เอกสารประกอบการสอน

วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 1
บทที่ 5 เรื่อง กระบวนการพยาบาลในการสร้างเสริมสุขภาพ และแก้ไขปัญหาสุขภาพของบุคคลวัยผู้ใหญ่ที่
มีปัญหาสุขภาพที่ไม่ซับซ้อนและซับซ้อนในระยะเฉียบพลัน วิกฤติ เรื้อรัง และระยะสุดท้ายเกี่ยวกับ
ทางเดินอาหารและการขับถ่าย (ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี)

เรียบเรียงโดย อ.ดร.เสาวลักษณ์ เนตรชัง

แนวคิดหลัก
ระบบทางเดินอาหาร เป็นช่องทางที่ร่างกายมนุษย์ใช้นำอาหารและน้ำเข้าสู่ร่างกายเพื่อใช้เป็นวัตถุดิบ ในการสร้าง
พลังงานเพื่อการดำรงชีวิต และเสริมสร้างเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ตลอดจนผลิตเอนไซม์และสารต่าง ๆ ที่จำเป็นต่อการ
ทำงานของอวัยวะต่าง ๆ เนื่องจากทางเดินอาหารเป็นช่องทางที่มีความยาวตั้งแต่ปากจนถึงทวารหนักและยังมีอวัยวะที่
ประกอบเพื่อให้การทำหน้าที่ย่อยอาหาร และการดูดซึมสารอาหารมีประสิทธิภาพสูงสุด คือ ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดิน
น้ำดี ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติหรือพยาธิสภาพที่เกิดในทางเดินอาหาร จะส่งผลกระทบต่อสุขภาพโดยรวมของบุคคลทั้งทางตรง
และทางอ้อม ทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการ การเสียสมดุลเกลือแร่ การติดเชื้อ ซึ่ง มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของบุคคลและ
ครอบครัวให้ลดลง ดังนั้นพยาบาลผู้ให้การดูแลจะต้องมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในทางเดินอาหาร
และสามารถประยุกต์ความรู้ ความเข้าใจ ไปใช้ในการให้การพยาบาลแก่บุคคลแบบองค์รวมได้อย่างเหมาะสม

วัตถุประสงค์ทั่วไป
นักศึกษามีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ กระบวนการพยาบาลในการสร้างเสริมสุขภาพ และแก้ไขปัญหาสุขภาพของ
บุคคลวัยผู้ใหญ่ ที่มีปัญหาสุขภาพที่ไม่ซับซ้อนและซับซ้อนในระยะเฉียบพลัน วิกฤติ เรื้อรังและระยะสุดท้ายเกี่ยวกับทางเดิน
อาหารและการขับถ่าย (ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี) โดยคำนึงถึงการดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ บนพื้นฐาน
ความเอื้ออาทร คุณธรรม จริยธรรม สิทธิมนุษยชน หลักฐานเชิงประจักษ์ และความปลอดภัยของผู้ป่วย

วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม
เมื่อจบบทเรียนนี้แล้ว นักศึกษาสามารถ
๑. ระบุสาเหตุ กลไกการเกิดความผิดปกติ วิธีการประเมินสภาพ และสามารถประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีความผิดปกติต่างๆ
ของตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดีได้ (K, P)
๒. ประยุกต์ใช้กระบวนการพยาบาล ในการพยาบาลแบบองค์รวมในบุคคลวัยผู้ใหญ่ที่มีความผิดปกติของตับ ตับอ่อน
ถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดีได้ครอบคลุมทั้งมิติการส่งเสริมสุขภาพ การรักษา การป้องกัน และการฟื้นฟูสภาพ โดยคำนึงถึงสิทธิ
ผู้ป่วย และจรรยาบรรณวิชาชีพ (A, P)
๓. ตระหนักถึงความสำคัญของการให้การพยาบาลโดยคำนึงถึงการดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ บนพื้นฐานความ
เอื้ออาทร คุณธรรม จริยธรรม สิทธิมนุษยชน หลักฐานเชิงประจักษ์ และความปลอดภัยของผู้ป่วย (A)
๔. สืบค้นข้อมูลจากแหล่งข้อมูลที่หลากหลาย วิเคราะห์ และเลือกใช้ข้อมูลในการอ้างอิงเพื่อพัฒนาความรู้และแก้ไข
ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ (P)
๕. แสดงความคิดเห็นของตนเองอย่างเป็นเหตุเป็นผล และเคารพในความคิดเห็นของผู้อื่น (P)
๖. มีความซื่อสัตย์ มีวินัย ตรงต่อเวลา และมีความรับผิดชอบ (P)

ความผิดปกติ/ อาการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย
ดีซ่าน (Jaundice)
หมายถึง ภาวะที่มีปริมาณบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง (hyperbilirubinemia) คือ มีระดับ total bilirubin ได้แก่
conjugated และ unconjugated bilirubin สูงเกิน 2 มก.ต่อ ดล.และย้อมอวัยวะต่าง ๆ เช่น เยื่อบุตาขาว ผิวหนัง มีสีเหลือง
nr
และซีด ถ้าเป็นมากและนานอาจเห็ นเป็นสีเขียว v0
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 2

สาเหตุและกลไกการเกิดดีซ่าน
1.การสร้างบิลิรูบินมากขึ้น เนื่องจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากขึ้น บิลิรูบินที่สลายจากเม็ดเลือดแดงมีมากจนเกิน
ความสามารถของตับที่จะกำจัดให้เหลือน้อยเท่าปกติ จึงมีการสะสมบิลิรูบินในกระแสเลือดมาก พบในโรคมาลาเรีย โรคทาง
พันธุกรรม เช่น โรคขาดเอ็นไซม์ G-6-P-D โรคธาลาสซิเมีย การได้รับเลือดผิดหมู่ (ABO or Rh incompatibility) นอกจากนี้
เม็ดเลือดแดงอาจถูกทำลายโดยยาบางชนิด ได้แก่ Phenacetin, Quinine, PAS, Sulphonamide การเกิดดีซ่านชนิดนี้ เรียกว่า
Hemolytic jaundice เมื่อเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากขึ้น ทำให้ระดับ Unconjugated bilirubin ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น
2.ความบกพร่องการนำบิลิรูบินเข้าเซลล์ตับ ทำให้ไม่สามารถขจัดบิลิรูบินจากเลือดได้ กลไกการนำ Unconjugated
bilirubin เข้าเซลล์ตับยังไม่ทราบแน่ชัด เมื่อบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับแล้วจะจับกับ Ligandin (Y Protein) ในกรณีที่มีบิลิรบู ินเข้า
เซลล์มาก จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการนำบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ การขาด Ligandin หรือ โปรตีน Y ทำให้เกิดการบกพร่อง
การนำบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ
3.ความผิดปกติในปฏิกิริยา conjugation ของบิลิรูบินที่ endoplasmic reticulum ในเซลล์ตับ ได้แก่ การขาด
เอ็นไซม์ glucuronyl transferase หรือมีระดับต่ำ รวมทั้งการขาด UDPGA (Uridine diphospho glucuronic acid) ทำให้
ตับไม่สามารถเปลีย่ น Unconjugated bilirubin เป็น conjugated bilirubin และขับออกจากตับพร้อมน้ำดีได้ ทำให้เกิดภาวะ
Unconjugated hyperbilirubinemia พบใน
3.1. ทารกแรกเกิดหรือคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีเอ็นไซม์glucuronyl transferase ยังมีประสิทธิภาพต่ำ
3.2. Cirgler – najjar syndrome type I และ type II (Congenital nonhemolytic jaundice) เป็ น โรค
ทางพันธุ์กรรมชนิด autosomal recessive และ dominant ตามลำดับ ซึ่งมีความผิดปกติที่ endoplasmic reticulum ใน
เซลล์ตับใน type I พบว่าไม่มีเอ็นไซม์ glucuronyl transferase เลย ทำให้มีระดับ Unconjugated bilirubin สูงมาก (20 –
40 มก./ ดล.) เกิดการทำลายประสาท (Kernicterus) มักทำให้เสียชีวิตในขวบแรก ส่วน type II มีเอ็นไซม์ glucuronyl
transferase น้อย ทำให้ Unconjugated bilirubin ในเลือดสูง แต่ไม่เกิน 20 มก./ดล. อาการรุนแรงน้อยกว่า type I ไม่เกิด
Kernicterus มีอายุยืนยาวตามปกติ มักพบในผู้ใหญ่
4.เซลล์ตับและเนื้อเยื่ออื่นๆ ในตับถูกทำลายจากสาเหตุต่างๆ เช่น ยา ไวรัสตับอักเสบ และไวรัสอื่นๆ แอลกอฮอล์
เป็นต้น ทำให้เกิดความบกพร่องของการนำบิลิรูบินเข้าเซลล์ตับและปฏิกิริยาการเปลี่ยนบิลิรูบนิ ในเซลล์ตับ นอกจากนีย้ ังทำให้บิลิ
รูบินที่ถูกเปลี่ยนเป็น conjugated bilirubin คั่งอยู่ในตับ เนื่องจากการอักเสบทำให้เกิดการบวมจึงไปกดทางเดินน้ำดีภายใน
ตับด้วย ภาวะดีซ่านที่เกิดจากความบกพร่องการนำบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ และความผิดปกติในปฏิกิริยาการเปลี่ยนบิลิรูบินใน
เซลล์ตับ เรียกว่าHepatocellular jaundice จะพบว่ามีระดับconjugated bilirubin และunconjugated bilirubinในกระแส
เลือดสูง
5.การขัดขวางการขับถ่าย conjugated bilirubin ลงลำไส้เล็ก ความผิดปกติ แบ่งได้ดังนี้
5.1. การขัดขวางการหลั่งน้ำดีภายในเนื้อเยื่อตับ (Intrahepatic cholestasis) ทำให้เกิดการคั่งของ conjugated
bilirubin ภายในตับ เรียกว่า Intrahepatic cholestatic jaundice ซึ่งมีสาเหตุมาจากการติดเชื้ออย่างเรื้อรัง ในช่องทางเดิน
น้ำดีในตับ ทำให้แบคทีเรียในช่องทางเดินน้ำดีเปลี่ยน conjugated bilirubin เป็น unconjugated bilirubin
สะสมอยู่มากบริเวณเซลล์เยื่อบุผิวของช่องทางเดินน้ำดี เกิดการตกตะกอนและอุดตันทางเดินน้ำดี หรือการอักเสบของตับจาก
ยาบางชนิด สารพิษจากแบคทีเรีย และไวรัสชนิดต่างๆ
5.2. การขัดขวางการหลั่งน้ำดีจากภายนอกตับ (Extrahepatic cholestasis) ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการอุดตัน
ทางเดินน้ำดีบริเวณท่อน้ำดีจากตับ ( Common hepatic duct ) หรือบริเวณท่อน้ำดีร่วม ( Common bile duct )เนื่องจากมี
การอักเสบของท่อน้ำดี ( Cholangitis ) เนื้องอกบริเวณท่อทางเดินน้ำดี ( Cholangiocarcinoma ) นิ่วในทางเดินน้ำดี รวมทั้ง
พยาธิสภาพที่อยู่บริเวณทางเดินน้ำดี เช่น พยาธิใบไม้ในตับ
อาการและอาการแสดงของดีซ่าน
1.Kernicterus (unconjugated bilirubin encephalopathy) เป็นกลุ่มอาการทางสมองเกิดจาก unconjugated
bilirubin ไปจับกับเซลล์สมอง โดยเฉพาะบริเวณ basal ganglia, subthalamic nuclei, inner ear, cerebral cortex และ
cerebellum ทำให้ เ กิ ด การทำลายสมองอย่ า งถาวร พบในภาวะที ่ ม ี ก ารทำลายเม็ ด เลื อ ดแดงอย่ า งมาก Crigler Najjar
syndrome type I, Hypoalbuminemia การได้รับสารบางอย่างที่มาแย่งที่บิลิรูบินจับกับแอลบูมินในกระแสเลือด ในสัดส่วน
2 : 1 ทำให้ขนาดโมเลกุลใหญ่ ไม่สามารถผ่าน blood brain barrier ไปจับกับเซลล์สมองได้ ดังนั้น ภาวะใดก็ตามที่ทำให้
โมเลกุลของบิลิรูบินแยกออกจากอัลบูมินจะทำให้ bilirubin ผ่าน blood brain barrier ไปจับกับเซลล์สมองได้ง่ายขึ้น
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 3

ระดับ unconjugated bilirubin ตั้งแต่ 20 มก./ดล. ในทารกครบกำหนด และ 15 มก./ ดล. ในทารกคลอดก่อน
กำหนด สามารถทำให้เกิด ภาวะ Kernicterus ซึ่งพบว่าทารกจะมีอาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก และไม่ค่อยดูดนม
2.สีผิวเปลี่ยนเป็นสีเหลืองจัดจนถึงสีเขียวเข้ม
3.อาการคันตามผิวหนัง (Pruritus) เข้าใจว่าสาเหตุมาจากกรดน้ำดีในกระแสเลือด ซึ่งพบในผู้ป่วยที่เป็น cholestatic
jaundice
4.การย่อยและการดูดซึมไขมัน รวมทั้งวิตามินที่ละลายในไขมัน บกพร่องเนื่องจากขาดน้ำดีในลำไส้เล็ก
5.เกิดการทำลายเซลล์ตับ เนื่องจากน้ำดีที่คั่งอยู่ในตับเปลี่ยนแปลงไขมันที่ผนังเซลล์ และรบกวนการทำงานของ
เอ็นไซม์ต่าง ๆ ในเซลล์ตับ
6.เกิดพยาธิสภาพที่ไต เนื่องจากทั้ง conjugated และ unconjugated bilirubin เป็นสารที่มีพิษต่อท่อไต ถ้าเกิด
ภาวะนี้เป็นเวลานานจะทำให้ไตสูญเสียหน้าที่ไปได้
หลักการพยาบาล
1.การดูแลผิวหนัง เพื่อลดการคัน โดยการหลีกเลี่ยงการทำให้ผิวหนังแห้ง และทำให้ผิวหนังชุ่มชื้น เช่น ไม่ใช้สบู่
อาบน้ำ ใช้โลชั่น หรือน้ำมัน (baby oil) ทาผิว
2.ป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง เช่น ความร้อน สารเคมีต่างๆ
3.ป้องกันการได้รับบาดเจ็บบริเวณผิวหนัง เช่น การตัดเล็บ ใช้ผ้านุ่มๆ ลูบเมื่อคัน
4.ป้องกันการกระแทกเพราะทำให้เกิดจ้ำเลือดและเขียวได้ง่าย
5.ดื่มน้ำมากๆ ถ้าไม่มีข้อจำกัด และหลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันมาก
6.รับประทานยาตามแผนการรักษา
7.ตรวจร่างกายและผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อทราบการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
8.ด้านจิตใจ การยอมรับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป

โรคของความผิดปกติของการรับประทานอาหารและน้ำและอวัยวะช่วยย่อยที่พบบ่อย
ถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis)
Cholecystitis แบ่งเป็น
1. Acute Cholecystitis
2. Chronic Cholecystitis
Acute Cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน) หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบของถุงน้ำดีที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
ซึ่งอาจเริ่มตั้งแต่มีการอักเสบเพียงเล็กน้อยจนถึงรุนแรง

__
อุบัติการณ์
พบได้ทั้งในเพศชายและเพศหญิง แต่จะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ในอัตราส่วนเพศหญิง : เพศชาย 1.5: 1
พบบ่อยว่าโรคนี้มักเกิดในผู้หญิงที่อ้วน อายุ 40 ปีขึ้นไป และมีอาชีพที่ต้องนั่งโต๊ะทำงานเป็นประจำ แต่อาจพบในวัยอื่นได้
สาเหตุ
1.ส่วนใหญ่ร้อยละ 95 – 96 ของผู้ป่วยเกิดจากการที่นิ่วในถุงน้ำดีเคลื่อนลงมาอุดตันบริเวณ cystic duct หรืออัดกัน
แน่นบริเวณ Hartmann’s pouch ทำให้น้ำดีไหลผ่านลงในท่อน้ำดีร่วมไม่ได้ มีการคั่งค้างของน้ำดีในถุงน้ำดี น้ำดีมีความเข้มข้น
มากขึ้นเป็นผลให้เยื่อบุผนังถุงน้ำดีเกิดการ ระคายเคืองและมีการอักเสบติดเชื้อได้
2.มีการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียของถุงน้ำดีโดยที่มิได้มีนิ่วหรือมีการอุดตันของท่อน้ำดี เชื้อโรคเหล่านี้ได้แก่ ซัล
โมเนลลา (salmonella) อีโคไล (E. coli) สแตฟิโลคอกไค (staphylococci) สเตรฟโตคอกไค (streptococci) เชื้อโรคเหล่านี้
ส่วนใหญ่มาตามกระแสเลือดที่มาเลี้ยงตับหรือ ถุงน้ำดี ส่วนน้อยมาตามน้ำเหลืองหรือจากน้ำดีเอง
3.สาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้ถุงน้ำดีมีการอักเสบได้คือ อุบัติเหตุจากการกระทบกระแทก เนื้อเยื่อได้รับภัยอันตรายหลังไฟ
ไหม้ น้ำร้อนลวก หลังผ่าตัดในช่องท้อง
พยาธิสรีรภาพ
ถุงน้ำดีเมื่อมีการอักเสบเล็กน้อยจะพบว่าน้ำดีมีลักษณะบวม โป่งพองและมีเลือดมาเลี้ยงมาก ( hyperemia ) เมื่อการ
อักเสบมีการลุกลามมากขึ้นจะพบว่าถุงน้ำดีโป่งพองและบวมมากขึ้น มีลักษณะสีเทาแดง ( grayish-red ) หลอดเลือดที่มา
เลี้ยงถุงน้ำดีจะโป่งพองโตเห็นได้ชัด ถุงน้ำดีจะถูกอวัยวะต่างๆ ที่ใกล้เคียงเช่น omentum และบางส่วนของลำไส้มาหุ้มติดไว้
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 4

ต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณคอของถุงน้ำดีและบริเวณท่อทางเดินน้ำดีจะโต ภายในเยื่อบุของถุงน้ำดีจะมีลักษณะการอักเสบตลอด
ทั่วผนัง ในผู้ป่วยที่การอักเสบทุเลาลง ถุงน้ำดีจะหนาตัวขึ้น หดตัวเล็กลงเนื่องจากมีไฟโบรซิสเกิดขึ้น ในรายที่มีการอักเสบติด
เชื้อรุนแรงจะพบมีหนองเกิดขึ้นภายในถุงน้ำดี (empyema of the gallbladder ) หรือถุงน้ำดีเกิดการเน่าตายและมีการทะลุ
เกิดขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องได้ การทะลุของถุงน้ำดีเกิดขึ้นหลังจากเริ่มมีการอักเสบของถุงน้ำดีประมาณ 3
วัน แต่ส่วนใหญ่การทะลุจะเกดขึ้นในระหว่างสัปดาห์ที่ 2
แนวทางการประเมินสภาพ
1. ประวัติ ผู้ป่วยที่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน: มักมีประวัติปวดท้องเป็นพักๆ ในระยะเวลา 30-60 นาที มักเกิดขึ้น
หลังรับประทานอาหารมื้อหนักประมาณ 3-5 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยต้องสะดุ้งตื่นจากการนอนหลับ ลักษณะการปวดตอนแรกจะ
รู้สึกไม่สบาย แน่นอึดอัดท้องตรงกลางลิ้นปี่และจะค่อยๆ เพิ่มความรุนแรงมากขึ้นโดยปวดจนงอตัว เมื่อโรคลุกลามมากขึ้น
ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์จะมาด้วยอาการปวดท้องมาก บริเวณใต้ล้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาอาจพบอาการปวดร้าวไปบริเวณใต้
กระดูกสะบักขวา หัวไหล่ขวา ท้องส่วนบนด้านซ้ายและบริเวณใต้กระดูกสะบักซ้าย นอกจากนี้ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มีอาการ
คลื่นไส้ ร่วมด้วยประมาณร้อยละ 50-85 ของผู้ป่วยจะมีอาการอาเจียน
2. การตรวจร่างกาย
2.1 ลักษณะทั่วไป: มีท่าทางอ่อนเพลีย ปวดท้อง นอนตัวงอและนอนนิ่งๆ อาจพบ ตาเหลืองตัวเหลืองเล็กน้อย ~20-
25% ของผู้ป่วย มี คลื่นไส้ อาเจียน
2.2 สัญญาณชีพ: มีการเปลี่ยนแปลงมากในผู้ป่วยที่มภี าวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันหรือมีนิ่วร่วมกับถุงน้ำดีอักเสบ
เฉียบพลัน จะพบว่าผู้ป่วยมีไข้สูง ~ 38-38.5 องศาเซลเซียส ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็วขึ้น ความดันโลหิตอาจ
ปกติหรือผิดปกติ
2.3 การตรวจท้อง: ท้องอืด กดเจ็บบริเวณลิ้นปี่หรือชายโครงขวา หน้าท้องแข็งเกร็งในรายที่มีการอักเสบมาก อาจ
คลำพบก้อนใต้ชายโครงขวา ตรวจพบ Murphy’s sign +ve (การให้ ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และใช้นิ้วมือกดที่
บริเวณใต้ชายโครงขวาตรงตำแหน่งของถุงน้ำดี ผู้ป่วยจะปวดมาก จนกลั้นหายใจทันที)
3. การตรวจทางห้องทดลอง และ การตรวจพิเศษ
- White blood count สูงมาก 12,000 – 15,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร และ มี PMN สูงผิดปกติ
- LFT: ผิดปกติเล็กน้อย เช่น alkaline phosphatase, SGOT สูงกว่าปกติเล็กน้อย bilirubin สูงขึ้น ~1-4 mg.
Chronic Cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง) หมายถึง ภาวะที่ถุงน้ำดีมีการอักเสบเกิดขึ้นหลายครั้ง เป็นๆ หายๆ
ภายหลังจากที่เกิดการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน
อุบัติการณ์
ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดของถุงน้ำดี ร้อยละ 90 พบร่วมกับนิ่วถุงน้ำดี มักพบในวัยกลางคน และ
พบในเพศหญิงที่อ้วนมากกว่าเพศชายในอัตราส่วน 3:1
สาเหตุ
1.ผู้ป่วยเคยเป็นโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันมาก่อน ได้รับการรักษาไม่ถูกต้องทำให้อาการของโรคไม่หายขาด
2. มีนิ่วเกิดขึ้นในถุงน้ำดี ทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง
พยาธิสรีรภาพ
ถุงน้ำดีที่อักเสบเรื้อรังมาก ๆ ผนังถุงน้ำดีมีการหนาตัวและถุงน้ำดีหดตัวเล็กลง บางครั้งพบว่าแคลเซียมเกาะติด
บริเวณผนังถุงน้ำดี อาจพบมีถุงน้ำ (cyst) เกิดขึ้นได้ ซึ่งภายในถุงน้ำนี้ประกอบด้วยน้ำดีที่มีลักษณะขุ่นข้น มีตะกอนของเนื้อเยื่อ
ที่ตายแล้ว อาจเรียกว่า biliary mud หรือ biliary sludge เยื่อบุผนังถุงน้ำดีจะหนาตัว บวม มี lymphocyte แทรกตัวอยู่ตาม
ผนังถุงน้ำดี อาจพบว่าเยื่อบุผนังถูกทำลายมาก พบว่ามีก้อนนิ่วอุดอยู่ที่บริ เวณคอของถุงน้ำดี หรืออาจมีก้อนนิ่วฝังตัวอยู่ที่ผนัง
ถุงน้ำดี บางรายอาจพบว่ามีหนองเกิดขึ้นถายในถุงน้ำดี
แนวทางการประเมินสภาพ
1. ประวัติ: จะไม่รุนแรงเหมือนถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน มักให้ประวัติว่าปวดตื้อ ๆ บริเวณใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
ภายหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก แต่บางครั้งอาการปวดก็เกิดขึ้นโดยไม่ได้รับประทานอาหารไขมัน เคยมีอาการท้องอืด
แน่นท้องคล้ายอาหารไม่ย่อย เฉพาะเวลารับประทานอาหารไขมัน บางทีก็มีคลื่นไส้อาเจียนและปวดบริเวณหลังโดยทั่วไป บาง
รายก็ให้ประวัติว่าเคยเป็นโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันมาก่อนและเคยรักษาแล้ว ในรายที่มีการอุดตันของ cystic duct ผู้ป่วย
จะมีอาการปวดท้องมากบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่และเกิดขึ้นทันทีทันใด
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 5

