You are on page 1of 3

Project No.

P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 1 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

Job Safety Analysis (JSA)


Activity Title/ Aktifitas Area/ Tempat Page Number/ Halaman of

PPE, Tools, and Equipment Required/ APD dan Peralatan Yang Diperlukan SOP, WI, Guidance Related/ SOP, WI Terkait Personnel Required to Implement This JSA/ Personil
Yang Harus Melaksanakan JSA Ini

Name/ Nama ID No/ NIK Date/ Tanggal Signature/ Tanda Tangan

Prepared By/ Disiapkan

Reviewed By/ Ditinjau Ulang

Approved By/ Disetujui

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat Resiko
Pekerjaan Resiko

1 Safety Talk - Menyampaikan APD yang dibutuhkan dalam - Kesalahan metode bekerja M - Gunakan APD selengkap mungkin L
Melakukan pekerjaan - Ketidaklengkapan peralatan APD M (Safety gloves, Safety Helmet, Safety L
shoes, ear plug, safety glasses, welding
- Menjelaskan lingkungan kerja yang akan Untuk mendukung pelaksanaan mask, APAR, dan APD lain yang
dihadapi dan bahaya yang perlu diperhatikan pekerjaan dengan aman dibutuhkan.
- Pastikan semua tool dan peralatan yang - Tingginya resiko kecelakaan M - Pastikan house keeping terlaksana L
digunakan tersimpan dan tersusun dengan baik karena ketidak tahuan medan dengan baik
pekerjaan
- Perhatikan instruksi yang dijelaskan
- House keeping tidak tertata baik M oleh team process sehingga setiap L
- Kematian H bahaya dapat dihindari L
- Pastikan setiap anggota dalam kondisi
sehat sebelum pekerjaan.

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 1 of 3
Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 2 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat Resiko
Pekerjaan Resiko

2 Assesment - Menunjukkan area yang akan menjadi lapangan


pekerjaan bagi, dan menjelaskan kemungkinan
bahaya yang dapat terjadi
Area :
1
2
3
3 Tahapan pekerjaan

4 House Keeping - Penataan tools dilingkungan kerja - Kemungkinan jatuh ataupun M - Kumpulkan tools dan material ke satu L
terkena material & tools tempat dan beri tanda
- Semua material tersimpan dan tertata dengan - Sulitnya melarikan diri pada M - Jangan pernah meninggalkan material L
baik kondisi emergency disembarang tempat
- Lakukan pengawasn terhadap setiap - Membahayakan anggota lain M - Lakukan pengawasan pada setiap L
pelaksanaan pekerjaan yang sedang bekerja pekerjaan dan saling mengingatkan

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 2 of 3
Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 3 of 3
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat Resiko
Pekerjaan Resiko

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 3 of 3

You might also like