1

การใช้ยาต้านจุลชีพสาหรับการติดเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินปัสสาวะ
Antimicrobial Use in Bacterial Urinary Tract Infections

ภญ.ศุภานันท์ ปึงเจริญกิจกุล
ภก.วิชัย สันติมาลีวรกุล

บทนา
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection; UTI) เป็นโรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยใน
ทางคลินิก ซึ่งปัจจุบันสถานการณ์การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น
โดยเฉพาะอย่ า งยิ่ ง เชื้ อ Escherichia coli (E. coli) ท าให้ ย าต้ า นจุ ล ชี พ ที่ ใ ช้ รั ก ษามี ค วามซั บ ซ้ อ นมากขึ้ น
จากรายงานของศู น ย์ เ ฝ้ า ระวั ง เชื้ อ ดื้ อ ยาต้ า นจุ ล ชี พ แห่ ง ชาติ (National Antimicrobial Resistance
Surveillance Center Thailand; NARST) ปี พ.ศ. 2562 ได้รวบรวมข้อมูลจาก 79 โรงพยาบาลทั่วประเทศ
พบว่าเชื้อ E. coli ที่แยกได้จากน้ าปัสสาวะจานวน 25,012 สายพันธุ์ มีความไวต่อยา ciprofloxacin และ
levofloxacin เพี ย งร้ อ ยละ 33.1 และ 39.1 ตามล าดั บ ซึ่ ง ชี้ ใ ห้ เ ห็ น ถึ ง สถานการณ์ ก ารดื้ อ ยากลุ่ ม
fluoroquinolones ของเชื้อ E. coli (quinolone resistant E. coli; QREC) เป็นจานวนมาก ยิ่งไปกว่านั้น
เชื้อ E. coli ยังดื้อต่อยา cotrimoxazole และ ยา tetracycline โดยมีความไวต่อยาเพียงร้อยละ 42 และ
35.7 ตามลาดับ(1)
เพื่อให้การเลือกยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม และ หลีกเลี่ยงปัญหาเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ ในบทความนี้จึง
ขอกล่ า วถึ ง การติด เชื้อ ในระบบทางเดิ น ปั ส สาวะ เชื้ อจุ ล ชีพ ที่ เป็ น สาเหตุ การวิ นิ จฉั ย และการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการสาหรับวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และ การใช้ยาต้านจุลชีพสาหรับการติดเชื้อ
แบคทีเรียในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งมีรายละเอียดในลาดับถัดไป

