[LAPORAN KASUS] [Pick the date]

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Annisa Soleha Lubis

No. RM/Ruang : 301207
Tanggal Masuk : 18 Juni 2017
Dokter : dr.Ade Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama Pasien : Annisa Soleha Lubis
Umur : 17 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Syahrial Lubis Nama : Mariani Nasution
Usia : 60 Tahun Usia : 52 Tahun
Pekerjaan : pensiunan PNS Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA Pendidikan: D3

Alamat : jalan sei kera gang penghulu Medan

Agama/Suku : Islam/Mandailing

II. Riwayat Penyakit Saat ini

Keluhan Utama : Demam

K. Tambahan : mencret, Mual dan Muntah, Sakit Kepala

Telaah : Os datang ke RSHM dengan keluhan demam sejak 2 hari yang

lalu. Demam yang dialami naik turun tapi tidak pernah dalam suhu normal,
demam meningkat pada pagi dan tengah malam. Os juga mengeluhkan mencret
yang berlendir dan cair dengan frekuensi 7 kali dalam 24 jam. Sebelumnya, Os

STASE ANAK 1
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

mengalami mual dan muntah namun saat datang ke RSHM keluhan telah hilang.
Os juga mengeluhkan sakit kepala. Dua hari yang lalu, os telah berobat ke klinik
dan mengkonsumsi obat namun demam tidak turun juga. BAK dalam batas
normal.

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : ibu os hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamole, amoxicillin.
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Kelahiran : Lahir Normal
a. Ditolong Oleh : Dokter
b. Keadaan saat lahir : Segera menangis
c. BBL : 3.500 gram PBL : 49 cm LK : Ibu Os lupa
Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar tidak lengkap
Hepatitis B : 1 kali (0,1,6 bulan)
BCG : 1 kali (0 – 2 bulan)
Polio : 1 kali (0,2,3,4 bulan)
DPT : tidak dilakukan (2,3,4 bulan)
Campak : tidak dilakukan (9 bulan)
Hib : tidak dilakukan
Lainnya : Booster tidak dilakukan

Riwayat Perkembangan :
Menegakkan kepala : Usia 3 bulan ( 0 – 3 bulan)
Membalikkan badan : Usia 4 bulan (3 – 6 bulan )
Duduk : Usia 8 bulan (6 – 9 bulan)
Merangkak : Usia 9 bulan (6 – 9 bulan)
Berdiri : Usia 11 bulan (9 – 12 bulan)
Berjalan : Usia 14 bulan (12 – 18 bulan)
Berbicara : Usia 15 bulan (12 – 18 bulan)

STASE ANAK 2
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

RIWAYAT NUTRISI
0 – 6 bulan
ASI : tidak ASI eksklusif (semau bayi >8x/hari)
Lainnya : Susu formula

6 – 8 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : Bubur saring diberikan 2 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): buah 2 kali/hari
Lainnya : susu formula

8 – 12 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : Makanan lembek diberikan 3 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): buah 2kali/hari, Biskuit bayi.
Lainnya : susu formula

12 – 23 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : Makanan Keluarga 3 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): buah 2 kali/hari, biscuit bayi.
Lainnya : susu formula

STASE ANAK 3
[LAPORAN KASUS] [Pick the date]

STASE ANAK 4
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Tampak Sakit
Sensorium : - Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15
Nadi : 118 x/i (Normal : 60 - 95 x/i)
Pernafasan : 28 x/i (Normal : 14 – 22 x/i)
Temperature : 38,8 0C (Normal : 36-37,4 ‘C)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg (Normal : 100 – 120/60 – 75)

Data Antropometri
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Lingkar Lengan Atas : 20 cm
Lingkar Kepala saat ini : 56 cm

Status Gizi
BB/Umur :
TB/Umur :
BB/TB :
Lingkar Lengan Atas : 20 cm
Lingkar Kepala :
Status gizi menurut CDC = BBA
BBI

=43/56x 100%
=76 % = Gizi Kurang

STASE ANAK 5
[LAPORAN KASUS] [Pick the date]

STASE ANAK 6
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

II. Pemeriksaan Fisik

 Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : kembali kurang dari 2 detik
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya :-

