11 Gi

โรคระบบทางเดินอาหาร
1
content
(Gastrointestinal
11.1 Peptic ulcer and GERD
11.2 Constipation and Diarrhea
11.3 Hemorrhoid
11.4 Intra abdominal
infection,Cholelithiasis,Pancretitis
11.5 IBD and IBS
11.6 Hepatic disease
11.7 Drug induced hepatotoxicity
ผู้เรียบเรียง : นศ.ภ.ลักขณา มาตย์วิเศษ

นศ.ภ.รัชฎาพร ปิ่ นสุวรรณ
นศ.ภ.วันเพ็ญ ภูกองชนะ
นศ.ภ.ปั ญจะพาณ์ โกลากุล
2
บทที่ 3: ระบบต่อมไร้ท่อ
นศ.ภ.ศิริพร จันทฤาไชย
นศ.ภ.ปิ ยะณัฐ ทะคง
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
Pharmacy Khon Kaen University 73
11.
Peptic ulcer and GERD
1
สรีรวิ ทยาของการหลังกรด
่
 การหลังกรดในกระเพาะอาหารเพื
่ อ่ ใช้ยอ่ ยอาหารก่อนการดูดซึมในลำไส้ต่อไป
 น้ำย่อยมีองค์ประกอบ hydrochloric acid (HCl) และเอนไซม์เปปซิน (Proteolytic pepsin enzyme) สำหรับ
ย่อยโปรตีนและอาหารอื่น ๆ โดยขบวนการ Hydrolysis
 Parietal (Oxyntic) cell ทำหน้าทีเ่ ป็ น acid secretory unit ใน gastric mucosa à ประกอบด้วย hydrogen
ion pump หรือ H+/K+ ATPase system ทีทำ ่ หน้าทีห่ ลัง่ H3O+ แลกเปลีย่ นกับการนำ K+ เข้าเซลล์
 ถูกควบคุมการทำงานโดย mediator หลายชนิด ซึง่ ทำหน้าทีจ่ บั กับ receptor ทีจำ
่ เพาะบน basolateral
membrane ได้แก่
o Histamine agonism of H2 receptors (cellular)
o Gastrin activity at G receptors (blood)
o Acetylchloline (Ach) at M2 muscarinic receptors (neuronal)
ภาพ แสดงสรีรวิ ทยาของการหลังกรด

่
74 Gastrointestinal disorder
Peptic ulcer Disease

เป็ นกลุ่มอาการของโรคทีพ่ บใน upper GI tract เกิดเนื่องจากฤทธิ ์กัดกร่อน (erosive action) ของกรดและ
เปปซินทีห่ ลังออกมา
่
แบ่งตามตำแหน่ งที่เกิ ด
 Duodenal ulcer (DU) มักพบในผูป้ ว่ ยอายุ 25-55 ปี
อาการแสดง : ปวดบริเวณใต้ลน้ิ ปี่ มักมีอาการตอนกลางคืน (เทีย่ งคืน-ตี2) เมือ่ รับประทานอาหารมักจะทำให้อาการ
ปวดบรรเทาลง
 Gastric ulcer (GU) พบมากในช่วงอายุ 55-65 ปี
อาการแสดง : ปวดแบบระบุตำแหน่งได้ยาก มักไม่มอี าการตอนกลางคืน การรับประทานอาหารจะทำให้มอี าการปวด
ได้ N/V เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
โอกาสในการเกิดคือ DU : GU = 4:1 ซีง่ 5 % ของผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น GU สามารถกลายเป็ นมะเร็งได้
DU GU
หิวปวด อิม่ ไม่ปวด หิวปวด อิม่ ปวด
อายุ 25-55 ปี อายุ 55-65 ปี
ปวดตอนท้องว่าง, กลางคืน อาการไม่ชดั เจน คลื่นไส้ อาเจียน
น้ำหนักเพิม่ น้ำหนักลด
ใช้ antacid ได้ผล Antacid ไม่ได้ผล
แบ่งตามสาเหตุ
1. H. pyroli-associated PUD - เป็ นเรือ้ รัง
- มักเกิด DU > GU แผลลึก
- เลือดออกใน GI tract แต่ไม่รุนแรง
2. NSAID-induced PUD - เป็ นเรือ้ รัง
- มักเกิด GU > DU แผลลึก
- เลือดออกใน GI tract แต่ไม่รุนแรง
3. Stress-relate mucosal damage(SRMD) - เป็ นเฉียบพลัน
- มักเกิด GU > DU ส่วนใหญ่แผลตืน้
- เลือดออกใน GI tract รุนแรง
ปัจจัยป้ องกันเยื่อบุทางเดิ นอาหารที่สำคัญ ( Mucosal defense)
ปกติในกระเพาะอาหารจะมีการหลังกรด
่ HCl ในปริมาณ 2.5 L/d ทีห่ ลังจาก
่ parietal cell นอกจากนัน้ ยังมี
การหลังสารอื
่ ่นไดแก pepsin ทีห่ ลังมาจาก
่ chief cell ซึง่ จะเปลีย่ นเปน pepsinogen ในภาวะทีเ่ ปนกรด และ
bicarbonate ทีห่ ลังออกมาแลวจะจั
่ บกับ mucus ทําใหมีลกั ษณะคลายเจลเคลือบ mucosa ของกระเพาะอาหาร
โดยปกติรางกายมีการหลัง่ prostaglandin ชนิด PGI2 และ PGE2 ซึง่ จะมีผลในการกระตุนการผลิตและหลัง่
mucus และ bicarbonate ตอไป ดังนัน้ หากมีการรบกวนสมดุลของการหลังกรด/pepsin
่ (mucosal damaging
mechanism) และ mucus/bicarbonate (mucosal protecting mechanism) ของกระเพาะอาหารโดยสาเหตุตางๆ

จะทําใหเกิดแผลในชัน้ mucosa ของกระเพาะอาหารและลําไสเล็กสวนตน
Treatment Goal
จุดมุงหมายในการรักษาโรค peptic ulcer คือการบรรเทาอาการ, รักษาแผลในกระเพาะอาหาร,
ปองกันการเกิด complication เชน hemorrhage, perforation, obstruction และปองกันการเกิดโรคซ้ ำ
(recurrent)
ยารักษา
1. Antacid (Al(OH)3 + Mg(OH) 2 ± simethicone ) ออกฤทธิ ์โดยไป neutralize กรด
- คนแก่ ไม่ควรให้ Na
- ไตเรือ้ รังไม่ควรให้ Mg
- หญิงท้องหรือให้นมบุตร ให้ได้
Drug interactions : Adsorption or chelation : Tetracycline และ Digoxin
Absorption : Ketoconazole , Digoxin
Elimination : เนื่องจาก pH ในกระเพาะปสั สาวะเพิม่ สูงขึน้ ดังนัน้ ยา Quinidine ซึง่ เป็ นเบส
จะไม่แตกตัวจึงมีการ reabsorption สูง
“ ยาลดกรดมักรับประทานห่างจากยาตัวอื่นประมาณ 2 ชัวโมง ่ ”
2. Antisecretory drug ยับยัง้ การหลังกรด
่
2.1 H2 antagonist (Cimetidine, Ranitidine)
ยาออกฤทธิ ์ตานแบบ Competitive inhibition กับ histamine receptor ชนิดที่ H2 receptor โดยมีความ selective ที่
H2 receptor มากกวาที่ H1 receptor หรือ receptor อื่นๆ ผลของยาไดแก่
 ยับยัง้ การหลังกรดในกระเพาะอาหาร
่ (gastric acid secretion) ซึง่ ถูกกระตุนโดย histamine, gastrin,
muscarinic agonist อื่นๆ และสามารถยับยัง้ การหลังกรดที
่ ห่ ลังตามปกติ
่ ของรางกาย (basal or fasting)
และการหลังกรดในตอนกลางคื
่ น (nocturnal acid secretion)
 มีผลลดการหลัง่ gastrin และ pepsin
 มีผลในการรักษาแผลใน duodenal ulcers
Drug Initial therapy Maintenance therapy
200 mg QID
Cimetidine
400 mg BID 400 mg HS
Tagamet®
800 mg HS
Ranitidine 150 mg BID
150 mg HS
Zantac® 300 mg HS
Famotidine 20 mg BID
20 mg HS
Pepecidine® 40 mg HS
Nizatidine 150 mg BID
150 mg HS
Axid® 300 mg HS
ยาทุกตัวประสิทธิภาพเท่ากัน
SAR
การแยก heterocyclic ring และ nitrogen group ด้วย 4- Terminal nitrogen containing functional group
carbon chain เท่ากัน พบว่าจำเป็ นสำหรับ optimal ควรเป็ นโครงสร้างที่ polar และถ้าเป็ น nonbasic substituent จะให้
antagonist activity ฤทธิ ์ maximal antagonist activity
NH CH3
Group ทีม่ ปี ระจุบวกที่ physiological pH จะให้ฤทธิ ์ agonist
HN
N C N
Cimetidine: cyano-imino functional group
H 3C S
Thioether linkage
HN N
มี S-atom ทำให้ side chain เป็ น electron withdrawing group ส่งผลให้
imidazole ring อยูใ่ นรูป N-H tautomer ซึง่ ให้ maximal H2-antagonist
Methyl group บน imidazole ring activity
เพิม่ selectivity ต่อ H2 receptor
heterocylclic ring ทีพ่ บใน Ranitidine, Nizatidine และ Famotidine ไม่ใช่ imidazole ring คาดว่าเกิดการจับกับ
recepter ส่วนอื่นทีไ่ ม่ใช่ตำแหน่งเดียวกับ imidazole ring ซึง่ เพิม่ potency และ selectivity ต่อ H2 receptor
ADR : Gynecomastia (เต้านมโต) , Galactorrhea โดยเฉพาะ cimetidine
Drug Interaction
• Cimetidine ยับยัง้ CYP450-dependent metabolic process มีผลทำให้เพิม่ ระดับยาในเลือดของยาหลายตัว
โดยเฉพาะยาทีม่ ี therapeutic index แคบ เช่น phenytoin, theophylline, some benzodiazepine, warfarin,
quinidine เป็ นต้น
• การยับยัง้ ขบวนการ CYP450 ของ cimetidine เกิดจากการมี imidazole ring ในโครงสร้าง เป็ น ligand ต่อ
โครงสร้างของ porphyrin iron ในเอนไซม์ CYP450 ดังนัน้ ยาตัวอื่นในกลุ่มทีม่ ี heterocyclic ring ชนิดอื่น
ไม่ใช่ imidazole จะไม่แสดงผลดังกล่าว
2.2 Proton Pump Inhibitor

- ยาจับกับ H+/K+ ATPase ( ซึง่ ทำหน้าทีเ่ ร่งการขับกรด (H3O+) โดยแลกเปลีย่ นกับการนำ K+ เข้าสูเ่ ซลล์ ) ที่ parietal
cell ทำให้ยบั ยัง้ ขัน้ ตอนสุดท้ายของการหลังกรดใน
่ parietal cell
- ลักษณะโครงสร้างของยาในกลุ่ม PPIs เป็ น pyridinylmethylsulfinyl benzimidazole skeleton
H
O N
N S
N
pyridinyl methylsulfinyl benzimidazole
SAR
- หมูแ่ ทนทีอ่ ่นื ๆ ทีพ่ บบน pyridine และ benzimidazole ring เป็ นตัวกำหนด lipophilic character ของยา และความ
คงตัวของยา
 Pantoprazole มีความคงตัวทางเคมีมากกว่า Omeprazole หรือ Lansoprazole ในสภาวะทีเ่ ป็ นกลางหรือ
เป็ นกรดอ่อนๆ แต่ออกฤทธิ ์ยับยัง้ เอนไซม์ H+/K+-ATPase ได้อ่อนกว่า
 Rabeprazole มีความคงตัวน้อยทีส่ ดุ ในสภาวะทีเ่ ป็ นกลางแต่มฤี ทธิ ์ในการยับยัง้ มากทีส่ ดุ
- ยาในกลุ่มทุกตัวเป็ น prodrug ถูกเปลีย่ นแปลงเป็ น active sulfenamide intermediate ได้อย่างรวดเร็วเมือ่ ยาเดิน
ทางไป acidic canaliculi ของ parietal cells
- active sulfenamide intermediate ทีเ่ กิดขึน้ เข้าจับกับ proton pump แบบไม่ผนั กลับ (irreversible) โดยการเกิด
covalent disulfide bond กับ cysteine
OCH 3
Weak base
H 3C CH3
pK ~ 4
residues ของเอนไซม์ H+/K+ATPase
N
a
S
กลไกการออกฤทธิ์
N O
NH
PPIs มี pKa ~ 4.0 เมือ่ ยาถูกดูดซึมเข้าสูก่ ระ

OCH 3
H 3CO
H 3C CH 3
PPIs; Omeprazole H+/K+-

(prodrug) N
N
S
O
ATPase เลือด ใน physiological pH (7.4) ไม่เกิด
NH
OCH 3
OCH3
ionization อยูใ่ นรูปของ free base และ
lipophilicity ทำให้ยาเคลื่อนทีผ่ า่ น cell
H 3CO H3C CH 3
H 3C CH 3
membrane ของ parietal cell ได้ดี

N
S
H+ N
N O H
S
NH N O
Parietal NH
cell H 3CO
H 3CO
Active
Canaliculus Sulfenamide
Strongly acidic condition metabolite
(pH ≤ 2)
Lumen of
stomach
ยาไม่เกิดการเปลีย่ นแปลงจนกระทังเข้่ าสู่ canaliculi ของ parietal cell ทีม่ สี ภาวะกรดทีส่ งู มากกว่าในเซลล์ ทำให้
ยาถูก protonate อยูใ่ นรูป ionized species ทีไ่ ม่สามารถเคลื่อนทีย่ อ้ นกลับผ่านผนังเซลล์ได้ จึงทำให้ยาสะสมอยูใ่ น
บริเวณของ canaliculi เป็ นส่วนใหญ่
จากนัน้ ยาเปลีย่ นแปลงต่อไปได้เป็ น active sulfenamide intermediate เพือ่ ออกฤทธิ ์จับกับ H+/K+ATPase
• เนื่องจากยาจะออกฤทธิ ์ได้ในสภาวะกรดของ parietal cell ทีม่ กี ารหลัง่ HCl เท่านัน้ ในเซลล์ทม่ี สี ภาวะพักโดยทัวไป ่
ยาจะมีฤทธิ ์ต่ำมาก
• ยาออกฤทธิ ์ยับยัง้ เอนไซม์ H+/K+ATPase แบบ irreversible ทำให้ยาออกฤทธิ ์ได้ยาวนาน (long duration of
action) ระยะเวลาในการออกฤทธิ ์ของยาจะขึน้ อยูก่ บั การสร้างเอนไซม์ H+/K+ATPase ขึน้ ใหม่ของเซลล์
• เนื่องจากยากลุ่มนี้ถูกเปลีย่ นแปลงในสภาวะทีม่ กี รดได้งา่ ย จึงเตรียมให้อยูใ่ นรูป delay-release, enteric-coated
granular dosage forms
Acceptable Regimens for
Drug Maintenance therapy
initial therapy
Omeprazole(2-16yr) Losec ® 20-40 mg OD 20-40 mg OD
Lansoprazole(1-11yr)
15-30 mg OD 15-30 mg OD
Prevacid®
Rabeprazole
20 mg OD 20 mg OD
Pariet®
Pantoprazole
40 mg OD 40 mg OD
Controloc®
Esomeprazole
20-40 mg OD 20.40g OD
Nexium®
Therapeutic Application of PPIs
• PPIs มีประสิทธิภาพมากกว่าในการรักษา (short term) เมือ่ เทียบกับ H2 blockers ในการรักษาแผล DU และ
Erosive esophagitis และใช้รกั ษา Esophagitis ทีด่ อ้ื ต่อการรักษาด้วย H2-blockers
• PPIs มี antimicrobial activity ต่อเชือ้ H. pylori ทำให้มปี ระสิทธิผลในการรักษา GU โดยใช้รว่ มกับ
antimicrobial ตัวอื่นในการรักษาการติดเชือ้
Selectivity and Side Effect of PPIs
ยาในกลุ่ม PPIs มี side effect น้อยมากเพราะความจำเพาะเจาะจงในการออกฤทธิ ์ของยา (selectivity of action) ดังนี้
– Target enzyme (H+/K+ATPase) พบเฉพาะใน parietal cells
– Canaliculi ของ parietal cell เป็ นส่วนเดียวในร่างกายทีม่ ี pH ต่ำ (pH 1-2)
– ยาถูกสะสมและมีความเข้มข้นสูงบริเวณ target site เนื่องจากอยูใ่ นรูป protonated (ionized) species ทำให้
ไม่ถูกดูดซึมกลับเข้าสูเ่ ซลล์และกระแสเลือด
– ยาเกิดการเปลีย่ นแปลงเป็ น active metabolite อย่างรวดเร็วใกล้กบั บริเวณของ target site และจับกับ target
site อย่างรวดเร็ว
– ยาไม่ออกฤทธิ ์ที่ neutral pH
Drug-Drug Interaction of PPIs
- Omeprazole , Esomeprazole จะยับยัง้ CYP2C19 จึงมีผลต่อยาอื่น เช่น Diazepam , Phenytoin , Warfarin
- Omeprazole ยับยัง้ ขบวนการ oxidative metabolism (ไม่พบใน Esomeprazole) เป็ นผลทำให้ยาบางชนิดถูก
กำจัดได้ชา้ มากขึน้ เช่น benzodiazepines, phenytoin, warfarin
- Lansoprazole ลดความเข้มข้นของ theophylline ได้เล็กน้อยและอาจลด efficacy ของยาเม็ดคุมกำเนิด

- Pantoprazole และ Rabeprazole ไม่พบการเกิด drug interaction เหล่านี้
การใช้ยาในกลุ่ม PPIs เป็ นระยะเวลานาน อาจรบกวน bioavailability ของยาบางชนิดทีข่ น้ึ อยูก่ บั pH ใน
กระเพาะอาหาร เช่นยาในกลุ่ม Azole antifungals (เช่น Ketoconazole) , Ampicillin , Iron salts , Digoxin และ
cyanocobalamine
3. ยาเพิ่ มความต้านทานเยื่อบุ ได้แก่ Sucralfate , Bismuth compound

Sucralfate : Al salt of sulfated disaccharide
OR OSO3(Al(OH)5)
OR OR OSO3(Al(OH)5) OSO3(Al(OH)5)
O H ((HO)5Al)O3SO O O
O
((HO)5Al)O3SO OSO3(Al(OH)5)
RO RO O
RO OR O ((HO)5Al)O3SO OSO3(Al(OH)5)
H
R = -SO3[Al2(OH)5] Sucralfate
OR
กลไกการออกฤทธิ์
- Anion sulfate ester bind to positively charged molecules to form a gelatinous layer at the ulcer
site เกิดเป็ น insoluble adherent complexes กับ proteinasceous exudates บริเวณทีเ่ ป็ นแผลในกระเพาะ
อาหาร ได้เป็ น protective barrier ป้องกันแผลไม่ให้ถูกกัดกร่อนจาก acid, pepsin และ bile salt
- กระตุน้ การสังเคราะห์และปลดปล่อย prostaglandin (เพิม่ การสร้าง mucus ปกป้องกระเพาะ), bicarbonate,
และ epidermal and fibroblast growth factors
- Adsorb pepsin , bile salt จึงลดการระคายเคืองได้
Dosage : 1g QID or 2g BID ( ควรรับประทานก่อนอาหารหรือตอนท้องว่างอย่างน้อย 1 ชม. เพือ่ ป้องกันยาจับกับ
อาหารพวกโปรตีนและฟอสเฟต )
ADR : ท้องผูก
ข้อควรระวัง :
 ถูกดูดซึมเพียงเล็กน้อยในทางเดินอาหาร แต่เนื่องจากมี Al3+ จึงต้องระวังในผูป้ ว่ ยโรคไต
 ในกรณีทใ่ี ห้รว่ มกับยาบางชนิด (เช่น Tetracycline , Phenytoin , Digoxin หรือ Cimetidine) ต้องระวังเรือ่ ง
การลดการดูดซึม เนื่องจากการจับกันของยาใน GI ควรให้หา่ งกันอย่างน้อย 2 ชัวโมง ่ (ในกรณีของยา
antacid ควรรับประทานยาห่างกันด้วย)
4. ยายับยัง้ การหลังกรด
่ + เพิ่ มความต้านทานของเยื่อเมือก ได้แก่ Misoprostol
Prostaglandin มี Antisecretory effects ของ gastric acid (Cytoprotective effect)

 ยับยัง้ adenylcyclase activity ใน parietal cell ซึง่ มีผลยับยัง้ การหลัง่ gastric acid
 กระตุน้ การหลังของ
่ mucus และ bicarbonate ใน adjacent superficial cells.
Therapeutic applications :
- ให้รว่ มกับยากลุ่ม NSAIDs เพือ่ ลดความเสีย่ งของภาวะแทรกซ้อนของ gastric ulceration and bleeding
- duodenal ulcers (unlabelled uses) ซึง่ มีประสิทธิภาพ และในการรักษา duodenal ulcer ทีไ่ ม่ตอบสนองต่อ
H2 antagonists
ข้อควรระวัง : ตัวยามีฤทธิ ์ smooth muscle contraction effect ทำให้เกิดการแท้ง (drug misuse) และผลทีเ่ กิดจาก
การหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบอื่น ๆ เช่น diarrhea, และ abdominal pain
(ปจั จุบนั Misoprostal ไม่มขี ายในร้านยาแล้ว จัดเป็ นยาควบคุมพิเศษ เพราะมีฤทธิ ์กระตุน้ การบีบตัวของมดลูกซึง่ อาจ
จะนำมาใช้ในการแท้งบุตร )
การรักษา PU ในผูท้ ี่มี H. pylori
Regimen Eradication rate(%)

Monotherapy
0-10
Bismuth , H2RA , PPI , Antibiotics
One antimicrobial plus an secretory agent
70-90
Clarithromycin + PPI
Two antimicrobials plus an secretory agent 55-90
Metronidazole + amoxicillin + H2RA

90-95
Metronidazole + amoxicillin + PPI
90-95
Metronidazole + Clarithromycin + PPI
Three antimicrobials plus an secretory agent
Bismuth + Metronidazole + Tetracycline + PPI >95
(มักใช้เมือ่ Triple therapy ไม่ได้ผล)
ADR
 Taste disturbance : Metronidazole , Clarithromycin
 Disulfuram-like action : Metronidazole ( dose > 1g / day )
“ Triple therapy “ = 2 antibiotic+ PPI or H2 antagonist

Ranitidine 400 mg bid Tetracycline 500 mg qid
Clarithromycin 500 mg bid Metronidazole 400-500 mg tid-qid
Amoxycillin 1000 mg bid
1. metronidazole + tetracycline (or amoxycillin)+ PPI
2. amoxycillin + clarithro + PP
Gastroesophageal Reflux disease(GERD)

คือ อาการทีเ่ กิดจากการไหลย้อนกลับของน้ำย่อยจากกระเพาะไปสูห่ ลอดอาหาร ทำให้เกิดอาการระคาย
เคือง (heartburn) โดยเฉพาะในช่วงหลังอาหาร ทำให้มอี าการกลืนลำบาก
สาเหตุหลัก
1. ความผิดปกติของ LES และการลดลงของ LES pressure
2. Esophageal clearance ลดลง
3. การไหลย้อนกลับของ refluxate
4. Mucosal resistance
5. Delayed gastric emptying
Therapeutic approach
 Phase I Lifestyle modification + antacid/Low dose H2 receptor antagonist
 Phase IIa A. Std. dose H2 receptor antagonist 8-12 wks or
B. Mucosal protective agent (sucrafate 1 g bid) and/or
C. Prokinetic agent(metoclopramide 10 mg tid)
 Phase IIb A. Titration of H2 receptor antagonist to 1.5-2 time of std. dose or
B. PPI (omeprazone 20 mg qd,8 wks) and/or
C. Prokinetic agent(metoclopramide 10 mg tid)
 Phase III Surgery
Lifestyle modification
 การนอนเตียงทีย่ กศีรษะให้สงู ขึน้ 15 ซม. หรือ 6-8 นิ้วฟุต
 การปรับพฤติกรรมการกินอาหารให้เหมาะสมกับผูป้ ว่ ยแต่ละราย โดยพิจารณาว่ามีความสัมพันธ์กบั อาการที่
เป็ นหรือไม่ เช่น เลีย่ งอาหารมันมากๆ, เลีย่ งอาหารทีก่ ระตุน้ ให้มอี าการ เช่น กาแฟ ช็อคโกแลต อาหารทีม่ รี ส
เปรีย้ ว เครือ่ งดืม่ แอลกอฮอล์หรือน้ำอัดลม อาหารประเภทมิน้ ท์
 เลีย่ งการนอนหลังกินอาหารอย่างน้อย 2 ชัวโมง ่
 เลีย่ งการกินอาหารปริมาณมากๆ ในหนึ่งมือ้
 เลีย่ งยาบางชนิดทีอ่ าจมีผลต่อหูรดู ของหลอดอาหาร
 งดหรือลดการสูบบุหรี่
 ลดน้ำหนักตัว, เลีย่ งการใส่เสือ้ ผ้าทีค่ บั เกินไป
การรักษาโดยใช้ยา
1. Omeprazole
2. Antacid
3. Prokinetic drugs เป็ นยาทีเ่ พิม่ การเคลื่อนไหวของ GI ทำให้อาหารออกจากกระเพาะเร็วขึน้ ไม่ไหลย้อนกลับ
มาหลอดอาหาร
-metoclopramide เป็ น D2 antagonist และ 5HT3 antagonist
เกิด EPS
-Domperidone
-Cisapride เป็ น 5HT3 antagonist ไม่เกิด EPS
การรักษาแผลจาก NSAIDs
- นิยม PPI > H2RA or Sucralfate
- ถ้าจำเป็ นต้องใช้ NSAIDs ต่อไป ให้พจิ ารณา ลดขนาด , เปลีย่ นยาเป็ นพาราเซตามอล หรือ selective cox-2
inhbitor ,ให้ misoprostal ร่วม (200 mcg QID)
- การให้ H2RA จะลดเฉพาะการเกิด DU แต่ NSAIDs ส่วนมากมักจะทำให้เกิด GU
- การให้ PPI ร่วม จะลดทัง้ DU และ GU
Reference
ทวีศกั ดิ ์ ธรรมราช . เอกสารประกอบการเรียนวิชาเคมีทางยา เรือ่ ง anti-ulcer agents . คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. โรคทางเดินอาหารและการรักษา 1. 2547.
โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์. กทม.
ศศิประภา บุญญพิสฏิ ฐ์. PEPTIC DISEASES. โรงพิมพ์คณะแพทย์ศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล. กทม.2539
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย. ตำราภาษาไทย Gastrointestinal Motility. 2543.
บริษทั ควิกช๊อพจำกัด. กทม.
11.
Constipation and Diarrhea
2
ท้องผูก ( Constipation )
หมายถึง ความถีใ่ นการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครัง้ ต่อสัปดาห์ โดยอุจจาระมีลกั ษณะแข็ง แห้ง และก้อน