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อในระบบทางเดิน ปัส สาวะ สามารถจาแนกได้ห ลายลั กษณะ หากจาแนกตามตาแหน่ง
ที่ติดเชื้อ จะแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและส่วนบน(2-4) ดังนี้
1. การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower UTI) เป็นการติดเชื้อทีก่ ระเพาะปัสสาวะ (cystitis)
ซึง่ มีอาการทางคลินิกที่สาคัญ คือ ปัสสาวะลาบาก ปัสสาวะไม่ออก (dysuria) ปัสสาวะบ่อยครั้ง เฉลี่ยมากกว่า
6 ครั้งต่อวัน (frequency) กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urgency) ปวดหน่วงบริเวณหัวหน่าว (suprapubic pain) และ
ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดปนออกมากับปัสสาวะได้ (gross hematuria)
2. การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน (upper UTI) หรือเรียกว่ากรวยไตอักเสบ (pyelonephritis)
เป็นการติดเชื้อได้ตั้งแต่บริเวณท่อไต (ureter) กรวยไต (renal pelvis) หรือ เนื้อเยื่อไต (renal parenchyma)
ซึ่งมีความรุนแรงมากกว่าการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ผู้ป่วยมักมีอาการที่แสดงถึงการอักเสบทั่ว
ร่างกาย เช่น มีไข้ (อุณหภูมิ > 38 องศาเซลเซียส) หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย หรือ ปวดหลังบริเวณ
บั้นเอว (flank pain) ได้ และมักตรวจร่างกายพบการกดเจ็บบริเวณ costovertebral angle
นอกจากนี้ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ยังจาแนกตามความซับซ้อนของการติดเชื้อได้เป็น
2 ประเภท คือ 1) การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน (uncomplicated UTI) เป็นการติดเชื้อใน
 2
ผู้ที่ไม่มีความผิดปกติของโครงสร้างและการทางานของระบบทางเดินปัสสาวะ หรือ ไม่มีภาวะและโรคบางชนิด
ที่ทาให้การรักษาโรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะมีความซับซ้อน และ 2) การติดเชื้อในระบบทางเดิน
ปัสสาวะที่ซับซ้อน (complicated UTI) เป็นการติดเชื้อในผู้ที่มีความผิดปกติของโครงสร้างและการทางานของ
ระบบทางเดินปัสสาวะ โดยปัจจัยเสี่ยงทีท่ าให้เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะทีซ่ ับซ้อน แสดง
ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงที่ทาให้เกิด complicated UTI(3, 5-7)
ลักษณะของปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงที่ทาให้เกิด complicated UTI
ความผิดปกติทางกายภาพ หรือ - ผู้ป่วยที่มีไตข้างเดียว (solitary kidney)
การทางานของทางเดินปัสสาวะ - ซีสต์ที่ไต (polycystic kidney disease)
(anatomic/functional - การใส่อุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ
abnormality) - สายสวนปัสสาวะ (urinary catheter)
- ท่อสาหรับเปิดท่อไต (ureteral stent)
- สายระบายปั ส สาวะออกจากกรวยไตผ่ า นทางผิ ว หนั ง
(percutaneous nephrostomy tube)
- ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ (vesicoureteric reflux)
- การผ่าตัดเปลี่ยนโครงสร้างระบบปัสสาวะ
- Ileal diversion
- ขยายขนาดกระเพาะปัสสาวะ
- การปลูกถ่ายไต
- Duplicated collecting system
- มีท่อไตคู่ (double ureter)
ภาวะทางเดินปัสสาวะถูกอุดกั้น - ต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hypertrophy)
(obstruction) - นิ่วในไต (calculi)
- ความผิดปกติของการปัสสาวะ เนื่องจากเกิดความผิดปกติของระบบ
ประสาทส่วนกลาง (neurogenic bladder)
- สาเหตุ อื่ น ๆ เช่ น ก้ อ นมะเร็ ง พั ง ผื ด (fibrosis) หรื อ ท่ อ ปั ส สาวะ
ตีบแคบ (urethral stricture) เป็นต้น
ลักษณะของปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงที่ทาให้เกิด complicated UTI
ภาวะโรค - เบาหวาน - การทางานของไตบกพร่อง
- ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง - โรคมะเร็ง
- ได้รับยาเคมีบาบัดหรือการฉายรังสี - การติดเชื้อเอชไอวี
- โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (sickle cell disease)
ผู้ป่วย - เพศชาย - หญิงตั้งครรภ์
- เด็ก - ผู้สูงอายุ (อายุ > 60 ปี)
- มีอาการมากกว่า 14 วัน - การติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพ
- การกลับเป็นซ้าของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (recurrent UTI)
 3

เชื้อจุลชีพที่เป็นสาเหตุ
เชื้อแบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย E. coli ร้อยละ 75-95
นอกจากนี้ ส ามารถเกิ ด ได้ จ ากเชื้ อ Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae และ Enterococcus spp.(2, 4) ดังนั้น การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ จึงมุ่งเน้น
การเลือกยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบซึ่งเป็นสาเหตุหลักของโรค
โดยเชื้ อ E. coli ที่ ดื้ อ ต่ อ ยากลุ่ ม fluoroquinolones เรี ย กว่ า quinolones resistant E. coli หรื อ
QREC ซึ่งปัจจั ยเสี่ยงของการติดเชื้อ QREC ในทางเดินปัสสาวะสาหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากชุมชน แสดงดัง
ตารางที่ 2
ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ QREC ในทางเดินปัสสาวะสาหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากชุมชน(8-10)
ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ QREC ในทางเดินปัสสาวะ ความเสี่ยงในการติดเชื้อ QREC
 ประวัติได้รับยากลุ่ม fluoroquinolone ภายใน 6 เดือนก่อนมี การ
ติดเชื้อ(8, 9) 18.6 เท่า
- ประวัติการได้รับยา ciprofloxacin 20.6 เท่า
- ประวัติการได้รับยา ofloxacin 7.6 เท่า
 ได้ รั บ การใส่ อุ ป กรณ์ ใ นร่ า งกาย เช่ น สายสวนปั ส สาวะ ภายใน
6 เดือนก่อนมีการติดเชื้อ(8, 9) 6.0-6.7
 ประวัติเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยในภายใน 6 เดือน
ก่อนมีการติดเชื้อ(8, 9) 2.3-2.9 เท่า
- ประวัติเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 1 ครั้ง ร้อยละ 65.2
- ประวัติเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 2 ครั้ง ร้อยละ 84.2
- ประวัติเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ≥ 3 ครั้ง ร้อยละ 93.3
ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ QREC ในทางเดินปัสสาวะ ความเสี่ยงในการติดเชื้อ QREC
 มีการกลับเป็นซ้าของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ(8, 9) 2.2-4.7
 การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อน(10) 2.4
 มีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ(8) 2.3
 ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 50 ปี(10) 1.6

การวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เนื่องจากปัสสาวะเป็นสิ่งส่งตรวจที่ไม่ปราศจากเชื้อ (non sterile site) ดังนั้นการวินิจฉัยการติดเชื้อ
ในระบบทางเดิน ปั ส สาวะควรประกอบด้ว ย 3 ส่ ว นดังนี้ อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ในระบบ
ทางเดินปัสสาวะ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ ไม่มีการติดเชื้อในระบบอื่นๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารสาหรับวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การตรวจปัส สาวะเป็น การตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่ มีความส าคัญ สาหรับการวินิจฉัย โดยต้องมี
เทคนิคในการเก็บปัสสาวะอย่างถูกวิธีเพื่อลดการปนเปื้อน แนะนาเก็บปัสสาวะในช่วงกึ่งกลางของปัสสาวะ
 4
(midstream-voided urine ; MSU) หรื อ เก็ บ จากสายสวนปั ส สาวะ ซึ่ ง การตรวจปั ส สาวะแบ่ ง ออกเป็ น
2 ส่วน ดังนี้
1. การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (urinary analysis หรือ urinalysis ; U/A) เป็นการตรวจที่ช่วยในการ
วินิจฉัยการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้เบื้องต้น การตรวจแบ่งออกเป็น 3 ประเภท(11, 12) ดังนี้
1.1 การตรวจคุณสมบั ติทางกายภาพ (physical examination) ได้แก่ ตรวจหาปริมาตร สี กลิ่ น
ความขุ่น และ ความถ่วงจาเพาะ
1.2 การตรวจคุณสมบัติทางเคมี (chemical examination) เป็นการตรวจความเป็นกรด-ด่าง และ
สารเคมีต่างๆ ได้แก่ การตรวจหา nitrites และ leukocyte esterase เนื่องจากมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการ
ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
1.3 การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination) ตรวจหาดูเซลล์ต่างๆในปัสสาวะ
เช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว เซลล์เยื่อบุ เป็นต้น ซึ่งมีความสาคัญมากในการวินิจฉัยการติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะ
การตรวจพบเม็ดเลือดขาว nitrite และ leukocyte esterase ในปัสสาวะ สามารถช่วยในการวินิจฉัย
การติ ด เชื้ อ ในระบบทางเดิ น ปั ส สาวะได้ ซึ่ ง มี ค วามไว (sensitivity) และ ความจ าเพาะ (specificity) ต่ อ
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่แตกต่างกัน แสดงดังตารางที่ 3
ผู้ ป่ ว ยที่ มีอ าการและอาการแสดงของการติด เชื้อ ในระบบทางเดิน ปั ส สาวะ โดยส่ ว นใหญ่ จะพบ
เม็ ด เลื อ ดขาวในปั ส สาวะมากกว่ า 10 เซลล์ / ลู ก บาศก์ มิ ล ลิ เ มตร (pyuria) และมั ก ตรวจพบ leukocyte
esterase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่พบในเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ในปัสสาวะร่วมด้วย
สาหรับสาร nitrite ในภาวะปกติจะไม่พบในปัสสาวะ โดยจะตรวจพบสาร nitrite ในปัสสาวะเมื่อมี
เชื้อแบคทีเรีย บางชนิด เช่น E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. หรือ Proteus spp.เป็นต้นใน
ปัสสาวะ(2) ซึ่งเชื้อแบคทีเรียดังกล่าวสามารถเปลี่ยนสาร nitrate เป็น nitrite ในปัสสาวะได้ ดังนั้นการตรวจ
ไม่พบสาร nitrite ในปัสสาวะ ไม่สามารถวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เนื่องจาก
แบคทีเรียบางชนิดไม่สามารถเปลี่ยน nitrate เป็น nitrite ในปัสสาวะได้
ตารางที่ 3 ความไวและความจาเพาะของการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ(5)
ความไว ความจาเพาะ
การตรวจ ผลการตรวจ
(ร้อยละ) (ร้อยละ)
> 5 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 72-95 48-82
จานวนเม็ดเลือดขาว
> 10 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 58-82 65-86
Leukocyte esterase บวก 74-96 94-98
Nitrite บวก 35-85 92-100
Leukocyte esterase และ
บวกทั้งคู่ 75-84 82-98
nitrite

2. การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ (urine culture, U/C) เป็นการยืนยันการติดเชื้อในทางปัสสาวะและ

ความเหมาะสมของยาต้านจุ ล ชี พ ในการครอบคลุ ม เชื้อ ก่อ โรค โดยจะแนะนาทาการเพาะเชื้อ ก่ อนได้รั บ
ยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนหรือการติดเชื้อในระบบ
 5
ทางเดิน ปั ส สาวะแบบซั บ ซ้อนที่ต้องเข้ารั บ การรักษาในโรงพยาบาล โดยเกณฑ์ก ารวินิจฉัย การติดเชื้อใน
ระบบทางเดินปัสสาวะ(2, 4, 13) คือ
- มีจานวนแบคทีเรียในปัสสาวะตั้งแต่ 105 ซีเอฟยู/มิลลิลิตร จากการเก็บปัสสาวะในช่วงกึ่งกลางของ
ปัสสาวะ (MSU) ซึ่งจะมีความไวและความจาเพาะต่อการติดเชื้อร้อยละ 95(2)
- มีจานวนแบคทีเรียในปัสสาวะตั้งแต่ 104 ซีเอฟยู/มิลลิลิตร จากการเก็บปัสสาวะในช่วงกึ่งกลางของ
ปัสสาวะ (MSU) ในผู้ป่วยเพศชาย
- มีจานวนแบคทีเรียในปัสสาวะตั้งแต่ 103 ซีเอฟยู/มิลลิลิตร โดยเก็บปัสสาวะจากสายสวนปัสสาวะ
1 ครั้ง (single catheter) หรือ จากปัสสาวะในช่วงกึ่งกลางของปัสสาวะ (MSU) สาหรับผู้ป่วยที่
ถอดสายสวนปัสสาวะออกภายใน 48 ชั่วโมง

การใช้ยาต้านจุลชีพสาหรับการติดเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินปัสสาวะ
การเลื อกยาต้านจุ ล ชี พ ในการรั ก ษาการติด เชื้อในระบบทางเดิน ปัส สาวะ หากเป็นการติดเชื้อใน
ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างหรือเป็นการติดเชื้อที่ไม่ซับซ้อน สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ทั้งนี้หากผู้ป่วย
มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบนหรือมีอาการรุนแรงส่งผลให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือเป็น
การติดเชื้อที่ซับซ้อน แนะนาผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากต้องทาการส่งเพาะเชื้อในปัสสาวะ
และในเลือด
โดยต้อ งค านึ งถึ ง ปั จ จั ย ที่ มีผ ลต่ อการตัด สิ น ใจเลื อกยาต้ านจุล ชีพ ได้แ ก่ ความสามารถของยาใน
การครอบคลุมเชื้อ ความชุกของเชื้อดื้อยาในแต่ละพื้นที่ ข้อมูลทางเภสัชจลนศาสตร์ เภสัชพลศาสตร์ของ
ยาต้านจุลชีพ ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวัง อาการไม่พึงประสงค์ ของยา อันตรกิริยาระหว่างยา ความสะดวกใน
การบริหารยาและค่าใช้จ่ายในการรักษาของยาต้านจุลชีพแต่ละชนิด
การเลือกใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ควรพิจารณาถึงความเข้มข้นของยา
ในตาแหน่ งที่มีการติดเชื้อว่าสู งเพีย งพอที่ส ามารถกาจัดเชื้อได้ห รือไม่ หากผู้ ป่ว ยมีการติดเชื้อในทางเดิน
ปั ส สาวะส่ ว นล่ า ง (cystitis) แนะน าเลื อ กยาต้ า นจุ ล ชี พ ที่ มี ร ะดั บ ยาในปั ส สาวะสู ง เช่ น ยากลุ่ ม
fluoroquinolones และ ยากลุ่ม beta lactam เป็นต้น แต่หากผู้ป่วยมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน
หรือมีอาการรุนแรงส่งผลให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด แนะนาเลือกยาต้านจุลชีพที่มีระดับยาในปัสสาวะ
และในเลือดสูง ซึ่งยาต้านจุลชีพแต่ละชนิดจะมีระดับยาในปัสสาวะและในเลือดแตกต่างกัน แสดงดังตารางที่ 4
ตารางที่ 4 ระดับยาต้านจุลชีพในเลือดและปัสสาวะ(14, 15)
ขนาดยา และ ระดับยาในเลือดสูงสุด ระดับยาในปัสสาวะ
ยาต้านจุลชีพ
วิธีการบริหารยา (mcg/ml) (mcg/ml)
ยากลุ่ม Beta lactam
Ampicillin 500 mg รับประทาน 3-6 1000-2250
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 6-10 300-1300
 6

