UNTAD

TUMOR RECTUM
REFERAT

Ditujukan untuk memenuhi salah satu persyaratan

dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako – RSU Anutapura

Oleh :
Nurul Muthiah, S.Ked
N 111 17 005
Pembimbing Klinik :
1. dr. Dafriana Darwis, Sp.Rad, M.Kes
2. dr. Masyita, Sp. Rad, M.Kes

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA
2018

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Nurul Muthiah
No. Stambuk : N 111 17 005
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Referat : Tumor Rectum
Bagian : Radiologi

Bagian Radiologi
RSU ANUTAPURA PALU
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

Palu, April 2018

Pembimbing Klinik I Pembimbing Klinik II

dr. Dafriana Darwis, M.Kes, Sp.Rad, dr. Masyita, M.Kes, Sp.Rad,

1
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PENGESAHAN 1

DAFTAR ISI 2

BAB I. PENDAHULUAN 3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 4

A. DEFINISI 4

B. ANATOMI 5

C. EPIDEMIOLOGI 7

D. ETIOLOGI 7

P E. P PATOMEKANISME 8

F. GEJALA KLINIS 9

G. GAMBARAN RADIOLOGI 11

DIAG
H. TATALAKSANA 23

PENA
I. DIAGNOSIS BANDING 27

J. KOMPLIKASI 28

K. PROGNOSIS 29

BAB III. LAPORAN KASUS 26

DAFTAR PUSTAKA 41

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Tumor Rectum terdiri dari dua jenis yakni tumor jinak dan tumor ganas.
Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran
cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker
rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah
satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia.
Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini
bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka
kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.1
Keganasan anal yang merupakan 1/10 dari keganasan rekti dan kolon
kejadiannya banyak dihubungkan dengan berbagai faktor resiko, antara lain adalah
kelainan jinak yang terjadi misalnya fistula, infeksi genital, perokok, hubungan seks
yang tidak wajar yang dihubungkan dengan infeksi HPV, HSV HIV, dan juga usia1
Tumor rektal adalah penyakit yang umum dengan tingkat mortalitas yang
tinggi di negara-negara Barat. Banyak perbaikan telah dilakukan selama 20 tahun
terakhir dalam perawatan bedah, radiologis, dan onkologi kanker rektal. Namun,
neoplasma ini tetap terkait dengan prognosis yang buruk karena risiko tinggi
metastasis dan kekambuhan lokal. Setelah perawatan bedah, tingkat kekambuhan
lokal untuk kanker rektum dapat bervariasi dari 3% hingga 32% 1

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI

Tumor atau Carsinoma Rekti adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang

terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum dan coccygeus
panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir
mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh
peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah
ektraperitoneal.1,2

Karsinoma merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang

tidak mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi
abnormal). Proliferasi ini di bagi atas non-neoplastik dan neoplastik, non-
neoplastik dibagi atas : 2
a. Hiperplasia adalah proliferasi sel yang berlebihan. Hal ini dapat normal
karena bertujuan untuk perbaikan dalam kondisi fisiologis tertentu
misalnya kehamilan.
b. Hipertrofi adalah peningkatan ukuran sel yang menghasilkan pembesaran
organ tanpa ada pertambahan jumlah sel.
c. Metaplasia adalah perubahan dari satu jenis tipe sel yang membelah
menjadi tipe yang lain, biasanya dalam kelas yang sama tapi kurang
terspesialisasi.
d. Displasia adalah kelainan perkembangan selular, produksi dari sel
abnormal yang mengiringi hiperplasia dan metaplasia.Perubahan yang
termasuk dalam hal ini terdiri dari bertambahnya mitosis, produksi dari sel
abnormal pada jumlah besar dan tendensi untuk tidak teratur.

