สารบัญ

หน้ า

1. Adult Basic Life Support 1

- อ.นพ.ภูริพงศ์ ทรงอาจ

2. การช่วยชีวติ ขั้นพื้นฐานในผูป้ ่ วยเด็ก (Pediatric Basic Life Support)

- อ.นพ.สุ ประพัฒน์ สนใจพาณิ ชย์

3. Airway Management in Cardiopulmonary Resuscitation

- อ.พญ.บุศรา ศิริวนั สาณฑ์

4. การอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหัวใจเต้นผิดจังหวะในภาวะฉุ กเฉิ น

(Cardiac arrhythmia recognition in emergency conditions)
- อ.นพ. ฉัตรกนก ทุมวิภาต

5. การรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะด้วยกระแสไฟฟ้ า
(Electrical treatment of cardiac arrhythmia)
- อ.นพ. ฉัตรกนก ทุมวิภาต

6. Practical CPR algorithm

- อ.นพ.เอกริ นทร์ ภูมิพิเชฐ
- ศ.พญ.สุ วรรณี สุ รเศรณี วงศ์

7. Acute Coronary Syndrome

- อ.นพ.สัชชนะ พุม่ พฤกษ์

8. การดูแลผูป้ ่ วยที่รอดชีวิตจากการปฏิบตั ิการกูช้ ีพหลังภาวะหัวใจหยุดทางาน

(Post - Cardiac Arrest Care)
- อ.นพ.สุ รัตน์ ทองอยู่
9. CPR in special situations
Anaphylaxis, โรคหอบหื ดรุ นแรงขั้นใกล้เสี ยชีวติ
- ผศ.พญ.ขัตติยา มโนมยางกูร

การช่วยฟื้ นคืนชีพผูป้ ่ วยที่ได้รับสารพิษ

- พญ.อภิชญา มัน่ สมบูรณ์

การช่วยชีวติ ผูป้ ่ วยที่มีภาวะเกลือแร่ ในเลือดผิดปกติ

- พญ.อุษาพรรณ สุ รเบญจวงศ์

10. การสอนการช่วยชีวติ ฉุ กเฉิ น และการนามาประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบตั ิ

- นพ.ศรัทธา ริ ยาพันธ์
 Adult Basic Life Support
อ.นพ.ภูริพงศ์ ทรงอาจ
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

Basic life support (BLS) ถื อเป็ นขั้นตอนที่สำคัญในกำรช่วยชี วิตผูป้ ่ วยที่มีภำวะหัวใจ

หยุดเต้น หรื อ cardiac arrest ดังนั้นของบุคลำกรทำงกำรแพทย์ หรื อบุคคลทัว่ ไป จึงควรที่จะมีควำมรู ้
และทำควำมเข้ำใจถึงขั้นตอน วิธีปฏิบตั ิ รวมถึงกำรตรวจและประเมินผูป้ ่ วยเพื่อให้กำรช่วยชี วิตผูป้ ่ วยมี
โอกำสประสบควำมส ำเร็ จสู งขึ้ น และเนื่ องจำกในปี ค.ศ. 2010 แนวทำงกำรทำ BLS ได้มีกำร
เปลี่ยนแปลงแนวทำง และขั้นตอนกำรปฏิบตั ิต่ำงออกไปจำกแนวทำงกำรทำ BLS ในปี ค.ศ. 20051 และ
ได้มีกำรปรับเปลี่ยนกระบวนกำรตำมองค์ควำมรู ้ใหม่ๆ อย่ำงต่อเนื่อง ตั้งแต่ปี 2005 และ 2010 ตำมลำดับ
และเนื่ องจำกในปี ค.ศ. 2010 แนวทำงกำรทำ BLS ได้มีกำรเปลี่ ยนแปลงแนวทำง และขั้นตอนกำร
ปฏิบตั ิต่ำงออกไปจำกแนวทำงกำรทำ BLS ในปี ค.ศ. 2005 สำหรับแนวทำงกำรทำ BLS ในปี 2015
มีกำรปรับเปลี่ยนจำกปี 2010 เพียงเล็กน้อย ดังนั้นเนื้ อหำส่ วนใหญ่ในบทนี้ ซ่ ึ งเป็ นแนวทำงปฏิ บตั ิในปี
2010 ที่ยงั ใช้ได้จะคงไว้และแก้ไขเพิ่มเติมเฉพำะส่ วนที่มีกำรเปลี่ยนแปลงเท่ำนั้น ภำวะหัวใจหยุดเต้น
เฉียบพลัน (sudden cardiac arrest, SCA) ยังคงเป็ นสำเหตุหลักที่ทำให้ผปู้ ่ วยเสี ยชีวติ ในหลำยภูมิภำคของ
โลก และแบ่ง เป็ นกลุ่ มๆ ได้ดังนี้ กลุ่ มที่ มีส ำเหตุ จำกพยำธิ สภำพของหัวใจ หรื อสำเหตุ อื่น กลุ่ ม ที่ มี
ผูป้ ระสบเหตุ หรื อไม่มีผปู ้ ระสบเหตุ และกลุ่มที่เกิดใน หรื อนอกโรงพยำบำล ซึ่ งกำรแบ่งกลุ่มเหล่ำนี้จะ
ทำให้ง่ำยในแง่ของกำรให้กำรดูแลรักษำ กำรช่ วยเหลือจะประสบควำมสำเร็ จไม่ได้เลย หำกผูท้ ี่ทำกำร
ช่วยเหลือเลือกที่จะทำหรื อแก้ไขเพียงจุดใดจุดหนึ่งแก่ผปู้ ่ วย ดังนั้นขั้นตอนกำรช่วยเหลือจึงถูกรวบรวม
จัดเป็ นกลุ่มและลำดับขั้นตอนกำรช่วยเหลือ หรื อ Chain of survival ดังนี้
1. วินิจฉัยภำวะหัวใจหยุดเต้นให้เร็ ว และตำมทีมช่วยชีวติ ให้ได้ในระยะเวลำที่รวดเร็ ว
2. เริ่ มทำกำรช่วยชีวติ โดยกำรนวดหัวใจ (chest compression)
3. ทำกำรช็อคไฟฟ้ ำ (defibrillation) ตำมข้อบ่งชี้ อย่ำงรวดเร็ ว
4. ทำกำรช่วยชีวติ ขั้นสู งอย่ำงมีประสิ ทธิภำพ
5. กำรให้กำรดูแลรักษำผูป้ ่ วยหลังจำกหัวใจหยุดเต้นอย่ำงเหมำะสม
รู ปที่ 1 แสดง Chain of Survival โดยแบ่งเป็ นผูป้ ่ วย ในและนอกโรงพยำบำล

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 เมื่ อปฏิ บ ตั ิ ตำมนี้ แล้ว สำมำรถเพิ่ม อัตรำกำรรอดชี วิตของผูป้ ่ วย Cardiac arrest นอก
โรงพยำบำลที่มีผปู้ ระสบเหตุและคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจแบบ ventricular fibrillation (VF) ขึ้นมำถึงเกือบ 50%

กำรวินิจฉัยภำวะหัวใจหยุดเต้นให้ได้รวดเร็ วนั้นเป็ นสิ่ งที่ทำได้ยำกโดยเฉพำะในกลุ่มของ

บุคคลทัว่ ไปที่ ไม่ใช่ บุคลำกรทำงกำรแพทย์ ทำให้เกิ ดกำรเสี ยเวลำในกำรตำมที มช่ วยเหลื อ และกำร
เริ่ มทำกำรช่วยชี วิตผูป้ ่ วย ดังนั้นแนวทำงกำรทำ BLS ของปี ค.ศ. 2010 นั้นจึงได้ลดขั้นตอนที่อำจทำให้
เสี ยเวลำและก่อให้เกิดควำมสับสน ดังนี้ ในกรณี บุคคลทัว่ ไปหำกพบผูป้ ่ วยหมดสติที่ไม่มีกำรตอบสนอง
ให้รีบตำมทีมช่วยเหลือ และกำรเริ่ มทำกำรช่ วยชี วิตผูป้ ่ วยได้เลย ในขณะที่กลุ่มบุคลำกรทำงกำรแพทย์
หำกพบผูป้ ่ วยดังกล่ำวร่ วมกับผูป้ ่ วยไม่หำยใจ หรื อมีกำรหำยใจที่ผิดปกติ เช่ น gasping ให้รีบตำมทีม
ช่วยเหลือ และกำรเริ่ มทำกำรช่วยชีวติ ผูป้ ่ วยต่อไป

กำรเริ่ มช่วยชี วิตผูป้ ่ วยในเวลำที่รวดเร็ วนั้น (Early Cardiopulmonary Resuscitation, Early

CPR) สำมำรถเพิ่มโอกำสในกำรรอดชี วิตของผูป้ ่ วย และในขณะเดียวกันก็จะต้องทำต่อเนื่ องจนกระทัง่
ทีมช่ วยเหลือขั้นสู งมำถึง กำรกดหน้ำอก หรื อ chest compression ถือเป็ นขั้นตอนที่สำคัญซึ่ งผูท้ ี่จะทำ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

กำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยทุกคนต้องมีควำมตระหนักถึ งควำมสำคัญนี้ เนื่ องจำกกำรไหลเวียนของเลื อดและ
กำรที่ออกซิ เจนจะถูกส่ งผ่ำนไปตำมอวัยวะที่สำคัญของร่ ำงกำยขึ้นกับประสิ ทธิ ภำพของกำรกดหน้ำอก
และกำรกดหน้ำอกนี้จะต้องไม่ถูกรบกวน หรื อน้อยที่สุดที่จะหยุดกดหน้ำอกแม้ในขณะที่จะทำกำรช็อค
ไฟฟ้ ำ (defibrillation) หรื อกำรให้กำรรักษำโดยทีมช่วยเหลือขั้นสู ง

กำรช็อคไฟฟ้ ำ หรื อ Defibrillation ถือเป็ นตัวบ่งชี้ ที่สำคัญที่จะบอกถึ งควำมสำเร็ จในกำร

ช่วยเหลือผูป้ ่ วย Cardiac arrest และมีคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจแบบ ventricular fibrillation (VF) และระยะเวลำ
ตั้งแต่ที่ผปู ้ ่ วยหมดสติจนกระทัง่ ได้รับกำรกำรช็อคไฟฟ้ ำยิ่งสั้นลง สำมำรถเพิ่มโอกำสในกำรช่ วยชี วิต
ผูป้ ่ วยได้ โดยทัว่ ไปผูท้ ี่ พ บผูป้ ่ วยคนแรกๆ อำจเป็ นบุ ค ลำกรทั่วไปที่ ท ำหน้ำ ที่ กู้ชี พ และไม่ ไ ด้เป็ น
บุ คลำกรทำงกำรแพทย์โดยตรง เช่ น ตำรวจ หรื อ พนักงำนผจญเพลิ ง ดังนั้นกำรใช้เครื่ อง AED ก็
สำมำรถทำให้กำรวินิจฉัยลักษณะของคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจ และกำรช็อคไฟฟ้ ำมีควำมถูกต้องแม่นยำขึ้น
แนวปฏิ บ ัติ ใ นปี 2015 แนะน ำกำรท ำงำนหลำยๆอย่ ำ งในเวลำเดี ย วกัน โดยมี ก ำร
ประสำนงำนกันของทีมช่วยเหลือที่ได้รับกำรฝึ กฝนมำเป็ นอย่ำงดี ในกำรกดหน้ำอก กำรเปิ ดทำงหำยใจ
กำรวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจ และกำรช็อคไฟฟ้ ำ

Activating the Emergency Response System

ผูท้ ี่ทำกำรช่วยเหลือผูป้ ่ วย หลังจำกที่พบว่ำผูป้ ่ วยมีภำวะ Cardiac arrest จริ งจะต้องรี บตำม
ทีมช่ วยเหลื อทันทีท้ งั นี้ เพื่อประโยชน์และโอกำสรอดชี วิตของผูป้ ่ วย เนื่ องจำกทีมที่ตำมมำนั้นล้วนแต่
เป็ นทีมผูช้ ่วยเหลือที่มีควำมชำนำญและมีอุปกรณ์ที่พร้อมมำกกว่ำตัวผูช้ ่วยเหลือที่พบผูป้ ่ วยเป็ นคนแรก
ทีมผูช้ ่วยเหลืออำจมีกำรซักถำมเพื่อควำมมัน่ ใจถึงสภำวะของผูป้ ่ วยในขณะนั้น เช่นกำรหำยใจของผูป้ ่ วย
ระดับกำรรู้ สติของผูป้ ่ วย รวมถึ งให้คำแนะนำและวิธีกำรที่ ถูกต้องในกำรให้กำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยกับ
ผูช้ ่วยเหลือผูป้ ่ วยที่เป็ นคนแจ้งทีมช่วยเหลือ เพื่อให้กำรช่วยเหลือในขั้นตอนต่อๆ ไปมีควำมถูกต้องและ
มีประสิ ทธิภำพสู งสุ ด
แนวปฏิบตั ิในปี 2015 แนะนำกำรใช้โทรศัพท์มือถือในกำรตำมทีมช่วยเหลือ โดยไม่ตอ้ ง
ทิ้งผูป้ ่ วยไปหำเครื่ องโทรศัพท์ และยังแนะนำบุคลำกรทำงกำรแพทย์ ให้มีควำมยืดหยุน่ ในกำรตำมทีม
ช่วยเหลือให้เหมำะกับระดับสถำนพยำบำลของผูใ้ ห้กำรช่วยเหลือ
Adult BLS Sequence
ลำดับและขั้นตอนในกำรทำ BLS ประกอบด้วย กำรประเมินและกำรให้กำรช่ วยเหลื อ
ผูป้ ่ วยเป็ นลำดับ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 โดยแสดงขั้นตอนต่ำงๆ และควำมต่อเนื่ องทั้งกรณี ที่มีผชู ้ ่ วย
โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป สำหรับกำรวินิจฉัยและตอบสนองต่อภำวะ heart attack และ stroke รวมอยูใ่ นส่ วน
หนึ่งของ BLS ด้วย
แนวปฏิบตั ิในปี 2015 แนะนำให้กำรช่วยเหลือในแต่ละขั้นตอนทำพร้อมๆกันเป็ นทีม มำกกว่ำทำทีละ
ขั้นตำมลำดับโดยผูช้ ่วยเหลือคนเดียว เช่น ผูช้ ่วยเหลือคนแรกตำมทีมช่วยเหลือ คนที่สองเริ่ มกดหน้ำอก
คนที่สำม ช่วยหำยใจ คนที่สี่เตรี ยมเครื่ อง defibrillator หรื อ กำรช่วยเหลือที่คนเดียวทำได้หลำยอย่ำงเช่น
กำรประเมินกำรหำยใจสำมำรถทำได้พร้อมกับกำรคลำชีพจร เป็ นต้น
แผนภูมิที่ 1 แสดงขั้นตอนกำรทำ BLS (2010)

ตารางที่ 1 แสดงขั้นตอนการทา BLS ทีป่ รับปรุ งในปี 2015

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Immediate Recognition and Activation of the Emergency Response System
สำหรับผูช้ ่ วยเหลื อทัว่ ไปที่ไม่ใช่ บุคลำกรทำงกำรแพทย์หำกพบผูป้ ่ วยนอนหมดสติ หรื อ
หมดสติลงต่อหน้ำ และพิจำรณำแล้วว่ำสถำนที่เกิดเหตุน้ นั ไม่มีอนั ตรำยใดๆ ให้ตรวจกำรตอบสนองของ
ผูป้ ่ วยโดยเขย่ำที่บริ เวณไหล่ ของผูป้ ่ วยและตะโกนเรี ยกหรื อถำมผูป้ ่ วย หำกไม่พบกำรตอบสนองจำก
ผูป้ ่ วย ให้เ ริ่ ม ตำมที ม ช่ ว ยเหลื อ และกำรเริ่ ม ท ำกำรช่ ว ยชี วิ ต ผูป้ ่ วยได้เ ลย แต่ ส ำหรั บ บุ ค ลำกรทำง
กำรแพทย์นอกจำกกำรตรวจประเมินดังกล่ำวแล้วอำจต้องพิจำรณำว่ำผูป้ ่ วยไม่หำยใจหรื อหำยใจผิดปกติ
ร่ วมด้วยหรื อไม่ ซึ่ ง จะต้องใช้เวลำไม่ นำน หำกผูป้ ่ วยไม่ ตอบสนนองร่ วมกับ ไม่ หำยใจ หรื อหำยใจ
ผิดปกติ ให้ถือว่ำมี cardiac arrest และตำมทีมช่ วยเหลือ และกำรเริ่ มทำกำรช่ วยชี วิตผูป้ ่ วยต่อไป แนว
ปฏิบตั ิในปี 2015 แนะนำกำรฝึ กอบรมเพิ่มเติมเกี่ยวกับกำรประเมินกำรหำยใจ

การตรวจชีพจร หรือ Pulse check

จำกกำรศึ ก ษำที่ ผ่ำนมำพบว่ำ กำรตรวจชี พจรเป็ นเรื่ องยำกที่ จะทำได้ในผูป้ ่ วยที่ Cardiac
arrest หรื อสงสัยว่ำมี Cardiac arrest ทั้งในกลุ่มของบุคลทัว่ ไป และบุคลำกรทำงกำรแพทย์ โดยเฉพำะ
ในกลุ่มของบุคลำกรทำงกำรแพทย์ที่อำจเผลอที่จะใช้เวลำในกำรตรวจชี พจรผูป้ ่ วยมำกเกินไป จนทำให้
ลำดับขั้นตอนต่ำงๆ ในกำรช่วยเหลือผูป้ ่ วยมีควำมล่ำช้ำ ดังนั้น
ในกลุ่มบุคคลทัว่ ไปไม่ควรที่จะทำกำรตรวจชี พจรผูป้ ่ วยที่หมดสติ ที่ไม่ตอบสนอง และมี
กำรหำยใจที่ ผิดปกติ นัน่ คื อให้ขำ้ มขั้นตอนของกำรตรวจชี พจร และเริ่ มทำกำรกดหน้ำอกได้โดยเร็ ว

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ส่ วนในกลุ่มของบุคลำกรทำงกำรแพทย์ อำจทำกำรตรวจชีพจรได้ไม่เกิน 10 วินำที หำกพบว่ำไม่มีชีพจร
หรื อไม่แน่ใจว่ำจะมีชีพจร ให้เริ่ มกำรกดหน้ำอกไปได้เลย
แนวปฏิบตั ิในปี 2015 แนะนำให้บุคลำกรทำงกำรแพทย์ตรวจชี พจรพร้อมกับประเมินกำร
หำยใจ

Early CPR
การกดหน้ าอก หรือ Chest compression
คือกำรออกแรงกด เป็ นจังหวะบริ เวณครึ่ งล่ำงของกระดูกหน้ำอก (Lower half of the
sternum) ซึ่งกำรกดในลักษณะนี้จะทำให้เกิดกำรไหลเวียนของเลือดโดยกำรเพิ่มควำมดันในช่องอก และ
กำรกดลงบริ เวณหัวใจโดยตรง ท ำให้มี ออกซิ เจนไปยัง กล้ำมเนื้ อหัวใจและสมอง ของผูป้ ่ วยอย่ำ ง
เพียงพอ ดังนั้นผูป้ ่ วย Cardiac arrest ทุกรำยต้องได้รับกำรกดหน้ำอก และเพื่อให้ได้ประสิ ทธิ ภำพสู งสุ ด
กำรกดหน้ำอก จะต้องกดแรง และกดเร็ ว (push hard and push fast) แนวปฏิบตั ิในปี 2010 แนะนำให้ได้
อย่ำงน้อย 100 ครั้งต่อนำที และกดให้ลึกอย่ำงน้อย 5 เซนติเมตร หรื อ 2 นิ้ว และต้องผ่อนแรงหลังกำรกด
เพื่อให้ทรวงอกคลำยตัวได้อย่ำงเต็มที่ เพื่อรอรับกำรกดในครั้งต่อไป และทั้งนี้ ตอ้ งไม่ลืมว่ำต้องระวัง
ไม่ให้มีกำรหยุดกดหน้ำอกบ่อยๆ หรื อหยุดกดเป็ นเวลำนำนๆ โดยให้มีอตั รำเร็ วในกำรกดต่อกำรช่ วย
หำยใจเป็ น 30:2

แนวปฏิบตั ิในปี 2015 แทบไม่แตกต่ำงจำกปี 2010 ยังสนับสนุนกำรกดหน้ำอกด้วยอัตรำเร็ ว