Cephalexin 1 g รับประทาน 32 5,000-10,000

Cefuroxime 1 g รับประทาน 14 1,000-7,000
Cefixime 200 mg รับประทาน 1-4 -
Cefdinir 300 mg รับประทาน 1.6 21-139
Ceftriaxone 1 g ฉีดเข้าหลอดเลือดดา 130 549-995
ยากลุ่ม Fluoroquinolones
Ciprofloxacin 500 mg รับประทาน 2-3 200
Levofloxacin 500 mg รับประทาน 5-7 521–771
Norfloxacin 400 mg รับประทาน 1-2 30
ขนาดยา และ ระดับยาในเลือดสูงสุด ระดับยาในปัสสาวะ
ยาต้านจุลชีพ
วิธีการบริหารยา (mcg/ml) (mcg/ml)
ยากลุ่ม Fluoroquinolones (ต่อ)
Ofloxacin 300 mg รับประทาน 5-7 85-95
ยากลุ่ม Aminoglycosides
Amikacin 500 mg ฉีดเข้าหลอดเลือด 17-25 170-1720
Gentamicin 80 mg ฉีดเข้าหลอดเลือด 4-8 400-500
ยากลุ่มอื่นๆ
Nitrofurantoin 100 mg รับประทาน <2 50-200
Trimethoprim/
160/800 mg รับประทาน 9/105 31-165/10-133
Sulfamethoxazole
Fosfomycin
3 g รับประทาน 22-32 4415
trometamol

การรั กษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัส สาวะ มีเป้าหมายเพื่อกาจัดเชื้อสาเหตุ ป้องกัน การเกิด