4
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai

garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi
bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus
hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia
supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis
pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm, dengan
keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula
yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan :
mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan
serosa.3,4

Gambar 1 : Anatomi Colon dan Rektum,4,5

5
 Gambar 2: Lapisan dinding rektum5

Gambar 3 : Pembuluh darah Arteri dan Vena pada rectum5

Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang

mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke
kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum
berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe
mesenterika inferior dan aorta. 4,5

6
 Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut
simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan
4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis
berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris
dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan4,5

C. EPIDEMIOLOGI

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling

sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang.
Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA,
104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus
dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600
kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua
4
jenis kanker.
D. ETIOLOGI

Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma

rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya.
Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah polyposis familial,
defisiensi Imunologi, Kolitis Ulseratifa, dan Granulomatosis. Faktor predisposisi
penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat
yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki
insiden yang cukup tinggi.
Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa
diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora
feces dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan
protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet
rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik

7
 dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat.
Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus
bertambah lama.

E. PATOMEKANISME

Pada mukosa rektum yang normal, sel-sel epitelnya akan mengalami

regenerasi setiap 6 hari. Pada keadaan patologis seperti adenoma terjadi perubahan
genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi dari sel-sel tersebut yang
dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan
terjadinya replikasi tak terkontrol. Peningkatan jumlah sel akibat replikasi tak
terkontrol tersebut akan menyebabkan terjadinya mutasi yang akan mengaktivasi K-
ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah terjadinya apoptosis dan
memperpanjang hidup sel.2

Gambar 4 Patofisiologi Karsinoma Rektum2

F. GEJALA KLINIS dan KLASIFIKASI

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :

8
 Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah
segar maupun yang berwarna hitam.
 Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat
BAB
 Feses yang lebih kecil dari biasanya
 Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri
 Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
 Mual dan muntah,
 Rasa letih dan lesu
 Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.6

Tumor atau keganasan pada rectum dapat diklasifikasikan menurut Duke’s

berdasarkan surgical pathology (Mp Wiliam) :
Dukes A Tumor berbatas tegas hanya di dinding usus
Dukes B Tumor menluas menembus dinding usus
Dukes C Tampak adanya tanda metastasis tumor sampai melibatkan
lymph nodes
Dukes D metastasis luas

Astler dan Coller (1954) adaptasi system dukes dalam

pengklasifikasian tumor colorectal yaitu:
Stage A : terbatas di mukosa
Stage B1 : menyebar ke lapisan muscularis propria namun belumm penetrasi
dan belum melibatkan lymph nodes
Stage B2 : Penetrasi ke muscularis prorpia, tapi belum melibatkan lymph nodes

9
 Stage C1 : menyebar ke dalam muscularis propria tp belum penetrasi
kedalamnya , namun melibatkan nodes lymph
Sa

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM

staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-
IV). 1,2,5
1. Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada
mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis
dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar
dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun
tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4. Stadium III
Pada Stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar
kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5. Stadium IV
Pada stadium IV tumor telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau
ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

10
 Gambar 5 Staging Tumor Rectum
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi, sejumlah varian histologis
karsinoma kolorektal terdaftar, seperti musinosum, sel cincin meterai, meduler,
mikropapiler, bergerigi, comico-jenis cribriform, adenosquamous, sel spindle, dan
tidak terdiferensiasi. Namun 3 varian tersering yakni, Mucinous, Signet ring cell,
dan medular. 7

G. GAMBARAN RADIOLOGI
a. Barium enema

Barium enema dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin sebelum dilakukan pemeriksaan

lain. Pada pemeriksaan ini akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5 – 6 cm
berbentuk anular atau apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa
rusak. Pemeriksaan barium enema telah terbukti aman dan akurat untuk mendeteksi
tumor kolorektal. Karsinoma awal biasanya muncul sebagai lesi polipoid. Polip
tampak sebagai Filling Defect pada pengisian barium di lumen colorectal atau
kepadatan jaringan lunak yang dilapisi dengan barium dalam lumen yang berisi
udara. Lesi polypoid yang lebih besar umumnya menunjukkan permukaan mukosa
yang tidak teratur dan / atau ulserasi