2. การตรวจร่างกาย
2.1 ลักษณะทั่วไป: โดยทั่วไปคล้ายคลึงกับผู้ป่วยที่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันแต่มีความรุนแรงน้อยกว่า
ยกเว้นในรายที่มีนิ่วเกิดขึ้นร่วมด้วยจะมีความรุนแรงมาก
2.2 สัญญาณชีพ: จะมีไข้ต่ำๆ ชีพจรเบาเร็วกว่าปกติเล็กน้อย หายใจค่อนข้างเร็วตื้น ความดันโลหิตปกติ
2.3 การตรวจท้อง: พบท้องอืด กดเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
3. การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษจะพบ white blood count สูงกว่าปกติเล็กน้อยหรือปกติ ผล LFT
พา ก บมาเ นชาไ
ปกติ
รถ
นิ่วในถุงน้ำดี (Gall Stone/ Cholelithiasis)
นิ่วในถุงน้ำดี หมายถึงภาวะที่มีก้อนนิ่วเกิดขึ้นในถุงน้ำดี เมื่อเกิดขึ้นแล้วจะมีผ ลทำให้เกิดการอักเสบของถุงน้ำดี
เฉียบพลันและเรื้อรังตามมา และอาจเป็นเหตุผลของการเกิดมะเร็งถุงน้ำดีได้
อุบัติการณ์
1.เพศ พบว่าเพศหญิง: ชายเท่ากับ 1.5: 1
2.อายุ พบมากที่สุดในกลุ่มอายุ 40 – 60 ปี
Mwpk sigy\
3.เชื้อชาติและฐานะทางเศรษฐกิจ พบมากในซีกโลกตะวันตก โดยเฉพาะตอนเหนือของทวีปอเมริกา เยอรมัน ทาง
เอเซีย ได้แก่ ประเทศญี่ปุ่นและส่วนมากจะพบในคนที่มีฐานะทางการเงินดี มีการรับประทานอาหารที่อุดมสมบูรณ์
4.ความอ้วน มักพบในคนอ้วนมากกว่าคนผอม ในต่างประเทศพบว่าคนอ้วนมีโคเลสเตอรอลมากในถุงน้ำดี จึงพบนิ่ว
ในคนอ้วนมากกว่า แต่ในคนไทยพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคนิ่วในผู้ชายมีน้ำหนักเฉลี่ย 55.5 กิโลกรัม และในผู้หญิง 52.8 กิโลกรัม
ด้วยเหตุนี้จึงมีคำกล่าวว่า นิ่วในถุงน้ำดีมีลักษณะ 5F คือ female, fat, fair, forty และ fertile
สาเหตุ
1. สาเหตุที่แท้จริงไม่ทราบแน่ชัด
2. สาเหตุส่งเสริมให้เกิดนิ่วได้แก่
o_......
2.1 มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับสัดส่วนของสารประกอบของน้ำดี ซึ่งได้แก่ โคเลสเตอรอล เกลือน้ำดี และฟอสโฟไล
ปิดที่ไม่ละลายน้ำประกอบด้วย lecithin ร้อยละ 90, lysolecithin ร้อยละ 3 และ phosphatidyl ethanolamine ร้อยละ 1

ะ
ในคนปกติน้ำดีของคนจะเป็นของเหลวโดย ไม่มีการตกตะกอนเมื่อส่วนประกอบทั้ง 3 อย่างมีสัดส่วนที่เหมาะสม โดยค่าของ
โคเลสเตอรอล: เกลือน้ำดี และเลซิทินต้องเกิน 1:11 ถ้าต่ำกว่านี้โคเลสเตอรอลจะตกตะกอน
2.2 การอักเสบติดเชื้อของถุงน้ำดี ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงผนังของถุงน้ำดี มีการดูดซึมน้ำและเกลือน้ำดีเพิ่มขึ้น ทำ
ให้ส่วนประกอบของน้ำดีเปลี่ยนแปลงไปหรือมีการหลุดลอกของเยื่อเมือก เกิดเป็นจุดกลางขึ้น ทำให้แคลเซียมในน้ำดีตกตะกอน
จับกันเป็นก้อนนิ่วได้ง่ายขึ้น
2.3 อาหาร การรับประทานอาหารที่มีไขมันชนิดอิ่มตัวมาก ๆ และรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวน้อยจะทำให้เกิด
นิ่วในถุงน้ำดีได้มากขึ้น

ง่ายขึ้น
=_
2.4 กรรมพันธุ์ ผู้ป่วยที่มีบุคคลในครอบครัวเป็นนิ่วในถุงน้ำดี จะเพิ่มการเป็นนิ่วในถุงน้ำดีได้มากขึ้น
2.5 การรับประทานยา clofibrate จะเพิ่มการขับถ่ายของโคเลสเตอรอลออกมาในถุงน้ำดีมากขึ้น มีโอกาสเกิดนิ่วได้

2.6 มี ก ารคั ่ ง ของน้ำ ดี ใ นถุ งน้ ำดี เชื ่ อ ว่ า เป็ นสาเหตุสำคั ญที ่ท ำให้ น้ ำดีมี ค วามเข้ มข้น สู ง ขึ ้ น ทำให้ ส ั ดส่ ว นของ
สารประกอบในน้ำดีเปลี่ยนไป เกิดจากคนที่นอนอยู่กับที่นาน ๆ การตั้งครรภ์หลั ง ๆ มีฮอร์โมนบางชนิดที่ทำให้มีการขับของ
น้ำดีออกจากถุงน้ำดีช้า ทำให้เกิดการ ตกตะกอนจับเป็นก้อน
2.7 ผู้หญิงที่รับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน ๆ จะทำให้เกิดนิ่วได้ง่ายกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับประทานยาคุมกำเนิด
ถึง 2,185 เท่า
2.8 ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและรัf. บประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนมีโอกาสเกิดนิ่วในถุงน้ำดีถึง 2.5 เท่า
พยาธิสรีรภาพ F
นิ่วที่เกิดขึ้นในคนไทย พบว่าส่วนใหญ่เป็นนิ่วที่เกิดจากแคลเซียมร้อยละ 84.7 และเป็นนิ่วที่ไม่ใช่เกิดจากแคลเซียมร้อย
ละ 15.3 นิ่วที่เกิดขึ้นอาจมีลักษณะเรียบหรือขรุขระหรือมีลักษณะเหมือนเขากวาง นิ่วส่วนมากประกอบด้วยโคเลสเตอรอล =
=
และแคลเซียม นิ่วที่มาอุดอยู่ที่ cystic duct หรือท่อน้ำดีร่วม ทำให้เยื่อบุของถุงน้ำดีมีการระคายเคืองจากการที่มีน้ำดีคั่งค้างอยู่
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 6

และมีการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ทำให้เกิดการอักเสบของถุงน้ำดีตามมา ถ้าเป็นมากอาจมีหนองเกิดขึ้นและมีการทะลุของ

ถุงน้ำดีด้วย
แนวทางการประเมินสภาพ
1. ประวัติ: ในผู้ป่วยที่เป็นนิ่วอย่างเดียวจะไม่มีอาการอะไร จะปรากฏอาการเมื่อมีการอักเสบของถุงน้ำดีเฉียบพลัน
ร่วมกับการอุดตันของนิ่วบริเวณ cystic duct ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องอย่างรุนแรงบริเวณใต้ชายโครงขวา
หรือลิ้นปี่ ร้าวไปด้านหลังบริเวณใต้กระดูกสะบักขวาหรือหัวไหล่ขวา
2. การตรวจร่างกาย
2.1 ลักษณะทั่วไป: มักพบท่าทางอ่อนเพลีย ผอม อาจพบตาเหลืองตัวเหลืองมากในระยะที่โรคมีการลุกลามมาก บาง
รายมีอาการปวดท้อง นอนตัวงอ
2.2 การตรวจท้อง: ผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีร่วมกับการอักเสบของถุงน้ำดี จะพบท้องอืด กดเจ็บบริเวณท้องส่วนบน
ด้านขวา กล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งเกร็ง =_±
3. การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ
- White blood count: ในรายที่มีนิ่วในถุงน้ำดี ถ้าไม่มีการอักเสบร่วมด้วยอาจพบผลการตรวจเลือดปกติ
- LFT: ปกติ
- การตรวจปัสสาวะและอุจจาระ: ในรายที่มีการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีจากการอักเสบ นิ่วจะพบสีเหลืองเข้ม
อุจจาระซีดคล้ายดินเหนียวในรายที่มีการอุดตันมาก
- Plain film abdomen: อาจพบนิ่วชนิดทึบแสง
การตรวจพิเศษอื่น ๆ ที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคที่ดี แม่นยำ ได้แก่ การทำ Ultrasonography & CT scan สำหรับการ
ตรวจพิเศษอื่น ๆ ที่แพทย์บางท่านอาจมีแผนการรักษาให้ทำ เช่น Oral Cholecystogram , Intravenous Cholecystogram
ซึ่งการตรวจดังกล่าวก็มีข้อห้ามทำในรายที่มี bilirubin สูงมากกว่า 1.8 mg% และ 3 mg% ตามลำดับ นอกจากนี้ก็มีการตรวจ
พิเศษอื่น ๆ อีก เช่น PCT ห้ามทำในรายที่มีเลือดออกง่ายหรือ แพ้ส ารทึ บแสง ERCP มักทำในรายที่ทำ Intravenous
Cholecystogram และ PCT ไม่ได้
การรักษา
1. การรักษาแบบประคับประคอง
1.1 การให้ยาบรรเทาอาการปวดท้อง ได้แก่ ยาในกลุ่ม antispasmodic หรือ analgesic ยาที่นิยมใช้คือ baralgan
หรือ pethidine hydrochloride ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทาง หลอดเลือดดำทุก 4 – 6 ชั่วโมง ห้ามให้ morphine sulfate

← e
เนื่องจากทำให้ sphincter of Oddi และกล้ามเนื้อเรียบมีการหดเกร็งมาก ทำให้มีอาการปวดท้องเพิ่มขึ้น แพทย์บางท่าน
=
อาจให้ nitroglycerine อมไว้ใต้ลิ้น ซึ่งจะช่วยลดความเจ็บปวดและทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัวได้ บางรายแพทย์อาจให้
anticholinergic drug เช่ น atropine sulfate, probanthine. เพื ่ อ ช่ ว ยยั บ ยั ้ ง การทำงานของ vagus nerve ทำให้ ม ี ก าร
กระตุ้นถุงน้ำดี และ sphincter of Oddi น้อยลง
1.2 การให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อช่วยลดการอักเสบติดเชื้อ ยาที่นิยมใช้มักเป็นยาที่มีระดับความเข้มข้นของยาสู งใน
ทางเดินน้ำดี ได้แก่ penicillin, ampicillin, cephalosporin, gentamycin เป็นต้น เนื่องจากเชื้อที่ทำให้เกิดการอักเสบของ
ถุงน้ำดี มักเป็นเชื้อที่มาจากลำไส้ เช่น E. coli, klebsiella หรือ enterococci
1.3 การให้ยากล่อมประสาท จะช่วยให้ผู้ป่วยได้พักและกล้ามเนื้อเรียบมีการ คลายตัว เช่น Phenobarbital เป็นต้น
1.4 การงดอาหารและน้ำทางปาก
1.5 การให้สารอาหาร น้ำ และอิเล็คโตรลัยท์ทางหลอดเลือดดำ ในรายที่มีการอักเสบของถุงน้ำดีเรื้อรัง ถ้ามีความ
รุนแรงน้อยแพทย์อาจให้รับประทานอาหารลดไขมัน
1.6 การใส่ N-G tube c Gomco suction ในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด
1.7 บันทึกปริมาณสารเหลวที่ร่างกายได้รับและที่ขับออก
1.8 ให้นอนพักบนเตียง
สำหรับผู้ป่วยที่มีการอักเสบของถุงน้ำดี เมื่อได้รับการรักษาพยาบาลดังกล่าวและอาการทุเลาลง แพทย์จะนัดผู้ป่วย
กลับมาทำผ่าตัดอีก 6 อาทิตย์ เนื่องจากการทำผ่า_ตัดชนิดรอได้จะทำให้อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดน้อยลงประมาณ 0.2 –
0.5 แต่ในกรณีรักษาไม่ได้ผล มีหนองเกิดขึ้นในถุงน้ำดี ฯลฯ แพทย์อาจพิจารณาทำการผ่าตัด

และ ชด →
าไ มา
จ L คน
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 7

2. การรักษาโดยการทำผ่าตัด เป็นการรักษาซึ่งเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี
ดังกล่าว โดยการตัดถุงน้ำดีออก (Cholecystectomy)Y เนื่องจากถ้าปล่อยทิ้งไว้ อาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น ถุงน้ำดีเป็น
หนองหรือแตกทะลุ ฯลฯ ในรายที่ให้การรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีอาการเลวลงหรือมีแนวโน้มที่จะเกิด
ภาวะแทรกซ้อน แพทย์จะพิจารณาทำผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมง ในรายที่มีหนองเกิดขึ้นในถุงน้ำดีและสภาพของผู้ป่วยไม่
สามารถทนต่อการผ่าตัดได้นาน แพทย์จะทำ Cholecystectomy
3. การใช้ยาละลายนิ่วในถุงน้ำดี จะใช้สำหรับนิ่วที่เป็นชนิดโคเลสเตอรอล ได้แก่ การให้กรดน้ำดี ได้แก่
0_nenon
chenodeoxycholic acid (CDCA หรือ chenic acid) ชื่อการค้า chenofalk ขนาด 15 มก/กก/วัน นิยมให้วันละครั้งก่อน
นอน และ ursodeoxycholic acid (urofalk) ให้ขนาดต่ำกว่า chenofalk ขนาดที่ใช้ประมาณ 8 – 10 มก/กก/วัน แพทย์บาง
ท่านอาจนิยมให้ยา 2 ชนิดร่วมกันโดยลดขนาดของยาลงอย่างละครึง่ การให้ยานี้จะต้องใช้ติดต่อกันอย่างน้อย 1 ปี จึงจะ
ได้ผลดีร้อยละ 76 และมีข้อบ่งชี้ดงั นี้
3.1 นิ่วที่เกิดขึ้นควรเป็นนิ่วที่ไม่ทึบแสงเอ็กซเรย์ (non – opaque stone) เพราะว่านิ่วพวกนี้ส่วนใหญ่จะเป็นนิ่วชนิด
โคเลสเตอรอล แต่ประมาณร้อยละ 20 ของนิ่วชนิดนี้ก็ยังไม่สามารถใช้ยาละลายนิ่วได้ เพราะมีโคเลสเตอรอลเป็นส่วนผสม

E
จำนวนน้อย
3.2 ผู้ป่วยควรมีการทำงานของถุงน้ำดีเป็นปกติ จากการทดสอบโดยการทำ Oral Cholecystogram เพื่อที่ยาจะ
สามารถเข้าไปในถุงน้ำดีได้และคลุกเคล้ากับก้อนนิ่วนาน ๆ
3.3 ก้อนนิ่วควรเป็นชนิดที่ประกอบด้วยโคเลสเตอรอลเป็นส่วนมาก โดยการดูส่วนประกอบของน้ำดีโดยตรง หรือโดย
การดูลักษณะของก้อนนิ่วจาก Oral Cholecystogram จะพบว่านิ่วชนิดโคเลสเตอรอลมีลักษณะผิวเรียบ และเป็นรูปทรงที่
แน่นอนหรือเป็นนิ่วที่ลอยอยู่ใน น้ำดี ส่วนก้อนนิ่วชนิดทึบแสงเอ็กซเรย์ มักมีลักษณะเป็นก้อนขรุขระ
3.4 ก้อe นนิ่วควรมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 10 มม. เพราะจะละลายหมดต้องใช้เวลา 6 เดือน ถ้านิ่วก้อนใหญ่จะ
ละลายยากโดยเฉพาะถ้าเกิน 20 มม. ต้องใช้เวลานาน 2 – 3 ปี
3.5 ควรเลือกผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากนิ่วในถุงน้ำดี การทำงานของตับควรปกติด้วย เพราะยาอาจทำให้การ
ทำหน้าที่ของตับผิดปกติเพิ่มขึ้น
3.6 ผู้ป่วยควรเป็นผู้หญิงหรือผู้ชายที่ไม่ใช่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์
สำหรับประเทศไทย พบว่านิ่วในถุงน้ำดีในคนไทยร้อยละ 80 เป็นนิว่ ชนิดที่มีแคลเซียม ปนอยู o ่ ซึ่งจะเป็นชนิดที่ใช้ยา

ne
ละลายนิ่วรักษาไม่ได้ผล และยานี้ยังมีราคาแพง ใช้เวลานานในการรักษา ทำให้การรักษาวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยม มักจะใช้การผ่าตัด
โดยการตัดถุงน้ำดีออก
การพยากรณ์โรค
1. ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่ไม่มีนิ่วเกิดขึ้นในถุงน้ำดี เมื่อได้รับการรักษาแบบประคับประคองในระยะเริ่มแรกที่
เป็นและได้รับการทำผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก จะพบว่าผู้ป่วยหายจากโรคนี้ได้ถึงร้อยละ 85
2. ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง ถ้าได้รับการรักษาโดยการตัดถุงน้ำดีออกพบว่าผู้ป่วยสามารถหายจากโรคได้ถึง ร้อยละ
95
3. ผู้ป่วยที่เป็นนิ่วในถุงน้ำดี ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดถุงน้ำดีออกผู้ป่วยสามารถหายจากโรคได้โดย
เด็ดขาด มีอัตราตายจากการทำผ่าตัดเพียงร้อยละ 2.4
ภาวะแทรกซ้อนภายหลังทำผ่าตัด
1. hemorrhage การมีเลือดออกหลังการทำผ่าตัดระบบทางเดินน้ำดีโดยปกติมิใช่เป็นผลจากการมีโปรทรอมบินต่ำใน
เลือด เนื่องจากก่อนผ่าตัดผู้ป่วยจะได้รับการตรวจเลือดและได้รับการรักษาภาวะโปรทรอมบินต่ำแล้ว มักเป็นผลมาจากการที่
หลอดเลือดเล็ก ๆ บริเวณตับหรืออวัยวะใกล้เคียงได้รับภยันตรายจากการผ่าตัด หลังทำผ่าตัดจะพบว่าค่าฮีมาโตคริตต่ำอย่าง
รวดเร็ว มีเลือดออกจากแผลผ่าตัด หรือคลำพบก้อนที่บริเวณท้องส่วนบนด้านขวา
2. bile leakage และ biliary fistula เกิดจากการที่น้ำดีรั่วออกจากท่อน้ำดีเล็ก ๆ ที่ถูกตัดหรือถูกหนีบ หรือจาก
เนื้อเยื่อได้รับภยันตรายขณะทำผ่าตัดถุงน้ำดีออก ทำให้น้ำดีรั่วหรือไหลซึมออกมาที่แผลผ่าตัดหรือรอบๆ ท่อระบาย ทำให้
ผิวหนังเกิดเป็นแผล มีการสูญเสียน้ำ อิเล็คโตรลัยท์โดยเฉพาะโซเดียมคลอไรด์ โปตัสเซียม และยังสูญเสียไบคาร์บอเนตด้วย
ถ้ามีการรั่วของน้ำดีเพียงเล็กน้อย จำนวนน้ำดีที่รั่วบริเวณแผลจะลดน้อยลงใน 3 – 5 วัน ถ้าเป็นมากจำนวนน้ำดีจะไม่ลดลงใน
ระยะเวลา 5 – 8 วัน อาจมีไข้ หนาวสั่น ปวดท้อง ตาเหลืองตัวเหลืองร่วมด้วย
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 8

3. bile peritonitis เกิดจากการมีการรั่วของน้ำดีจากแผล stump ที่ cystic duct หรือมีการเลื่อนหลุดของ T-tube

ซึ่งใส่ไว้ในท่อน้ำดีร่วม ทำให้มีการไหลของน้ำดีจำนวนมากเข้าไปใน ช่องท้องทำให้เยื่อบุช่องท้องเกิดการระคายเคืองและเป็นผล
ให้เกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา ผู้ป่วยจะมีอาการดังนี้
3.1 ปวดท้องโดยทั่ว ๆ ไป กดเจ็บ หน้าท้องแข็งเกร็ง
3.2 สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง มีไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเบาเร็ว หายใจตื้น ความดันโลหิตต่ำลงอาจช็อคได้
3.3 ท้องอืด ลำไส้หยุดเคลื่อนไหว หรืออาจถ่ายอุจจาระเป็นน้ำหรือมูก
4. postoperative jaundice พบบ่อยที่สุด อาจเกิดได้ในวันที่ 2 หลังผ่าตัด อาจเนื่องจากการหักพับของ T-tube มี
_e
การอุดตันของท่อน้ำดีร่วมเนื่องจากมีก้อนนิ่วคั่งค้างอยู่ แพทย์เอาออกไม่หมดขณะทำผ่าตัด หรือมีการตีบแคบของท่อน้ำดีหรือ
ที่บริเวณ ampulla of Vater ตับอ่อนมีการอักเสบหรือมีแรงกดจากภายนอกของท่อทางเดินน้ำดี ทำให้มีอาการตัวเหลืองตา
เหลือง มีไข้ อุจจาระมีสีซีดหรือสีดินเหนียว ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม
5. subhepatic abscess เกิดขึ้นเนื่องจากตับได้รับภยันตรายจากการทำผ่าตัด ท่อน้ำดีเล็ก ๆ มีการแตกทะลุ มีการรั่ว
ของน้ำดีออกมาจากบริเวณที่เย็บซ่อมแซมท่อน้ำดีร่วม หรือรั่วจาก stump ที่ cystic duct ทำให้น้ำดีรั่วออกมาคั่งค้าง และขัง
อยู่บริเวณใต้ตับระหว่างกลีบขวาและ transverse mesocolon อาจทำให้กลายเป็นฝีในตับ ซึ่งจะพบว่าผู้ป่วยมีไข้สูงภายใน 5
– 8 วันหลังผ่าตัด ปวดท้องบริเวณท้องส่วนบนด้านขวา กดเจ็บ
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย โดยการพูดคุยให้ความสนใจผู้ป่วยรวมทั้งญาติตามความเหมาะสม
2. ดูแลทางด้านจิตใจ โดยการรับฟังปัญหาของผู้ป่วยด้วยท่าทีเต็มใจเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความทุกข์ ความคับ
ข้องใจ ตอบข้อซักถามของผู้ป่วยตามความเหมาะสม เอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้ความช่วยเหลือ ปลอบโยน ให้กำลังใจอย่าง
สม่ำเสมอ
3. การจัดท่านอน ให้อยู่ใน Fowler’s position โดยศีรษะสูง 40 – 60 องศา และไขส่วนล่างตรงบริเวณเข่า 15 – 20
องศา อาจถึง 30 องศา เพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวลงจากการที่ข้อตะโพกงอ หรืออาจใช้ผ้าพันบริเวณท้องเพื่อช่วย
on
พยุงหน้าท้อง เช่น ใช้ผ้าพันท้องชนิดหลายหาง จะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้นในขณะที่มีการเคลื่อนไหวหรือพลิกตัว
4. ดูแลการให้ยาตามแผนการรักษา
4.1 ยาบรรเทาปวด เช่น baralgan, pethidine hydrochloride ทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำทุก 4 – 6
ชั ่ ว โมง หรื อ ใช้ nitroglycerine อมไว้ ใ ต้ ล ิ ้ น ไม่ ค วรให้ morphine sulfate เนื ่ อ งจากยานี ้ จ ะทำให้ เ พิ ่ ม การหดเกร็ งของ
sphincter of Oddi ทำให้เกิดความเจ็บปวดมากขึ้น
4.2 ยาประเภท anticholinergic drug ได้แก่ atropine sulfate, probanthine เป็นต้น
4.3 ยาปฏิชีวนะ เช่น penicillin, ampicillins, cephalosporin
4.4 ยากล่อมประสาท เช่น phenobarbital
พยาบาลต้องดูแลการให้ยาถูกต้องตามหลักของการให้ยา และคอยสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยขณะให้ยา
ภายหลังให้ยาด้วย หากพบว่าอาการปวดของผู้ป่วยไม่ทุเลาลง ปวด-ท้องมากขึ้น หรือมีอาการผิดปกติภายหลังให้ยาต้องรีบ
รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือทันท่วงที
5. ดูแลการงดอาหารและน้ำ พยาบาลต้องอธิบายความสำคัญ และความจำเป็นของการงดอาหารและน้ำให้ผู้ป่วย
ทราบ เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาพยาบาล การงดน้ำและอาหารจะช่วยลดการกระตุ้นการทำงานของถุงน้ำดี ทำให้
อาการปวดท้องลดลง สำหรับผู้ป่วยบางรายที่ ไม่มีแผนการรักษาให้งดน้ำและอาหาร พยาบาลต้องคอยแนะนำให้ผู้ป่วย
รับประทานอาหารที่มี ไขมันน้อย เพื่อช่วยลดการทำงานของถุงน้ำดี เนื่องจากอาหารที่มีไขมัน เมื่อผ่านถึงลำไส้เล็กจะกระตุ้น
ลำไส้เล็กส่วนต้นให้หลั่งฮอร์โมน cholecystokinin ออกมากระตุ้นถุงน้ำดีให้มีการหดรัดตัวเพื่อขับน้ำดีออดจากถุงน้ำดีลงสู่
ลำไส้ เป็นผลให้ถุงน้ำดีที่อักเสบหรือมีนิ่วอุดตันอยู่ มีการหดรัดตัวมากทำให้เกิดความเจ็บปวดมากขึ้น และถุงน้ำดีไม่ได้พัก r
และควรให้อาหารที่มีแคลอรี่สูง เพิ่มโปรตีน คาร์โบโฮเดรตและวิตามิน
6. ดูแลให้มีการไหลของสารเหลวออกจากกระเพาะอาหารตลอดเวลาในขณะที่ใส่สาย N-G tube c Gomco suction
โดยการตรวจการทำงานของเครื่องดูดให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ บีบรูดสายยางบ่อยๆ ป้องกันการอุดตันของสายยาง จัด
สายยางให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่ห้อยหย่อนต้านแรงโน้มถ่วงของโลก ไม่ให้ผู้ป่วยนอนทับสายยาง จะช่วยลดอาการ
ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน นอกจากนี้ควรใช้ความดันต่ำในการดูดสารเหลวเพื่อหลีกเลี่ยงการดูดเอาเยื่อบุในกระเพาะอาหารมาปิด
รูเปิดของสายยางทำให้มีการอุดตันได้และป้องกันการเกิดระคายเคืองของเยื่อบุกระเพาะอาหาร หากพบมีการอุดตันของสาย
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 9