การติดเชื้อในกระแสเลือดหรือเกิดช็อกเหตุพิษติดเชื้อ และป้องกันการกลับเป็นซ้า ซึ่งการรักษาจะแตกต่างกัน
ตามตาแหน่งที่มีการติดเชื้อ(4) โดยจะกล่าวถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน ดังต่อไปนี้
การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis)
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) เป็นการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงสามารถรักษาเป็นแบบ
ผู้ป่ วยนอกหรือในร้ านขายยา ซึ่ง จากคาแนะนาของสมาคมโรคติดเชื้อประเทศสหรัฐ อเมริกา (Infectious
Disease Society of American, IDSA) ในปี ค.ศ. 2010(16) แนะนายาต้านจุลชีพสาหรับ รักษาการติดเชื้อใน
ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) ดังนี้
1. Nitrofurantoin แนะนาเลือกใช้เป็นอันดับแรกสาหรับการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
ส่วนล่าง (cystitis) เนื่องจากเป็นยาที่มีระดับยาในปัสสาวะสูง และ มีอัตราการดื้อยาค่อนข้างต่า พบการดื้อยา
เพียงร้อยละ 0.9 ต่อเชื้อ E. coli ซี่งอาจเกิด จากมีการนามาใช้ในทางคลินิกค่อนข้างน้อย ขนาดยาที่แนะนา
แบ่งออกเป็น 2 รูปแบบ คือ nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals แนะนา 100 mg วันละ 2 ครั้ง
และ nitrofurantoin macrocrystals แนะนา 100 mg วันละ 4 ครั้ง เป็นระยะเวลา 5 วัน แต่ทั้งนี้ไม่แนะนา
ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis) เนื่องจากมีระดับยาในเลือดต่า
มาก (Class A, Level of evidence I)
 7
2. Fosfomycin trometamol แนะน าเลื อ กใช้ เ ป็ น อั น ดั บ แรกส าหรั บ การรั ก ษาการติ ด เชื้ อ ใน
ทางเดิ น ปั ส สาวะส่ ว นล่ าง (cystitis) เช่ น เดียวกับ nitrofurantoin เนื่ องจากเป็ นยาที่มี อัตราการดื้ อยาใน
ประเทศไทยค่อนข้างต่า คือ ร้อยละ 1.6 และเป็นยาทีร่ ับประทานง่าย คือ 3 g เพียงครั้งเดียว (Class A, Level
of evidence I)
3. Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) มี ร ะดั บ ยาในปั ส สาวะสู ง และ มี อั ต รา
การหายสู งร้ อยละ 90-100 จึ ง แนะน าเลื อกใช้เป็นอันดั บแรกในการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัส สาวะ
ส่ ว นล่ า ง (cystitis) ในพื้ น ที่ ที่ มี อุ บั ติ ก ารณ์ ก ารดื้ อ ยาน้ อ ยกว่ า ร้ อ ยละ 20(2) โดยขนาดยาที่ แ นะน า คื อ
TMP/SMX 160/800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 3 วัน ทั้งนี้ประเทศไทยมีอุบัติการณ์ของ
เชื้อ E.coli ดื้อต่อยา TMP/SMX สู งถึงร้ อยละ 58 ดังนั้นจึงไม่ แนะนาเลื อกใช้ยา TMP/SMX ในการรักษา
cystitis แบบคาดการณ์ เนื่ อ งจากไม่ ท ราบผลความไวของเชื้ อ ต่ อ ยา TMP/SMX (Class A, Level of
evidence I)
4. Fluoroquinolones (ciprofloxacin และ levofloxacin) แนะนาเลือกใช้สาหรับ การติดเชื้อ
ในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์การดื้อยาน้อยกว่าร้อยละ 10 ทั้งนี้ในประเทศไทย
มีอุบัติการณ์ของเชื้อ E. coli ดื้อต่อยา ciprofloxacin และ levofloxacin ร้อยละ 66.9 และ 60.9 ตามลาดับ
จึงไม่แนะนาเลือกใช้เป็นยาลาดับแรกสาหรับการรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่ทราบผลเพาะ
เชื้อ แต่ทั้งนี้ยากลุ่ม fluoroquinolones เป็นยาที่มีระดับยาในปัสสาวะสูง จึงแนะนาเลือกใช้เป็นยาทางเลือก
สาหรับการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) (Class A, Level of evidence III)
5. Beta-lactams ( amoxicillin/ clavulanate, cephalexin, cefdinir, cefixime) มี
ประสิทธิภาพในการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะต่ากว่ายากลุ่ม fluoroquinolones และ TMP/SMX
จึงแนะนาเป็นยาทางเลือกสาหรับการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) ทีไ่ ม่สามารถใช้ยา
ที่แนะนาเป็นอันดับแรกได้ แต่ต้องให้การรักษาเป็นระยะเวลา 5-7 วัน (Class B, Level of evidence I) ทั้งนี้
ยา amoxicillin หรือ ampicillin ไม่ควรเลือกใช้ในการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis)
ที่ไม่ทราบผลความไวของเชื้อ เนื่องจากเมื่อมีการนามาใช้จะเพิ่มอุบัติการณฺของการดื้อยา (Class A, Level of
evidence III)
การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis)
การรักษาการติดเชื้อในทางเดินปั ส สาวะส่ ว นบน (pyelonephritis) แบบไม่ซับซ้อน ต้องคานึงถึง
ความรุนแรงของผู้ป่วยและอุบัติการณ์การดื้อยา หากผู้ป่วยมีอาการไม่รุนแรงสามารถเลือกใช้ยาต้านจุลชีพใน
รูป แบบรั บ ประทานและให้ การรั กษาแบบผู้ป่ว ยนอกได้ แต่ห ากผู้ ป่ว ยมีอาการรุนแรงต้องให้ ผู้ ป่ว ยเข้ารับ
การรักษาในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน ซึ่งแนะนาทาการส่งเพาะเชื้อ ก่อนได้รับยาต้านจุลชีพ เพื่อใช้สาหรับ
เลือกยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมสาหรับเชื้อก่อโรค (Class A, Level of evidence III)
จากค าแนะน าของสมาคมโรคติ ด เชื้ อ ประเทศสหรั ฐ อเมริ ก า (Infectious Disease Society of
American, IDSA) ในปี ค.ศ. 2010(16) แนะนายาต้านจุลชีพสาหรับ รักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ส่วนบน (pyelonephritis) ดังนี้
1. Fluoroquinolones แนะน าเลื อ กใช้ ส าหรั บ การรั ก ษาที่ ไ ม่ ท ราบผลเพาะเชื้ อ ในพื้ น ที่ ที่ มี
อุบัติการณ์การดื้อยาน้อยกว่าร้อยละ 10 แนะนายา ciprofloxacin รูปแบบรับประทานขนาด 500 mg วันละ
2 ครั้ง หรือ รูปแบบหยดเข้าทางหลอดเลือดดาขนาด 400 mg วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลา 7 วัน (Class A, Level
of evidence I) และยา levofloxacin รูปแบบรับประทานขนาด 750 mg วันละครั้ง ระยะเวลา 5 วัน
(Class B, Level of evidence II)
 8
2. TMP/SMX แนะน าเลื อ กใช้ ส าหรั บ การรั ก ษาการติ ด เชื้ อ ในระบบทางเดิ น ปั ส สาวะส่ ว นบน
(pyelonephritis) แบบทราบผลเพาะเชื้ อ และความไวของเชื้ อ ต่ อ ยา แนะน ายา TMP/SMX (80/400)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 14 วัน (Class A, Level of evidence I)
3. Ceftriaxone หรือ ยากลุ่ม aminoglycoside เป็นยาทางเลือกสาหรับการรักษาการติดเชื้อใน
ทางเดิ น ปั ส สาวะส่ ว นบน (pyelonephritis) ที่ ไ ม่ ท ราบผลเพาะเชื้ อ กรณี ที่ ไ ม่ ส ามารถเลื อ กยาในกลุ่ ม
fluoroquinolones หรื อ TMP/SMX ได้ แนะนา ceftriaxone ขนาด 1 g หรื อ ยากลุ่ ม aminoglycoside
หยดเข้าทางหลอดเลือดดา วันละครั้ง (Class B, Level of evidence III)
4. ยากลุ่ม beta lactam รูปแบบรับประทาน ประสิทธิภาพสาหรับการรักษาการติดเชื้อในทางเดิน
ปัสสาวะส่ว นบน (pyelonephritis) น้อยกว่ายากลุ่ มอื่น ดังนั้นหากมีการใช้ยากลุ่มนี้แนะนาการรักษาเป็น
ระยะเวลา 10-14 วัน (Class B, Level of evidence III)
5. ยา nitrofurantoin และ fosfomycin trometamol ไม่แนะนาสาหรับการรักษาการติดเชื้อใน
ทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis) เนื่องจากเป็นยาที่มีระดับยาในปัสสาวะสูง แต่มีระดับยาในเลือด
ต่ามาก
ตารางที่ 5 การรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง(2, 4, 16)
ยาต้านจุลชีพ ขนาดยาที่แนะนา ระยะเวลาในการรักษา
Nitrofurantoin
รับประทาน 100 mg วันละ 2 ครั้ง
monohydrate/microcrystal*
5 วัน
Nitrofurantoin
รับประทาน 100 mg วันละ 4 ครั้ง
macrocrystals*
Fosfomycin trometamol* รับประทาน 3 g ครั้งเดียว
TMP/SMX (80/400) # รับประทาน 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง 3 วัน
Amoxicillin/clavulanate รับประทาน 500/125 mg วันละ 3 ครั้ง 5-7 วัน
Cefdinir รับประทาน 300 mg วันละ 2 ครั้ง 5-7 วัน
Cephalexin รับประทาน 500 mg วันละ 2 ครั้ง 5-7 วัน
Ciprofloxacin** รับประทาน 250 mg วันละ 2 ครั้ง 3 วัน
Levofloxacin รับประทาน 250–500 mg วันละครั้ง 3 วัน