11
 Position : AP Position : Oblique

Gambar 616
Gambaran Barium Enema pasien 60 tahun, dengan perdarah perrectal. tampak penyempitan
segmen rectum, filling defect, dan permukaan mucosa yang irreguler

Gambar 7 17
Gambaran Barium Enema double Contrast pasien 59 th, dengan BAB berdarah (A) Posisi
AP pada rectum ; tampakan Filling defect Flat Discoid ukuran 3.5 cm (Panah) (B) Posisi
Lateral

12
 Gambar 8 18
Gambaran Barium Enema pasien 76 th, dengan perdarahan perectal (A) Posisi Oblique pada
rectum tampak Lesi polyposis dengan mukosa yang ireguler. Pada aspek posterior dari
rectum (B) Posisi Lateral
b. Ultrasonografi
USG adalah pemeriksaan non-invasif dalam diagnosis penyakit kolon.
Namun belakangan telah digantikan telah diganti oleh MRI yang jauh lebih mahal
serta computed tomography (CT), meskipun faktanya sebagai pemeriksaan
pertama, USG dapat berguna melengkapi proses diagnostik. USG transabdominal
dapat memberikan informasi cepat tentang status usus dan membantu dalam
pilihan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut yang memadai. Belakangan AS
mengembangkan seperti elastography, ultrasound dengan kontras , US resolusi
tinggi dan pengembangan USG rektal (RUS) dan ultrasound transperineal (TPUS)
berkontribusi pada perluasan area indikasi dan peningkatan akurasi diagnostik.8
Pada pemeriksaan USG, Penebalan dinding usus hypoechoic dengan
kontur tidak teratur, hilangnya stratifikasi lapisan dinding, dan ketiadaan gerakan
peristaltik normal semuanya dapat mengarah pada keganasan colorectal.
Metastasis hati dari keganasan kolorektal dapat dideteksi dengan TAUS (trans
abdominal Ultrasonografi) sebagai teknik pencitraan pertama. Bahkan, TAUS

13
sering menjadi pilihan pertama untuk pasien dengan dugaan keganasan karena
sifatnya yang tidak invasif, biaya rendah, dan ketersediaan yang luas, meskipun
kinerja CT scan dan MRI yang lebih baik8

Gambar 919
Pasien laki laki usia 69 tahun, dengan nyeri perut postprandial, dilakukan
ultrasonografi di area pelvis didapatkan adanya penebalan dinding rectum yang
irregular, segmental, dan sirkumferential. P = Prostate

14
 Gambar 1019
USG pasien laki laki 63 tahun, dengan perdarahan per-rectal dengan feses
kecil dan sedikit, didapatkan pada area retrosigmoid didapatkan penebalan
dinding anterior rectum yang asimetrik (panah Putih) dan perhatikan juga
luminal echo complex (panah hitam).

c. CT scan
CT Scan direkomendasikan untuk staging local Tumor primer rectum.
Pemeriksaan CT thorax serta abdomen maupun pelvis juga dapat mendeteksi
metastasis di tempat ain selain pada tumor primernya9
Ketika CT menunjukkan adanya penebalan dan penonjolan dinding usus yang
konsentris, terutama di rektum atau pada pasien muda, tumor rectum yang jenis
signet ring cell carcinoma dapat dipertimbangkan. Tetapi ketika penebalan
dinding usus eksentrik lebih dari 2 cm, dan kalsifikasi intratumoral dan
penyangatan yang heterogen terlihat bersama dengan area luas hypoattenuation,
terutama di hemi-kolon kanan, ada kemungkinan tinggi mucinous
adenocarcinoma.10

15
CT Scan/MRI Kasus

CT Scan abdomen potongan axial

laki laki usia 50 th dengan nyeri
perut kanan bawah, didiagnosis
apendisitis dan saat dilakukan
apendectomy ditemukan massa
pada rectum secara insidental

Gambar1111

CT Scan abdomen potongan axial

laki-laki dengan nyeri bagian anus
dan BAB berdarah , didapatkan
penebalan dinding rectum

