได้
การแก้ไข : ให้รับประทานหลังอาหารทันทีและดื่มน้ำตามมาก ๆ เพราะอาจทำให้เกิดระคายเคือง
กระเพาะอาหารได้
ความดันอาจสูงขึ้นเล็กน้อย แก้ไขโดยให้หมั่นตรวจดูความดันหากสูงขึ้นให้แจ้งแพทย์

2. ระบุ potential drug related problems จากการวิเคราะห์ใบสั่งยาพร้อมอธิบายกลไก

คำตอบ
- Fluoxetine กับ Tramadol สามารถเกิดอันตรกิริยาที่รุนแรงได้ เพราะ Fluoxetine มีกลไกเป็น
CYP2D6 inhibitor และ Tramadol เกิด metabolism ผ่าน CYP2D6 ให้ได้ active metabolite
การรับประทานยาสองตัวนีพ้ ร้อมกัน จะทำให้ระดับ Tramadol ในเลือดสูงขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงที่
จะเกิด Serotonin syndrome ได้
- Celecoxib และ Fluoxetine สามารถเกิดอันตรกิริยาที่รุนแรงได้ เพราะการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ร่วมกับ
SSRIs จะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด bleeding โดยเฉพาะ Intracranial hemorrhage และ
Gastrointestinal bleeding เพราะเกล็ดเลือดต้องใช้ Serotonin ในการทำให้เกิด platelet
aggregation การรับประทานยาในกลุ่ม NSAIDs ทีเ่ ป็น COX-inhibitor (Cyclooxygenase enzyme
มีความเกี่ยวข้องกับ platelet activation)ร่วมกับ SSRIs ซึ่งเป็น Serotonin reuptake inhibitor จึง
ยิ่งเพิ่มความเสี่ยง bleeding
- Lorazepam กับ Tramadol เนื่องจากการใช้ Tramadol ร่วมกับยาในกลุ่ม CNS depressant จะเพิ่ม
ความเสี่ยงทีจ่ ะเกิด severe respiratory depression และ CNS depression
- การใช้ยา Celecoxib อาจทำให้คนไข้เกิดอาการแพ้ได้ เพราะคนไข้แพ้ยา sulfa หากใช้ยากลุ่ม
Selective COX-2 inhibitors (coxib) คนไข้จะมีความเสี่ยงทีค่ นไข้จะเกิดอาการแพ้ได้ และอาจแพ้
รุนแรงแบบ SJS/TEN ได้

3. ให้นิสิตเสนอแนวทางการแก้ไขจัดการใบสั่งยาข้างต้น
คำตอบ
● เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแพ้ยากลุ่ม sulfa จึงไม่อาจใช้ยา celecoxib ได้เพราะอาจเกิดอาการแพ้จึงเลือก
ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มตัวอื่น อีกทั้งเปลี่ยนยา Celecoxib ออก ซึ่งตัวยาเป็นกลุ่ม NSAIDs เมื่อใช้ร่วมกับ
Fluoxetine ซึ่งเป็นยากลุ่ม SSRIs จะส่งผลทำให้เกิด bleeding มากขึ้นจึงควรลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม
NSAIDs กับ SSRIs แนะนำให้เปลี่ยนเป็น Paracetamol ซึ่งเป็นสามารถบรรเทาอาการปวดได้เช่น
เดียวกัน

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 7/9

 6331062733 แพรวฟ้า ลิ่มอรรถคุณ กลุ่มที่ 6

● นอกจากนี้ ผูป้ ่วยได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid ซึ่งได้แก่ Ultracet มีส่วนประกอบของ Tramadol ซึ่ง

อาจเกิดอันตรกิริยาระหว่าง Tramadol กับ Lorazepam และ Fluoxetine อาจพิจารณาการเปลี่ยน
tramadol ออกและเปลี่ยนเป็นการใช้ paracetamol ในขนาดที่สูงขึ้นเพื่อการแก้ปวดแทน

จ่ายยา
Fluoxetine 20 mg 1x1 pc #30
Lorazepam 0.5 mg 1x2 pc #60
Paracetamol 500 mg 2 tabs prn q6h #20

เอกสารปฏิบัติการวิชา บูรณาการเภสัชบำบัด 6 ปีการศึกษา 2566หน้าที่ 8/9