ยางภายหลังได้แก้แล้วแต่ไม่ได้ผล และพบว่าผู้ป่วยมีอาการท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ควรรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือ

ต่อไปโดยการทำ irrigation
7. ดูแลการให้สารอาหาร น้ำ และอีเล็คโตรลัยท์ ทางหลอดเลือดดำอย่างถูกต้องตามแผนการรักษา และคอยสังเกต
ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นด้วย
8. ประเมินสภาพผู้ป่วยโดยทั่วไป เช่น ภาวะการขาดน้ำ ภาวะโปตัสเซียมและโซเดียมต่ำ ภาวะ metabolic acidosis
ฯลฯ หากพบความผิดปกติควรรายงานแพทย์ทราบ
9. บันทึกและสังเกตความผิดปกติต่าง ๆ ดังนี้
9.1 สัญญาณชีพ ให้บันทึกอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง หากพบว่าผู้ป่วยมีอาการ
กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด อ่อนเพลียมากขึ้นอาจมีการแตกทะลุของถุงน้ำดี มีภาวะตกเลือด และช็อค
เกิดขึ้น ให้รีบรายงานแพทย์ทราบ และจัดให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย ยกปลายเท้าสูง 20 – 30 เข่าเหยียดตรงเพื่อช่วย
ให้มีการไหลเวียนของเลือดดำกลับสู่หัวใจมากขึ้น ทำให้ปริมาณของเลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงสมองมากขึ้น และควรหยด
สารละลายทางหลอดเลือดดำให้เร็วขึ้น
9.2 บันทึกค่าแรงดันเลือดดำส่วนกลาง จำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ถ้าพบว่าค่าแรงดันเลือดดำส่วนกลางต่ำหรือสูง
กว่าปกติ ปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงหรือตามแผนการรักษาให้รายงานแพทย์ทราบทันที
9.3 สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ เช่น ปวดท้องมากขึ้น ไข้สูง หนาวสั่น ท้องอืดมาก กดเจ็บทั่วท้อง อาจมีภาวะ
เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ให้รีบรายงานแพทย์ทราบ
9.4 สังเกตดูลักษณะ สี จำนวนของอุจจาระปัสสาวะว่ามีความผิดปกติอย่างไรบ้าง เช่น ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้มมาก
อุจจาระมีสีซีดหรือสีเหมือนดินเหนียว หรือมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ
9.5 ประเมินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้แบบบีบรูดบ่อย ๆ หากพบความผิดปกติไปจากเดิมต้องรายงานแพทย์
10. เจาะเลือดและเก็บปัสสาวะส่งตรวจตามแผนการรักษา และติดตามผลการตรวจเลือดและปัสสาวะ หากพบว่า
ผิดปกติควรรายงานแพทย์
11. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการเช็ดตัวแบบ tepid sponge ทุก 4 ชั่วโมง
12. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนทั้งทางร่างกายและจิตใจอย่างเพียงพอ โดยการให้ยากล่อมประสาทตามแผนการ
รักษา จัดสิ่งแวดล้อมให้น่าอยู่ ไม่มีเสียงรบกวน ที่นอนเรียบตึง

Tn
13. ทำความสะอาดปากฟันบ่อย ๆ ทก 1 – 2 ชั่วโมง และหลังอาเจียน ช่วยให้ปากฟันสะอาด ลดการหมักหมมคั่งค้าง
ของเศษอาหารในปากและยังทำให้ผู้ป่วยมีความอยากอาหารมากขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้งดอาหารและน้ำ
14. อธิบายและให้ความรู้เกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นพอสังเขป วิธีการตรวจต่างๆ อย่างคร่าว ๆ พร้อมกับอธิบายเหตุผล
และความจำเป็นของการตรวจให้ผู้ป่วยและญาติทราบ
15. ดูแลผู้ป่วยและสอนแนะนำวิธีการต่าง ๆ ที่ช่วยมิให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายดังนี้
15.1 ไม่วางวัตถุมีคมบนเตียงของผู้ป่วย อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ เพื่อให้ผู้ป่วยระวังและหลีกเลี่ยงการใช้วัตถุมีคม
15.2 ให้ผู้ป่วยใช้แปรงสีฟันที่มีขนแปรงอ่อนนุ่มและแปรงฟันด้วยความระมัดระวัง
15.3 ให้ผู้ป่วยตัดเล็บให้สั้น และไม่ให้เกาผิวหนังเนื่องจากอาจเกิดแผลขึ้น หากคันให้ใช้ข้อนิ้วมือถูบริเวณที่คันแทน
15.4 ในการฉีดยาหรือ เจาะเลือด พยาบาลจะต้องเลือกใช้เข็มที่แหลมคมและมีขนาดที่พอเหมาะกับหลอดเลื อด
หลังจากฉีดยาหรือเจาะเลือดควรกดบริเวณนั้นให้นานพอที่เลือดหยุดไหล
15.5 ดูแลการให้วิตามินเค อย่างถูกต้องในกรณีที่มีแผนการรักษาของแพทย์
15.6 ดูแลความสะอาดของผิวหนังโดยให้ผู้ป่วยได้รับการอาบน้ำ หลีกเลี่ยงการใช้สบู่เนื่องจากอาจทำให้ผิวแห้ง เกิด
อาการคันมากขึ้น ควรใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต 2 – 5 % (นิยมใช้ 3%) หรือใช้ผงฟูแทนเนื่องจากเป็น antipruritic ชนิดหนึ่ง
ให้ใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต 8 ช้อนชาผสมกับน้ำสะอาด 1000 มิลลิลิตร ทำความสะอาดผิหนังหรืออาจใช้ calamine lotion
ทาผิวหนังหลังทำความสะอาดร่างกาย จะช่วยลดอาการคันผิวหนังได้บ้าง
15.7 แนะนำผู้ป่วยให้รู้จักสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ เช่น มีเลือดไหลและหยุดยาก รอยจ้ำเลือดตามผิวหนัง ลักษณะ
สีของอุจจาระอาจมีเลือดปน หากพบความผิดปกติแจ้งให้พยาบาลหรือแพทย์ทราบ
15.8 จัดสิ่งแวดล้อมภายในห้องผู้ป่วยมิให้ร้อนหรือเย็นเกินไป เพราะความร้อนหรือความเย็นที่มากเกินไปจะทำให้
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีอาการคันผิวหนังมากขึ้น
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 10

16. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวิธีการปฏิบัติตัวให้ถูกต้องตามแผนการรักษาในวันก่อนผ่าตัด และวันผ่าตัดเพื่อให้ผู้ปว่ ย

เข้าใจและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาลต่าง ๆ
17. เตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการผ่าตัดให้ถูกต้องตามแผนการรักษา ในด้านการเตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัด การงดอาหาร
และน้ำ การให้อาหารและน้ำทางหลอดเลือดดำ การสวนอุจจาระ การคาสายยางสวนปัสสาวะ การให้ยา pre-medication ใน
วันผ่าตัดและวันอื่น ๆ
18. สอนและแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวภายหลังทำผ่าตัดที่สำคัญคือ การออกกำลังกายบนเตียง การหายใจ
เข้าเต็มที่ช้า ๆ และการหายใจออกยาว ๆ (deep breathing) การไออย่างมีประสิทธิภาพหรือถูกวิธี (effective coughing)
แนะนำและอธิบายประโยชน์ของการพลิกตะแคงตัว ซ้าย ขวา และการลุกจากเตียงโดยเร็ว ภายหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง
19. สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยาละลายนิ่ว พยาบาลควรอธิบายถึงวัตถุประสงค์ ประโยชน์ของการใช้ยาละลายนิ่วให้ผู้ป่วย
ทราบ และแนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติตัวให้ถูกต้องในเรื่องการรับประทานยาตามแผนการรักษา และให้รับประทานอย่างสม่ำเสมอ
เนื่องจากต้องใช้เวลานาน 6 – 24 เดือน และให้ผู้ป่วยสังเกตการเปลี่ยนแปลงของตนเองขณะที่ได้รับยา เช่น อาการท้องเดิน
สำหรับในผู้หญิงก็ต้องให้คุมกำเนิดในช่วงที่รับประทานยาด้วย เนื่องจากยานี้อาจทำให้ตับของทารกในครรภ์ได้รับภยันตรายได้
การพยาบาลหลังผ่าตัด
1. มีสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย โดยคอยดูแลเอาใจใส่ใกล้ชิด ให้ความช่วยเหลือ ปลอบโยนให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอ
เพื่อช่วยลดความตึงเครียด และยังช่วยให้ผู้ป่วยมีความอดทนต่อความเจ็บปวดมากขึ้น
2. การจัดท่านอน ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ใน Fowler’s position หรือ semi-Fowler’s position เพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อ
หน้าท้องหย่อนตัวจากการที่ข้อสะโพกงอ ช่วยลดอาการตึงแผล ทำให้เจ็บแผลน้อยลงและการนอนในท่านี้ยังช่วยให้มีการ
ระบายของสารเหลวจากกระเพาะอาหารหรือจากถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีร่วมดีขึ้น และยังช่วยให้อวัยวะภายในช่อ งท้องเคลื่อนตัว
ต่ำลงมาตามแรงโน้มถ่วงของโลก ทำให้ช่องอกกว้างขึ้น ปอดขยายตัวดีขึ้น
3. สอนและแนะนำให้ผู้ป่วยใช้มือทั้งสองข้างประคองแผลผ่าตัดขณะที่มีการเคลื่อนไหวพลิกตะแคงตัวหรือไอ จาม
เนื่องจากการใช้มือประคองแผลจะช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อตึงเครียด และลดความสั่นสะเทือนของแผลให้น้อยลง
4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาปวดถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ ยาแก้ปวด หลังผ่าตัดที่แพทย์นิยมให้ได้แก่
pethidine hydrochloride 50 – 100 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำทุก 4 – 6 ชั่วโมง พยาบาลต้องคอย
ติดตามดูว่าหลังให้ยาผู้ป่วยมีอาการปวดทุเลาลงหรือไม่ และสังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาด้วย หากพบความผิดปกติรีบรายงาน
แพทย์ทราบ
5. การให้สารอาหารและน้ำ ในระยะแรกหลังผ่าตัดแพทย์มีแผนการรักษาให้งดอาหารและน้ำทางปาก พยาบาลต้อง
คอยดูแลการให้สารอาหาร น้ำ และอิเล็คโตรลัยท์ทางหลอดเลือดดำอย่างถูกต้องตามแผนการรักษา เมื่อระบบย่อยอาหารเริ่มมี
การเคลื่อนไหวแบบบีบรูดแล้ว แพทย์มักเริ่มให้อาหารเหลว ลดไขมัน หากไม่มีอาการท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หรือปวดท้อง
แพทย์จะมีแผนการรักษาให้อาหารอ่อน อาหารธรรมดาเพิ่มโปรตีน คาร์โบไฮเดรต วิตามิน ลดไขมันตามลำดับ โดยเฉพาะใน
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการตัดถุงน้ำดีออก เนื่องจากน้ำดีที่สร้างจากตับจะผ่านลงสู่ท่อน้ำดีด้วย โดยไม่มีการเก็บสะสมในถุง
น้ำดีต่อไป น้ำดีจึงไม่เข้มข้นทำให้การ emulsified ไขมันไม่ดีเท่าปกติ
6. บันทึกปริมาณสารเหลวที่ร่างกายได้รับและสารเหลวที่ร่างกายขับออกอย่างถูกต้อง
7. เจาะเลือดส่งตรวจและติดตามผลอีเล็คโตรลัยท์ หากพบความผิดปกติควรรีบรายงาน
8. สังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วยที่อาจเกิดจากภาวะขาดน้ำ ภาวะโซเดียมและโปตัสเซียมต่ำ รายงานแพทย์ทราบ
ทันทีหากพบความผิดปกติเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
9. ดูแลให้มีการไหลของสารเหลวออกจากกระเพาะอาหารตลอดเวลาในขณะที่ใส่สาย N-G tube c Gomco suction
เช่นเดียวกับการพยาบาลก่อนผ่าตัด ประเมิน bowel sound ทุก 8 ชั่วโมง
10. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดดังนี้
10.1 วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในระยะแรกหลังผ่าตัด ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมงตามลำดับ ในระยะ 24 ชั่วโมงแระ
หลังผ่าตัดจนกระทั่งสัญญาณชีพปกติ เพื่อประเมินภาวะตกเลือดและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ภาวะปอดบวมเฉพาะที่ เป็นต้น
หากพบความผิดปกติของสัญญาณชีพควรรีบรายงานแพทย์
10.2 ตรวจดูแผลผ่าตัดบ่อยๆ ในระยะ 24ชม.แรกหลังผ่าตัด หากพบว่ามีเลือดไหลซึมอยู่เรือ่ ยๆ (oozing) ตลอดเวลา
ควรเปิดดูแผลผ่าตัด และทำ pressure dressing หากเลือดไม่หยุดไหลต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือต่อไป
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 11

10.3 สังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย เช่น เจ็บหน้าอก ไอบ่อย หายใจเร็วตื้น เสมหะมีลักษณะเหนียว สีเขียว

มีกลิ่นเหม็นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนของทางเดินหายใจได้ เช่น ถุงลมปอดแฟบ ปอดบวมเฉพาะที่
10.4 อาการปวดท้ อ ง ถ้ า พบว่ า ปวดท้ อ งมาก หน้ า ท้ อ งแข็ ง เกร็ ง มี ไ ข้ ตั ว เหลื อ ง ตาเหลื อ ง ฯลฯ ให้ น ึ ก ถึ ง
ภาวะแทรกซ้ อ นที ่ อ าจเกิ ด ขึ ้ น ได้ เช่ น bile peritonitis, jaundice, sub-hepatic abscess หากพบความผิ ด ปกติ เ กิ ดขึ้น
รายงานแพทย์ทราบทันที
11. ดูแลการได้รับยาปฏิชีวนะถูกต้องตามแผนการรักษา ในขณะให้ยาและภายหลังให้ยา พยาบาลควรสังเกตอาการ
แพ้ยาหรืออาการผิดปกติที่เกิดจากฤทธิ์ข้างเคียงของยา
12.ดูแลให้มีการระบายของน้ำดีในผู้ป่วยที่ใส่ cholecystostomy, choledochostomy or T-tube ดังนี้
12.1 ดูแลมิให้เกิดการดึงรั้ง ห้อยหย่อนตามแรงโน้มถ่วง ด้วยการใช้พลาสเตอร์พันรอบสายยางแล้วกลัดสายยางติด
กับที่นอน โดยให้มีความยาวของสายยางพอดีที่ผู้ป่วยสามารถพลิกตะแคงตัวหรือลุกนั่งได้ และดูแลมิให้มีการหักพับของสาย
ยางหรือสายยางถูกกดจากน้ำหนักตัวของผู้ป่วยในขณะที่มีการเคลื่อนไหวหรือพลิกตะแคงตัว เพราะเป็นเหตุสำคัญที่ขัดขวาง
การไหลของน้ำดี
12.2 จัดระดับของถุงที่รองรับน้ำดีให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ส่วนมากแล้วตำแหน่งของขวดหรือถุงรองรับน้ำดีจะ
อยู่ในระดับต่ำกว่าท้องของผู้ป่วยเล็กน้อย หรืออยู่ในระดับเดียวกับท้องเพื่อให้น้ำดีสามารถไหลเข้าไปในถุงน้ำดีได้โดยอาศัย
เฉพาะแรงดันที่เกิดขึ้นในท่อน้ำดีเท่านั้น ช่วยป้องกันมิให้มีการสูญเสียน้ำดีมากเกินไป เนื่องจากในน้ำดีมีอิเล็คโตรลัยท์ที่สำคัญ
ได้แก่ โซเดียม โปตัสเซียม และไบคาร์บอเนตด้วย หากร่างกายสูญเสียน้ำดีมากก็ทำให้เกิดภาวะขาดอิเล็คโตรลัยท์และมีภาวะ
metabolic acidosis ได้ สำหรับในผู้ป่วยบางรายที่มีหนองปนอยู่ใน น้ำดีก็ต้องวางขวดหรือถุงรองรับน้ำดีให้อยู่ต่ำกว่าระดับ
ท้องเสมอ เพื่อช่วยระบายหนองที่ปนในน้ำดีออกมาได้ดีขึ้น
12.3 ตรวจดูตำแหน่งของท่อระบายอยู่เสมอ หากพบว่าท่อระบายถอยออกมาจากตำแหน่งเดิมควรรายงานแพทย์
ทราบเพื่อให้การแก้ไขต่อไป
12.4 สังเกต บันทึก จำนวน ลักษณะ สีของน้ำดีหรือสารเหลวอื่น ๆ เช่นหนองที่ไหลออกจากท่อระบายทุกวัน โดย
ปกติ T-tube choledochostomy จะมีการระบายน้ำดีออกมาวันละ 300 – 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงแรกภายหลังผ่าตัด
และจะลดน้อยลงกว่า 200 มิลลิลิตร ในวันที่ 3 – 4 ซึ่งแสดงว่าการไหลของระบบทางเดินน้ำดีเริ่มกลับเข้าสู่ภาวะปกติ ถ้าพบว่า
มีการระบายของน้ำดีออกมามากกว่า 1000 มิลลิลิตรต่อวัน อาจเป็นข้อบ่งชี้ว่ามีการอุดตันของท่อน้ำดีส่วนที่อยู่ต่ำกว่า T-tube
ต้องรายงานแพทย์ทราบทันที
13. ภายหลังผ่าตัด 3 – 4 วัน บางรายประมาณ 5 – 6 วัน แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ clamp tube ไว้ประมาณ
1 – 2 ชั่วโมงก่อนและหลังรับประทานอาหาร หรืออาจ clamp ไว้นาน 24 ชั่วโมงเพื่อให้น้ำดีไหลผ่านเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้น
ในการช่วย emulsified ไขมัน และเป็นการทดสอบดูว่าน้ำดีสามารถไหลผ่านไปยังลำไส้เล็กส่วนต้นได้ดี พยาบาลควรสังเกต
อาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ในขณะที่ clamp tube ด้วยว่ามีอาการปวดท้อง หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน แน่นอึดอัดท้อง
หรือไม่ ถ้าไม่มีอาการเหล่านี้แสดงว่าน้ำดีสามารถไหลผ่านเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นได้ดี แต่ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีอาการไม่สุขสบาย
ดังกล่าวเกิดขึ้นต้องคลาย clamp ออกและรีบรายงานแพทย์ทราบทันที
14. การทำความสะอาดแผลผ่าตัด พยาบาลควรทำความสะอาดแผลผ่าตัดบ่อย ๆ เมื่อพบว่าผ้าปิดแผลเปียกชุ่มด้วย
discharge โดยเฉพาะในรายที่มีน้ำดีไหลซึมออกมา เพื่อมิให้ผิวหนังรอบ ๆ แผลเกิดการระคายเคืองจากการที่ผวิ หนังต้องสัมผัส
กับน้ำดีซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่างอ่อน พยาบาลควรทาผิวหนังรอบๆ ท่อระบายด้วยzinc paste หรือ zinc oxide, vaseline
15. แนะนำให้ญาติที่ใกล้ชิดมาเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขและมีกำลังใจตลอดจนช่วยลด
ความวิตกกังวลได้
16. การออกกำลังกายบนเตียง พยาบาลควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดออกกำลังกายบนเตียง ได้แก่ การหายใจเข้า
ออกลึก ๆ ยาว ๆ การไออย่างมีประสิทธิภาพ การออกกำลังขา การพลิกตะแคงตัวบนเตียง โดยทำให้ทันทีที่รู้สึกตัว เมื่อครบ
24 ชั่วโมงแล้วควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกออกจากเตียงโดยเร็ว
17. การสอนและแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะอยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่บ้าน ผู้ป่วยที่ได้รับการตัดถุง
น้ำดีออก ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น แพทย์อาจอนุญาตให้กลับบ้านภายใน 3 – 5 วัน ถ้ามี T-tube อยู่ผู้ป่วยอาจจะอยู่ใน
โรงพยาบาลนานขึ้น หรือบางรายอาจนำ T-tube กลับไปด้วย พยาบาลควรให้คำแนะนำดังนี้
17.1 การรับประทานอาหาร ผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกควรแนะนำให้ รับประทานอาหารที่มีไขมันน้อยในช่วง
4 – 6 อาทิตย์หลังผ่าตัด และควรให้อาหารที่มีแคลอรี่สูง ได้แก่ โปรตีนสูง คาร์โบไฮเดรตสูง วิตามิน เอ, อี, ดี, เค และวิตามินซี
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 12

หลังจากนั้นผู้ป่วยอาจรับประทานอาหารได้ตามปกติเชื่อว่าภายหลังจาก 4 – 6 อาทิตย์ น้ำดีสามารถไหลผ่านไปยังลำไส้เล็ก

ส่วนต้นได้ดีมากขึ้นเพื่อช่วย emulsified ไขมันแต่ก็ต้องระวังไม่รับประทานอาหารที่มีไขมันมากเกินไป
17.2 การดูแล cholecystostomy, T-tube choledochostomy ผู้ป่วยบางรายที่มีท่อระบายและแพทย์อนุญาตให้
กลับบ้านได้
17.2.1 แนะนำวิธีการดูแลความสะอาดของถุงที่ต่อกับท่อระบายน้ำดี ภายหลังจากเทน้ำดีออกจากถุงวันละ 1 ครั้ง
17.2.2 แนะนำให้ผู้ป่วยบันทึกลักษณะ สี จำนวน ของน้ำดีที่ไหลในแต่ละวันและนำผลการบันทึกมาให้แพทย์ดูด้วย
17.2.3 ให้ผู้ป่วยไปทำความสะอาดแผลที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน
17.2.4 แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติของตนเอง เช่น ปวดท้อง มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ฯลฯ แนะนำ
ให้ไปโรงพยาบาลหรือรพ.สต.ใกล้บ้าน
17.2.5 การพักผ่อนและการออกกำลังกาย แนะนำให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนอย่างเพียงพอประมาณวันละ 6 – 8 ชั่วโมง
และให้มีกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ และสามารถออกกำลังกายตามความเหมาะสมกับสภาพร่างกาย
17.2.6 การทำงาน แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการทำงานหนักในระยะแรกหลังผ่าตัด 3 เดือน หากจำเป็นต้องเริ่ม
ทำงานก็สามารถทำได้ โดยหลีกเลี่ยงการยกของหนักอย่างน้อย 6 อาทิตย์ หลังจากครบ 3 เดือนแล้วผู้ป่วยสามารถเริ่มทำงาน
หนักได้บ้าง
17.2.7 การรับประทานยา แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกต
อาการผิดปกติต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการแพ้ยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นขึ้น ฯลฯ ให้รีบกลับมาพบแพทย์
17.2.8 การทำความสะอาดแผลผ่าตัดและการตัดไหม ในผู้ป่วยบางรายที่ยังไม่ได้ตัดไหม ควรแนะนำให้ไปตัดไหมที่
สถานีอนามัยใกล้บ้านและทำแผลที่สถานีอนามัย
17.2.9 การมาตรวจตามนัด แนะนำอธิบายถึงความสำคัญของการมาพบแพทย์ตามวันเวลาที่แพทย์กำหนดไว้ในใบ
นัด โดยต้องนำบัตรประจำตัวของโรงพยาบาล ใบนัด และบัตรประชาชนของผู้ป่วยมาด้วยทุกครั้งที่มาพบแพทย์

พยาธิใบไม้ในตับ (Liver Fluke Disease) และมะเร็งท่อทางเดินน้ำดี (Cholangiocarcinoma)