Gambar 1211

CT scan abdomen laki laki usia 52

16
 tahun dengan mucinous carcinoma
di rectum, tampak penebalan
didinding rectum yang severe
dengan area redaman rendah yang
besar

Gambar 1310

CT scan wanita 29 tahun dengan

karsinoma Signet Ring Cell
Carcinoma, dengan kontras yang
ditingkatkan menunjukkan
penebalan dinding rektum
konsentris dengan target sign. Juga
infiltrasi perirectal difus
(arrowhead). at surgery, tumor had

Gambar 1410 invaded to seminal vesicle

CT scan pria 55 tahun dengan

karsinoma nonmucinous di rektum.
, menunjukkan penebalan dinding
dubur secara massal dengan
penyangatan heterogen (panah)

Gambar 1510

17
 CT scan wanita berusia 59 tahun
dengan Signet Ring Cell Carcinoma
pada rectum , pemindaian
tomografi terkomputasi kontras
menunjukkan penebalan dinding
rektum konsentris dengan tanda
target (panah).

Gambar 1610

STAGING DUKE’S

Dukes A Tumor pada posterior

dextra dinding rectum tanpa
adanya penyebaran menembus
dinding rectum.

Gambar 1720

18
 Dukes B Tumor pada posterior
dinding rectum dengan adanya
penyebaran hingga perirectal kiri.

Gambar 1820

Dukes C

Tumor adenocarcinoma pada

rectum are sfingter pada CT scan
tampak penebalan circumferential
dan penyebaran hingga ke
pararectal space bagian kanan .
pada CT belum jelas keterlibatan

Gambar 1920 lymph nodes, tapi saat dilakukan

prosedur bedah didapatkan bukan
hanya penyebaran hingga ke
pararectal fat tapi juga metastasis
ke 6-8 lymph nodes regional

MRI pasien laki laki 50 tahun

dengan Ca Rectum staging T3 N2
(Dukes C)

Gambar 2020

19
 DUKES D

CT Scan abdomen laki laki dengan

nyeri perut kanan atas, dan perut
bagian bawah disertai BAB darah,
didapatkan masssa pada rectum dan
distal sigmoid yang tidak
menyebabkan obstruksi terlihat
Gambar 2111
penebalan pada dinding rectum
yang irregular. Dan didapatkan lesi
hipodens pada lobus kanan hepar,
dengan ukuran 30-20 mm. kesan :
Tumor rectum dengan metastasis
hepar. (Dukes D)

Gambar 2211

d. MRI
MRI merupakan salah satu pemeriksaan diagnostic radiologi, yang
menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan
magnet tanpa menggunakan sinar x.12

20
Keuntungan MRI;
- Tidak memakai sinar x
- Tidak merusak kesehatan pada penggunaan yang tepat
- Banyak pemeriksaan yang dapat dikerjaan tanpa memerlukan zat kontras.
Kekurangan MRI;
- Alat mahal
- Waktu pemriksaan cukup lama
- Pasien yang mengandung metal tidak dapat diperiksa terutama alat pacu
jantung, sedangkan pasien dengan wire dan sten maupun pen boleh diperiksa.
- Pasien claustrofobi ( takut ruang sempit ), perlu anestesi umum.
MRI pelvis dengan resolusi tinggi dengan distensi rektum oleh agen
kontras positif merupakan pemeriksaan pilihan untuk penentuan stadium lokal
tumor rektum karena resolusi kontras jaringan lunaknya yang baik. MRI pasti
lebih unggul daripada CT dalam pementasan lokal kecuali pada tahap T1 & T2 di
mana keduanya memiliki akurasi yang sebanding (Gambar 23 dan 24). Meskipun
gambar T2W dalam bidang aksial memainkan peran kunci namun gambar sagital
juga sama pentingnya dalam penentuan infiltrasi tumor dan gambaran rectum
yang berliku-liku. Gambaran Coronal juga sangat berguna dalam mendeteksi
levator ani & keterlibatan kompleks sphincteric. Kanker rektal serta nodus yang
terlibat tampak hyperintense pada gambar DW dengan sedikit hipointensitas pada
peta ADC meskipun tidak spesifik untuk nodus metastatik. Keterlibatan
mesorektum dan CRM sangat baik diprediksi oleh MRI dengan spesifisitas
hingga 95%. Untuk keterlibatan nodal ukuran kriteria 5 mm dalam mesorektum
dan 10 mm di nodus regional & jauh tidak menawarkan keuntungan besar dari
MRI atas CT tetapi deteksi yang lebih akurat dari temuan tambahan seperti node
tidak teratur, sinyal abnormal atau pola peningkatan node membuat MRI sedikit
lebih unggul daripada CT 12

