การใช้ ยาในผู้ ป่วยโรคไต

Nephrotoxicity (พิษต่ อไต)

การเกิ ด adverse drug effects ต่อไต สามารถแบ่งออกได้ เป็ น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ ตามบริ เวณหรื อ
โครงสร้ างของไตที่ถกู ทาลายหรื อถูกผลกระทบจากยา
1. Pre-renal: การลดเลือดที่ไปเลี ้ยงไต (reduced renal blood flow) ทาให้ การทางานของไตลดลง เกิ ดจาก
การใช้ยา เช่น cyclosporin, NSAIDs เป็ นต้ น
2. Intrinsic: การทาลาย renal tissue โดยตรง (direct renal tissue damage) เช่น ยาบางชนิดที่มผี ลไป
ทาลาย glomerular ส่งผลให้ เกิ ดภาวะ proteinuria หรื อยาที่ไปทาลาย renal tubules โดยทาให้ เกิดการอุด
ตัน การทาให้ เกิดรอยแผล
3. Post-renal: การทาให้ เกิ ดการอุดตันของท่อไต (outflow obstruction in ureters) เช่น ยากลุ่ม
sulphonamides และ methotrexate ที่ทาให้ เกิด ureteric damage จากการตกผลึกของยาในท่อไต

ตารางที่ 1 ยาที่ก่อให้ เกิดพิษต่อไต

(Nephrotoxic drugs)
Drug Characteristics
การขับออกจากร่างกายของยาทาได้โดย 3 วิธีทางคือ ทางไต ทางน ้าดี และทางปอด ยาที่จะถูก
ผลกระทบจากการทางานของไตที่บกพร่ องจะเป็ นยาหรื อเมทาโบไลต์ของยาที่มีคุณสมบัติขับถ่ ายทาง
ไตเป็ นหลัก ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็ นกลุ่มใหญ่ ได้ ดังนี ้ คือ
1. High renal clearance, wide therapeutic index
ยาที่ขับออกจากไตเป็ นหลัก แต่มีช่วงการรั กษาที่กว้ าง เมื่อการทางานของไตลดลง จะพบว่ายา
เหล่านี ้อาจเกิ ดการสะสมอยู่ในร่างกายได้ นานหรื อมากขึ ้น แต่บางชนิดไม่จาเป็ นต้ องลดขนาดยา
เช่น ยากลุ่ม penicillins หรื อ cephalosporins
2. High renal clearance, narrow therapeutic index
ยาที่ขับออกจากไตเป็ นหลัก และมีช่วงการรักษาแคบ เป็ นยากลุ่มที่สามารถก่ ออันตรายเมื่อระดับ
ยาในเลือดสูงขึ ้น เนื่องจากไตขับยาออกได้ ลดลง เช่น vancomycin, gentamicin ซึ่งเป็ นยาที่
ต้ องการปรั บลดขนาดในกรณที่การทางานของไตลดลง เพราะระดับยาในเลือดที่เพิ่มขึ ้นจะส่งผล
ให้ เกิ ดพิษหรื ออาการข้ างเคียงต่อหูและไตได้ และพิษหรื ออันตรายจะเพิ่มขึ ้นหากใช้ ร่วมกั บยาอื่น
ที่ขับออกทางไตเช่นกั น นอกจากนี ้ยังมียาอื่น ๆ ที่มี therapeutic index แคบและต้ องปรั บขนาด
หากใช้ ในผู้ที่มีสมรรถภาพของไตลดลง เช่น digoxin, gabapentin, lithium, oral hypoglycemic
agents และ allopurinol ดังสรุ ปแสดงไว้ ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ยาที่ก่อให้ เกิดพิษหรืออาการข้างเคียงเมื่อการทางานของไตลดลง