พยาธิใบไม้ในตับเป็นพยาธิที่มีวงจรชีวิตที่เกี่ยวเนื่องสัมพันธ์กับการดำรงชีวิตของมนุษย์ เนื่องจากช่วงที่เป็นไข่พยาธิ
จะมีปลาน้ำจืดเป็นตัวพาหะกลาง ดังนั้นในคนที่นิยมรับประทานอาหารที่ปรุงจากปลาเป็นประจำ หากไม่ได้ปรุงให้สุกเสียก่อน
จะมีโอกาสได้รับไข่พยาธิเข้าไปในกระเพาะอาหารและลำไส้ ดังนั้นโรคนี้จึงพบอุบัติการณ์ค่อนข้างชุกในประชากรแถบภาค
ตะวันออกเฉียงเหนือ หรือประชากรที่อาศัยอยู่ใกล้แหล่งน้ำจืด หรือแม่น้ำลำคลองต่าง ๆ
ความหมาย เ นแw แ นฤ
โรคพยาธิใบไม้ใบตับ เป็นโรคชนิดหนึ่งที่เกิดจากการรับประทานไข่พยาธิที่ปนเปื้อนอยู่ในอาหารที่ปรุงไม่สุกเข้าไป ทำ
ให้ได้รับไข่พยาธิเข้าสู่ร่างกายและไข่พยาธิไปเจริญเติบโตอยู่ในตับ
มะเร็งท่อทางเดินน้ำดี เป็นเนื้อร้ายที่เกิดในท่อทางเดินน้ำดี
สาเหตุ
โรคพยาธิใบไม้ในตับ มีสาเหตุมาจากพยาธิใบไม้ มี 3 ตัวที่สำคัญ คือ Clonorchis Sinenis ซึ่งพบมากใน จีน อินโดจีน
ญี่ปุ่น เกาหลี Opisthorchis Belineus พบในยุโรป อินเดีย ฟิลิปินส์ เกาหลี ญี่ปุ่น และชนิด Opisthorchis Viverini พบมากใน
ภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย
มะเร็งท่อทางเดินน้ำดี เป็นโรคทีย่ ังไม่ทราบสาเหตุแน่นII. อน แต่เชื่อว่าเกิดจากการระคายเคืองเรื้อรังจากพยาธิหรือนิ่ว
ในถุงน้ำดี/ ท่อทางเดินน้ำดี
พยาธิสรีรภาพ
โรคพยาธิใบไม้ในตับ เมื่อไข่พยาธิเจริญเป็นตัวอ่อนจะไชชอนไปฝังตัวอยู่ในถุงน้ำดี ทางเดินน้ำดี และแย่งอาหารจาก
ตัวผู้ป่วยเชื่อกันว่าพยาธิใบไม้ในตับนี้ยังมีการปลดปล่อยเอนไซม์ออกมาระคายเคืองเรื้อรังจนก่อให้เกิดการกลายเซลล์เป็นมะเร็ง
ท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma) ในที่สุด
มะเร็งท่อทางเดินน้ำดี ประมาณร้อยละ 90 เป็นชนิดเซลล์ต่อม (adenocarcinoma) อีกร้อยละ 10 เป็นเซลล์รูป
สี่เหลี่ยม (squamous carcinoma) ซึ่งมีต้นกำเนิดอยู่ภายในท่อน้ำดี ทำให้มีอาการตัวและตาเหลือง เชื่อกันว่าเกิดขึ้นเนื่องจาก
มีการระคายเคืองเรื้อรัง ซึ่งร้อยละ 95 พบในผู้ป่วยที่มีนิ่วน้ำดีอยูด่ ้วย พยาธิสภาพมีลักษณะเนื้อเยือ่ ไฟบรัสอยูภ่ ายในท่อน้ำดี
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 13

การแพร่กระจายของมะเร็งท่อน้ำดี ไปสู่ตับโดยตรงโดยแพร่ไปตามท่อน้ำดี หรือไปตามหลอดเลือดดำพอร์ตัล (portal vein)

หรือแพร่ไปตามทางเดินน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง
อาการและอาการแสดง
โรคพยาธิใบไม้ในตับและมะเร็งท่อทางเดินน้ำดีระยะแรกมักไม่มีอาการ จะมีอาการเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เนื้อ
ตับถูกทำลาย เป็นโพรงที่ตับ ผู้ปว่ ยที่มีเชื้อพยาธิใบไม้จำนวนไม่มาก อาจจะไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้ แต่ในรายที่ตดิ เชื้อมากขึ้น
อาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้องและท้องอืดได้ ในผู้ป่วยทีม่ ีเชื้อมาก ๆ จะมีอาการจากการอุดตันของท่อน้ำดี และการ
เคลื่อนที่ของพยาธิที่ไปในที่ต่าง ๆ
อาการเหลือง เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดีจากพยาธิก็ได้ แต่ที่พบบ่อยคือจากมะเร็งของ
onnn
ท่อน้ำดี ผู้ป่วยบางคนมีฝีในตับซึ่งเกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดีและมีติดเชื้อซ้ำ ซึ่งมักจะเกิดเหนือบริเวณที่มีการอุดตัน นาน ๆ
จะพบ retention cyst ซึ่งน้ำข้างในจะมีไข่พยาธิมากมายและอาจพบตัวพยาธิด้วย
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการและอื่น ๆ ดังนี้
1.การซักประวัติ การรับประทานอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ โดยเฉพาะปลาน้ำจืด อาการ และอาการแสดงทีเ่ กี่ยวข้อง
2.การตรวจร่างกาย จะพบตัว ตาเหลืองชัดเจน และมีอาการแสดงของโรคมะเร็ง คือ ผอม เบื่ออาหาร น้ำหลักลดลง
มากในระยะเวลารวดเร็ว คลำก้อนได้บริเวณใต้ชายโครงขวาเนื่องจากตับโต
e
3.การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและอื่น ๆ การตรวจนับเม็ดเลือดเพื่อดูภาวะซีด หรือการตรวจอื่น ๆ ได้แก่
3.1การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) เห็นพยาธิสภาพของถุงน้ำดี และท่อทางเดินน้ำดี มีลักษณะ
ขรุขระ โป่งพอง หรือมีรอยตีบแคบจากก้อนมะเร็งชัดเจน
3.2ตรวจอุจจาระอาจพบไข่พยาธิใบไม้ในตับ รายทีม่ ีการอุดกั้นทางเดินน้ำดีอย่างสมบูรณ์จะพบลักษณะอุจจาระมีสี
ซีดเนื่องจากมีไขมันปนออกมากับอุจจาระ (steatorrhea)
การรักษา
โรคพยาธิใบไม้ในตับ รักษาโดยการให้รับประทานยาถ่ายพยาธิ เช่น ฟูการ์คาร์ เป็นต้น และให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีการ
เลือกรับประทานอาหารที่ปรุงสุกสะอาดเสมอ เพื่อป้องกันการได้รับไข่พยาธิเพิ่มเติมเข้าไปใหม่ ในรายที่พยาธิทำลายเนื้อตับจน
เกิดโรคแทรกซ้อน เป็นโพรงฝีที่ตบั ซึ่งจำเป็นต้องเจาะดูดหนองออกหรือผ่าตัดตับส่วนที่มีพยาธิสภาพออกไปบางส่วน (partial
hepatectomy) ซึ่งพบไม่บ่อยนัก
มะเร็งท่อทางเดินน้ำดี ระยะแรกมักไม่มีอาการทำให้มักตรวจพบโรคในระยะที่โรคลุกลามไปแล้ว ทำให้ไม่สามารถ
ผ่าตัดออกได้หมด ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน ถึง 1 ปี หลังจากเหลือง การรักษาส่วนใหญ่จึงเป็นการบำบัดอาการเพื่อ
ช่วยให้ผู้ป่วยทุเลาลง เช่น หายเหลืองชั่วคราว ถึงแม้ว่า CCA จะโตช้า แต่ก็จะโตและแพร่กระจายไปเรื่อย ๆ ไม่อาจจะกำจัดให้
หมดไป รักษาโดยใส่ท่อ (stent) เข้าไปถ่างขยายท่อน้ำดี เพื่อช่วยระบายน้ำดีให้ไหลลงสูล่ ำไส้เล็กส่วนดูโอดินัมได้สะดวกขึน้
(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) ในรายที่มะเร็งลุกลามเข้าไปในถุงน้ำดี ทำผ่าตัดถุงน้ำดีออก การ
พยากรณ์โรคสำหรับมะเร็งท่อน้ำดีมักจะไม่ดี เพราะส่วนใหญ่พบโรคเมื่อเป็นมากแล้ว ไม่ว่าจะรักษาหรือไม่รักษาก็ตาม
ภาวะแทรกซ้อน
1.ตกเลือด เนื่องจากการทำงานของตับเสื่อมสภาพ การสร้างปัจจัยช่วยการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง
___
2.การติดเชื้อย้อนขึ้นไปตามท่อระบายรูปตัวที (T-tube หรือ PTBD) เนื่องจากการดูแลแผลและการดูแลท่อระบายไม่
เหมาะสม และผูป้ ่วยมีภมู ิต้านทานโรคลดลงเนื่องจากภาวะทุพโภชนาการ
การพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยโรคพยาธิใบไม้ในตับและมะเร็งท่อทางเดินน้ำดีในระยะก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด เช่นเดียวกับการ
พยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดถุงน้ำดีและผ่าตัดระบบทางเดินอาหารทั่วไป ในที่นี้จะกล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยที่เป็นพยาธิใบไม้ในตับและ
มะเร็งท่อทางเดินน้ำดีในระยะก่อนผ่าตัด ดังนี้
1.ให้การพยาบาลเพื่อลดอาการแน่นอึดอัด โดย
- จัดท่าศีรษะสูง ชวนพูดคุยเบี่ยงเบนความสนใจออกไปจากอาการปวด และไม่สุขสบายต่าง ๆ
- ให้ยาแก้ปวดช่วยทุเลาอาการปวดท้องตามแผนการรักษา
- ดูแลให้รับประทานอาการทีละน้อยและเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย ดูดซึมได้เร็ว
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 14

- แนะนำเทคนิคการผ่อนคลายแบบต่าง ๆ ตามความสนใจของผู้ป่วย เช่น ทำสมาธิ สวดมนต์ ผ่อนลมหายใจ คลาย

กล้ามเนื้อ เป็นต้น
2.ประเมินความพร้อมในการเรียนรู้ของผู้ป่วยและญาติ โดย
- สังเกตทีท่าแสดงความสนใจ ซักถามข้อข้องใจต่าง ๆ
- เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ซกั ถามข้อข้องใจต่าง ๆ อย่างเต็มที่
- แนะนำในสิ่งที่ผู้ป่วยและญาติสนใจและเรื่องใกล้ตัวก่อน เช่น การรับประทานอาหารที่เหมาะกับโรค การพักผ่อน
การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น ท้องอืด ปวดท้อง มีไข้ ท้องผูก ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
- เน้นให้เห็นความสำคัญของการพักผ่อนให้เต็มที่และการหลีกเลี่ยงปัจจัยสาเหตุต่างๆ เช่น สุรา บุหรี่ เป็นต้น
- ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมตัวรับการรักษาด้วยการผ่าตัด และการดูแลท่อระบายต่าง ๆ ที่อาจมีติดตัวมาใน
ระยะหลังผ่าตัด
ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis)
ตับอ่อนอักเสบ หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบของตับอ่อน ซึ่งจำแนกออกได้เป็น 4 ชนิดดังนี้
1. ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) เป็นโรคที่เกิดขึน้ อย่างเฉียบพลัน เมื่อหายอักเสบแล้วจะไม่มีพยาธิ
สภาพเหลืออยู่ที่ตับอ่อน
2. ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเป็นช่วง ๆ (relapsing acute pancreatitis) เป็นการอักเสบของตับอ่อนที่ แต่
ละครั้งเมื่อหายแล้วจะไม่มีพยาธิสภาพเหลืออยูเ่ ช่นเดียวกับชนิดแรก ผู้ป่วยกลุ่มนีม้ ีน้อยรายที่จะกลายเป็นชนิดเรื้อรัง
3. ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่เกิดขึ้นเป็นช่วง ๆ (relapsing chronic pancreatitis) เป็นการอักเสบของตับอ่อนอย่าง
เรื้อรัง ซึ่งทำให้มีการเปลีย่ นแปลงทั้งทางกายภาพและสรีรวิทยาของตับอ่อน จนไม่สามารถกลับคืนสูส่ ภาพปกติได้ อาการทาง
คลินิกจะเกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ
4. ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังตลอดเวลา (chronic pancreatitis)
สำหรับในที่นี้ จะขอกล่าวถึงเฉพาะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเท่านั้น เนื่องจากภาวะนี้อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายถึง
แก่ชีวิตได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
Acute Pancreatitis
หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของตับอ่อน ซึ่งเกิดจากแบคทีเรียหรือไม่ใช่แบคทีเรีย ได้แก่ การมีการ
ย่อยเนื้อเยื่อของตับอ่อนแอลง (autodigestion) ทำให้มีลักษณะทางคลินิกแตกต่างกันไป ตั้งแต่ไม่มีความรุนแรงเท่าใดจนถึง
รุนแรงมาก
อุบัติการณ์
อุบัติการณ์ของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันในคนไทย ยังไม่มีตัวเลขทีแ่ น่นอน อุบัติการณ์ทางเพศของตับอ่อนอักเสบ
เฉียบพลัน แปรตามสาเหตุของโรค เช่น นิวยอร์ก ประเทศอเมริการ้อยละ 74 ของ acute pancreatitis มีสาเหตุจาก
alcohol พบใน เพศชาย : เพศหญิง = 3.76 : 1 ส่วนใน สหราชอาณาจักร เมืองบริสตอล และลีดส์ ร้อยละ 50 ของ acute
pancreatitis สัมพันธ์กับนิ่วในทางเดินน้ำดี เพศชาย : หญิง = 1 : 1.5 และ 1 : 1.3 ตามลำดับ สำหรับผู้ป่วย acute
pancreatitis ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลศิริราชมากกว่า 80% เป็นชาย ซึ่งคงอธิบายได้จากเหตุผลที่ว่า การเกิด acute
pancreatitisในผู้ป่วยไทยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ alcohol มากกว่า นิ่วในทางเดินน้ำดี, อุบัติการณ์ทางอายุ รายงานจากเมือง
นิวยอร์ก และแอตแลนต้า ประเทศอเมริกาพบว่า acute pancreatitis มีอุบัติการณ์สูงสุดในประชากรที่มีอายุ 40 ปี (ตับอ่อน
อักเสบจาก alcohol) ส่วนใน สหราชอาณาจักร อุบัติการณ์ของโรคสูงสุดในอายุประมาณ 60 ปี (ตับอ่อนอักเสบเนื่องจากนิ่ว
ทางเดินน้ำดี
สาเหตุ
1. แอลกอฮอล์ เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้บ่อยที่สดุ กลไกที่แอลกอฮอล์ทำให้
เกิดโรค มีดังนี้
1.1 แอลกอฮอล์จะกระตุ้นให้ hormone gastrin หลั่งออกมามากขึน้ ซึ่งจะกระตุ้นให้กระเพาะอาหารหลั่งกรดเกลือ
เพิ่มขึ้นเมื่อกรดเกลือผ่านไปถึงเยื่อบุลำไส้เล็กส่วนต้น ก็จะปล่อย hormone secretin เข้าไปในกระแสเลือด ซึ่งกระตุ้นให้ตับ
อ่อนหลั่งน้ำและไบคาร์บอเนตมากขึ้น ขณะเดียวกันแอลกอฮอล์ก็จะทำให้ความเข้มข้นของ protein เพิ่มขึ้นใน enzyme ของ
ตับอ่อนทำให้เกิดการตกตะกอนของโปรตีนกลายเป็นprotein plug (โปรตีนที่อุดอยู่ภายในท่อเล็กๆของตับอ่อน) ขณะ เดียวกัน
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 15

แอลกอฮอล์จะเพิ่ม sphincteric ที่ Choledochoduodenal junction ทำให้ความดันในตับอ่อน และท่อทางเดินน้ำดีสูงขึ้น

เป็นผลให้ขดั ขวางการไหลของ pancreatic secretion อย่างมาก
1.2 ในระยะ alcoholic state จะมีการไหลย้อนกลับ (reflux) ของน้ำดีเข้าไปในท่อ ตับอ่อน และเกิดการกระตุน้
zymogens ของตับอ่อนให้ออกฤทธิ์ และความเข้มข้นของกรดน้ำดี ทำให้มีการทำลายเยื่อบุผนังเซลล์ของตับอ่อนได้
2. นิ่วในทางเดินน้ำดี (biliary lithiasis): ประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มักมีสาเหตุมา
จากการเป็นนิ่วในถุงน้ำดีและท่อน้ำดีร่วม ทำให้เพิ่มแรงดัน มีการไหลย้อนกลับของน้ำดีเข้าสู่ท่อตับอ่อน ทำให้เกิดการอักเสบ
ของตับอ่อนได้ดังกล่าวมาแล้ว และยังเป็นทางทำให้แบคทีเรียเข้าสูต่ บั อ่อนได้
3. หลังทำผ่าตัด ตับอ่อนอักเสบอาจเกิดขึ้นหลังทำผ่าตัดช่องท้องโดยเฉพาะการทำผ่าตัด กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก
ส่วนต้น และทางเดินน้ำดี หรืออวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง ทำให้ตับอ่อนได้รับการกระทบกระเทือนอาจเกิดการบวม และเพิม่ แรงดัน
ในท่อตับอ่อนได้
4. การได้รับบาดเจ็บ พบว่าจากการถูกยิง ถูกแทง หรือถูกกระแทกบริเวณช่องท้อง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดของ
เนื้อเยื่อตับอ่อน ท่อตับอ่อน หลอดเลือดถูกทำลาย มีเลือดออก และทำให้ระดับเอนไซม์ของตับอ่อนสูงขึ้น
5. โรคแผลเปปติค โดยเฉพาะการมี duodenal ulcer perforation ทำให้เกิดภาวะตับอ่อนอักเสบได้โดยเฉพาะ
บริเวณหัวของตับอ่อน
6. ความผิดปกติเกี่ยวกับการเผาผลาญสารอาหาร (metabolic disturbances) ได้แก่hyperparathyroidism or
hypercalcemia และ hyperlipidemia or hyperlipemia
7. การติดเชื้อ พบได้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อจากไวรัสหรือแบคทีเรีย เช่น mumps viral hepatitis, pseudomonas
aerugiosa
8. ยา ได้แก่ thiazide diuretics, tetracycline, steroid เป็นต้น
9. สาเหตุอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นพยาธิ โดยเฉพาะพยาธิไส้เดือน (ascaris) มะเร็งของตับอ่อน ฯลฯ
10. ไม่ทราบสาเหตุว่าเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้อย่างไร
พยาธิวิทยา
พยาธิสภาพของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
1. ตับอ่อนอักเสบแบบบวมน้ำ (edematous pancreatitis) มักพบในผู้ป่วยที่มีอาการ ไม่รุนแรง ในช่องท้องมีสาร
เหลวค่อนข้างใสเพียงเล็กน้อย ร่วมกับมีการบวมน้ำที่ตับอ่อนและเนื้อเยื่อไขมันรอบๆ หากผู้ป่วยได้รับการรักษาจนฟื้นตัวจาก
ภาวะอักเสบเฉียบพลันนี้ พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะหายเป็นปกติ ะ
2. ตับอ่อนอักเสบมีเนื้อตายบางส่วนและเลือดออก (necrotizing or hemorrhagic pancreatitis) มักพบในผู้ป่วย
ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ลักษณะของน้ำในช่องท้องมักเป็นสีน้ำตาลปนส้ม เกิดจากการมีเลือดอยู่ในสารเหลว บริเวณตับ
อ่อนรอบๆ จะบวมน้ำอย่างมากร่วมกับเลือดออก พบหย่อมของเนื้อเยื่อไขมันตายกระจายทั่วไป ในรายที่เป็นรุนแรงพยาธิสภาพ
เหล่านี้อาจพบกระจายทั่วช่องท้อง บริเวณตับอ่อนถูกปกคลุมด้วยเนือ้ เยื่อที่มีเลือดออกจนมักไม่สามารถหาขอบเขตของตับอ่อน
ได้ชัดเจน ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเฉียบพลันรุนแรง อาจตามมาด้วยภาวะฝีทตี่ ับอ่อน (pancreatic abscess) ได้
พยาธิกำเนิดและพยาธิสรีรวิทยา
แม้ว่าความรู้เกี่ยวกับตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันยังไม่สมบูรณ์นักเชื่อกันว่ากระบวนการย่อยตัวเอง (autodigestion)
เป็นกลไกลหลักที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพขึ้น เกิดจากการกระตุ้นให้ ปลดปล่อยเอนไซม์ย่อยอาหารจาก zymogen granules ของ
เซลล์ acinar ในตับอ่อน ขณะเดียวกันก็มีการกระตุ้นให้เอนไซม์ที่ย่อยได้ (activated enzyme) มากเกินความสามารถของตัว
ระงับการทำงาน (enzyme inhibitor) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง alpha 2 macroglobulin ที่จะทำให้เอนไซม์เป็นกลาง ก็เกิดการ
ย่อยเนื้อตับอ่อนรวมทั้งเนื้อเยื้อข้างเคียงจากผลของการอักเสบที่เกิดขึ้น อาจทำให้เกิดการหดรัดตัว และเกิดลิ่มเลือดของหลอด
เลือดบริเวณนั้น ทำให้เกิดมีการตายของเนื้อเยื่อต่างๆ มากขึ้น
การสูญเสียสารเหลวจากหลอดเลือดเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบๆ ตับอ่อน เนื่องจากกระบวนการอักเสบทีเ่ กิดขึ้นประกอบ
กับการที่มีสารน้ำค้างอยู่ในลำไส้ เนื่องจากการเคลื่อนไหวลดลง (ileus) จะทำให้ผปู้ ่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่มี
ปริมาณสารเหลวในหลอดเลือดลดลง (hypovolemia) หากไม่ได้รับการรักษาถูกต้อง อาจนำไปสู่ภาวะ acute renal failure
ได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงอาจมีความผิดปกติของระบบการหายใจด้วย ซึ่งเกิดจากผลของการที่กระบังลมเคลื่อนไหวไม่ดี
เนื่องจากลำไส้เคลื่อนตัวลดลงหรืออาจเกิดจากปอดยืดหยุ่นลดลง เนื่องจากภาวะสารเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ใน
ผู้ป่วยบางรายยังมีภาวะบวมน้ำระหว่างเซลล์ในปอด หรือมีการทำลายสาร surfactant จากเอนไซม์ไลเปสในกระแสโลหิต
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 16

เหล่านี้เป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดมีภาวะหายใจยากลำบากในผู้ใหญ่ (ARDS) จะเห็นว่าภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันสามารถ

ก่อให้เกิดความผิดปกติของการทำงานของร่างกายหลาย ๆ ระบบ ไม่ใช่เฉพาะระบบทางเดินอาหารเท่านั้น
แนวทางการประเมินสภาพ
1. การซักประวัติ
ผู้ป่วยมักให้ประวัติว่าดื่มสุรามานานหรือเคยเป็นโรคระบบทางเดินน้ำดีมาก่อน อาการสำคัญที่ทำให้ผปู้ ่วยมา
พบแพทย์ คือ อาการปวดท้อง ปวดอยู่ตลอดเวลา และเป็นมากตอนบน ประมาณ 50% ของผู้ป่วยจะให้ประวัติว่ามีอาการปวด
หลังร่วมด้วย ในผู้ป่วยบางรายหากนอนหงายอาการปวดท้องจะเป็นมากขึ้น และดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยโน้มตัวไปข้างหน้า การอาเจียน
พบได้ประมาณ 75% อาการท้องเดิน อาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายดำ (melena) พบไม่บ่อย
2. การตรวจร่างกาย
2.1 ลักษณะทั่วไป: ท่าทางอ่อนเพลีย กระวนกระวาย กระสับกระส่ายผู้ป่วยจะอยู่ในท่านั่งตัวงอและชันเข่า หรือ
นอนตะแคงตัวงอหรือนอนนิ่งๆ บางรายพบมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง บางรายมีอาการรุนแรงมาก อาจพบ
ภาวะช็อค และไม่รสู้ ึกตัว
2.2 สัญญาณชีพ: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไข้ไม่สูง (<38.5 องศาเซลเซียส) หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วตื้น เนื่องจากมีอาการ
ปวดท้อง ความดันโลหิตปกติหรืออาจลดต่ำลง
2.3 การตรวจท้อง
- พบ guarding และกดเจ็บบริเวณ epigastrium หรือ hypochondrium ทางขวา บางรายตรวจพบกดเจ็บ
ทั่วไปที่หน้าท้องและการแข็งตัว (rigidity) ของผนังหน้าท้อง
- ท้องอืดพบได้บ่อย เกิดจากภาวะลำไส้ไม่ทำงาน หรือจากการที่มสี ารเหลวใน ช่องท้องจำนวนมาก
- การถ่ายปัสสาวะน้อยเป็นอาการที่พบได้ไม่บ่อย แต่เมื่อพบถือเป็นสัญญาณอันตราย
- อาจคลำพบก้อนบริเวณท้องส่วนบน ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น pancreatic phlegmon,
pancreatic abscess, pancreatic pseudocyst
- ในกรณีที่มีพยาธิสภาพของโรครุนแรงมาก จนมีเลือดออกมาขังอยู่ในเยื่อบุช่องท้องด้านหลังมีการเน่าตายของ
เนื้อเยื่อตับอ่อน อาจพบว่าผิวหนังบริเวณใต้ชายโครงและสีข้างมีสเี ขียวคล้ำ เรียกว่า Grey Turner’s sign และบริเวณรอบ ๆ
สะดือมีสีน้ำเงิน (bluish discoloration) เรียกว่า Cullen’s sign

anmnnenn
2.4 การตรวจปอด เมื่อฟังเสียงหายใจปอดอาจพบเสียงแทรกได้ เช่น rales เป็นต้น
3. การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ
3.1 Serum amylase (ค่าปกติ 40 – 180 units) ถือเป็นการตรวจที่สำคัญ พบว่า amylase ในเลือดจะเริ่ม
สูงขึ้นหลังจากมีการอักเสบของตับอ่อนประมาณ 2 – 12 ชั่วโมง และจะยังสูงอยูภ่ ายใน 24 – 72 ชั่วโมง ต่อมาจะลดต่ำลงอย่าง
รวดเร็วและเป็นปกติภายใน 96 ชั่วโมง ดังนั้นการตรวจควรทำเร็วที่สุด และการแปลผลจะต้องนำระยะเวลาของโรคมาร่วม
พิจารณาด้วย ถ้า amylase ในเลือดสูงนานมากกว่า 1 สัปดาห์ แสดงว่าอาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝีทตี่ ับอ่อน หรือ pancreatic
pseudocyst หากพบว่าระดับ amylase สูงกว่า 200 units อาจสงสัยได้ว่ามี acute pancreatitis แต่ถ้าตรวจได้ค่า serum
amylase สูงกว่า 5 เท่าของปกติ หรือมากกว่า 1,000 unit แล้วมักแสดงว่ามี acute pancreatitis
5
แน่นอน
3.2 White blood count พบว่าสูง 10,000 – 20,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร
3.3 Hemoglobin อาจปกติ/ต่ำกว่าปกติ บางรายพบHematocrit สูงกว่าปกติ ในกรณีทสี่ ูญเสียสารเหลวมาก
3.4 Urine amylase โดยปกติค่า amylase ในปัสสาวะจะเริ่มสูงประมาณ 72–96 ชั่วโมง หลังจากมีการอักเสบ
ของตับอ่อน และจะค่อย ๆ ลดลงเป็นปกติภายใน 10 – 14 วัน มักหาค่า amylase ในปัสสาวะในเวลา 2 ชั่วโมง ถ้าได้คา่ สูงกว่า
300 u / ชั่วโมง ถือว่าช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ว่ามีการอักเสบของตับอ่อนถ้าหา urine amylase ภายใน 24 ชั่วโมง หากพบว่า
มีมากกว่า 5,000 uถือว่าผิดปกติ
3.5 การหาค่า amylaseในสารเหลวจากช่องท้อง ช่องปอด ในผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้อง ถ้าเจาะท้องดูจะพบสาร
เหลวที่ได้มสี ีเหลือง พบในรายที่มี acute edematous pancreatitis ถ้าเป็นสีแดงจาง ๆ (sero sanguinous) จะพบใน
hemorrhagic pancreatitis ค่าของ amylase ของสารเหลวในช่องท้องต้องสูงเกิน300 u จะช่วยในการวินิจฉัยโรคได้และเจาะ
ปอดส่งสารเหลวตรวจหา amylase ถ้าสูงก็จะช่วยวินิจฉัยโรคได้
3.6 serum calcium ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค แต่ช่วยบอกถึงความรุนแรงและช่วยในการพยากรณ์โรค ถ้าต่ำ
กว่า 7 mg% แสดงถึงการพยากรณ์โรคเลว ระดับแคลเซียมจะต่ำสุดในวันที่ 5 – 7 หลังจากมีการอักเสบของตับอ่อน
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 17

3.7 การถ่ายเอกซเรย์ธรรมดาของทรวงอกและช่องท้องควรทำทุกรายในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงคล้าย
ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เพื่อช่วยแยกภาวะอื่น ๆ ที่อาจเป็นสาเหตุได้
3.8 การตรวจช่องท้องด้วย Ultrasound มักทำเป็นอันดับถัดจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ธรรมดา เพื่อสนับสนุน
การวินิจฉัยโดยจะพบมีการบวมบริเวณตับอ่อน นอกจากนี้เป็นการช่วยหาสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อดูว่าผู้ป่วยมีนิ่วทางเดิน
น้ำดีหรือไม่ และช่วยวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อน เช่น ถุงน้ำเทียมของตับอ่อน (pancreatic pseudocyst) การตรวจเพื่อติดตามการ
ดำเนินของโรค แนะนำให้ทำซ้ำทุกสัปดาห์จนกว่าอาการต่าง ๆ จะหายไป อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าการตรวจด้วย Ultrasound
ในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบรุนแรง มีโอกาสถูกต้องน้อยกว่า 65% สาเหตุเนื่องมาจากก๊าซค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร และลำไส้
มาก
3.9 CT SCAN จากข้อเสียของการตรวจด้วย Ultrasound ดังกล่าว การทำ CT SCAN จึงเป็นที่นยิ มมากขึ้น
แม้ว่าค่าใช้จ่ายจะสูงกว่า ข้อมูลทีไ่ ด้มีความถูกต้องสูง โดยไม่ถูกรบกวนจากก๊าซในกระเพาะอาหารหรือลำไส้และข้อมูลอื่นที่ได้
จากการตรวจด้วย Ultrasound ด้วย เช่น นิ่วทางเดินน้ำดี
ในปัจจุบันการตรวจโดย CT เสริมด้วยสารทึบรังสีจัดเป็นการตรวจที่ดีที่สุด เพื่อหาภาวะตับอ่อนอักเสบที่มีการตาย
เฉพาะส่วน โดยมีอัตราความแม่นยำอยู่ในช่วง 85 – 90%
การรักษา
หลักการรักษาตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มีอยู่ 3 ประการ คือ
1. ลดความรุนแรงของกระบวนการอักเสบของตับอ่อน
2. ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
3. รักษาประคับประคองภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น
การรักษาส่วนใหญ่ของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมักเป็นการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดซึ่งแบ่งการรักษาออกได้ตามแนวทางดังนี้
1. การลดความรุนแรงของการอักเสบ โดยลดการทำงานของตับอ่อน
1.1 Retained NG tube with Gomco Suction เพื่อลดปริมาณกรดทีผ่ ่านเข้าสู่ดโู อดีนั่มมีผลทำให้การหลั่ง
Cholecystokinin และ Secretin ลดลง ซึ่งเท่ากับเป็นการลดการทำงานของเซลล์ตับอ่อน
1.2 NPO ช่วยลดการทำงานของตับอ่อน โดยลดการกระตุ้นสารหลั่งกระเพาะอาหาร ซึ่งมีผลกระตุ้นตับอ่อน
โดยทั่วไปจะให้ผู้ป่วยกินอาหารอีกเมื่อไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีไข้ WBC และ Amylase กลับสู่ปกติ และภาวะทางเดินอาหาร
ทำงานลดลง (ileus) หมดไป
* สิ่งที่พึงระวัง คือ อาหารที่ให้ในระยะแรก ควรเป็นอาหารที่มีระดับไขมันต่ำ เพื่อลดการกระตุ้นการทำงานของตับอ่อน
1.3 การรักษาทางยา
1.3.2 ยาสกัดกั้นตัวรับ H2 (H2 receptor blocker) เช่น Cimetidine หรือ Ranitidine การให้ยากลุ่มนี้
เพื่อลดปริมาณสารหลั่งกระเพาะอาหาร แต่ประโยชน์ในการรักษา ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันยังเป็นที่ถกเถียงกัน
1.3.2 ยาสกัดกั้นตัวรับ (anti-cholinergic drugs) เช่น Atropine การให้ยากลุม่ นี้นอกจากเพื่อลดสารหลั่ง
กระเพาะอาหารแล้วยังหวังผลเพือ่ ลดการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อนด้วย ภายหลังการศึกษาของ Camcron และคณะในปี
พ.ศ.2522 แสดงว่ายากลุ่มนี้ไม่ให้ประโยชน์ในการรักษา นอกจากนีท้ ำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว และลำไส้ทำงานลดลง ปัจจุบัน
ยากลุ่มนี้ จึงไม่ถูกนำมาใช้ในการรักษาอีกต่อไป
1.3.3 Glucagon เป็น peptide ที่มีคุณสมบัติลดการขับหลั่งและการทำงานของเซลล์ตับอ่อน ยับยัง้ สาร
หลั่งกระเพาะอาหาร สารนีเ้ คยถูกนำมาใช้ในการรักษา แต่รายงานการศึกษาต่อมาพบว่าไม่มีผลต่อการรักษา
1.3.4 แคลซิโทนิน เป็น peptide อีกชนิดที่ลดการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อน จึงถูกนำมาใช้ในการรักษา ผล
การศึกษา พบว่าสามารถลดอาการปวดท้อง และระดับ Amylase ในเลือดได้เร็วแต่ไม่ลดอัตราตายหรืออุบัติการณ์ของ
ภาวะแทรกซ้อนได้ ปัจจุบันสารนีจ้ ึงไม่มีบทบาทในการรักษา
1.3.5 Somatostatin เป็น peptide ที่มีคุณสมบัตยิ ับยั้งการทำงานของตับอ่อน ปัจจุบันบทบาทของ
Somatostatin ในการรักษายังไม่มีข้อสรุป
1.3.6 การใช้ยาแก้ปวด ยาที่ใช้ได้ผลดี คือ Pethidine ไม่นิยมให้ Morphine เนื่องจากยานี้จะทำให้เพิ่มการ
หดเกร็งของ sphincter of Oddi และท่อตับอ่อน ทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวดมากขึ้น
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 18

2. การรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
2.1 Antibiotic รายงานการศึกษาจากหลายสถาบัน พบการให้ยา antibiotic ไม่มีประโยชน์ชัดเจนในผู้ป่วยที่
อาการไม่รุนแรง ปัจจุบันข้อบ่งชี้ของการให้ คือ ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคมากหรือผู้ป่วยทีเ่ ป็นตับอ่อนอักเสบจากนิ่ว
ทางเดินน้ำดี
2.2 การล้างช่องท้อง (Peritoneal lavage) ความเชือ่ ที่ว่ามีสารบางอย่างถูกดูดซึมจากช่องท้องเข้าสู่กระแสเลือด
และทำให้เกิดผลทั่วไปแก่ร่างกายทำให้มีการนำเอาการล้างช่องท้องมาใช้ในการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
3. การรักษาแบบประคับประคอง และการรักษาภาวะแทรกซ้อน
3.1 ประคับประคองระบบไหลเวียนเลือด โดยให้พลาสมา สารน้ำ เลือด dextran หรือ อัลบูมิน เพื่อทำให้
ปริมาตรเลือดกลับสู่ภาวะปกติ ควรระลึกเสมอว่าผู้ป่วยมักมีภาวะ hypovolemia ร่วมด้วย หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและ
ทันการ อาจทำให้ความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ภาวะ hypovolemia ยังนำไปสู่การเกิดภาวะ acute renal failure
ได้ ซึ่งจะมีผลให้การรักษาต่าง ๆ ยากขึ้นไปอีก
3.2 ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มักมีปัญหาเรื่องการหายใจ ต้องได้รับการดูแลเป็นอย่างดี ในรายที่เป็น
รุนแรง อาจต้องใส่ท่อหลอดลมคอ และช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วย
3.3 ดูแลเรื่องภาวะโภชนาการที่เหาะสม อาจต้องได้รับการให้อาหารทางหลอดเลือดระยะหนึ่ง
การรักษาโดยวิธีทางศัลยกรรม ข้อบ่อชี้ของการผ่าตัด
1. การวินิจฉัยโรคไม่แน่นอน และผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
2. ภาวะตับอ่อนอักเสบจากนิ่วทางเดินน้ำดี
3. ผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบกลับเป็นซ้ำ
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ เช่น pancreatic pseudocyst, Pancreatic abscess
การผ่าตัดที่นิยมทำได้แก่
1. Excision
external drainage
2. Pancreatic drainage cystogastrostomy
internal drainage cystoduodenostomy
cysto-jejunostomy
3. Pancreatic resection
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
1. สร้างสัมพันธภาพทีด่ ีกับผู้ป่วย
2. Mental Support
3. การจัดท่านอนให้อยู่ในท่า Fowler’s position โดยนอนศีรษะสูง 45 – 60 องศา หรือมากกว่า 60 องศา และ
ไขส่วนล่างตรงบริเวณเข่า 15 – 20 องศา อาจถึง 30 องศา เพื่อช่วยให้ หน้าท้องหย่อนตัวลงจากการที่ข้อตะโพกงอ หรือให้อยู่
ในท่าที่ผู้ป่วยรู้สึกสบาย เช่น จัดให้นอนตะแคงโดยให้เข่างอมาใกล้ท้องและหลังงอ จะช่วยลดความเจ็บปวดได้
4. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
5. ดูแลการงดอาหารและน้ำซึ่งพยาบาลต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ
6. ดูแลให้ได้รับสารอาหาร น้ำ และอิเล็คโตรลัยท์ตามแผนการรักษาและคอยสังเกตภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจ
เกิดขึ้น ในผู้ป่วยที่แพทย์มีแผนการรักษาให้กินได้ พยาบาลควรดูแลความสะอาดปากฟัน จัดอาหารให้น่ารับประทาน จัด
สิ่งแวดล้อม แนะนำให้รับประทานครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง และควรเป็นอาหารที่มีแคลอรีส่ ูง ลดไขมัน เพิ่ม CHO ถ้ากินได้น้อย
ควรรายงานแพทย์
7. ดูแลให้มีการไหลของสารเหลวจากกระเพาะอาหารตลอดเวลา ในขณะใส่ NG tube with Suction โดยตรวจ
การทำงานของเครื่อง milking สาย จัดสายยางให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่ห้อยหย่อนต้านแรงโน้มถ่วงของโลก ไม่ให้ผู้ป่วย
นอนทับสาย จะช่วยลดอาการท้องอืดและคลื่นไส้อาเจียน
8. ดูแลความสะอาดปาก ฟันบ่อยๆ เพื่อช่วยให้ปากฟันสะอาด ลดการหมักหมมคั่งค้างของเศษอาหารภายในปาก
9. สังเกตอาการเปลีย่ นแปลงอย่างใกล้ชิด เช่น ปวดท้องมากขึ้น ท้องอืดมาก กดเจ็บทั่วท้อง บริเวณผิวหนังที่สีข้างสี
เขียวคล้ำ หรือบริเวณสะดือมีสีน้ำเงินหรือไม่
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 19

10. บันทึกสัญญาณชีพ, CVP, urine output ทุก 1 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติ เช่น มีไข้สูง ชีพจรเบาเร็ว หายใจ
เร็วตื้น ความดันโลหิตอาจต่ำ urine < 30 cc/hr. CVP สูงหรือต่ำกว่าปกติ ควรรายงานแพทย์ทราบ
11. ในกรณีที่หายใจเร็วตื้น มีเหนือ่ ยหอบ ควรให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
12. เจาะเลือดและเก็บปัสสาวะส่งตรวจตามแผนการรักษาและติดตามผลการตรวจเลือด ปัสสาวะ ถ้าผิดปกติควร
รายงานแพทย์ทราบ
13. Tepid Sponge ถ้าผู้ป่วยมีไข้
14. ประเมิน breath sound ทุก 8 hrs. เพื่อดูความผิดปกติของเสียงหายใจปอด หากพบเสียงแทรกให้รายงาน
แพทย์ทราบทันที
15. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนทั้งทางร่างกายและจิตใจอย่างเพียงพอ โดยการให้ยากล่อมประสาทตามแผนการ
รักษา จัดสิ่งแวดล้อมให้น่าอยู่ ไม่มีเสียงรบกวน ที่นอนเรียบตึง สะอาด
16.กรณีที่อาการทุเลาลง แพทย์อนุญาตให้กลับไปพักฟื้นต่อที่บ้าน พยาบาลควรสอนและแนะนำให้ผปู้ ่วยหลีกเลี่ยง
สาเหตุต่างๆ ที่จะทำให้กลับมาเป็นโรคเดิมอีก เช่น งดดื่มสุรา เป็นต้น แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีไขมันน้อย เพิ่มอาหาร
คาร์โบไฮเดรต และวิตามินสูง หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด และกลับมาตรวจตามแพทย์นดั ทุกครั้ง
17. อธิบายเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำผ่าตัดให้ผู้ป่วยเข้าใจ และให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
18. เตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัด: เตรียมผิวหนัง งดอาหารและน้ำ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การสวนอุจจาระ ใส่สาย
สวนปัสสาวะ การให้ยา pre-medication
19. สอนและแนะนำการปฏิบัตติ วั หลังผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัด
1. จัดท่านอน Fowler’s position หรือ Semi Fowler’s position เพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อ หน้าท้องหย่อนตัว ลด
อาการตึงแผลและช่วยให้มีการระบายสารเหลวดีขึ้น
2. สอนและแนะนำการเคลื่อนไหวขณะ ไอ จาม เพื่อลดความเจ็บปวด
3. ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา และสังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยา
4. การให้สารอาหาร และน้ำ
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดระยะแรก แพทย์มีแผนการรักษาให้งดอาหารและน้ำพยาบาลควรดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอด
เลือดดำอย่างเพียงพอ สำหรับผู้ป่วยที่ตัดตับอ่อนออกบางส่วน ควรระวังเรื่องการให้สารอาหารด้วย เนื่องจากในระยะแรกหลัง
ผ่าตัดการทำหน้าที่ของตับอ่อนส่วนที่เหลือยังทำได้ไม่ดีเท่าปกติ การขับหลั่งอินซูลินน้อยทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้ เมื่อ
อวัยวะของระบบทางเดินอาหารเริ่มมีการเคลื่อนไหว แพทย์จะให้อาหารทางปาก โดยให้อาหารเหลว ลดไขมัน หากไม่มีอาการ
ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หรือปวดท้อง จะเปลี่ยนเป็นให้อาหารอ่อน อาหารธรรมดา ซึ่งลดไขมันตามลำดับ สำหรับผู้ป่วยที่ตัด
ตับอ่อนออกบางส่วนควรแนะนำให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีแป้งมากและขนมหวาน เพื่อป้องกันระดับน้ำตาลใน
เลือดสูง
5. บันทึกปริมาณสารน้ำที่รา่ งกายได้รับและขับออกอย่างถูกต้อง
6. ติดตามผลอิเล็คโตรลัยท์ ระดับน้ำตาลในเลือด หากพบความผิดปกติ ควรรายงานแพทย์ทราบ
7. สังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วยที่อาจเกิดจากภาวะขาดน้ำ โซเดียมและโปตัสเซียมลดลงและภาวะมีระดับน้ำตาล
ในเลือดสูงหากพบผิดปกติรายงานแพทย์ทราบ
8. ดูแลให้มีการระบายของสารเหลวตลอดเวลา
9. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
9.1 บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง หรือตามสภาพผู้ป่วย
9.2 บริเวณที่ใส่ท่อระบายตับอ่อนมี pancreatic juice รั่วซึมออกมาข้าง ๆ ท่อระบาย ทำให้ผิวหนังเกิดการ
ระคายเคืองและเป็นแผล นอกจากนี้ควรสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ไข้ หนาวสั่น ฯลฯ ซึ่งอาจแสดงว่ามี pancreatic
juice รั่วเข้าไปในช่องท้องได้ หากพบความผิดปกติดังกล่าวควรรายงานแพทย์
10. กระตุ้นให้ผู้ป่วยมี early ambulation, Deep breathing, Effective cough, leg exercise
11. ดูแลให้มีการระบายสารเหลวที่คั่งค้างภายในตับอ่อนในผู้ป่วยทีม่ ี sump drain ต่อกับเครื่องดูด ดังนี้
11.1 ดูแลสายยางมิให้เกิดดึงรั้ง ห้อยหย่อนต้านแรงโน้มถ่วงของโลก สายหักพับ
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 20

11.2 จัดระดับของขวดหรือถุงที่รองรับสารเหลวจากตับอ่อน ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่ควรให้อยู่ต่ำกว่า

ระดับตัวของผู้ป่วยมากเกินไป เพื่อป้องกันการสูญเสีย pancreatic juice มากเกินไป ซึ่งมีไบคาร์บอเนตด้วย หากร่างกาย
สูญเสีย pancreatic juice มากเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ตามมาได้
11.3 บันทึกจำนวนสี และลักษณะของสารเหลวที่ออกมาจากท่อระบายของตับอ่อน ถ้าพบว่ามีการระบายของ
สารเหลวมากเกินไป ควรรายงานแพทย์ทราบ ในบางรายแพทย์อาจให้ feed สารเหลว ซึ่งเป็น pancreatic juice เข้าทาง NG
tube ด้วย
12. การทำความสะอาดแผลผ่าตัด: ทำความสะอาดแผลบ่อย ๆ ถ้าพบว่าผ้าปิดแผลชุ่มด้วย discharge โดยเฉพาะ
ในรายที่มี pancreatic juice รั่วซึมออกมาข้าง ๆ ท่อระบาย เพื่อให้ผิวหนังรอบๆ แผลแห้งเสมอ และป้องกันมิให้ผิวหนังรอบๆ
แผลหรือบริเวณใกล้เคียงเกิดการระคายเคืองจากการที่มีการสัมผัสกับ pancreatic juice ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง พยาบาลควรทา
ผิวหนังรอบ ๆ ท่อระบายด้วย zinc paste หรือ zinc oxide ทุกครัง้ ที่มีการทำความสะอาดแผล
13. ให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ
14. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ เอนไซม์ต่าง ๆ ที่ช่วยในการย่อยอาหาร ขณะให้ยาและ
หลังให้ยาปฏิชีวนะ พยาบาลต้องสังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วยที่อาจ เกิดขึ้นจากการแพ้ยาหรือจากฤทธิ์ข้างเคียงของยา ใน
ผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงแพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ฉีดอินซูลิน พยาบาลต้องสังเกตภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
ภายหลังจากได้รับอินซูลินด้วย เช่น ผู้ป่วยบ่นหิว หัวใจเต้นเร็วขึ้น รูม่านตาขยาย มือสั่น ปวดศีรษะ เหงื่อออก ฯลฯ หากพบความ
ผิดปกติดังกล่าว ควรรายงานให้แพทย์และให้การช่วยเหลือในขณะที่แพทย์ยังไม่มา โดยการให้ผู้ป่วยดื่มน้ำหวานหรือน้ำส้มคั้น
(กรณีที่ไม่งดอาหารและน้ำ) ซึ่งเพียงพอที่จะช่วยแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ เมื่อแพทย์มาพบผู้ปว่ ยอาจมีแผนการรักษาให้
50% glucose ทางหลอดเลือดดำ พยาบาลต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร กลูโคสถูกต้องตามแผนการรักษาด้วย
15. สอนและแนะนำการปฏิบัตติ วั ขณะอยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
15.1 การกินอาหาร แนะนำอาหารที่มีแคลอรี่เพียงพอ และวิตามินซีสูง ในกรณีที่ตัดตับอ่อนออกบางส่วน ควร
หลีกเลี่ยงการกินอาหารที่มีแป้งมาก หรือขนมหวานในขณะที่ยังมีน้ำตาลในเลือดสูง ถ้าน้ำตาลปกติผู้ป่วยสามารถรับประทาน
อาหารได้ตามปกติ แต่ควรมีไขมันน้อย
15.2 การทำความสะอาดแผลและการตัดไหม
15.3 การออกกำลังกาย และการพักผ่อน: ห้ามยกของหนักในระยะ 3 เดือนแรกหลังผ่าตัด
15.4 การรับประทานยา
15.5 การสังเกตอาการผิดปกติ
15.6 การมาตรวจตามนัด
มะเร็งของตับอ่อน (Pancreatic Cancer/ Carcinoma of Pancreas)
ระบาดวิทยา
มะเร็งตับอ่อน (pancreatic ductal adenocarcinoma) เป็นมะเร็งที่พบไม่บ่อยนัก มีอุบัติการณ์ทั่วโลกไม่อยู่ใน 10
อันดับแรกของมะเร็งในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบเป็นมะเร็งอันดับที่ 9 แต่มะเร็งตับอ่อนกลับเป็นมะเร็งที่มีการเสียชีวิตทั่วโลก
สูงมากเป็นอันดับที่ 8 และในประเทศที่พัฒนาแล้วเป็นอันดับที่ 5 มีอุบัติการณ์ประมาณ 5 ต่อ 100,000 ในผู้หญิง และ 8 ต่อ
100,000 ในผู้ชาย ในประเทศไทยพบมะเร็งตับอ่อนไม่บ่อยนัก ข้อมูลจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2551 มะเร็งตับอ่อน
ไม่อยู่ใน 10 อันดับแรกของอุบัติการณ์และสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งในประเทศไทย อายุของผู้ป่วยที่พบบ่อยที่สุด คือ 65-
75 ปี
มะเร็งตับอ่อนหากได้รับการวินิจฉัยเมื่อมีอาการแล้วมีอัตรารอดชีพต่ำมาก โดยรวมคือ น้อยกว่าร้อยละ 1 แม้ผู้ป่วยที่
อยู่ในระยะที่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้หมดจะมีรายงานอัตราการรอดชีพที่ 5 ปี ตั้งแต่ร้อยละ 5-40 แต่เมื่อวิเคราะห์อัตรา
การรอดชีพอย่างถี่ถ้วนแล้วพบว่ายังคงน้อยกว่าร้อยละ 1 นอกจากนี้การที่อุบัติการณ์ของมะเร็งตับอ่อนต่อปีมีตัวเลขพอๆกับ
อัตราการเสียชีวิต แสดงว่าผู้ป่วยเกือบทุกรายเสียชีวิตในที่สุด
รอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง (Precursor lesion) ของมะเร็งตับอ่อนที่สำคัญคือ pancreatic intraepithelial neoplasia
(panINs) โดยเฉพาะ panIn-2 (หรื อ low-grade dysplasia) และ panIN-3 (high-grade dysplasia, carcinoma in situ
หรือ intraductal cancer) นอกจากนี้รอยโรคก่อนเกิดมะเร็งอื่นๆ ของมะเร็งตับอ่อนที่พบได้น้อยกว่า คือ intraductal
papillary mucinous neoplasm (IPMN, ทำให้เกิดมะเร็งตับอ่อน adenocarcinoma ชนิด colloid และ oncocytice
carcinoma ได้) และ mucinous cystic neoplasm (MCN)
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 21

ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แ ก่ ตับอ่อนอักเสบชนิดพัน ธุ กรรม (hereditary pancreatitis), ตับอ่อนอั กเสบเขตร้ อ น
(tropical pancreatitis), ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง, มะเร็งตับอ่อนชนิดพันธุกรรม (familial pancreatic cancer), ประวัติมะเร็ง
ตับอ่อนในครอบครัว, IPMN, เบาหวานและการสูบบุหรี่ โรคทางพันธุกรรมหลายๆ อย่างเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งตับอ่อน
มากน้อยแตกต่างกัน ปัจจัยเสี่ยงอื่ นๆที่พบว่าเป็น แต่ค่อนข้างอ่อน ได้แก่ ความอ้วน หมู่เลือดอื่นนอกเหนือจากหมู่เลือดโอ
ประวัติการผ่าตัด gastrectomy และ cholecystectomy จึงยังไม่มีความสำคัญทางคลินิกมากนัก ส่วนปัจจัยที่พบว่าอาจช่วย
ป้องกันมะเร็งตับอ่อนได้ ได้แก่ การได้โฟเลต วิตามินดี และยา metformin
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของมะเร็งตับอ่อนแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของมะเร็งว่าอยู่ที่ส่วนหัว ตัว หรือหางตับอ่อน
มะเร็งตับอ่อนส่วนหัวผู้ป่วยมักมาด้วยอาการดีซ่านได้บ่อย จึงมีโอกาสถูกตรวจพบในระยะที่ผ่าตัดได้ (resectable) ได้บ่อยกว่า
ในขณะที่มะเร็งตับอ่อนส่วนตัวหรือหางมักมาด้วยอาการปวดท้องเป็นหลักซึ่งมักพบโรคในระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดได้แล้ว
(unresectable)
อาการและอาการแสดงของมะเร็งตับอ่อน (ดัดแปลงจาก Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B. Scand J
Gastroenterol 1992; 27: 317-25)
ตำแหน่งของมะเร็งตับอ่อน
อาการและอาการแสดง (ร้อยละ) Head Body Tail
ดีซ่าน 63 9 0
ปวดท้อง 64 93 63
น้ำหนักลด 53 66 38
ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน 4 3 0
เบาหวาน 10 5 0
อื่นๆ 53 43 75
o_
อาการและอาการแสดงอื่นๆ ที่พบได้น้อยกว่า ได้แก่ เบาหวาน พบในผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 50 โดยมักไม่มีอาการ
ผู้ป่วยร้อยละ 5 มาด้วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเป็นอาการแรก นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย migratory thrombophlebitis
หรือ cutaneous panniculitis เป็นอาการแรกได้
การวินิจฉัย
ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัยมะเร็งตับอ่อนการวินิจฉัยสามารถทำได้ หลายวิธีดังแสดงในตาราง ผู้ปว่ ยที่มี
ด้วยอาการดีซ่านที่สงสัยจากการอุดกั้นของท่อน้ำดีจากมะเร็งตับอ่อน มักตรวจอัลตราซาวนด์ก่อนเพื่อยืนยันการพบท่อน้ำดี
ขยายโตก่อน หากมีจริงควรตรวจต่อด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็ก เนื่องจากมีความไวในการวินิจฉัย
ก้อนมะเร็งได้สูงมาก และสามารถประเมินว่าผ่าตัดได้หรือไม่ไปได้พร้อมๆ กัน ผู้ป่วยที่มีด้วยอาการปวดท้องเป็นหลักการ
ตรวจอัลตราซาวนด์มักมีความไวไม่ดีนัก โดยเฉพาะบริเวณหัวหรือปลายหางตับอ่อนซึ่งอัลตราซาวนด์มักเห็นได้ไม่ดี จึงควร
ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กมากกว่า
การวินิจฉัย ความไว (ร้อยละ)
CA 19-9 80-85
อัลตราซาวนด์ 56-97
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ 53-97
การตรวจคลื่นแม่เหล็ก MRCP 83-87
ERCP 70-97
EUS 86-100
PET 85
ผู้ป่วยที่มีดีซ่านจากการอุดกั้นของท่อน้ำดีแต่กลับตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กไม่พบก้อน
มะเร็ง ควรได้รับการส่องกล้องอัลตราซาวนด์ (endoscopic ultrasonography, EUS) หรือส่องกล้องฉีดสีท่อน้ำดีและตับอ่อน
(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) เนื่องจากมีความไวสูงกว่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการ
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 22

ตรวจคลื่นแม่เหล็ก แนะนำให้ทำ EUS ก่อน ถ้ามีศักยภาพที่จะทำได้เนื่องจากมีความปลอดภัยและมีความไวกว่า ERCP ในการ

หาก้อนมะเร็งตับอ่อนเล็กๆ ทำให้สามารถลดการต้องทำ ERCP ลงได้มาก แต่ในที่ที่ไม่มี EUS ควรทำ ERCP แทน
การตรวจ position emission tomography (PET) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยหาตำแหน่ง metastasis ไกลๆ นอก
ช่องท้องได้ดี จึงเหมาะที่จะใช้ติดตามหลัง การรัก ษา แต่การนำมาวินิจ ฉัย ก้ อ นในตั บอ่อ นมีความไวเท่าๆ กับเอกซเรย์
คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็ก และวินิจฉัยต่อมน้ำเหลืองได้ด้อยกว่า PET จึงอาจจะมีประโยชน์ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง
ตับอ่อนแต่เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กไม่พบก้อนหรือเห็นไม่ชัดเจน และอยู่ในที่ที่ไม่สามารถทำ EUS ได้
การตรวจ CA 19-9 มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อนร้อยละ 79 และ 82 ตามลำดับ จึงใช้ร่วม
ในการวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อนร่วมกับการตรวจอื่นๆ ข้างต้นได้ดี แต่ความจำเพาะจะลดลงได้ในกรณีที่มีดีซ่านจากการอุดกั้นท่อ
น้ำดีซึ่งสามารถทำให้ CA 19-9 สูงได้มากๆ (อาจมากกว่า 1,000 ยูนิต/ลิตร ได้โดยไม่ต้องมีมะเร็ง) การตรวจ CEA มีความไว
และความจำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อนต่ำกว่า คือร้อยละ 54 และ 79 ตามลำดับ
การแบ่งระยะ
การแบ่งระยะ (staging) ของมะเร็งตับอ่อนใช้ตามการจำแนกของ AJCC ดังนี้
Stage T N M Median survival รายละเอียด
(เดือน)
IA T1 N0 M0 24 เนื้องอกยังอยู่ในตับอ่อน ขนาด ≤2 ซม.
IB T2 N0 M0 21 เนื้องอกยังอยู่ในตับอ่อน ขนาด > 2 ซม.
IIA T3 N0 M0 15 เนื้องอกลุกลามออกจากตับอ่อน แต่ไม่โดน celiac
artery หรือ SMA
IIB T1, T2, T3 N1 M0 13 มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองรอบข้าง
III T4 N 0, N 1 M0 11 เนื้องอกลุกลามโดน celiac artery หรือ SMA
IV T1, T2, T3, T4 N 0, N 1 M1 5 มีการกระจายไปไกลๆ (distant metastasis)
การรักษา
การผ่าตัด
การผ่าตัด ยังเป็นการรักษาวิธีเดียวที่มีโอกาสทำให้โรคหายได้ แต่มีผู้ป่วยน้อยกว่าร้อยละ 20 ที่จะถูกวินิจฉัยในระยะ
ที่ยังสามารถผ่าตัดได้ ผู้ป่วยที่ผ่าตัดได้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่แข็งแรง มะเร็งไม่กระจายไปที่ไกลๆ (เช่น ต่อมน้ำเหลือง celiac หรือ
paraaortic, ตับ, เยื่อบุช่องท้อง, ปอด), ไม่ลุกลามไปอวัยวะข้างเคียง (ยกเว้นท่อน้ำดี ดูโอดีนัม ม้ามและ splenic artery และ
vein ซึ่งถือว่าผ่าตัดได้), ไม่ลุกลามโดนหลอดเลือดที่สำคัญคือ celiac artery, superior mesenteric artery และ superior
mesenteric vein (ส่วน portal vein ถ้าโดนเพียงบางส่วนยังอาจผ่าตัดได้)
มะเร็งที่หัวตับอ่อนมันทำการผ่าตัดโดย pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) หรือ classic
Whipple operation ส่วนมะเร็งที่ตัวหรือหางตับอ่อนทำการผ่าตัด distal pancreatectomy
Preoperative Biliary Drainage
ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่มภี าวะดีซ่าน แต่เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กพบว่าผ่าตัดได้ ไม่จำเป็นต้อง
ทำ preoperative biliary drainage ก่อนผ่าตัด เพราะไม่เกิดผลดีใดๆ ต่อผลการผ่าตัดและอัตราการเสียชีวิตเมื่อเปรียบเทียบ
กับการไปผ่าตัดเลย และจะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะท่อน้ำดีอักเสบมากกว่า จึงควรทำ preoperative biliary drainage
เฉพาะในรายที่เกิดภาวะท่อน้ำดีอกั เสบเฉียบพลันแทรกซ้อน มีอาการคันมากจนรบกวนชีวิตไม่สามารถผ่าตัดได้ในเวลาอันใกล้
(เกินกว่า 4-6 สัปดาห์) หรือมีแผนจะให้ neoadjuvant chemotherapy ก่อนการผ่าตัด
Neoadjuvant Chemotherapy
ข้อมูลจาก meta-analysis สรุปว่าการให้ neoadjuvant chemotherapy มีประโยชน์ช่วยลดขนาดของมะเร็งและ
ทำให้มีโอกาสผ่าตัดได้มากขึ้นเฉพาะกลุ่มทีต่ อนแรกก้ำกึ่งว่าจะผ่าตัดได้หรือไม่ (borderline operable)
Adjuvant Chemotherapy
ข้อมูลจาก meta-analysis สรุปว่าการให้ adjuvant chemotherapy ด้วย gemcitabine หรือ 5-FU ในผู้ป่ว ย
มะเร็งตับอ่อนหลังผ่าตัด (ส่วนใหญ่ให้หลังผ่าตัด 1-2 เดือน) ช่วยลดการเสียชีวิตได้ร้อยละ 25 ยืดอายุผู้ป่วยจาก 13 เดือนเป็น
19 เดือน และเพิ่มอัตราการรอดชีพ ที ่ 5 ปีจากร้อยละ 12 เป็นร้อยละ 19 เมื่อเทียบกับการไม่ ให้ ในขณะที่ adjuvant
radiation ร่วมด้วยหรือไม่นั้นประโยชน์ยังก้ำกึ่งไม่ชัดเจน
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 23

Palliative Treatment
ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่ผา่ ตัดไม่ได้ ควรให้การรักษาแบบ palliative care ได้แก่
Palliative Chemotherapy
การให้เคมีบำบัดด้วย gemcitabine เป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบัน การให้ combination ระหว่าง gemci-
tabine กับยาอื่นๆ โดยเฉพาะกลุ่ม platinum (oxaliplatin), fluropyrimidine (5-FU, capecitabine) หรือ erlotinib จะ
ดีกว่าการใช้ gemcitabine ตัวเดียวในผู้ป่วยที่ performance status ยังดี
Palliative Biliary Drainage
ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่ผ่าตัดไม่ได้และมีดีซ่านควรได้รับการส่องกล้องเพื่อใส่ท่อระบายน้ำดีชนิด self-expandable
metallic stent (SEMS) เนื่องจากได้ผลดีพอๆกับการผ่าตัด biliary bypass และมีปัญหาท่อระบายอุดตันน้อยกว่าท่อชนิด
พลาสติกอย่างชัดเจน
Palliative Duodenal Stent
ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่ผ่าตัดไม่ได้และเกิดอาการอุดกั้นที่ปลายกระเพาะ (gastric outlet) หรือดูโอดีนัม ควรได้รับการ
ส่องกล้องเพื่อใส่ duodenal stent หรือผ่าตัด gastrojejunostomy เพื่อบรรเทาอาการ
การรักษาอาการปวด
นอกจากการรักษาอาการปวดมะเร็งตาม analgesic ladder โดยองค์การอนามัยโลกแล้ว การทำ celiac plexus
neurolysis โดยทาง posterior percutaneous approach ช่วยลดอาการปวดลงได้ แม้จะไม่เพิ่ มคุณภาพชีวิตและอายุของ
ผู้ป่วย หรือโดยผ่านทาง EUS (EUS-CPN) ซึ่งจาก meta-analysis พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 80 จะมีอาการปวดท้องลดลงมากกว่า
การให้ยาแก้ปวดอย่างเดียว การศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบใหม่ๆ แนะนำว่าในผู้ป่วยที่สงสัยว่าน่าจะเป็นมะเร็งตับอ่อนที่ไม่
สามารถผ่าตัดได้แล้วควรทำ EUS-CPN ไปพร้อมๆ กับตอนทำ EUS-FNA เพื่อตรวจชิ้นเนื้อไปเลย เพราะจะลดอาการปวดและ
การใช้ยาแก้ปวดในระยะยาวได้ดีกว่า

Viral Hepatitis B
เชื้อไวรัสที่ทำให้ตับอักเสบมีอยู่หลายชนิด แต่ที่วงการแพทย์ค้นพบและมีชื่อเรียกแน่นอนแล้ว ก็คือ ไวรัสตับอักเสบ
ชนิดเอ บี ซี ดี จี อี ทีที และเซนไวรัส และทั้งหมดนี้ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย ได้แก่ ไวรัสชนิดเอ บี และซี แต่ที่ทำให้
เกิดตับอักเสบเรื้อรัง และทำลายเซลล์ตับจนเป็นโรคตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับ ได้แก่ ไวรัสชนิดบีและซี
โรคตับอักเสบเกิดจากไวรัส ชนิด DNA Virus ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคตับอักเสบ และอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ที่พบ
บ่อยที่สุดในระหว่างการตั้งครรภ์หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นตับอักเสบจากไวรัสชนิดบี ร้อยละ 85 จะหายเป็นปกติอีกร้อยละ 5 ถึง 10
จะกลายเป็นตับอักเสบเรื้อรังบางส่วนกลายเป็นตับแข็งและ มีโอกาส เป็นมะเร็งตับได้มากกว่าคนธรรมดา
อุบัติการณ์ โรคตับอักเสบบี มีอุบัติการณ์สูงในประเทศกำลังพัฒนา ในประเทศไทย พบการติดเชื้อได้บ่อยในกลุ่มวัย
เจริญพันธุ์ อยู่ระหว่าง 15 – 30 ปี
สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B , HBV) เรียกกันอีกอย่างว่า Dane particleเป็น DNA Hegab
navirus Type 1 มีรูปว่างกลม เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 42 mm. มีเปลือก 2 ชั้น การเพาะเชื้อทาง ห้องปฏิบัติการทำได้ยาก
อาศัยการวินิจฉัยจากการตรวจหาแอนติเจน(antigen)ของไวรัส จากน้ำเหลืองหรือ แอนติบอดี (antibody) ของไวรัสระยะฟัก
ตัวประมาณ 50 – 80 วันเฉลี่ย 90 วัน
อาการและอาการแสดง
1. ตับอักเสบในระยะเฉียบพลัน จะมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดศีรษะ คล้าย
กับหวัดใหญ่ มักไม่มดี ีซ่าน ตรวจพบน้ำดีในปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะเหลืองเข้ม ตามด้วยอาการตัวเหลือง ตาเหลือง
ขณะเดียวกัน aklaline phosphatase จะเพิ่มขึ้น SGOT, SGPT ของผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้น เกิดอาการตับล้มเหลวฉับพลัน
2. ตับอักเสบไวรัสบีชนิดเรื้อรัง
2.1 พาหะของโรค (asymptomatic carrier) หมายถึง ผู้ที่ตรวจเชือ้ ไวรัส HBsAg โดยไม่มีอาการของโรค มีความ
เสียงสูง ที่จะเกิดตับอักเสบเรื้อรังในภายหลังมีแนวโน้มเป็นตับแข็ง และ มะเร็งตับ
2.2 chronic persistent hepatitis พบหลังตับอักเสบเฉียบพลันมีอาการดีซ่าน มากกว่า 2 เดือน ตับโตเล็กน้อย
ระดับเอนไซม์ SGOT และ SGPT เพิ่มขึ้น ตัดชิ้นเนื้อตับตรวจจะพบว่ามีการอักเสบ ของตับบริเวณ portal tract โดยไม่มีการ
ทำลายรูปร่าง และโครงสร้างของตับ
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 24

2.3 chronic active hepatitis หรือ chronic aggressive hepatitis พบเอนไซม์ ตับสูงกว่าปกติอยู่นาน พบ
HBsAg ในเลือดเป็นเวลานาน มีอาการดีซ่านเป็นระยะเวลานาน
การวินิจฉัย
1. จากลักษณะอาการและอาการแสดง
2. ผลทดสอบการทำงานของตับ จากค่าของ SGOT, SGPT ระดับ bilirubin พบระดับสูงขึ้น
3. การตรวจน้ำเหลืองหา แอนติเจน หรือ แอนติบอดี ต่อไวรัสการวินิจฉัยตับอักเสบมี เมื่อตรวจพบ HbsAg ในน
น้ำเหลืองและถ้าพบ HBeAg จะมีโอกาสแพร่ไปยังผู้อื่นรวมทั้งทารกได้สูงกว่ารายที่พบ HBsAg เพียงอย่างเดียว
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ส่วนใหญ่ตับอักเสบมักจะเกิดในไตรมาสที่ 3 มองการตั้งครรภ์ตัวโรคเอาได้มีผลต่อทารกโดยตรง เชื้อไวรัสมีจะมีผลต่อ
ทารกโดยตรงถ้าหากติดต่อตัวทารก จะทำให้ติดเชื้อไวรัสตั้งแต่เกิด กลายเป็นพาหนะอาจมีผลทำให้ตบั อักเสบเชื้อรัง ตับแข็ง
ตลอดจนมะเร็งตับในระยะ 10 – 25 ปี ต่อมา
การติดเชื้อไปยังทารกมีดังนี้
1. ผ่านทางรก เกิดขณะคลอดที่มกี ารรั่วของเลือดมารดาไปยังทารกพบร้อยละ 5 – 15
2. ติดเชื้อขณะคลอด โดยทารกกลืนเลือดหรือน้ำคัดหลังในช่องคลอด หรือ เลือดมารดา ที่มีไวรัสอยูเ่ ชื่อว่าเป็นสาเหตุ
สำคัญของการติดเชื้อในทารก
3. ติดเชื้อระยะหลังคลอด ผ่านทางน้ำนม หัวนม
4. การให้น้ำเกลือ ฉีดยา การตรวจวินิจฉัยที่ผิวหน้าที่เปื้อนเลือด ในช่วงแรกของชีวิต
5. ผ่านทางน้ำนม โดยเฉพาะถ้ามารดามีบาดแผลที่หัวนม สามารถตรวจพบไวรัสตับอักเสบบี ในน้ำนมมารดาทีเ่ ป็น
พาหะได้ร้อยละ 71 กรณีที่ตับอักเสบบีชนิดเฉียบพลันเกิดขึ้นในไตรมาสที่ 3 และมีอาการรุนแรง พบว่าทารกมักตายในครรภ์
มารดา หรือ คลอดก่อนกำหนดซึ่งมารดาอาจตายในที่สดุ
การรักษา
1. การตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ว่าเป็นพาหะเรื้อรัง (มี HBsAg) หรือไม่ป้องกันการเกิดเชื้อไปยังทารกด้วยการให้
Hepatitis B immunoglobulin (HBIG)
2. การช่วยเหลือระยะคลอด ผู้ทำคลอดต้องพยายามดูดเมือกเลือดออกจากปากและจมูกทารกออกให้มากที่สุด เชื่อ
ว่าจะช่วยลดปริมาณไวรัสที่ทารกจะสัมผัสหรือกลืน ใช้หลัก universal precaution และควรให้คลอดในห้องแยก แยกของใช้
ต่าง ๆ และฆ่าเชื้ออย่างถูกวิธี
3. การแยกมารดาและทารก เมื่อทารกคลอดต้องรีบทำความสะอาดทารกทันที
4. การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา ไม่จำเป็นต้องงดให้นมบุตร ยกเว้นกรณีมารดาหัวนมแตก หรือมีแผล
5. การให้ภูมิคุ้มกันแก่ทารก
5.1 passive immunization คือ การให้ภูมิคุ้มกันทีไ่ ด้ผลทันทีได้แก่ Hepatitis B immunoglobulin ( HBIG ) ฉีด
ยาภายหลังอาบน้ำเด็ก
5.2 active immunization คือ การให้วัคซีนที่ร่างกายสร้างภูมิต้านทานต่อการติดเชื้อ เช่น H-B-VAX Engerix – B
อาจให้พร้อมกับ HBIG แต่ให้บริเวณที่ต่างกัน และ แยกเข็มฉีด จากนั้นให้ห่างกัน 1 เดือน และ 6 เดือน

Viral Hepatitis C
ส่วนใหญ่คนทั่วไปจะคุ้นหูกับชื่อไวรัสตับอักเสบเอและบี ส่วนไวรัสซีนั้นพูดถึงกันค่อนข้างน้อย ทั้งที่ความจริงแล้ว
ไวรัสซีมีความรุนแรงและมีผลร้ายพอๆ กับไวรัสบี เรียกได้ว่าเป็นวายร้ายเงียบ เพราะมักไม่มีอาการให้สงสัย และกว่าผูป้ ่วยจะรู้
ตัวบางทีก็สายเกินแก้ นี่คือภัยเงียบหรืออันตรายจากไวรัสตับอักเสบซีที่คนไม่ค่อยรู้
การแพร่ระบาดของโรค
ไวรัสตับอักเสบซีนับเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับชาติ ที่ต้องทำความเข้าใจและรู้วิธีป้องกัน เพราะตามตัวเลขที่
คาดคะเนกันในวงการแพทย์ ณ ปัจจุบันนี้มีผตู้ ิดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีไปแล้วทั่วโลกประมาณ 170 ล้านคน และในประเทศไทย
เอง ไวรัสตับอักเสบซีกจ็ ัดเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับประเทศที่พบบ่อยเช่นกัน มีการประเมินกันว่าคนไทยวันนี้ ติดเชื้อไวรัส
ตับอักเสบซีไปแล้วประมาณแปดแสนคน ซึ่งเป็นตัวเลขที่มากพอสมควร และทั้งหมดนี้ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มติดยาเสพติด

Heptitiเบา๚h µ ตอนm ลา
ะ
actulvse
✓
ใ ยาลาก
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 25