21
 Untuk keterlibatan nodal ukuran kriteria 5 mm dalam mesorektum dan 10 mm
di nodus regional & jauh tidak menawarkan keuntungan besar dari MRI atas CT
tetapi deteksi yang lebih akurat dari temuan tambahan seperti node tidak teratur,
sinyal abnormal atau pola peningkatan node membuat MRI sedikit lebih unggul
daripada CT 12
MRI lebih unggul daripada CT pada stadium lokal kanker rektum yang
membantu ahli bedah dalam perencanaan pra operasi untuk mencapai margin bedah
negatif. Untuk pementasan nodal dan penyebaran jauh, CT & MRI menunjukkan
kinerja yang serupa kecuali di metastasis paru kecil di mana CT lebih unggul dari
MRI dan metastasis hati kecil di mana MRI sangat baik.12

Gambar 2312 Gambar 2412

Gambar MRI Transaksial tumor (A) Gambar postkontras, resolusi tinggi,
menunjukkan hiperintens mewakili potongan transaksial, T1W (panah dalam
infiltrasi tumor (panah) di mesorektum A1 & B1) menunjukkan beberapa nodus
pada kedua sisi midline, sepanjang mesorektal dengan hiperintens pada
dinding anterior (panah). dalam gambar gambar DW yang sesuai (panah dalam
midsagittal - gambar B) menyerang A2 & B2).

22
levator ani di sisi kanan (panah - gambar
C).

H. PENATALAKSANAAN

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah
terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi
standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :
1) Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II tumor rektal, bahkan pada pasien suspek dalam
stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan
ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal
dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan
kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy,
dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada
stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan,
meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi,
beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah
pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. 2
Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 2,13
 Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat
dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker
ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
 Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan
anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu
diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

23
Gambar 25. Reseksi dan Anastomosis 14 Gambar 26. Reseksi dan Kolostomi
Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi
abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan
bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan
yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.11

Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah.
Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis
dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal
rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis
dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis
operasi.11

Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa

kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum
dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai
jarak keberhasilan terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk
pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate
aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. ”Colonal
anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan
pada kasus kolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum

24
letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision
dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum
memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini
dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal, transpinchteric
atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan
untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan
telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan
untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal.14

Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan

mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal
dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.
Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Pada pembedahan abdominoperineal
menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan,
termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf
retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan
dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.14

Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi

dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau
koloanal rendah. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada
karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain
dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat
penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal.

Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum11,14

1. Indikasi
 Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate
 T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound

25
  Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated
secara histologi
 Ukuran kurang dari 3-4 cm
2. Kontraindikasi
 Tumor tidak jelas
 Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
 Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi
2) Radiasi
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III
lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan
pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan
untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui
pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama
ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang
digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko
kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%.
Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal
dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan
sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang
unresectable. 15

3) Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti
memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan),
dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau
tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi
standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan
leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU

26
 merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya,
levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi
leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan
menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. 15
I. DIAGNOSIS BANDING
- Thrombosed Haemorrhoid