ใหญ่ผดิ ปกติ ถ่ายลำบาก ต้องออกแรงเบ่งถ่าย
Type of constipation
1. Acute constipation (ท้องผูกเฉียบพลัน) การหยุดเคลื่อนตัวของอุจจาระทันที่ มักเกิดจากความผิดปกติทาง
โครงสร้างหรืออวัยวะ เช่น การอุดตันของลำไส้ใหญ่ anal fissure
2. Chronic constipation (ท้องผูกเรือ้ รัง) อาการท้องผูกทีเ่ ป็ นมานานหลายสัปดาห์ หลายเดือน หรืออาจเป็ นปี
มักเกิดจากความผิดปกติทาง functional หรือความเครียด
Cause of constipation
 การอัน้ อุจจาระเป็ นประจำ ทำให้นิสยั การถ่ายเสียไป เพราะตามปกติ เมือ่ มีอุจจาระไปรอทีบ่ ริเวณลำไส้ใหญ่
ส่วนปลาย จะมีกระแสประสาทกระตุน้ เตือนให้เกิดการถ่าย แต่ถา้ อัน้ ไว้บ่อยๆ ระบบนี้กจ็ ะเสียไป ทำให้อุจจาระ
สะสมในลำไส้ใหญ่นานเกินไป น้ำในอุจจาระจะถูกดูดกลับมากเกินไป ทำให้อุจจาระแห้งแข็ง
 รับประทานอาหารทีม่ เี ส้นใยน้อยเกินไป
 การใช้ชวี ติ แบบเฉยๆ เฉื่อยๆ นัง่ - นอน ขาดการออกกำลังกาย หรือผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งนอนพักบนเตียงเป็ นเวลานาน
 รับประทานน้ำน้อยเกินไปในแต่ละวัน
 ความเครียด ( บางคนความเครียดก็ทำให้ทอ้ งเสียได้ )
 ยาบางชนิด ได้แก่
- ยาแก้ปวดผสมโคเดอีนหรือฝิ่ น
- ยาแก้โรคซึมเศร้า เช่น Amitriptylene , Fluoxetine , Imipramine
- ยากันชัก เช่น Phenytoin , Carbamazepine
- ยาบำรุงเลือด ประเภทธาตุเหล็ก
- ยารักษาโรคหัวใจ เช่น Diltiazem , Nifedipine
- ยาลดกรดทีม่ เี กลืออลูมเิ นียม
 การใช้ยาระบายประเภททีก่ ระตุน้ การบีบตัวของลำไส้ใหญ่เป็ นประจำ จนกระทังเกิ ่ ดการติดยา ไม่สามารถหยุดยา
ได้ ต้องเพิม่ ปริมาณยามากขึน้ เรือ่ ยๆ
 โรคบางชนิด เช่น Diverticulosis , Irritable Bowel Syndrome, มะเร็งลำไส้ใหญ่, โรคของต่อมธัยรอยด์
อาการท้องผูกที่ต้อง Refer
ท้องผูกนานเกิน 2 wk น้ำหนักลดมาก ท้องผูกจากโรค - ผ่าตัด
ท้องผูกสลับท้องเสีย ปวดท้องมาก อาเจียน
คนแก่ เด็ก มีเลือดออกในอุจจาระ
ยาที่ใช้ในการรักษา
กลุ่มยา ยา ข้อมูล
Bulk-forming Laxatives cellulose, polysaccharides - กลไก: เก็บน้ำไว้ภายในโพรงลำไส้ทำให้ปริมาณ
• Psyllium hydrophilic mucilloid เนื้ออุจจาระเพิม่ ขึน้ และนุ่มขึน้ และผลจากกรด
(Metamucill®, powd) ไขมันสายสัน้ ทีไ่ ม่ถูกดูดซึม ทำให้แรงดันออส
• Polycarbophil โมติกเพิม่
(Fibercon ® , tablet ) -เหมาะกับคนทีไ่ ม่ชอบทานผัก หญิงหลังคลอด
คนแก่ คนทีม่ ภี าวะ irritable bowel syndrome
-ห้ามใช้ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารอุดตันของทางเดินอาหาร
Lubricant or emollient laxative Mineral oil - เป็ นน้ำมัน ช่วยเคลือบผนังลำไส้ ป้องกันการ
สูญเสียน้ำของอุจจาระ ทำให้อุจจาระนุ่ม ถ่าย
ง่าย
- ออกฤทธิ ์ทีลำ่ ไส้ใหญ่เท่านัน้
- ห้ามใช้ในเด็กอายุ < 6 ปี คนแก่ หญิงท้อง และ
ห้ามใช้รว่ มกับ stool softener (Docusate)
- เหมาะกับคนทีผ่ า่ ตัดหน้าท้อง ริดสีดวงทวาร
HTN
- ควรรับประทานตอนท้องว่าง เนื่องจาก mineral
oil อาจลดการดูดซึมวิตามินละลายในไขมัน
- *ใช้ไปนาน ๆ อาจเกิด lipid granuloma ,
lipid pneumonitis*
Stool softeners or Wetting Docusate Na : Cusate® , Liqd - เป็ น surfactant ยับยัง้ Na+/K+ ATPase เพิม่
agents cAMP และกระตุน้ การหลังของเหลว
่ ทำให้
น้ำซึมเข้าอุจจาระ
- ใช้ป้องกันมากกว่ารักษา เหมาะกับคนทีม่ แี ผล
รอบทวารหนัก โรคหัวใจ
Osmotic laxatives Saline (Mg/MOM, SO42-, PO43-) - ดึงน้ำเข้าลำไส้ ทำให้เกิด pressure เร่งให้ถ่าย
Ex. Magnesium hydroxide: milk of - ออกฤทธิ ์ทีลำ
่ ไส้ใหญ่
magnesia (MOM) , susp - หากใช้ในขนาดต่ำหรือปกติจะได้ฤทธิ ์ระบาย
ผูป้ ว่ ยโรคไตควรระวัง à hyper Mg และเห็นผลภายใน 8-6 ชม. แต่ถา้ ใช้ในขนาดที่
ผูป้ ว่ ย CVD à Na overload สูงจะได้ฤทธิ ์ยาถ่ายและเห็นผลภายใน 3 ชม.
- เหมาะกับคนทีต่ อ้ งทำความสะอาดลำไส้เพือ่
ส่องกล้อง/ผ่าตัด
Lactulose - เป็ น disaccharide ทีไ่ ม่ถูกย่อย จึงดึงน้ำไว้ใน

ลำไส้เล็กและใหญ่ และแบคทีเรียในลำไส้จะ
เปลีย่ นเป็ น lactic acid ช่วยป้องกันการดูดซึม
แอมโมเนียจากลำไส้
- เหมาะกับผูป้ ว่ ยภาวะ hepatic
encephalopathy
Glycerin - ห้ามใช้ในหญิงให้นมบุตร, DM
- ดึงน้ำเข้าลำไส้ใหญ่ ทำให้บบี ตัวมากขึน้
- นิยมใช้ในเด็ก
Stimulant laxatives Anthraquinone - กระตุน้ ให้ลำไส้ใหญ่บบี ตัวและ ยับยัง้ Na+/K+
กลไก : ยาจะทำให้เกิดการสะสม (Cascara, Rhubarb, Senna, Aloe) ATPase
ของน้ำและอิเลคโตรไลท์ภายใน - สามารถกระจายไปน้ำดี น้ำลาย นม ปสั สาวะได้
ลำไส้ และยังมีผลกระตุน้ - ใช้นาน ๆ เกิด melanosis coli
ปมประสาท(myenteric plexus)
บริเวณลำไส้ใหญ่ทำให้เกิดการ Phenolphthalein - ออกฤทธิ ์ทีลำ
่ ไส้ใหญ่ ค่อนข้างรุนแรง
เคลื่อนไหวและขับถ่ายอุจจาระ ั
- ถ้าปสสาวะเป็ นด่างจะมีสชี มพู
ตัวอย่างยา - ห้ามใช้หญิงท้อง เพราะกระตุน้ ให้มดลูกบีบตัว
Bisacodyl (Dulcolax®, Emulax®) อาจแท้งได้, หญิงให้นมบุตร
Sennosides (Senokot®)
Phenolphthalein (Regulim®) Bisacodyl - ใช้ทำความสะอาดลำไส้ก่อนผ่าตัด
NaCl (Unison enema®) - ห้ามใช้ในหญิงท้อง/ให้นม, เด็กอายุ < 6 ปี
Caster oil -* ไม่ควรเคีย้ วยาหรือกินร่วมกับยาลดกรด
เพราะจะทำให้เพิม่ การดูดซึม* (เราต้องการให้
ยาออกฤทธิ ์ทีลำ่ ไส้)
Castor oil - ออกฤทธิ ์รุนแรงมาก โดยยับยัง้ Na+/K+

ATPase กระตุน้ การบีบตัวของลำไส้เล็ก
- ห้ามใช้ในหญิงท้อง
o เด็ก<5 ปี ใช้ glycerin suppo ไม่ใช้ stimulant

o เด็กอายุ < 2 ปีไม่แนะนำให้ใช้ Enema
o การใช้ senna และ mineral oil ควรปรึกษาแพทย์
o คนแก่ ใช้ bulk-forming, glycerin suppo
o หญิงท้อง ใช้ bulk-forming
แนวทางการปฏิ บตั ิ ตวั

 ทานอาหารทีม่ เี ส้นใยอาหารมากๆ ได้แก่ ผัก ผลไม้ ซึง่ นอกจากจะแก้ปญั หาท้องผูกแล้ว ยังมีผลดีต่อการลด
โอกาสการเป็ นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ และช่วยควบคุมโรคเบาหวาน ไขมันในเส้นเลือดสูงด้วย กรณีทไ่ี ม่สามารถ
ทานได้ ก็ควรเสริมด้วยผลิตภัณฑ์อาหารเสริมประเภทเส้นใยอาหาร
 ออกกำลังกายเป็ นประจำ
 ดืม่ น้ำให้เพียงพอ
 ฝึกการถ่ายให้เป็ นนิสยั ไม่อนั ้ ถ้ามีสญ
ั ญาณการถ่ายควรรีบถ่ายอุจจาระทันที
 เมือ่ ถึงเวลาถ่ายอุจจาระ ไม่ควรอ่านหนังสือ หรือทำอะไรอย่างอื่นๆ
 จัดท่านังถ่
่ ายให้ถูกต้อง คือ กรณีทเ่ี ป็ นส้วมชักโครก ควรโค้งตัวไปด้านหน้าเล็กน้อย เพือ่ ให้มแี รงเบ่งมากขึน้
 เปลีย่ นทัศนคติเรือ่ ง "การถ่ายอุจจาระทุกวัน" เพราะท้องผูกขึน้ กับสภาพอุจจาระไม่ใช่ความถี่
 พิจารณาใช้ยาระบายทีเ่ หมาะสม โดยถือเป็ นทางเลือกสุดท้าย ถ้าจำเป็ นต้องใช้ ไม่ควรใช้ตดิ ต่อเป็ นเวลานาน
ท้องเสีย ( Diarrhea )
Definition
 ถ่ายเหลวหลายครัง้ / ถ่ายเป็ นมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครัง้ ใน 24 ชัวโมง
่ (ต้องระวังในเด็กเล็กและคนแก่ เพราะ
จะทำให้เกิด vascular collapse)
 ถ่ายเป็ นน้ำมากกว่า 3 ครัง้ /วัน
 ท้องเสียทีเ่ กิดจากลำไส้เล็กผิดปกติจะถ่ายมากรุนแรง ถ่ายเป็ นน้ำหรือไขมัน กลิน่ เหม็นมาก ไม่พบเลือดปริมาณมาก

 ท้องเสียทีเ่ กิดจาก colon ผิดปกติจะถ่ายน้อย เละๆ อาจมีมกู เลือด
อาการท้องเสียที่ควร refer
1. มีไข้สงู >380 / อาเจียนรุนแรง/ถ่ายมูกเลือด
2. ปวดท้องรุนแรง
3. ขาดน้ำปานกลางหรือรุนแรงมีอาการอาเจียนร่วมกับอาการท้องเสียเป็ นเลือด มีไข้สงู และดืม่ น้ำได้น้อย แต่ปสั สาวะ
มาก (มีอาการตาลึกโปน ผิวแห้ง ปากแห้ง มือเท้าเย็น ตัวเขียว ชีพจรเต้นเร็ว)
4. ท้องเสียมีอาการท้องเสียอยูน่ านหลายวันและเป็ นเรือ้ รังนานเกิน 2 wk
5. น้ำหนักลด > 5%
6. เด็กต่ำกว่า 3 ขวบ , คนแก่อายุ > 60 และใช้ยาหลายตัว
7. ผูป้ ว่ ยโรคเรือ้ รัง เช่น หอบหืด โรคหัวใจ เบาหวาน
สาเหตุของท้องเสีย
1. อาหาร เช่น รสจัด เครือ่ งเทศ นม (ขาด lactase) อาหารไขมันสูง อาหารทะเล , เห็ดพิษ , กลอย
2. สารเคมี เช่น Phenolphthalein ,Sorbitol ,Lactulose
3. ยา เช่น กลุ่ม Penicillin ,Cephalosporin ,Clindamycin ,Tetracycline , MOM , Cisapride
4. Infect จาก bacteria à Salmonella , Shigella , E.coli (traveler diarrhea)
virus à Rotavirus , Norwalk virus
parasite à Giardia lambia ,E.histolitica
5. Toxin จาก bacteria S.aureus , Clostridium
6. Disease มักเกีย่ วกับลำไส้เล็ก เช่น Crohn’ disease , มะเร็งลำไส้ , IBS
การซักประวัติที่ควรถาม
 อายุของผูป้ ว่ ย
 ลักษณะอุจจาระ ความถี่ และอาการอื่นๆเช่นปวดเกร็งท้อง
 ระยะเวลาทีเ่ ป็ นนานเท่าไร
 มีไข้หรือไม่
 ถามเรือ่ งอาหาร (นม อาหารรสจัด อาหารทะเล)
 มียาทีท่ านเมื่อเร็วๆนี้หรือไม่ โรคประจำตัว
ประเภทของท้องเสีย
- ท้องเสียไม่ติดเชื้อ
- ท้องเสียติ ดเชื้อ
1. non-inflammatory: ถ่ายเหลวเป็ นน้ำ
เชือ้ ก่อโรค : Cholera , ETEC , Staph , Campylobacter

2. inflammatory: ถ่ายบ่อย แต่ปริมาณอุจจาระน้อย มีเมือกหรือเลือดปน เจ็บเวลาถ่าย อาจมีไข้ และปวดท้อง
เชือ้ ก่อโรค : Salmonella , Shigella , E.histolytica
การรักษา
1. ORS (oral rehydration therapy) : 1 ซองเล็ก ละลายน้ำ 1 แก้ว (250 ml)
Fluid and electrolyte replacement (WHO)
NaCl (เกลือแกง) 90 mEq (ครึง่ ช้อนชาหรือ 0.6 กรัม)
KCl 20 mEq ( 1/4 ช้อนชา ) เติมน้ำให้ครบ 1 ลิตร
NaHCO3 (baking soda) 30 mEq ( ครึง่ ช้อนชา ) อัตราโซเดียมต่อกลูโคส = 1:1 ถึง 1:1.4
Glucose หรือ น้ำตาล 20 g ( 2 ช้อนโต๊ะหรือ 6 กรัม)
รวม osmolarity = 333
- การเตรียม ORS ต้องใช้น้ำต้มสุกทีเ่ ย็นแล้ว ละลายน้ำตาลเกลือแร่ จิบบ่อยๆ
- หลังผสมควรดืม่ ให้หมดใน 24 ชม. ถ้าเหลือต้องทิง้ และอาจใช้แป้งข้าวเจ้าแทนน้ำตาลทราย ได้ (rice –base oral
solution)
2. อนุพนั ธ์ฝิ่น
diphenoxylate ( Lomotil® )
 มีการเติม atropine เพือ่ ป้องกันการเสพติด (เป็ นยาเสพติดประเภท 3)
 ไม่ควรทานเกินวันละ 8 เม็ด , ห้ามใช้ในเด็กอายุ < 6 ปี
loperamide (Imodium®)
 ไม่ทำให้เสพติด ออกฤทธิ ์แรงและนานกว่า diphenoxylate
 ทานครัง้ แรก 2 เม็ด จากนัน้ ทาน 1 เม็ด ถ้ายังถ่ายอยู่ แต่ไม่ควรเกินวันละ 8 เม็ด
diphenoxylate 2.5 mg + Lomotil® 2 tab วันละ 3-4 ครัง้ ปากแห้ง เบื่ออาหาร ปวดเกร็งใน
atropine 25 mg ช่องท้อง อาเจียน
Racecadotril (100) Hidrasec ® 1x3 tab enkephalinase inhibitor

Loperamide Imodium® 2 cap ทันทีทถ่ี ่ายเหลว ไม่เกิน 8 cap/day
ลด GI motility ซ้ำ 1 cap ทุก 4-6 ชม. อาจทำให้ทอ้ งผูก , ปวดท้อง ,
เมือ่ ถ่ายเหลว ปากแห้ง , มึนงงหรือมีผ่นื แดงตาม
ผิวหนัง
3. ยาที่ใช้ดดู ซับ ( absorbent ) เช่น Kaolin , Attapulgite , Polycarbophil

- ช่วยลดความเหลวของอุจจาระ
- ควรเริม่ ให้ยาตัง้ แต่เริม่ ท้องเสีย
- Polycarbophil ใช้ได้ทงั ้ บรรเทาอาการท้องผูกและท้องเสีย โดยถ้าใช้บรรเทาท้องเสียไม่ตอ้ งดืม่ น้ำตามมากๆ
แต่ไม่ควรใช้ตดิ ต่อนานเกิน 2 วัน
Kaolin -Pectin kaopectal® 1-2 ช้อนโต๊ะ บรรเทาอาการท้องเสียเนื่องจาก
1x3 pc อาหารเป็ นพิษได้ โดยมีฤทธิ ์ในการ
ดูดซับ ทำให้อุจจาระข้นขึน้
attapulgite Entox-P® 2-3 tab ไม่เกิน 16 tab/day มีฤทธิ ์ในการ
ดูดซับน้ำทำให้การถ่ายอุจจาระ
น้อยลง อุจจาระข้นขึน้
activated charcoal Ultracarbon® 3-4 tab 3-4 ครัง้ /วัน อาหารเป็ นพิษได้ สามารถดูดซับ
สารพิษได้ดแี ละเร็ว
4. antimicrobial ให้เมือ่ มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

 ท้องเสียมากกว่า 48 ชัวโมงแล้่ วอาการไม่ดขี น้ึ
 ถ่ายมากกว่า 6 ครัง้ ภายใน 24 ชังโมง ่
 ท้องเสียร่วมกับมีไข้ ถ่ายมีมกู เลือด
(ห้ามให้ยาหยุดถ่าย ในผูป้ ว่ ยทีม่ ไี ข้ หรือถ่ายเป็ นเลือด) ใช้สำหรับติดเชือ้ Shigella, cholera, Campylobacter /
traveler’s diarrhea / เด็ก < 12 wk / ขาด immune แต่ไม่ใช้กบั การติดเชือ้ ไวรัส
ท้องเสียจากการติ ดเชื้อ
1. อาหารเป็ นพิษจากเชื้อ Staphylococcus อาการเกิดขึน้ ทันทีทนั ใดภายใน 1 – 6 ชัวโมง ่ ด้วยอาการคลื่นไส้
อาเจียน ปวดบิดในท้องเป็ นพัก ๆ และถ่ายเป็ นน้ำ ส่วนมากจะไม่มไี ข้ อาการจ่ะอย ๆ หายเองภายใน 1 - 2
วัน การรักษาไม่จำเป็ นต้องให้ยาปฏิชวี นะเนื่องจากอาการเกิดจาก toxin ของเชือ้
2. อาหารเป็ นพิษจาก Streptococcus คล้ายอาหารเป็ นพิษจากเชือ้ Staphylococcus แต่จะมีไข้สงู หนาวสัน่
ปวดเมื่อยตามตัวคล้ายไข้หวัดใหญ่รว่ มด้วย มักหายได้เองใน 1 - 2 วัน
3. อาหารเป็ นพิษจากเชื้อ Salmonella อาการมีไข้หนาวสัน่ ปวดบิดในท้อง ถ่ายเป็ นน้ำไม่มาก คลื่นไส้ อาเจียน
เล็กน้อย บางครัง้ มีมกู เลือดปน อาการจะค่อยหายไปเองภายใน 2 - 5 วัน บางคนอาจเรือ้ รังถึง 10 - 14 วัน
ไม่ควรให้ยาปฎิชวี นะ
4. บิด Shigella (บิดไม่มตี วั ) เริม่ แรกมีอาการปวดบิดในท้องก่อน ภายใน 1-2 ชัวโมงต่ ่ อมาจะมีไข้ขนึ้ และถ่าย
เป็ นน้ำ มีมกู หรือเลือดปน มีปวดเบ่งคล้ายถ่ายอุจจาระไม่สดุ ร่วมด้วย คลื่นไส้ อาจเจียน ถ้าถ่ายรุนแรง อาจ
ทำให้อ่อนเพลียเพราะเสียน้ำและเกลือแร่ บางรายอาจเพียงถ่ายเหลว นอกจากนี้ยงั มีอาการปวดศีรษะ
5. บิด Amoeba (บิดมีตวั ) เริม่ แรกถ่ายอุจจาระเหลวๆ มีเนื้ออุจจาระปน ปวดท้อง และปวดเบ่งทีก่ น้ ไม่มไี ข้ ต่อ
มาจะถ่า ยเป็ น มูก เลือ ดทีล ะน้อ ย ไม่ม เี นื้อ อุจ จาระปน แต่ม กี ลิน่ เหม็น เหมือ นหัว กุง้ เน่า ผูป้ ว่ ยจะถ่า ย
กะปริดกะปรอยวันละหลายครัง้ บางคนอาจถึง 20-50 ครัง้ แต่จะไม่อ่อนเพลีย สามารถทำงานได้
6. อหิวาต์ (Vibrio cholerae) เกิดขึน้ ทันทีทนั ใดด้วยอาการท้องร่วงอย่างรุนแรง อุจจาระมักจะไหลพุง่ โดยไม่ม ี
อาการปวดท้อง และมีอาเจียนโดยทีไ่ ม่มกี ารคลื่นไส้นำมาก่อน อุจจาระเหมือนน้ำซาวข้าว ในรายทีเ่ ป็ นรุนแรง
จะมีอาการขาดน้ำรุนแรง และช็อกอย่างรวดเร็ว จะมีเสียงแหบแห้ง เป็ นตระคริว ตัวเย็น เหงือ่ ออก ป สั สาวะ
ออกน้อย ชีพจรเต้นเร็ว ความดันต่ำ ไม่มไี ข้
7. ไทฟอยด์ อาการจะค่อ ยเป็ น ค่อ ยไป โดยเริม่ แรกจะมีอ าการไข้ต ่ำๆ ครันเนื ่ ้อ ครันตั
่ ว ปวดเวีย นศีร ษะ
อ่อนเพลียคล้ายไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ แต่ไม่มนี ้ำมูก อาจมีเลือดกำเดาออกบางครัง้ มีอาการไอและเจ็บคอ
เล็กน้อย มักมีอาการท้องผูกหรือไม่กถ็ ่ายเหลวเสมอ อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดแน่น ท้อง ท้องอืดและ
กดเจ็บเล็กน้อย ต่อมาไข้จะค่อยๆสูงขึน้ ทุก วันและจับไข้ต ลอดเวลา ทุกครัง้ ทีจ่ บั ไข้จะรูส้ กึ ปวดศีร ษะมาก
อาการไข้มกั จะเรือ้ รัง บางรายอาจมีอาการหนาวสะท้านเป็ นพักๆ เพ้อหรือปวดท้องรุนแรงคล้ายไส้ตงิ่ อักเสบ
หรือถุงน้ำดีอกั เสบ ผูป้ ว่ ยจะซึมและเบื่ออาหารมาก ถ้ามีอาการมากกว่า 5 วันผูป้ ว่ ยจะดู หน้าซีดเซียว แต่
เปลือกตาไม่ซดี
ตาราง การรักษา infectious diarrhea
เชื้อ Drug of choice Duration
E.coli Quinone à Norfloxacin 400 มก. หรือ 3-5 วัน
Ciprofloxacin 500 มก. bid 3 วัน
Cholera Doxycycline 300 มก. ครัง้ 3 วัน

เดียว Fluoroquinolones 3 วัน หรือ
Ciprofloxacin 1 กรัม ครัง้ เดียว
Campylobacter Azithromycin 3 วัน

Shigella Quinolone or Trimetoprim-sulfamethoxazole 3 วัน
DS q 12 h 3 –5 วัน
Salmonella Quinoloneà Fluoroquinolones 5 วัน 5 วัน
Trimetoprim-sulfamethoxazole DS q 12 h
Ceftriaxone 2 g. IV QD หรือ Cefotaxime
2 g IV tid 5 วัน
Ciprofloxacin 500 มก. bid 3-14 วัน
G. lambia Tinidazole 4 x 500 mg. (2g) single dose

E. histolytica Tinidazole 4x 500 mg. (2g) 3 วัน
C. difficile Metronidazole 500 mg tid 7-10 วัน
5.สมุนไพรรักษาท้องเสีย เช่น กล้วยน้ำว้าดิบ ทับทิม ฝรัง(ใบ) ่ ฟ้าทะลายโจร มังคุด
6.Probiotics agent
 เป็ นอาหารหรือยาทีม่ เี ชือ้ ทีไ่ ม่ก่อโรคเป็ นส่วนประกอบ
 เช่น Lactocacillus (L. acidophilus, L. bulgaricus, L. rhamnosus strain GG), Saccharomyces
 ยาทำให้มกี ารเปลีย่ นแปลงของ pH และภาวะแวดล้อมในลำไส้ให้อยูใ่ นสภาพทีเ่ ป็ นกรด ผลคือเกิดการ
ยับยัง้ การเจริญเติบโตของเชือ้ ก่อโรคในลำไส้และป้องกันการเกาะติดและ colonize ของเชือ้ ดังกล่าว และ
กระตุน้ ภูมคิ มุ้ กัน
 ยายังให้กรดไขมันสายสัน้ ซึง่ จะให้พลังงานและซ่อมแซมลำไส้ใหญ่ ทำให้การดูดซึมของน้ำและอิเล็กโทร
ไลต์ดขี น้ึ
 ออกฤทธิ ์ค่อนข้างช้า จึงไม่คอ่ ยได้ประโยชน์ในรายทีอ่ ุจจาระร่วงหายได้เองในเวลาอันสัน้ แต่จะได้
ประโยชน์ในรายทีอ่ ุจจาระร่วงนาน
 ใช้ได้ผลดีในกรณี acute pediatric diarrhea (rotavirus), traveler’s diarrhea, antibibotic-associated
diarrhea, Clostridium difficile diarrhea
 ประเด็นความปลอดภัยและความคุม้ ค่าในการรักษาจะต้องศึกษาต่อไป
Antibiotic-associated colitis: อุจจาระมีสเี ขียว
- เกิดจากเชือ้ C.dificile
- Drug of choice ทีใ่ ช้รกั ษา คือ Metronidazole 250 mg QID หรือ 500 mg TID 7 วัน
ในหญิงตัง้ ครรภ์หรือผูท้ แ่ี พ้ Metronidazole ให้ใช้ Vancomycin 125-500 mg QID 7 วัน
ข้อควรปฏิ บตั ิ เมื่อเกิ ดอาการอุจจาระร่วง
1. งดอาหารรสจัด เช่น เผ็ดจัด เปรีย้ วจัด ของหมักดองต่างๆ
2. ดืม่ น้ำชาแก่ๆ แทน รับประทานอาหารอ่อนๆ ย่อยง่าย เช่น ข้างต้มร้อน ฯลฯ
3. ดืม่ น้ำเกลือผง สลับกับน้ำเปล่า (น้ำต้มสุก) น้ำเกลือหมายถึง น้ำเกลือผงขององค์การเภสัชกรรม
วิธทำ
ี คือละลายเกลือผง 1 ซอง ในน้ำต้มสุก 1 ขวดแม่โขง (3 แก้ว หรือ 750 ซีซ.ี ) หรือใช้เกลือแกงครึง่ ช้อนชา
น้ำตาล 2 ช้อนโต๊ะ ผสมในน้ำต้มสุก 1 ขวดแม่โขง แทนก็ได้
4. ถ่ายอุจจาระอย่างรุนแรง ต้องรับนำผูป้ ว่ ยไปพบแพทย์โดยด่วน
เอกสารอ้างอิ ง
ธานี เมฆะสุวรรณดิษฐ์. ตำราเภสัชบำบัด. กรุงเทพ: โฮลิสติกพับลิชชิง่ , 2546
Comprehensive Pharmacy Review : GI drug . นักศึกษาเภสัชศาสตร์ รุน่ ที่ 24 มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
11. ริดสีดวงทวารหนัก (Hemorrhoids)