การติดต่อของไวรัสตับอักเสบซี
เชื้อไวรัสตับอักเสบซีจะอาศัยอยู่ในเลือด และน้ำคัดหลั่งในร่างกาย เช่น น้ำหล่อลื่นในช่องคลอด มีการติดต่อสูผ่ ู้อื่น
คล้ายกับไวรัสตับอักเสบบีและโรคเอดส์ เช่น
- การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน ในพวกเสพสารเสพติด
- การใช้เข็มที่ติดเชื้อโรคสักผิวหนัง เจาะหู ฝังเข็ม
- การใช้ของส่วนตัวที่เปื้อนเลือดร่วมกัน เช่น มีดโกน หรือกรรไกรตัดเล็บ
- ติดต่อจากการทำฟัน
- จากการมีเพศสัมพันธ์
- แม่ตั้งครรภ์ทตี่ ิดเชื้อ ก็สามารถแพร่เชื้อไปสูล่ ูกได้เมื่อคลอด (ติดได้แต่พบน้อย)
ส่วนใหญ่การติดต่อของเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จะเกิดจากทางเลือดมากกว่าติดต่อทางเพศสัมพันธ์
อาการ
โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัสจะมีอาการคล้ายๆ กัน คือ ดีซ่าน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม เบื่ออาหาร น้ำหนัก
ลด อ่อนเพลียไม่มีแรง บวม มีน้ำในช่องท้อง การที่จะแยกอาการว่าเกิดจากเชื้อไวรัสชนิดใดกันนั้น ต้องใช้วิธีการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการจึงจะทราบ แต่ที่นา่ สังเกตคือโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดอื่นๆ มักจะเป็นแบบเฉียบพลัน และควรจะหายได้
ภายในเวลา ๖ เดือน ถ้าหากมีอาการของโรคตับอักเสบเรื้อรัง ก็มักจะเกิดจากไวรัสตับอักเสบชนิดบีหรือซี โดยทั่วไปผู้ทไี่ ด้รับ
เชื้อไวรัสตับอักเสบซี ส่วนใหญ่หลังติดเชื้อแล้วภายในเวลาสิบปีแรกจะไม่มีอาการอะไรเลย ยกเว้นส่วนน้อยที่อาจมีอาการของ
โรคแบบเฉียบพลัน ต่อเมื่อย่างเข้าสู่สิบปีทสี่ อง ก็อาจเริ่มมีอาการของตับอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้น และเมื่อสามสิบปีผ่านไป ตับจะ
ถูกทำลายมากขึ้น ก็จะเริ่มมีอาการของตับแข็งปรากฏให้เห็น หรือเป็นโรคตับแข็ง แล้วผู้ป่วยจำนวนหนึ่งก็จะเป็นมะเร็งตับ
เรียกว่ากว่าจะแสดงอาการก็ใช้เวลาหลายสิบปี โดยที่โรคจะดำเนินไปอย่างช้าๆ ผู้ป่วยจะไม่รู้ตัวเลยว่ามีโรคอันตรายซ่อนแฝงอยู่
ถ้าไม่ได้ตรวจเลือด ผู้ที่ตดิ เชื้อไวรัสตับอักเสบซี ประมาณร้อยละ 15-20 อาจหายจากโรคได้เอง แต่ส่วนใหญ่ร้อยละ 75-85 จะ
เป็นเรื้อรัง ถ้าหากไม่ได้รับการรักษาก็จะกลายเป็นโรคตับแข็ง มะเร็งตับ และเสียชีวิตในที่สุด
การรักษา
ไวรัสตับอักเสบซียังไม่มีวัคซีนป้องกันเหมือนไวรัสชนิดเอและบี ดังนัน้ พื้นฐานการรักษาทั่วไป ก็คือ การทำร่างกายให้
แข็งแรง กินอาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกายได้บ้างตามสมควร ตามแต่ระยะของโรค ไม่วิตกกังวลหรือเครียดกับอาการ
เจ็บป่วยจนเกินไป เพราะบางครั้งความคิดในเชิงลบ ก่อให้เกิดโทษภัยมากกว่าตัวเชื้อโรคเสียอีก แล้วถ้าเชื้อไวรัสคุกคามทำลาย
เนื้อตับจนเกิดการอักเสบ ก็ต้องรักษาโดยการกินยา ปัจจุบันยาที่ใช้รักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีทไี่ ด้ผลมีอยู่ 2 ชนิด ชนิดแรก คือ
ยาต้านไวรัส ชนิดทีส่ องได้แก่ ยาอินเตอร์เฟอรอน ซึ่งยาทั้ง 2 ชนิดนี้มีราคาแพงมาก (เป็นหลักแสน) การรักษาจะใช้เวลา
ประมาณ 6-9 เดือน และเนื่องจากยาดังกล่าวมีผลข้างเคียงมาก ดังนั้น การใช้ยาจึงต้องอยู่ในดุลยพินจิ ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
เท่านั้น การรักษาที่ถูกต้องด้วยยาที่มีอยู่ ณ ปัจจุบัน สามารถทำให้ผปู้ ่วยจำนวนหนึ่งหายขาดจากโรคได้ อย่างไรก็ตาม แม้จะไม่
สามารถรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีให้หายได้ทั้งหมดทุกคน แต่โดยภาพรวมผลของการรักษาไวรัสตับอักเสบซีก็ดีกว่าไวรัสตับ
อักเสบบี ซึ่งการรักษาจะช่วยยืดอายุของผู้ป่วยให้อยู่ได้นานขึ้น ดีกว่าไม่รู้และไม่รักษา
การป้องกัน
การป้องกันโรคนี้ที่ดีทสี่ ุดก็เหมือนกับการป้องกันโรคเอดส์ คือ ไม่ใช้ของมีคมหรือใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน หรือมีการให้
เลือดโดยไม่ได้ตรวจ ซึ่งหากระมัดระวังอย่างดี นอกจากจะปลอดภัยจากโรคตับอักเสบบีและซีแล้ว ยังปลอดภัยจากโรคเอดส์
ด้วย
การรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับอักเสบ
การดูแลในเรื่องอาหารการกินอย่างเหมาะสม จะช่วยให้ผู้ป่วยโรคตับฟื้นจากอาการเจ็บป่วยเร็วขึ้น ผู้ปว่ ยโรคตับ
จำเป็นต้องกินอาหารคาร์โบไฮเดรตสูง เพื่อเสริมสร้างพลังงานที่บกพร่องไป และควรเป็นคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยสูงที่ไม่ขัดสี
ประเภทข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีท เผือก มัน ฟักทองจะดีที่สุด รวมทั้งผลไม้ต่างๆ และควรแบ่งการกินอาหารเป็นมื้อเล็กๆ
หลายๆ มื้อ (4-6 มื้อ) เพื่อลดการทำงานของตับ อาหารโปรตีนพวกเนื้อ นม ไข่ ถั่วต่างๆ ในปริมาณทีม่ ากกว่าปกติ จะช่วยใน
การซ่อมแซมและสร้างเซลล์ใหม่ของตับ
เดิมเชื่อกันว่าผู้ป่วยโรคตับอักเสบควรดื่มน้ำหวานมากๆ เพราะจะช่วยให้ผู้ป่วยหายอ่อนเพลีย ปัจจุบนั แพทย์ส่วน
ใหญ่จะไม่แนะนำให้ผู้ป่วยดืม่ น้ำหวานแล้ว เพราะการกินน้ำตาลมากๆ ทำให้ตับต้องทำงานเพิ่มขึ้น ผูป้ ่วยควรงดอาหารประเภท
ทอด อาหารมัน เพื่อลดการทำงานของตับ เนื่องจากตับมีหน้าที่ผลิตน้ำดีออกมาย่อยอาหารประเภทไขมัน ดังนั้น เมื่อตับอยู่ใน
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 26

ภาวะอักเสบ ก็ควรให้ตับได้พักหรือทำงานน้อยลง ในบางรายที่จำเป็นต้องกินอาหารประเภทไขมัน แพทย์อาจจะให้ไขมันชนิด

พิเศษแก่ผู้ป่วย ไม่ควรกินอาหารประเภทสุกๆ ดิบๆ โดยเฉพาะอาหารทะเลทั้งหลาย เพราะถ้ามีการติดเชื้อหรืออาหารเป็นพิษ
อาจจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ผู้ปว่ ยที่มีอาการบวม ควรกินอาหารรสจืดกว่าปกติ งดอาหารประเภทหมักดอง อาหารกระป๋อง
หรืออาหารสำเร็จรูปต่างๆ เพราะอาหารเหล่านี้จะมีเกลือโซเดียมสูง ดื่มน้ำมากๆ ประมาณวันละ 10-15 แก้ว
คำแนะนำในการปฏิบัติตัว
-พักผ่อนให้เต็มที่ ไม่ควรทำงานหนักถ้ามีอาการอ่อนเพลียมาก
-งดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิดอย่างเด็ดขาด
-งดกินยาที่เป็นอันตรายต่อตับ เช่น ยาลดไข้และยาแก้ปวดพาราเซตามอล
-ใช้ช้อนกลาง และเครื่องใช้ส่วนตัวออกจากผู้อื่น
-ล้างมือหลังถ่ายอุจจาระทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
-ไปพบแพทย์ตามนัด
-ทำจิตใจให้สบาย อย่าวิตกกังวลหรือมีความเครียดมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับอาการเจ็บป่วยของตนเอง
การดูแลตัวเองสำหรับผู้ที่เป็นพาหะ
-ในกรณีของผู้ที่เป็นพาหะหรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จากการตรวจเลือด โดยที่ร่างกายยังแข็งแรง ก็ควรให้
ความสำคัญกับการปฏิบัตติ ัวดี เพือ่ ไม่ให้ร่างกายเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง เพราะถ้าปล่อยไปถึงขั้นนั้นก็จะเสีย่ งกับอันตราย
มากขึ้น และการรักษาก็ยุ่งยากมากขึ้นด้วยเช่นกัน
-ผู้ติดเชื้อสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้ตามปกติ
-สามารถออกกำลังกายประเภทเบาๆ ได้ ยกเว้นการออกกำลังกายชนิดที่ต้องหักโหมหรือตรากตรำทำงานหนัก
-ไม่ควรอดอาหารเพื่อลดน้ำหนักสำหรับสุภาพสตรี เพราะจะทำให้รา่ งกายอ่อนเพลียและขาดอาหาร
-งดการบริจาคเลือด เพราะเชื้อในเลือดจะติดต่อไปสู่ผู้อื่น
-ตรวจเลือดเป็นระยะๆ (ทุก ๓-๖ เดือน) ตามที่แพทย์นัด เพื่อเฝ้าดูการดำเนินของโรคว่าไปถึงขั้นไหน
ปัจจุบันไวรัสตับอักเสบซี ยังไม่มีวคั ซีนป้องกัน การมีสุขภาพแข็งแรงเป็นความโชคดีของชีวิต ดังนั้น ทุกคนจึงควร
รักษาสุขภาวะของตนเองเอาไว้ให้นานที่สุด เพราะการเจ็บป่วยไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดย่อมทำให้เกิดความทุกข์ใจ แล้วยิ่งหากเป็น
โรคที่รักษาไม่หาย และเป็นโรคอันตราย ก็ยิ่งก่อให้เกิดความวิตกกังวลและความเครียด วิธีที่ดีที่สุด คือ การป้องกันตัวเองไม่ให้
เจ็บป่วยจากทุกโรค
โรคตับแข็ง (Liver cirrhosis)
ตับเป็นอวัยวะที่ใหญ่ทสี่ ุดในร่างกาย ตับมีหน้าที่ทำลายสารพิษ poison หรือของเสียออกจากเลือด สร้างภูมิคุ้มกัน
immune เพื่อต่อต้านเชื้อโรค สร้างสารเพื่อให้เลือดแข็งตัว clotting factors สร้างน้ำดี bile เพื่อย่อยอาหารและดูดซึมวิตามิน
ที่ละลายในน้ำมัน fat soluble vitamin ผู้ป่วยทีเ่ ป็นตับแข็ง เนื้อตับจะถูกทำลายจะมีพังผืดแทรกและเบียดเนื้อตับที่ดีทำให้
เลือดไปที่ตับน้อยลง
สาเหตุ
ตับแข็งเกิดจากหลายสาเหตุ ในประเทศไทยโดยมากเกิดจาก สุรา ไวรัสตับอักเสบ บี
1. Alcoholic cirrhosis ตับแข็งที่เกิดจากสุรามักเกิดหลังจากที่ได้ดมื่ สุราเป็นปริมาณมากมาในระยะเสลาหนึ่ง
ปริมาณที่ดื่มขึ้นกับแต่ละบุคคล ผูห้ ญิงจะเกิดตับแข็งได้ง่ายกว่าผู้ชาย ผู้หญิงอาจจะดื่มเพียง 2-3 แก้วต่อวันก็ทำให้เกิดตับแข็ง
ผู้ชายดื่ม 4-6 แก้วต่อวันก็สามารถทำให้เกิดตับแข็ง เชื่อว่าสุราทำให้การสันดาปของโปรตีน ไขมัน และ แป้งผิดไป
2. Chronic hepatitis B, D ไวรัสตับอักเสบทำให้เกิดอักเสบของตับเป็นเป็นเวลาหลายปีก่อนที่จะมีตบั แข็ง
3. Chronic hepatitis C เริ่มพบมากขึ้นทั่วโรคตับมีการอักเสบอย่างช้าก่อนเป็นตับแข็ง
4. Autoimmune hepatitis เกิดจากโรคที่ภมู ิคุ้มกันมีการทำลายเนือ้ ตับ
5. Inherited diseases โรคกรรมพันธุ์บางโรคทำให้เกิดตับแข็ง เช่น hemochromatosis, Wilson's disease,
galactosemia,
6. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) มีการสร้างไขมันในตับเพิ่มทำให้กลายเป็นตับแข็ง เช่นผูป้ ่วยเบาหวาน
คนอ้วน
7. Blocked bile ducts มีการอุดกั้นของทางเดินน้ำดี เช่นนิ่วของถุงน้ำดีถ้าหากอุดนานๆทำให้เกิดตับแข็ง
8. ยา และสารพิษ หากได้รับติดต่อกันเป็นเวลานานก็ทำให้เกิดตับแข็ง
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 27

อาการ
ผู้ป่วยตับแข็งในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการ เมื่อตับเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จึงเกิดอาการของตับแข็งได้แก่
- อ่อนเพลีย - เบื่ออาหาร
- เหนื่อยง่าย - คลื่นไส้
- น้ำหนักลด
ถ้าหากโรคเป็นมากขึ้นผูป้ ่วยบางรายอาจมาด้วยอาการของโรคแทรกซ้อน
โรคแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง
- บวมหลังเท้า และท้องมานเนื่องจากตับไม่สามารถสร้างไข่ขาว
- เลือดออกง่าย เนื่องจากตับไม่สามารถสารที่ทำให้เลือดแข็งตัว
- ตัวเหลืองและตาเหลือง เนื่องจากตับไม่สามารถขับน้ำดี
- คันตามตัวเนื่องจากน้ำดีสะสมตามผิวหนัง
- นิ่วในถุงน้ำดี
- สูญเสียความสามารถเกี่ยวกับความจำ สติ เนื่องจากการคั่งของๆเสีย
- ไวต่อยา การให้ยาในผู้ป่วยตับแข็งต้องระวังการเกิดยาเกินขนาด เนื่องจาก
ตับไม่สามารถทำลายยา แม้ว่าจะให้ยาขนาดปกติ ยาบางชนิดอาจต้องลด
ปริมาณยา ผู้ป่วยตับแข็งมีน้ำในท้อง และหลอดเลือดหน้าท้องพอง
- อาเจียนเป็นเลือดเนื่องจากตับแข็ง จะทำให้ความดันในตับสูง ส่งผลให้
หลอดเลือดดำในหลอดอาหารมีความดันสูง และถ้าสูงมากเกิดการ แตกของหลอดเลือดดำ
การวินิจฉัย
แพทย์จะซักประวัติหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดตับแข็งและตรวจร่างกายเพื่อหาสิ่งแสดงว่าเป็นตับแข็งหรือไม่ เช่น ตัว
เหลืองตาเหลือง ท้อง และเท้าบวม ฝ่ามือแดง palmar erythema มีจุดแดง spider telangiectasia ตามตัวหรือไม่ คลำตับ
พบว่าผิวแข็งขรุขระ ขอบไม่เรียบ
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ แพทย์จะเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับความผิดปกติที่อาจพบได้คือ ไข่ขาวต่ำ มี
การคั่งของน้ำดี bilirubin บางรายอาจตรวจ ultrasound หรือเจาะเนื้อตับ
การรักษา
1.รักษาสาเหตุ ขึ้นกับว่าต้นเหตุเกิดจากอะไรก็รักษาไปตามสาเหตุ เช่นถ้าเกิดจากสุราก็ให้หยุดสุรา เกิดจากยาก็ให้
หยุดยา เกิดจากไวรัสก็ให้ยาบางชนิด โรคตับแข็งรักษาให้หายขาดไม่ได้แต่สามารถชะลอหรือหยุดการดำเนินของโรค
2.รักษาโรคแทรกซ้อน
- ท้องมานและบวมหลังเท้า แนะนำให้ลดอาหารเค็ม และจะให้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดบวม
- คันตามผิวหนัง ให้ลดอาหารพวกโปรตีน และให้ยาแก้แพ้
- ลดของเสีย แพทย์จะให้ยาระบายเพื่อลดของเสียที่อยู่ในลำไส้ซึ่งจะถูกดูดซึมหากมีมากในลำไส้
- ผู้ป่วยที่มีความดันในตับสูงแพทย์จะให้ยาลดความดันกลุม่ beta-block เช่น propranolol

มะเร็งตับ (Liver cancer)

โรคมะเร็งตับเป็นโรคที่เกิดจากเซลล์ของตับกลายเป็นมะเร็งมีการแบ่งตัวของเซลล์ และแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แก่ การดืม่ สุรา การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ตับเป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย มีน้ำหนักโดยประมาณ 2
%ของน้ำหนักตัว ตับอยู่บริเวณใต้ชายโครงขวา แบ่งออกเป็น 2 กลีบคือกลีบขวา และกลีบซ้าย โดยมีเส้นเลือดมาเลีย้ ง 2 เส้น
คือ hepatic artery และ portal vein ตับมีหน้าทีส่ ะสมอาหาร เช่นน้ำตาล โปรตีน ไขมัน และวิตามินไว้ให้ร่างกายใช้
นอกจากนั้นยังเป็นอวัยวะที่ทำลายของเสีย นอกจากนั้นตับยังทำให้หน้าที่สร้างโปรตีนที่เรียกว่า Albumin ซึ่งทำหน้าที่รักษา
สมดุลของน้ำในเซลล์และเนื้อเยื่อ และยังนำฮอร์โมนไปยังเนื้อเยื่อ
ชนิดของเนื้องอกตับ เนื้องอกของตับมีทั้งชนิดที่ไม่เป็นมะเร็งและชนิดที่เป็นมะเร็ง
เนื้องอกชนิดที่ไม่เป็นมะเร็ง
1. Hemangioma เป็นเนื้องอกที่เกิดจากหลอดเลือด ไม่มีอาการ บางรายมีเลือดออก การรักษาใช้การผ่าตัด
2. Hepatic adenomas เกิดจากเซลล์ตับรวมตัวกันเป็นก้อน ผู้ป่วยมาด้วยอาการแน่นท้อง หรือคลำได้ก้อนที่ท้อง
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 28

3. Focal nodular hyperplasia เกิดจากการรวมตัวกันของเซลล์ตบั หลายชนิด เช่น เซลล์เนื้อตับ เซลล์ของท่อน้ำดี

การรักษาผ่าตัดเอาเนื้องอกออก
เนื้องอกที่เป็นมะเร็งตับ
1.Angiosarcomas or hemangiosarcomas เกิดจากเซลล์ของหลอดเลือดในตับ พบมากในผู้ที่สมั ผัส vinyl
chloride or to thorium dioxide (Thorotrast) สาร vinyl เป็นสารที่ใช้ในอุตสาหกรรมพลาสติก
2.Cholangiocarcinoma เป็นมะเร็งที่เกิดจากการแบ่งตัวของเซลล์ท่อน้ำดี พบได้บ่อยในผู้ที่อยู่ทางภาคอีสาน
ผู้ป่วยที่เสีย่ งต่อการเกิดมะเร็งชนิดนี้ได้แก่ผู้ทมี่ ีพยาธิใบไม้ในตับ นิ่วในถุงน้ำดี มะเร็งชนิดนี้พบได้ร้อยละ13 ของมะเร็งตับ ผู้ป่วย
จะมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง ตับโต และปวดท้อง เนื่องจากก้อนมีขนาดใหญ่ทำให้ผ่าตัดไม่หมดต้องให้เคมีบำบัด และฉายแสง
มักจะมีอายุไม่เกิน 6 ปีหลังจากวินิจฉัย
3.Hepatoblastoma เป็นมะเร็งที่พบในเด็ก ถ้าพบในระยะเริ่มต้นการผ่าตัดจะได้ผลดี
4.Hepatocellular carcinoma เป็นมะเร็งตับที่พบบ่อยที่สดุ เกิดจากเซลล์ของตับ ในที่นี้จะกล่าวถึงมะเร็งชนิดนี้
เท่านั้น
ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งตับ
1. ไวรัสตับอักเสบ บี และ ซี พบว่าหากเป็นเรื้อรังจะพบการเกิดมะเร็งสูง
2. การได้รับสาร Aflatoxin ซึ่งเป็นสารเคมีที่ผลิตจากเชื้อราที่อยู่ในอาหารพวกถั่ว แป้งสาลี ถั่วเหลือง ข้าวโพด ข้าว
3. ตับแข็งจากสุรา ตับอักเสบ
4. การได้รับสาร Vinyl chloride
5. ยาคุมกำเนิด
6. ยาฮอร์โมนเพศชาย ที่ใช้รักษาโรคโลหิตจาง หรือการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด
มะเร็งตับ
7. สารหนู หากได้รับติดต่อกันก็เพิม่ ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับ
8. การสูบบุหรี่
การป้องกันมะเร็งตับ มะเร็งตับสามารถป้องกันได้โดย
- แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบบีแก่เด็กทุกราย รวมทั้งให้ความรู้ประชาชนถึงวิธีติดต่อของไวรัสตับอักเสบบี ซี
- ลดสาร aflatoxin โดยการเน้นการเก็บอาหารให้แห้งเพื่อลดปริมาณ aflatoxin
- โรคตับแข็ง โดยการลดการดื่มสุรา
- พยาธิใบไม้ในตับ ให้ประชาชนบริโภคอาหารสุก
- สารเคมีต่างๆ ควรมีมาตรการป้องกันทั้งผู้บริโภค และคนงานมิให้ได้รับสารเคมีเหล่านี้
การวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ
โรคมะเร็งหากทราบเร็วผลการรักษาจะดี โรคมะเร็งตับสามารถตรวจหาระดับ Alpha fetoprotein ค่านี้จะสูงหาก
เป็นมะเร็งตับ การเจาะเลือดชนิดนี้จะใช้เจาะในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรัง
อาการของโรคมะเร็งตับ
ผู้ที่ป่วยเป็นมะเร็งตับที่มีอาการมักจะเป็นมะเร็งที่เป็นมาก อาการของโรคตับมักจะมีอาการเหมือนกับมะเร็งระบบอื่นๆ
อาการต่างๆที่พบได้คือ
- น้ำหนักลด - เบื่ออาหาร
- จุกเสียดแน่นท้อง - ปวดท้องตลอดเวลา
- ท้องบวมขึ้น หายใจลำบาก - ตัวเหลือง ตาเหลือง
- คลำได้ก้อนที่บริเวณตับ - อาการผู้ป่วยทรุดลงอย่างรวดเร็ว
การวินิจฉัย
แพทย์จะซักประวัติและตรวจร่างกายแล้วส่งตรวจพิเศษเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่
- Ultrasound ใช้คลื่นเสียงผ่านตับเพื่อหาว่ามีก้อนบริเวณตับ
- CT scan บริเวณเพื่อหาก้อน
- Angiography คือการฉีดสีเข้าเส้นเลือดที่ไปเลีย้ งตับ แพทย์จะทำใรายเพื่อการวางแผนผ่าตัด
- Laparoscope คือส่องกล้องเข้าไปในช่องเพื่อดูว่ามะเร็งแพร่กระจายเข้าท้องหรือยัง เป็นการวางแผนก่อนผ่าตัด
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 29

- Biopsy คือการนำชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจทางพยาธิ ส่วนชิ้นเนื้อจะได้จากการใช้เข็มเจาะ หรือการใช้วิธีการผ่าตัด

- เจาะเลือดตรวจ alpha-fetoprotein ในรายทีม่ ีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับสูง และเพื่อติดตามว่าจะกลับเป็นซ้ำ
หรือไม่
การรักษา
การรักษาขึ้นกับชนิดของมะเร็งตับ ขึ้นกับระยะของโรคว่าเป็นมากหรือน้อย โดยทั่วไปการรักษามีดังต่อไปนี้
- การผ่าตัด จะทำได้ก็ต่อเมื่อมะเร็งอยู่เฉพาะที่ตับ และขนาดไม่ใหญ่มาก ที่สำคัญต้องไม่มโี รคอื่น เช่นตับแข็ง
- embolization คือการฉีดสารบางอย่างให้อุดหลอดเลือดที่ไปเลีย้ งมะเร็งตับทำให้มะเร็งขาดเลือด เป็นการรักษาใน
รายที่ไม่เหมาะต่อการผ่าตัด
- การให้เคมีบำบัด มักจะไม่ค่อยได้ผล
- การฉายรังสี มักจะไม่ค่อยได้ผล

ตับวาย หรือ ตับล้มเหลว (Liver failure)