และควำมลึกที่เพียงพอ กำรผ่อนให้ทรวงอกคลำยตัวเต็มที่หลังกด ลดระยะเวลำที่หยุดกดหน้ำอกให้ส้ ัน
ที่สุด และหลีกเลี่ยงกำรช่วยหำยใจที่มำกเกินไป สำหรับส่ วนที่แตกต่ำงคือ อัตรำเร็ วของกำรกดหน้ำอก
เป็ น 100-120 ครั้งต่อนำที และควำมลึกของกำรกดเติมคำว่ำ ห้ำมกดลึกกว่ำ 6 เซนติเมตร หรื อ 2.4 นิ้ว
รู ปที่ 2 แสดงตำแหน่งกำรวำงมือ และท่ำทำงในขณะกดหน้ำอก

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Rescue Breaths
จำกแนวทำงกำรช่วยชี วิตของ American Heart Association (AHA) ในปี ค.ศ. 2010 แนะนำ
ให้เริ่ มกำรช่วยชีวิตผูป้ ่ วยด้วยกำรกดหน้ำอกแทนที่กำรช่วยหำยใจ แม้วำ่ จะไม่มีกำรศึกษำทั้งในคนหรื อ
สัตว์ทดลองที่ จะชี้ ชัดว่ำกำรกดหน้ำอกก่ อนหรื อช่ วยหำยใจก่ อนจะมี ประโยชน์ต่อผูป้ ่ วยมำกกว่ำกัน
แต่กำรศึกษำที่ผำ่ นมำส่ วนใหญ่พบว่ำกำรไหลเวียนของผูป้ ่ วยจะดีข้ ึนจำกกำรกดหน้ำอก และกำรเริ่ มกด
หน้ำอกสำมำรถเริ่ มทำได้ทนั ทีในขณะที่กำรช่ วยหำยใจต้องใช้เวลำมำกกว่ำทั้งในกำรจัดท่ำศีรษะของ
ผูป้ ่ วย กำรเตรี ยมอุปกรณ์ช่วยหำยใจ จนอำจส่ งผลกระทบให้กำรกดหน้ำอกทำได้ชำ้ ลง ดังนั้นกำรเริ่ มทำ
CPR ด้วยกำรกดหน้ำอกทันทีจึงช่วยลดระยะเวลำที่อำจเกิดขึ้นจำกกำรพยำยำมช่วยหำยใจแก่ผปู้ ่ วย และ
นัน่ อำจทำให้ประสิ ทธิ ภำพและผลสำเร็ จของกำรช่วยชีวติ ผูป้ ่ วยสู งขึ้น

หลังจำกที่ เริ่ มทำกำรกดหน้ำอกผูป้ ่ วยแล้ว (30 ครั้ ง) ผูช้ ่ วยเหลื อที่ ผ่ำนกำรฝึ กอบรม
สำมำรถช่ วยหำยใจแก่ ผูป้ ่ วยได้ท้ งั โดยเทคนิ คปำกประกบปำก (mouth-to-mouth) หรื อใช้หน้ำกำก
ช่วยหำยใจ ดังนี้ ช่วยหำยใจ 1 ครั้งไม่นอ้ ยกว่ำ 1 วินำที โดยให้ได้ปริ มำณอำกำศ หรื อ tidal volume ที่
พอเหมำะสังเกตจำกกำรยกตัวขึ้นลงของทรวงอกผูป้ ่ วย และทำกำรช่ วยหำยใจ 2 ครั้ง สลับกับกำร
กดหน้ำอก 30 ครั้ง
สำหรั บ ผูป้ ่ วยที่ มีประวัติหรื อสงสัยว่ำติ ดยำประเภท opioid มี ชีพ จร แต่ ไม่หำยใจหรื อ
หำยใจแบบ gasping ผูช้ ่ วยเหลื อที่ได้รับกำรฝึ กอบรมมำแล้ว สำมำรถฉี ดยำ naloxone เข้ำกล้ำมหรื อ
หยอดจมูกได้ (Class II a, LOE C-LD)

Early Defibrillation with an AED

เครื่ อง AED ควรรี บนำมำใช้กบั ผูป้ ่ วย Cardiac arrest โดยเร็ วที่สุดเท่ำที่จะทำได้ โดยกำรหำ
หรื อเตรี ยมเครื่ อง AED ให้พร้อมใช้งำนนั้น ต้องไม่ไปรบกวนกำรกดหน้ำอกหรื อถ้ำเลี่ยงไม่ได้ที่จะหยุด
กำรกดหน้ำอก ให้พยำยำมหยุดกดหน้ำอกให้เป็ นเวลำที่ส้ ันที่สุดเท่ำที่จะทำได้ โดยขั้นตอนกำรใช้งำน
เครื่ อง AED สำหรับกำรช็อคไฟฟ้ ำมีดงั นี้ เริ่ มต้นจำกกำรเปิ ดเครื่ อง AED จำกนั้นให้ปฏิบตั ิตำมคำสั่งที่
เครื่ องสั่งให้ทำโดยเร็ ว และรี บทำกำรกดหน้ำอกต่อทันทีหลังจำกกำรช็อคด้วยไฟฟ้ ำเสร็ จในแต่ละครั้ง

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Rescue Specific CPR Strategies
หลังจำกที่มีผปู้ ่ วย Cardiac arrest ผูท้ ี่จะทำกำรช่วยเหลือได้ทำกำรแจ้งทีมช่วยเหลือขั้นสู ง
แล้วนั้น เพื่อให้ง่ำยต่อกำรทำ CPR ในขั้นตอนต่อๆ ไป ข้อแนะนำต่ำงๆ จะมีควำมแตกต่ำงกันเล็กน้อย
ตำมระดับของควำมรู้และประสบกำรณ์กำรฝึ กฝนกำรทำ CPR ดังนี้

กรณีทผี่ ้ ูช่วยเหลือไม่ เคยได้ รับการฝึ กฝนการทา CPR

ผูช้ ่ วยเหลื อควรทำกำรกดหน้ำอกแต่เพียงอย่ำงเดียว หรื อเรี ยกว่ำ Hands-only CPR โดย
ยังคงยึดหลักกำรกดแรง และกดเร็ วอยู่ และต้องทำจนกระทัง่ ทีมผูช้ ่วยเหลือขั้นสู งมำถึง และหรื อเครื่ อง
AED และผูท้ ี่สำมำรถใช้เครื่ องได้มำถึง

กรณีทผี่ ้ ูช่วยเหลือเคยได้ รับการฝึ กฝนการทา CPR

ผูช้ ่ วยเหลื อควรเริ่ มด้วยกำรกดหน้ำอก คล้ำยกับกรณี ที่ผชู ้ ่ วยเหลือไม่เคยได้รับกำรฝึ กฝน
กำรทำ CPR หำกแต่ว่ำผูช้ ่ วยเหลื อกลุ่มนี้ สำมำรถทำกำรช่ วยหำยใจ และกดหน้ำอกสลับกันไปได้ใน
อัตรำส่ วน กดหน้ำอก 30 ครั้งและช่วยหำยใจ 2 ครั้ง และต้องทำจนกระทัง่ เครื่ อง AED และหรื อทีม
ผูช้ ่วยเหลือขั้นสู งมำถึง

กรณีทผี่ ้ ูช่วยเหลือเป็ นบุคลากรทางการแพทย์

ผูช้ ่วยเหลือควรเริ่ มด้วยกำรกดหน้ำอก และช่วยหำยใจ คล้ำยกับกรณี ที่ผชู ้ ่วยเหลือในกลุ่มที่
เคยได้รับกำรฝึ กฝนกำรทำ CPR มำก่อนดังกล่ำวข้ำงต้น และถ้ำผูป้ ่ วยได้รับกำรเปิ ดทำงเดินหำยใจด้วย
advanced airway ก็ยงั ต้องทำกำรกดหน้ำอกอย่ำงต่อเนื่ องโดยไม่ตอ้ งสลับกับกำรช่วยหำยใจ แต่ให้ช่วย
หำยใจ 1 ครั้ง ทุก 6 ถึง 8 วินำทีแทน(แนวทำงปฏิบตั ิปี 2010) สำหรับแนวทำงปฏิบตั ิปี 2015 ใช้ตวั เลข
เดี ยว เพื่อให้จำง่ ำยขึ้นคือทุก 6 นำที และผูช้ ่ วยเหลื อจะต้องตระหนักว่ำกำรกดหน้ำอกจะต้องไม่ถูก
รบกวนบ่อยๆ หรื อมีกำรหยุดเป็ นเวลำนำน แม้แต่ช่วงที่มีกำรพยำยำมใช้ advanced airway กับผูป้ ่ วย
และระวังที่ จะช่ วยหำยใจผูป้ ่ วยมำกเกิ นไป ผูช้ ่ วยเหลื อในกลุ่ มนี้ จะต้องสำมำรถบอกหรื อเล่ ำ ลำดับ
ขั้นตอนในกำรช่ วยเหลือผูป้ ่ วยที่ได้กระทำไปแล้ว และพยำยำมคิด หำสำเหตุเบื้องต้นที่ทำให้เกิ ดภำวะ
Cardiac arrest ในผูป้ ่ วยที่ตนกำลังให้กำรช่วยเหลือได้ และต้องทำจนกระทัง่ เครื่ อง AED และหรื อทีมผู้
ช่วยเหลือขั้นสู งมำถึง
แนวทำงปฏิ บตั ิปี 2015 แนะนำให้บุคลำกรทำงกำรแพทย์ สำมำรถปรั บขั้นตอนกำร
ช่วยเหลือได้ตำมสำเหตของ cardiac arrest เช่น กรณี ผูช้ ่วยเหลือคนเดียว เห็นผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่ หมดสติต่อ
โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
หน้ำ ผูช้ ่ วยเหลื ออำจคิดถึ งสำเหตุจำก arrhythmia สำมำรถปรับขั้นตอนกำรช่ วยเป็ น “ เรี ยกขอควำม
ช่วยเหลือ เอำเครื่ อง AED ที่ใกล้ที่สุดมำใช้กบั ผูป้ ่ วยแล้วเริ่ ม CPR“ เป็ นต้น

Delayed ventilation
แนวทำงปฏิบตั ิปี 2015 แนะนำกำรให้ passive oxygen insufflation และ airway adjuncts (Class
IIb, LOE C-LD) ในกรณี cardiac arrest นอกโรงพยำบำลที่มีคนเห็นเหตุกำรณ์ และมี shockable rhythm
ได้รับกำรช่วยเหลือโดยกำรกดหน้ำอกถึง 3 cycles ของกำรกดหน้ำอกต่อเนื่อง 200 ครั้ง

Adult BLS skills

ลำดับ และขั้นตอนกำรทำ BLS สำหรับบุคลำกรทำงกำรแพทย์ สรุ ปง่ำยๆ ได้ดงั แผนภูมิที่ 2 นอกจำกนั้น
ในแนวทำงปฏิบตั ิ 2015 มีกำรเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย จำกหลักฐำนของงำนวิจยั เกี่ยวกับอัตรำกำรกด
หน้ำ อก ค ำป้ อนกลับ จำกเครื อ ข่ ำ ยกำรฝึ กอบรม และอุ บ ัติก ำรณ์ จำก opioid overdose ร่ วมกับ
ผลกำรรักษำด้วย naloxone สำหรับผุป้ ่ วยที่มีประวัติหรื อสงสัยว่ำติดยำประเภท opioid มีชีพจร แต่ไม่
หำยใจหรื อหำยใจแบบ gasping ผูช้ ่ วยเหลื อที่ได้รับกำรฝึ กอบรมมำแล้ว สำมำรถฉี ดยำ naloxone เข้ำ
กล้ำมหรื อหยอดจมูกได้ (Class II a, LOE C-LD)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 -

แผนภูมิ 2 BLS Healthcare Provider Adult Cardiac Arrest Algorithm—2015 Update.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Recognition of Arrest
หลังจำกที่พบผูป้ ่ วยหมดสติ และสงสัยว่ำมีภำวะ Cardiac arrest ขั้นตอนแรกที่ผทู ้ ี่จะทำกำร
ช่วยเหลือต้องทำคือกำรพิจำรณำถึงองค์ประกอบโดยรอบ และควำมปลอดภัยทั้งของตัวผูป้ ่ วยและผูท้ ี่จะ
ให้กำรช่ วยเหลือ หำกพบว่ำปลอดภัยให้เริ่ มด้วยกำรเขย่ำที่ ไหล่ ของผูป้ ่ วยและตะโกนถำมคำถำมเช่ น
คุณรู ้สึกเป็ นอย่ำงไรบ้ำง ถ้ำผูป้ ่ วยมีกำรตอบสนอง และไม่มีกำรหำยใจที่ปกติ ผูป้ ่ วยอำจตอบคำถำม ขยับ
ตัว หรื อส่ งเสี ยงร้องออกมำ แต่ถำ้ ไม่มีกำรตอบสนองดังกล่ำว ผูใ้ ห้กำรช่วยเหลือที่ไม่ใช่บุคลำกรทำงกำร
แพทย์ควรรี บที่จะตำมทีมช่วยเหลือทันที ในขณะที่ผใู ้ ห้กำรช่วยเหลือที่เป็ นบุคลำกรทำงกำรแพทย์ ควร
ตรวจดูกำรหำยใจผูป้ ่ วยระหว่ำงที่ทำกำรตรวจประเมินกำรตอบสนองของผูป้ ่ วย และถ้ำพบว่ำผูป้ ่ วยไม่
หำยใจหรื อมีกำรหำยใจที่ผดิ ปกติ ผูช้ ่วยเหลือสำมำรถบอกได้วำ่ ผูป้ ่ วยมีภำวะ Cardiac arrest และรี บที่จะ
ตำมทีมช่วยเหลือทันที
จำกแนวทำงกำรช่วยชี วิตของ American Heart Association (AHA) ในปี ค.ศ. 2010 ไม่
แนะนำให้ทำกำรตรวจกำรหำยใจ และตรวจชี พจร กับผูป้ ่ วยก่อนที่จะทำกำรกดหน้ำอก ดังที่เคยปฏิบตั ิ
กันมำเนื่ องจำกพบว่ำ ไม่ว่ำจะเป็ นผูใ้ ห้กำรช่วยเหลือในกลุ่มไหน กำรตรวจและวินิจฉัยว่ำผูป้ ่ วยหำยใจ
หรื อไม่ หำยใจ มี ชี พ จรหรื อไม่ มีชี พ จรในผูป้ ่ วยกลุ่ ม นี้ ท ำได้ย ำก โดยเฉพำะผูช้ ่ วยเหลื อในกลุ่ ม ของ
บุคลำกรทำงกำรแพทย์อำจใช้เวลำในกำรตรวจวินิจฉัยสิ่ งเหล่ ำนี้ นำนมำกขึ้น ซึ่ งจะทำให้เริ่ มกำรกด
หน้ำอกได้ช้ำลงไปอี ก ทำให้โอกำสในกำรรอดชี วิตของผูป้ ่ วยลดลง แต่ ถ้ำต้องกำรตรวจชี พจร ก็ย งั
สำมำรถทำได้ภำยในระยะเวลำไม่เกิน 10 วินำที และถ้ำพบว่ำผูป้ ่ วยไม่มีชีพจร หรื อไม่แน่ใจว่ำมีชีพจร ก็
ให้เริ่ มทำกำรกดหน้ำอกได้เลยทันที
แนวทำงปฏิบตั ิปี 2015 แนะนำดังนี้
-กรณี ผปู ้ ่ วยหมดสติ ไม่หำยใจหรื อหำยใจผิดปกติ: กำรดูแลรักษำให้เริ่ มทำกำรกดหน้ำอก
ได้เลยทันทีไม่ต่ำงจำก guideline 2010
- กรณี ผปู้ ่ วยหมดสติ มีชีพจร และ หำยใจปกติ: ให้ดูแลผูป้ ่ วยใกล้ชิด ตำมทีมช่วยเหลือตำม
ควำมเหมำะสมกับสถำนที่และสภำพผูป้ ่ วย
-กรณี ผปู ้ ่ วยมีชีพจร แต่หำยใจไม่ปกติ : สำหรับผูป้ ่ วยที่มีประวัติหรื อสงสัยว่ำติดยำประเภท opioid มีชีพ
จร แต่ไม่หำยใจหรื อหำยใจแบบ gasping ผูช้ ่วยเหลือที่ได้รับกำรฝึ กอบรมมำแล้ว สำมำรถฉี ดยำ opioid
เข้ำกล้ำมหรื อหยอดจมูกได้ (Class II a, LOE C-LD) แต่กรณี ที่มี cardiac arrest กำรให้ยำโดยไม่กดหน้
อก อำจทำให้กำรกระจำยของยำไม่มีประสิ ทธิ ภำพ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Technique : Chest Compressions
กำรเพิ่มประสิ ทธิ ภำพของกำรกดหน้ำอกให้แก่ผปู้ ่ วย เริ่ มจำกกำรจัดให้ผปู้ ่ วยนอนหงำยบน
พื้นรำบแข็ง โดยมี ผูท้ ี่ จะทำกำรช่ วยเหลื อนั่งคุ กเข่ำอยู่ด้ำนข้ำงทรวงอกของผูป้ ่ วย (กรณี เกิ ดเหตุ นอก
โรงพยำบำล) หรื อยืนอยู่ดำ้ นข้ำงเตียงผูป้ ่ วย (กรณี เกิดเหตุในโรงพยำบำล) และเนื่องจำกเตียงผูป้ ่ วย
มัก จะนิ่ ม กำรกดหน้ำ อกจึ ง ไม่ส ำมำรถส่ ง แรงกดให้แก่ ผูป้ ่ วยได้อย่ำ งเต็ม ที่ ดัง นั้นจึ ง จำเป็ นต้องใช้
กระดำนแข็ง มำรองใต้ตวั ผูป้ ่ วย และต้องไม่ ลืมว่ำกำรใช้กระดำนรองผูป้ ่ วยต้องไม่ ทำให้กำรเริ่ มกด
หน้ำอกท ำได้ช้ำลง หรื อหยุดกำรกดหน้ำอกเป็ นระยะเวลำนำน รวมถึ งระวังสำยของเครื่ องติดตำม
สัญญำณชี พ หรื อท่อช่ วยหำยใจ หรื อท่อระบำยต่ำงๆ จำกตัวผูป้ ่ วยในขณะที่จะสอดกระดำนรองตัว
ผูป้ ่ วย และถ้ำผูป้ ่ วยนอนอยูบ่ นเตียงหรื อ Air-filled mattress ก็ตอ้ งระบำยลมออกมำเสี ยก่อน
ผูท้ ี่ ท ำกำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยจะวำงส้ นมื อข้ำ งหนึ่ ง บนบริ เวณครึ่ งล่ ำ งของกระดูก หน้ำ อก
(Lower half of the sternum) ของผูป้ ่ วย โดยส้นมืออีกข้ำงหนึ่งวำงประกบทับอยูบ่ นมือข้ำงแรกที่วำง
แล้วออกแรงกดลงไปที่ทรวงอกผูป้ ่ วยโดยตรงให้ได้ควำมลึกอย่ำงน้อย 2 นิ้ว หรื อ 5 เซนติเมตร โดยให้
จังหวะที่กด กับจังหวะที่ผอ่ นแรงกินระยะเวลำนำนพอๆ กัน โดยจังหวะที่ผอ่ นแรงกดต้องไม่ลืมที่จะให้
ทรวงอกขยำยกลับขึ้นมำเต็มที่เหมือนก่อนที่จะทำกำรกด
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: แนะนำให้เพิ่มข้อควำมว่ำหลี กเลี่ ยงกำรกดลึกมำกเกิ นไป
ได้แก่กำรกดลึกกว่ำ 2.4 นิ้วหรื อ 6 เซนติเมตร อัตรำกำรเร็ วของกำรกดหน้ำอกมักหมำยถึงควำมเร็ วใน
กำรกดเท่ำนั้น ไม่ใช่อตั รำเร็ วของกำรกดที่แท้จริ งในหนึ่ งนำที เนื่ องจำกกำรกดหน้ำอกมักจะถูกรบกวน
หรื อ หยุดจำกกำรเปิ ดทำงเดินหำยใจ ช่วยหำยใจ และระยะเวลำที่เครื่ อง AED ทำกำรวิเครำะห์ลกั ษณะ
ของคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจ จำนวนครั้งที่กดในหนึ่งนำทีน้ นั มีควำมสำคัญที่จะช่วยเพิ่มโอกำสกำรรอดชี วิตของ
ผูป้ ่ วย และลดโอกำสในกำรเกิดควำมเสี ยหำยของระบบประสำทของผูป้ ่ วย มีกำรศึกษำที่ผำ่ นมำหลำย
กำรศึกษำพยำยำมที่จะหำอัตรำเร็ วที่เหมำะสมในกำรกดหน้ำอกแก่ผปู้ ่ วยพบว่ำมีต้ งั แต่ 80 ครั้งต่อนำที
ไปจนถึง 120 ครั้งต่อนำที และเพื่อให้ง่ำยทั้งต่อกำรปฏิบตั ิและจดจำ แนวทำงปฏิบตั ิในปี 2010 แนะนำ
ให้ผทู ้ ี่ทำกำรช่วยเหลือผูป้ ่ วยควรจะทำกำรกดหน้ำอกในอัตรำเร็ วอย่ำงน้อย 100 ครั้งต่อนำที
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: แนะนำอัตรำกำรเร็ วของกำรกดหน้ำอกเป็ นช่ วง 100-120
ครั้ง/นำที (Class IIa, LOE C-LD)
“duty cycle” หมำยถึง อัตรำส่ วนของช่วงเวลำที่ใช้ในกำรกดหน้ำอกเทียบกับช่วงเวลำทั้งหมดที่ใช้ต้ งั แต่
เริ่ ม cycle หรื อรอบของกำรช่วยชี วิตผูป้ ่ วย จนถึงเวลำเริ่ ม cycle ถัดไป แม้วำ่ ค่ำ duty cycle ที่ 20%-50%