Gambar 2721
CTscan lower pelvic dengan kontras, tampak rectum yang eksentrik dan
terdorong kea rah kiri akibat massa soft tissue yang mulanya diduga sebaga tumor
rectum, tampak pembuluh darah yang besar, myang kemudia mengarahkan ke
diagnosis submucosal thrombosed hemorrhoids21

27
 - Endometriosis

Gambar 2823

CT Scan abdomen dan pelvis menunjukkan massa 2 × 3 cm pada rektum

bagian media dengan bidang perirectal yang jelas dan tidak ada metastasis
jauh maupun kterlibatan limfonodi, Meskipun gambaran klinis dan
radiologinya bersifat sugestif tumor dubur rektum mid rectal, saat dilakukan
pemeriksaan histopatologi fitur menunjukkan beberapa fokus kelenjar
endometrium dan stroma pada lapisan submukosa dan intramuskular dengan
hiperplasia dari lapisan otot polos, yang menegakkan diagnosis endometriosis

J. KOMPLIKASI
Selain obstruksi, perforasi dan penetrasi ke struktur yang berdekatan
merupakan komplikasi kanker kolon dan rektum yang terkenal, pembentukan
fistula ke bagian lain dari saluran pencernaan dianggap sebagai komplikasi berat,
namun jarang terjadi ,komplikasi ini dapat didiagnosis dengan mudah dengan
pencitraan radiografi, kolonoskopi juga 24

Fistula vesikovaginal ditandai oleh kebocoran urin melalui vagina, dan

rektovagina fistula ditandai dengan kebocoran flatus dan tinja melalui vagina.
Pembentukan fistula pada tumor ganas gastrointestinal saluran dianggap terjadi
dalam dua cara berbeda. Dala satu jenis formasi tumor tumbuh berdekatan
dengan organ lain. Di tipe lain, tumor primer mengembangkan ulserasi yang
dalam yang kemudian menyebabkan pembentukan eksudat25

28
 Gambar 28. barium enema menampakkan apple core di rektum bawah dan
saluran fistula yang mengarah ke ileum (panah; ileum, panah; rektum sisi oral
lumen) Rectoileal Fistula25

K. PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah

sebagai berikut :
a. Stadium I - 72%
b. Stadium II - 54%
c. Stadium III - 39%
d. Stadium IV - 7%
Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang
dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih
sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu

29
pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya
rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan
untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. 2

30
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. B
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : kel. Kamonji
Agama : Islam
Ruangan : Garuda

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pada Anus

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri pada bagian anus yang
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul, makin dirasakan saat
akan buang air besar. Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah, darah berwarna
merah segar (+). Pasien juga mengeluhkan BAB sering tertahan , dan hanya
keluar sedikit sedikit. Nyeri perut (-) nafsu makan baik. BAK lancar. Menurut
Pasien, pasien mengalami penurunan berat badan yang drastis sejak 2 bulan
belakangan

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat OAT (-)
- DM (-)
- HT (-)

31
III. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
● Kondisi : Sakit sedang
● Gizi : Baik
● Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital
● Tekanan Darah : 120/80 mmHg
● Nadi : 95 kali/menit
● Suhu : 36,8oC
● Pernapasan : 24 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah lengkap
WBC 7,4 109/L (4,8 – 10,8)

RBC 4 1012/L (4,7 – 6,1)

HGB 13,4 g/dl (14 – 18)

HCT 37,1 % (42 – 52)

PLT 122 109/L (150 – 450)

- Pemerikaan GDS 111 mg / dl (Normal Range : 80-199 mg/dl)

- Pemeriksaan masa Perdarahan : 3 menit 30 detik (Normal range : 1-4 menit)

32
- Pemeriksaan Masa Pembekuan : 8 menit 30 detik (Normal range : 4-12 menit)
- Pemeriksaan enzim hati dan fungsi ginjal
Pemeriksaan Hasil Normal Range
SGOT 30 U/L 0-35
SGPT 24 U/L 0-45
Ureum 34 mg/dL 18-55
Creatinin 0,91 mg/dL 0,50-1,20
- Pemeriksaan HbSAg : Reaktif
- Anti HCV : Non reaktif
- Kadar CEA 5,40 ng/dl (Normal Range : 0- 5,0)
ii.
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