ตับล้มเหลวเป็นภาวะทีเ่ กิดจาก ตับสูญเสียการทำงาน จนส่งผลให้เกิดอาการผิดปกติต่างๆขึ้น ที่สำคัญ คือ อาการ
ทางสมอง อาการเลือดออกง่าย ตัวตาเหลืองดีซ่าน มีน้ำในท้อง และการติดเชื้อรุนแรงของร่างกาย
ตับวายเป็นภาวะที่พบได้เรื่อยๆไม่ถึงกับบ่อยมากในคนทุกอายุ ทั้งนี้ขึ้นกับสาเหตุ และเกิดได้ทั้งสองเพศ โดยเพศหญิง
และเพศชายพบได้ใกล้เคียงกัน ภาวะตับวายแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะตามธรรมชาติและตามความรุนแรงของโรค คือ ตับวาย
เฉียบพลัน และตับวายเรื้อรัง
ตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) หรือ อาจเรียกว่า ตับวายเร็วร้าย (Fulminant hepatic failure ย่อว่า
FHF) หมายถึงตับวายทีเ่ กิดอย่างรวดเร็วรุนแรง โดยมีอาการทางสมองเกิดตามหลังอาการผิดปกติที่เป็นอาการนำ เช่น คลื่นไส้
ไม่เกิน 26 สัปดาห์ และอาจแบ่งได้เป็น
- ถ้าเกิดอาการทางสมองภายในระยะเวลาไม่เกิน 8 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายเร็วร้าย (FHF)
- แต่ถ้าอาการทางสมองเกิดหลัง 8 สัปดาห์ไปจนถึงไม่เกิน 26 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายกึ่งเร็วร้าย (Sub-acute FHF)
ทั้งนีภ้ าวะตับวายเฉียบพลัน มักเกิดโดยผู้ป่วยไม่เคยมีโรคตับมาก่อน กล่าวคือ ตับทำงานปกติก่อนเกิดภาวะตับวายเฉียบพลัน
ตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure) ตับแข็งจากสาเหตุต่างๆ เช่น การดื่มสุรา หรือจากโรคไวรัสตับอักเสบ เป็น
ต้น คือ มีอาการทางสมองที่เกิดจากตับวาย โดยเกิดหลังมีอาการนำ เช่น คลื่นไส้ นานเกิน 6 เดือนขึ้นไป ทั้งนี้มัก เกิดตาม
หลังจากมีโรค
ตับวายเฉียบพลันและตับวายเรื้อรัง จะมีสาเหตุ อาการ และวิธีรักษาเช่นเดียวกัน ต่างกันที่ระยะเวลาเกิด และความ
รุนแรงของอาการ ที่ระยะเฉียบพลันอาการจะเกิดรวดเร็วและรุนแรง โดยบางสาเหตุ อาการตับวายเฉียบพลันอาจเกิดได้ภายใน
48 ชั่วโมง เช่น การกินยาแก้ปวดพาราเซตามอล (Paracetamol) เกินขนาด เป็นต้น
สาเหตุ
ตับวาย เกิดจากการทีเ่ ซลล์ตับได้รบั บาดเจ็บเสียหายอย่างรุนแรงจนไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ โดยสาเหตุที่ทำให้
เซลล์ตับบาดเจ็บเสียหาย มีได้หลายสาเหตุ ที่พบได้บ่อย คือ
- โรคตับแข็ง
- พิษของสุรา
- ตับติดเชื่อ เช่น โรคไวรัสตับอักเสบ
- จากพิษในอาหาร เช่น ในเห็ดบางชนิด หรือสมุนไพรบางชนิด
- จากร่างกายได้รับพิษของโลหะหนัก จากการปนเปื้อนในน้ำดื่ม หรือในอาหาร เช่น ตะกั่ว และทองแดง
- จากพิษของยาที่พบได้บ่อย คือ กินยาแก้ปวดพาราเซตามอล (Paracetamol) เกินขนาด หรือการแพ้ยาแอสไพริน
ในเด็กที่มีไข้จากการติดเชื้อไวรัส เช่น ในโรคหัด
- ใช้ยาเสพติดเกินขนาด เช่น โคเคน
- จากโรคมะเร็งตับ หรือโรคมะเร็งชนิดต่างๆที่แพร่กระจายมาตับ
- จากโรคออโตอิมมูน/โรคภูมิต้านตนเองระยะรุนแรง
- ประมาณ 10-15% ของผู้ป่วย แพทย์หาสาเหตุไม่ได้
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 30

อาการ
อาการตับวายในระยะแรก คือ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดท้องโดยเฉพาะด้านขวาตอนบน (ตำแหน่ง
ของตับ) ตัวตาเหลือง (ดีซ่าน) เมื่อโรครุนแรงขึ้น อาการที่ตามมา คือ
- มีน้ำในท้อง จากมีความดันสูงในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้อง ส่งผลให้เกิดมีน้ำซึมจากหลอดเลือดของช่องท้อง
เข้าสู่ในช่องท้อง
- เลือดออกง่าย (มีจ้ำห้อเลือด หรือจุดแดงเล็กๆคล้ายในไข้เลือดออกตามตัว) เพราะตับไม่สามารถสร้างสารช่วยการ
แข็งตัวของเลือดได้
- มีอาการทางสมอง จากสารพิษที่คั่งในร่างกายทำลายเซลล์สมองโดยตรง และ/หรือเกิดจากภาวะสมองบวม โดย
อาการมักเริ่มจาก นอนไม่หลับ หลงลืมง่าย ตัด สินใจไม่ได้ กระสับกระส่าย สับสน ต่อจากนั้น จะซึมลง โดยเฉพาะช่วงกลางวัน
แต่ตื่นกลางคืน สั่น กระตุก อาจชัก
- มีอาการของ ไตวายบวมทั้งตัว โดยเฉพาะขาและเท้า ปัสสาวะน้อย หรือไม่มีปัสสาวะ สับสน ซึม ชัก และโคม่า
เฉียบพลัน โดยไม่เคยมีโรคไตมาก่อนจากไตขาดเลือด สาเหตุจากความดันในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้องสูงขึ้น เช่น
หมดสติ โคม่า และเสียชีวิตในที่สดุ
การวินิจฉัย
แพทย์วินิจฉัยภาวะตับวายได้จาก ประวัติอาการต่างๆ ประวัติการใช้ยาต่างๆ พฤติกรรมการใช้ชีวิต แหล่งที่อยู่อาศัย
อาชีพการงาน อาหาร น้ำดื่ม สมุนไพร การตรวจร่างกาย การตรวจเลือด ดูการทำงานของตับและของไต ดูสารภูมิต้านทานของ
โรคต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุการตรวจภาพตับ เช่น จากอัลตราซาวนด์ และบางครั้งอาจจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อจากตับเพื่อ การ
ตรวจทางพยาธิวิทยา
การรักษา
แนวทางการรักษาภาวะตับวาย คือการพยายามกำจัดสารพิษออกจากร่างกายให้ได้โดยเร็ว ร่วมกับการพยายามลด
ปริมาณสารพิษที่จะเกิดขึ้นใหม่ให้ลดลง เช่น การจำกัดอาหารโปรตีนเพื่อลดสารไนโตรเจนที่เป็นสารปลายทางจากร่างกายใช้
อาหารโปรตีน ซึ่งเป็นพิษต่อตับเป็นต้น
ดังนั้น การรักษา คือ การควบคุมอาหาร การรักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย การป้องกันภาวะเลือดออก
การป้องกันภาวะไตวาย และป้องกันการเกิดอาการทางสมองจากสารพิษ
ผู้ป่วยตับวาย จำเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล นอกจากนั้น การรักษาโดยการปลูกถ่ายตับจะสามารถช่วยให้
ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตได้สูงขึ้น มีรายงานว่า ถ้าไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับประมาณ 80% ของผู้ป่วยตับวายจะเสียชีวิต แต่ถ้า
ได้รับการปลูกถ่ายตับ โอกาสรอดชีวิตประมาณ 60%
ผลข้างเคียงของตับวาย
ตับวาย เป็นภาวะรุนแรง ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง ทั้งนี้ปัจจัยที่มผี ลให้เสียชีวิตสูง คือ
- อาการ ถ้ามีอาการรุนแรง โดยเฉพาะอาการรุนแรงทางสมอง และมีภาวะไตวาย
- สาเหตุ เช่น สาเหตุจากกินยาแก้ปวดพาราเซตามอล (Paracetamol) โอกาสเสีย ชีวิตจะต่ำกว่าสาเหตุอื่น
- มีความผิดปกติในระบบการแข็งตัวของเลือดรุนแรง เพราะจะเป็นสาเหตุให้มีเลือด ออกตามอวัยวะต่างๆอย่าง
รุนแรง
- มีปริมาณสารที่ทำให้ตัวตาเหลือง (สาร Bilirubin) ในเลือดสูง
- มีการติดเชื้อรุนแรงในร่างกาย
- มีผลข้างเคียงจากภาวะตับวาย เช่น สมองบวม เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ การติดเชื้อ และไตวาย
- อายุน้อยกว่า 10 ปี หรือ อายุมากกว่า 40 ปี
ทั้งนี้ ผลข้างเคียงแทรกซ้อน เมื่อเกิดภาวะตับวาย คือ มีอาการทางสมอง มีน้ำในช่องท้อง เลือดออกตามอวัยวะต่าง
การติดเชื้อรุนแรงของร่างกายและภาวะไตวาย
การดูแลตนเองและการป้องกันตับวาย
การดูแลตนเอง คือ การปฏิบัติตามแพทย์ พยาบาล แนะนำอย่างเคร่งครัด และควรรีบพบแพทย์แต่เนิ่นๆตั้งแต่เริ่มมี
อาการผิดปกติและรู้ตัวว่าอาจได้รับสารพิษ เช่น การกิน ยาเกินขนาด หรือกินสมุนไพรต่างๆ เป็นต้น สามารถป้องกันภาวะตับ
วายได้โดยการหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อการเป็นพิษต่อตับที่สำคัญ คือ
- กินยาทุกชนิดอย่างระมัดระวัง และเฉพาะเมื่อจำเป็น และต้องไม่กนิ ยาเกินขนาด
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 31

- ระมัดระวังเรื่องสารพิษในอาหาร (รวมทั้งสมุนไพร และเห็ดต่างๆทีไ่ ม่รู้จัก) และในน้ำดืม่

- ระมัดระวังการสัมผัสสารคัดหลั่ง รวมทั้งเลือดของผู้อื่น (ปัจจัยเสี่ยงของโรคไวรัสตับอักเสบ)
- ระมัดระวังการใช้สารเคมีทุกชนิด เช่น ยาฆ่าวัชพืช
- จำกัดการดื่มสุรา ผู้ชายไม่ควรเกิน 2 ดริงค์ (Drink) ต่อวัน ผู้หญิงไม่ควรเกิน 1 ดริงค์ต่อวัน
- รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) เพื่อป้องกันการติดเชื้อต่างๆ โดย เฉพาะเชื้อไวรัสตับอักเสบจาก
เพศสัมพันธ์สำ่ ส่อน หรือจากการใช้ยาเสพติด
- ปรึกษาแพทย์ เพื่อขอรับการฉีดวัคซีนป้องกัน โรคไวรัสตับอักเสบ บี

Trauma of the Liver

บาดเจ็บที่ตับ หมายถึง ภาวะทีต่ ับได้รับภยันตรายจากสาเหตุใดก็ตาม ทำให้เกิดบาดแผลชอกช้ำที่ตับ และเกิดการฉีก
ขาดของเนื้อเยื่อตับ การบาดเจ็บทีต่ ับพบได้มาก และเป็นปัญหาหนึ่งที่สำคัญในเมืองใหญ่ ๆ ของประเทศสหรัฐอเมริกา สำหรับ
ในคนไทย พบบาดเจ็บทีต่ ับในเพศชายมากกว่าเพศหญิง เป็นอัตราส่วน 3 : 1 อายุโดยเฉลี่ย 31 ปี
สาเหตุของการบาดเจ็บที่ตับ
1. Penetrating injury: ของมีคม ปืน ระเบิด
2. Blunt Trauma: แผลที่เกิดขึ้นบริเวณตับโดยที่ผนังหน้าท้องไม่ฉกี ขาด เกิดจากวัตถุไม่มคี ม, อุบัติเหตุ ตกจากที่สูง
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บที่ตับ แบ่งออกเป็น 3ลักษณะ
1. เยื่อหุ้มตับมีการฉีกขาด (transcapsular laceration) ทำให้มีเลือดและน้ำดีคั่งค้างในช่องเยื่อบุช่องท้อง การ
เปลี่ยนแปลงของตับลักษณะนี้พบได้มากทีส่ ุด มักเกิดจากการบาดเจ็บที่มีแผลทะลุ
2. เลือดคั่งใต้เยื่อหุม้ ตับ (subcapsular hematoma) มีการแตกของเนื้อเยื่อตับบริเวณใต้เยื่อหุ้มตับ และมีเลือดคั่ง
อยู่ระหว่างเยื่อหุม้ ตับและเนื้อเยื่อตับ
3. การแตกของเนื้อเยื่อตับส่วนลึก (central rupture) ทำให้มีเลือดออกภายในตับ มักเกิดจากการบาดเจ็บไม่มีแผล
ทะลุ มีอัตราตายสูง เนื่องจากการฉีกขาดของหลอดเลือดใหญ่ของตับ
อาการและอาการแสดง
ระยะแรกอาจไม่มีอาการผิดปกติ ต่อมาจะปวดท้อง ซีด ไม่รู้สึกตัวจากภาวะช็อก ปวดท้องบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
อาการปวดท้องจะสัมพันธ์กับการหายใจ และอาจมีอาการปวดร้าวไปบริเวณหัวไหล่ ภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่พบได้ในผู้ป่วย
บาดเจ็บที่ตับ คือ พบว่ามีเลือดออกในอวัยวะภายใน(Internal hemorrhage) มีการติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้องหรือฝีใต้กะบังลม
และพบว่ามีรอยรั่วที่ถุงน้ำดี (biliary fistula)
การวินิจฉัยโรค
การบาดเจ็บที่ตับถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องการการวินิจฉัยและการประเมินที่ถูกต้อง เหมาะสมโดยเร็ว การวินิจฉัยที่
ดีจะต้องประกอบไปด้วย การตรวจร่างกายขั้นแรกจะพบบาดแผลและรอยฟกช้ำบริเวณ Right Lower Quadrant (RLQ)
รวมทั้งกดเจ็บร่วมด้วย ฟังเสียงลำไส้เคลื่อนไหว (Bowel sound) อาจลดลง ส่วนผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบว่าผล
Complete blood count (CBC) มีค่าฮีมาโทคริตอาจต่ำกว่าปกติ WBC สูงขึ้น ถ้ามี peritonitis ร่วมด้วย ส่งตรวจทางรังสี
พบว่ากะบังลมยกตัวสูงขึ้น ผลตรวจอัลตราซาวนด์พบมีสารเหลวใต้เยื่อหุ้มตับ หรือมีก้อนเลือดในตับ ส่งตรวจด้วยคอมพิวเตอร์
( Computerized tomography: CT ) อาจพบการฉีกขาดของเนื้อเยื่อตับได้ ถ้าทำการสวนล้างเยื่อบุช่องท้องอาจพบว่า มี
เลือดมากกว่า 15 มิลลิลิตรหรือมีเม็ดเลือดแดง (Red Blood Cell) มากกว่า 100,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร ถ้าสงสัยว่ามีหลอด
เลือดฉีกขาดร่วมด้วยหรือไม่ ต้องตรวจด้วยวิธีฉีดสี (Angiography)
การรักษา
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทีต่ ับ ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ โดยแบ่งออกดังนี้
1. การรักษาแบบประคับประคอง (conservative treatment) โดยให้สารละลายทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มี
ภาวะช็อกจากการเสียเลือด งดอาหารและน้ำ ตรวจบันทึกค่าความดันเลือดดำส่วนกลาง สัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ใส่สายยาง
สวนปัสสาวะคาไว้ และประเมินจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เจาะเลือดเพื่อตรวจหาค่าฮีมาโตคริตเป็นระยะ ๆ การใช้เครื่องมือ
พิเศษที่ใช้ควบคุมภาวะเลือดออก หรือห้ามเลือดที่ออกจากอวัยวะภายในร่างกาย (MAST หรือ Military หรือ medical
antishock trousers) การใช้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการแตกทะลุของตับและอวัยวะในระบบย่อยอาหาร
2. การรักษาโดยการผ่าตัดเพื่อควบคุมภาวะเลือดออก
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 32

2.1 การผ่าตัดใส่เท็มปอน เข้าไปกดเพื่อห้ามเลือด (temporary packing)

2.2 การผูกหลอดเลือดแดงเฮปาติค (hepatic artery ligation) ในรายที่เลือดออกมาก
2.3 การตัดเนื้อเยื่อตับออกเป็นบางส่วน (hepatic resection) ในรายที่ตับแตก
2.4 การใส่ท่อระบาย (perihepatic drainage) ส่วนใหญ่ยังนิยมใส่ท่อยางระบายบริเวณที่บาดเจ็บของตับ หรือ
บริเวณใกล้เคียง
การพยาบาล
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ตับ ต้องให้การดูแลอย่างเฉียบพลันและเร่งด่วน พยาบาลเป็นบุคลากรที่ใกล้ชิดกับผู้ปว่ ย จึงต้องให้
การพยาบาลที่ถูกต้องกับปัญหาของผู้ป่วย ทั้งในระยะวิกฤต ระยะก่อนผ่าตัด และสอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อ
ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
การพยาบาลระยะวิกฤตและก่อนการผ่าตัด
1. จัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ต่างๆ ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที ถ้าผู้ป่วยเกิดภาวะช็อก
2. ดูแลให้ได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอและถูกต้องตามแผนการรักษา
3. บันทึกและสังเกตสิ่งต่าง ๆ ดังนี้ สัญญาณชีพและอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ บันทึกค่าความดันเลือดดำส่วนกลาง
และจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง สังเกตอาการและอาการแสดงอื่น ๆ เช่น ปวดท้องมากขึ้น มีไข้สูงท้องอืดมาก กดเจ็บทั่วท้อง
หน้าท้องแข็งตึง ประเมินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้แบบบีบรูด (bowel sound) บ่อยๆ สังเกตและบันทึกปริมาณเลือดที่
บริเวณบาดแผล สังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่เกิดจากการได้รับ สารอาหาร และสารน้ำ ไม่เพียงพอ สังเกตอาการ
และอาการแสดงของการมีเลือดออกง่ายในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด วัดรอบท้องทุกวันในผู้ป่วยที่มี
ภาวะท้องมานน้ำร่วมด้วย
4. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายศีรษะสูง 30 องศา (semi-Fowler’s position หรือนอนหงายศีรษะสูง 45 องศา
(Fowler's position) สำหรับผู้ป่วยที่เริ่มมีภาวะช็อก ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายราบ ศีรษะสูงเล็กน้อย ยกปลายเท้าสูง
20 – 30 องศา เหยียดตรง
5. ดูแลการใช้เครื่องมือพิเศษที่ใช้ควบคุมภาวะเลือดออกที่ออกจากอวัยวะภายในร่างกาย (MAST) โดยการใช้ความ
ดันจากภายนอก ตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี)
6. เจาะเลือดเพื่อตรวจหาค่าฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต อิเลคโตรไลท์ และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอืน่ ๆ ตาม
แผนการรักษาของแพทย์
7. ดูแลทางด้านจิตใจ โดยการเอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด พูดคุยให้ความสนใจแก่ผู้ป่วยและญาติตามความเหมาะสม
8. ดูแลการได้รบั ยาให้ถูกต้องตามแผนการรักษา เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาบรรเทา ปวด
9. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนทั้งทางร่างกายและจิตใจอย่างเพียงพอ
10. ทำการพยาบาลให้ผู้ป่วยโดยยึดเทคนิคปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
11. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวิธีการปฏิบัตติ ัวให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
การพยาบาลหลังได้รับการผ่าตัด
1) จัดเตรียมอุปกรณ์ เครื่องใช้ ได้แก่ ยาที่จำเป็น ต้องเตรียมให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที
2) สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิด
3) ดูแลให้ได้รับ สารอาหาร น้ำ อิเลคโตรไลท์ และเลือด ให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
4) ดูแลการให้ได้รับ ออกซิเจน ยาปฏิชีวนะหรือยาอื่นๆ ให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
5) ดูแลให้มีการระบายของสารเหลวออกจากกระเพาะ หรือสารเหลวที่ออกจากท่อระบายต่างๆ อย่างถูกต้อง
6) บันทึกลักษณะผู้ป่วยที่เกิดจากการได้รับ สารอาหาร และสารน้ำ ไม่เพียงพอ สังเกตอาการและอาการแสดงของ
การมีเลือดออกง่ายในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด วัดรอบท้องทุกวันในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานน้ำร่วม
ด้วย
7) ทำความสะอาดแผลผ่าตัดและแผลผ่าตัดรอบๆ ท่อระบายบ่อยๆ
8) ชั่งน้ำหนักตัวสัปดาห์ละครั้ง หรือตามแผนการรักษาของแพทย์
9) แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมีการออกกำลังกายบนเตียง
10) ดูแลทางด้านจิตใจ โดยการพูดคุยให้ความสนใจ เอาใจใส่อย่างใกล้ชิด
11) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
 การพยาบาลผู้ใหญ่ 1 /ตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี / 33

12) ประเมินเสียงการเคลื่อนไหวแบบบีบรูดของลำไส้ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อดูการทำงานของลำไส้

13) สอนและแนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงวิธีการปฏิบัติตัวขณะที่อยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน หากเป็นไปได้
ควรสอนและแนะนำญาติด้วย เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกต้อง
ความผิดปกติหรือพยาธิสภาพที่เกิดในทางเดินอาหารส่งผลกระทบต่อสุขภาพโดยรวมของบุคคลทั้งทางตรงและ
ทางอ้อม ทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการ การเสียสมดุลเกลือแร่ การติดเชื้อ รวมถึงผลกระทบด้านจิตใจและสังคม ซึ่งมีผลกระทบ
ต่อคุณภาพชีวิตของบุคคลและครอบครัวให้ลดลง ดังนั้นพยาบาลผู้ให้การดูแลจะต้องมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับความ
เจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในทางเดินอาหาร เกี่ยวกับตับ ตับอ่อน ถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี และสามารถประยุกต์ความรู้ ความเข้าใจ ไป
ใช้ในการให้การพยาบาลแก่บุคคลแบบองค์รวมได้อย่างเหมาะสมเพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึง
คุณภาพบริการการพยาบาลที่ดีขึ้นต่อไป

เอกสารอ้างอิง
คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก. (2558). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 14. นนทบุรี: โครงการ
สวัสดิการวิชาการ สถาบันพระบรมราชชนก. WY 152 ก492 2558 ล.1
คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก. (2557). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 2. พิมพ์ครั้งที่ 12. นนทบุรี: โครงการ
สวัสดิการวิชาการ สถาบันพระบรมราชชนก. WY 152 ก492 2557 ล.2
ธัญญลักษณ์ วจนวิศิษฐ์ และ ภัสพร ขำวิชา. (2553). การจัดการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตับอ่อนที่เกี่ยวกับต่อมมี
ท่อและทางเดินน้ำดี (Management of Clients with Exocrine Pancreatic and Biliary Disorders). ใน ผ่องศรี
ศรีมรกต (บก.) การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ เล่ม 2. กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป เพรส.
”-------------------------------------------------”(2553). การจัดการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตับ (Management of
Clients with Hepatic Disorders). ใน ผ่องศรี ศรีมรกต (บก.) การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ
เล่ม 2. กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป เพรส.
ผ่องศรี ศรีมรกต. (2553). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ เล่ม 2. กรุงเทพฯ: ไอกรุ๊ป เพรส.
ภัสพร ขำวิชา. (2551). ภาวะวิกฤตเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร. ในวิจิตรา กุสุมภ์ (บรรณาธิการ). การพยาบาล
ผู้ป่วยภาวะวิกฤต: แบบองค์รวม. กรุงเทพฯ : ห้างหุ้นส่วนสามัญนิติบุคคล สหประชาพาณิชย์.
ลิวรรณ อุนนาภิรักษ์, จันทนา รณฤทธิวิชัย, วิไลวรรณ ทองเจริญ, วีนัส ลีฬหกุล และพัสมณฑ์ คุ้มทวีพร. (2552). พยาธิ
สรีรวิทยาทางการพยาบาล (พิมพ์ครั้งที่ ๘). กรุงเทพฯ : บริษัทบุญศิริการพิมพ์ จำกัด.
สุพจน์ พงศ์ประสบชัย, ทวีศักดิ์ แทนวันดีและสถาพร มานัสสถิตย์. (2555). Clinical Practice in Gastroenterology. (2nd
ed.). กรุงเทพฯ: กรุงเทพเวชสาร.
Cooper, K. (2015). Adult health nursing. 7th ed. St.Louis: Elsevier. WY 150 A244
Dewit, S. C. (2017). Medical - Surgical Nursing: concepts and practice. 3rd ed. St.Louis: Elsevier.
WY 150 D521M
Feldman, M., Friedman, L.S., & Brandt, L.J. (2010). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Disease: Pathophysiology/diagnosis/management volume 1. (9th ed.). Pennsylvania: Saunders.
Riley III, T., and Bhatti, A. (2001). Preventive strategies in chronic liver disease: part II. Cirrhosis. Am Fam
Physician. 64, 1735-1741.
Sass, D. and Shakil, O. (2005). Fulminant hepatic failure. Liver Transplantation. 11, 594-605.
http://www.4woman.gov/faq/easyread/hepatitis-etr.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002139/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001301/
http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ercp/index.htm