3
โรคริ ดสีดวงทวาร คือ โรคที่ Hemorrhoids vessels , supporting tissue และ mucous membrane ที่
บริเวณ ทวารหนัก (anorectal area) มีขนาดใหญ่ขน้ึ โปง่ พอง หรือเป็ นก้อน
ผูป้ ว่ ยส่วนมากจะมีอาการเลือดออกทางทวารหนัก เป็ นเลือดแดงสด เกิดขึน้ ขณะถ่ายอุจจาระ อาจสังเกตมี
เลือดปนเปื้ อนกระดาษชำระหรือปนมากับอุจจาระ หรือมีเลือดไหลออกเป็ นหยด โดยไม่รสู้ กึ เจ็บปวดแต่อย่างไร บางคน
อาจรูส้ กึ เจ็บทีท่ วารหนัก และถ่ายอุจจาระลำบากหรืออาจมีอาการคันก้น ถ้าริดสีดวงอักเสบ หรือหลุดออกมาข้างนอก
อาจทำให้รสู้ กึ ปวดรุนแรง จนถึงกับนังยื่ นหรือเดินไม่สะดวก และคลำได้กอ้ นเนื้อนุ่มๆสีคล้ำๆ ทีป่ ากทวารหนัก ถ้ามี
เลือดออกมากหรืออเรือ้ รัง อาจมีอาการซีดได้
ชนิ ดของโรคริ ดสีดวงทวารหนัก แบ่งได้ 3 ชนิ ด คือ
1. Internal hemorrhoid
 อยูเ่ หนือ anorectal line
 แบ่งตามตำแหน่ง (ซ้าย-ขวา , หน้า/หลัง/ข้าง) , ตามความรุนแรง ( 1st, 2nd, 3rd,4th )
 เกิดเมือ่ cushion 3 ส่วน เกิดการบวม และยืน่ มายัง anal canal หรือ connective tissue เสือ่ มลง ทำให้
hemorrhoid เคลื่อนมายัง anus มีเส้นเลือดคัง่ โปง่ ทำให้เกิดลิม่ เลือดได้
2. External hemorrhoids
 อยูใ่ ต้ anorectal line (ใกล้ปากทวารหนัก)
 2 ชนิด 1. Thromboses hemorrhoids = เกิดลิม่ เลือดใน hemorrhoidal vein ปวดมากก
2. Cutaneous hemorrhoids = ลักษณะเป็ น fibrous connective tissue รอบช่องทวารหนัก
3. Mixed hemorrhoids พบร่วมกัน แบ่งเป็ น 3 ชนิด

 Prolapsed H. = ปวด + อาจเลือดออก
 Without prolapsed H. = ไม่ปวด แต่มเี ลือดออกเสมอ
 Strangulated H. = เกิด Prolapsed นานจน sphincter หดตัว อาจเกิด gangrene ได้
ภาพ ลักษณะของโรคริ ดสีดวงทวาร

สาเหตุของการเกิ ด (Etiology) คือ การมีภาวะต่างๆทีทำ ่ ให้ความดันหลอดเลือดทีบ่ ริเวณทวารหนักสูงขึน้ เช่น -
การเบ่งถ่ายอุจจาระแรงๆ เนื่องจากท้องผูกหรือท้องเสียบ่อยๆ
- การนังอุ
่ จจาระเป็ นเวลานานๆ
- ผลกระทบจากโรคอื่นๆ เช่น การเกิดเนื้องอกในท้อง มะเร็งลำไส้ใหญ่ ต่อมลูกหมากโต เป็ นต้น
ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิ ดโรค เช่น ท้องผูก ,การรับประทานอาหาร (lifestyle) ,ยืนนานๆ ,การตัง้ ครรภ์, ผูส้ งู อายุ
การซักประวัติผปู้ ่ วย
1. อาการเป็ นอย่างไร เป็ นมานานเท่าไร
2. ท้องผูกเป็ นประจำหรือไม่ กำลังตัง้ ครรภ์หรือไม่
3. ปจั จุบนั ใช้ยาอะไรอยูห่ รือไม่
4. ใช้ยาอะไรรักษามาแล้วบ้าง
5. ถ่ายอุจจาระมีเลือดออกหรือไม่ ลักษณะอย่างไร เป็ นลายเปื้ อนอุจจาระหรือเปื้ อนกระดาษชำระ หรือออกเป็ น
หยดในโถส้วม เมือ่ เบ่งถ่าย
6. รูส้ กึ ปวดบริเวณทวารหนักหรือไม่
7. มีตงิ่ เนื้อยืน่ โผล่ออกมาข้างนอกหรือไม่
ลักษณะอาการที่ควรพบแพทย์
1. ริดสีดวงทวารหนักทีแ่ ตกออก และมีการติดเชือ้ ร่วมด้วย
2. มีน้ำไหล เลือดออกมาก เนื้อยืน่ โผล่ออกมาหรือห้อยยาน ไม่สามารถดันกลับเข้าไปได้
3. มีเลือดออกนานกว่า 2 วัน ทำให้เจ็บปวดมาก และหรือเป็ นโรคโลหิตจาง
4. ใช้ยาเหน็บทวารหนักแล้วทำให้เจ็บปวดมากขึน้
5. ใช้ยาแล้วอาการไม่ดขี น้ึ ภายใน 7 วัน
คำแนะนำสำหรับผูป้ ่ วย
1. หมันออกกำลั
่ งกายทุกวัน เพือ่ ให้การหมุนเวียนของระบบโลหิตดำทัวไปดี
่ ขน้ึ
2. พยายามหลีกเลีย่ งการยืนนานๆ หรือนังนานๆ
่
3. ทำจิตใจให้สบายเสมอ ความตึงเครียด วิตกกังวล จิตใจทีห่ ดหู่ เศร้า เป็ นสาเหตุหนึ่งทีทำ ่ ให้โลหิต

มีการหมุนเวียนไม่ดเี ลือดดำคังมากในช่
่ องท้อง ทำให้ทอ้ งอืด ท้องเฟ้อ และเกิดริดสีดวงด้วย
4. พักผ่อนและนอนหลับให้เพียงพอ
5. ป้องกันอย่าให้มอี าการท้องผูก
6. ป้องกันไม่ให้เกิดอาการท้องเดิน ท้องเสีย หรือท้องร่วงบ่อยๆ
7. รับประทานอาหารทีถ่ ูกสุขลักษณะ ดืม่ น้ำให้มากพอทุกวัน รับประทางอาหารทีม่ กี ากมากๆ เช่นผัก และผล
ไม้ งดรับประทานอาหารทีม่ รี สเผ็ด อาหารทีย่ อ่ ยยาก สุรา เบียร์ หลีกเลีย่ งชาและกาแฟ ทีทำ ่ ให้เกิดอาการ
ท้องผูกได้
8. นังแช่
่ น้ำอุ่น 10 – 15 นาที วันละ 2 – 3 ครัง้ เพือ่ ช่วยลดความปวด และช่วยรักษาความสะอาด
9. ใช้สำลีชุบน้ำเช็ดเบา ๆ และต้องล้างบริเวณทวารหนักด้วยน้ำอุ่นให้สะอาดอยูเ่ สมอ แล้วซับให้แห้ง อย่าถู
เพราะจะทำให้เจ็บมากขึน้
10. กรณีทม่ี ตี งิ่ เนื้อยื่นออกมา ให้ลา้ งมือให้สะอาดใช้ปลายนิ้วถูสบู่ให้หล่อลื่น แล้วดันหัวกลับเข้าไป อย่าปล่อยคา
ไว้เพราะจะทำให้หวั ริดสีดวงบวมเมือ่ ถูกกับ เสือ้ ผ้า ก็จะเกิดการอักเสบหรือฉีกขาดจน กระทังเลื ่ อดออก ถ้าไม่
ได้ผลควรไปโรงพยาบาล
1. Non Pharmacological treatment
 ทำความสะอาดทวารหนัก ด้วยสบู่อ่อนๆ และน้ำสะอาดเป็ นประจำ
 ทำ sitz bath โดย นังในน้ำอุ
่ ่น 43.3-46.1 ๐ C 15 นาที วันละ 2-3 ครัง้
 แนะนำอาหารผักผลไม้ ดืม่ น้ำ เพือ่ ให้ถ่ายง่าย
2. การผ่าตัด โดยเฉพาะในชนิด prolapsed ทีม่ ขี นาดใหญ่
Nonsurgical
 Sclerotherapy = ฉีด phenol > เกิด atrophy > หลุดออกมาเอง
 Rubber band ligation = เอาหนังยางรัด > ขาดเลือด > เซลล์ตาย > หลุด
 Cryotherapy = ฉีด Liq.N2 > เซลล์แข็งตาย > หลุด
3. การใช้ยารักษา (ตามอาการ)
1. ยาชาเฉพาะที่ เช่น benzocaine,lidocaine,tetracaine
 กลไก : ยับยัง้ การส่งกระแสประสาทไป sensory nerve ending
 ทาเฉพาะ perianal area ( ส่วนล่างสุด) ; rectum มี nerve น้อย ยาชาไม่ได้ผล
 ระงับปวด คัน ชัวคราว
่
 แพ้ : เกิดอาการคัน แสบ
2. Vasoconstrictor เช่น Epinephrine , nor epinephrine
 กระตุน้ α-adrenergic  หลอดเลือดแดงหดตัว  ลดบวม
 เป็ นยาชาอ่อนๆ  ลดคัน ระคายเคือง
o S/E ความดันโลหิตสูง, เสีย่ งต่อ Cardiac arrhythmia
o Contraindication >> DM , HT, hyperthyroidism , ต่อมลูกหมากโต , กินยา MAOI , TCA
3. Protectant เช่น aluminium hydroxide gel ,lanolin ,kaolin
 ลดคัน และ burning ลดการสูญเสียน้ำ
4. Astringent
 จับโปรตีนตกตะกอน >> ผิวหนังแห้ง >> mucous ลดลง

 Calamine , Zn oxide
5. Keratolytic ( ใช้ภายนอก)
 ลอกผิวหนัง ขจัดเนื้อตาย ลดอาการคัน
 ได้แก่ ยา Aluminum chlorhydroallantoinate (Alcoxa) , Resorcinol
6. Bulk forming agents ( ท้องผูกทำให้โรคเลวลง )
 Methylcellulose , Docusate salt , Psyllium ดืม่ น้ำมากๆ
7. Hydrocortisone
 onset ช้า ออกฤทธิ ์นาน จึงให้คกู่ บั ยาชา
การใช้ยาเหน็บ ( Topical treatment )
- มีสว่ นประกอบของยาชาทีทำ ่ ให้การเจ็บปวดลดลง
- มีสาร steroid ซึง่ จะช่วยลดการอักเสบและบวมได้ดี
- เหมาะกับการรักษาชนิดเฉียบพลัน และใช้ในระยะเวลาสัน้ ๆ
ตัวอย่างยาเหน็บรักษาริดสีดวงทวาร
Proctocedyl® suppository :
- Hydrocortisone - Aesculin
- Cinchocaine HCl - Framycetin sulfate
Scheriproct® suppository :
- Cinchocaine hydrochloride - Prednisolone caproate
- Clemizole undecylate
Doproct ® :
- Hydrocortisone acetate - Zn oxide
- Benzocaine
*** ไม่ควรสอดเข้าลึกเกินไป เพราะ จะผ่านเข้าสู่ hepatic portal vein เกิด first pass metabolism
การใช้ยารับประทาน ( Oral preparation )

- ใช้รกั ษาทัง้ ชนิดเฉียบพลันและชนิดเรือ้ รัง
- เพิม่ การหมุนเวียนเลือด น้ำเหลือง บริเวณทวารหนักให้ดขี น้ึ ทำให้หวั ริดสีดวงยุบลง และการอักเสบลดลง
- เพิม่ ความแข็งแรงของหลอดเลือดฝอย และหลอดเลือดดำเล็กๆ ทำให้เลือดทีอ่ อกหยุดไหลลงได้
1. Micronized purified flavonoid fraction (Diosmin, Hesperidin) : Daflon 500® , Heroid 500 ®
- ยับยัง้ การหลัง่ Inflammatory mediator
- รับประทาน : 1×2 พร้อมอาหาร ถ้าเป็ นเฉียบพลัน 3×2
2. Aescin: Reparil ®
- ยับยัง้ การบวม ทำให้เกิด Vasoconstriction ทีห่ ลอดเลือด
- เริม่ ต้นรับประทาน 2×3 หลังอาหาร วันต่อไป 1×3
3. Rutin , Essaven ® : Rutin + Aescin
- ทำให้หลอดเลือดแข็งแรง ลดการอักเสบและบวม
- รับประทานครัง้ ละ 2 เม็ด วันละ 3 ครัง้ ติดต่อกันนาน 14 วัน หลังจากนัน้ ครัง้ ละ 1 เม็ด วันละ 3 ครัง้
จนกว่าจะหาย
Comprehensive Pharmacy Review : hemorrhoids . นักศึกษาเภสัชศาสตร์ รุน่ ที่ 24 มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
สุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตำราการตรวจรักษาโรคทัวไป.
่ กรุงเทพ: เรือนแก้วการพิมพ์, 2545.
11.
Intra-abdominal infection
4
โรคติ ดเชื้อในช่องท้อง (Intra-abdominal infections)
เยือ่ บุชอ่ งท้องอักเสบ (Peritonitis) เกิดจากการมีสงิ่ ปนเปื้ อนของโพรงเยื่อบุช่องท้องจากสารเคมี , เชือ้ โรค
 Primary peritonitis (spontaneous bacterial peritonitis : SBP) เป็ นอาการของโรคทีไ่ ม่พบแหล่งหรือสา
เหตุอ่นื ๆในช่องท้องทีเ่ ป็ นต้นเหตุ
สาเหตุ
1. โรค เช่น เด็ก : nephritic syndrome
ผูใ้ หญ่ : ตับแข็ง (alcoholic cirrhosis) , congestive heart failure (CHF) , ตับอักเสบ, SLE ,
lymphedema , metastatic malignant disease
2. เชือ้ ต่างๆ เช่น
- Bacteria : E.coli , Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia, Streptococcus , Enterococci
- อื่นๆ : Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae ,Chlamydia trachomatis มักเป็ นผลจาก
การแพร่กระจายของเชือ้ หรือเกิดจากการลุกลามจากตำแหน่งการติดเชือ้
ปัจจัยที่ทำให้เกิ ด primary peritonitis ได้ง่าย
1. ความรุนแรงของโรคตับ : ผูป้ ว่ ย child-pugh class C.
2. AF total protein level < 1 g/dl และ/หรือ AF C3 level < 13 mg/dl.
3. ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้
4. การติดเชือ้ ทางเดินปสั สาวะ
5. Bacterial over growth ในลำไส้
6. Iatrogenic factors : มีสายสวนปสั สาวะและสายสวนในหลอดเลือด
7. เคยมี spontaneous bacterial peritonitis มาก่อน
ลักษณะทางคลิ นิก
 acute febrile illness (ในเด็กอาจสับสนกับไส้ตงิ่ อักเสบได้) ผูป้ ว่ ยจะมีไข้ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน
 กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง มี rebound tenderness และ bowel sound ลดลง
1. Empiric antibiotic เช่น

- Ampicillin + Aminoglycoside
- Cephalosporin gen 3 ( Cefotaxime , Ceftriaxone )
- Penicillin ทีม่ ฤี ทธิ ์ครอบคลุมกว้าง ( เช่น Ticacillin หรือ Piperacillin เป็ นต้น ) , Carbapenem , Beta-lactam /
Beta-lactamase inhibitor antibiotic (เช่น Piperacillin-Tazobactam , Amoxicillin-Clavulanic acid)
- Quinolone ตัวใหม่ๆ เช่น Levofloxacin, Moxifloxacin
2. พบเชื้อ เช่น
 Pseudomonas aeruginosa
>> Aminoglycoside + Anti-pseudomonal Penicillin / Cephalosporin (เช่น Imipenem , Meropenem )
>> Quinolone ( เช่น Ciprofloxacin ) + Anti-pseudomonal Penicillin / Cephalosporin / Carbapenem
 Polymicrobial , anaerobes ( เช่น Bacteroides )
>> Beta-lactam / Beta-lactamase inhibitor , Metronidazole , Clindamycin
การป้ องกัน
ให้ยาปฏิชวี นะป้องกันไม่ให้เกิด primary peritonitis (selective decontamination ของลำไส้) เช่น
Norfloxacin 400 mg/day หรือ Co-trimoxazole 2 เม็ด/วัน พบว่าลดอัตราการเกิด primary peritonitis ได้ แต่
ไม่ได้ลดอัตราตายของผูป้ ว่ ย
 Secondary peritonitis มีความผิดปกติของอวัยวะในช่องท้อง เช่น ไส้ตงิ่ อักเสบ , แผล peptic รัวทะลุ

่
หรือความผิดปกติจาก pelvic inflammatory disease เป็ นสาเหตุโดยตรง
สาเหตุ
เชือ้ โรคมักพบในแบบ mixed organism
- พวก endogenous organism เช่น obligate anaerobe : B.fragaris, Bifidobacterium spp.
- facultative organism ทีสำ ่ คัญคือ E.coli.
- เชือ้ อื่นๆ เช่น streptococci , enterococcus , Eubacteriumm, Klebsiella spp, Proteus spp ,
Enterobacter , C.perfringens , Candida , Enterobacter , Serratia , Acinetobacter , P.aeruginosa
ลักษณะทางคลิ นิก
- ปวดท้อง โดยเฉพาะเวลาทีผ่ ปู้ ว่ ยเคลื่อนไหว หากอัตราการกระจายของ material มาก จะทำให้ปวดท้องมากขึน้
- อาการอื่น : N/V เบื่ออาหาร ไข้ อาจมีหนาวสัน่ กระหายน้ำ ปสั สาวะน้อยลง ไม่ถ่ายหรือผายลม และท้องอืดโต
ยาปฏิชวี นะต้องครอบคลุมเชือ้ ทีเ่ ป็ นสาเหตุ คือ E.coli , Klebsiella/Enterobacter spp, Proteus spp ,
Enterococci และเชือ้ obligate anaerobe (มักติดเชือ้ หลายชนิดร่วมกันมากกว่า 5 ชนิด) ทีสำ ่ คัญคือ B.fragilis,
P.melaninogenica , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Eubacterium , Clostridium spp. ส่วนเชือ้ อื่นๆทีพ่ บ
ได้บา้ ง เช่น S.aureus , P.aeruginosa และ Candida เป็ นต้น การให้ยาปฏิชวี นะหวังผลควบคุมภาวะ bacteremia
และยับยัง้ การกระจายของเชือ้ หากมีฝีหนองเกิดขึน้ ก็ตอ้ งระบายหนองด้วย จึงจะให้ผลการรักษาทีด่ ี
 monotherapy :
- anaerobe >> Chloramphenical, Clindamycin, Metronidazole
- gram (-) facultative >> Aminoglycoside , Quinolone , Cef gen 3 แต่ออกฤทธิ ์ต่อ gram(-) anaerobe ไม่ดี
ยกเว้น Cefoxitin, Ceftrizoxime
- anaerobe และ gram (-) facultative >> Piperacillin (ออกฤทธิ ์ต่อ P.aeruginosa ) beta-lactam / beta-
lactamase inhibitors เช่น Amoxicillin / Clavulanic acid , Piperacillin / Tazobactam , Carbapenem
(Imipenem, Meropenem) (รวมทัง้ P.aeruginosa)
 Tertiary peritonitis เป็ นระยะหลังของโรค คือ เมือ่ ยังมีอาการ peritonitis และอาการแสดงของ sepsis
หลังจากการรักษา secondary peritonitis ไปแล้ว และไม่มี pathogen หรือมีเพียง low grade pathogen ทีพ่ บ
จาก peritoneal exudates.
นิ่วในถุงน้ำดี ( Cholelithiasis )
กลไกการเกิ ดนิ่ วในถุงน้ำดี
นิ่วในถุงน้ำดี มีสว่ นประกอบหลัก คือ cholesterol , billirubin และเกลือแคลเซียม มีโปรตีนและเกลือแร่อ่นื ๆ
เป็ นส่วนน้อย โดยปกติ cholesterol ไม่ละลายในน้ำ แต่จะละลายโดยอาศัยเกลือน้ำดีและฟอสโฟไลปิด ในรูปของ
micelles และ vesicles เมือ่ ปริมาณ cholesterol มากเกินความสามารถของน้ำดีจะทำละลายได้หมด จะทำให้เกิดการ
ตกผลึกและกลายเป็ นนิ่ว
ประเภทของนิ่ วในถุงน้ำดีตามปริ มาณ cholesterol
1. นิ่วคลอเรสเตอรอล (cholesterol stones) cholesterol  50 % (พบมาก)
2. นิว่ แบบผสม (mixed stones) cholesterol 20-50 %
3. นิว่ สารสี (pigmented stones) cholesterol  10 %
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิ ดนิ่ วในถุงน้ำดี
1. อายุมาก
2. อ้วน หรือการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว
3. การตัง้ ครรภ์
4. ยา เช่น ยาลดไขมัน fibric acid derivatives , ยาคุมกำเนิด , ยาสเตียรอยด์ , octreotide และ Ceftriaxone
5. เชือ้ ชาติ
6. ประวัตคิ รอบครัว เช่น มารดาเป็ นนิ่วในถุงน้ำดี
7. เพศ เช่น เพศหญิง
8. Hyperalimentation เช่น การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ การอดอาหาร
9. Ileal disease เช่น Crohn’s disease , การผ่าตัดหรือตัดต่อลำไล้ , ไตรกลีเซอไรด์สงู , โรคเบาหวาน , เม็ดเลือด
แดงแตกเรือ้ รัง , โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์
10. การติดเชือ้ ทางเดินน้ำดี Primary biliary cirrhosis , duodenal diverticula , truncal vagotomy ,
Hyperparathyroidism , HDL ต่ำ
นิ่วทีเ่ กิดขึน้ เองในท่อทางเดินน้ำดี พบมากในแถบเอเชีย เนื่องจากมีอุบตั กิ ารณ์เพิม่ ขึน้ ของพยาธิใบไม้ในตับ
และพยาธิอ่นื ๆ เช่น clonorchiasis, fascioliasis และ ascariasis
ลักษณะอาการทางคลิ นิกของภาวะนิ่ วในถุงน้ำดี แบ่งเป็ น

1. นิ่ วในถุงน้ำดีที่ไม่แสดงอาการ (asymptomatic gallstone)
ผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ นี ิ่วในถุงน้ำดีชนิดไม่แสดงอาการจะไม่แนะนำให้ผา่ ตัดนิ่วในถุงน้ำดีออก เพราะการรักษา
โดยการผ่าตัดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายรวมสูงกว่า แต่แนะนำให้ดแู ลแบบเฝ้าดูอาการ แต่ถา้ ผูป้ ว่ ยเบา
หวานมีอาการจากนิ่วในถุงน้ำดีแล้ว ควรรักษาโดยการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีออก เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
การตัดถุงน้ำดีในผูป้ ่ วยนิ่ วในถุงน้ำดีชนิ ดไม่แสดงอาการ ( prophylactic cholecystectomy) เพื่อป้ องกันการ
เกิ ดถุงน้ำดีอกั เสบ และภาวะแทรกซ้อน แนะนำในกรณี ต่อไปนี้
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการเกิดมะเร็งในถุงน้ำดี : เชือ้ ชาติ , มีลกั ษณะผิดปกติของถุงน้ำดี เช่น porcelain
gallbladder (calcification of gall bladder wall)
2. นิ่วในถุงน้ำดีขนาดมากกว่า 2.5 เซนติเมตร
3. มีความผิดปกติของท่อทางเดินน้ำดี (anomalous pancreaticobiliary ductal junction) choledochal cysts หรือ
Caroli’s disease ร่วมด้วย
4. ผูป้ ว่ ยเด็ก
5. ผูป้ ว่ ยโรคเลือดบางชนิด เช่น sickle cell anemia
6. ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคอ้วนอย่างมาก (morbid obesity, BMI มากกว่า 40) มีโอกาสเกิดนิ่วชนิด cholesterol สูง
โดยความเสีย่ งของการเกิดนิ่วและภาวะแทรกซ้อนจากนิ่วเพิม่ มากขึน้ ในช่วงหลังผ่าตัดกระเพาะเพือ่ ลดความอ้วน
รวมทัง้ การอดอาหารเพือ่ ลดน้ำหนัก จึงมักทำการตัดถุงน้ำดีพร้อมกับการผ่าตัดช่องท้องเพือ่ ลดความอ้วน ในคน
ทีม่ นี ิ่ว หรือตะกอนนิ่วในถุงน้ำดี รวมทัง้ คนทีเ่ คยมีประวัตถิ ุงน้ำดีอกั เสบมาก่อน
7. อาชีพพิเศษเฉพาะบางประเภท เช่น นักบินอวกาศ
8. ผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งทำการผ่าตัดเปลีย่ นอวัยวะ เช่น ปอด หัวใจ ตับอ่อน ไต
2. ผูป้ ่ วยที่มีอาการนิ่วในถุงน้ำดี
ลักษณะอาการทางคลิ นิก
อาการปวดท้องทีเ่ กิดขึน้ จากนิ่วในถุงน้ำดี มักปวดบริเวณช่องท้องด้านขวาบน เนื่องจากนิ่วอุดตันทีบ่ ริเวณ
cystic duct ชัวคราว
่ โดยไม่มกี ารอักเสบของเยื่อบุผนังถุงน้ำดี บางรายอาจปวดบริเวณลิน้ ปี่ เนื่องจาก biliary colic
เป็ น visceral pain อาการปวดอาจร้าวไปทีส่ ะบักขวา หรือไหล่ดา้ นขวา หรือบอกตำแหน่งได้ไม่ชดั เจน มักเกิดช่วง
เวลากลางคืน , หลังจากตื่นนอน หรือหลังจากอาหารมือ้ ทีม่ มี นั มาก อาการปวดมักเป็ นทันทีและรุนแรงขึน้ เรือ่ ยๆ แต่
ถ้าอาการปวดท้องเกิน 4 ชัวโมง ่ หรือมีไข้รว่ มด้วย ควรนึกถึงภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ถุงน้ำดีอกั เสบ
การตรวจร่างกายในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการปวดท้องจากนิ่ว(biliary colic) อาจพบการกดเจ็บบริเวณถุงน้ำดี
ตรวจพบหรือไม่พบนิ่วในถุงน้ำดี แต่สว่ นใหญ่แล้วการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารมักปกติ แต่หาก
พบ bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphatase, amylase สูงขึน้ บ่งชีว้ า่ อาจมีนิ่วในท่อน้ำดีรว่ มด้วย
การดูแลรักษาผูป้ ่ วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการ
จุดประสงค์ของการรักษา เพือ่ ลดอาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีจ่ ะเกิดขึน้ ถ้าผูป้ ว่ ยมีความพร้อมพอ
รักษาด้วยการผ่าตัดถุงน้ำดี ซึง่ ทำได้ 2 วิธคี อื การผ่าตัดโดยการเปิดหน้าท้อง( open cholescystectomy ) และการ
ผ่าตัดโดยการส่องกล้อง ( laparoscopic cholescystectomy ) ส่วนผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการผ่าตัด หรือปฏิเสธ
การผ่าตัด ให้การรักษาด้วยวิธอี ่นื หรือการส่องกล้อง
3. ผูป้ ่ วยที่มีอาการ แต่ไม่พบนิ่ วในถุงน้ำดี