STASE ANAK 7
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

 Rambut : hitam dan tidak mudah dicabut

 Kepala : normal
a. Wajah : Dismorfik (tidak)
b. Mata
 Palpebra
 Edema : Tidak
 Lainnya : sedikit cekung
 Konjungtiva
 Pucat : Tidak
 Hiperemis : Tidak
 Sekret : Tidak
 Lainnya :-
 Sklera : Tidak Ikterus
 Pupil
 Isokor :+
 Refleks Cahaya : +/+
c. Hidung : Dalam batas normal
d. Mulut
 Bibir : Kering
 Gusi : Dalam batas normal
 Palatum : Dalam batas normal
 Lidah : Kering
 Tonsil : Dalam batas normal
 Faring : Dalam batas normal
e. Telinga : Dalam batas normal
f. Leher : Dalam batas normal
a. Kelenjar getah bening
 Pembesaran : Tidak ada
b. Kaku kuduk : Negatif

STASE ANAK 8
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru
b. Jantung
 Auskultasi : suara S1 dan S2 normal
 Abdomen
a. Inspeksi : Soepel dan Simetris
b. Palpasi
 Nyeri tekan : -
 Turgor : kembali kurang dari 2 detik
 Ascites : (-)
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Massa : tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik meningkat 18x/i
 Ekstremitas : Dingin
 Genitalia : tidak diperiksa
 Anus/Rectum : tidak diperiksa
 Pemeriksaan Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA BANDING
 Gastroenteritis e.c virus + Dehidrasi Ringan Sedang + Gizi kurang.
 Gastroenteritis e.c Bakteri + Dehidrasi Ringan Sedang + Gizi kurang.
 Demam Typoid + Dehidrasi Ringan Sedang + Gizi kurang.
DIAGNOSA SEMENTARA
 Gastroenteritis e.c virus + Dehidrasi Ringan Sedang + Gizi kurang.

STASE ANAK 9
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

TERAPI SEMENTARA
 IVDRL
Kebutuhan Cairan = 1500 + (BB-20) 20
= 1500 + (43-20) 20
= 1500 + (23) 20
= 1500 + 460
= 1960 cc/ 24 jamKoreksi :
1. Karena pada anak terjadi peningkatan 10C pada anak maka +12,5% dari
kebutuhan cairan, maka :

kebutuhan cairan = 1960 + 12,5% (1960)

= 1960 + 245
= 2205 cc / 24 jam

2. Anak dapat minum 3 gelas setiap hari jadi, kurang 750 cc dari kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan = 2205 – 750
= 1455 cc / 24 jam
= 60 cc / jam
= 60 gtt / menit (Mikro)
= 60/3 = 20 gtt / menit (Makro)

 Tetes mikro/menit = 60 tetes mikro/menit

 Tetes makro/menit = 20 tetes makro/menit

DIET : Makanan Biasa (MB)

Kebutuhan Kalori
 KALORI : 1264 kalori
 Protein: 2 x 43 = 96 gram

Paracetamol

STASE ANAK 10
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

Dosis = (10-15 mg/KgBB/Kali Beri)

= ( 430-645 mg/ Kali Beri)
= 500 mg/ Kali Beri
= 4 x 1 Tablet

L-Bio
Dosis = usia ≥ 12 tahun 3 sachet/hari
Karena usia os 17 tahun 6 bulan, maka:
Dosis = 3 sachet/hari
= 1 sachet/ Kali Beri
= 3 x 1 Sachet

PEMERIKSAAN PENUNJANG
. Pemeriksaan darah rutin
2. Feses
3. Tubex test

DIAGNOSA KERJA
Gastroenteritis e.c virus + Dehidrasi Ringan Sedang + Gizi kurang.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Bulan Juni 2017

Tanggal 19

08.00 WIB

STASE ANAK 11
 [LAPORAN KASUS] [Pick the date]

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Haemoglobin 12 g/dl 12 - 16

Hitung Eritrosit 4.3 10^6/µL 3,9 – 5,6

Hitung Leukosit 10.200 /µL 4,000 – 11,000

Hematokrit 32,1 % 36 – 47

Hitung Trombosit 260.000 /µL 150,000 – 450,000

INDEX ERITROSIT

MCV 73,9 fl 80 – 96

MCH 25,7 fL 27 – 31

MCHC 34,8 pg 30 – 34

HITUNG JENIS %
LEUKOSIT

Eosinofil
1 % 1–3
Basofil
0 % 0–1
N. Stab
0 % 2–6

N. Seg
85 % 53 – 75
Limfosit
10 % 20 – 45
Monosit
4 % 4–8

STASE ANAK 12
[LAPORAN KASUS] [Pick the date]

STASE ANAK 13