33
a) USG Abdomen
Hepar : ukuran normal echo parenkim heterogen, tidak tampak dilatasi
vaskuler maupun bile duct, SOL (-)
GB : Dinding dalam batas normal , tidak tampak echo batu
Lien : bentuk, ukuran dan echotekstur dalam batas normal, tidak tampak
echo mass.
Pankreas : bentuk, ukuran dan echotekstur dalam batas normal, tidak tampak
echo mass maupun cyst.
Ginjal Kanan: bentuk, ukuran dan echotekstur dalam batas normal, tidak
tampak dilatasi PCS, echo batu maupun cyst
Ginjal Kiri : bentuk, ukuran dan echotekstur dalam batas normal, tidak
tampak dilatasi PCS, echo batu maupun cyst
VU : Dinding menebal, mukosa irregular, tidak tampak bayangan batu
Tampak penebalan pada rectum

Kesan :
- Cystitis
- Susp. Massa Rectum

34
 Usul :
- Colon in Loop
- CT Scan abdomen dengan kontras

b) CT Scan abdomen

35
Tampak penebalan pada area colon rectum densitas 30 HU yang menyangat
post kontras 76 HU
Tampak infiltrasi hingga ke Perirectal fat
Tidak tampak pembesaran KGB
Hepar : membesar, permukaan regular , densitas parenkim normal. Tidak
tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct intra dan
extrahepatik, nodul metastasis (-)

36
 GB : dinding tidak menebal, densitas batu (-)
Lien : Ukuran dan densitas normal
Pankreas : ukuran dan densitas normal, tidakk rampak dilatasi ductus
Kedua ginjal : fungsi sekresi dan eksresi kedua ginjal normal. Bentuk,
ukuran dan densitas kortex normal, tidka tampak dilatasi PCS maupun
densitas batu
Buli-buli : dinding tidak menebal, mukosa regular, densitas batu maupun
mass (-)
Tulang- tulang intak

Kesan : Tu Recti (Duke’s B)

VI. DIAGNOSIS
- Susp CA Rectum

VII. TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ketorolac 1 amp / 8 jam
- Ranitidin 1 Amp/12 jam
- Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
Pasien di Rujuk ke Makassar pada tanggal 21 April 2018

VIII. ANALISA KASUS

Seorang pasien laki laki berusia 58 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri
pada bagian anus yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul,
makin dirasakan saat akan buang air besar. Pasien juga mengeluhkan BAB

37
berdarah, darah berwarna merah segar (+). Pasien juga mengeluhkan BAB sering
tertahan , dan hanya keluar sedikit sedikit. Nyeri perut (-) nafsu makan baik.
BAK lancar.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum Sakit sedang,
esadaran compos mentis E4M6V5, Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 95
kali/menit, Suhu 36,8oC, Pernapasan 24 kali/menit.
Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan penurunan, RBC 4 x 10^6/dL
,HCT 37%. Pada pemeriksaan HbSAg : Reaktif serta Kadar CEA yang didaptkan
meningkat 5,40 ng/dl.
Pada pemeriksaan Radiologi USG didapatkan penebalan dinding rectum
dengan kesan massa Rectum. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan CT scan
,didapatkan adanya Tampak penebalan pada area colon rectum densitas 30 HU
yang menyangat post kontras 76 HU kesan susp. Tu Recti.
Penanganan pada pasien ini yaitu hanya dengan bersifat suportif dengan tujuan
memperbaiki Kondisi umum pasien : IVFD RL 20 tpm, Ceftriaxone 1 gr/12
jam, Ketorolac 1 amp / 8 jam, Ranitidin 1 Amp/12 jam, dan Asam Traneksamat 1
amp/8 jam.
Penatalaksanaan yang dapat di lakukan untuk pasien ini adalah Pembedahan:
jika penyakit belum menunjukan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah
pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih
dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada
tanda metastasis ditempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi
jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya.
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk
stadium I dan II tumor rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga
dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode
penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical
treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum

38
pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal,
neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III.
Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal
dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan
sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable

39
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Tumor atau Carsinoma Rekti adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang

terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum dan coccygeus
panjangnya kira kira 15 cm
2. Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian
ampula dan sfingter.
3. Etiologi karsinoma rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum
diketahui penyebabnya. Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum
adalah polyposis familial, defisiensi Imunologi, mungkin berkaitan adalah
kebiasaan maka, dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan
lemak, memiliki insiden yang cukup tinggi.
4. Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada tumor rectal antara lain
Perubahan pada kebiasaan BAB , Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi
perut tidak benar benar kosong saat BAB, Feses yang lebih kecil dari
biasanya, keluhan tidak nyaman pada perut, Penurunan berat badan yang
tidak diketahui sebabnya,dan mual dan muntah,
5. CT Scan direkomendasikan untuk penentuan lokasi Tumor primer rectum,
namun MRI lebih unggul daripada CT pada penentuan stadium lokal kanker
rektum yang melibatkan keterlibatan lymph nodes dan jaringan mesorectal.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Iafrare, F., Laghi, A., Rengo, M., 2016. Preoperative Staging of Rectal
Cancer with MR Imaging: Correlation with Surgical and Histopathologic
Findings. Radiographics teaching center. Volume 26, Number 3. Accessed in
26 April 2018.
2. Cirincione, Elizabeth., 2005. Rectal Cancer. Accessed in 24 April Available from
www.emedicine.com

3. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
4. Putz,R., Pabst, R. Sobotta : Atlas of Human Anatomy. 2018. Vol. 2. 14th
Edition. Elsevier :Munich.
5. Mescher, AL., Junqueir’s Basic Histology Text and Atlas. 2012. ElSevier
6. Azamris, Nawawir Bustani, Misbach Jalins., 2004. Karsinoma Rekti di RSUP Dr.
Jamil Padang, Cermin dunia Kedokteran No.120. Available from
http://www.kalbe.co.id
7. Fleming, M., Ravula, S., Tatishchev,S.F. 2012. Colorectal Carcinoma : Pathologic
Aspect. Journal of Gastrointestinal Oncology. Vol. 3. Number 3. Pg. 153-173
8. Bor, R., Fabian, A., Szepes, Z., Role of Ultrasound in colorectal disease.
World Journal of Gastroenterology. 2016. From <
http://www.wignet.com/esps/helpdesk.Aspx >
9. Faculty of Clinical Radiology. 2017. Racommendation for cross sectional
imaging cancer in cancer management. Second Edition. Royal college of
Radiologist. From < http://www.rcr.ac.uk
10. Huili, Z., You,D.Y., Gao, D.P., 2017. Role of CT scan in differentiating the
type of colored cancer. OncoTargets and Therapy. Vol. 10.

41
11. Gaillard , F. 2018. Tubulovillous adenoma of the rectum. Cases of Tumour
rectum. From < https://radiopaedia.org/cases/tubulovillous-adenoma-of-the-
rectum>
12. Rastogi, R., Meena, GL., Gupta., Y., Sinha, P., 2016. CT or MRI, Which is
better for rectal cancer imaging ?. ImedPub Journals. Vo. 2. No. 3:21. From :
<http://imedpub.com >
13. Anonim, 2005. Rectal Cancer Treatment. Available from
www.nationalcancerinstitute.htm.
14. Schroen AT, Cress RD. Use of Surgical Prosedures and Adjuvant in Rectal
Cancer Treatment: A Population-Based Study.Annals of Surgery 2001; 234:
641-651.
15. Glimelius, B., NeoAdjuvant Radiotherapy in rectal cancer. World Journal of
gastroenterology. Vol 19 Number 46. From : <
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3870494/pdf/WJG-19-
8489.pdf>

42