Digoxin
Methotrexate
Lithium
platinum compounds (cisplatin, carboplatin)
Metformin
Sulphonylureas
Allopurinol
Gabapentin
Aminoglycosides
3. Low renal clearance, narrow therapeutic index
ยาที่ขับทางไตน้ อยแต่มีช่วงการรักษาแคบ ยากลุ่มนี ้แม้ วา่ จะมีช่วงการรักษาแคบ แต่เป็ นยาที่ขับ
ออกจากร่างกายโดยผ่านระบบอื่นที่ไม่ใช่ไต เช่น ขับทางตับ ดังนั ้นจึงไม่จาเป็ นต้ องลดขนาดยาใน
กรณี ที่ผ้ ปู ่ วยมีการทางานของไตบกพร่ อง เช่น theophylline, phenytoin, carbamazepine เป็ น
ต้ น
4. Drugs that are titrated against response or a physiological parameter
ยาที่ปรั บขนาดโดยพิจารณาจากการตอบสนองต่อยา เช่น ยาลดความดันโลหิต ซึ่งมีทั ้งชนิดที่ขับ
ทางไต (atenolol, ACEIs) หรื อทางตับเป็ นหลัก (propanolol, calcium channel blockers, alpha
blockers) ซึ่งในทางปฏิบตั ิการเลือกใช้ ยาเหล่านี ้อาจไม่จาเป็ นต้ องพิจารณาถึ งความแตกต่างดังกล่าว
 เนื่องจากยาทีถ่ ูกเลือกใช้ เหล่านี ้มักจะเริ่ มต้ นในขนาดต่าและค่อยๆ เพิ่มขนาดขึ ้นโดยดูจากการ
ตอบสนองหรื อผลข้ างเคียงของยา เช่น การใช้ ACEIs ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจะพิจารณาจาก
evidence based, cost, indications, contraindications และ management guidelines เป็ นหลัก
มากกว่า
5. Single and initial doses
การให้ยาที่เป็ น single dose โดยมากมักไม่ก่อให้ เกิดปั ญหาหรื ออันตรายต่อผู้ป่วยโรคไต แม้ ใน
กรณี ของยาที่มีชว่ งการรั กษาแคบ เนื่องจากยาจะมีการสะสมในร่ างกายที่น้อยมาก เช่นเดียวกั บ
การให้ยาใน dose แรก หรื อที่เรียกว่า initial dose ของยาปฏิชีวนะบางชนิดซึ่งไม่ควรปรั บลด
ขนาดลงเนื่องจากจะทาให้ ระดับยาต่ากว่าที่ต้องการในการรั กษาหรื อใช้ เวลานานกว่าจะได้ ระดับ
ยาที่ต้องการ เช่น การให้ teicoplanin ในผู้ป่วยไตบกพร่ องซึ่งความถี่ ของการให้ ยาคือ ทุก 72
ชั่วโมง หากให้ initial dose ลดขนาดลงจะทาให้ ระดับยาตา่ และต้ องใช้ เวลานานกว่าจะได้ระดับ
ยาที่ต้องการ เป็ นต้ น
6. Other drugs
Opioids และ benzodiazepines โดยมากจะถูกเมทาโบไลต์ผา่ นตับ และไม่เกิ ดพิษต่อไต อย่างไร
ก็ ตาม metabolites ของสารเหล่านี ้สามารถออกฤทธิ์เป็ นรู ป active form และทาให้ เกิ ดพิษได้
ดังนั ้นจึงควรใช้ อย่างระวังในผู้ป่วยโรคไต
NSAIDs ส่วนมากขับออกทางไตแต่สามารถก่ อให้ เกิด acute renal failure โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
ผู้ที่มี pre-existing renal impairment ดังนั ้นจึงควรใช้ อย่างระวังในผู้ที่มี underlying renal
problems เพราะอาจทาให้ เกิ ดทั ้งพิษต่อไตและเกิดผลข้างเคียงมีเลือดออกในทางเดินอาหาร

