PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS ASTAPADA

Jl.Ki Ageng Tapa Desa Astapada Kec. Tengahtani
Email : puskesmasastapada@gmail.com Kode Pos 45153

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ASTAPADA

Nomor :……………………………

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS ASTAPADA

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyrakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) desa
dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat Puskesmas Cinta Karya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Astapada
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Astapada

Uut Teguh Sabara Apt.M.Sc

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ASTAPADA
NOMOR…….
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS
DIRI DESA

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS ASTAPADA TAHUN 201

Penanggung Jawab :

Ketua Pelaksana :

Sekretaris :

Tim Desa Astapada :

Tim Desa Palir :

Tim Desa Gesik :

Tim Desa Kemlaka :

Tim Desa Dawuan :

Tim Desa Kemlaka :

Tim Desa Kalitengah :

Tim Desa Kalibaru :