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน(2, 4, 16, 17)

ยาต้านจุลชีพ ขนาดยาที่แนะนา ระยะเวลาในการรักษา
รับประทาน 500 mg วันละ 2 ครั้ง
Ciprofloxacin** หยดเข้าทางหลอดเลือดดา 7 วัน
400 mg ทุก 12 ชั่วโมง
250 mg วันละครั้ง 10 วัน
Levofloxacin
500 mg วันละครั้ง 7 วัน
 9

750 mg วันละครั้ง 5 วัน

TMP/SMX (80/400) # รับประทาน 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง 14 วัน
รับประทาน 500/125 mg วันละ 3 ครั้ง
Amoxicillin/clavulanate 10-14 วัน
รับประทาน 875/125 mg วันละ 2 ครั้ง
Cefixime รับประทาน 400 mg วันละครั้ง 10-14 วัน
Ceftriaxone หยดเข้าทางหลอดเลือดดา 1 g ทุก 24 ชั่วโมง 14 วัน
หมายเหตุ *หลีกเลี่ยงการใช้สาหรับการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis)
** เลือกใช้สาหรับการรักษาที่ไม่ทราบผลเพาะเชื้อในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์การดื้อของเชื้อ E. coli ต่อยาน้อยกว่าร้อยละ 10
# เลือกใช้สาหรับการรักษาที่ไม่ทราบผลเพาะเชื้อในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์การดื้อของเชื้อ E. coli ต่อยาน้อยกว่าร้อยละ 20