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

บ่งบอกถึงกำรมีเลือดไหลเวียนไปยังกล้ำมเนื้อหัวใจ และสมองอย่ำงเพียงพอ แต่ในกำรช่วยชีวิตผูป้ ่ วยค่ำ
ของ duty cycle ที่แนะนำคือ 50% เนื่องจำกสำมำรถทำได้ง่ำยในกำรปฏิบตั ิจริ ง
ควำมเหนื่ อยล้ำของผูใ้ ห้กำรช่ วยเหลื อเป็ นหนึ่ งในสำเหตุที่สำคัญที่ทำให้ประสิ ทธิ ภำพใน
กำรกดหน้ำ อกผูป้ ่ วยลดลง โดยเฉพำะอัตรำเร็ วในกำรกด และควำมลึ ก ในกำรกด กำรศึ ก ษำพบว่ำ
ผูช้ ่ วยเหลือจะเริ่ มมีอำกำรเหนื่ อยล้ำอย่ำงชัดเจน หลังจำกนำทีที่ 1 ที่เริ่ มทำ CPR เป็ นต้นไป แม้วำ่ ตัว
ผูช้ ่วยเหลือจะยังไม่คิดว่ำตัวเองเหนื่ อยจนกระทัง่ 5 นำทีไปแล้วก็ตำม ดังนั้นเมื่อมีผชู ้ ่วยเหลือมำกกว่ำ 1
คน จึงแนะนำให้มีกำรสลับหน้ำที่ในกำรกดหน้ำอกทุก 2 นำที หรื อหลังจำก 5 รอบ ของกำรกดหน้ำอก
ต่อกำรช่วยหำยใจ ที่ 30:2
กำรหยุดกดหน้ำอกเพื่อทำกำรตรวจชี พจร อำจทำให้กำรไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะ
สำคัญของร่ ำงกำยมีกำรติดขัดตำมไปด้วย ดังนั้นในกรณี ที่ผชู ้ ่วยเหลือเป็ นบุคคลทัว่ ไปที่ไม่ใช่บุคลำกร
ทำงกำรแพทย์อนุ ญำติ ให้ทำกำรกดหน้ำอกต่อเนื่ องไปโดยไม่ตอ้ งหยุดตรวจชี พจร จนกระทัง่ เครื่ อง
AED มำถึง ผูป้ ่ วยตื่ นหรื อมีกำรตอบสนอง หรื อทีมผูช้ ่ วยเหลื อขั้นสู งมำถึ ง สำหรับผูช้ ่ วยเหลื อที่เป็ น
บุคลำกรทำงกำรแพทย์กำรตรวจชี พจรสำมำรถทำได้ภำยในระยะเวลำไม่เกิ น 10 วินำที หรื อหยุดกด
หน้ำอกไม่เกิน 10 วินำที สำหรับกำรช่วยหำยใจ 2 ครั้ง (Class IIa, LOE C-LD)

Compression-ventilation ratio
แม้วำ่ จะยังไม่มีหลักฐำนข้อมูลใดๆ จะชี้บ่งว่ำ อัตรำส่ วนระหว่ำงกำรกดหน้ำอกต่อกำรช่วย
หำยใจที่ ดีที่สุดควรเป็ นเท่ำ ใด แต่จำกกำรรวบรวมข้อมูลจำกผูป้ ่ วย และข้อสรุ ป ของผูเ้ ชี่ ยวชำญก็ย งั
แนะนำให้ใช้อตั รำส่ วนระหว่ำงกำรกดหน้ำอกต่อกำรช่วยหำยใจที่ 30:2 หำกว่ำผูป้ ่ วยมี advanced airway
แล้ว กำรกดหน้ำอกก็สำมำรถทำได้อย่ำงต่อเนื่ องโดยที่ ไม่ตอ้ งหยุดเพื่อช่ วยหำยใจ แต่จะทำกำรช่ วย
หำยใจทุกๆ 6 ถึง 8 วินำที

Hands-only CPR
ผูป้ ่ วย Cardiac arrest นอกโรงพยำบำล ประมำณ 20%-30% เท่ำนั้นที่ได้รับกำรช่วยเหลือ
และทำ CPR โดยผูป้ ระสบเหตุ กำรช่วยเหลือโดยกำรกดหน้ำอกผูป้ ่ วยเพียงอย่ำงเดียวเพิ่มโอกำสในกำร
รอดชี วิตของผูป้ ่ วยเมื่อเทียบกับกำรที่ไม่มีกำรช่วยเหลือใดๆ หรื อทำ CPR หลังจำกที่เกิดภำวะ Cardiac
arrest และกำรศึกษำที่ผำ่ นมำพบว่ำอัตรำกำรรอดชี วิตของผูป้ ่ วยที่ได้รับ Hands-only CPR เทียบกับกำร
ทำ CPR แบบครบถ้วนสมบูรณ์ตำมปกติ พบว่ำมีอตั รำกำรรอดชี วิตไม่ต่ำงกัน และจำกกลุ่มผูช้ ่วยเหลือ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผูป้ ่ วยทั้งบุคคลทัว่ ไปและบุคลำกรทำงกำรแพทย์พบว่ำหำกเป็ นผูป้ ระสบเหตุดว้ ยตัวเองมักจะรู้สึกไม่
อยำกทำกำรช่วยหำยใจแก่ผปู ้ ่ วย โดยเฉพำะวิธีที่ใช้ปำกประกบปำก ดังนั้นกำรทำ Hands-only CPR จึง
ช่ วยให้ผูช้ ่ วยเหลื อทำกำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยได้อย่ำงเต็มที่ โดยไม่มีควำมกังวล และหลังจำกที่ผูป้ ่ วยเกิ ด
ภำวะ Cardiac arrest ระดับออกซิ เจนในเลือดยังคงมีเพียงพอสำหรับผูป้ ่ วยต่อไปอีกระยะหนึ่ง ดังนั้นกำร
ช่วยหำยใจหลังจำกที่ผปู ้ ่ วยเกิดเกิดภำวะ Cardiac arrest จึงมีควำมสำคัญน้อยกว่ำกำรกดหน้ำอก ผูใ้ ห้กำร
ช่ วยเหลือควรมีควำมมัน่ ใจที่ จะให้กำรช่ วยเหลื อแก่ ผปู ้ ่ วย ที่พบทันทีไม่ว่ำจะเป็ นกำรทำ Hands-only
CPR หรื อกำรทำ CPR แบบครบถ้วนสมบูรณ์ แต่ในบำงสถำนกำรณ์ที่จำเพำะบำงอย่ำงเช่น ผูป้ ่ วยเด็กที่
เกิดภำวะ Cardiac arrest หรื อผูป้ ่ วย Cardiac arrest ทั้งในเด็กและผูใ้ หญ่ที่มีสำเหตุจำกกำรขำดอำกำศ
หำยใจอย่ำงชัดเจน เช่นผูป้ ่ วยจมน้ ำ หรื อได้รับยำเกินขนำด หรื อผูป้ ่ วยที่เกิด Cardiac arrest มำแล้วเป็ น
เวลำนำน กำรกดหน้ำอก ร่ วมกับช่วยหำยใจ ย่อมมีประโยชน์มำกกว่ำกำรทำ Hands-only CPR
แนวทำงกำรปฏิ บ ตั ิ ในปี 2015: สำหรั บ บุ คคลทัว่ ไปเหมื อน 2010 คื อแนะนำให้ ทำ
compression-only CPR เป็ นทำงเลือกจำก conventional CPR ส่ วนบุคคลทัว่ ไปที่เคยอบรมแล้ว ควร
ช่วยหำยใจและกดหน้ำอก (Class II a, LOE C-LD)

Managing the Airway

ดังที่ กล่ ำวมำแล้วข้ำงต้น กำรเปลี่ ยนแปลงที่ชัดเจนของลำดับขั้นตอนกำรช่ วยชี วิตผูป้ ่ วย
Cardiac arrest ตำมแนวทำงกำรช่วยชี วิตของ American Heart Association (AHA) ในปี ค.ศ. 2010 จำก
A (airway), B (breathing), C (circulation or chest compression) ไปเป็ น C (circulation or chest
compression), A (airway), B (breathing) เพื่อลดขั้นตอนต่ำงๆ ที่จะทำให้กำรกดหน้ำอกทำได้เร็ วขึ้น แต่
กำรเปิ ดทำงเดิ นหำยใจและกำรช่ วยหำยใจก็ยงั คงถื อเป็ นสิ่ งสำคัญที่ จะต้องทำตำมมำ และต้องทำให้
รวดเร็ วและมีประสิ ทธิ ภำพโดยไม่รบกวน หรื อหยุดกำรกดหน้ำอกผูป้ ่ วย
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: แนะนำกำรให้ passive oxygen delivery ระหว่ำงกำรทำ
compression-only CPR

Open the Airway: กลุ่มผู้ช่วยเหลือทีไ่ ม่ ใช่ บุคลากรทางการแพทย์

ผูช้ ่ วยเหลื อกลุ่ มนี้ ที่ได้รับกำรฝึ กฝน และมี ควำมมัน่ ใจสำมำรถช่ วยกดหน้ำอก และช่ วย
หำยใจได้ กำรเปิ ดทำงเดินหำยใจที่ทำคือกำรเงยหน้ำ และเชยคำงผูป้ ่ วย (Head tilt-chin lift) แต่ถำ้ ผูช้ ่วย
เหลือเลือกที่จะทำ Hands-only CPR กำรเปิ ดทำงเดินหำยใจอำจพิจำรณำที่จะไม่ทำได้

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Open the Airway: กลุ่มผู้ช่วยเหลือทีเ่ ป็ นบุคลากรทางการแพทย์
ผูช้ ่ วยเหลื อกลุ่มนี้ จะต้องสำมำรถเปิ ดทำงเดิ นหำยใจผูป้ ่ วยได้โดยวิธีเงยหน้ำ และเชยคำง
ผูป้ ่ วย (Head tilt-chin lift) ในผูป้ ่ วยที่ไม่มีกำรบำดเจ็บบริ เวณศีรษะและลำคอ ส่ วนในผูป้ ่ วยที่มีกำร
บำดเจ็บของกระดูกสันหลังส่ วนคอ หรื อสงสัยว่ำจะมีกำรบำดเจ็บดังกล่ำว เช่ นผูป้ ่ วยที่ได้รับบำดเจ็บ
บริ เวณใบหน้ำ ลำคอ หรื อผูป้ ่ วยหมดสติหรื อ ระดับควำมรู้สึกตัวจำก Glasgow Coma Scale น้อยกว่ำ 8
ผูใ้ ห้กำรช่วยเหลื อต้องระมัดระวังเป็ นพิเศษในกำรขยับ เคลื่อนย้ำยผูป้ ่ วย โดยเฉพำะบริ เวณกระดูกสัน
หลังส่ วนคอ ผูป้ ่ วยอำจมีอุปกรณ์ที่ช่วยในกำรยึด หรื อประคองกระดูกสันหลังส่ วนคอ ซึ่ งอำจจะทำให้
กำรเปิ ดทำงเดิ นท ำได้ย ำกขึ้ นไปอี ก ดัง นั้นในผูป้ ่ วยกลุ่ ม นี้ แนะนำให้เ ปิ ดทำงเดิ นหำยใจโดยวิธี ย ก
ขำกรรไกรล่ำง (jaw thrush)
รู ปที่ 3 แสดงเทคนิคกำรเปิ ดทำงเดินหำยใจ

เทคนิคเงยหน้ำเชยคำง (Head tilt-chin lift) เทคนิคกำรยกขำกรรไกรล่ำง (Jaw thrush)

Rescue Breathing
จำกแนวทำงกำรช่วยชีวิตของ American Heart Association (AHA) ในปี ค.ศ.2010 พบว่ำ
ในกำรช่วยหำยใจนั้นมีควำมใกล้เคียงกับในปี ค.ศ.2005 ดังได้กล่ำวมำแล้วข้ำงต้น
จำกกำรศึกษำพบว่ำค่ำของปริ มำตรอำกำศที่ใช้หำยใจแต่ละครั้ง (Tidal volume) ในผูป้ ่ วย
ที่ ม ำรั บ กำรระงับ ควำมรู ้ สึ ก นั้นอยู่ทื่ 8-10 ml/kg ท ำให้ค่ ำ ของออกซิ เจนในเลื อด และกำรก ำจัด
คำร์ บอนไดออกไซด์อยูใ่ นภำวะปกติ แต่ในกำรทำ CPR ผูป้ ่ วยที่มีภำวะ Cardiac arrest ควำมสำมำรถใน
กำรบีบตัวของหัวใจเพื่อส่ งเลือดไปยังอวัยวะต่ำงๆ ลดลงจำกภำวะปกติประมำณ 25-33% กำรลดลงของ
กำรหำยใจในหนึ่งนำที (Minute ventilation) จำกภำวะปกติก็เพียงพอต่อกำรเพิ่มออกซิ เจนในเลือด และ
กำจัดคำร์ บอนไดออกไซด์ และด้วยเหตุน้ ี ค่ำของปริ มำตรอำกำศที่ใช้หำยใจแต่ละครั้งในระหว่ำงกำรทำ
CPR จะอยูท่ ี่ประมำณ 500-600 ml (6-7 ml/kg) ซึ่ งจะสังเกตุได้จำกทรวงอกของผูป้ ่ วยมีกำรยกตัวขึ้นลง
โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ขณะที่ทำกำรช่วยหำยใจ และในผูป้ ่ วยที่มีพยำธิ สภำพที่ ปอดอยู่เดิ ม หรื อมี ภำวะทำงเดิ นหำยใจอุดกั้น
(airway obstruction) อำจจะต้องช่วยหำยใจโดยใช้ควำมดันที่สูงกว่ำปกติ ผูใ้ ห้ควำมช่วยเหลือจึงต้อง
มั่น ใจว่ ำ สำมำรถช่ ว ยหำยใจได้ จ นเห็ น ทรวงอกของผู ้ป่ วยยกตัว ขึ้ น ลงขณะที่ ท ำกำรช่ ว ยหำยใจ
(ระมัดระวังในอุปกรณ์ช่วยหำยใจที่ประกอบด้วย Pressure relief valve)
กำรช่วยหำยใจที่มำกเกินไปก็อำจทำให้เกิดผลเสี ยมำกขึ้นนัน่ คือทำให้กระเพำะอำหำรมีกำร
โป่ งพองมำกขึ้นจำกอำกำศที่ช่วยหำยใจเข้ำไป และอำจเกิดอำกำรสู ดสำลักเศษอำหำรเข้ำสู่ ปอดผูป้ ่ วยได้
และที่สำคัญกว่ำนั้นกำรช่วยหำยใจที่มำกเกินอำจทำให้ควำมดันในช่ องอกเพิ่มขึ้น ลดปริ มำณเลือดที่จะ
ไหลกลับเข้ำมำยังหัวใจ ส่ งผลให้เลือดที่จะถูกบีบตัวออกจำกหัวใจไปยังอวัยวะต่ำงๆ ลดลงตำมไปด้วย
Mouth-to-mouth Rescue Breathing
เป็ นเทคนิคที่สำมำรถให้ออกซิ เจนในขณะช่วยหำยใจให้แก่ผปู ้ ่ วยได้ โดยมีวิธีทำดังต่อไปนี้
เปิ ดทำงเดินหำยใจผูป้ ่ วย ใช้มือข้ำงหนึ่งบีบจมูกผูป้ ่ วย ใช้ปำกประกบกับปำกผูป้ ่ วยให้สนิ ท และเป่ ำลม
หำยใจช่วยผูป้ ่ วยไม่นอ้ ยกว่ำ 1 วินำที แล้วถอนปำกออกจำกผูป้ ่ วยเพื่อให้ผปู ้ ่ วยมีกำรหำยใจออก จำกนั้น
จึงค่ อยทำซ้ ำอี กครั้ ง หนึ่ ง และที่ ส ำคัญคื อสัง เกตุ ท รวงอกของผูป้ ่ วยให้มีก ำรยกตัวขึ้ น ระวังกำรช่ วย
หำยใจที่มำกเกิ นไป ส่ วนกรณี ที่ไม่เห็ นกำรยกตัวของทรวงอกผูป้ ่ วยสำเหตุสำคัญคื อกำรเปิ ดทำงเดิ น
หำยใจที่ไม่เพียงพอ ดังนั้นก่อนที่จะช่วยหำยใจครั้งที่ 2 ผูช้ ่วยเหลือจะต้องเปิ ดทำงเดินหำยใจผูป้ ่ วยเพิ่ม
มำกขึ้นเพื่อให้กำรช่วยหำยใจครั้งที่สองมีประสิ ทธิ ภำพเพิ่มมำกขึ้น

Mouth-to-Barrier Device Breathing

เนื่ องจำกผูท้ ี่จะให้กำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยส่ วนใจมักเกิ ดควำมกระอักกระอ่วนใจที่ จะช่ วยหำยใจ
ด้วยเทคนิ ค Mouth-to-mouth เนื่ องจำกกลัวกำรแพร่ กระจำยของโรคที่สำมำรถติดต่อได้ พบว่ำกำรใช้
อุปกรณ์ช่วยป้ องกันในกำรช่วยหำยใจสำมำรถลดโอกำสในกำรสัมผัสผูป้ ่ วยโดยตรง และลดโอกำสกำร
ติ ดเชื้ อได้ แต่ ตอ้ งไม่ลื มว่ำ กำรจัดเตรี ย มหรื อติดตั้งอุ ป กรณ์ ดงั กล่ ำวต้องไม่รบกวน หรื อหยุดกำรกด
หน้ำอกผูป้ ่ วย