พบว่าหลังการผ่าตัดถุงน้ำดีออกแล้วอาการดีขน้ึ แม้วา่ การตรวจในช่วงแรกจะไม่พบนิ่วในถุงน้ำดี แต่อาจพบ
ลักษณะผนังถุงน้ำดีหนาตัว หรือตะกอนน้ำดี สาเหตุทไ่ี ม่พบนิ่วในถุงน้ำดี เนื่องจากมีนิ่วในท่อน้ำดีสว่ นปลาย ( CBD
stone) , ตะกอนน้ำดี (biliary sludge) , gall bladder dysmotility , sphincter of oddi dysfunction ซึง่ ส่วนใหญ่ตอ้ ง
อาศัยการตรวจเพิม่ เติม
ผูป้ ่ วยที่มีอาการไม่ชดั เจน แต่พบนิ่ วถุงน้ำดี

ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการปวดท้องเป็ นๆ หายๆ บริเวณด้านขวาบนแต่ไม่ชดั เจน อาจเป็ นโรคอื่น แต่บงั เอิญตรวจพบ
นิ่วในถุงน้ำดี การวินิจฉัยแยกโรคจึงมีความสำคัญ โรคอื่นๆทีม่ าด้วยอาการปวดท้องคล้ายผูป้ ว่ ยนิ่วในถุงน้ำดี ได้แก่
reflux esophagitis , peptic ulcer , pancreatitis , renal colic , colonic disorder เช่น diverticulitis , colonic
cancer , radiculopathy และ angina pectoris ดังนัน้ จุดสำคัญจึงอยูท่ ก่ี ารซักประวัติ และตรวจร่างกาย เช่น อาการ
ปวดท้อง สัมพันธ์กบั อาหาร หรือดีขน้ึ เมือ่ ได้ยาลดกรด ควรสงสัย peptic ulcer disease อาการปวดท้องแบบบีบๆ
ควรสงสัย hollow viscus organ อาการปวดท้องในผูห้ ญิงอายุน้อยสัมพันธ์กบั การขับถ่ายอุจจาระสงสัย irritable
bowel syndrome เป็ นต้น
4. นิ่ วในถุงน้ำดีร่วมกับภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของนิ่ วในถุงน้ำดี ได้แก่
- Biliary colic (70-80%) , Perforation of gallbladder (12%) , Acute cholecystitis (10%)
ภาวะอื่นๆ ได้แก่ Mirizzi’s syndrome , Emphysematous cholecystitis , Hydrop of gallbladder , Small bowel
obstruction , Gastric outlet obstruction , Acute biliary pancreatitis , acute suppurative / obstructive cholansitis
แนวทางการรักษา
1. การรักษาด้วยวิธกี ารผ่าตัด
2. การรักษาด้วยวิธไี ม่ผา่ ตัด ได้แก่
2.1 การรักษาด้วยกรดน้ำดี
กลไกการออกฤทธิ ์
กรดน้ำดีออกฤทธิ ์โดยยับยัง้ การหลังและการตกตะกอน
่ cholesterol ในน้ำดี เพิม่ การขับน้ำดี และอาจช่วย
เพิม่ การบีบตัวของถุงน้ำดี ทำให้นิ่วทีเ่ กิดจาก cholesterol ละลายได้
ชนิดของกรดน้ำดี
1. Chenodeoxycholic acid ระยะเวลาในการรักษา 12-24 เดือน
ผลข้างเคียง ขึน้ กับปริมาณทีใ่ ช้ ได้แก่ ท้องเสีย, cholesterol ในเลือดสูง , เอนไซม์ตบั เพิม่ ขึน้
2. Ursodeoxycholic acid ขนาดทีใ่ ช้ในการรักษาคือ 10-15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ประสิทธิภาพ
เท่ากับ chenodeoxycholic acid โดยผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก แต่ขอ้ เสียคือราคาค่อนข้างแพง
รูปแบบยา : เป็ นน้ำดีสกัดจากวัว , กรดน้ำดี หรือเกลือน้ำดี โดยผสมร่วมกับเอนไซม์อ่นื
2.2 Contact dissolution
การฉีดตัวทำละลายเข้าสูถ่ ุงน้ำดีโดยตรง หลักการเหมือนการรักษาด้วยกรดน้ำดี แต่ขอ้ ดีกว่า คือ สามารถ
ละลายได้เร็วและมากกว่า จึงสามารถใช้ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการมากกว่าได้ ตัวทำละลายทีใ่ ช้ ได้แก่ methyl tert-butyl
ether (MTBE) และ penthyl ethers (มีผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารน้อยกว่า แต่อาจมีพษิ ต่อตับมากกว่า MTBE)
ตัวทำละลายตัวอื่นๆ เช่น EDTA ช่วยเพิม่ การละลายแคลเซียม และ N-acetylcysteine (NAC ) แต่ยงั
ขาดข้อมูลสนับสนุ นถึงประสิทธิภาพ เทคนิคทีใ่ ช้ได้แก่ วิธเี จาะเข้าถุงน้ำดีโดยตรง ( transhepatic approach ) และ
nasobiliary tube
2.3 Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy

ESWL ทำให้นิ่วแตกเป็ นชิน้ เล็กๆ เพือ่ ให้กำจัดออกได้งา่ ยขึน้ โดยอาจใช้กบั นิ่วทีท่ บึ รังสี แต่ประสิทธิภาพจะ
ลดลง เนื่องจาก ESWL ต้องใช้คลื่นความถีส่ งู ในการเล็งเป้าหมาย ทำให้ทำได้ยากในกรณีทน่ี ิ่วมีขนาดเล็กกว่า 5 mm.
หรือมีหลายก้อน
ปัจจัยที่ป้องกันไม่ให้เกิ ดอาการในผูท้ ี่มีนิ่วในถุงน้ำดี

1. การออกกำลังกายโดยเฉพาะ aerobic exercise จะช่วยลดโอกาสเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้ และควรควบคุมน้ำหนักไม่
ให้เปลีย่ นแปลงรวดเร็วหรือถ้าต้องการลดน้ำหนักก็ไม่ควรเกิน 1.5 kg / week
2. ยา ursodeoxycholic acid ใช้ในกลุ่มทีม่ ภี าวะเสีย่ งสูงต่อการเกิดนิ่ว เช่น ผูท้ ล่ี ดน้ำหนักเร็วๆ จะช่วยลดทัง้ โอกาส
การเกิดนิ่วและอาการแทรกซ้อนได้
3. อาหารทีม่ กี ากใยสูง วิตามินซี อาจช่วยในเรือ่ ง colonic transit time

4. กาแฟ ข้อมูลวิจยั บ่งชีว้ า่ ช่วยลดโอกาสเกิดอาการแทรกซ้อนได้โดยเฉพาะในเพศชาย อายุ 40-75 ปี นอกจากนี้
ผูช้ ายทีด่ ม่ื กาแฟ 2-3 แก้ว/วัน จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดนิ่วได้
แนวทางการรักษานิ่ วในถุงน้ำดีด้วยวิ ธีไม่ผา่ ตัด

Gallstones diagnosed
Asymptomatic Symptomatic or complication
Observe Operative candidate
Laparoscopic or open If cholesterol

Cholecystectomy stones
<5 mm, Single stone,

Patent cystic duct 5-20 mm, patent cystic duct
Oral bile acid ESWL +/- oral bile acid
Pancreatitis
หน้ าที่ของ Exocrine pancreas
1. หลัง่ pancreatic enzymes เพือ่ ย่อย carbohydrate , fat และ protein
2. หลังน้ำและ
่ bicarbonate เพือ่ ปรับ pH ของอาหารทีผ่ า่ นมาจากกระเพาะให้เป็ นกลาง เพือ่ ให้ pancreatic enzymes
ทำงานได้ดขี น้ึ
โดยปกติ pancreatic juice จะถูกหลังออกมาจำนวนน้
่ อยตลอดเวลา แต่จะมีการกระตุน้ ให้เกิดการหลัง่ 3 phase คือ
ก. Cephalic phase การได้เห็น , กลิน่ , รสอาหาร จะกระตุน้ ให้มกี ารหลัง่ pancreatic juice ผ่านทาง vagus nerve
ข. Gastic phase เมือ่ อาหารลงสู่ stomach และมี antral distention จะกระตุน้ การหลัง่ gastrin ซึง่ มีผลกระตุน้ การ
หลัง่ pancreatic juice ได้เล็กน้อย
ค. Intestinal phase เมือ่ อาหารทีถ่ ูกย่อยแล้วบางส่วน (chyme) ออกจาก stomach เข้าสู่ duodenum จะกระตุน้ ให้มี
การหลัง่ pancreatic juice โดย
- low pH เกิดจาก gas acid กระตุน้ การหลังสาร ่ secretin จาก crypt cell ซึ่งจะไปกระตุน้ ให้มกี ารหลัง่
pancreatic juice ทีม่ ี carbonate สูง ซึ่งอาจสูงถึง 130 -140 mEq/L (ปกติ < 50 mEq/L) เพือ่ ให้ pH ใน
duodenum เป็ นกลาง เหมาะแก่การทำงานของ pancreatic enzymes
- อาหารพวก fat , protein และ amino acid บางตัว เช่น phenylalanine , valine และ methionine จะกระตุน้
การหลัง่ cholecystokinin (CCK) จาก intestinal crypt cell ให้กระตุน้ การหลัง่ pancreatic juice ทีม่ ี high
enzymes และ low bicarbonate
Enzymes ทีถ่ ูกหลังออกมาจะมี
่ ทงั ้ inactive form (proenzymes) ได้แก่ trypsinogen , chymotrypsinogen ,
proelastase และ active form ได้แก่ amylase และ lipase
Gut Hormones ที่ inhibit pancreatic secretion ได้แก่ VIP, glucagon และ somatostatin
Acute Pancreatitis
เป็ นการอักเสบของ pancreas อย่างเฉียบพลัน ซึง่ เกิดจากสาเหตุหลายอย่าง ซึง่ อาจเกิดจากแรงกระตุน้ ให้มี
auto-digestion ของ pancreas โดย pancreatic enzymes เอง
Mechanism of pancreatic auto -digestion pancreatic enzymes ทีห่ ลังจาก ่ pancreas แบ่งเป็ น
A. enzymes ทีย่ อ่ ย fat ได้แก่
- Lipase - Esterase
- Pro. – Phospholipase A. - Colipase
B. enzymes ทีย่ อ่ ย carbohydrate ได้แก่
- Amylase
C. enzymes ทีย่ อ่ ย Protein ได้แก่
- Trypsinogen - Carboxypeptidase
- Chymotrypsin - Prekallikrein
- Proelastase
D. Trypsin inhibitor : Trypsin เป็ นตัวสำคัญในการเริม่ ต้นให้เกิด auto-digestion ใน acute pancreatitis โดยปกติ
pancreas จะสร้าง inactive enzymes ออกมาก่อน หลังจากหลังสู ่ ่ lumen ของ duodenum แล้ว จะถูกกระตุน้ ให้เป็ น
active form เพือ่ ใช้ในการย่อยอาหารต่อไป
สาเหตุของ Acute pancreatitis
1. Alcohol เชือ่ ว่า Alcohol ทำให้เกิด protein plugs ใน pancreatic duct และ alcohol ยังกระตุน้ ให้สร้าง pancreatic
enzymes มากขึน้ ด้วย อาจเป็ นสาเหตุให้เกิด pancreatitis (Obstructive – Hypersecretion Hypothesis)
2. Biliary tract disease : cholelithiasis
3. Post ERCP
4. Drugs
ก. Definite group คือ ยาทีใ่ ห้แล้วเกิด pancreatitis หยุดยาแล้วอาการจะหาย ถ้าให้ยาอีกก็เกิดอาการใหม่
ได้แก่ Azathioprine , Sulfonamides , Thiazide , Furosemide , Estrogen, tetracycline และ Na valproate
ข. Probable group คือยาทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั ขณะเกิด pancreatitis เมือ่ หยุดยาแล้วอาการก็ดขี น้ึ แต่ไม่ได้ให้ลองใหม่วา่
อาการกลับเป็ นอีกหรือไม่ ได้แก่ Ethracrynic acid, Procainamide, chlorthalidone และ L-Asparaginase
5. Infections
- Virus เช่น mumps, hepatitis B virus, coxsackie , echovirus
- Mycoplasma
- Parasite เช่น Ascaris ไชเข้าสู่ common bile duct หรือ pancreatic duct.
6. Vascular disease
- Vasculitis เช่น SLE , periarteritis nodosa
- Thromboembolism เช่น Thrombotic thrombocytopenic purpura
7. Metabolic
- Hypertriglyceridemia - Renal failure
- Hypercalcaemia - Acute fatty liver in pregnancy
8. Post traumatic
- Blunt abdominal
- Post – operative
9. Other เช่น
- hereditary pancreatitis
- penetrating peptic ulcer
- pancreatic divisum
Bile-reflux ไม่วา่ จะเป็ นสาเหตุใดก็ตามทีทำ
่ ให้ bile reflux เข้าสู่ pancreatic duct จะกระตุน้ ให้เกิด
pancreatitis ได้ การอุดตันของ common bile duct ไม่วา่ จะเป็ นสาเหตุจาก stone , ascaris, duodenal diverticulum ,
pancreatic divisum
Clinical manifestation
1. Abdominal pain เป็ นอาการนำทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
2. Jaundice
3. Discoloration of skin ลักษณะเป็ น echymosis ทีบ่ ริเวณรอบสะดือ ( Cullen’s sign ) และที่ left flank
(Grey Turner’s sign ) ซึง่ มักพบหลังจากเกิดอาการของ pancreatitis แล้วหลายวัน
Aim ของ medical management
1. Relieve pain
2. แก้ fluid, metabolic และ electrolyte imbalance
3. Suppression of pancreatic secretion
4. Prevention of secondary infection
5. แก้ภาวะ complication ต่างๆ เช่น shock, respiratory และ renal failure และ pulmonary edema
6. Neutralize หรือลด toxic substances
1. Relief of pain ใช้ Pentazocine (ไม่ควรใช้ morphine เพราะทำให้เกิด sphincter of Oddi spasm )
2. แก้ภาวะ Metabolic imbalance เช่น hyperglycemia, hypocalcaemia และ metabolic acidosis
3. Suppression pancreatic secretion โดย
- NPO
- NG tube suction
- การใช้ H2-antagonist, anticholinergic, glucagon, somatostatin ยังไม่สามารถพิสจู น์วา่ ได้ผล
4. Prevention ของ secondary infection การเฝ้าสังเกตอาการและ early detection และ treatment ของ
infection เหมาะกว่า เพราะการใช้ prophylactic antibiotic ไม่ทำให้อตั ราการติดเชือ้ ลดน้อยลง
5. แก้ภาวะ complication ต่างๆ
6. การลด หรือ Neutralize toxic substance ใช้ anti – kallikrein (Trasylol)

โดยทัวไปเมื
่ อ่ ให้ medical treatment และสามารถแก้ไข complication ต่างๆได้ดแี ล้วผูป้ ว่ ยอาการจะดีขน้ึ
ภายใน 5-7 วัน ถ้าอาการยังไม่ดขี น้ึ ต้องนึกถึง complication เสมอ เช่น Pseudocyst formation.
การป้องกันการกลับมาเป็ นใหม่มคี วามสำคัญมาก ต้องหาสาเหตุททำ ่ี ให้เกิด acute pancreatitis แล้วพยายาม
หลีกเลีย่ งหรือรักษา เช่น หยุดดืม่ เหล้า-ยาทีเ่ ป็ นสาเหตุ , ภาวะ hypertriglyceridemia และ hyperparathryrodism
Chronic Pancreatitis
ถ้า pancreatitis เกิดซ้ำๆกัน หลายๆครัง้ เป็ นเวลานานๆจะทำให้เกิดการทำงานของ pancreas เสียไปด้วย
ทัง้ exocrine และ endocrine function ทำให้ผปู้ ว่ ย chronic pancreatitis นอกจากจะมาพบแพทย์ดว้ ยอาการ
Abdominal pain และมีอาการของเบาหวานและ malabsorption ร่วมด้วย
สาเหตุของ chronic pancreatitis
1. Alcoholic induced pancreatitis ไม่ยอมหยุดดืม่ เหล้า ทำให้ pancreatitis กลับเป็ นซ้ำ จนเป็ น chronic ได้
2. Non alcoholic tropical pancreatitis อาจเกีย่ วข้องกับการขาดสารอาหารหรือ toxic substance จากอาหาร
มักพบในผูป้ ว่ ยอายุน้อย
3. Post - acute pancreatitis สาเหตุใดก็ตามทีทำ ่ ให้เกิด Acute pancreatitis รุนแรงพอทีจ่ ะทำลาย pancreatic
tissue ทำให้การทำงานของ exocrine และ endocrine function เสียไป
4. Metabolic เช่น hyperlipidemia , hyperparathyroidism , uremia อาจทำให้เกิด recurrent pancreatitis
5. Pancreas divisum กรณีทเ่ี กิด Acute pancreatitis แล้ว ถ้าไม่ได้รบั การวินิจฉัยโดยการทำ ERCP และแก้ไขก็
จะทำให้เกิด recurrent attack จนเป็ น chronic pancreatitis ได้
6. Obstructive pancreatitis เช่น carcinoma ของ pancreas
7. Idiopathic
Clinical manifestation
1. Pain อาจปวดมากเหมือน acute pancreatitis หรือจุกแน่นคล้ายผูป้ ว่ ย peptic ulcer ก็ได้ ผูป้ ว่ ยที่
pancreatic tissue ถูกทำลายไปมาก อาการปวดท้องมักจะลดน้อยลงตามลำดับ
2. Diabetic Mellitus โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยอายุน้อย และไม่พบว่ามีประวัตทิ างครอบครัว
3. Malabsorption เนื่องจากขาด pancreatic secretion ทัง้ enzymes และ bicarbonate (ไม่มี bicarbonate
secretion มา neutralize ภาวะกรดใน duodenum ทำให้ pancreatic enzyme ทำงานได้ไม่ด)ี
Pancreatic enzymes ทำหน้าทีย่ อ่ ยทัง้ protein , fat และ carbohydrate ดังนัน้ ถ้าขาด pancreatic
secretion จะทำให้เกิด maldigestion และมีผลทำให้เกิด malabsorption และ steatorrhea ตามมาได้
1. Pain
- ถ้าเป็ นไม่มากให้ non-narcotic analgesic พยายามหลีกเลีย่ ง narcotic analgesic
- การทำ caeliac ganglion block อาจช่วยให้ pain หายได้ชวคราว ั่
- การผ่าตัดในรายทีม่ ี main pancreatic duct obstruction หรือ pancreatic duct stone อาจทำให้ pain
และ exocrine function ดีขน้ึ
2. Diabetic mellitus ในผูป้ ว่ ย pancreatic diabetes มักจะไม่คอ่ ยพบ ketosis , angiopathy และเกิด
hypoglycemic ได้งา่ ย เมือ่ ให้การรักษาโดย insulin
- การรักษาเริม่ ด้วยการควบคุมอาหาร และ hypoglycemic drug ก่อน ในบางรายอาจจำเป็ นต้องให้ insulin
3. Malabsorption ทีเ่ กิดจาก pancreatic insufficiency
- การให้ pancreatic enzymes replacement ต้องให้พร้อมอาหาร
- H2-antagonist หรือ sodium bicarbonate ร่วมด้วย เพือ่ ให้ pancreatic enzymes ทำงานได้ดขี น้ึ
4. การรักษาอื่นๆ คือ การรักษา complication ทีเ่ กิดขึน้ ทัง้ หลาย เช่น obstructive jaundice , Pseudocyst
และ abscess เป็ นต้น
5. ผ่าตัด กรณี
 Medical control ของ pain ไม่ได้ผล อาจผ่าตัดเพือ่ ทำ nerve block หรือแก้ภาวะ obstruction ของ
pancreatic duct หรือผ่าตัดเอา pancreas ทัง้ หมดออก
 กรณีทม่ี ี complication เช่น Pseudocyst , abscess , obstructive jaundice หรือ carcinoma of
pancreas เป็ นต้น
11. Inflammatory Bowel Diseases & Irritable
5 Bowel Syndrome
Inflammatory Bowel Diseases (IBD)

กลุ่มอาการของโรคทีม่ กี ารอักเสบของลําไส มีหลายลักษณะโรคด้วยกัน แต่ในประเทศไทยจะเน้นแค่
Crohn’s disease (CD) และ Ulcerative Colitis (UC) ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่อายุ 20-40 ปี
Pathogenesis สาเหตุของการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชดั แต่มกี ารสันนิฐานว่าอาจจะเกิดจาก
1. Infection theory คือ เชือ้ โรคบางชนิด หรือ product จากเชือ้ ทีอ่ าศัยอยูใ่ นลำไส้ อาจเป็ น pathogenic ต่อ
ร่างกาย ทำให้สามารถกระตุน้ ให้มกี ารเปลีย่ นแปลงในลำไส้อย่างต่อเนื่องจนทำให้เกิดการอักเสบของลำไส้
2. Immunological theory คือ ระบบภูมคิ มุ้ กันของร่างกายสร้าง Ab ต่อเซลล์ทอ่ี ยูใ่ นลำไส้ (Autoimmune reaction)
Crohn’s disease
โรคทีม่ กี ารอักเสบเรือ้ รังของระบบทางเดินอาหาร พบไดตัง้ แต่ ปากจนถึงทวารหนัก บริเวณทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
คือ terminal ileum (ลำไส้เล็กส่วนปลาย) และผูป้ ว่ ย 2 ใน 3 รายจะมีอาการของลำไส้ใหญ่อกั เสบร่วมด้วย ถ้ามีการอัก
เสบบ่อยๆอาจทำให้เกิด Nutritional deficiency เนื่องจากการดูดซึมอาหารลดลง
จําแนกได 3 ลักษณะตามการจําแนกของ The Vienna classification of Crohn's disease
1. Stricturing เปนการอักเสบและมีการซอมแซมของรางกาย แลวเกิดการตีบแคบของชองภายในลํา
ไส เกิดการอุดตันหรือการเปลีย่ นแปลงของขนาดอุจจาระ
2. Penetrating มีลกั ษณะของการเกิดทีก่ ารอักเสบเปนแผลลึกแลวเกิดเปนแผลทะลุตอกันกับอวัยวะอื่น
หากบริเวณทีเ่ ปนนัน้ ติดตอกับผิวหนังก็อาจจะพบการอักเสบทีผ่ วิ หนังได
3. Inflammatory จะเปนการอักเสบในลําไสทัวไป
่ ซึง่ จะไมมีลกั ษณะทัง้ 2 อยางทีก่ ลาวมาขางตน
Complications
- fistula (พบได้บ่อยกว่า UC)
- อาจพบอาการทาง systemic ได้ เช่น arthritis , iritis , skin lesions , liver disease
Sign and Symptom
1. Gastrointestinal symptoms
- ปวดเกร็งท้อง (Cramp-like) บรรเทาได้หากผูป้ ว่ ยทำการยืดตัว
- อาการท้องเสีย (Diarrhea) หากเกิดการอักเสบบริเวณลำไส้เล็ก (Ileitis) อุจจาระจะมีน้ำเป็ นปริมาณมาก(ถ่าย
เหลว) หากเกิดการอักเสบบริเวณลำไส้ใหญ่ พบว่าปริมาณของอุจจาระจะน้อยแต่มกั จะถ่ายบ่อยกว่า
- คลื่นไส้ อาเจียน ซึง่ เป็ นสัญญาณเริม่ ต้นของการอุดตันในลำไส้ และอาจสืบเนื่องไปถึงอาการอักเสบของท่อ
น้ำดี (Bile duct) ได้
2. Systemic symptoms
- ในเด็กเริม่ มีอาการไข้ซง่ึ อาจสูงกว่า 38.5 C
- ในผูใ้ หญ่จะพบภาวะน้ำหนักลด หากการเกิดโรคเกิดขึน้ บริเวณลำไส้เล็กจะทำให้เกิดการดูดซึมอาหารผิด
ปกติ ทัง้ แป้งและ ไขมันทำให้น้ำหนักลดลง
3. Extra intestinal symptoms
- การอักเสบของตาด้านใน เป็ นสาเหตุให้เกิดอาการปวดตา โดยเฉพาะเมือ่ เจอแสง (Photophobia), พบการ
อักเสบของตาขาว (Sclera) ทำให้สญ
ู เสียความสามารถในการมองเห็นได้
Physical Examination
- คลำทีช่ อ่ งท้องอาจพบก้อน กดเจ็บ
- มีรอยแยกบริเวณรอบทวารหนัก
Laboratory test
- WBC และ ESR เพิม่ ขึ้น
- อาจทำ CT, Ultrasound, X-ray เพือ่ หาว่ามีการอักเสบทีใ่ ด
-
Ulcerative Colitis (UC)

ส่วนใหญ่การอักเสบเกิดขึน้ ที่ mucosa และ submucosa ของลําไสใหญ่และทวารหนัก มีอาการทองเสีย
แบบมีเลือดปนเปนอาการสําคัญ อาการจะแสดงเปนพักๆ สามารถพบไดทัง้ ระยะกําเริบของโรคและระยะพัก
ของโรค และยังสามารถกลับมาเปนไดอีกแมวาทําการรักษาหายแลว (Remission) ลักษณะการเกิดโรคมี
ความคลายคลึงกับ Crohn’s disease จึงมีความจําเปนทีต่ องจําแนกโรคทัง้ สองออก เพือ่ ใหการรักษาทีถ่ ูก
ตองและไดผลดี
Primary lesion เกิดที่ crypts of mucosa (crypts of Lieberkuhn) มีลกั ษณะของการอักเสบเป็ น ฝี (abscess)
เพิม่ ความเสีย่ งในการเกิด colonic cancer
จำแนกความรุนแรงของโรคเป็ น 4 กลุ่ม คือ
1. Mild disease : ท้องเสียประมาณ 4 ครัง้ ต่อวัน อาจมีหรือไม่มเี ลือดปน ไม่มคี วามเป็ นพิษต่อระบบอื่นๆ อัตรา
การตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเป็ นปกติ
2. Moderate disease : ท้องเสียมากกว่า 4 ครัง้ บางครัง้ พบอาการซีด (Anemia) ไม่มคี วามจำเป็ นต้องให้เลือด มี
อาการปวดเกร็งทีท่ อ้ ง มีไข้ประมาณ 38 – 39 C
3. Severe disease : ท้องเสียปนเลือดมากกว่า 6 ครัง้ /วัน ไข้สงู ใจสัน่ ซีด หรืออัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือด

แดงสูงขึน้
4. Fulminant : อาการท้องเสียมีเลือดปนออกมาอย่างต่อเนื่อง ปวดเกร็งท้องอย่างรุนแรง ต้องให้เลือดแก่ผปู้ ว่ ย
และมีการขยายตัวของลำไส้
Complications
 Local complications (in colon) : ฝีรอบๆทวารหนัก
 Minor complications : ริดสีดวง , เกิดรอยแยกทีก่ น้
 Major complications (toxic megacolon) : มีไข้สงู , tachycardia , ปวดท้อง ท้องตึง , WBC count เพิม่
ขึน้ (เพราะมีการติดเชือ้ ) , ลำไส้ใหญ่ขยายขนาดขึน้
 Others : Hepatobiliary complication , dermatological complication , arthritis , iritis
Sign and Symptom
- อาการปวดท้องและท้องเสียแบบมีเลือดปน ประมาณร้อยละ 50
- อาการเหนื่อยเพลีย , น้ำหนักลด , ซีด (Anemia) , เบื่ออาหาร , เลือดออกบริเวณลำไส้ตรง , ขาดน้ำและสาร
อาหาร , แผลบริเวณผิวหนัง , ปวดข้อ , ปวดตา , Blurred vision , Photophobia
- เจริญเติบโตบกพร่องจะพบเฉพาะในเด็ก
Physical Examination
- พบริดสีดวง รอยแตกหรือฝีบริเวณรอบๆทวารหนัก
- มีการอักเสบของตาและเยือ่ บุตา
- แผลทีเ่ ยือ่ บุช่องปาก
Laboratory test
- WBC และ ESR เพิม่ สูงขึ้น
- Hb / Hct ลดลง เพราะมีการสูญเสียเลือดจากการอักเสบ
- Albumin ในเลือดลดลง ใน case ทีเ่ ป็ นรุนแรง
Goal of Therapy (ตัวโรครักษาไม่หาย)

