Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

LM
LAHIR MATI 12/6/2014 13-06-2014 Bides Bidan KIA
Lahir Mati

Identitas BAYI No. Reg : ……….. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Kematian
- Nama ibu : Mariana Umur: 38 thn
- Umur kehamilan : 38 mgg BB Lahir : 2000 gr Anak Ke :
Ibu dengan G6,P5,A0 umur 38 thn
- Alamat : Ibu datang ke BPS dengan Bayi lahir mati tanggal 12 juni
ANC 5 kali di BPS dan Posyandu
keluhan nyeri syimpisis dan 2014 dengan jenis kelamin Laki-
Desa Baroh, Kec. Grong - grong, Kab. Pidie dengan DX Dokter Plasenta
pendarahan pervaginam laki
Marginalis
- Tempat Meninggal : BPS Sayang Mama
- Nama Ayah : Yusnidar

Status Status Status

No Respon thd kasus Nama No Kehamilan No Persalinan
H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes drg. M. Faisal Rizal 1 K1 1
2 Kabid Yankes Bahtiar, SKM. M. Kes 2 K4 2
3 Kasie Ibu Nurma, SKM 3 Imunisasi TT 3
4 Ka.PKM dr. Parwita Rastrid Danar 4 Fe 3 4
5 dr. PKM dr. Ratna Meutia 5 Status gizi ( LILA) 5
6 Bidan KIA Eka Saputri 6 Penyakit penyerta 6
7 Bidan Kordes Eka Warni 7 7
8 Bidan Desa Zuhra 8 8
9 Ka.RSUD dr. Safwan, SPM
10 Kabid Pelayanan Bahtiar, SKM Resume
11 dr.Obgin dr. Erika, SPOG Ketimpangan Ibu dengan Dx, Dokter plasenta Marginalis melahirkan di BPS
12 dr.Anak dr. Fuad, SPA Pelayanan

Penyebab Kelalaian Tindak Lanjut

No Ket No Ket Pembelajaran
Kematian Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 KJDK 1 Deteksi Ada
2 2
3 3 Apabila ada pasien dengan
riwayat Plasenta Marginalis
4 4 agar tidak melahirkan di BPS
5 5
6 6
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Menerima
KEMATIAN IBU

Identitas IBU No. Reg : 001.KI.0 Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
- Nama :
- Umur : Thn Hamil ke :
- Alamat :
Desa ………………...……., Kec ……………………...,
- Tempat Meninggal :
- Nama Suami :

Status Status Status

NoRespon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan
H K M
No Nifas
1 Ka.Dinkes 1 K1 1 IMD/ASI Eksklu 1 KF 1
2 Kabid Yankes 2 K4 2 Patograf 2 KF 2
3 Kasie Ibu 3 Imunisasi TT 3 MAK III 3 KF 3
4 Ka.PKM 4 Fe 3 4 Komplikasi 4 Komplikasi
5 dr. PKM 5Status gizi ( LILA) 5 Normal 5
6 Bidan KIA 6Penyakit penyerta 6 Tindakan 6
7 Bidan Kordes
8 Bidan Desa Resume
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayana Ketimpanga
11 dr.Obgin n Pelayanan
12 dr.Anak

Penyebab Status Tindak Lanjut

No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Perdarahan 1 Deteksi
2 Hypertensi dlm K 2 Peng.Keputusan
3 Infeksi 3 Rujuk
4 Partus macet 4 Penanganan
5 Abortus
6 Komplikasi lain
 KI
Kematian Ibu

Riwayat Kematian

Status
Nifas H K M
KF 1
KF 2
KF 3
Komplikasi

Lanjut
Dinkes Aceh
 Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KEMATIAN BAYI 16 Mei 2015 17 Mei 2015 Bides

Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neo
- Nama : Bayi Sumiati sex : p Tgl lahir : 15 Mei 2015
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 2000 gr , lahir tunggal Jam 09 : 05 Wib by
pada tanggal 15 mei 2015 atas
- Alamat : Desa Sentosa kec Grong - grong Ibu dengan G1P0A0 Hamil
pengantar dokter SPOG ibu
POS SC lahir deng
- Tempat Meninggal : Rumah sakit 36 Minggu ,ANC 8 Kali chephali BB : 2000
dianjurkan masuk RSU atas
- Umur Ibu/Ayah : 27 / 29 diposyandu 4 kali dokter kelamin perempuan d
indikasi panggul sempit ibu
SPOG.TT 2 kali ,HB 10 gr % Lemah, bayi dimasu
- Nama Ibu/Ayah : Sumiati/ Fadli dilakukan SC
inkubator

