ATURAN PENULISAN SK PADA PUSKESMAS PELAPIS

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

1. Kertas ukuran Legal 70 Gram

2. Ukuran kertas panjang 33 cm x 21 cm
3. Jenis huruf Bookman Old Style
4. Ukuran huruf 12 Kecuali KOP
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas:
a. Batas atas : 2,5 cm
b. Batas bawah : 2,5 cm
c. Batas kanan : 2,5 cm
d. Batas kiri : 2,5 cm

Format Peraturan / surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jln.Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata. Kode Pos : 7855
Email : puskes.pelapis@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR :...../....../PKM-PLP/VIII/2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM), UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), MANAJEMEN
PUSKESMAS, JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS PELAPIS

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menjalankan fungsi Puskesmas

sebagai pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), seperti
yang tercantum dalam Permenkes RI Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas pasal 35, maka perlu
ditunjuk Koordinator upaya kesehatan masyarakat,
upaya kesehatan perorangan, jaringan pelayanan
puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan
bermutu, maka perlu di tetapkan ketenagaan
Manajemen Puskesmas di Puskesmas Pelapis;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b
diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Pelapis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Minimal Tenaga
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembar Negara RepubliK
Indonesia Tahun 2014 Nomor 5607);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggara
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 44 tahu 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP), MANAJEMEN
PUSKESMAS, JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS PELAPIS.

KESATU : Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan

penanggung jawab UKM, UKP, Manajemen
Puskesmas, jejaring pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, seperti yang terlampir
dalam keputusan ini.

KEDUA : Petugas yang ditunjuk sesuai dengan kompetensinya

dan memiliki kemampuan untuk mengelola program
menurut penilaian Kepala Puskesmas.

KETIGA : Petugas yang ditunjuk bertanggungjawab kepada

Kepala Puskesmas dan memiliki hak dan kewajiban
yang harus dilaksanakan.

KEEMPAT : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 001.A

/SK/PKM-PLP/2019 tentang penetapan Upaya
kesehatan masyarakat (UKM), Upaya kesehatan
perorangan (UKP), Jaringan pelayanan puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas
Pelapis dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

SYARIF HUSIN
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR : ……../……../PKM-PLP/VIII/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
MANAJEMEN PUSKESMAS, JARINGAN
PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKESMAS PELAPIS

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM) ESSENSIAL :

No NAMA
1 NENSIH, S.K.M
- NENSIH, S.K.M
- DWI HABRIANTO, A.Md. Kesling.
- VELASARI W, A.Md. Keb.
- FERRA DITA, A.Md. Gizi.
- AHMAD NUR FAOZI, A.Md.Kep.
- EFIYANTI A.Md. Kep.
- ERYS DESVITA F, A.Md. AK
- DHIO ADE SAPUTRA, A.Md. Kep.
- PUJI LESTARI, A.Md. Kep.
- EFIANTI, A.Md. Kep.
- dr. DANANG MUSTOFA
- DEVI SULVIANA. A.Md. Keb.
- SEPTI E. Y, A.Md. Kep.
JABATAN
PENANGGUNG JAWAB UKM ESSENSIAL
PENANGGUNG JAWAB PROMOSI
KESEHATAN
PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN
LINGKUNGAN
PENANGGUNG JAWAB KEBIDANAN
DAN KB BERSIFAT UKM
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT MENULAR
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT TIDAK MENULAR/POSBINDU
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
KECACINGAN
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
MALARIA, DBD DAN RABIES
PENANGGUNG JAWAB SURVEILANS
PENANGGUNG JAWAB DIARE
PENANGGUNG JAWAB P2 TB, KUSTA
DAN FRAMBUSIA
PENANGGUNG JAWAB IMUNISASI
ANGGUNG JAWAB P2 HIV / AIDS &ISPA

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

LAMPIRAN 2 SYARIF HUSIN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR : ……../……../PKM-PLP/VIII/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
(UKP) :

No NAMA
2 PENANGGUNG JAWAB UPAYA
dr. DANANG MUSTOFA
- PUJI LESTARI, A.Md. Kep.
- MAULANA RASYD, A.Md. Kes
- AGUNG PRASETIO, A.Md. Kep.
- SEPTI E. Y, A.Md. Kep.
- ERY AL RIDHO, S.Farm, Apt.
- ERYS DESVITA F, A.Md. AK
- LALA FAUZIAH, A.Md. Keb.
JABATAN
KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
PENANGGUNG PELAYANAN
PEMERIKSAAN UMUM
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
GAWAT DARURAT
PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP
DAN RUJUKAN
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KEFARMASIAN
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
LABORATORIUM
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KEBIDANAN DAN KB YANG BERSIFAT
UKP

- FERRA DITA, A.Md. Gz. PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN GIZI

BERSIFAT UKP
PENANGGUNG JAWAB LOKET
- ERYS DESVITA F, A.Md. AK
PENDAFTARAN

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

SYARIF HUSIN

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR : ……../……../PKM-PLP/VIII/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) PENGEMBANGAN :

No NAMA
3 DHIO ADE SAPUTRA, A.Md. Kep.
- FITRIANI, A.Md. Keb.
- MAULANA RASYD, A.Md. Kes
- LALA FAUZIAH, A.Md. Keb.
JOKO PRASTOWO, A.Md.
-
Kesling.
- ERYS DESVITA F, A.Md. AK
- RIAN KURNIAWAN, A.Md.Kep.
- VELASARI W, A.Md. Keb.
JABATAN
PENANGGUNG JAWAB UKM
PENGEMBANGAN
PENANGGUNG JAWAB UKS
PENANGGUNG JAWAB UKGS
PENANGGUNG JAWAB LANSIA
PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN
KERJA DAN OLAHRAGA (KESJAOR)
PENANGGUNG JAWAB PROLANIS
PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN
JIWA
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

SYARIF HUSIN

LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR : ……../……../PKM-PLP/VIII/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARINGNYA :

No NAMA JABATAN
4 PUJI LESTARI, A.Md. Kep. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN
PELAYANAN PUSKESMAS DAN
JEJARING FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
- SURIANSYAH, A.Md. Kep. PENANGGUNG JAWAB PUSTU PELAPIS
PENANGGUNG JAWAB POSKESDES
-
PELAPIS
PENANGGUNG JAWAB POSKESDES
- IKE NUR HANDAYANI, A.Md. Keb.
MLEDANG

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

SYARIF HUSIN

LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELAPIS
NOMOR : ……../……../PKM-PLP/VIII/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN PUSKESMAS :

No NAMA JABATAN
5 MARDADI, S.K.M KASUBBAG TATA USAHA
- ANDI HABIBIE, A.Md. AK BENDAHARA PENERIMAAN
JOKO PRASTOWO, A.Md.
- BENDAHARA PENGELUARAN
Kesling.
- RIAN KURNIAWAN, A.Md. Kep. BENDAHARA BARANG
- ERYS DESVITA F, A.Md. AK KEPAGAWAIAN
- RIAN KURNIAWAN, A.Md. Kep. PSP2TP
DWI HABRIANTO, A.Md. PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
-
KESLING LINGKUNGAN

Ditetapkan di : Pelapis
pada tanggal : ..... Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PELAPIS,

ttd

SYARIF HUSIN