- ลดการอักเสบเฉียบพลัน ลดการเกิด systemic
- ป้องกัน/รักษา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น อักเสบทีต่ า, ผืน่ ทีผ่ วิ หนัง
- รักษาสภาวะทีโ่ รคสงบ/ไม่มอี าการไว้ให้นานๆ
- การผ่าตัดเป็ นทางเลือกสุดท้าย ในกรณีจำเป็ นเท่านัน้ อาจหายหรือไม่หายขาด หรือกลับมาเป็ นอีกก็ได้
Treatment
 Non-pharmacological treatment
1. Nutrition Support
- การให้สารอาหารทีเ่ พียงพอจำเป็ นในผูป้ ว่ ย moderate และ severe ซึง่ มักจะมีภาวะขาดสารอาหาร
- ผูป้ ว่ ยบางคนมีภาวะพร่องเอนไซม์ lactase อาจมีการท้องเสียได้ ให้หลีกเลีย่ งนม (เพราะผูป้ ว่ ยจะท้อง
เสียเนื่องจากไม่สามารถย่อย lactose ได้)
- ถ้าให้อาหารทางปากไม่พอในบางรายทีเ่ ป็ น severe ก็ให้ทาง peripheral
2. Surgery
- Ulcerative Colitis : การผ่าตัดช่วยได้ดเี พราะจะตัด colon ส่วนทีอ่ กั เสบออก (colectomy) ถ้าเป็ นใน
ระดับทีต่ ่ำมากต้องปิด anus แล้วถ่ายทางหน้าท้อง
- Crohn’s disease : การผ่าตัดเป็ นวิธที ไ่ี ม่เหมาะสม เพราะโรคเป็ นได้ตงั ้ แต่ลำไส้เล็กจนถึงลำไส้ใหญ่,
โรคเป็ นเรือ้ รังและกลับมาเป็ นซ้ำได้บ่อย
 Pharmacological treatment
- ไม่มยี าใดทีใ่ ช้บำบัด IBD แล้วหายขาด (เพราะโรคเกิดจาก Autoimmune) ใช้เพือ่ ประคับประคอง
ทำให้อาหารหายไป แต่ตวั โรคไม่หาย
1. Sulfasalazine (common use)

- ประกอบด้วยยา 2 ตัว เมือ่ ยาเข้าสูร่ า่ งกายจะถูกเปลีย่ นแปลงเป็ น Sulfapyridine และ 5-ASA (Mesalamine)
- 5-ASA จะไปขัดขวางการสร้าง Prostaglandin และ Leukotriene
- ใช้บำบัดรักษา IBD มานานหลายปีแล้ว
- ส่วนประกอบทีอ่ อกฤทธิ ์ คือ Mesalamine ซึง่ มีฤทธิ ์การต้านการอักเสบเฉพาะทีบ่ ริเวณ Lumen ของลำไส้
- มีรปู แบบ กิน และ ยาสวน (enema)
- ADR : GI disturbance, ปวดหัว, ปวดข้อ, การดูดซึม folic ผิดปกติ, ผืน่ , พิษต่อตับ, กดไขกระดูก
2. Glucocorticoids
- ใช้ในกรณี moderate และ severe case
- ลดการอักเสบ , ลดการสร้าง cytokines และ mediator ต่างๆ
- ADR : Hyperglycemia, Hypertension, Osteoporosis, Acne, Fluid retention (edema), Cushing
syndrome, Buffalo hump (พบเมือ่ Long term)
3. Immunosuppressant : Azathiopine, Mercaptopurine, Cyclosporine, Methotrexate
- ใช้ในกรณี Steroid ไม่ได้ผล
- เห็นผลชัดเจนเมื่อใช้รกั ษาในระยะยาว (2-3 สัปดาห์, จนถึง 6 เดือนหรือมากกว่า)
- โดยทัวไปมั
่ กใช้กบั Mesalamine และ/หรือ Steroid
- Severe ADR : Lymphoma , Pancreatitis , Nephrotoxicity
- Cyclosporine ใช้รกั ษาเป็ นช่วงสัน้ ๆ ในกรณี Acute, Severe Ulcerative colitis โดย Continuous infusion
- Methotrexate ใช้เพือ่ รักษาและคงสภาพของ Crohn’s Disease
4. Antimicrobials
- Methonidazole (ครอบคลุม anaerobic bacteria) ใช้บ่อยในการควบคุม Crohn’s Disease โดยรวมถึง
perineal area หรือ fistula
- ขัดขวางบทบาทของแบคทีเรีย ในกระบวนการอักเสบ
- ADR : ชาปลายมือปลายเท้า , metallic taste , Disulfiram-like reaction
- Ciprofloxacin ครอบคลุม Gram negative bacteria
5. Anti-TNF α
- Infliximab, Eternacept
- เป็ น IgG1 chimeric monoclonal Ab ซึง่ จับกับ TNF α และยับยัง้ การอักเสบในช่องทางเดินอาหาร
- ใช้ได้ในคนไข้ทใ่ี ช้ Steroid ได้ผล หรือ fistulizing disease
- ราคาแพง จึงใช้กบั Severe case
- ADR : Infusion reaction, Serum sickness, Sepsis, TB อาจกลับมาเป็ นซ้ำได้
Treatment approach for Crohn’s disease

1. Mild - Moderate
- Ilecolonic หรือ colonic : Sulfasalazine หรือ Mesalamine 3 - 4 g/d
- Perianal (รอบรูกน้ ) : Sulfasalazine หรือ oral Mesalamine และ/หรือ Metronidazole 10 – 20 mg/kg/d
(ป้องกันการติดเชือ้ ที่ anus)
- Small bowel : Oral Mesalamine 3 - 4 g/d หรือ Metronidazole
2. Moderate – Severe
- ใช้เหมือนกับกรณี Mild - Moderate แค่เพิม่ Prednisolone 40 – 60 g/d
- ถ้าไม่ตอบสนอง และ fistulizing disease เพิม่ Infiximab (ถ้าใช้ Steroid ไม่ได้ผล)
1. ถ้าตอบสนอง ค่อยๆ ปรับลดขนาดยา Prednisolone ลง หลังจาก 2 – 3 สัปดาห์
2. ถ้าไม่ตอบสนอง ให้เพิม่ Azathiopine, Mercaptopurine หรือ Methotrexate
3. Severe – Fulminant
- Hydrocortisone 100 mg IV q 6 – 8 hr.
- ถ้าไม่ตอบสนองใน 7 วัน -----> Cyclosporine IV 4 mg/kg/d
Treatment approach for Ulcerative colitis

1. Mild - Moderate
- Sulfasalazine 4 – 6 g/d หรือ oral Mesalamine 2 – 4.8 g/d เมือ่ โรคสงบ ลดขนาดยาลงเป็ น 2 g/d
2. Moderate – Severe
- Sulfasalazine 4 – 6 g/d หรือ oral Mesalamine 3 – 6 g/d + Prednisolone 40 – 60 g/d เมือ่ โรคสงบลง
ค่อยๆ ปรับลดขนาดยา Prednisolone ลงจนเหลือแต่ Sulfasalazine และหลังจากนัน้ 2 – 3 เดือนปรับขนาดยา
Sulfasalazine หรือ Mesalamine 2 g/d
3. Severe – Fulminant
- Hydrocortisone IV 100 mg q 6 – 8 hr. เมือ่ โรคสงบเปลีย่ นเป็ น Prednisolone และเพิม่ Sulfasalazine หรือ
Mesalamine และหยุดยา Steroid หลังจาก 1 – 2 เดือน -----> เมือ่ โรคสงบให้ Maintenance dose Sulfasalazine
- ถ้าไม่ตอบสนองต่อ Hydrocortisone ใน 5 – 7 วัน ใช้ Cyclosporine IV 4 mg/kg/d
Evaluation of therapeutic outcome
- คำบ่นต่างๆ ของผูป้ ว่ ยลดลง เช่น ปวดท้อง, ท้องเสีย
- ดูจาก Sign และ Symptoms
- ตรวจร่างกายโดยตรง รวมถึงการส่องกล้อง
- ดูประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย
- วัดคุณภาพชีวติ
- ดูผลทางห้องปฏิบตั กิ าร
- การใช้เกณฑ์ประเมิน Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), Standardized assessment
tools for Ulcerative colitis

Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Irritable Bowel Syndrome (IBS) หมายถึง กลุ่มอาการต่างๆทีเ่ กิดขึน้ เนื่องจากมีความผิดปกติในการทำงาน
ของลำไส้ จะมาด้วยอาการปวดท้องร่วมกับมีภาวะผิดปกติในการถ่าย เช่น ท้องผูก ท้องเสีย มีการตึงของลำไส้ทำให้
เกิดอาการปวดท้อง มักพบในคนผิวขาว ส่วนใหญ่จะเป็ นในวัยรุน่ และพบในผูห้ ญิงมากกว่าผูช้ าย (3 :1)
ลักษณะอาการผูป้ ่ วย IBS แบ่งตามกลุ่มอาการสำคัญจะได้ 3 กลุ่ม คือ
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการท้องผูกเด่น (constipation-predominant IBS; IBS-C)
2. ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการท้องเสียเด่น (diarrhea-predominant IBS; IBS-D)
3. ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการปวดท้องเด่น (pain-predominant IBS)
Pathogenesis สาเหตุของการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชดั แต่มกี ารสันนิฐานว่าอาจจะเกิดจาก
1. ความผิดปกติ ในการเคลื่อนไหวของทางเดิ นอาหาร เกิดจากผิดปกติของ ระดับ 5-HT3 , 5-HT4 ซึง่ อาจมากเกิน
ไป (hypermotility) จะทำให้เกิด diarrhea-predominant IBS (IBS-D) หรือ น้อยเกินไป (hypomotility) จะทำให้เกิด
constipation-predominant IBS (IBS-C) หรือ สลับไปมาระหว่างทัง้ 2 อาการ (alternating IBS; IBS-A)
2. ความไวต่อความรู้สึกเจ็บปวดของอวัยวะภายในช่องท้องสูงขึน้ (heightened visceral perception) พบได้
ทัง้ ในผูป้ ว่ ย IBS-D, IBS-C และผูป้ ว่ ย pain-predominant IBS
3. การติ ดเชื้อในลำไส้ (post-infective IBS) เช่น acute bacterial gastroenteritis ท้องเสียจากการติดเชือ้ โดยพบ
ความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาของอาการกับความเสีย่ งในการเกิด IBS ถ้าอาการท้องเสียเป็ นนานเกิน 2 - 3
สัปดาห์ จะเพิม่ ความเสีย่ งของ IBS และความเสีย่ งจะยิง่ สูงขึน้ ถ้าท้องเสียมานานมากกว่า 4 สัปดาห์
4. การได้รบั สารบางชนิ ดที่มีฤทธิ์ ระคายเคืองลำไส้ เช่น กรดน้ำดี กรดไขมันสายสัน้ น้ำตาล lactose เป็ นต้น
นอกจากนี้ อาจตรวจพบความผิดปกติในการเคลื่อนไหวและเมตาบอลิซมึ ของก๊าซในทางเดินอาหารได้ดว้ ย
5. ปัจจัยทางด้านจิ ตใจและสังคม (psychological factor) ผูป้ ว่ ย IBS บางรายอาจมีอาการวิตกกังวล ซึมเศร้า
เครียด หวาดระแวง ขีก้ ลัว เป็ นต้น ดังนัน้ ผูป้ ว่ ยจึงอาจจำเป็ นต้องใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า (depressant) ร่วมด้วย
Diagnosis
- ซักประวัตแิ ละตรวจร่างกาย
- ตรวจเลือด ตรวจอุจจาระ ตรวจเอกซเรย์ลำไส้ใหญ่ หรือส่องกล้อง ตรวจลำไส้ใหญ่
- ใช้ USA and Canada Guideline
สิง่ ทีต่ อ้ งระวัง คือ ในผูส้ งู อายุทม่ี อี าการเปลีย่ นแปลงไปจากเดิม หรือเพิง่ มามีอาการท้องเสียหรือท้องผูกหลังอายุ
40-50 ปี จะมีความเสีย่ งต่อการเกิดมะเร็งลำไส้เพิม่ ขึน้ และอาจพบมะเร็งลำไส้เกิดร่วมกับ IBS ได้
Alarm symptom ถ้าผูป้ ว่ ยมาด้วยอาการเหล่านี้ตอ้ ง refer ทันที
- น้ำหนักลด - นอนไม่หลับ
- GI bleeding เช่น ถ่ายเป็ นมูกเลือด - มีไข้
- ซีด (anemia)
แต่ถา้ ผูป้ ว่ ยไม่มี Alarm symptom เหล่านี้ และมีอายุน้อยกว่า 50 ปี ก็ไม่จำเป็ นต้องไปตรวจ ให้สนั นิษฐานเลย
ว่าเป็ น IBS ทีไ่ ม่รุนแรง เป็ นแค่ระยะเริม่ แรก ไม่ทำให้เกิดมะเร็ง
Treatment
Non-pharmacological treatment
1. Reassurance : พยายามทำความเข้าใจกับผูป้ ว่ ยว่า โรคนี้ไม่ใช่โรคร้ายแรง(มะเร็ง)
2. Psychotherapy : บอกผูป้ ว่ ยให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ไม่ให้เครียดหรือกังวล
3. Dietary management : ให้ผปู้ ว่ ยสังเกตว่าอะไรอาหารชนิดเป็ นตัวกระตุน้ ให้เกิดอาการ ก็ให้หลีกเลีย่ ง และ

ในผูป้ ว่ ย IBS-C ควรแนะนำให้กนิ อาหารทีม่ ี fiber เพิม่ แต่ตอ้ งค่อยๆเพิม่ เพราะถ้าเพิม่ มากๆในครัง้ เดียว จะ
ทำให้เกิดแก๊สในท้อง ผูป้ ว่ ยจะท้องอืดและแน่นท้องได้
Pharmacological treatment
 IBS-C
1. Fiber therapy (first line)
-ใช้พวก Psyllium-based product เช่น Fibrogel®, Metamucil®, เม็ดแมงลัก
-วิธใี ช้ 1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดืม่ ทันที (ป้องกันยาอืด) จากนัน้ ให้ดม่ื น้ำตามอีก 1 แก้ว เพือ่ ไล่ยาลงไป
(ป้องกันลำไส้อุดตัน)
2. Standard laxative (second line)
-Osmotic laxative เช่น MOM, lactulose ออกฤทธิ ์เร็วขึน้ ต้องใช้ตดิ ต่อกันนาน 4 – 6 wk
-หลีกเลีย่ งการใช้ Stimulant laxative เป็ นเวลานานๆ เพราะจะทำให้ปวดท้องเพิม่ ขึน้ และเกิด laxative
dependence นันคื ่ อ ผูป้ ว่ ยต้องใช้ยาตลอด และต้องเพิม่ ขนาดไปเรือ่ ยๆ ถ้าไม่กนิ ยาก็ไม่ถ่าย
3. Tegaserod (third line)
-ใช้ในผูห้ ญิงทีเ่ ป็ น CP – IBS เท่านัน้
-เป็ น specific 5 – HT4 partial agonist -----> ทำให้ลำไส้เคลื่อนทีเ่ พิม่ ขึน้
-Regimen : 1 x 2 AC (การให้ PC จะทำให้ bioavailability ลดลง)
-ADR : ปวดหัว, ปวดท้อง, ท้องเสีย
-ปจั จุบนั ยาตัวนี้ถูกถอนไปแล้ว เพราะทำให้เกิด cardiotoxicity (IHD ----> chest pain ----> หัวใจขาดเลือด)
 IBS-D
1. Loperamide (Imodium®) (first line)
- จัดเป็ นยาอันตราย
- เป็ น opioid agonist
- ช่วยลดการเคลื่อนไหวของลำไส้
- ไม่มฤี ทธิ ์เสพย์ตดิ
- ระวัง SE จากฤทธิ ์ anticholinergic เช่น คอแห้ง ปากแห้ง ตาพร่า ง่วงซึม
2. Diphenoxylate with atropine (Lomotil®) (second line)
- จัดเป็ นยาเสพติดประเภทที่ 3
- มีฤทธิ ์เสพย์ตดิ อยู่ จึงต้องผสม Atropine
- ถ้าใช้ในขนาดสูงจะทำให้ใจสัน่ ซึง่ เป็ น ฤทธิ ์ของ Atropine ใช้ป้องกันการติดยา
- ระวัง SE จากฤทธิ ์ anticholinergic เช่น คอแห้ง ปากแห้ง ตาพร่า ง่วงซึม
3. Cholestylamine (Quastan®) (third line)
- ใช้ในกรณีผปู้ ว่ ยดือ้ ยา ใช้ยาอื่นไม่ได้ผลแล้ว
- รสชาติแย่ เหมือนกินชอล์ก ดังนัน้ จะแนะนำให้ผสมยากับน้ำผลไม้
4. Alosetron
- FDA approved ให้ใช้สำหรับ DP-IBS
- เป็ น high potent 5-HT3 receptor antagonist ---> ลดการบีบตัวของลำไส้ ทำให้ colonic transit time ช้าลง
จึงทำให้ลดอาการท้องเสียได้
- ADR : ท้องผูก, ลำไส้ขาดเลือด
- ถูกถอนไปเมือ่ ปี 2002 และมีการนำกลับมาใช้ใหม่อกี ปี 2002 แต่มกี ารจำกัดการใช้ ให้เฉพาะแพทย์สงจ่

ั ่ าย
Pain-predominant IBS (ปวดท้องเด่น)

1. Antispasmodics
- Hyoscyamine (Buscopan®) (first line)
- Dicyclomine (second line)
- เป็ น Smooth muscle relaxant
- ช่วยลดการบีบเกร็งของลำไส้
- จะให้เมือ่ มีอาการปวด ( prn q 4 – 6 hr.)
- จะไม่ใช้ต่อเนื่อง เพราะ ยามีฤทธิ ์เป็ น Anticholinergic
2. Antidepressants
- TCA ใช้ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยปวดรุนแรงต่อเนื่อง ไม่หาย หรือ ดือ้ ยา
- ยาจะช่วยลดทัง้ อาการปวดท้องและท้องเสีย
- นอกจากนี้ยายังมีฤทธิ ์ ด้วย
- Third line : Amitryptyline ใช้ low dose กรณียาพืน้ ๆ ไม่ได้ผลแล้ว (พวก Antispasmodics)
- ADR : anticholinergic , ง่วงซึม, น้ำหนักเพิม่
Therapies for the Symptoms of Irritable Bowel Syndrome

Drug Symptom(s) Adverse Reactions
Antispasmodic agents
Dicyclomine Pain Urinary retention, constipation, blurred vision,
dry mouth, tachycardia
Hyoscyamine Pain Dry mouth, urinary hesitancy, blurred vision,
tachycardia, headache
Antidiarrhea agents
Loperamide Diarrhea Abdominal pain, N/V, drowsiness, dizziness,
dry mouth, fatigue
Diphenoxylate plus atropine Diarrhea Dizziness, drowsiness, euphoria, malaise,
sedation, toxic megacolon
Cholestyramine resin Diarrhea Constipation, abdominal discomfort/pain, flatulence, N/V
Osmotic laxatives
Lactulose Constipation Flatulence, cramping, diarrhea, bloating,
epigastric pain
Polyethylene glycol solution Constipation Nausea, abdominal fullness, bloating,
abdominal cramps, vomiting
Stimulant laxatives
Senna compounds Constipation
Bisacodyl Constipation
Antidepressants
Amitriptyline (TCA) Pain Sedation, arrhythmia, seizure, hypotension,
anticholinergic effects, CNS effects
Nortriptyline (TCA) Pain Sedation, cardiovascular effects,
anticholinergic effects, weight gain, seizure
Desipramine (TCA) Pain N/V, cardiovascular effects, anticholinergic
effects, sedation, seizures
Citalopram (SSRI) Pain
Serotoninergic neuroenteric modulators
Alosetron (5-HT3 antagonist) Diarrhea, pain Constipation, acute ischemic colitis, nausea
Cilansetron (5-HT3 antagonist) Diarrhea, pain
Tegaserod (5-HT4 agonist) Constipation, Headache, dizziness, orthostatic hypotension,
pain diarrhea, abdominal pain, N/V
Cisapride (5-HT4 agonist) Constipation,
pain
เพิ่ มเติ ม
1. Dose Loperamide : 1 tab = 2 mg dose แรก กิน 2 tab (4 mg) dose ต่อมาให้กนิ 1 tab (2 mg)
2. Dose Diphenoxylate with atropine : ให้กนิ 2.5 – 5 mg หลัง unformed stool
3. Antiflatulant : Simethicone (AirX®) 2 – 4 tab qid pc จะให้ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีอาการท้องอืดร่มด้วย
4. การเพิม่ fiber ต้องค่อยๆ เพิม่ เพือ่ หลีกเลีย่ งการเกิด gas ในลำไส้ (ทำให้ทอ้ งไม่อดื )
5. ตรวจสอบดูวา่ ผูป้ ว่ ยขาดเอนไซม์ Lactose หรือไม่ ---> ถ้าขาดช่วง 2 wk แรกของการรักษา ให้งดดืม่ นมก่อน
6. หลีกเลีย่ งการกินอาหารมือ้ ใหญ่ๆ (บุฟเฟ่), อาหารมัน (fatty acid), กาแฟ (caffeine)
เอกสารอ้างอิง
ชมรมร้านขายยาแห่งประเทศไทย. รอบรูเ้ รือ่ งโรค. [1 screen]. Available from: URL:http://www.thaidsc.

worldmedic.com/main/disease.html. Accessed Nov 18, 2008.
รุง่ นพิศ สุทธิพงษ์. บทวิทยุรายการ “พบเภสัชกร” สถานีวทิ ยุมหาวิทยาลัยนเรศวร 107.25 MHz เรือ่ งโรคลำไส้
แปรปรวน (IBS). สิงหาคม 2547 [1 screen]. Available from: URL:http://www.pha.nu.ac.th/paisach/files/ibs.doc.
Accessed Nov 18, 2008.
อิสรา จุมมาลี.เอกสารประกอบการเรียน วิชา เภสัชกรรมบำบัด 1 เรือ่ ง IBS,IBD. คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัย
มหาสารคาม
11.
Hepatic disease
6
ตับอักเสบ (Hepatitis)
โรคตับอักเสบหรือโรคดีซ่าน เกิดจากการอักเสบของเซลล์ตบั เนื่องจากมีการทำลายของเซลล์ตบั ทำให้การทำงานของ
ตับเสียไป และพบภาวะแทรกซ้อน คือ โรคตับวาย, มะเร็งตับ
โรคตับอักเสบมี 2 ชนิด คือ

1. โรคตับอักเสบเฉี ยบพลัน [acute hepatitis] หมายถึงโรคตับอักเสบทีเ่ ป็ นไม่นานก็หาย ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่มี
อาการ 2-3 สัปดาห์โดยมากไม่เกิน 2 เดือน ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่หายขาดจะมีบางส่วนเป็ นตับอักเสบเรือ้ รัง และ
บางรายรุนแรงถึงกับเสียชีวติ เช่น HAV, HDV
2. โรคตับอักเสบเรือ้ รัง [chronic hepatitis] หมายถึงตับอักเสบทีเ่ ป็ นนานกว่า 6 เดือน เช่น เช่น HBV, HCV
- chronic persistent เป็ นการอักเสบของตับแบบค่อยๆเป็ นและไม่รุนแรง แต่อย่างไรก็ตามโรคสามารถที่
จะทำให้ตบั มีการอักเสบมาก
- chronic active hepatitis มีการอักเสบของตับ และตับถูกทำลายมากและเกิดตับแข็ง
สาเหตุของโรคตับอักเสบ
1. เชือ้ ไวรัส มีหลายชนิดได้แก่ ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D, E, G
2. เครือ่ งดืม่ ทีม่ แี อลกอฮอล์
3. ยาบางชนิด เช่น ยารักษาวัณโรค halothane, isoniazid, methyldopa, phenytoin, valproic acid,
sulfonamide drugs ผูป้ ว่ ยหากได้ acetaminophen ในขนาดสูงมากก็สามารถทำให้ตบั ถูกทำลายได้
4. เชือ้ โรคบางชนิด เช่น ไทฟอยด์,มาลาเรีย
การตรวจว่าเป็ นโรคตับ
1. ตรวจการทำงานของตับ โดยการหาระดับ SGOT[AST], SGPT [ALT] ค่าปกติน้อยกว่า 40 IU/L ถ้าค่า
มากกว่า 1.5-2 เท่า ให้สงสัยว่าตับอักเสบ หากพบว่าผิดปกติแพทย์จะขอตรวจเดือนละครัง้ ติดต่อกันอย่าง
น้อย 3 เดือน
2. การตรวจหาเชื้อ
- ไวรัสตับอักเสบ เอ ตรวจหา Ig M Anti HAV
- ไวรัสตับอักเสบ บี ตรวจหา HBsAg ถ้าบวกแสดงว่ามีเชือ้ อยู่ Anti HBs ถ้าบวกแสดงว่ามีภมู ติ ่อเชือ้
HBeAg ถ้าบวกแสดงว่าเชือ้ มีการแบ่งตัว HBV-DNA เป็ นการตรวจหาปริมาณเชือ้
- ไวรัสตับอักเสบ ซี Anti-HCV เป็ นการบอกว่ามีภมู ติ ่อเชือ้ HCV-RNA ดูปริมาณของเชือ้ ซึง่ จะตรวจได้
ในระดับทีต่ ่ำมาก ตรวจได้จากการใช้วธิ ี polymerase chain reaction (PCR) เท่านัน้
3. การตรวจดูโครงสร้างของตับ เช่น การตรวจหาคลื่นเสียง เพือ่ ดูวา่ มีตบั แข็งหรือมะเร็งตับหรือไม่
4. การตรวจชิ้ นเนื้ อตับ แพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญจะนำชิน้ เนื้อตับมาตรวจเพื่อวินิจฉัยความรุนแรงของโรค
ชนิ ดของไวรัสตับอักเสบ : ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D, E, G