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K
1 Ka.Dinkes drg. Mohd. Riza Faisal, MARS H 1 IMD M 1 KN1
2 Kabid Yankes Bahtiar, SKM. M. Kes H 2 VIT.K H 2 KN2
3 Kasie KIA Gizi Zulkifli, Sp. M. Kes H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3
4 Ka.PKM dr. Fitria Ervina H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif
5 dr. PKM dr. Ratna Meutia H 5 Salap mata M 5 BCG
6 Bidan KIA Eka Saputri H 6 Mandi > 6 jam M 6 Pemant.tnd bhy
7 Bidan Kordes Gustina H 7 Pemant.tanda bhy M 7 Pemerks.fisik
8 Bidan Desa Cut Maulidar, Amd. Keb H 8 Pemeriks.fisik M
9 Ka.RSUD dr. Safwan, SPM H
10 Kabid Pelayanan Bahtiar, SKM H Resume TIDAK ADA PENYIMPANGAN
11 dr.Obgin dr. Erika, SPOG H Ketimpangan
12 dr.Anak dr. Faisal, SPA H Pelayanan

Penyebab Kelalaian Status

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas
1 Ana Chephali 1 Penilaian awal H
2 2 Kunjungan Nakes H
3 3 Kewaspadaan H
4 4 Penanganan H
5

Menge
Kepala Puskesma

dr.Fitria
Nip. 19800417
Melapor
des
Yang Manerima
Bidan Kordes
KB
Kematian Bayi

inatal/Neonatal Riwayat Kematian

9 : 05 Wib byi dengan

SC lahir dengan Ana
hali BB : 2000 gr.jenis bayi tanggal 16 mei 2015 jam
perempuan dengan KU 18 : 05 Wib meninggal
bayi dimasukkan dlm
inkubator

Status Status
No 29 hr - < 12 Bln
M H K M
1 ASI.Eksklusif
2 Imuniss dsr (BCG)
3 MP Asi
4 VIT.A
5 Penimbangan
6 Stat.Gizi
7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung

Tindak Lanjut
skesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Mengetahui
ala Puskesmas Grong - Grong

dr.Fitria Ervina
p. 19800417 201001 2 020
 Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KEMATIAN BAYI 28/12/2017 8/1/2018 Bides

Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal
Asfiksia=
- Nama : Ba Erni sex : P Tgl lahir : 28 Desember 2017 dengan G1P1A0 umur 25
02-09-2017 Ibu
tahun usia kehamilanl 36 - ada
- Umur :baru lahir bb lahir 4000 gr.Lahir tunggal Ikterus = -
38 Minggu ANC 10 Kali
- Alamat : Desa Nincah kec Grong - grong BBLR = -
diPuskesmas/ poskesdes, 1 Hipotermi =
- Tempat Meningga RSU TGK Chik Di Tiro kali di SPOG -
- Umur Ibu/Aya
h 25/30 TD.120/80mmHg.TB.150 cm Sianosis = -
- Nama Ibu/Ayah :Erni/Nasrul bb55 kg.Tfu 37 cm
Djj.142x/m lila.30,5 cm
hb.10 gr% goldar.B

Status Status Status

No Respon thd pasien Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
1 Ka.Dinkes dr.H.Fajriman,Sp,S,M.Si,Med H 1 IMD M 1 KN1
2 Kabid Yankes dr.Dwi Wijaya H 2 VIT.K M 2 KN2
3 Kasie KIA Gizi hj.faridah H 3 P.Tali Pusat M 3 KN3
4 Ka.PKM dr. Fitria Ervina H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif
5 dr. PKM dr. Nazaruddin H 5 Salap mata M 5 BCG
6 Bidan KIA Eka Saputri H 6 Mandi > 6 jam M 6 Pemant.tnd bhy
7 Bidan Kordes Rita Suheni H 7 Pemant.tanda bhy M 7 Pemerks.fisik
8 Bidan Desa Sri Wahyunita H 8 Pemeriks.fisik M
9 Ka.RSUD drg.Mohd.Riza Faisal,MARS H
10 Kabid Pelayanan H Resume
11 dr.Obgin dr. Arika Aboebakar H Ketimpangan
12 dr.Anak dr. Faisal, Sp.A H Pelayanan

Penyebab Kelalaian Status Tind

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas
1 Asfiksia 1 Penilaian awal
2 2 Kunjungan Nakes
3 3 Kewaspadaan
4 4 Penanganan
5

Mengetahui
Penanggung Jaw
Kepala Puskesmas

Fitria Ervina
Nip.19800417 201001
 Yang Manerima
pengelola KIA
KB
Kematian Bayi

erinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Pada tanggal 28-12-2017 pukul

16.00 wib bayi dinyatakan
meninggal.

Status
No 29 hr - < 12 Bln
H K M
1 ASI.Eksklusif M
2 Imuniss dsr (BCG) M
3 MP Asi M
4 VIT.A M
5 Penimbangan M
6 Stat.Gizi M
7 Komp.Penyakit : M
Panas tinggi, Perut
M
kembung

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
 Mengetahui
Penanggung Jawab

Fitria Ervina
Nip.19800417 201001 2 20