4 Creatinine Clearance (CrCl) Dosage Adjustment for Varying Degrees of Renal Dysfunction
Drug % Removed by CrCl CrCl CrCl CrCl Post HD#
Renal Clearance 50–79 ml/min 30–49 ml/min 10–29 ml/min <10 ml/min dose
Acyclovir (po) 50 to 75% 200-800mg 5x/d 200-800mg q6h 200-800mg q8h 200-800mg q12h 1 dose
Acyclovir (iv ) 50 to 75% 5mg/kg q8h 5mg/kg q12h 5mg/kg q24h 2.5mg/kg q24h 1 dose
Amantadine > 75% 100mg q24h 100mg q24h 100mg q72h 100mg q7days none
Ampicillin 50 to 75% 1g q6h 1g q8h 1g q12h 1g q12-24h 1 dose
Amp/sulbactam 50 to 75% 1.5-3g q6-8h 1.5-3g q6-8h 1.5-3g q12h 1.5-3g q24h 1 dose
Aztreonam 50 to 75% 1-2g q8h 1-2g q8h 1-2g q12h 1-2g q24h 1/8 dose
Cefaclor > 75% 500mg q8h 500mg q8h 250mg q8h 250mg q8h 250mg
Cefazolin > 75% 1g q8h 1g q12h 500mg q12h 1g q24-48h 0.5-1g
Cefepime > 75% 0.5-2g q12h** 0.5-2g q24h 0.5-1g q24h 0.25-0.5g q24h 1 dose
Cefotaxime 25 to 75% 1-2g q8-12h 1-2g q8-12h 1-2g q12h 1-2g q24h 1g
Cefoxitin > 75% 1-2g q6-8h 1-2g q8-12h 1-2g q12-24h 1-2g q24-48h 1-2g
Cefpodoxime > 75% 100-200mg q12h 100-200mg q12h 100-200mg q24h 100-200mg q24h none
 Ceftazidime > 75% 1-2g q8-12h 1-2g q12h 1-2g q24h 1-2g q48h 1g
Cefuroxime > 75% 0.75-1.5g q8h 0.75g q8h 0.75g q12h 0.75g q24h 1 dose
Cephalexin > 75% 250-500mg q6h 250-500mg q8h 250-500mg q12h 250-500mg q12h 1 dose
Cimetidine (iv/po) 50 to 75% 300mg q6-8h 300mg q12h 300mg q24h 300mg q24h none
Ciprofloxacin (po) 50 to 75% 500-750mg q12h 500-750mg q12h 500-750mg q24h 500mg q24h none
Ciprofloxacin (iv) 50 to 75% 200-400mg q12h 200-400mg q12h 200-400mg q24h 200mg q24h none
Famotidine (iv/po) 50 to 75% 20mg q12h 20mg q12h 20mg q12h 20mg q24h none
Fluconazole 50 to 75% 100-400mg q24h 100-400mg q24h 50-200mg q24h 50-100mg q24h 1 dose
Drug % Removed by CrCl CrCl CrCl CrCl Post HD#
Renal Clearance 50–79 ml/min 30–49 ml/min 10–29 ml/min <10 ml/min dose
Flucytosine > 75% 37.5mg/kg q6h 37.5mg/kg q12h 37.5mg/kg q18h 37.5mg/kg q24h 1 dose
Gancyclovir 50 to 75% 2.5mg/kg q12h 2.5mg/kg q24h 1.25mg/kg q24h 1.25mg/kg q48- 1 dose
96h
Imipenem/cilastat. 50 to 75% 500mg q6h 500mg q8h 500mg q12h 250mg q12h 1 dose
Levofloxacin > 75% 500mg q24h 250mg q24h 250mg q36h 250mg q48h 250mg
Nizatadine (treat) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q24h 150mg q24h 150mg q24h unknown
Nizatadine (maint) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q48h 150mg q48h 150mg q72h unknown
Penicillin 50 to 75% 2mU q4h 1.5mU q4h 1mU q4h 0.5mU q4h 0.5mU
Pentamidine < 25% 4mg/kg q24h 4mg/kg q24-36h 4mg/kg q24-36h 4mg/kg q48h none
Piperacillin 50 to 75% 3-4g q4-6h 3-4g q8h 3-4g q8-12h 3-4g q12h 1g dose
Pip/tazocactam 50 to 75% 3.375-4.5g q6h 2.25-3.375g q6h 2.25g q6-8h 2.25g q8h 0.75gdose
Ranitidine (po) 50 to 75% 150mg q12h 150mg q24h 150mg q24h 150mg q24h 1/2 dose
Ranitidine (iv) 50 to 75% 50mg q8h 50mg q18-24h 50mg q24h 50mg q24h 1/2 dose
TMP/SMZ (iv/po) 25 to 75% normal dose normal dose 1/2 normal dose 1/2 normal q24 1 dose
Tetracycline 50 to 75% 500mg q6h 500mg q8-12h avoid use avoid use none
Ticarcillin/clav > 75% 3.1g q6h 3.1g q6-8h 3.1g q8-12h 3.1g q12h 1 dose
#HD = Hemodialysis CrCl=(140-age) (IBW in kg) *multiply by 0.85 for females
**adjust when CrCl falls below 60ml/min 72 (serum Cr)
If creatinine clearance is > 80 ml/min, use normal dose