1. ไวรัสตับอักเสบ A
 ติดทาง fecal-oral route หรือปนเปื้ อนอยูใ่ นอาหาร, น้ำ
 ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเฉียบพลันเท่านัน้ ไม่ทำให้เกิดตับอักเสบเรือ้ รัง และไม่มี carrier state
อาการ
เริม่ จากมีไข้อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ประมาณ 3-7 วัน ต่อมาพบว่าตัวเหลือง ตาเหลือง
ปสั สาวะสีเข้ม อยูร่ ะยะหนึ่ง จากนัน้ อาการต่าง ๆ จะทุเลาแต่ยงั มีอาการอ่อนเพลียและ เหนื่อยง่าย โดยจะหายเป็ นปกติ
ภายใน 1-3 เดือน บางคนพบว่ามีอาการรุนแรงและมีการทำลายของเซลล์ตบั อย่างรวดเร็ว ทำให้ผปู้ ว่ ยถึงแก่ความตาย
ได้ ผูป้ ว่ ยมักจะมีอาการหลังจากได้รบั เชือ้ 28 วัน (15-50 วัน)
การวินิจฉัย
ผูป้ ว่ ยมีอาการดังกล่าว และเจาะเลือดพบว่าค่า SGOT ,SGPT สูงแสดงว่ามีการอักเสบของตับ แพทย์จะเจาะ
เลือดเพิม่ เพือ่ หาสาเหตุของตับอักเสบ เช่น IgM HbAg , IgM anti-HAV
1.ผูป้ ว่ ยตับอักเสบ เอ หายเองได้ พักผ่อนให้เพียงพอ
2.แนะนำไม่ให้ออกกำลังกายในช่วงทีป่ ่วยอยู่
การป้ องกัน 2 วิธคี อื
1. Immune globulin เป็ นภูมติ ่อไวรัสตับอักเสบ เอ จะให้ในกรณีตอ้ งการป้องกันไวรัสตับอักเสบ เอ ในระยะสัน้ เช่น
ให้เพือ่ ป้องกันก่อนสัมผัสโรค หรือให้หลังสัมผัสโรคไม่เกิน 2 สัปดาห์ Hepatitis A vaccine จะให้ในกรณีเด็กอายุ
มากกว่า 2 ขวบทีเ่ สีย่ งต่อการไดัรบั ไวรัสตับอักเสบเอ และ เมือ่ ได้รบั เชือ้ จะเกิดอันตราย
2. การป้ องกันไม่ให้รบั เชื้อ
- ล้างมือทุกครัง้ หลังเข้าห้องน้ำ หรือก่อนปรุงอาหาร ใส่ถุงมือเมือ่ ต้องสัมผัสอุจาระคนอื่น และล้างมือเมือ่ ต้อง
ไปต่างประเทศให้ดม่ื น้ำต้มสุก
- ขนาดของวัคซีน ฉีด 3 เข็ม เดือนทีฉ่ ีดคือเดือน 0 ครัง้ ต่อไป 6 และ 12 เดือน ตามลำดับ
2. ไวรัสตับอักเสบ B
 ติดทาง parenteral (ติดทางเลือด), sexual ,perinatal (จากแม่ไปสูล่ กู ), mucous membrane (ติดทางน้ำลาย)
 พัฒนาให้เกิด ตับอักเสบเรือ้ รัง >>> ตับแข็ง (cirrhosis) >>> มะเร็งตับ ได้
 มี carrier state คือ ตรวจเลือดพบ HBsAg positive นานมากกว่า 6 เดือน
อาการ ไม่ต่างจากตับอักเสบสาเหตุอ่นื ๆ เช่น อาการจะเกิดหลังจากได้รบั เชือ้ 45-90 วัน บางรายอาจนานถึง 180 วัน
- อ่อนเพลีย เป็ นอาการทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
- ปวดข้อ เป็ นมากตอนตับอักเสบเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เป็ นในผูห้ ญิง
- ปวดชายโครงขวา
- ปสั สาวะสีเข้ม
- อาการตับแข็ง คือ ตาเหลือง ตัวเหลือง
การติดเชือ้ HBV สามารถตรวจพบได้โดยตรวจพบ HbsAg ในเลือด ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารแบ่งตัวของไวรัสมากๆ
จะพบ HBeAg และ HBV-DNA ในซีรมได้ ั ่ โดยที่ HBeAg จะหายไปจากซีรมของผู
ั่ ป้ ว่ ย (seroconversion) โดยมี HbeAb
เกิดขึน้ ซึง่ มักเป็ นในขณะทีก่ ารอักเสบของตับดีขน้ึ ในขณะนัน้ HBV DNA จะตรวจได้ในระดับทีต่ ่ำมาก ตรวจได้จาก
การใช้วธิ pี olymerase chain reaction (PCR) เท่านัน้
ผลของการเป็ นไวรัสตับอักเสบ บี หลังจากเป็ นไวรัสตับอักเสบ บี จะมีการดำเนินของโรคดังนี้
1. ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จะไม่มอี าการผิดปกติทำให้ไม่ทราบว่ามีเชือ้ ตัวนี้อยูใ่ นร่างกาย ซึง่ อาจจะส่งผลเสียทำให้นำเชือ้ สู่ผอู้ ่นื
2. 90% ของผูป้ ว่ ยหายขาด กล่าวคือ ภายใน 10 สัปดาห์ การทำงานของตับกลับสูป่ กติ และมีภมู คิ มุ้ กัน
3. ผูป้ ว่ ยส่วนหนึ่งตรวจพบเชือ้ ไวรัสตับอักเสบ บี HbAg + แต่การทำงานของตับปกติ พวกนี้สามารถติดต่อผูอ้ ่นื ได้
เรียกว่า carrier
4. 5-10% จะเป็ นตับอักเสบเรือ้ รัง Chronic hepatitis ผูป้ ว่ ยกลุ่มนี้เจาะเลือดจะพบการทำงานของตับผิดปกติเป็ นเวลา
อย่างน้อย 6 เดือนและยังตรวจพบเชือ้ ตลอด ผูป้ ว่ ยกลุ่มนี้จะมีการอักเสบของตับเป็ นระยะๆ บางรายเป็ นตับแข็ง
บางรายเป็ นมะเร็งตับ
ภาวะแทรกซ้อนของภาวะ Chronic hepatitis B
1. ตับแข็งและการทำงานของตับล้มเหลว
2. มะเร็งตับ
อาการแสดงนอกตับ ทีพ่ บบ่อย : skin rash, arthralgia, nephrotic syndrome, polyarteritis nodosa, oral lichen planus
การรักษา จะเน้นการป้องกันการแพร่เชือ้ และการป้องกันตับไม่ให้ถูกทำลายต่อไป เช่น
1. ผูป้ ว่ ยต้องหลีกเลีย่ งยาทีไ่ ม่จำเป็ นโดยเฉพาะกลุ่ม steroid หรือยากดภูมคิ มุ้ กัน
2. บุคคลใกล้ชดิ กับผูป้ ว่ ยควรได้รบั การฉีดวัคซีนป้องกัน
3. ให้คำแนะนำเกีย่ วกับวิธกี ารติดต่อ เช่น ทางเพศสัมพันธ์ ทางเลือด (วิภาพร ชูแสงและคณะ, 2540)
4. การใช้ยาในการรักษา : Interferon, lamivudine (อันทีจ่ ริงแล้ว การรักษา ไม่มยี าเฉพาะ การรักษาเป็ นการ
ให้การรักษาตามอาการและแบบประคับประคอง)
1. Interferon alfa
- 5-10 million IU SC 3 ครัง้ /สัปดาห์ นาน 16-24 สัปดาห์ หรือ 4.5-5 mu SC ทุกวัน นาน 16 สัปดาห์
- response rate 20-40%
- SE : Flu-like effect, Chill, myalgia, nausea
: Hematologic-neutropenia, thrombocytopenia, anemia
: Neuropsychiatric-depression, psychosis
: Autoimmune-thyroid dysfunction
: chronic fatigue, weight loss etc.
2. Pegylated Interferon
- ลด renal clearance, T1/2 ยาวขึน้ ฉีดสัปดาห์ละครัง้
- ทำให้มี blood level คงที่
- ลด side effect
- เพิม่ antiviral activity
3. Lamivudine
- irreversible inhibit reverse transcriptase
- ให้ oral 100 mg รับประทานทุกวัน จนกว่าผลตรวจเลือดเป็ นลบหรือ 3 ปีแล้วหยุดยา
- ข้อเสีย ยังไม่รรู้ ะยะเวลารักษาแน่นอน มี mutation, resistance ของเชือ้
ควบคุมแหล่งแพร่เชือ้ โรค ลาย ของเสีย โดยเฉพาะเลือด ผลิตภัณฑ์จากเลือด น้ำลาย หรือสิง่ ขับถ่าย รวมถึง
ของใช้ของผูป้ ว่ ยจะต้องแยก และฆ่าเชือ้ โดยใช้ความร้อนหรือน้ำยาฆ่าเชือ้ วิธปี ้ องกันอีกวิธหี นึ่ง ซึง่ สามารถลดอัตรา
การเกิดโรคและลดพาหะ คือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี
3. ไวรัสตับอักเสบ C
 ติดทาง parenteral (ติดทางเลือด) , sexual , perinatal (จากแม่ไปสูล่ กู )
 85% จะเกิดเป็ น chronic infection
 1 – 5% พัฒนาไปเป็ น hepatocellular carcinoma
- ไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน โดยการเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับ พบว่ามีการอักเสบและตรวจพบ Anti-HCV
หรือ HCV-RNA ในเลือด บางรายทีต่ รวจไม่เจอในระยะแรก อาจต้องตรวจซ้ำอีก 2-8 สัปดาห์
- ตับอักเสบเรือ้ รัง ซี วินิจฉัยโดยพบว่ามีการอักเสบของตับมากกว่า 6 เดือนร่วมกับการตรวจพบ HCV -RNA
อาการ
ตับอักเสบจากไวรัส ซี มีระยะฟกั ตัวประมาณ 5-10 สัปดาห์ โดยเฉลีย่ 6-7 สัปดาห์ ส่วนใหญ่ไม่มอี าการหรือมี
แต่กน็ ้อย อาการตัวเหลืองพบได้ประมาณร้อยละ 25 มักไม่คอ่ ยพบตับวายจากไวรัสตับอักเสบ ซี ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จะมี
ALT เพิม่ สูงขึน้ ได้เป็ นครัง้ คราว แต่จะสูงไม่มาก และมักจะไม่มดี ซี ่าน ประมาณร้อยละ 40-60 จะเป็ นแบบเรือ้ รัง และจะ
กลายเป็ นตับอักเสบเรือ้ รังหรือตับแข็ง อาการของโรคจะค่อย ๆ ดำเนินไปอย่างช้า ๆ บางรายงานพบนานถึง 20-30 ปี
นอกจากนี้ยงั มีรายงานการเกิดมะเร็งตับตามมาหลังจากทีผ่ ปู้ ว่ ยติดเชือ้ เป็ นเวลานาน และกลายเป็ นตับแข็งเมือ่ เปรียบ
เทียบระหว่างไวรัสตับอักเสบ ซี และบี แล้ว จะเห็นว่าไวรัสตับอักเสบ ซี มีโอกาสทีจ่ ะกลายเป็ นแบบเรือ้ รังได้มากกว่า
- โดยการให้ alpha interferon
- ให้ยาสองขนานคือ alpha interferon and ribavirin
- ควรได้รบั การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ เอ และ บี
- ให้สวมถุงมือถ้าต้องสัมผัสเลือด
- ห้ามใช้มดี โกนหนวดและแปรงสีฟนั ร่วมกัน
- ห้ามใช้อุปกรณ์ในการสักร่วมกัน
- ให้ใช้ถุงยางคุมกำเนิดถ้าหากมีเพศสัมพันธ์หลายคน
- ถ้าคุณเป็ นตับอักเสบ ซี ห้ามบริจาคเลือด
สรุป
HAV HBV
- เป็ น RNA virus - เป็ น DNA virus
- เรียกอีกอย่างว่า infectious hepatitis - เรียกอีกอย่างว่า serum hepatitis
- ติดทาง อุจจาระ เป็ นส่วนใหญ่ - ติดทาง เลือดและน้ำเหลือง เป็ นส่วนใหญ่
- ค่า lab AST > ALT 2.5 เท่า - ค่า lab ALT ต่ำ แต่ตอ้ งวินิจฉัยร่วมกับ HBs Ag, HBeAg,
HBcAg ด้วย
อาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดหัว ตัวเหลือง ปสั สาวะ อาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดตามตัวมีไข้ แน่นท้อง ถ่าย
สีเข้ม อุจจาระสีซดี เหลวเป็ นอยู่ 4-15 วันหลังจากนัน้ จะมี ตัวเหลืองตาเหลือง
ปสั สาวะสีเข้ม เส้นเลือดบวม
( angioneuotic edema)
การรักษา การรักษา ให้ antiviral ได้แก่

1.ไม่ให้ออกกำลังกายในช่วงทีป่ ว่ ยอยู่ 1. Interferon alpha ฉีด SC หรือ IM
2. ถ้าอาเจียนให้ electrolyte 2. Lamivudine
3. หยุดการดืม่ เหล้า 3. Adefovir dipivoxil (Hepsera)
4. ยาจะให้เมือ่ มีการอุดตันดี โดยให้
prednisolone 30 mg/day
Vaccine ทีใ่ ช้ป้องกัน HAVRIX , VAGTA Vaccine ทีใ่ ช้ป้องกัน ENGERIX-B, H-B-VAX, Hevac B
pastuer, Hepavax-B, Heppacine B
Interferon Alpha Lamivudine

ข้อดี ข้อดี
1. ไม่คอ่ ยเกิดการดือ้ ยา 1. เกิด ADR น้อยกว่า INF
2. การรักษาใช้แค่ 6 เดือนก็เห็นผล 2. ถ้าใช้ INF ตอบสนองไม่ดี สามารถใช้ lamivudine
3. เป็ นยาฉีด ออกฤทธิ ์เร็ว แทนได้
ข้อเสีย ข้อเสีย
1. ไม่มรี ปู ยากิน 1. ดือ้ ยามาก
2. ADR เยอะมาก 2. อาจเจอ HBV DNA ได้อกี
3. ไม่ให้ผปู้ ว่ ยตับ 3. HBs Ag ไม่ได้หมดไป
โรคตับแข็ง (Cirrhosis)
โรคตับแข็ง เป็ นภาวะทีต่ บั มีความเปลีย่ นแปลงด้านพยาธิสภาพ จนกลายเป็ นพังผืด (fibrosis) ล้อมรอบเนื้อ
ตับเกิดเป็ น regenerating nodules โรคตับแข็งพัฒนามาจากโรคตับอักเสบเรือ้ รัง (chronic hepatitis) ทีเ่ กิดเป็ นเวลา
นาน ๆ
สาเหตุ
1. Alcoholic cirrhosis ตับแข็งทีเ่ กิดจากสุรามักเกิดหลังจากทีไ่ ด้ดม่ื สุราเป็ นปริมาณมากมาในระยะเวลาหนึ่ง
ปริมาณทีด่ ม่ื ขึน้ กับแต่ละบุคคล ผูห้ ญิงจะเกิดตับแข็งได้งา่ ยกว่าผูช้ าย
2. Chronic hepatitis B , D ไวรัสตับอักเสบทำให้เกิดการอักเสบของตับเป็ นเวลาหลายปีก่อนทีจ่ ะมีตบั แข็ง
3. Chronic hepatitis C เริม่ พบมากขึน้ ทัวโรคตั
่ บมีการอักเสบอย่างช้าก่อนเป็ นตับแข็ง
4. Autoimmune hepatitis เกิดจากโรคทีภ่ มู คิ มุ้ กันมีการทำลายเนื้อตับ
5. Inherited diseases โรคกรรมพันธุบ์ างโรคทำให้เกิดตับแข็ง เช่น hemochromatosis, Wilson's disease,
galactosemia
6. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) มีการสร้างไขมันในตับเพิม่ ทำให้กลายเป็ นตับแข็ง เช่น ผูป้ ว่ ยเบา
หวาน คนอ้วน
7. ภาวะดีซ่านเรือ้ รัง เนื่องจากท่อน้ำดีอุดตัน เพราะโดยปกติน้ำดีจะถูกส่งขึน้ ไปทีต่ บั และไหลลงมาสูลำ
่ ไส้เล็ก
ส่วนต้นตามท่อน้ำดี ถ้ามีการอุดกัน้ การไหลของน้ำดีไม่วา่ จะจากสาเหตุใดก็ตาม เช่น จากนิ่วน้ำดีอุดท่อน้ำดี
หรือ เนื้องอกอุด หรือเบียดท่อน้ำดีจนตีบตันเป็ นเวลานาน น้ำดีทไ่ี หลย้อนกลับไปทีต่ บั ก็จะสามารถทำลาย
เนื้อตับจนเป็ นตับแข็ง
8. ยา และสารพิ ษ หากไดัรบั ติดต่อกันเป็ นเวลานานก็ทำให้เกิดตับแข็ง
9. พยาธิ บางชนิ ด เช่น พยาธิใบไม้ในเลือด Schistosome อาจทำให้เกิดตับแข็ง
พยาธิ สภาพ
ตับทีอ่ กั เสบเรือ้ รังเป็ นเวลานาน ๆ ทำให้เกิดมีพงั ผิดเข้าไปแทรกเซลล์ตบั เมือ่ เวลาผ่านไปทำให้ลกั ษณะรูป
ร่างทีป่ กติเสียรูปร่างไป เหลือเนื้อตับทีทำ ่ งานได้ปกติลดลง เกิดความผิดปกติของการเปลีย่ นแปลงยาและกำจัดของเสีย
ทีเ่ กิดขึน้ ในร่างกาย และยังทำให้เกิดมีความต้านทานต่อการไหลเวียนของเลือดไปยังตับ ทำให้เกิด portal
hypertension
การดำเนิ นโรค ระยะของผูป้ ว่ ยโรคตับแข็ง แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ

1. ระยะ compensated เป็ นระยะแรก มีการศึกษาติดตามผูป้ ว่ ย compensated cirrhosis เป็ นเวลา 10 ปี พบว่า
ร้อยละ 58 ของผูป้ ว่ ยจะกลายเป็ น decompesated cirrhosis และพบว่าระยะทีผ่ ปู้ ว่ ยจะมีชวี ติ อยู่ (median time
to death) ลดลงจาก 9 ปี เหลือเพียง 1.6 ปี
2. ระยะ decompensated เมือ่ ผูป้ ว่ ยเริม่ มีน้ำในท้อง (ascites) ซึม สับสนจากการทีร่ า่ งกายไม่สามารถกำจัดของ
เสีย เช่น แอมโมเนีย ออกจากร่างกายได้ หรือมีเลือดออกในทางเดินอาหารจาก portal hypertension
อาการ
1. ระยะเริ่มแรก อาจไม่มอี าการผิดปกติชดั เจน
- ท้องอืด ท้องเฟ้อ คล้ายอาหารไม่ยอ่ ย
- ต่อมา (เป็ นปี ) เริม่ รูส้ กึ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เป็ นบางครัง้ , น้ำหนักลด , เท้าบวม
- อาจรูส้ กึ เจ็บบริเวณชายโครงขวาเล็กน้อย การคังของสารบิ ่ ลริ บู นิ่ (ทำให้ดซี ่าน) ตาเหลือง คันตามผิวหนัง
- ทำให้มกี ารเพิม่ ขึน้ ของระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนทีร่ า่ งกายสร้างตามธรรมชาติ (เป็ นเหตุทำให้มอี าการฝา่ มือแดง
จุดแดงรูปแมงมุม นมโตและอัณฑะฝอ่ ในผูช้ าย) ในผูช้ ายอาจรูส้ กึ นมโตและเจ็บ (gynecomastia) อัณฑะฝอ่ ตัว
บางคนอาจ สังเกตเห็นฝา่ มือแดงผิดปกติ หรือมีจุดแดงทีห่ น้าอก หน้าท้อง)
- การสังเคราะห์สารทีช่ ว่ ยห้ามเลือดได้น้อยลง (มีภาวะเลือดออกง่าย) มีภาวะความดันในหลอดเลือดดำของตับสูง
(ทำให้ทอ้ งมาน หรือมีน้ำคังในช่ ่ องท้อง เส้นเลือดขอดทีห่ ลอดอาหาร ริดสีดวงทวาร) อาการเริม่ แรก มักเกิดใน
ช่วงอายุระหว่าง 40-60 ปี แต่ถา้ พบในคนอายุน้อย อาจเกิดจากโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดรุนแรง หรือเกิดจาก
การใช้ยาผิด หรือสารเคมีบางชนิด
2. ในระยะท้ายของโรค (หลังเป็ นอยูห่ ลายปี หรือยังดืม่ เหล้าจัด )
- มีอาการท้องมาน (ascites) เส้นเลือดพองทีห่ น้าท้อง, เท้าบวม (edema)
- ภูมติ า้ นทานโรคลดลงทำให้เป็ นโรคติดเชือ้ ได้งา่ ย (เช่น วัณโรค, ปอดบวม)
- อาเจียนเป็ นเลือดสด ๆ เนื่องจากเส้นเลือดทีห่ ลอดอาหารขอดแล้วแตก (esophageal varices) เนื่องจากตับแข็ง
จะทำให้ความดันในตับสูงส่งผลให้หลอดเลือดดำในหลอดอาหารมีความดันสูง ซึง่ อาจถึงช็อคและตายได้
- ผูป้ ว่ ยมักจะลงเอยด้วยอาการซึม เพ้อ มือสัน่ และค่อย ๆ ไม่รสู้ กึ ตัว จนกระทังหมดสติ ่ (Hepatic
encephalopathy)
- การทำงานของไตลดลง เนื่องจากเลือดไปเลีย้ งไตลดลง (Hepatorenal syndrome)
Lab finding
1. ALT and AST สูงซึง่ บ่งบอกถึงภาวะทีต่ บั มีการบาดเจ็บหรืออักเสบ
2. ALP (alkaline phosphatase) สูง บ่งถึงภาวะทีผ่ ดิ ปกติของน้ำดี
3. BUN ต่ำ ซึง่ เป็ นอาการแทรกซ้อน hepatic encephalopathy
การรักษา (treatment)
Treatment goals - Identify and eliminate the causes
- Prevent symptoms and maintain a reasonable quality of life
- Treat complication  ลด mortality
การรักษาตามอาการ ถ้าเป็ นตับแข็งในระยะเริม่ แรก อาจให้
- ให้วติ ามินรวม และกรดโฟลิกเสริมบำรุง
- ถ้ามีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ก็ให้ยาเม็ดบำรุงโลหิต
- คันตามผิวหนัง ให้ลดอาหารพวกโปรตีน และให้ยาแก้แพ้
1. นอนหลับให้เพียงพอ ออกกำลังสม่ำเสมอ
2. ให้ nutrition replacement
3. ควบคุมอาหารทีม่ โี ปรตีนสูงเนื่องจากอาจทำให้ระดับ NH3 สูงขึน้ ได้
4. ให้ glucose เพือ่ ป้องกันการสลายตัวของกล้ามเนื้อ
5. งดการดืม่ สุรา
6. หลีกเลีย่ งยาทีไ่ ม่จำเป็ น ยาทีจำ
่ เป็ นต้องพิจารณาเลือกชนิดทีไ่ ม่มผี ลเสียต่อตับ
ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็งและการรักษา
1. Hypokalemic - Hypochloremic metabolic alkalosis
การแก้ไข – ให้ KCl
2. Prerenal azotemia เป็ นภาวะทีม่ ี Cr และ BUN สูงเนื่องจากการใช้ diuretic เป็ นระยะเวลานาน
การแก้ไข – ให้ diuretic ในอัตราทีช่ า้
3. ภาวะ ascite (ท้องมาน)
ascites เริม่ จากมี intrahepatic resistance เพิม่ ขึน้ เกิด portal hypertension, local production ของ nitric
oxide เพิม่ ขึน้ นำไปสู่ splanchnic arterial vasodilation เมือ่ ภาวะ cirrhosis ดำเนินต่อไป จะทำให้เกิดการลดลง
ของ effective blood volume จนมีการกระตุน้ การหลังฮอร์ ่ โมน vasoconstrictors และ anti-natriuretic factors ผล
จากฮอร์โมนทำให้มกี ารคังของน้ำและเกลื
่ อ
การแก้ไข
1. จำกัดปริมาณ sodium หรือน้ำ
2. ใช้ diuretic โดยเฉพาะกลุ่ม K sparing เช่น spironolactone
3. ทำ paracentesis ทำการเจาะน้ำออก
ข้อแนะนำอื่นๆ
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ ขี าบวมหรือท้องมานเล็กน้อย โดยไม่มอี าการอื่นอาจไม่จำเป็ นต้องใช้ยาขับปสั สาวะ
ยกเว้น ในกรณีทม่ี อี าการท้องตึง แน่นมากจนผูป้ ว่ ยอึดอัด หรือมี umbilical hernia
2. ลดปริมาณเกลือในอาหาร และลดปริมาณน้ำดืม่ ไม่เกินวันละ 1 – 1.5 ลิตร
3. ถ้าบวมหรือแน่นท้องมาก ให้ยาขับปสั สาวะ นิยมให้ spironolactone (Aldactone) , triamterene
(Dyrenium) หรือ furosemide (Lasix) อย่างหนึ่งอย่างใด และในรายทีอ่ าการมากอาจต้องใช้รว่ มกัน โดย
ให้ spironolactone 100 mg + furosemide 40 mg ทุกเช้า ถ้าในสัปดาห์แรกน้ำหนักไม่ลดให้เพิม่ จนถึง
maximum dose ของ spironolactone 400 mg และ furosemide 60 mg, daily ผูป้ ว่ ย 90% จะตอบสนอง
ต่อการควบคุมเกลือและการให้ยาขับปสั สาวะ
4. ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาขับปสั สาวะอาจเกิด encephalopathy ได้เนื่องจากมี electrolyte imbalance
4. ภาวะ Esophageal varices เกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
1.ห้ามเลือด
2.ให้เลือดเพื่อให้ Hct อยูร่ ะหว่าง 30 – 35% ในผูป้ ว่ ยทีม่ ี coagulopathy ควรให้ fresh blood หรือ fresh
packed red cell หรือ fresh frozen plasma ควรให้วติ ามินเค ฉีดเข้ากล้ามด้วย
3.ใส่ NG tube โดยดูดสิง่ ทีอ่ ยูใ่ นกระเพาะออก
4.ให้ vasoconstrict เช่น vasopressin (0.2-0.4 IU/min IV infusion), terlipressin, somatosttin, octreotide ยา
นี้จะลดความดันในระบบพอร์ตลั โดยทำ splanchnic arterioles หดตัว ทำให้มเี ลือดไปเลีย้ งกระเพาะและ
ลำไส้ลดน้อยลงด้วย
5. ใช้ screotherapy
6. ทำ balloon ไปกดทับบริเวณทีเ่ ลือดออกโดยตรง
7. ใช้ beta-blocker เช่น propanolol, nadolol (ถ้าใช้ beta blocker ไม่ได้ ให้ใช้ isosorbide-5-mononitrate)
8. การผ่าตัด จะเป็ นทางเลือกสุดท้าย

5. Hepatic encephalopathy เกิดในผูป้ ว่ ยทีม่ ตี บั แข็งในระยะตับวาย เนื่องจากมีของเสียต่างๆ สะสมคังในร่
่ างกาย
เนื่องจากตับที่เสือ่ มสภาพ ไม่สามารถกำจัดของเสียทีเ่ ป็ นพิษเหล่านัน้ ออกไปจากร่างกายได้อย่างเพียงพอ ทฤษฎีท่ี
อธิบายการเกิด HE เช่น
- การเพิม่ ของ albumin ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาท
- ความไวของการจับ gamma – aminobutyric acid (GABA) ที่ GABA/central BZ receptor
- การเสียสมดุลของระดับ branched – chain amino acid (BCAA), ระดับลดลง ทำให้ AAA ซึง่ เป็ น false
neurotransmitters เข้าสูส่ มองได้มากขึน้
แบ่งเป็ น 4 Grade
Grade 1 : mild tremor, altered handwriting, anxiety, insomnia, mild confusion
Grade 2 : dysarthria, ataxia, asterixis, lethargy, disorientation
Grade 3 : seizure, muscle twitching, delirium, bizarre behavior
Grade 4 : posturing, coma
อาการ
1. fetor hepaticus ลมหายใจมีกลิน่
2. flapping tremor ไม่สามารถควบคุมปลายมือได้
3. drownsiness and confusion ง่วงซึม
1. จำกัดโปรตีน intake
2. ให้ vegetable protein แทน aromatic protein
3. ให้ lactulose initial 30-60 ml ทุก 1-2 h แล้วลด ขนาดลง 15-30 ml วันละ 2-4 ครัง้ ปรับจนถ่ายอุจจาระได้ 2-4
ครัง้ /วัน lactulose เป็ นน้ำตาลโมเลกุลคูซ่ ง่ึ จะถูกเปลีย่ นแปลงโดยแบคทีเรียในร่างกายให้ เปลีย่ นเป็ น lactic
acid acetic acid formic acid ทำให้ colon เป็ นกรดและการ ดูดซึม NH3 ลดลง แต่มขี อ้ เสีย คือ gaseous
distension (ท้องอืด) , flatulence (มีลมในท้อง) , เรอ
4. Neomycin, Metronidazole, Vancomycin และ Rifaximin เพือ่ ฆ่าเชือ้ แบคทีเรียทีเ่ ปลีย่ น protein เป็ น NH3 การ
รักษา HE โดยยาปฏิชวี นะมักใช้ไม่เกิน 2 สัปดาห์ เพราะอาจเกิดผลแทรกซ้อนจากยา
5. Flumazenil เป็ น benzodiazepine antagonist ที่ specific ของ GABA receptor ในสมอง แนะนำ ให้ใช้ในผู้
ปว่ ย HE ทีค่ ดิ ว่ามีbenzodiazepine overdose
6. ในผูป้ ว่ ยทีจำ
่ เป็ นต้องใช้ยาระงับประสาท ควรหลีกเลีย่ งการใช้ยาทีม่ ผี ลต่อตับควรเป็ นยาทีข่ บั อกทางไตมากกว่า
เช่น Barbitone, Phenobarbiton, Lorazepam, Chlordiazepoxide
ข้อแนะนำ (โรคตับแข็ง)
1. โรคนี้ไม่มที างรักษาให้หายขาด เพราะเซลล์ตบั ทีถ่ ูกทำลายไปแล้ว ไม่สามารถเยียวยาให้ฟ้ื นตัวได้ อาการจึงมี
แต่ทรงกับทรุด ผูป้ ว่ ยควรปฏิบตั ติ น ดังนี้
- ติดต่อรักษากับแพทย์คนใดคนหนึ่งเป็ นประจำ อาจต้องตรวจเลือด ดูการเปลีย่ นแปลงของโรคเป็ นระยะ
- ห้ามดืม่ เหล้าโดยเด็ดขาด เพือ่ ป้องกันมิให้เซลล์ตบั ส่วนทีย่ งั ดีอยูถ่ ูกทำลายมากขึน้ หากเป็ นโรคตับแข็งใน
ระยะเริม่ แรก ก็อาจช่วยชีวติ ยืนยาวได้
- กินอาหารพวกแป้ง ของหวาน ผัก ผลไม้สด และอาหารพวกโปรตีนเป็ นประจำ (ยกเว้น ในระยะท้ายของ
โรค ทีเ่ ริม่ มีอาการทางสมองร่วมด้วย จำเป็ นต้องลดอาหารพวกโปรตีนลงเหลือวันละ 30 กรัม เพราะอาจ
สลายตัวเป็ นสารแอมโมเนียทีม่ ผี ลต่อสมอง) ถ้ามีอาการบวม หรือท้องมาน ควรงดอาหารเค็ม และห้ามดืม่
น้ำเกินวันละ 2 ขวดกลม หรือ 6 ถ้วย (1,500 cc)
- อย่าซือ้ ยากินเองเพราะอาจเป็ นพิษต่อตับมากขึน้