Mouth-to-nose and Mouth-to-Stoma Ventilation

เทคนิ ค กำรช่ ว ยหำยใจแบบ Mouth-to-nose สำมำรถท ำได้ อ ย่ ำ งปลอดภัย และ
มีประสิ ทธิ ภำพ ในกรณี ที่ผปู ้ ่ วยไม่สำมำรถทำ Mouth-to-mouth ได้เช่ น ผูป้ ่ วยที่ได้รับบำดเจ็บบริ เวณ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ปำก หรื อผูป้ ่ วยที่เปิ ดหรื ออ้ำปำกไม่ได้ ส่ วนกำรใช้เทคนิค Mouth-to-Stoma สำมำรถใช้ได้ในผูป้ ่ วยที่มี
รู เปิ ดจำกหลอดลมโดยตรง (Tracheal stoma)
Ventilation with Bag and Mask
ผูใ้ ห้กำรช่วยเหลือสำมำรถใช้หน้ำกำกช่วยหำยใจ (Bag-mask) ในกำรช่วยหำยใจแก่ผปู้ ่ วย
โดยกำรช่วยหำยใจด้วยแรงดันบวกโดยที่ผปู ้ ่ วยอำจจะยังไม่มี advanced airway แต่ตอ้ งไม่ลืมที่จะระวัง
กำรช่วยหำยใจที่มำกเกินไป
Ventilation with a Supraglottic Airway
Supraglottic Airway เช่น LMA, esophageal-tracheal combitube และ King airway device
ได้นำมำใช้ในกำรช่ วยหำยใจในระหว่ำงกำรทำ BLS มำกขึ้นในหลำยๆ ภูมิภำค กำรช่ วยหำยใจผ่ำน
อุปกรณ์เหล่ำนี้ มีข้ นั ตอนที่ไม่ต่ำงจำกกำรช่วยหำยใจด้วย Bag-mask เพียงแต่ผทู ้ ี่ให้กำรช่วยเหลือผูป้ ่ วย
นั้นจะต้องได้รับกำรฝึ กฝนในกำรใช้อุปกรณ์ ดงั กล่ ำวจนเกิ ดควำมชำนำญ และไม่รบกวนขั้นตอนกำร
ช่วยชีวติ อื่นๆ โดยเฉพำะกำรกดหน้ำอก
Ventilation with an Advanced Airway
ผูท้ ี่ให้กำรช่วยเหลือผูป้ ่ วยทำกำรช่วยหำยใจครั้งละ 1 วินำที ทุก 6-8 วินำที
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: แนะนำให้ใช้ตวั เลขเดียวคือทุก 6 วินำที เพื่อให้จำง่ำย

Cricoid Pressure
จำกแนวทำงกำรช่วยชี วิตของ American Heart Association (AHA) ในปี ค.ศ.2010 กำรทำ
cricoid pressure ไม่แนะนำให้ทำกับผูป้ ่ วยทุกรำยอีกต่อไป ยกเว้นในบำงกรณี เช่น กดเพื่อช่ วยให้กำร
มองเห็นเส้นเสี ยงชัดเจนขึ้นขณะที่ทำกำรสอดท่อช่วยหำยใจเป็ นต้น

Passive oxygen versus Positive-pressure oxygen ระหว่าง CPR : Updated 2015

มีงำนวิจยั 2 เรื่ องซึ่ งเปรี ยบเทียบวิธีกำร positive pressure ventilation ทำงท่อ endotracheal กับ
วิธีกำรให้ oxygen หรื อ air สู่ trachea โดยตรง ผ่ำนท่อเล็กๆที่สอดเข้ำในท่อ endotracheal พบว่ำวิธีที่
สองมี PaCO2 ต่ำกว่ำ แต่ไม่ได้ทำให้ ROSC ดีข้ ึน หรื อ ระยะเวลำอยูโ่ รงพยำบำลหรื อ ICU สั้นลงกว่ำวิธี
แรก 3,4

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 นอกจำกนั้นยังมีงำนวิจยั ที่มีกำรเปรี ยบเทียบวิธีกำรให้ oxygen โดยใช้ bag-mask ventilation
เปรี ย บเที ย บกับ วิธี ก ำรให้ high-flow oxygen ทำง non-rebreathing facemask หลัง จำกกำรใส่
oropharyngeal airway พบว่ำวิธีที่ 2 เป็ นส่ วนหนึ่งของ resuscitation bundle ที่ทำให้อตั รำรอดชีวิตและ
กำรฟื้ นตัวของระบบประสำทดีกว่ำ แต่กำรศึกษำนี้ ทำในผูป้ ่ วยที่เป็ น witnessed arrest จำก VF หรื อ
5
pulseless VT
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: ไม่แนะนำกำรให้ passive ventilation technique ระหว่ำง
conventional CPR ในผูใ้ หญ่ แต่ทีมช่ วยเหลื อในระบบ EMS ควรพิจำรณำใช้ passive ventilation
oxygen เป็ นส่ วนหนึ่งของ bundle of care ร่ วมกับกำรกดหน้ำอกต่อเนื่อง (Class IIb, LOE C-LD)

AED Defibrillation
ผูท้ ี่ให้กำรช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยทุกคนควรต้องมีควำมรู ้ และฝึ กฝนกำรใช้เครื่ อง AED จนเกิ ด
ควำมมัน่ ใจในกำรใช้จริ งกับผูป้ ่ วย เนื่ องจำกผูป้ ่ วย Cardiac arrest ส่ วนใหญ่ เกิ ดจำกคลื่ นไฟฟ้ ำหัวใจ
แบบ VF และใน VF พบว่ำมีกำรตอบสนองต่อกำรรักษำด้วยกำรช็อคไฟฟ้ ำ ทันทีภำยใน 3-5 นำที
หลังจำกเกิด Cardiac arrest ทำให้โอกำสรอดชี วิตของผูป้ ่ วยเพิ่มสู งขึ้น ดังนั้นกำรช็อคไฟฟ้ ำผูป้ ่ วยด้วย
ควำมรวดเร็ วจึงเป็ นกำรรักษำที่เกิ ดประโยชน์อย่ำงมำกสำหรับผูป้ ่ วยในกลุ่มที่มีคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจแบบ
VF และแม้ว่ำจะยังมีกำรศึกษำเกี่ ยวกับกำรช็อคไฟฟ้ ำที่ทำได้ช้ำระหว่ำงที่ ทำกำร CPR ในผูป้ ่ วยที่มี
คลื่นไฟฟ้ ำหัวใจแบบ VF หรื อ ventricular tachycardia (VT) ที่ไม่มีชีพจร กำรใช้เครื่ อง AED เพื่อทำ
กำรช็อคไฟฟ้ ำให้เร็ วที่สุดหลังจำกที่เครื่ องมำถึงก็ยงั สำมำรถทำได้

CPR before defibrillation

แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015: แนะนำทำนองเดียวกับแนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2010 ดังนี้
สำหรับ witnessed cardiac arrest ถ้ำมีเครื่ อง AED อยูแ่ ล้ว ให้ทำ defibrillation ให้เร็ วที่สุด (Class II a,
LOE C-LD) ส่ วนผูป้ ่ วยที่ไม่ติด monitor ขณะ arrest หรื อหำ AED ไม่ได้ทนั ที ควรทำ CPR ไปก่อน
จนกว่ำเครื่ องจะมำ และเมื่อเครื่ องพร้อม ให้ทำ defibrillation ทันที (Class IIa, LOE B-R)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Analysis of rhythm during compression
กำรหยุดกดหน้ำอกเพื่อวิเครำะห์ rhythm จะรบกวนกำรทำ CPR แต่กำรวิเครำะห์ rhythm ขณะ
กดหน้ำอก อำจมีผลให้มี motion artifact ทำให้ rhythm ที่อ่ำนเชื่ อถือไม่ได้ กำรวินิจฉัย VF/VT ได้ชำ้
เป็ นเหตุให้ช็อคไฟฟ้ ำได้ชำ้ ควรใช้ artifact-filtering algorithm for analysis of ECG rhythm ระหว่ำง
CPR หรื อไม่
แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015:ยังไม่มีหลักฐำนในคนที่แสดงว่ำ กำรกดหน้ำอกระหว่ำง AED
rhythm analysis มีผลต่ออัตรำกำรรอดชีวติ สำหรับกำรใช้ artifact-filtering algorithm for analysis of
ECG rhythm ระหว่ำง CPR ยังไม่มีหลักฐำนเพียงพอที่จะแนะนำ

Timing of rhythm check

แนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2015:ยังคงสนับสนุ นกำรกดหน้ำอกทันทีหลังช็อคไฟฟ้ ำในผูใ้ หญ่ ที่มี
cardiac arrest เหมือนแนวทำงกำรปฏิบตั ิในปี 2010 เพรำะมีหลักฐำนยืนยันว่ำกำรประเมินชี พจร
หลังช็อคไฟฟ้ ำจะทำให้กดหัวใจได้นอ้ ยลง มีผลต่ออัตรำรอดชีวติ

Recovery Position
ท่ำพักฟื้ น หรื อ recovery position มักจะจัดในผูป้ ่ วยที่หมดสติแต่ยงั คงหำยใจและมีกำร
ไหลเวียนที่ปกติ หรื อใกล้เคียงปกติ ท่ำพักฟื้ นมีจุดประสงค์ที่จะจัดเพื่อให้ทำงเดินหำยใจของผูป้ ่ วยเปิ ด
โล่ง ลดควำมเสี่ ยงที่จะเกิดทำงเดินหำยใจอุดกั้น หรื อกำรสำลัก โดยทัว่ ไปจะจัดผูป้ ่ วยนอนตะแคงโดย
ให้มือด้ำนล่ำงงอขึ้นไปทำงด้ำนศีรษะของผูป้ ่ วย กำรจัดท่ำพักฟื้ นนั้นมีควำมหลำกหลำยมำกในแต่ละ
พื้นที่ซ่ ึ งแต่ละท่ำนั้นก็จะมีขอ้ ดี ข้อเด่นที่แตกต่ำงกันออกไป แต่ไม่มีกำรศึกษำใดที่จะบ่งชี้ วำ่ กำรจัดแบบ
ใดจะดีกว่ำกัน ทั้งนี้กำรจัดท่ำต้องพิจำรณำถึงควำมมัน่ คงของผูป้ ่ วย ใกล้เคียงกับท่ำนอนตะแคงของคน
ปกติ ศีรษะสำมำรถขยับได้สะดวก และไม่มีน้ ำหนักหรื อแรงกดทับบนทรวงอกของผูป้ ่ วย

Foreign-Body Airway Obstruction (Choking)

แม้ว่ำภำวะ FBAO จะพบได้ไม่บ่อย แต่ก็เป็ นสำเหตุที่สำมำรถป้ องกันได้และช่ วยไม่ให้
ผูป้ ่ วยเสี ยชีวติ โดยส่ วนมำกในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่มกั เกิดในระหว่ำงรับประทำนอำหำร ส่ วนในผูป้ ่ วยนอกจำก
เกิ ดขณะที่รับประทำนอำหำรแล้วอำจเกิ ดขณะที่เด็กกำลังเล่นอยู่ก็ได้ และส่ วนใหญ่กำรสำลักมักเกิ ด
ขณะที่มีผอู ้ ื่นอยู่ดว้ ย ทำให้ผทู ้ ี่ทำกำรช่ วยเหลือสำมำรถให้กำรช่ วยเหลือผูป้ ่ วยได้อย่ำงทันท่วงทีก่อนที่
ผูป้ ่ วยจะหมดสติ และกำรรักษำส่ วนใหญ่จะประสบควำมสำเร็ จ และอัตรำกำรรอดชีวติ อำจสู งถึง 95%
โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
Recognition of FBAO
กำรที่ผใู ้ ห้กำรช่วยเหลือตระหนัก และให้กำรวินิจฉัยภำวะ FBAO ได้อย่ำงรวดเร็ วถือเป็ น
ปั จจัยสำคัญที่ทำให้กำรรักษำผูป้ ่ วยที่มีภำวะ FBAO ประสบควำมสำเร็ จ อำกำรของ FBAO อำจมีต้ งั แต่
อำกำรที่ไม่รุนแรงไปจนถึงรุ นแรงมำก ผูท้ ำกำรช่วยเหลือต้องรี บให้กำรรักษำอย่ำงรวดเร็ วหำกผูป้ ่ วยมี
อำกำรและอำกำรแสดงของ ทำงเดินหำยใจอุดกั้นอย่ำงรุ นแรง ได้แก่ อำกำรหำยใจลำบำก ไอที่ไม่มีเสี ยง
ออกมำ เขียว พูดหรื อหำยใจติดขัด
Relief of FBAO
ในกรณี ที่ ผูป้ ่ วยมี อำกำรไม่ รุนแรงและสำมำรถไอได้เองอย่ำ งมี ประสิ ท ธิ ภำพ ผูใ้ ห้ก ำร
ช่ วยเหลื อเพียงแค่เฝ้ ำสังเกตอำกำรของผูป้ ่ วยเท่ำนั้น กรณี น้ ี ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่จะสำมำรถคำยสิ่ งที่ผปู ้ ่ วย
สำลักออกมำเองได้ แต่ถำ้ ผูป้ ่ วยมีอำจรุ นแรงมำกขึ้น ผูใ้ ห้กำรช่วยเหลือต้องรี บตำมทีมและให้กำรรักษำ
ด้วยควำมรวดเร็ ว

เทคนิ คในกำรกำจัดสิ่ งอุดกั้นทำงเดินหำยใจในผูใ้ หญ่ และในเด็กอำยุมำกกว่ำ 1 ปี พบว่ำ

กำรทำ back blows หรื อ slaps, abdominal thrusts และ chest thrusts มีประสิ ทธิ ภำพในกำรกำจัดสิ่ งอุด
กั้นทำงเดินหำยใจออกจำกทำงเดินหำยใจของผูป้ ่ วย แต่ในผูป้ ่ วยเด็กอำยุนอ้ ยกว่ำ 1 ปี ไม่แนะนำให้ทำ
abdominal thrusts เนื่ องจำกอำจทำให้เกิ ดอันตรำยต่ออวัยวะภำยในช่ องท้องได้ ในผูป้ ่ วยที่อว้ นหรื อ
ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ในเดื อนหลังๆ ผูใ้ ห้กำรช่ วยเหลื อควรจะต้องทำ chest thrusts แทนกำรทำ abdominal
thrusts เนื่ องจำกผูใ้ ห้กำรช่วยเหลืออำจไม่สำมำรถใช้แขนโอบรอบลำตัวผูป้ ่ วยได้ และถ้ำผูป้ ่ วย FBAO
หมดสติ ให้ผใู ้ ห้กำรช่วยเหลือผูป้ ่ วยนำผูป้ ่ วยนอนรำบลงบนพื้นทันที จำกนั้นรี บตำมทีมช่วยเหลือ และ
เริ่ มทำกำร CPR โดยเร็ วที่สุด มีกำรศึกษำที่ผำ่ นมำสนับสนุนว่ำกำรกดหน้ำอกอย่ำงต่อเนื่ องนั้นทำให้เกิด
แรงดันบวกอย่ำงต่อเนื่ องในช่องอก และทำให้ง่ำยต่อกำรทำ chest thrusts มำกกว่ำกำรทำ abdominal
thrusts และหลังจำกกดหน้ำอกครบ 2 ทุกๆ นำทีแล้ว ขณะทำกำรเปิ ดทำงเดินหำยใจทุกครั้งผูท้ ี่ให้กำร
ช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยควรมองหำสิ่ ง อุ ดกั้นทำงเดิ นหำยใจผูป้ ่ วยที่ อำจหลุ ดออกมำ ถ้ำ พบให้รีบหยิบออก
แต่ตอ้ งระวังว่ำอย่ำใช้เวลำนำนจนรบกวนกำรกดหน้ำอกของผูป้ ่ วย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Duration of resuscitation
ยัง ไม่ มี หลัก ฐำนที่ ชัด เจนเกี่ ย วกับ ระยะเวลำที่ เ หมำะสมของกำรช่ วยชี วิต ก่ อ นหยุด ให้ก ำร
ช่วยเหลือ จำกงำนวิจยั ที่รำยงำนพบอัตรำรอดชีวติ ที่แตกต่ำงกันเช่น อัตรำรอดชีวิต 5% ในกำรช่วยชี วิตที่
นำนกว่ำ 20นำที6, อัตรำรอดชีวติ 50% ในกำรช่วยชี วิตที่นำนกว่ำ 35นำที7, อัตรำรอดชีวิต 16% ในกำร
ช่วยชีวติ ที่นำนกว่ำ 35นำที8 เป็ นต้น

Summary
โดยสรุ ปแล้ว ขั้นตอนที่สำคัญของกำรทำ BLS ได้แก่ กำรวินิจฉัยผูป้ ่ วย Cardiac arrest
ให้ได้อย่ำงรวดเร็ วถูกต้องและแม่นยำ ตำมทีมช่วยชี วิตขั้นสู งโดยรี บด่วน รี บทำกำร CPR โดยเริ่ มจำก
กำรกดหน้ำอกให้เร็ วที่สุดเท่ำที่จะทำได้ และรี บให้กำรรักษำด้วยกำรช็อคไฟฟ้ ำด้วยควำมรวดเร็ วทันทีที่
เครื่ องมำถึงผูป้ ่ วย ดังตำรำงสรุ ป

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ร ง ร Basic life support ร ญ ็ก ล ท รก

ญ ็ก ท รก

อ อ

อ อ

พ คล 10

( คล พ )์

CPR sequence CAB CAB CAB

อ อ อ 100-120/ 100-120/ 100-120/

ค ล อ อ ≥2 (5 .) ล ≥ ⅓ AP ล ≥ ⅓ AP

≥2 (5 .) ≥ 1½ (4 .)

ค อ อ อ ค อ

คล พ ์ ล 2

อ 10

Head tilt, chin lift

( คล พ ์ trauma jaw thrust)

: ( ET) 30 : 2 30 : 2 (ค 1ค ) 30 : 2 (ค 1ค )

(ค 1 อ 2) 15 : 2 ( คล 2ค ) 15 : 2 ( คล 2ค )

อ อ

ET 1ค 6 10 ค / )
( คล )
พ ์ อ

1 อ ล

Defibrillation ล AED
ล CPR อ ล ล shock
อ
CPR ล shock ล ค
AP = ์ ล - ล อ อ อ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้างอิง
1. Robert AB, Robin H, Benjamin S, et al. Part 5: Adult Basic Life Support 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010 November: s685-97.
2. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, GazmuriRJ,
Travers AH, Rea T. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation
Quality. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132[suppl 2]:S414–
S435.
3. Saïssy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L, Levecque JP, Michel
A, Brochard L. Efficacy of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac
compression-decompression during out-of-hospital cardiorespiratory arrest. Anesthesiology.
2000;92:1523–1530.
4. Bertrand C, Hemery F, Carli P, Goldstein P, Espesson C, Rüttimann M, Macher JM, Raffy B,
Fuster P, Dolveck F, Rozenberg A, Lecarpentier E, Duvaldestin P, Saissy JM, Boussignac G,
Brochard L; Boussignac Study Group. Constant flow insufflation of oxygen as the sole mode
of ventilation during out-of-hospital cardiac arrest. Intensive Care Med. 2006;32:843–851.
doi: 10.1007/s00134-006-0137-2.
5. Bobrow BJ, Ewy GA, Clark L, Chikani V, Berg RA, Sanders AB, Vadeboncoeur TF, Hilwig
RW, Kern KB. Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for
witnessed ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med.
2009;54:656–662.e1. doi: 0.1016/j.annemergmed.2009.06.011.
6. Ballew KA, Philbrick JT, Caven DE, Schorling JB. Predictors of survival following in-
hospital cardiopulmonary resuscitation. A moving target. Arch Intern Med. 1994;154:2426–
2432.
7. Shih CL, Lu TC, Jerng JS, Lin CC, Liu YP, Chen WJ, Lin FY. A webbased Utstein style
registry system of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in Taiwan. Resuscitation.
2007;72:394–403. doi: 10.1016/j. resuscitation.2006.07.020.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 8. Matos RI, Watson RS, Nadkarni VM, Huang HH, Berg RA, Meaney PA, Carroll CL, Berens
RJ, Praestgaard A, Weissfeld L, Spinella PC; American Heart Association’s Get With The
Guidelines–Resuscitation (Formerly the National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation) Investigators. Duration of cardiopulmonary resuscitation and illness category
impact survival and neurologic outcomes for in-hospital pediatric cardiac arrests. Circulation.
2013;127:442–451. doi: 10.1161/circulationaha.112.125625.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การช่ วยชีวติ ขั้นพืน้ ฐานในผู้ป่วยเด็ก
(Pediatric Basic Life Support)
อ.นพ.สุ ประพัฒน์ สนใจพาณิชย์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

นับแต่อดี ตถึ งปั จจุบนั เป็ นที่ทราบกันดีวา่ ภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ในผูป้ ่ วย
เด็ ก เป็ นภาวะที่ พ บไม่บ่ อยนัก แต่มี อตั ราการเสี ย ชี วิต และเกิ ดความพิ ก ารทางสมองที่ ค่ อนข้า งสู ง
โดยสาเหตุส่วนใหญ่เกิ ดจากมีภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure ) และ ภาวะช็ อค (Shock)
นามาก่อน ดังนั้นการช่วยชีวติ ที่ถูกต้องและรวดเร็ วจะทาให้ผปู ้ ่ วยเด็กรอดชีวติ โดยไม่มีผลแทรกซ้อน

