No :FRM-SKP/037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal : 26 April 2013

Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ……………………….. Periode Penilaian : ………... s.d …..………

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke :1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 25
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan setiap
berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi
dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan) secara
maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.

……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 1

 No :FRM-SKP/038
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN MINI-CEX

(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
5 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
6 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang dari 2 = melakukan 26-50 % 3 = melakukan 51-75% 4 = melakukan lebih dari
25% dari sub komponen dari sub komponen dari sub komponen 76% dari sub komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai,
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
(…………………………………)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 2

 No :FRM-SKP/039
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Procedure Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Prosedur & Kasus : …………………………
U/
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang 2 = melakukan 26- 3 = melakukan 51- 4 = melakukan lebih U/C : unable to
dari 25% dari sub 50 % dari sub 75 % dari sub dari 76% dari sub comment/ not observed
komponen komponen komponen komponen

Penilai,

(……………………………………….)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 3

 FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ………………………………. NIM : …………………………….

Tempat : ………………………………. Ke- : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / ….

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang 25
jelasdankurangdari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambatlebihdari 4 minggu 5
2 PemenuhanKomponenLaporan
Memenuhikriteriakomponen 75-100 20
%
Memenuhikriteriakomponen 50-74,9 15
%
Memenuhikriteriakomponen 25- 10
49,9 %
Memenuhikriteriakompone< 25 % 5
3 Literatur
SumberadaJurnaldanbukuterkait 10
Sumberadabukuterkait 5
Sumbertidakjelas 0
4 Pembahasan yang kritisdanaktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

PendidikKlinik,

(………………………………)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 4

 No :FRM-SKP/044
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Mahasiswa/Kelompok : …………………………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..
Judul : …………………………………………………………………………………………..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus.
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
20
literatur dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa
jurnal berdasarkan critical 20
appraisal atau pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…, ……………………………………
Pendidik Klinik

(………………………………………………....)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 5

 No :FRM-SKP/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-Islaman

Nara Sumber,

(………………………………)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 6

 No :FRM-SKP/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 2 dari 2

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

………..…….,…………………………..
Penilai,
Mahasiswa Pendidik Klinik

(…………..……………) (…………..……………)

FORM PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR 7