2. ผูป้ ว่ ยตับแข็ง ทีต่ รวจพบเชือ้ ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี ควรตรวจเลือดหา สารแอลฟาฟีโตโปรตีน (alpha-
fetoprotein) ทุก 6 เดือน เพือ่ ตรวจกรองหาโรคมะเร็งตับระยะเริม่ แรก เพราะเป็ นกลุ่มทีเ่ สีย่ งต่อการเป็ นมะเร็ง
ชนิดนี้สงู
3. โรคนี้ถา้ เป็ นระยะเริม่ แรก และปฏิบตั ติ วั ได้เหมาะสม จะสามารถมีชวี ติ ได้นานเกิน 5-10 ปีขน้ึ ไป แต่ถา้ ปล่อยให้
มีภาวะแทรกซ้อนชัดเจน เช่น ดีซ่าน ท้องมาน อาเจียนเป็ นเลือด ก็อาจอยูไ่ ด้ 2-5 ปี
1. ไม่ดม่ื เหล้าในปริมาณมาก และถ้าตรวจพบว่าเป็ นพาหะของเชือ้ ไวรัสตับอักเสบบี หรือ ซี ควรงดดืม่ alc ทุกชนิด
2. ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบจากไวรัสบี ตัง้ แต่แรกเกิด
3. ระมัดระวังในการใช้ยาทีอ่ าจมีพษิ ต่อตับ
อาหารที่ควรบริ โภค
1. อาหารทีอ่ ุดมด้วยคาร์โบไฮเดรท ได้แก่ ข้าวกล้อง ขนมปงั โฮลวีท เผือก มัน ผักสด ผลไม้ ปลา ไข่ ผลิตภัณฑ์นม
พร่องมันเนย เพือ่ ชดเชยสารอาหารต่างๆทีส่ ญ ู เสียไป และเพิม่ น้ำหนักตัวให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
2. รับประทานอาหารโปรตีนทีม่ ไี ขมันต่ำ ได้แก่ เนื้อเป็ ด ไก่ ทีล่ อกหนังออก ปลา เนื้อแดง เต้าหู้ เนื่องจากตับไม่
สามารถสร้างน้ำดีทใ่ี ช้ยอ่ ยไขมัน
อาหารที่ไม่ควรบริ โภค
1. เครือ่ งดืม่ ทีม่ แี อลกอฮอล์ เนื่องจากแอลกอฮอล์จะลดประสิทธิภาพการดูดซึม และการเก็บสะสม วิตามิน แร่ธาตุ
ทีจำ
่ เป็ นต่อร่างกาย
2. อาหารมันๆ เนื้อสัตว์ตดิ มัน
3. อาหารรสเค็ม เกลือ เนื่องจากผูเ้ ป็ นโรคตับแข็งขัน้ รุนแรงอาจมีอาการบวม เกิดจากการคังของน้ำตามเนื
่ ้อเยือ่
ต่างๆของร่างกาย
บรรณานุกรม
ทวีศกั ดิ ์ แทนวันดี,บรรณาธิการ,Common Consultation in GI and Liver Diseases (กรุงเทพฯ:ศุภวนิชการ
พิมพ์,2546),
พรรณทิพย์ ฉายากุล,บรรณาธิการ,ตำราโรคติดเชือ้ A TEXTBOOK OF INFECTIOUS DISEASES, (กรุงเทพฯ:
บริษทั โฮลิสติก พับลิชชิง่ จำกัด,2548)
พิศาล ไม้เรียง,โรคทางเดินอาหาร การวินิจฉัยและการรักษา, (ขอนแก่น : ห้างหุน้ ส่วนจำกัด โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา),
สุเทพ กลชาญวิทย์,บรรณาธิการ,โรคทางเดินอาหารและการรักษา 3 (กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย,2548)
11.
Drug induced Hepatic Disease
6
ตับเป็ นอวัยวะทีม่ หี น้าทีเ่ กีย่ วกับเมทาบอลิซมึ สารทุกชนิดทีเ่ ข้าสูร่ า่ งกาย ถ้าสารนัน้ เป็ นพิษ สารพิษย่อมมี
โอกาสทำอันตรายต่อตับได้ไม่ทางตรงก็ทางอ้อม
ประเภทของอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิ ดจากตับ
1. แบ่งตามกลไกการเกิ ด เป็ น 2 ประเภท
1.1 Type A : Predictable ADR , Intrinsic hepatotoxicity , Direct toxic effect
อาการไม่พงึ ประสงค์จากยาทีส่ มั พันธ์กบั ขนาดยาและความเข้มข้นของยา เป็ น ADR ทีเ่ กิดในระยะเวลาสัน้
ทำนายได้ พบบ่อยในประชากรทัวไป่ เช่น
- การใช้ยา Paracetamol เกินขนาด , Tetracycline , Metrothexate และ Alcohol ซึง่ เป็ นยาทีถ่ ูก
metabolised เป็ นสารพิษมาทำอันตรายต่อตับ
- การใช้ยา Carbon tetrachloride ซึง่ เป็ นยาทีทำ
่ อันตรายต่อเซลล์ตบั โดยตรง
- การใช้ยา Anabolic steroids และ Contraceptives ซึง่ เป็ นยาทีทำ
่ ให้เกิดการคังของน้ำดี
่ และการทำหน้าที่
ของตับผิดปกติ
1.2 Type B : Unpredictable ADR , Idiosyncratic hepatotoxicity
อาการไม่พงึ ประสงค์จากยาทีไ่ ม่สมั พันธ์กบั ขนาดยา มักทำนายไม่ได้ การเกิดพิษต่อตับมีกลไกการเกิดที่
เกีย่ วข้องกับระบบภูมคิ มุ้ กัน หรือเกิดจากกระบวนการเมทาบอลิซมึ ของผูป้ ว่ ยผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรม เป็ น ADR
ทีพ่ บไม่บ่อย
- เกีย่ วข้องกับระบบภูมคิ มุ้ กัน มักเกิดจากหลังได้รบั ยาแล้ว 1-5 สัปดาห์ มีอาการแสดงของระบบอื่นใน
ร่างกายร่วมด้วย เช่น ไข้ , ผืน่ , Eosinophillia
เช่น Methyldopa , Phenytoin , Chlorpromazine , Erythromycin และ Sulfonamides
- เกิดจากความผิดปกติของกระบวนการเมทาบอลิซมึ มักเกิดหลังจากได้รบั ยาแล้ว 1 สัปดาห์ ถึงมากกว่า
12 เดือน ผูป้ ว่ ยจะไม่มอี าการไข้ ผืน่ และ eosinophillia เหมือนโรคตับจากกลไกของภูมคิ มุ้ กัน นอกจากนี้
การให้ยาลองซ้ำ (Rechallenge) ต้องใช้เวลาให้ยาเป็ นวันหรือสัปดาห์เพราะกลไกการเกิดพิษนี้ เกิดจาก
การสะสมของ metabolite พิษทีไ่ ด้จากกระบวนการต่างๆของร่างกาย
2. แบ่งตามระยะเวลาที่แสดงอาการหรือรอยโรคที่เกิ ดขึน้
2.1 โรคตับจากยาแบบเฉี ยบพลัน คือ อาการแสดงทางคลินิกและพยาธิสภาพหรือลักษณะเนื้อเยือ่ ของตับผิด
ปกติไม่เกิน 3 เดือน เช่น เนื้อตับตายเฉพาะส่วน การคังของน้ำดี
่ การสะสมของไขมันในเซลล์ตบั (Steatosis)
2.2 โรคตับจากยาแบบเรือ้ รัง คือ อาการแสดงทางคลินิกและพยาธิสภาพหรือลักษณะเนื้อเยือ่ ของตับผิดปกติ
เป็ นเวลานานกว่า 3 เดือน เช่น โรคมะเร็งตับ เป็ นต้น พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย เช่น ยา methyldopa, INH,
phenytoin, trazodone, nitrofurantoin
3. อื่นๆ
3.1 Toxic Cirrhosis คือ ภาวะ mild hepatitis หากไม่มกี ารหยุดการ progress การทำลายเซลล์จะทำให้เกิด
ภาวะ cirrhosis ได้ ซึง่ เกิดจาการใช้ยา เช่น MTX ใน psoriasis, arthritis โดยเกิดจาก active metabolite ของยา เรา
สามารถลดการเกิดพิษได้โดยการเพิม่ interval หรือ การให้วติ ามิน A high dose เป็ นเวลานาน นอกจากนัน้ ยังอาจเกิด
จาก hepatomegaly, ascites, portal HTN
3.2 Liver vascular disorder

- พบ lesions ใน hepatic venules, sinusoid และ portal vein จากนัน้ เกิด centralized necrosis และมัก
จะพัฒนาไปเป็ น cirrhosis โดยอาการทีเ่ กิดขึน้ มักจะสัมพันธ์กบั ขนาดของยา เช่น cytotoxic drug, sex
hormones, pyrrolizidine alkaloids
- Peliosis hepatitis เกิดจากการใช้ androgen มากกว่า 6 เดือน, tamoxifen, azathioprine, danazol
Mechanism of drug induced Hepatic Disease
1. Hepatocellular toxic เกิดจากยา และ metabolite ของยา
 Hepatitis เกิดจากการ involve hepatocyte มีลกั ษณะคล้ายการติดเชือ้ ไวรัส โดยอาการมักจะเกิด
ขึน้ หลังจากรับยาไปแล้วมากกว่า 1 สัปดาห์ เช่น INH, nitrofurantoin, ketoconazole, halothane, methyldopa
(methyldopa นัน้ จะทำตัวคล้าย hepten โดยไปจับแบบ specific กับ cell protein ทำให้เกิด autoimmune reaction)
 Hepatocellular necrosis อาการมักจะสัมพันธ์กบั ขนาดของยา เช่น halothane (idiosyncrasy),
ketoconazole, INH, phenelzine (generalized) และ paracetamol (localized) แก้พษิ paracetamol ด้วย glutathione
โดย Marker of hepatocellular necrosis คือ ALT , AST สูงขึน้ เป็ นค่าทีบ่ อกถึง hepatocellular necrosis แต่ ALT มี
ความจำเพาะมากกว่า โดยปกติ hepatocellular necrosis AST / ALT < 1 แต่สงิ่ สำคัญ คือ ระดับ
aminotranferase(AST) ทีส่ งู ขึน้ สัมพันธ์กบั สาเหตุททำ ่ี ให้เกิดพยาธิสภาพ นันหมายความว่
่ าระดับ aminotransferase
ทีเ่ พิม่ สูงขึน้ มาก หมายถึง ภาวะตับวายทีอ่ าจเกิดขึน้ ในอนาคตได้ AST ทีต่ ่ำกว่าความเป็ นจริงอาจพบในโรค ไตวาย
เรือ้ รัง Aminotranferase (AST) ทีส่ งู ขึน้ มากกว่า 10 เท่า มักบ่งถึง acute liver injury ได้รบั สารพิษ นิ่วอุดตันท่อน้ำดี
เฉียบพลัน สูงมากกว่า 100 เท่า มักเกิดจากภาวะตับขาดเลือดไปเลีย้ ง
2. Metabolic process involvement
 Cholestatic jaundice : affect bilirubin metabolism ซึง่ อาจเกิดจากยาทีเ่ ป็ น organic anion เช่น
salicylate, sulfonamides โดยยาทัง้ สองตัวจะจับกับ albumin แบบ competitive ทำให้ free bilirubin สูงขึน้ เข้า BBB
มากขึน้ เกิด kernicterus นอกจากนัน้ ยังสามารถเกิดจากยา sulfonamides, erythromycin, testosterone, captopril,
OC และ toclopidine ได้ดว้ ย
 steatonecrosis :
1. เกิดจากการเพิม่ ปริมาณ fatty acid ใน Hepatocytes ซึง่ อาจเกิดจากยาไปทำให้ fatty acid ใน
mitochondria เกิดการ oxidation
2. เกิดจาก alcohol เมือ่ alcohol เปลีย่ นเป็ น acetaldehyde ก็จะทำให้การสร้าง fatty acid มีมากขึน้ ทำให้
hepatocyte break open เกิดการ inflame, necrosis ตามมา โดยกรณีดงั กล่าวหากหยุดการรับประทาน
alcohol ได้เร็วก็จะทำให้ completely reversible ได้
3. เกิดจากการได้รบั tetracycline iv ที่ dose > 1.5 g/day ซึง่ โดยมากจะพัฒนาไปเป็ น cirrhosis โดยจะมี
mortality rate สูงมาก ประมาณ 70 – 80 %
4. ยา valproate ซึง่ metabolite ผ่าน CYT P450 กลายเป็ น -4-valproic acid ซึง่ มี potent สูงในการกระตุน้
microvesicular fat accumulation
 Hepatocellular cholestasis : เป็ นการผสมระหว่าง hepatocellular และ cholestatic damage เช่น ยา

chlorpromazine ทีจ่ ะทำให้เกิด precipitate bile salts และลด total bile flow นอกจากนัน้ ยังอาจเกิดจากการ
ได้รบั TPN > 1 week จะทำให้ serum albumin conc ลดลง
3. Hypersensitivity : จะทำให้เกิด hepatocellular และ cholestatic damage เช่น ยา allupurinol โดยส่วนมาก จะ
เกิดจากยา sulfonamide, penicillins, erythromycin โดยอาการส่วนใหญ่จะเกิด fever, rash, eosinophilia,
hemolytic anemia ซึง่ อาการสามารถ recover ได้เมือ่ หยุดยา
4. Neoplastic disease : มักเกิดจาก การใช้ androgens, estrogens, hormones อื่นๆ และ polyvinyl Cl
(angiosarcoma) โดยมีอาการคล้าย carcinoma และ sarcoma โดยอาการสามารถหายไปได้เมือ่ หยุดยา ยกเว้นใน
กรณีทเ่ี ป็ น rare instances
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิ ดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
1. ผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคตับอยู่แล้ว : ตับ metabolised ยาได้น้อยลง จึงต้องระวังเป็ นพิเศษ เช่น methotrexate หรือ
niacin หรือ การปรับขนาดยาสำหรับผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคตับแข็ง (cirrhosis) , ท้องมาน (ascites) หรือมีอาการทางสมอง
จากตับ (hepatic encephalopathy)
2. เพศ : โดยทัวไปเพศหญิ
่ งเกิด ADR มากกว่าเพศชาย
- ความไวต่อการเกิดโรคตับจากยาใน ญ > ช เช่น halothane , isoniazid , sulfonamides และ methyldopa
- ความไวต่อการเกิดโรคตับจากยาใน ช > ญ เช่น flucloxacillin และ azathiopine
3. อายุ - ผูส้ งู อายุมอี ุบตั กิ ารณ์การเกิดโรคตับสูงกว่าและรุนแรงกว่าผูป้ ว่ ยกลุ่มอื่น
เช่น Isoniazid , Halothane Nitrofurantoin
- เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ใช้ยา sodium valproate และได้รบั ยากลุ่ม enzyme inducers ร่วมด้วย มี
กลไกการเกิดเกีย่ วกับระบบภูมคิ มุ้ กันทีทำ่ ให้เด็กมีความเสีย่ งต่อการเกิดโรคตับสูง และ aspirin ทีใ่ ช้
ลดไข้ในเด็กทีต่ ดิ เชือ้ ไวรัส ทำให้เกิด Reye’syndrome มีอาการโคม่า น้ำตาลในเลือดต่ำ ชัก และ
เกิดโรคตับชนิด steatosis ทีม่ กั ลุกลามทำให้ตบั วายฉับพลัน ดังนัน้ ปจั จุบนั จึงห้ามใช้ aspirin เป็ น
ยาแก้ปวดลดไข้ในเด็ก ยกเว้นใช้รกั ษา juvenile arthritis
4. พันธุกรรม : ผูป้ ว่ ยมีเมทาบอลิซมึ ของยาแตกต่างกัน เช่น sodium valproate , phenytoin
5. การได้รบั ยาหลายชนิ ดร่วมกัน : ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาหลายชนิดโดยเฉพาะยาทีม่ คี ุณสมบัตกิ ระตุน้ การสร้าง
เอนไซม์รว่ มด้วย มีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคตับมากขึน้ จากการทีเ่ อนไซม์ทำให้เกิดสารพิษจากยาได้มากขึน้ เช่น
- การใช้ยา sodium valproate ร่วมกับยากันชักตัวอื่นๆทีม่ คี ุณสมบัตกิ ระตุน้ การสร้างเอนไซม์
- การดืม่ แอลกอฮอล์เป็ นประจำทำให้เกิดโรคตับมากขึน้
- การใช้ยา rifampicin ร่วมกับ isoniazid มีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคตับจากยามากกว่าใช้ยาเพียงตัวเดียว
6. โรคอื่นๆที่เป็ นร่วมด้วย
- ผูป้ ว่ ยไตวายจะเกิดโรคตับจากการใช้ยา tetracycline ได้สงู ขึน้
- ผูป้ ว่ ยเบาหวานจะเกิดโรคตับชนิด fibrosis เมือ่ ใช้ยา methotrexate สูงกว่าผูป้ ว่ ยทัวไป
่
่
- ผูป้ วยโรค AIDS จะเกิดโรคตับ เพราะมีการคังของน้ำดี
่ จากยา Cotrimoxazole สูงกว่าผูป้ ว่ ยทัวไป
่
Assessment
 วิธกี ารทีด่ ที ส่ี ดุ คือการใช้ patients’ history
 ยังไม่มี clinical tests ทีด่ ที ส่ี ดุ ในการระบุชนิดของ hepatic lesion นอกจากการทำ biopsy
 การวัดระดับ enzyme ในตับ จะช่วยในการวินิจฉัยได้ดขี นึ้
 ALT และ AST เป็ น sensitive indicators ทีใ่ ช้กนั ทัวไปในการวั
่ ดภาวะ necrosis ของตับ
R = magnitude of ALT elevation compared to normal limit

magnitude of AP elevation compared to normal limit
ตัวอย่างเช่น
ผูป้ ว่ ย ALT = 400 u/l (normal 0 – 35)
AP = 500 u/l (normal 35 – 130)
R = 400 / 35 = 2.97
500 / 130
 Hepatocellular injury : จะพบ ALT / normal limit > 2 times หรือ R > 5 แสดงว่ามีภาวะ necrosis
 Cholestatic injury : จะพบ AP / normal limit > 2 times หรือ R < 2 ความรุนแรงจะน้อยกว่า Hepatocellular
 Mixed : จะพบ ALT และ AP / normal limit > 2 times หรือ R = 2 – 5
 ถ้าผูป้ ว่ ยมีภาวะ jaundice และ/หรือ ALT or AST > 2 times of normal limit และ/หรือ AP > 1.5 times ให้หยุด
ยา ยกเว้น necessary drugs
 Clinical available test ในการพยากรณ์ hepatic function คือ การวัด serum proteins (albumin, transferin) โดย
พบว่าหาก hepatic function ลดลง ค่า serum proteins concentration ก็จะลดลงด้วย
 Ultrasound และ CT scans สามารถใช้ในการ monitor การพัฒนาของ fibrosis หรือ vascular lesion ในตับ และ
hepatocellular carcinoma
 การทำ Hepatobiliary scaning จะ lebeled สารด้วย Tc-99m เพือ่ ใช้บอกบริเวณทีม่ กี าร obstruction หรือ
damage
Type of liver injury

- Acute : มีอาการน้อยกว่า 3 เดือน
- Chronic : มีอาการของโรคมากกว่า 3 เดือน หรือ มี enzyme elevation
- Severe : มักพบ jaundice, PT not improve > 50% หลังจากได้รบั vitamin K, hepatic encephalopathy
- Fulminant : คือ การพัฒนาของโรคจาก normal ไปเป็ น severe ภายในระยะเวลาไม่กว่ี นั หรือไม่กส่ี ปั ดาห์
Signs and symptoms

 Highly variable : จะมี LFTs เพิม่ ขึน้ จนอาเกิดภาวะ fulminant failure
 Acute or Chronic
 Other symptoms : fever, rash, arthralgia, nausea, jaundice, abdominal complaints,
lymphoagenopathy, hepatomegaly and/or eosinophilia
 Increased LFTs : AST, ALT, AP, bilirubin
 Severe diseases : ascites, encephalopathy, esophageal varices, death
An approach to evaluate a suspected hepatotoxic reaction

1. พิจารณา sex, age, occupation, herbal drink, vitamin or micronutrients, pregnant, other diseases,
concomitant drugs
2. พิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างยากับ onset of reaction
3. พิจารณาอาการแสดงว่าตรงตามทีม่ รี ะบุในเอกสารหรือการศึกษาต่างๆหรือไม่
4. พิจารณาอาการแสดงว่าเป็ น reaction จากยาหรือไม่
5. พิจารณาว่าหากหยุดยาจะเกิดอะไรขึน้
6. พิจารณาว่า จะมีการ Rechallenge หรือไม่ หากมีจะเกิดอะไรขึน้
7. อะไรคือ biopsy results, MRI, CT, U/S อะไรคือ pattern ของ enzyme elevation
Monitoring
 Monitor serum transaminases (AST, ALT) ทุกๆ 4 สัปดาห์ ขึน้ กับการรายงาน characteristics of reaction
 MTX จะต้องมีการ monitor ทุกๆ 4 สัปดาห์ หลังได้ได้รบั ยามาเป็ นเวลาหลายๆสัปดาห์ หรือเป็ นเวลานานนับ
เดือน และในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยใช้ยามาเป็ นเวลานานจะต้องมีการทำ biopsy ทุกๆ 12 เดือน หรือ 1 ปี
Example of drug – induced hepatic disease