การปฏิ บตั ิการช่ วยชี วิตในผูป้ ่ วยเด็กในประเทศไทยได้มีการพัฒนาทั้งด้านการช่ วยเหลื อ

ผูป้ ่ วยและการฝึ กอบรมแก่บุคลากรทางการแพทย์อย่างต่อเนื่ อง การปฏิ บตั ิดงั กล่าวอาศัยแนวทางของ
The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) และสมาคมแพทย์โรคหัวใจของ
สหรัฐอเมริ กา The American Heart Association (AHA) เป็ นหลัก ทั้งนี้ในปี ค.ศ. 5 AHA ได้มีการ
เปลี่ยนแปลงและปรับปรุ งแนวปฏิบตั ิการกูช้ ี พ เพื่อทดแทนแนวทางที่ใช้อยูต่ ้ งั แต่ปี 10 โดยแนวทาง
ใหม่น้ ี ยงั คงให้ความสาคัญกับการกดหน้าอก (chest compression) เหนื อการช่ วยหายใจ (ventilation)
โดยมีการอ้างอิงผลการรักษาที่มาจากผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่และอาศัยแนวคิดที่ว่าการช่ วยชี วิตในผูป้ ่ วยทั้งสอง
กลุ่มมีความเหมือนกันในหลายกรณี อย่างไรก็ตามการช่วยชี วิตผูป้ ่ วยเด็กที่รวดเร็ วโดยเน้นการช่วยชี วิต
ขั้นพื้นฐาน (Pediatric Basic Life Support; Pediatric BLS) ยังคงเป็ นสิ่ งที่แพทย์และบุคลากรทางการ
แพทย์ควรมีความรู ้และทักษะในการช่วยเหลือผูป้ ่ วยอย่างถูกต้อง รวดเร็ ว และมีประสิ ทธิภาพ

องค์ ประกอบทีส่ าคัญของการช่ วยชีวติ เด็ก

จากข้อมูลและหลักฐานทางการแพทย์ที่เกี่ ยวข้องกับการช่ วยชี วิตผูป้ ่ วยเด็ก สิ่ งหนึ่ งที่ไม่
เปลี่ยนแปลงคือ สาเหตุนาที่สาคัญของภาวะหัวใจหยุดเต้นนั้นมี สาเหตุคือ ภาวะหยุดหายใจและภาวะ
ช็อก ซึ่ งสาเหตุนาดังกล่าวมีความแตกต่างจากผูใ้ หญ่อย่างชัดเจน ดังนั้นจุดเน้นประการแรกของการ
ปฏิ บ ตั ิก ารช่ วยชี วิตในผูป้ ่ วยเด็ก เพื่ อลดอัตราการเสี ย ชี วิตและลดความพิก ารของผูร้ อดชี วิตจากการ
ช่วยเหลือ คือการป้ องกันการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (prevention of cardiopulmonary arrest)โดยให้การ
วินิจฉัยและรักษาภาวะทั้งสองภาวะดังกล่าวอย่างเหมาะสมก่อนที่อาการจะรุ นแรงจนนาไปสู่ ภาวะหัวใจ
หยุดเต้น (early recognition and early intervention) ซึ่ งอาการแสดงรี บด่วนที่ตอ้ งรี บประเมินและรักษา
ดังตารางที่ 1

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ตารางที่ ภาวะเร่ งด่ วนที่ต้องประเมินและให้ การรักษา

ระบบ / ภาวะ อาการและอาการแสดง / ความผิดปกติทตี่ ้ องรีบประเมินและรักษาเร่ งด่ วน

- Respiratory rate > 60 ครั้ง/นาที

Respiratory - Abnormal breathing: retractions, nasal flaring, grunting
- cyanosis หรื อมี Oxygen Saturation ลดลง
- Abnormal heart rate :
Cardiovascular เด็กอายุ < 5 ปี : < 80 ครั้ง/นาที หรื อ > 180 ครั้ง/นาที
เด็กอายุ > 5 ปี : < 60 ครั้ง/นาที หรื อ > 160 ครั้ง/นาที
- มี ก ารเปลี่ ย นแปลงของความรู ้ สึ ก เช่ น กระสั บ กระส่ า ย ซึ ม ลง หรื อ
Neuro มีปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการกระตุน้ ผิดปกติไปจากเดิม
- ชัก
- อุบตั ิเหตุ หรื อ การบาดเจ็บ
Trauma / Injury
- บาดแผลไฟไหม้น้ าร้อนลวกที่ > 10% ของพื้นที่ผิวของร่ างกาย

Others - มีไข้ และ จุดเลือดออกตามตัว

การช่ ว ยชี วิ ต ขั้น พื้ น ฐานเป็ นองค์ป ระกอบที่ ส าคัญ ของการช่ ว ยเหลื อ กู้ชี พ เด็ ก โดยมี ค วาม
เกี่ยวข้องกับองค์ประกอบอื่นในลักษณะของห่วงโซ่ (Pediatric Chain of Survival) ดังรู ปที่ ในแนวทาง
ปฏิบตั ิฉบับใหม่ปี 2015 กล่าวถึงการทบทวนหลักฐานเชิ งประจักษ์เกี่ยวกับ Pediatric BLS โดยมีจุดเน้น
ดังนี้ -7
1. ลาดับขั้นการกูช้ ีพขั้นพื้นฐาน
ยังคงยืนยันคาแนะนาเดิม ซึ่ งได้เริ่ มไว้ในปี 2010 คือ Circulation, Airway, Breathing (C-A-B)
ซึ่ งการใช้ C-A-B แบบผูใ้ หญ่ ยังคงเป็ นที่ถกเถียงกัน เนื่ องจากสาเหตุส่วนใหญ่ที่ทาให้เกิ ดภาวะหัวใจ
หยุดเต้นในเด็กมาจากการขาดอากาศ (asphyxia cardiac arrest) ซึ่ งน่ าจะเน้นการช่ วยหายใจด้วย มี
การศึกษาในหุ่ นพบว่า time to first chest compression (TFCC) ในกลุ่ม C-A-B สั้นกว่ากลุ่ม A-B-C
ขณะที่ time to first ventilation ในกลุ่ม C-A-B ยาวกว่ากลุ่ม A-B-C นับเป็ นหลักฐานที่เป็ นระดับ weak
evidence จึงยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาและยังคงเหมือนกับในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่เพื่อง่ายต่อความเข้าใจ
โดยเฉพาะคนทัว่ ไปที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์

รู ปที่ Pediatric Chain of Survival

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
 นอกจากนี้ แนวทางปี 2015 ยังมีการปรับแผนภูมิข้ นั ตอน (algorithm) ในการกูช้ ีพขั้น
พื้นฐานโดยแยกเป็ น กรณี มีผชู ้ ่วยชีวติ คนเดียว และกรณี มีผชู ้ ่วยชีวติ หลายคน
2. ความลึกของการกดหน้าอก
ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงคาแนะนา โดยผูช้ ่วยเหลือควรกดลึกอย่างน้อย ใน ของ anterior-
posterior diameter ;AP diameter ซึ่ งเท่ากับ ประมาณ . นิ้ว ( ซม.) ในทารก (อายุไม่เกิ น 1 ปี ) และ
ประมาณ นิ้ ว ( ซม.) ในเด็กโต (อายุมากกว่า 1 ปี ) สาหรับเด็กที่ เข้าสู่ วยั หนุ่ มสาว แนะนาให้กด
หน้าอกลึกอย่างน้อย นิ้ว (5 ซม.) แต่ไม่เกิน .4 นิ้ว (6 ซม.) เช่นเดียวกับคาแนะนาในผูใ้ หญ่
3. การกดหน้าอกร่ วมกับการช่วยหายใจ
ยังคงยืนยันคาแนะนาในการกดหน้าอกและช่ วยหายใจร่ วมกัน (conventional CPR) สาหรับ
ผูป้ ่ วยเด็กที่เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นทั้งในและนอกโรงพยาบาล กรณี ที่ผชู ้ ่วยไม่สามารถช่วยหายใจได้ ให้
กูช้ ีพโดยการกดหน้าอกเพียงอย่างเดียว (compression-only CPR)
4. อัตราการกดหน้าอก
แนะนาให้ใช้อตั ราการกดหน้าอก 100-120 ครั้งต่อนาที เหมือนในผูใ้ หญ่ จากเดิมที่ให้กดใน
อัตรามากกว่า 100 ครั้งต่อนาที เนื่องจากยังไม่มีขอ้ มูลการศึกษาในเด็กที่จะแย้งต่อคาแนะนา และเพื่อให้
ง่ายต่อการจดจาในการกูช้ ีพผูป้ ่ วยทุกรายทั้งเด็กและผูใ้ หญ่

ลาดับขั้นของการปฏิบัติ การช่ วยชีวติ ขั้นพืน้ ฐานในผู้ป่วยเด็ก สาหรับบุคลากรทางการแพทย์

(Pediatric BLS sequence for healthcare providers)
การปฏิ บ ัติ ก ารช่ ว ยชี วิ ต ขั้น พื้ น ฐานในเด็ ก ถื อ ว่ า บุ ค ลากรทางการแพทย์ (Healthcare
providers; HCP) มักมีการช่ วยเหลื อผูป้ ่ วยเป็ นทีม ดังนั้นความสาคัญของลาดับขั้นของการปฏิบตั ิการ
ช่วยชีวติ ขั้นพื้นฐานควรพิจารณาตามสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์แต่ละครั้ง เช่น กรณี ที่ผชู ้ ่วยเหลือเห็น
ผูป้ ่ วยล้มลงหมดสติ (sudden and witnessed collapse) โดยสงสัยว่าสาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติของ
หัวใจ ผูช้ ่วยเหลือควรรี บโทรติดต่อเพื่อขอเครื่ อง Automated external Defibrillator (AED) จากนั้นจึง
เริ่ มการทา CPR โดยใช้เกณฑ์ช่วงอายุดงั นี้
Infant (เด็กเล็ก) อายุ < ปี
Child (เด็กโต) อายุ > ปี จนถึงวัยรุ่ น (puberty) โดยดูจากการเจริ ญของหน้าอกใน
เพศหญิง และขนรักแร้ในเพศชาย
ส าหรั บ รายละเอี ย ดขั้นตอนและจุ ดเน้นของการปฏิ บ ัติก ารช่ วยชี วิตขั้นพื้ นฐาน มี ดัง นี้
(แผนภูมิที่ 1,2 และ ตารางที่ ประกอบ)

1. ผูป้ ่ วยที่ตอ้ งการ การทา CPR เช่น หมดสติ ไม่หายใจ หรื อ หายใจสะดุด / เฮือก (gasping)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 2. กรณี sudden collaspe โดยมีผูช้ ่ วยเหลื อคนเดี ยว (Lone rescuer) ให้ร้องขอความช่ วยเหลื อ
(activate team) และตามเครื่ อง AED ให้เร็ วที่สุด
3. การตรวจสอบชีพจร (Pulse Check)
ใช้เวลาไม่เกิน วินาที
ตาแหน่ง
- Infant คลาหา Brachial pulse (รู ปที่ 2)
- Child คลาหา Carotid pulse (ระดับ thyroid cartilage) (รู ปที่ 3) หรื อ Femoral
pulse
ถ้าคลาชีพจรไม่ได้ หรื อไม่แน่ใจ ให้เริ่ มกดหน้าอกได้ทนั ที
ถ้ามีชีพจร ให้ช่วยการหายใจ ครั้ง ทุก - ที ( - ครั้งต่อนาที) และตรวจชีพจร
ทุก โดยกรณี ที่ ชี พจร <60 ครั้ง/นาที ร่ วมกับมีลกั ษณะ poor perfusion
(pallor, mottling, cyanosis) ทั้งที่ให้การช่วยการหายใจอย่างเพียงพอแล้ว ให้กดหน้าอก
ร่ วมด้วย

รู ปที่ 2 Brachial pulse check in infant รู ปที่ 3 Carotid pulse check in child

4. การกดหน้าอก (chest compression)

เริ่ มการช่วยชี วิตโดยการทา chest compression 30 ครั้ง ก่อนการทา rescue breath ครั้ง
(C-A-B แทน A-B-C) โดยไม่ตอ้ งใช้เทคนิค look, listen หรื อ feel
เน้นการทา high-quality CPR อันมีองค์ประกอบดังนี้
- กดหน้าอกให้แรง เร็ ว และถูกต้อง
push hard กดให้ลึก 1/3 ของความหนาทรวงอก หรื อ ซม. ใน เด็กเล็ก
และ ซม. ในเด็กโต
push fast อัตราการกด 100-120 ครั้งต่อนาที

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 - ให้มีการคืนตัวของทรวงอกในระหว่างการกดแต่ละครั้งเต็มที่ (allow complete
chest recoil)
- หยุดกดหน้าอกน้อยครั้งที่สุด (minimize interruptions)
- หลีกเลี่ยงการช่วยหายที่มากจนเกินไป (do not hyperventilate )

เทคนิคและตาแหน่งการกดหน้าอก (รู ปที่ - )

อายุ เทคนิคการกด ตาแหน่ งทีก่ ด

< 1 ปี Two thumbs-encircling hands technique (2 rescuers) ต่ากว่า intermammary line
Two-finger technique (1 rescuers) เล็กน้อย
ปี ขึ้นไป The heel of one hand or two hands ครึ่ งล่างของsternum

หมายเหตุ การกดหน้าอกในเด็กอายุ < 1 ปี กรณี ที่ทาได้ ควรใช้ Two thumbs-encircling

technique เนื่องจากมีหลักฐานสนับสนุนว่ามี coronary perfusion ที่ดีกว่า

รู ปที่ Two thumbs-encircling technique รู ปที่ 5 Two-finger technique

(2 rescuers) (1 rescuers)

รู ปที่ 6 Heel of one hand

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 5. การช่วยหายใจ (ventilation)
เปิ ดทางเดินหายใจโดยใช้เทคนิค Head Tilt – Chin Lift แต่ถา้ สงสัยว่าอาจมี
การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังระดับคอ ให้ทา Jaw thrust แทน
ช่วยหายใจด้วยวิธี bag-mask ventilation (รู ปที่ ) โดยเลือกขนาด face mask ที่
เหมาะสมและวางให้แนบสนิทกับใบหน้า (ใช้ EC clamp technique) เลือกใช้ self-
inflating bag ที่มี reservoir และมีขนาดความจุอย่างน้อย – mL สาหรับ
infant และyoung children และ mL สาหรับ older children and adolescent
โดยเปิ ด oxygen flow 10-15 L/min
ควรสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก (chest rise) ขณะช่วยหายใจ
หลีกเลี่ยงการทา Hyperventilation โดยถ้าช่วยหายใจ ขณะที่ยงั ไม่ใส่
endotracheal tube ให้บีบ bagในอัตรา - ครั้ง/นาที และเว้นจังหวะการกด
หน้าอกเพื่อช่วยหายใจให้สัมพันธ์กนั แต่ถา้ ใส่ ท่อ endotracheal tube แล้ว ให้บีบ 1
ครั้ง ทุก 6 วินาที ( ครั้ง/นาที) โดยไม่ตอ้ งเว้นจังหวะระหว่างการกดหน้าอก

รู ปที่ The EC clamp technique of bag-mask ventilation

6. สัดส่ วนของการกดหน้าอก และการช่วยหายใจ (compression-to-ventilation ratio )

- one rescuer 30:2
- two rescuers 15:2 (อาจสลับตาแหน่งทุก นาที เพื่อให้แรงกด
สม่าเสมอ)
7. ภายหลังทา Pediatric BLS 2 นาทีให้ activate team และตามเครื่ อง AED เร็ วที่สุด
8. ประเมินว่า เป็ น Shockable rhythm (VF หรื อ pulseless VT) หรื อไม่
Shockable ให้ทา Defibrillation 2 joule/kg 1 ครั้งและต่อด้วยการทา CPR
(Guideline 2015 ปรับขนาด Defibrillation เป็ น 2-4 joule/kg )
Not shockable ให้ทา CPR ต่อทันทีและตรวจสอบทุก นาทีวา่ เป็ น Shockable rhythm
หรื อไม่

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 หมายเหตุ แนะนาให้ใช้ manual defibrillator ในเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า ปี ) ส่ วนเด็กโต
(อายุ - ปี ) ถ้ามีเครื่ อง AED ควรใช้ชนิ ดที่มี pediatric dose-attenuator system แต่ถ้าไม่มี
สามารถใช้ AED ของผูใ้ หญ่ได้

แผนภูมิที่ แผนปฏิบัติการช่ วยชีวติ พืน้ ฐานในเด็ก กรณีมีผ้ ูช่วยเหลือคนเดียว

จาก Circulation 2015; 132[suppl 2]:S519–S525 7

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แผนภูมิที่ แผนปฏิบัติการช่ วยชีวติ พืน้ ฐานในเด็ก กรณีมีผ้ ูช่วยเหลือ 2 คนหรือมากกว่ า
จาก Circulation 2015; 132[suppl 2]:S519–S525 7

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ตารางที่ ตารางสรุ ปปฏิบัติการช่ วยชี วติ ขั้นพืน้ ฐานในผู้ป่วยเด็กสาหรับบุคลากรทางการแพทย์
(Summary of key BLS components for Infants and Children)

Recommendations
Component Children Infants
(age 1 year to puberty) (age less than 1 year excluding
newborns)
Scene safety Make sure the environment is safe for rescuers and victim
Recognition Check for responsiveness
No breathing or only gasping
No definite pulse palpated within 10 seconds
CPR sequence C-A-B
Compression-ventilation ratio single rescuer 30:2
two or more rescuers 15:2
Compression rate 100 -120 / min
Compression depth At least 1/3 AP diameter At least 1/3 AP diameter
About 2 inches (5 cm) About 1 ½ inches (4 cm)
Chest wall recoil Allow complete recoil between compression
(rotate compression every 2 minutes)
Compression interruptions Minimize interruptions in chest compressions
Attempt to limit interruptions to < 10 seconds
Airway Head tilt-chin lift (suspected trauma: Jaw thrust)
Ventilations with advanced 1 breath every 6 seconds (10 breaths/min)
airway Asynchronus with chest compressions
About 1 second per breath
Visible chest rise
Defibrillation Attach and use AED as soon as possible. Minimize interruptions in chest
compressions before and after shock; resume CPR beginning with compressions
immediately after each shock
Foreign-Body Airway Subdiaphragmatic abdominal thrusts Back blows and chest thrusts
Obstruction (Heimlich maneuver)

ดัดแปลงมาจาก Summary of High-Quality CPR Components for BLS Providers: Highlights of the 2015 AHA
guidelines update for CPR and ECC8

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

การสาลักสิ่ งแปลกปลอมเข้ าไปอุดกั้นทางเดินหายใจ (Foreign Body Airway Obstruction)
อุบตั ิการณ์ของการเสี ยชี วิตจากการสาลักสิ่ งแปลกปลอม มากกว่า % เกิดในเด็กอายุ
ต่ากว่า ปี ( % เป็ นเด็กเล็กต่ากว่า ปี ) ส่ วนใหญ่จะเกิดขึ้นในขณะที่เด็กวิง่ เล่น กินอาหาร อาการที่
เกิดขึ้นจากการสาลักสิ่ งแปลกปลอมขึ้นกับความรุ นแรงของการอุดกั้น เช่น ไอ, หายใจลาบาก, มีเสี ยง
stridor/wheeze, หรื อรุ นแรงถึงขั้นหมดสติ และหยุดหายใจ ดังนั้นจึงมีความจาเป็ นอย่างยิ่งที่บุคลากร
ทางการแพทย์ควรมีความรู ้ และทักษะในการช่ วยเหลือผูป้ ่ วยเด็กที่สงสัยว่าจะมีภาวะอุดกั้นทางเดิน
หายใจจากการส าลักสิ่ งแปลกปลอมอย่างทันท่วงที เพื่อลดอัตราการเสี ยชี วิต และความพิการทาง
สมองที่เกิดขึ้นจากการขาดออกซิ เจน