ตารางที่ 6 การจัดระดับคาแนะนา (strength of recommendation) และ คุณภาพหลักฐาน (quality of

evidence)(16)
การจัดระดับคาแนะนา (strength of recommendation)
Class Evidence
A Good evidence to support a recommendation for or against use
B Moderate evidence to support a recommendation for or against use
C Poor evidence to support a recommendation
คุณภาพหลักฐาน (quality of evidence)
Level of evidence Type of evidence
I Evidence from ≥ 1 properly randomized, controlled trial
Evidence from ≥ 1 well-designed clinical trial, without randomization;
from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from > 1
II
center); from multiple time-series; or from dramatic results from
uncontrolled experiments
Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical
III
experience, descriptive studies, or reports of expert committees
เอกสารอ้างอิง
1. NARST. Percentage of susceptible Organisms Isolated From Urine, 79 hospitals, Jan -
Jun 2019 [cited 2019 November 17]. Available from: http://narst.dmsc.moph.go.th/.
2. Helen S. Lee JL. Urinary Tract Infections. In: Sease JM, editor. Pharmacotherapy Self-
Assessment Program (PSAP), 2018 Book 1 Infectious Diseases 2018. p. 7-30.
3. Brown JDSaP. Urinary Tract Infections. In: John E. Bennett RDaMJB, editor. MANDELL,
DOUGLAS, AND BENNETT’S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, NINTH
EDITION 2020. p. 962-89.
4. Chahine EB. Sexually Transmitted Diseases, Ambulatory Care Infections, and
Immunizations. In: Christopher M. Bland PBB, Elias B. Chahine, Susan L. Davis, Shellee
A. Grim, Montgomery F. Williams, editor. ACCP Updates in Therapeutics® 2018:
Infectious Diseases Pharmacy Preparatory Review Course 2018. p. 171-6.
 10
5. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in
adults. American family physician. 2005;71(5):933-42.
6. Drekonja DM, Johnson JR. Urinary Tract Infections. Primary Care: Clinics in Office
Practice. 2008;35(2):345-67.
7. Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract
infections (UTIs). The Canadian journal of urology. 2012;19 Suppl 1:42-8.
8. van der Starre WE, van Nieuwkoop C, Paltansing S, van't Wout JW, Groeneveld GH,
Becker MJ, et al. Risk factors for fluoroquinolone-resistant Escherichia coli in adults with
community-onset febrile urinary tract infection. The Journal of antimicrobial
chemotherapy. 2011;66(3):650-6.
9. Colodner R, Kometiani I, Chazan B, Raz R. Risk factors for community-acquired urinary
tract infection due to quinolone-resistant E. coli. Infection. 2008;36(1):41-5.
10. Arslan H, Azap OK, Ergonul O, Timurkaynak F. Risk factors for ciprofloxacin resistance
among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract
infections in Turkey. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2005;56(5):914-8.
11. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. American
family physician. 2005;71(6):1153-62.
12. ดิษยา วัฒนาไพศาล, ชลิตพล ณ นคร และ สุทธิพร ภัทรชยากุล . Urinary Tract Infections. ใน:
ธีร ะพงษ์ ตัณฑวิเชีย ร, สุ ทธิพร ภัทรชยากุล, โพยม วงศ์ภูวรั กษ์, มาลี โรจน์พิบลู ส ถิตย์, ณัฐาศิริ
ฐ านะ วุ ฑ ฒ์ , สุ ช าดา สู ร พั นธุ์ แ ละค ณะ, บรร ณาธิ ก าร. Trends in Infectious Disease
Pharmacotherapy 2016. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: บริษัทประชาชน จากัด; 2559. p. 197-215.
13. M. Grabe RB, T.E. Bjerklund Johansen, T. Cai, M. Çek, B. Köves, K.G. Naber, R.S. Pickard,
P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt. Guidelines on Urological Infections. European
Association of Urology. 2015:1-86.
14. Mazzei T, Cassetta MI, Fallani S, Arrigucci S, Novelli A. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic aspects of antimicrobial agents for the treatment of uncomplicated
urinary tract infections. International journal of antimicrobial agents. 2006;28 Suppl
1:S35-41.
15. Gilbert DN. Urinary tract infections in patients with chronic renal insufficiency. Clinical
journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2006;1(2):327-31.
16. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International clinical
practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America
and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America.
2011;52(5):e103-20.
17. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. 2018;378(1):48-59.