1. Isoniazid ( INH )
- ขนาดปกติ 3-5 mg / kg / day ขนาดยาสูงสุด 300 mg / day
- ระดับยาสูงสุด 1-2 ชัวโมง่ หลังรับประทาน ระดับยาอาจถูกดูดซึมน้อยลงหากรับประทานร่วมกับน้ำตาลกลูโคส
หรือแลกโตส
- ยาผ่านเข้าระบบประสาทส่วนกลางได้ดี
- ถูกกำจัดทางตับโดยวิธี acetylation โดยไม่มคี วามสัมพันธ์ระหว่างระดับยาในเลือดและการเป็ นพิษต่อตับ
- ผลข้างเคียง : ทำให้ระดับเอนไซม์ aminotranferases เพิม่ สูงขึน้ ได้ถงึ 5 เท่าของค่าปกติ โดยไม่มอี าการทาง
คลินิก และสามารถกลับลงสูร่ ะดับปกติได้เอง โดยไม่ตอ้ งหยุดยา
- ตับอักเสบจากยา Isoniazid แยกยากจากตับอักเสบจากเชือ้ ไวรัส ทัง้ อาการและพยาธิวทิ ยาของตับพบว่า
มากกว่าครึง่ มีอาการทางระบบทางเดินอาหารทีไ่ ม่จำเพาะเจาะจง อาการคล้ายติดเชือ้ ไวรัส หลังจากนัน้ หลาย
วันจนถึงหลายสัปดาห์จงึ มีอาการเหลืองตามมา
- พบตับอักเสบได้มากขึน้ ถ้าใช้รว่ มกับยา rifampicin และพบเพิม่ ขึน้ ในผูส้ งู อายุ โรคตับและผูด้ ม่ื สุราเป็ นประจำ
ปจั จัยเสีย่ งอื่นๆ ได้แก่ หญิงตัง้ ครรภ์ หรือผูท้ ร่ี บั ประทานยาทีก่ ระตุน้ การทำงานของ cytochrome P 450 เช่น
ยากันชัก dilantin ดังนัน้ ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวังหมันตรวจการทำงานของตั
่ บทุกเดือนหรือเมือ่ เริม่ มี
อาการ หยุดยาเมือ่ ระดับเอนไซม์ aminotranferases เพิม่ สูงขึน้ มากกว่า 3-5 เท่าของค่าปกติ ดังนัน้ จึงควรมีการ
monitor ค่า AST/ALT ก่อนรับยา ในผูป้ ว่ ยทีอ่ ายุมากกว่า 35 ปี, ผูป้ ว่ ยทีด่ ม่ื alcohol และผูป้ ว่ ยโรคตับ
ตารางแสดงการเกิ ดตับอักเสบจากยา Isoniazid
2. Rifampicin
Rifampicin จะทำให้เกิด unconjucated hyperbilirubinemia ในช่วง
1 – 2 สัปดาห์แรกทีม่ กี ารใช้ยา และทำให้ระดับเอนไซม์
aminotranferases เพิม่ ขึน้ โดยไม่มอี าการทางคลินิก
- ขนาดของ Rifampicin ในผูใ้ หญ่ 10 mg / kg / day
- ขนาดสูงสุด 600 mg / day
- Rifampicin ทำให้เปลีย่ นสีสารคัดหลังต่ ่ างๆของร่างกาย เช่น น้ำตา
เหงือ่ ปสั สาวะ หรือแม้แต่สคี อนแทคเลนส์
- ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ผืน่ คัน , คลื่นไส้, ท้องเสีย , ปวดท้อง อาจ
พบระดับบิลริ บู นิ สูงขึน้ ได้ชวคราว
ั่ ซึง่ อาการเหล่านี้มกั ไม่จำเป็ นต้องหยุดยา
- ยา Rifampicin ทำให้เกิดตับอักเสบน้อยมาก เกือบร้อยละ 0 แต่ หากใช้รว่ มกับยา Isoniazid จะเพิม่ การเกิดตับ
อักเสบได้ถงึ ร้อยละ 2.7 แต่หากใช้รว่ มกับยาอื่นทีไ่ ม่ใช่ Isoniazid จะเพิม่ การเกิดตับอักเสบร้อยละ 1.1
3. Pyrazinamide
- ขนาดในผูใ้ หญ่ 20-25 mg / kg / day
- ยาสามารถผ่านเข้าระบบประสาทส่วนกลางได้ดี
- ระดับยาในน้ำไขสันหลังเท่ากับในกระแสเลือด
- กำจัดโดยตับแต่ขบั ออกทางปสั สาวะ ดังนัน้ ควรลดขนาดยาในผูป้ ว่ ยไตวายเหลือ 25-
35 mg / kg / 3 day/wk
- อาการข้างเคียง ได้แก่ ผืน่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร กรดยูรคิ ในเลือดสูง พิษต่อ
ตับ (เกิดพิษต่อตับน้อยมากประมาณ 2 % หากใช้ยาขนาด 20 - 40 mg / kg / day แต่หากมีการใช้ยาขนาด 60
mg / kg / day พบว่าสามารถเกิดพิษต่อตับได้เพิม่ ขึน้ ถึง 60 %)
4. Ketoconazole
- ดูดซึมได้เร็วจากทางเดินอาหาร แต่จะขึน้ กับความเป็ นกรดของกระเพาะอาหาร เนื่องจาก Ketoconazole จะ
ละลายได้ดใี นภาวะกรด ก่อนทีจ่ ะถูกดูดซึม ดังนัน้ การให้ Ketoconazole ร่วมกับยาอื่นทีม่ ผี ลลดความเป็ นกรด
ของกระเพาะอาหาร เช่น H-antagonist , antacid , anticholionergic เช่น propantheline และ
oxyphencyclimine รวมทัง้ ยาต้านเอดส์ didanosine ซึง่ มี alkaline buffer อยูใ่ นเม็ดยา จะลดการดูดซึมของ
ketoconazole อย่างมาก เช่น cimetidine หรือ ranitidine จะลด AUC ของ ketoconazole ถึง 95% ดังนัน้ ถ้ามี
ความจำเป็ นต้องใช้ยาดังกล่าวร่วมกับ Ketoconazole ต้องให้หา่ งกันอย่างน้อย 2 ชัวโมง
่ นอกจากนี้การดูดซึม
Ketoconazole จะลดลงในผูป้ ว่ ยเอดส์อกี ด้วยเนื่องจากภาวะ gastric achlorhydria
- ยาจับกับโปรตีนในพลาสมาประมาณ 84% กระจายตัวไปในเนื้อเยือ่ ต่างๆได้ดี แต่ยาผ่านเข้าไปใน CSF ได้ต่ำ
- ถูกทำลายโดยกระบวนการ oxidation และ hydroxylation ได้เป็ นเมทาบอไลต์ทไ่ี ม่มฤี ทธิ ์ซึง่ ส่วนใหญ่จะขับออก
ทางน้ำดี มียาเพียง 2-4 % ขับออกทางไตในรูปแบบเดิม
- ketoconazole มีผลทำให้ระดับเอนไซม์ aminotransferase หรือ ALT และ AST รวมทัง้ alkaline
phosphatase เพิม่ สูงขึน้ ในขณะทีใ่ ช้ยาและผูป้ ว่ ยมักไม่มอี าการผิดปกติใดๆ จากการเพิม่ ขึน้ ของเอนไซม์ตบั
เหล่านี้ แต่อาจพบการเกิด drug induced hepatitis ได้บา้ งจากการใช้ ketoconazole ซึง่ มักเกิดในช่วง 1-2 เดือน
แรกของการเริม่ ใช้ยา
- ketoconazole เป็ นยาทีม่ รี ายงานการเกิดความเป็ นพิษต่อตับสูงสุดในบรรดากลุ่ม systemic azole antifungal
ดังนัน้ ควรติดตาม liver function test ทัง้ ก่อนและหลังการใช้ยาอย่างน้อยทุก 2-4 สัปดาห์ ควรหยุดใช้ยาเมือ่ มี
อาการตับอักเสบ เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหารอย่างมาก โดยจะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
5. NSAIDs
- ส่วนมากจะเป็ น nontoxic
- Diclofenac (not hypersen) , Indomethacin : ทำให้เกิด hepatocellular
Sulindac : ทำให้เกิด cholestatic หรือ mixed type hypersensitivity
ยาอื่นๆ เช่น piroxicam, naproxen, ibuprofen, nabumetone, tolmetin
- อาการมักจะเกิดขึน้ ภายใน 6 สัปดาห์ โดยมักมีไข้ ผืน่ เกิดขึน้
- Symptomatic liver damage : rare 0.001 – 0.05 %
- Asymptomatic minor elevation of transaminases อาจสูงถึง 15%
6. Paracetamol : overdose
- ความสัมพันธ์ในการเกิดพิษขึน้ กับขนาดของยา
- ลักษณะอาการคล้าย fulminant viral hepatitis
- s/s, lab data : ไม่สามารถตรวจแบบ acute ได้ ต้องใช้เวลาหลายวัน (max abnormal LFT ~ 3 วัน)
- Toxic hepatitis จะเกิดขึน้ เมือ่ ใช้ยาในขนาด 5 – 8 g/d เป็ นเวลาต่อเนื่องหลายๆสัปดาห์ หรือ 3 – 4 g/d เป็ น
เวลา 1 ปี หรือ มากกว่า 140 mg/kg
- Early stage : apparent recovery ภายใน 48 - 72 ชัวโมง ่ หลังจากเริม่ มีอาการ
- Recover case : ในกรณีทเ่ี ป็ น rapid LFT จะกลับสูป่ กติใน 7 – 14 วัน
- Severe : จะเกิดอาการ fulminant hepatic failure และมีอาการ jaundice, hyperventilation, cerebral
edema, RF ใน 3 – 6 วัน
- Reactive metabolite (NAPQI) จะจับกับ hepatocyte ด้วยพันธะ covalent
- N-acetylcysteine : เป็ น precursor ของ glutathione โดย dose ปกติ คือ 150 mg/kg iv infusion over 15
min >> 50 mg/kg infused over 4 hr >> 100 mg/kg infused over the next 16 hr
- การป้องกันภาวะ severe liver damage จะต้องทำภายใน 8 ชัวโมงหลั ่ งรับยา แต่ไม่ควรเกิน 15 ชัวโมง
่
้
เพราะจะไม่สามารถปกปองได้ทนั
7. Phenytoin
- ทำให้เกิด acute hepatocellular necrosis และทำให้เกิด cholestasis ได้บา้ ง
- มักจะมีอาการแพ้เกิดขึน้ ร่วมด้วย เช่น rashes, lymphadenopathy, eosinophilia และอาจส่งผลต่อระบบ
immune ได้
- สามารถเกิดได้ในทุกอายุ
- 80 % ของผูป้ ว่ ย : อาการจะเกิดขึน้ ภายใน 6 สัปดาห์แรกทีไ่ ด้รบั ยา
8. Carbamazepine
- 22 % ของผูป้ ว่ ย จะมีอาการอยูใ่ นระดับ mild to moderate โดยจะมีการเพิม่ ขึน้ ของ liver enzyme ภายใน
6-8 สัปดาห์แรกของการรับยา
- ตัวยาอาจทำให้เกิดอาการ hepatic necrosis, cholestasis
- อาการจะสัมพันธ์กบั ระดับของการแพ้ทแ่ี สดงออกมา
- Overdose : จะทำให้เกิด direct hepatotoxic
9. Valproic acid
- transaminase เพิม่ ขึน้ 0 – 18 %
- Resolved completely หากมีการลด dose ลง 25 – 50 %
- Centriobular necrosis with or without การเพิม่ ขึน้ อย่างรวดเร็วของ bile duct
- Sudden failure of seizure control, malaise, anorexia, vomiting จะเป็ น indicator ทีบ่ อกถึงภาวะ liver
damage
- Death : จะเกิดขึน้ หลังจากรับยา 3 – 180 วัน
10. Plavix (Clopidogrel) จัดเป็ นยาในกลุ่ม platelet aggregation inhibitor

ขนาดยา
- PEAK CONCENTRATION : Peak level of major metabolite เท่ากับ 2.6 mcg/mL หลังการรับประทาน
single 75-mg dose 0.7-0.9 ชม.
ค่าครึ่งชีวิต : 7-8 ชม.
ผลต่อตับ: เป็ นพิ ษต่อตับ โดย
- มีรายงานว่าพบ bilirubinemia, fatty liver และ hepatitis infection (rare; < 1%)
- พบว่าประมาณ 3 % ของผูป้ ว่ ยมีเอนไซม์ตบั สูงขึน้

- ยานี้ถกู metabolized สูงทีต่ บั ต้องใช้อย่างระมัดระวังในผูป้ ว่ ยโรคตับ ผูป้ ว่ ยโรคตับทีม่ คี วามรุนแรงระดับ
moderate-to-severe ต้องปรับขนาดยา ส่วนผูป้ ว่ ย mild-to-mederate cirrhosis ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา
การขับออก: ยานี้ขบั ออกทางปสั สาวะเป็ นหลัก (50%) นอกจากนัน้ ขับออกทางอุจจาระ (46%)
11. Phenobarbital
ขนาดยาในผูใ้ หญ่ : ขนาดยาสูงสุด 600 มิลลิกรัมต่อวัน
ค่าครึ่งชีวิต : 2-5 วัน ในผูใ้ หญ่ , 40-70 ชม. ในเด็ก , 59-400 ชม.ในทารก
ผลต่อตับ:
- ผูป้ ว่ ยโรคตับอาจต้องลดขนาดยาทีใ่ ช้ในช่วงแรก และต้อง monitor อย่างใกล้ชดิ
- ระวังการใช้ยานี้ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของตับผิดปกติ เนื่องจากมีโอกาสเกิดอาการข้างเคียงมากขึน้
- พิษต่อตับ : มีรายงานการเกิด mild hepatitis หรือ hepatic injury (rare)
การขับออก: ขับออกทางปสั สาวะในรูปไม่เปลีย่ นแปลง 12-38%
12. Depakine (Na valproate)

ขนาดยา : ขนาดยาสูงสุด 60 mg / kg /day
ค่าครึ่งชีวิต: 6-17 ชม. มีการศึกษาหนึ่งพบว่าผูป้ ว่ ยโรคตับจะมีคา่ ครึง่ ชีวติ เพิม่ ขึน้ เป็ น 12-18 ชม.
- ยานี้ไม่ควรให้ในผูป้ ว่ ยโรคตับหรือผูท้ ม่ี กี ารทำงานของตับผิดปกติ
- ยานี้อาจทำให้เกิด hepatitis, elevated liver function tests, Serious hepatic failure, jaundice, hepatocellular,
transient elevated liver enzymes (SGPT/ALT, SGOT/AST) และ fatal cholestatic hepatitis โดย
hepatotoxicity มักพบในเด็กอายุตงั ้ แต่ 2 ปีลงไป โดยเฉพาะเด็กทีไ่ ด้รบั ยากันชักหลายตัวร่วมกัน หรือมีโรคอื่นที่
เป็ นมาแต่กำเนิดร่วมด้วย จะทำให้มคี วามเสีย่ งในการเกิด fatal hepatotoxicity เพิม่ ขึน้
การขับออก : ขับออกทางปสั สาวะ 70%-80%, ทางน้ำดี 7% และทางปอด 2 to 18%
13. Miracid (Omeprazole)

ขนาดยา: ขนาดยาสูงสุด 360 mg / day
ค่าครึ่งชีวิต: 0.5-1 ชม. ค่าครึง่ ชีวติ ของยาในผูป้ ว่ ยโรคตับเรือ้ รังอาจนานถึง 3 ชม.
- ยานี้อาจทำให้เอนไซม์ตบั เพิม่ ขึน้ ได้
- ระวังการใช้ยานี้ในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคตับ ควรปรับลดขนาดยาลงในผูท้ ม่ี กี ารทำงานของตับผิดปกติ โดยเฉพาะผูท้ ่ี
ต้องใช้ยาติดต่อเป็ นเวลานาน
- ยานี้อาจทำให้เกิด hepatitis, hepatic failure, elevations in ALT (alanine aminotransferase, or serum
glutamic oxalocetic transaminase (SGOT)), gamma glutamyl transpeptidase, alkaline phosphatase, and
bilirubin, jaundice (rare; <1% ของผูป้ ว่ ย)
การขับออก: ขับออกทางปสั สาวะ 77% ในรูป metabolites, ขับออกในรูปไม่เปลีย่ นแปลงเล็กน้อย ส่วนทีเ่ หลือขับออก
ทางอุจจาระ
14. Nexium (Esomeprazole Mg)

ขนาดยาในผูป้ ่ วยโรคตับรุนแรง ขนาดยาสูงสุดเท่ากับ 20 มิลลิกรัม/วัน
ค่าครึ่งชีวิต: 1.2 และ 1.5 ชม. หลังการรับประทานยาขนาด 20 และ 40 มิลลิกรัม/วัน ตามลำดับ
- ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามผิดปกติของตับในระดับ mild- to- moderate ไม่จำเป็ นต้องปรับขนาดยา ส่วนผูป้ ว่ ยโรคตับ
รุนแรงไม่ควรใช้ยาเกิน 20 มิลลิกรัมต่อวัน
- ยานี้ควรใช้อย่างระมัดระวังในผูป้ ว่ ยโรคตับ เนื่องจากอาจทำให้เอนไซม์ aminotransferases สูงขึน้ หรือทำให้
เกิด hepatotoxicity) ได้
การขับออก : ขับทางปสั สาวะ ประมาณ 80% ในรูป inactive metabolites และน้อยกว่า 1% ในรูป parent drug, ขับ
ทางอุจจาระประมาณ 20%
15. Motens (Lacidipine)

ขนาดยา : ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามผิดปกติของตับ ควรเริม่ ต้นขนาด 2 mg OD และอาจเพิม่ ได้ถงึ 4 mg/day ในผูป้ ว่ ยบางราย
ค่าครึ่งชีวิต : 12 to 19 hours
ผลต่อตับ :
- ยานี้ถูก meatabolized ทีต่ บั 100% ดังนัน้ ระวังการใช้ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของตับผิดปกติ
- ยานี้อาจทำให้เกิดพิษต่อตับคือ Transient and generally clinically insignificant elevations in alanine
aminotransferase (ALT; SGPT), aspartate aminotransferase (AST; SGOT), alkaline phosphatase, and
serum bilirubin (น้อยกว่า 1% ของผูป้ ว่ ย), cholestatic jaundice
การขับออก : ขับออกทางไต 30%, ทางอุจจาระ 70%
16. Hydrochlorothiazide
ค่าครึ่งชีวิต: 10-12 ชม. ในผูป้ ว่ ย uncompensated congestive heart failure หรือผูป้ ว่ ยโรคไตอาจถึง 28.9 ชม.
- ยานี้อาจทำให้เกิด hypersensitivity type of CHOLESTATIC JAUNDICE ได้ (rare)
- hepatotoxicity (rare)
การขับออก : ยานี้ถูกขับออกทางปสั สาวะในรูปไม่เปลีย่ นแปลง ประมาณ 50-70%
17. Renitec (Enalapril maleate)

ขนาดยา: ขนาดยาสูงสุดในผูใ้ หญ่ 40 mg / day , ในเด็ก 0.58 mg / kg /day (ไม่เกิน 40 mg / day)
ค่าครึ่งชีวิต : Enalapril เป็ นยาในรูป prodrug เมือ่ ถูก metabolized ทีต่ บั จะได้ enalaprilat.
ค่าครึง่ ชีวติ ของ Enalapril เท่ากับ 1.3 ชม. ส่วนค่าครึง่ ชีวติ ของ enalaprilat อยูใ่ นช่วง 5.9-35 ชม.
- ยานี้ถูก metabolized ทีต่ บั 70%
- ยานี้ควรใช้อย่างระมัดระวังในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของตับผิดปกติ เนื่องจากอาจทำให้เกิด sudden onset of
cholestatic jaundice แล้วเกิด fulminant hepatitis ต่อไปได้ (rare; <0.1%)
- พิษต่อตับทีเ่ กิดจากการใช้ยานี้มกั เป็ นแบบ mild and transient อย่างไรก็ตามการทีม่ ี transaminases, lactic
dehydrogenase, alkaline phosphatase และ serum bilirubin สูงขึน้ เป็ นเหตุผลหลักทีทำ ่ ให้ผปู้ ว่ ย 0.7% ถูก
ถอนยานี้ไป
- มีรายงานว่ามีผเู้ สียชีวติ เนื่องจาก enalapril-induced liver failure
การขับออก: ยานี้ขบั ออกทางไต 61% โดยเป็ นในรูปของ enalaprilat 43% และ unchanged enalapril 18%
นอกจากนี้ยงั ขับออกทางอุจจาระด้วย โดยเป็ นในรูปของ enalaprilat 27 % และในรูป enalapril 6 %
Drug dosing in patients with hepatic diseases

การปรับขนาดยาในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของตับลดลงจะปฏิบตั ใิ นหลักการเดียวกับการปรับขนาดยาในผู้ทม่ี ี
โรคไต คือ ต้องพิจารณาสภาวะการทำงานของอวัยวะนัน้ โดยดูจากค่าพารามิเตอร์ทบ่ี ่งบอกหรือทำนายฟงั ก์ชนการ ั่
ทำงานของอวัยวะดังกล่าว ในกรณีของไต พารามิเตอร์ทใ่ี ช้ทำนายการทำงานของไตและเป็ นตัวบ่งชีใ้ นการปรับขนาด
ยาคือ creatinine clearance จาก Cockcroft-Gault equation สำหรับตับ ค่าพารามิเตอร์ทนำ ่ี มาใช้ประมาณการทำงาน
ของตับคือ "Chlid-Pugh score" ซึง่ จะประเมินการทำงานของตับโดยพิจารณาจากตัวแปรต่างๆ 5 องค์ประกอบได้แก่
serum bilirubin, serum albumin, ascites, encephalopathy, prothrombin time โดยทำการให้คะแนนขึน้ กับระดับของ
ตัวแปรดังกล่าว จากนัน้ จะแบ่งผูป้ ว่ ยออกเป็ น 3 เกรดตามระดับการทำงานของตับซึง่ ดูจากค่าคะแนนทีไ่ ด้ดงั นี้
ตาราง The Child-Pugh Score
Points
1 2 3
Encephalopathy none minimal advanced (coma)
Ascites absent controlled refractory
Total bilirubin (mg/dL) less than 2 2-3 greater than 3
Albumin (g/dL) greater than 3.5 2.8-3.5 less than 2.8
Prothrombin time (sec) less than 4 4-6 greater than 6
การประเมิ นผล
total score 5-8 grade A
total score 9-11 grade B
total score 12-15 grade C
จากนัน้ ขนาดของยาบางชนิดทีม่ ี hepatic metabolism/ excretion มากว่า 20% ของ parent drug ควรได้รบั
การปรับเปลีย่ นขนาดหากผูป้ ว่ ยมี hepatic dysfunction โดยการปรับขนาดยาจะพิจารณาจาก Child-Pugh score เช่น
ยา caspofungin ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีคา่ Child-Pugh core 5-6 หมายถึง มี mild hepatic insufficiency จะไม่ตอ้ งการให้
ปรับขนาดยา แต่หากมีคา่ score เป็ น 7-9 เทียบเท่ากับมี moderate hepatic insufficiency พบว่าภายหลังให้
loading dose 70 mg จะต้องทำการปรับขนาดยา maintenance dose เป็ น 35 mg/day เป็ นต้น
การป้ องกันหรือเฝ้ าระวังโรคตับจากการใช้ยา

ยาทีอ่ ยูใ่ นตาราง ควรติดตามค่าการทำงานของของตับ โดยตรวจ LFTs (Liver function test) ก่อนเริม่ ให้ยา
เพือ่ เป็ น baseline และตรวจซ้ำเป็ นประจำตามทีกำ่ หนดในระหว่างได้รบั ยา หรือเมื่อเริม่ มีอาการแสดงทีส่ งสัยว่าผูป้ ว่ ย
จะเกิดโรคตับ
Statins Amiodarone Nevirapine
MTX Cyproterone Rifampin
Leflunomide Dantrolene Na valproate
Sulfasalazine Rosiglitazone Methyldopa
แม้วา่ โรคตับทีเ่ กิดจากยา จะพบได้น้อย แต่โรคตับจากยาหลายชนิดมีอาการรุนแรง และผูป้ ว่ ยมีโอกาสเสีย
ชีวติ ได้ จึงควรมีการเน้นการป้องกันโรคตับจากยา เนื่องจากโรคตับจากยาส่วนใหญ่ จะเกิดหลังได้รบั ยาไปแล้วในระยะ
เวลาหนึ่ง ซึง่ อาการแสดงอาจเกิดในระยะเวลาไม่กว่ี นั หรือบางครัง้ ก็ใช้เวลานานหลายเดือน ดังนัน้ ควรให้คำแนะนำแก่
ผูป้ ว่ ยในการสังเกตอาการของโรคตับเบือ้ งต้นในกลุ่มยาทีม่ รี ายงานการเกิดพิษต่อตับสูงๆ เช่น antiTB ซึง่ หากพบความ
ผิดปกติ เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เพือ่ ช่วยในการวินิจฉัยโรค และลดความเสีย่ งจากการเกิดโรคตับที่
รุนแรง
การจัดการของ FDA กับยาทีม่ ีพิษต่อตับ ( จาก http://www.fda.gov/medwatch/safety.htm)

Regulatory actions due to DILI (1995-2006)
Withdrawals Second Line Warnings
bromfenac felbamate acetaminophen
troglitazone tolcapone leflunomide
pemoline trovafloxacin nefazodone
nevirapine
pyrazinamide/rifampin
terbinafine
valproic acid
zifirlukast
atomoxetine
interferon 1b –1b and 1a
saquinavir
infliximab
bosentan
telithromycin
(kava, lipokinex)
นฤมล เจริญศิรพิ รกุล, เอกสารประกอบการบรรยาย เรือ่ ง Hepatitis (Drug induced Hepatic Disease) วิชา เภสัช
บำบัด 3, 4 สำหรับนักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ สาขาเภสัชกรรมปฏิบตั ิ คณะเภสัชศาสตร์ มข
รศ.นพ.พิสฐิ ตัง้ กิจวาณิชย์ อ.นพ.ปิยะวัฒน์ โกมลมิศร์. Interpretation of viral hepatitis profiles and Interpretation
and approach to abnormal LFT.เอกสารประชุมวิชาการด้านโรคในระบบทางเดินอาหาร.คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย .วันที่ 12 -13 มีนาคม 2549
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 121. Accessed September 14, 2004.
คูม่ อื การติดตามอาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
นพ.ฐิตนิ นั ท์ อนุสรณ์วงศ์ชยั , นพ.ฉันชาย สิทธิพนั ธุ,์ การใช้ยารักษาวัณโรค.ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะ
แพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

11 Gi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

11 Gi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

โรคระบบทางเดินอาหาร

ผู้เรียบเรียง : นศ.ภ.ลักขณา มาตย์วิเศษ

ภาพ แสดงสรีรวิ ทยาของการหลังกรด

Peptic ulcer Disease

mechanism) และ mucus/bicarbonate (mucosal protecting mechanism) ของกระเพาะอาหารโดยสาเหตุตางๆ

2.2 Proton Pump Inhibitor

pyridinyl methylsulfinyl benzimidazole

PPIs มี pKa ~ 4.0 เมือ่ ยาถูกดูดซึมเข้าสูก่ ระ

PPIs; Omeprazole H+/K+-

membrane ของ parietal cell ได้ดี

- Lansoprazole ลดความเข้มข้นของ theophylline ได้เล็กน้อยและอาจลด efficacy ของยาเม็ดคุมกำเนิด

3. ยาเพิ่ มความต้านทานเยื่อบุ ได้แก่ Sucralfate , Bismuth compound

Prostaglandin มี Antisecretory effects ของ gastric acid (Cytoprotective effect)

การรักษา PU ในผูท้ ี่มี H. pylori

Regimen Eradication rate(%)

Metronidazole + amoxicillin + H2RA

“ Triple therapy “ = 2 antibiotic+ PPI or H2 antagonist

Gastroesophageal Reflux disease(GERD)

 Phase III Surgery

หมายถึง ความถีใ่ นการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครัง้ ต่อสัปดาห์ โดยอุจจาระมีลกั ษณะแข็ง แห้ง และก้อน

Lactulose - เป็ น disaccharide ทีไ่ ม่ถูกย่อย จึงดึงน้ำไว้ใน

Castor oil - ออกฤทธิ ์รุนแรงมาก โดยยับยัง้ Na+/K+

o เด็ก<5 ปี ใช้ glycerin suppo ไม่ใช้ stimulant

แนวทางการปฏิ บตั ิ ตวั

เชือ้ ก่อโรค : Cholera , ETEC , Staph , Campylobacter

Racecadotril (100) Hidrasec ® 1x3 tab enkephalinase inhibitor

3. ยาที่ใช้ดดู ซับ ( absorbent ) เช่น Kaolin , Attapulgite , Polycarbophil

4. antimicrobial ให้เมือ่ มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

Cholera Doxycycline 300 มก. ครัง้ 3 วัน

Campylobacter Azithromycin 3 วัน

G. lambia Tinidazole 4 x 500 mg. (2g) single dose

11. ริดสีดวงทวารหนัก (Hemorrhoids)

3. Mixed hemorrhoids พบร่วมกัน แบ่งเป็ น 3 ชนิด

ภาพ ลักษณะของโรคริ ดสีดวงทวาร

3. ทำจิตใจให้สบายเสมอ ความตึงเครียด วิตกกังวล จิตใจทีห่ ดหู่ เศร้า เป็ นสาเหตุหนึ่งทีทำ ่ ให้โลหิต

 จับโปรตีนตกตะกอน >> ผิวหนังแห้ง >> mucous ลดลง

การใช้ยารับประทาน ( Oral preparation )

1. Empiric antibiotic เช่น

 Secondary peritonitis มีความผิดปกติของอวัยวะในช่องท้อง เช่น ไส้ตงิ่ อักเสบ , แผล peptic รัวทะลุ

ลักษณะอาการทางคลิ นิกของภาวะนิ่ วในถุงน้ำดี แบ่งเป็ น

3. ผูป้ ่ วยที่มีอาการ แต่ไม่พบนิ่ วในถุงน้ำดี

ผูป้ ่ วยที่มีอาการไม่ชดั เจน แต่พบนิ่ วถุงน้ำดี

2.3 Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy

ปัจจัยที่ป้องกันไม่ให้เกิ ดอาการในผูท้ ี่มีนิ่วในถุงน้ำดี

3. อาหารทีม่ กี ากใยสูง วิตามินซี อาจช่วยในเรือ่ ง colonic transit time

แนวทางการรักษานิ่ วในถุงน้ำดีด้วยวิ ธีไม่ผา่ ตัด

Asymptomatic Symptomatic or complication

Observe Operative candidate

Laparoscopic or open If cholesterol

<5 mm, Single stone,

Oral bile acid ESWL +/- oral bile acid

6. การลด หรือ Neutralize toxic substance ใช้ anti – kallikrein (Trasylol)

11. Inflammatory Bowel Diseases & Irritable

Inflammatory Bowel Diseases (IBD)

Ulcerative Colitis (UC)

3. Severe disease : ท้องเสียปนเลือดมากกว่า 6 ครัง้ /วัน ไข้สงู ใจสัน่ ซีด หรืออัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือด

Goal of Therapy (ตัวโรครักษาไม่หาย)

1. Sulfasalazine (common use)

Treatment approach for Crohn’s disease

Treatment approach for Ulcerative colitis

tools for Ulcerative colitis

3. Dietary management : ให้ผปู้ ว่ ยสังเกตว่าอะไรอาหารชนิดเป็ นตัวกระตุน้ ให้เกิดอาการ ก็ให้หลีกเลีย่ ง และ

- ถูกถอนไปเมือ่ ปี 2002 และมีการนำกลับมาใช้ใหม่อกี ปี 2002 แต่มกี ารจำกัดการใช้ ให้เฉพาะแพทย์สงจ่