การแก้ ไขภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจจากสิ่ งแปลกปลอม

(Relief of Foreign Body Airway Obstruction) (แผนภูมิที่ 3)
ขั้นตอนแรกต้องประเมินความรุ นแรงของการอุดกั้นทางเดินหายใจ โดยแบ่งเป็ น
มีการอุดกั้นบางส่ วน (incomplete obstruction) ผูป้ ่ วยมักมีอาการไม่รุนแรง หายใจ
ปกติ ยังมีเสี ยงร้องหรื อพูดได้ แนวทางการช่วยเหลื อคือพยายามกระตุน้ ให้ผปู้ ่ วยไอ
ออกเอง โดยสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และส่ งต่อผูป้ ่ วยเพื่อเอาสิ่ งแปลกปลอมออก
มีการอุดกั้นรุ นแรง (complete obstruction) ผูป้ ่ วยมักไม่สามารถส่ งเสี ยงร้องออกมา
ได้ มีลกั ษณะหายใจลาบาก หรื อเขียว การช่วยเหลือให้ปฏิบตั ิดงั นี้
กรณีที่ ผู้ป่วยยังรู้ สึกตัวดี (Responsive)
เด็กเล็ก (< 1 ปี ) ให้ทา Back blows (รู ปที่ ) 5 ครั้ง และตามด้วยการทา Chest
thrusts (รู ปที่ ) ครั้ง
- ผูช้ ่ วยเหลื อนัง่ หรื อคุ กเข่า จับเด็กให้อยู่ในท่านอนคว่าให้ศีรษะต่ ากว่าลาตัว
โดยใช้ฝ่ามื อข้างหนึ่ งประคองที่ คาง ใช้สันมื ออี ก ข้างตบที่ ระหว่า งสะบัก
(interscapular area) 5 ครั้ง และพลิกตัว ใช้นิ้วชี้และกลางกดที่หน้าอกบริ เวณ
ครึ่ งล่างของกระดูก sternum ครั้ง
เด็กโต (> 1 ปี ) ให้ทา Subdiaphragmatic abdominal thrusts (Heimlich maneuver)
(รู ปที่ )
- ผูช้ ่ วยเหลื อใช้แขน ข้างสอดใต้แขนเด็กเพื่อโอบเด็กจากด้านหลัง มือข้าง
หนึ่งกา (ลักษณะกาปั้ น) และฝ่ ามืออีกข้างยึดให้แน่น วางและกดอย่างรวดเร็ ว

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ที่ หน้า ท้องระหว่าง epigastrium และ umbilicus (ในแนว inward และ
upward ) ครั้ง

หมายเหตุ .ให้ทาไปจนกระทัง่ สิ่ งแปลกปลอมที่อุดกั้นทางเดินหายใจหลุดออกมา

. ไม่แนะนาให้ทา Abdominal thrusts ในทารกและเด็กเล็กเพราะอาจเป็ น
อันตรายต่ออวัยวะภายในหรื อตับได้

รู ปที่ Back Blow รู ปที่ Chest Thrust

รู ปที่ Heimlich maneuver

กรณีที่ ผู้ป่วยเริ่มไม่ ร้ ู สึกตัว หรือ หมดสติ (Unresponsive)

กรณี ผปู ้ ่ วยเริ่ มไม่รู้สึกตัวหรื อหมดสติให้เริ่ มทา CPR โดยการกดหน้าอก ครั้ง (โดยไม่
ต้องตรวจสอบชีพจร ) จากนั้นเปิ ดทางเดินหายใจโดยให้สังเกตภายในปากของผูป้ ่ วยด้วยว่ามองเห็ น
สิ่ งแปลกปลอมหรื อไม่ กรณี ที่มองเห็นสิ่ งแปลกปลอมอยูบ่ ริ เวณ pharynx ชัดเจน ควรพยายามเอาสิ่ ง
แปลกปลอมออกจากปากผูป้ ่ วย แต่ถา้ มองไม่เห็ น ไม่ ควรใช้ นิ้วกวาดล้ วง (blind finger sweeps)
เพราะอาจไปดันสิ่ งแปลกปลอมที่อุดกั้นให้ลงลึ กไปถึง pharynx และอาจทาให้ Oropharynx ได้รับ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

บาดเจ็บได้ หลังจากนั้นจึงเริ่ มช่วยหายใจ ครั้งและทา CPR เนื่ องโดยการกดหน้าอกและช่วยหายใจ
จนกระทัง่ สิ่ งแปลกปลอมออกมา

แผนภูมิที่ 3 แผนปฏิบัติการแก้ ไขภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจจากสิ่ งแปลกปลอม

(Relief of FBAO Algorithm)

ประเมินความรุนแรง

อาการไม่ รุนแรง อาการ่ รุนแรง

(mild / incomplete obstruction) (severe / complete obstruction)
ห ยใจปกต ห ยใจล ก
ไอแรง ไอได้ไมแรง
ร้องไห้เสยงดัง ร้องไห้เสยงไมดัง

ตร จตดต ม อ ก รแยลงหรื อไม เร่ มไมรู้สึกตั /

กตสึรู้ ั
และ หมดสต
(Responsive)
สงตอผูป้ ยเ ื่อเอ ส่ งแปลกปลอมออก (Unresponsive)

ป1อยุ อ ยุ > 1 ป
เปด งเด ห ยใจ
(Infant) (Child)
ถ้ มองเห็ ส่ งแปลกปลอม
ให้ใช้ ้ ล้ งออก
*ห้ มใช้ ้ ก ดล้ งถ้
มองไเห็
ต หลัง (Back blows) กด อ้ ง
& (Subdiaphragmatic
กดห ้ อก (Chest thrusts) Abdominal thrusts)
เป ลมเข้ ปอด
(ถ้ ร งอกไมขยั
ให้จดั ใหม
และลองอกครั้ง)

เร่ ม CPR

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้างอิง
1. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, Berg RA,
Sutton RM, Hazinski MF. Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2010; 122: S862-75.
2. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA
et al. Part 1 : Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122:
S640-56.
3. Travers AH, Rea TH, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides
L, O’Connor RE and Swor RA. Part 4: CPR Overview 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2010; 122: S676-84.
4. Hazinski MF, Chameides L, Hemphill R, Samson RA, Schexnayder SM, Sinz E. Highlight of
the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. 1-28.
5. Hazinski MF, Nolan JP, Aickin R, Bhanji F, Billi JE, Callaway CW, et al. Part 1:
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132[suppl 1]:S2–S39.
6. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian A, et al. Part 6:
Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support 2015 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science
With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132[suppl 1]:S177–S203
7. Atkins DL, Berger S, Duff JP, et al. Part 11: Pediatric Basic Life Support and
Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2015;132:s519-s525.
8. Hazinski MF, Shuster M, Donnino MW, Travers AH, Samson RA, Schexnayder SM, et al.
Highlights of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Airway Management in CPR 2015
อ.พญ.บุศรา ศิริวนั สาณฑ์

ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ถึงแม้วา่ guideline 2015 จะไม่ได้เน้นการเปิ ดทางหายใจ (airway management) เป็ นอันดับแรกของ

cardiopulmonary resuscitation (CPR)1,2 แต่การเปิ ดทางหายใจก็ยงั มี ความสาคัญมากเพราะเป็ นการช่ วยนา
ออกซิ เจนเข้าสู่ ปอด และเมื่อร่ วมกับการช่ วยหายใจและนวดหัวใจจะทาให้ออกซิ เจนไหลเวียนไปสู่ สมองและ
หัวใจอย่างเพียงพอจนกระทัง่ ผูป้ ่ วยได้รับการรักษาในขั้นตอน advanced life support และมีการกลับมาทางาน
ของหัว ใจและการหายใจ ดัง นั้น การเปิ ดทางหายใจที่ ถู ก ต้อ งจึ ง จะท าให้ ก ารช่ ว ยหายใจเป็ นไปอย่า งมี
ประสิ ทธิ ภาพ การเปิ ดทางเดิ นหายใจแบ่ง ออกเป็ น Basic airway management และ Advanced airway
management

Basic airway management1,2

เป็ นวิธีการที่สามารถทาได้ง่ายเพื่อแก้ไขการอุดกั้นทางเดินหายใจที่มกั เกิดจากลิ้นและ epiglottis ของ
ผูป้ ่ วยเองไปปิ ดกล่องเสี ยง (glottis) ซึ่งเป็ นทางเข้าของหลอดลม (รู ปที่ 1)

วิธีการ
1. จัดท่าผูป้ ่ วยและผูช้ ่วยฟื้ นคืนชี พ จัดผูป้ ่ วยให้อยูใ่ นท่านอนหงาย แขนสองข้างแนบลาตัว ศีรษะต่า
กว่าระดับทรวงอก กรณี ผูป้ ่ วยหมดสติในท่าคว่า การพลิกให้เป็ นท่าหงาย ต้องพลิกส่ วนลาตัวและศีรษะพร้อม
กัน ในรายที่สงสัยกระดูกต้นคอหักควรหลีกเลี่ ยงการบิดของคอซึ่ งอาจทาให้เกิ ดอันตรายต่อไขสันหลังได้ ให้
ผูช้ ่ วยฟื้ นคืนชี พคุ กเข่าหันหน้าเข้าบริ เวณข้างไหล่ของผูป้ ่ วย ซึ่ งในตาแหน่ งนี้ ผชู้ ่ วยฟื้ นคืนชี พจะสามารถช่ วย
หายใจและนวดหัวใจโดยไม่ตอ้ งขยับเข่าไปมา
2. เปิ ดทางหายใจ ทาได้หลายวิธีได้แก่ head-tilt-chin-lift maneuver, jaw-thrust maneuver และ
modified-jaw-thrust maneuver
2.1 Head-tilt-chin-lift maneuver เป็ นวิธีที่ง่ายที่สุดจึงควรใช้เป็ นอันดับแรก โดยใช้มือข้างหนึ่ งกดลง
บนหน้า ผากผูป้ ่ วย พร้ อมกับ ใช้นิ้วชี้ และนิ้ วกลางของมืออีก ข้า งยกกระดู กปลายคางขึ้น ท าให้
ขากรรไกรล่างถูกดันมาด้านหน้าและศีรษะหงายไปด้านหลัง (รู ปที่ 2) ระวังอย่าให้นิ้วดันส่ วนที่เป็ น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 เนื้ อใต้คางเพราะจะทาให้ทางหายใจถู กอุ ดกั้นมากขึ้น ในกรณี ที่ไม่แน่ ใจว่าผูป้ ่ วยได้รับบาดเจ็บ
บริ เวณต้นคอร่ วมด้วยหรื อไม่ควรเปลี่ยนไปใช้วธิ ี modified-jaw-thrust maneuver แทน
2.2 Jaw - thrust maneuver เป็ นอีกทางเลือกสาหรับผูท้ ี่มีความชานาญมากขึ้นควรใช้ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยมี
ภาวะทางหายใจอุ ดกั้นมากไม่ สามารถแก้ไขโดยการท า head-tilt-chin-lift maneuver ได้ และ
เหมาะสมในกรณี ที่มีผชู ้ ่วยฟื้ นคืนชี พสองคน โดยผูช้ ่วยฟื้ นคืนชี พอยูเ่ หนือศีรษะผูป้ ่ วย ใช้มือ 2 ข้าง
จับมุมขากรรไกรล่างทั้ง 2 ข้าง ดึงขากรรไกรล่างออกมาข้างหน้าพร้อมกับดันให้ศีรษะหงายไปข้าง
หลัง (รู ปที่2) โดยข้อศอกทั้งสองของผูช้ ่วยฟื้ นคืนชี พวางบนพื้นที่ผปู ้ ่ วยนอนเพื่อให้มีแรงมากขึ้น
และบรรเทาความเมื่อยล้า
2.3 Modified-jaw-thrust maneuver เป็ นการเปิ ดทางหายใจเช่นเดียวกับการทา jaw-thrust แต่ไม่ตอ้ งหงาย
ศีรษะไปข้างหลัง ใช้ในกรณี ไม่แน่ใจว่าผูป้ ่ วยได้รับบาดเจ็บบริ เวณคอร่ วมด้วยหรื อไม่ ร่ วมกับการ
ระวังอย่าให้ศีรษะบิดไปมาด้านข้าง

Airway adjuncts1,2,
คืออุปกรณ์ต่างๆ ที่ใช้ช่วยควบคุมทางหายใจได้แก่ face masks, oral และ nasal airways, ventilating
bag

Face masks เป็ นหน้ากากสามเหลี่ยมใช้ครอบบริ เวณปากและจมูกผูป้ ่ วย (pocket face mask เป็ น

อุปกรณ์ที่พกติดตัวได้สะดวก มีที่สาหรับใช้ปากเป่ าเพื่อทา mouth - to - mask ventilation) ลักษณะของ face
mask ที่ดีควรใส ไม่มีสี เมื่อครอบแล้วแนบไปกับใบหน้าผูป้ ่ วยโดยไม่มีการรั่วที่ขอบของ mask วิธีใช้สามารถ
ใช้ได้ท้ งั แบบมือเดียวหรื อสองมือ โดยวาง mask ครอบคลุมบริ เวณปากและจมูกผูป้ ่ วย กางมือของผูช้ ่วยคืนชีพ
ออก ใช้นิ้วหัวแม่มือกดบน mask เหนือสันจมูก นิ้วชี้กดบน mask เหนือคางเป็ นลักษณะตัว “C” อีก 3 นิ้วกาง
ออกเป็ นลักษณะตัว “E” วางเรี ยงไปตามขากรรไกรล่าง กด mask ให้แนบกับหน้าผูป้ ่ วย พร้อมกับดึงขากรรไกร
ล่างขึ้นทาให้ศีรษะหงายไปข้างหลังเป็ นการเปิ ดทางหายใจร่ วมด้วย
Oral และ nasal airway เป็ นอุปกรณ์ช่วยเปิ ดทางหายใจ โดยเมื่อใส่ ถูกขนาดและถูกวิธีปลายของ
อุปกรณ์ท้ งั 2 จะดันลิ้นให้พน้ จากผนังด้านหลังของ pharynx (รู ปที่ 3,4) หากเลือกขนาดไม่ถูกต้องอาจทาให้ทาง
หายใจอุดกั้นมากขึ้นได้ ในผูป้ ่ วยที่หมดสตินิยมใส่ oral airway มากกว่าเพราะใส่ ได้ง่ายกว่า มีโอกาสทาให้เกิด
บาดแผลน้อยกว่า แต่ในผูป้ ่ วยที่ยงั รู ้สติอยูบ่ า้ งนิยมใส่ nasal airway เพื่อลดรี เฟล็กซ์การขย้อน, อาเจียน หรื อภาวะ
laryngospasm การเลือกขนาดของ oral airway ที่เหมาะสมให้วดั จากฟั นหน้าถึงมุมขากรรไกร ในผูใ้ หญ่มกั ใช้
ขนาด Guedel 3,4 หรื อ 5 ส่ วนขนาดของ nasal airway ที่เหมาะสมใช้วดั จากจมูกถึงมุมขากรรไกร ในผูใ้ หญ่มกั

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ใช้ขนาด Guedel 6.5, 7.0, 7.5 หรื อ 8.0 ข้อห้ามใช้ของ nasal airway คือผูป้ ่ วยที่มีปัญหาการแข็งตัวของเลือด
กระดูก base of skull แตก หรื อมีภาวะติดเชื้อหรื อบาดเจ็บในโพรงจมูก

Ventilation bag สาหรับผูใ้ หญ่ใช้ขนาด 1000 – 2000 มล. สาหรับเด็กและทารกใช้ขนาด 500 มล.
ทารกแรกเกิดใช้ขนาด 300 มล. ขณะช่วยชี วิตควรเลือก ventilation bag ที่มี reservoir bag และ เปิ ด O2 flow
15 – 20 ลิตร/นาที เพื่อให้ผปู้ ่ วยได้รับปริ มาณออกซิเจนให้มากที่สุดเป็ นการชดเชยกับปริ มาณเลือดที่ไปปอดและ
อวัยวะอื่นๆที่ลดลงระหว่างการทา CPR1,2
การใช้ bag - mask ventilation ไม่แนะนาให้ใช้ในกรณี ที่มีผชู ้ ่วยฟื้ นคืนชี พแค่คนเดียว เนื่ องจาก
ด้วยท่าทางและตาแหน่งที่นงั่ หรื อยืนจะทาได้ไม่มีประสิ ทธิ ภาพเท่าการทา mouth-to-mouth หรื อ mouth-to-mask
ventilation จึงแนะนาให้ใช้ในกรณี ที่มีผชู ้ ่วยฟื้ นคืนชีพ 2 คนขึ้นไปและการช่วยหายใจในผูใ้ หญ่ควรบีบประมาณ
600 มล. หรื อพอที่เห็นทรวงอกขยายภายใน 1 วินาที แล้วหยุดให้ลมออกหมดจึง บีบอีกหนึ่ งครั้ง หลังจากนั้นให้
นวดหัวใจ 30 ครั้ง ต่อการช่วยหายใจ 2 ครั้ง1 เป็ นอัตราส่ วน 30:2 Guideline 2015 ให้หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจ
มากเกินไป (hyperventilation) ซึ่ งจะมีผลเสี ยมากกว่าผลดีดงั นี้ คือ ทาให้เลือดไหลกลับสู่ หวั ใจได้ลดลง การทา
bag – mask ventilation ยังอาจทาให้ลมเข้ากระเพาะมากจนดันลมและน้ าท้นขึ้นมาจนเกิดการสาลักได้

Advanced airway management2,

คื อการใช้เครื่ องมื อช่ วยเพื่ อให้สามารถควบคุ ม ทางหายใจได้ดีข้ ึ นโดยการใส่ ท่อหายใจหรื อใส่
supraglottic airway. Advanced airway management มีจุดมุ่งหมายเพื่อ 1. สามารถควบคุมทางหายใจได้อย่าง
สมบูรณ์ 2. ผูป้ ่ วยได้รับออกซิเจนความเข้มข้นสู งขึ้น และ 3. ช่วยหายใจได้ดีข้ ึนและขับคาร์ บอนไดออกไซด์ออก
จากร่ างกาย จึงควรทาโดยผูท้ ี่ได้รับการฝึ กฝนมาอย่างดีและรบกวนเวลาในการนวดหัวใจให้นอ้ ยที่สุดเท่าที่จะทา
ได้
อย่า งไรก็ ตามการใส่ ท่ อหายใจหรื อ supraglottic airway ก็ ไ ม่ ใ ช่ ส่ิ ง แรกที่ ค วรท าใน airway
management ตาม guideline 2015 ยังมุ่งเน้นให้เริ่ มจาก basic airway management โดยการเปิ ดทางหายใจและ
ช่วยหายใจด้วย bag-mask ventilation ให้มี oxygenation และ ventilation อย่างพอเพียงไปเรื่ อยๆจนกระทัง่ มี
ปั ญ หาในการช่ วยหายใจเกิ ด ขึ้ น หรื อ หลัง จากมี ก ารฟื้ นคื น ชี พ แล้วแต่ ต้อ งช่ วยหายใจต่ อ ไปจึ ง พิจ ารณาใส่
advanced airway สาเหตุที่ไม่แนะนาให้รีบทา advance airway management เนื่องจากพบว่าการพยายามใส่ ท่อ
หายใจโดยผูไ้ ม่ชานาญอาจมี ผลเสี ยมากกว่าเนื่ องจากจะรบกวนการนวดหัวใจให้ทาได้ไม่เต็มที่ ดังนั้นอาจ
พิจารณาใส่ advanced airway หลังจากทา CPR และทา defibrillation ไปแล้ว สักระยะหนึ่ง2

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Supraglottic airways2,

Laryngeal mask airway (LMA) เป็ นอุปกรณ์ที่สามารถใส่ ได้โดยไม่ตอ้ งอาศัย laryngoscope การ
ใส่ จึงไม่ตอ้ งหยุดการนวดหัวใจ เหมาะสาหรับผูช้ ่ วยฟื้ นคืนชี พที่ไม่ได้รับอนุ ญาตให้ใส่ endotracheal tube
หรื อไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้สาเร็ จ3,4 LMA ออกแบบมาเพื่อให้ส่วนของ mask ครอบบริ เวณทางเปิ ด
ของ glottis มีท่อติดกับ mask ออกมานอกปากเป็ นทางเข้าออกของก๊าซ (รู ปที่ 5) LMA มี 6 ขนาดได้แก่ 1, 1.5, 2,
2.5, 3 และ 4 ระหว่างการทา CPR นั้น LMA เป็ นอุปกรณ์ที่ใช้แทน face mask หรื อ endotracheal tube ได้ดี แต่
ในการดูแลภายหลังการทา CPR ควรเปลี่ยนเป็ น endotracheal tube เนื่องจาก LMA มีโอกาสเลื่อนหลุดง่ายทาให้
ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจได้อย่างสมบูรณ์ และไม่สามารถป้ องกันการสาลักเข้าปอดได้

Combination esophageal - tracheal tube (esophageal - tracheal combitube) เป็ นอุปกรณ์ที่มี

ลักษณะเป็ นท่อ 2 ท่อติดกัน สามารถใส่ โดยไม่ตอ้ งอาศัย laryngoscope และสามารถช่ วยหายใจได้ไม่วา่ จะใส่
ปลายท่อลงในหลอดอาหารหรื อหลอดลม (รู ปที่ 5) ประสบการณ์ ในการใช้อุปกรณ์ น้ ี ยงั มี จากัดแต่ส่วนใหญ่
พบว่าได้ผลดี -7 ผูท้ ี่จะใช้อุปกรณ์ เหล่ านี้ จะต้องมี ความชานาญและได้รับการฝึ กฝนมาก่ อน ทั้ง LMA และ
Combitube จึงเป็ นทางเลือกเมื่อสถานการณ์ไม่เอื้ออานวยต่อ endotracheal tube แต่ประสิ ทธิ ภาพในการควบคุม
ทางหายใจยังไม่สมบูรณ์ เท่า endotracheal tube ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ combitube ได้แก่ esophageal
trauma อาจทาให้เกิด laceration, bruising, หรื อ subcutaneous emphysema 2

Laryngeal tube -1 เป็ นอุปกรณ์ที่มีลกั ษณะคล้ายกับ LMA และ esophageal - tracheal combitube
สามารถใส่ โดยไม่ต้องอาศัย laryngoscope เมื่ อใส่ เรี ย บร้ อยแล้วปลายท่ อซึ่ งมี ล ัก ษณะตันจะลงไปในหลอด
อาหาร มี 2 บอลลูนปิ ดบนและล่ างจึ งสามารถช่ วยหายใจผ่านทางรู เปิ ดข้างที่ อยู่หน้าต่ อ glottis (รู ปที่ 6)
Laryngeal tube มี 6 ขนาดตั้งแต่เบอร์ 0 ถึงเบอร์ 5 โดยเลือกขนาดตามน้ าหนักตัวและความสู งของผูป้ ่ วย ข้อบ่งชี้
และข้อควรระวังในการใช้เหมือนการใช้ LMA และ esophageal - tracheal combitube

Endotracheal intubation
เป็ นวิธีที่ดีที่สุดของ advance airway management ข้อดีของ endotracheal intubation คือ
1. สามารถแยกหลอดลมจากทางเดินอาหาร ป้ องกันการสาลักเข้าปอด
2. เปิ ดทางหายใจได้ตลอดเวลา
3. ควบคุม tidal volume และอัตราการหายใจได้ดี
4. ควบคุมความเข้มข้นของออกซิเจนได้ตามต้องการ
5. ช่วยในการทา positive pressure ventilation

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 6. เป็ นทางบริ หารยาที่จาเป็ นบางชนิด
7. เป็ นทางสาหรับดูดสิ่ งแปลกปลอมหรื อเสมหะในทางหายใจ

ข้ อบ่ งชี้ในการใส่ ท่อหายใจระหว่างการทา CPR คือ

1. ใช้ basic airway management แล้วไม่สามารถเปิ ดทางหายใจได้
2. ผูป้ ่ วยป้ องกันทางหายใจของตนเองไม่ได้ ได้แก่ ผูป้ ่ วยที่หมดสติ, cardiopulmonary arrest
หรื อสู ญเสี ยรี เฟล็กซ์ป้องกันทางหายใจ
3. ผูป้ ่ วยที่หายใจได้ไม่เพียงพอ

เนื่องจาก guideline แนะนาให้รบกวนเวลาในการนวดหัวใจให้น้อยที่สุด ดังนั้นระยะเวลาที่ใช้ใน

การใส่ ท่อหายใจแต่ละครั้งจึงไม่ควรหยุดการนวดหัวใจเกินกว่า 10 วินาที2 หากเกินกว่านี้ ควรหยุดการใส่ ท่อ
หายใจ ทาการช่วยหายใจด้วย mask หรื อ supraglottic devices ไปก่อนแล้วจึงพยายามใหม่

Oral or nasal intubation

การใส่ ท่ อหายใจสามารถใส่ ไ ด้ 2 ทาง คื อ ทางปาก (orotracheal intubation) และทางจมู ก
(nasotracheal intubation) การใส่ ทางปากทาได้ง่าย รวดเร็ ว เป็ นวิธีที่ใช้บ่อยกว่าทางจมูก
ข้อได้เปรี ยบของการใส่ ท่อหายใจทางจมูก คือ สามารถทาโดยใช้หรื อไม่ใช้ laryngoscope (blind
nasotracheal intubation) ก็ได้ วิธีหลังทาได้โดยไม่ตอ้ งเปิ ดปากผูป้ ่ วยจึงเหมาะที่จะใช้ในผูป้ ่ วยที่ไม่สามารถเปิ ด
ปากได้เพียงพอและผูป้ ่ วยที่ได้รับบาดเจ็บกระดูกคอหัก ข้อห้ามใช้ของการใส่ ท่อหายใจทางจมูก คือ
1. ผูป้ ่ วยมีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy)
2. กระดูกกระโหลกส่ วน base of skull แตก
3. บาดเจ็บภายในโพรงจมูก

วิธีการใส่ ท่อหายใจ
จัดให้อยูใ่ นท่า sniffing position คือมีการก้มของข้อต่อระหว่าง cervical spine กับ thoracic spine
และเงยที่ขอ้ atlantooccipital ทาได้โดยให้ผปู้ ่ วยนอนหงายหนุนผ้าหรื อหมอนสู งประมาณ 7 - 10 เซนติเมตร ใต้
ท้ายทอย ในท่านี้จะทาให้แนวของ pharynx และ larynx ตรงกัน และเมื่อร่ วมกับการทา laryngoscopy จะทาให้
แนวของ oral cavity, pharynx และ larynx ตรงกันทาให้มองเห็นทางเข้า glottis ได้ (รู ปที่ 7) สาหรับผูป้ ่ วยเด็กมี
ศีรษะโตเมื่อเทียบกับขนาดตัวอยูแ่ ลัวจึงไม่จาเป็ นต้องนอนหนุนหมอน ส่ วนเด็กเล็กหรื อทารกอาจใช้มว้ นผ้า
หนุนใต้ไหล่แทน

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 เลือกชนิดของ laryngoscope blade ถ้าใช้ชนิดตรง (Miller, Jackson - Wisconsin) เวลาใส่ จะวาง
ปลาย blade ใต้ต่อแผ่น epiglottis ส่ วน blade ชนิดโค้ง (MacIntosh) เวลาใส่ จะวางปลาย blade บริ เวณ vallecula
หน้าต่อแผ่น epiglottis (รู ปที่ 8) ในเด็กเล็กนิยมใช้ blade ชนิ ดตรง ส่ วนผูใ้ หญ่นิยมใช้ blade ชนิ ดโค้ง แต่ท้ งั นี้
ขึ้นกับความถนัดของผูใ้ ช้ดว้ ย
เลือกขนาดและชนิดของ endotracheal tube เด็กโตและผูใ้ หญ่ใช้ endotracheal tube ชนิดมี cuff เด็ก
อายุนอ้ ยกว่า 8 ปี ใช้ endotracheal tube ชนิ ดไม่มี cuff ปั จจุบนั พบว่าเด็กโตที่อายุต่ากว่า ปี สามารถใช้ cuffed
tube ได้อย่างปลอดภัย ถ้าระดับความดันใน cuff ต่ากว่า -25 ซม.น้ า สาหรับผูใ้ หญ่ผชู ้ ายใช้ tube ขนาด
เส้นผ่าศูนย์กลางภายใน (I.D.) 7.5 - 8 มม. ผูใ้ หญ่ผหู้ ญิงใช้ขนาด I.D. 7.0 - 7.5 มม.ส่ วนเด็กนิยมคานวณตามอายุ
คือ
tube size (I.D.) = 4 มม. + [อายุ(ปี )/4] (uncuffed tube)
tube size (I.D.) = .5 มม. + [อายุ(ปี )/4] (cuffed tube)

เปิ ดปากผูป้ ่ วยโดย crossed - finger technique คือใช้นิ้วหัวแม่มือขวาผลักฟั นและขากรรไกรล่างลง

นิ้วชี้ ขวาดันฟั นและขากรรไกรบนขึ้นทาให้ปากเปิ ดกว้าง สอด laryngoscope blade เข้าทางมุมปากขวา ขยับ
blade ปั ดลิ้นไปทางซ้าย สอดให้ปลาย blade ลึกเข้าไปถึงบริ เวณโคนลิ้น (blade โค้ง) หรื อใต้ epiglottis (blade
ตรง) ยก laryngoscope ขึ้น จะเห็น glottis อยูใ่ ต้ต่อ epiglottis สอด endotracheal tube เข้าทางมุมปากขวาโดยดู
ให้ cuff ของ tube ผ่านพ้น vocal cord โดยความลึกของ endotracheal tube นับจากปลาย tube จนถึง alveolar
ridge ในผูใ้ หญ่ประมาณ 16 - 23 เซนติเมตร ในเด็กนิยมคานวณตามอายุคือ

tube length (ซม.) = ID ของ ET x 3 ในเด็กอายุนอ้ ยกว่า 2 ปี

tube length (ซม.) = 12 + [อายุ/2] กรณี ใส่ ทางปาก ในเด็กอายุ 2 ปี ขึ้นไป
tube length (ซม.) = 15 + [อายุ/2] กรณี ใส่ ทางจมูก

สาหรับ cuffed tube ใส่ ลมเข้าใน cuff จนกระทัง่ ไม่มีลมรั่วรอบ ๆ ท่อหายใจขณะหายใจเข้า

ตรวจสอบตาแหน่ งของท่อหายใจ2 แล้วทาการยึดท่อหายใจเข้ากับริ ม ฝี ปากผูป้ ่ วยและตรวจดู
ตาแหน่งโดยภาพถ่ายรังสี ในเวลาต่อมา การตรวจสอบตาแหน่งของท่อหายใจทาโดยใช้
1. การประเมินทางคลินิค ได้แก่การมองเห็นทรวงอกขยายเท่ากัน ข้าง การฟังที่ปอด 2 ข้าง ควรได้
ยินเสี ยงหายใจเท่ากัน, การเห็นไอน้ าผ่านท่อ และไม่ได้ยนิ เสี ยง gurgling บริ เวณใต้ลิ้นปี่ (epigastrium)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 2. Exhaled carbon dioxide detector ถ้าตรวจพบ carbon dioxide จะเป็ นการยืนยันว่าใส่ ท่อเข้า
หลอดลม แต่ถา้ ตรวจไม่พบ carbon dioxide อาจเป็ น false-positive ได้เพราะในภาวะ cardiac arrest จะไม่มี
เลื อดไปเลี้ยงปอด จึ งไม่มีการขับ carbon dioxide ออกมาให้ตรวจพบ ดังนั้นถ้าผลเป็ น negative ควรตรวจ
เพิม่ เติมด้วยวิธีอื่น
3. Esophageal detector device ใช้เครื่ องมือนี้ ต่อกับท่อ endotracheal tube หากท่ออยูใ่ นหลอด
อาหาร เวลาบีบลูกโป่ งแล้วปล่อยลูกโป่ งจะไม่กลับมาขยาย เพราะหลอดอาหารจะแฟบและดึงเยื่อบุหลอดอาหาร
มาอุดปลายท่อ
4. Ultrasound และ Fiberoptic bronchoscopy2 เป็ นอุปกรณ์ที่ไม่ได้มีใช้แพร่ หลายอาจมีใช้แค่บาง
สถานที่ เช่ น ห้องผ่าตัด ตรวจสอบตาแหน่งโดยใช้เครื่ อง ultrasound scan ดูบริ เวณ trachea ว่าเห็นเงาของท่อ
หายใจหรื อไม่ หรื อใช้ fiberoptic bronchoscopy ดูวา่ ท่อหายใจอยูใ่ น trachea หรื อไม่
ใน guideline 2015 ไม่ได้แนะนาให้ทา Sellick’s maneuver หรื อ cricoid pressure ทุกราย เพื่อ
ป้ องกันการสารอกอาหารออกจากกระเพาะอาหารเข้ามาใน pharynx ในขณะที่ใส่ ท่อหายใจ แต่อาจพิจารณาทา
ในบางรายที่มีความเสี่ ยงต่อการสาลักมาก และหากการกดทาให้ใส่ ท่อหายใจยากขึ้นก็อาจคลายแรงกดลงหรื อไม่
ต้องทาก็ได้2
หลังจากใส่ ท่อหายใจแล้ว ควรช่วยหายใจด้วยอัตราเร็ วประมาณ 10 ครั้งต่อนาที หรื อ 6 วินาทีต่อ
การบีบ 1 ครั้ง1,2 Automatic transport ventilators (ATVs) ที่เป็ น pneumatically powered และเป็ นระบบ time-
หรื อ pressure-cycled สามารถใช้ได้ในกรณี ที่สาเหตุของการ arrest ไม่ได้เกิ ดจากความผิดปกติของหัวใจและ
ผูป้ ่ วยได้รับการใส่ advance airway เรี ยบร้ อยแล้ว หรื อใช้ในกรณี ที่ตอ้ งทาการช่ วยฟื้ นคืนชี พเป็ นเวลานาน
เพื่อให้บุคลากรสามารถไปทาหน้าที่อื่นที่สาคัญในการช่วยชีวติ ต่อไปได้2

Surgical methods of advanced airway support

การเปิ ดทางหายใจควรพยายามใช้วิธีที่กล่าวมาข้างต้นก่อน แต่หากประสบความล้มเหลวไม่สามารถ
ควบคุ ม ทางหายใจได้ ถื อ เป็ นกรณี รี บด่ ว นที่ ต้ อ งอาศัย วิ ธี ท างศัล ยกรรมเพื่ อ ช่ ว ยเปิ ดทางหายใจได้ แ ก่
cricothyroidotomy, transtracheal catheter ventilation และ emergency tracheostomy (รู ปที่ 9)
Cricothyroidotomy เป็ นการเจาะเข้าที่ช่องระหว่างกระดูกอ่อน thyroid และ cricoid (cricothyroid
membrane) โดยใช้มีด หลังจากนั้นสอดท่อช่วยหายใจขนาดเล็กเข้าที่รอยเจาะ และช่วยหายใจผ่านท่อขนาดเล็กนี้
ปั จจุบนั มีอุปกรณ์ที่เตรี ยมเป็ นชุดสาหรับหัตถการนี้จาหน่าย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Transtracheal catheter ventilation ใช้เข็มสาหรับให้สารน้ าทางหลอดเลือดดาชนิ ด catheter
ขนาด 14 - 16 G แทงเข้าบริ เวณ cricothyroid membrane ใช้หลอดดูดยา (syringe) ต่อกับเข็ม หากดูดได้อากาศ
ตลอดเวลาแสดงว่าปลายเข็มอยูใ่ นตาแหน่งที่ถูกต้อง วิธีช่วยหายใจทาได้ 2 วิธี คือ
1. Jet ventilation จาเป็ นต้องใช้อุปกรณ์ที่สามารถจ่ายออกซิ เจนด้วยแรงดันสู ง (อย่างต่า 20 psig)
เช่น ใช้ oxygen flush valve ของ เครื่ องดมยาสลบ
2. ใช้วงจรหายใจทัว่ ไป หรื อ self - inflating bag ต่อเข้ากับ slip joint ขนาด 3 มิลลิเมตร หากไม่มี
slip joint ขนาดดังกล่าวให้ใช้ slip joint ขนาด 7.5 หรื อ 8 มิลลิเมตร ต่อเข้ากับ syringe ขนาด 3
มิลลิลิตร และต่อเข้ากับ catheter อีกทีหนึ่ง วิธีน้ ีได้ผลดีนอ้ ยกว่า jet ventilation
ทั้ง cricothyroidotomy และ transtracheal catheter ventilation เป็ นวิธีที่ตอ้ งทาในภาวะรี บด่วน ควร
เป็ นวิ ธี ที่ ใ ช้ ช่ัว คราวระหว่า งการรอที่ จ ะใส่ ท่ อ หายใจให้ ไ ด้ หรื อ ท าการเจาะคออย่า งรี บ ด่ ว น (emergency
tracheostomy)
เครื่องดูดเสมหะ (suction)2
ท่อดูดเสมหะควรเป็ นท่อใหญ่และมีความแข็งพอประมาณ ไม่หกั พับง่าย ต่อกับเครื่ องดูดเสมหะที่
ให้ airflow ได้มากกว่า ลิตร/นาที และมีแรงดูดสู งกว่า มม.ปรอท และสามารถปรับลดลงได้เหลือ ถึง
มม.ปรอท ได้เมื่อใช้กบั ผูป้ ่ วยเด็กและผูป้ ่ วยที่ใส่ ท่อ endotracheal ได้แล้ว

รู ปที่ 2 การเปิ ดทางหายใจ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 3 Oral airway รู ปที่ 4 Nasal airway

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 6 Laryngeal tube

รู ปที่ 7 การจัดท่ าผู้ป่วยเพือ่ ให้ แนวของทางหายใจ oral cavity, pharynx และ

larynx ตรงกันทาให้ มองเห็นทางเข้ า glottis ได้

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 8 ตาแหน่ งการวางปลาย blade ชนิดโค้ ง (A) และชนิดตรง (B)

รู ปที่ 9 ตาแหน่ งการวางปลาย blade ชนิดโค้ ง (A) และชนิดตรง (B)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้างอิง
1. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers
AH, Rea T. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S414–S435.
2. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O’Neil BJ,
Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: adult advanced
cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl
2):S444–S464.
3. Stone DJ, Gal TJ. Airway management. In : Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. New York :
Churchill Livingstone, 2000.p. 1414 - 51.
4. Verghese C, Prior-Willeard PF, Baskett PJ. Immediate management of the airway during
cardiopulmonary resuscitation in a hospital without a resident anaesthesiologists. Eur J Emerg Med
1994; 1: 123-125.
5. Grantham H, Phillips G, Gilligan JE. The laryngeal mask in prehospital emergency care. Emerg Med
Clin North Am 1994; 6: 193-197.
6. Atherton GL, Johnson JC. Ability of paramedics to use the Combitube in prehospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med 1993; 22: 1263-1268.
7. Frass M, Frenzer R, Rauscha F, Schuster E, Glogar D. Ventilation with the esophageal tracheal
combitube in cardiopulmonary resuscitation: promptness and effectiveness. Chest 1988; 93: 781-784.
8. Rumball C, Macdonald D, Barber P, Wong H, Smecher C. Endotracheal intubation and esophageal
tracheal combitube insertion by regular attendants : a comparative trial. Prehosp Emerg Care 2004; 8:
15-22.
9. Genzwuerker, H-V, Dhonau, S, Ellinger, K. "Use of the laryngeal tube for out-of-hospital
resuscitation". Resuscitation ; 52 (2): 221–224.
10. Russi, C-S, Wilcox, C-L, House, H-R. "The laryngeal tube device: a simple and timely adjunct to
airway management". The American Journal of Emergency Medicine 2007; 25 (3): 263–267.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 11. Wiese, C-H-R, Semmel, T, Müller, J-U, Bahr, J, Ocker, H, Graf, B-M. "The use of the laryngeal tube
disposable (LT-D) by paramedics during out-of-hospital resuscitation-An observational study
concerning ERC guidelines 2005". Resuscitation 2009; 80 (2): 194–198.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การอ่ านและแปลผลคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจเต้ นผิดจังหวะในภาวะฉุกเฉิน
(Cardiac arrhythmia recognition in emergency conditions)
อ.นพ. ฉัตรกนก ทุมวิภาต
สานักงานศูนย์ โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ในภาวะปกติ หัวใจจะมีจุดกาเนิ ดของคลื่นไฟฟ้ าจาก SA node (sinoatrial node) ซึ่ งอยูท่ ี่

บริ เวณรอยต่อของหลอดเลือดดา superior vena cava หรื อ SVC กับหัวใจห้องขวาบน (right atrium
หรื อ RA) เซลล์ของ SA node สามารถผลิตคลื่นไฟฟ้ าได้เอง (spontaneous depolarization) จึงทาให้เกิด
จังหวะการเต้นของหัวใจที่เรี ยกว่า sinus rhythm

ในภาวะปกติ ผิวของเซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจจะมีประจุเป็ นบวกที่ดา้ นนอก และมีประจุเป็ น

ลบที่ผิวด้านใน ดังรู ป เมื่อเซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจชนิ ดพิเศษ (pacemaker cell) เช่น SA node ทางาน จะมี
การเปิ ดช่ องผ่านที่ผิวเซลล์ (Na channel) ทาให้โซเดี ยมปริ มาณมากที่นอกเซลล์ ไหลเข้าสู่ ในเซลล์
ประจุไฟฟ้ าของเซลล์จึงมีการกลับขั้ว ทาให้ผิวเซลล์ดา้ นในมีประจุ เป็ นบวกแทน ส่ วนผิวเซลล์ดา้ น
นอกกลับมีประจุลบ เรี ยกการกลับขั้วประจุที่ผิวเซลล์น้ ี วา่ depolarization ดังรู ป นาไปสู่ การส่ งผ่านการ
เปลี่ ยนแปลงประจุน้ ี ต่อไปยังเซลล์กล้ามเนื้ อข้างเคียงอย่างต่อเนื่ องคล้ายการส่ งต่อของคลื่ น จึงทาให้
สามารถตรวจพบการทางานของเซลล์หวั ใจด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (electrocardiography หรื อ
ECG)

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 1 แสดงตาแหน่งที่สาคัญในการสร้างและส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ

รู ปที่ 2 แสดงการกระตุ น้ จนเกิ ดการเปลี่ ย นแปลงของประจุ ที่ผิวเซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจ

(depolarization) และการกลับคื นขั้วไฟฟ้ าหัวใจสู่ ภาวะปกติ (repolarization) ถ้าทิ ศทางการส่ งต่ อ
คลื่นไฟฟ้ าวิ่งเข้าหาขั้วตรวจ (electrode) จะได้คลื่นไฟฟ้ าที่เป็ นบวก (positive) หรื อหัวตั้งขึ้น (upright)
แต่ถา้ ทิศทางการส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าตรงข้ามกับขั้วตรวจ จะได้คลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่เป็ นลบ (negative) หรื อ
หัวกลับ (invert)
ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
 การส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าหัวใจจาก SA node จะกระตุน้ กล้ามเนื้ อหัวใจห้องบนทั้ง 2 ห้อง คือ
right atrium (RA) และ left atrium (LA) ตามลาดับ จึงเกิ ดคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจที่มีชื่อเรี ยกว่า P wave
กล้ามเนื้อหัวใจทั้ง 2 ห้องจะมีการบีบตัวพร้อม ๆ กันตามมา

หลังจากหัวใจห้องบนทั้งคู่ถูกกระตุน้ คลื่ นไฟฟ้ าจะถูกส่ งต่อมายังตาแหน่ งที่เรี ยกว่า AV

node หรื อ atrioventricular node เพราะอยูใ่ นตาแหน่งใกล้รอยต่อระหว่างหัวใจห้องบน (atrium) และ
หัวใจห้องล่าง (ventricle) คลื่นไฟฟ้ าหัวใจจะหยุดพักในตาแหน่งนี้ในระยะเวลาที่ส้ ันมาก ประมาณ 0.12
ถึง 0.2 วินาที จะเห็นได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (ECG) ซึ่งเป็ นระยะที่มีชื่อเรี ยกว่า PR interval

หลังหยุดพักชัว่ ขณะ คลื่นไฟฟ้ าจะถูกส่ งต่อผ่านจาก AV node ไปตามเนื้ อเยื่อพิเศษที่นา

คลื่นไฟฟ้ าได้อย่างรวดเร็ ว มีชื่อเรี ยกว่า His bundle ซึ่ งแบ่งแขนงต่อเป็ น bundle branch ด้านซ้ายและ
ขวา (left และ right bundle) ตามรู ปที่ 1 จนปลายสุ ดของเนื้อเยือ่ พิเศษนี้จะแตกแขนงเล็ก ๆ เป็ น Purkinje
fiber เพื่อกระตุน้ เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างทั้ง 2 ห้อง พร้อม ๆ กัน เกิดเป็ นคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ซึ่ งตรวจ
พบได้ มีชื่อเรี ยกว่า QRS complex กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างทั้ง 2 ห้องจะมีการบีบตัวพร้อม ๆ กันตามมา
เรี ยกการบีบตัวของหัวใจห้องล่างนี้วา่ systole

เมื่อเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุน้ เสร็ จ จะมีการฟื้ นตัวเข้าสู่ ภาวะปกติ เรี ยกการกลับคืนขั้ว

ของประจุไฟฟ้ าที่ผวิ เซลล์วา่ repolarization ดังรู ปที่ 2 สามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ
ในช่วงนี้ ได้ เรี ยกว่า T wave ดังรู ปที่ 3 กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างจะมีการคลายตัวตามมา เรี ยกการคลาย
ตัวของหัวใจห้องล่างว่า diastole

รู ปที่ 3 แสดงรู ปคลื่นไฟฟ้ าหัวใจขณะทางาน ที่เรี ยกว่า P wave , QRS complex และ T wave ตามลาดับ

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ป ที่ 4.1 แสดงชื่ อเรี ย กส่ วนประกอบคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจ (ด้านบน) ซึ่ งประกอบด้วย
คลื่นไฟฟ้ าต่าง ๆ (wave) และระยะระหว่างคลื่นไฟฟ้ า (interval) การเปลี่ยนแปลงประจุของผิวเซลล์
กล้ามเนื้อหัวใจในระยะต่าง ๆ ที่เรี ยกว่า cardiac action potential (ด้านล่าง) เมื่อไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ความต่างศักย์ของประจุไฟฟ้ าที่ผวิ เซลล์ จะเป็ นเส้นราบ เรี ยกว่า isoelectric baseline

รู ปที่ 4.2 แสดงการเรี ยกชื่ อรายละเอียดส่ วนประกอบต่าง ๆ ของ QRS complex ซึ่ งไม่
จาเป็ นต้องมีทุกส่ วนประกอบ โดยคลื่ นไฟฟ้ าแรกที่เป็ น negative หรื อหัวกลับ เรี ยกว่า Q wave ,
คลื่นไฟฟ้ าแรกที่เป็ น positive เรี ยกว่า R wave, คลื่นไฟฟ้ าที่ตามหลัง R wave เรี ยกว่า S wave ถ้าไม่มี
R wave มีแต่คลื่นไฟฟ้ าที่เป็ น negative หรื อหัวกลับ จะเรี ยกรวมกันว่า QS wave

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 เมื่อ SA node ไม่ทางาน เซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจชนิ ดพิเศษ คือ AV node ซึ่ งนอกจากสามารถ
ส่ งต่อคลื่ นไฟฟ้ าแล้ว ยังจัดเป็ นเซลล์ที่สามารถผลิตคลื่นไฟฟ้ าได้เอง (spontaneous depolarization)
ด้วย จังหวะการเต้นหัวใจที่เกิดขึ้น เรี ยกว่า junctional rhythm
ถ้า SA และ AV node ไม่ทางาน เซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจห้องล่าง หรื อ ventricle จะทางาน
แทน เรี ยกจังหวะการเต้นหัวใจที่ชา้ จากหัวใจห้องล่างนี้วา่ idioventricular rhythm (IVR)
จังหวะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่สาคัญ ได้แก่
1. Sinus rhythm
เป็ นจังหวะการเต้นของหัวใจ ที่มีจุดกาเนิ ดจาก SA node เมื่อ SA node เกิดการเปลี่ยนขั้ว
ประจุ (depolarization) จะไม่สามารถตรวจพบการเปลี่ ยนแปลงของกระแสไฟฟ้ าได้จากเครื่ องมือที่
ตรวจผ่า นผิว หนัง (surface ECG) ต่ อเมื่ อมี ก ารส่ ง ต่ อจนเกิ ดการกระตุ ้นหัว ใจห้อ งบน (atrium
depolarization) จึงเห็นเป็ น P wave
ทิศทางการส่ งต่อของคลื่ นไฟฟ้ า จะวิ่งจากด้านซ้ายบนลงด้านขวาล่าง ดังนั้น คลื่ นไฟฟ้ า
หัวใจที่มีจุดกาเนิดจาก SA node จะเห็น P wave หัวตั้งใน lead I,II และ aVF

รู ปที่ 5 แสดงจังหวะการเต้นหัวใจแบบปกติ ที่มีจุดกาเนิ ดจาก SA node เรี ยกว่า normal

sinus rhythm ซึ่ งจะเห็น P wave หัวตั้งและมี QRS complex ตามมาทุกครั้งถ้าไม่มี AV block ระยะ
ระหว่าง P wave ที่เรี ยกว่า P-P interval จะคงที่
เมื่อคลื่นไฟฟ้ าหัวใจลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่าง จึงมี คลื่ นไฟฟ้ าที่เรี ยกว่า QRS complex
ตามมาทุกครั้ง
ในภาวะปกติ อัตราเร็ วของจังหวะหัวใจที่เกิดจาก SA node จะประมาณ 60 – 100 ครั้ง/นาที
แต่เนื่ องจากการทางานของ SA node อยูภ่ ายใต้การควบคุมจากระบบประสาทอัติโนมัติ ดังนั้นอัตรา
การเต้นหัวใจจึงเร็ วหรื อช้าตามสภาวะในช่วงเวลานั้น เช่น ในขณะนอนหลับ ,ในนักกีฬาที่มีการฝึ กฝน
อย่างหนัก หรื อมีการกระตุน้ ระบบประสาทอัตโนมัติ แบบ parasympathetic หัวใจจะเต้นช้าได้นอ้ ยกว่า
60 ครั้ง/นาที เรี ยกการเต้นหัวใจที่ มีจุดกาเนิ ดจาก SA node และช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที ว่า sinus
bradycardia แต่ในขณะที่ออกกาลังกาย หรื อมีการกระตุน้ ระบบประสาทอัตโนมัติ แบบ sympathetic
หัวใจจะเต้นได้เร็ วขึ้น เรี ยกการเต้นหัวใจที่มีจุดกาเนิดจาก SA node และเร็ วกว่า 100 ครั้ง/นาที ว่า sinus
tachycardia
ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
 2. Junctional rhythm
เป็ นจังหวะการเต้นหัวใจที่มีจุ ดกาเนิ ดจาก AV node เกิ ดขึ้นในกรณี ที่ SA node
ผิดปกติไม่ทางาน เรี ยกว่า sinus node dysfunction หรื อ sick sinus syndrome (SSS) เช่น หัวใจเสื่ อม
ตามอายุ (degenerative change),ได้รับยากดการทางานของ SA node เช่น beta-blocker และ calcium
channel blocker ที่มีฤทธิ์ negative inotrope เช่น diltiazem , verapamil เป็ นต้น
ลักษณะของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจแบบ junctional rhythm จะเห็นว่ามี QRS complex แคบ
(ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) เพราะกระแสไฟฟ้ าถูกส่ งต่อจาก AV node มาตาม His bundle และ Purkinje ซึ่ งนา
คลื่นไฟฟ้ าได้รวดเร็ ว ใช้เวลาในการกระตุน้ หัวใจห้องล่างได้เร็ ว จังหวะการเต้นสม่าเสมอ นอกจากนี้
กระแสไฟฟ้ าที่เกิดจาก AV node ยังอาจย้อนขึ้นไปกระตุน้ หัวใจห้องบนได้ จึง เห็นคลื่นไฟฟ้ า P wave
หัวกลับนาหน้า QRS complex หรื อมองไม่เห็นเพราะซ่ อนอยูใ่ น QRS complex หรื อเห็น P wave หัว
กลับตามหลัง QRS complex ขึ้นกับความเร็ วในการส่ งต่อว่าคลื่นไฟฟ้ าจะลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่าง
ได้ก่อน พร้อมๆ กัน หรื อตามหลังหัวใจห้องบน
อัตราการเต้น จะประมาณ 40 – 60 ครั้ง/นาที ซึ่ งช้ากว่า sinus rhythm ปกติ ระยะ
ระหว่าง QRS complex คงที่

รู ปที่ 6 แสดงจังหวะการเต้นหัวใจที่ มีจุดกาเนิ ดจาก AV node เรี ยกว่า junctional

rhythm ซึ่ งมีลกั ษณะที่มี QRS complex ตัวแคบ (ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) จะไม่เห็นว่ามี P wave หัวตั้งนามา
ก่อน เพราะไม่ได้มีจุดกาเนิดจาก SA node เต้นช้า อัตราเร็ วในรู ปนี้ 43 ครั้ง/นาที

รู ปที่ 7 แสดงการเต้นหัวใจที่มี จุดกาเนิ ดจาก AV node เรี ยกว่า junctional rhythm

เช่นกัน มีลกั ษณะ QRS complex ตัวแคบ (ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) มี P wave นา QRS complex ก่อนจริ ง แต่
เป็ น P wave หัวกลับใน lead II แสดงว่าไม่ได้มาจาก SA node แต่เป็ น P wave ที่เกิดการกระตุน้ จาก
AV node ย้อนขึ้นไปกระตุน้ หัวใจห้องบน (retrograde atrial activation
ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
 รู ปที่ 8 แสดงการเต้นหัวใจที่มีจุดกาเนิ ดจาก AV node เรี ยกว่า junctional rhythm
เช่นกัน มีลกั ษณะ QRS complex ตัวแคบ (ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) มี P wave หัวกลับ ตามหลัง QRS complex
3. Idioventricular rhythm (IVR)
เป็ นจังหวะการเต้นหัวใจที่มีจุดกาเนิ ดจากหัวใจห้องล่าง (ventricle) เกิดขึ้นในกรณี ที่
SA node และ AV node ไม่ทางาน จะเห็นว่ามี QRS complex ตัวกว้าง (มากกว่า 3 ช่องเล็ก) เพราะ
คลื่นไฟฟ้ าถูกส่ งผ่านจากเซลล์กล้ามเนื้ อข้างเคียงโดยตรง ไม่ผา่ นมาตาม His bundle – Purkinje การส่ ง
ต่อคลื่ นไฟฟ้ าแบบนี้ ใช้เวลาในการส่ งผ่านนานกว่า ระยะเวลาในการกระตุน้ หัวใจห้องล่างทั้ง 2 ช้า
ส่ งผลให้ QRS complex กว้างกว่าภาวะปกติ อัตราเร็ ว จะประมาณ 15 ถึง 40 ครั้ง/นาที ดังนั้นผูป้ ่ วยมักมี
อาการจากภาวะหัวใจเต้นช้าตามมา

รู ปที่ 9 แสดงจังหวะการเต้นหัวใจ ที่มีจุดกาเนิ ดจากหัวใจห้องล่าง (ventricle) เรี ยกว่า

idioventricular rhythm ซึ่งมีลกั ษณะ QRS complex ตัวกว้าง เต้นช้า ประมาณ 39 ครั้ง/นาที ในรู ปนี้
4. Supraventricular tachycardia (SVT)
เป็ นการเต้นหัวใจที่เร็ วผิดปกติ ที่ มีจุดกาเนิ ดจากการวิ่งลัดวงจรคลื่ นไฟฟ้ าในหัวใจ
ห้องบน เนื่องจากมีจุดกาเนิดจากหัวใจห้องบน จึงเรี ยกว่า supraventricular และมักเต้นเร็ วกว่า 100 ครั้ง/
นาที จึงเรี ยกว่า tachycardia เรี ยกรวมกันว่า Supraventricular tachycardia หรื อ SVT จะเห็นได้วา่ ไม่มี
P wave ที่มาจาก SA node มีแต่ QRS complex ตัวแคบ แสดงว่าจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ ามาจากหัวใจห้องบน
แล้วถูกส่ งผ่านมากระตุน้ หัวใจห้องล่างทางเนื้ อเยื่อพิเศษ His bundle – Purkinje การกระตุน้ หัวใจห้อง
ล่างจึงรวดเร็ ว QRS complex จึงแคบ ระยะระหว่าง QRS complex คงที่

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 10 แสดงการเต้นหัวใจที่เร็ วผิดปกติ มีจุดกาเนิ ดจากกระแสไฟฟ้ าที่ ว่ิงลัดวงจร
(reentry) ในหัวใจห้องบน เรี ยกว่า Supraventricular tachycardia (SVT)แล้วลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่าง
จะเห็นลักษณะ QRS complex ตัวแคบ (น้อยกว่า 3 ช่องเล็ก) และเต้นเร็ ว มักมากกว่า 150 ครั้ง/นาที
5. Ventricular tachycardia (VT)
เป็ นการเต้นหัวใจที่เร็ วผิดปกติ มีจุดกาเนิดจากหัวใจห้องล่าง ซ้ายหรื อขวา เป็ นการเต้น
เร็ วผิดปกติที่มกั อันตราย ถ้ามีโรคหัวใจอยู่ เช่น กล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน (Acute Coronary
Syndrome หรื อ ACS), โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ทาให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเรื้ อรัง (myocardial
infarction),โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy)

เนื่ องจากมีจุดกาเนิ ดคลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องล่าง จึงเรี ยกว่า ventricular และอัตราเร็ ว

มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรี ยกว่า tachycardia จึงเรี ยกรวมกันว่า Ventricular tachycardia หรื อ VT การส่ ง
ต่อของคลื่นไฟฟ้ าจากเซลล์กล้ามเนื้อโดยตรงจะช้า ทาให้ QRS complex ตัวกว้าง

ลักษณะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจจะมี QRS complex ตัวกว้าง (มากกว่า 3 ช่ องเล็ก) ระยะ

ระหว่าง QRS complex คงที่สม่าเสมอ และถ้ารู ปร่ างเหมือนกัน จะเรี ยกว่า monomorphic VT

รู ปที่ 11 แสดงจังหวะการเต้นหัวใจ ที่มี QRS complex ตัวกว้าง (มากกว่า 3 ช่ อง)

อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระยะระหว่าง QRS complex คงที่ เรี ยกว่า ventricular tachycardia
หรื อ VT

ถ้ารู ปร่ างของ QRS complex ไม่เหมือนกัน ตัวแคบบ้าง กว้างบ้าง ใหญ่บา้ ง เล็กบ้าง
จะเรี ยกว่า polymorphic VT

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 12 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ที่มีความแตกต่างในรู ปร่ างของ QRS complex และมี
อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที จึงเรี ยกว่า polymorphic VT

ถ้า polymorphic VT เกิ ดในผูป้ ่ วยที่มีระยะ QT interval ยาว (long QT)จะเรี ยกว่า
Torsades de pointes ซึ่งในบางครั้งในช่วงที่เป็ น polymorphic VT อาจเห็นชัดว่า QRS complex มีการบิด
ตัวเป็ นรู ปเกลียว (helix) ดังรู ปข้างล่าง

6. Ventricular fibrillation (VF)

เป็ นคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่เกิดจากหัวใจห้องล่างมีการสั่นพลิ้ว จะทาให้ไม่มีการบีบตัว
ของหัวใจห้องล่ างทั้ง 2 ห้อง จึงมักเกิ ดภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ตามมา ลักษณะของ
คลื่นไฟฟ้ าหัวใจจะไม่มี QRS complex จะเห็นเพียงคลื่ นไฟฟ้ าขนาดเล็ก ๆ คล้ายการทดลองเขียนหมึก
ปากกาบนกระดาษเวลาที่ไปซื้ อปากกา จึงมีรูปร่ างที่ไม่แน่นอน

รู ปที่ 13 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่ไม่แสดงลักษณะส่ วนประกอบของ QRS complex รู ปร่ าง

จึงคล้ายการทดลองเขี ยนหมึ กปากกาบนกระดาษเวลาที่ ไปซื้ อปากกา เรี ยกว่า ventricular fibrillation
หรื อ VF

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 7. Atrial Fibrillation หรื อ AF
เป็ นจังหวะการเต้นหัวใจ ที่ มีจุดกาเนิ ดคลื่ นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบน หรื อ atrium
เนื่ องจากคลื่นไฟฟ้ ากาเนิดขึ้นอย่างรวดเร็ ว (400 – 600 ครั้งต่อนาที)และไม่มีการส่ งต่อไปยังเซลล์
กล้ามเนื้อหัวใจห้องบนอย่างเป็ นระบบ จึงมีเพียงการเต้นแบบสั่นพลิ้วของหัวใจห้องบน เรี ยกว่า Atrial
Fibrillation หรื อ AF คลื่นไฟฟ้ าหัวใจจะไม่เห็น P wave เพราะไม่ได้มีจุดกาเนิ ดคลื่นไฟฟ้ าจาก SA
node จะเห็นเป็ นคลื่ นไฟฟ้ าเล็ก ๆ ที่มีรูปร่ างไม่แน่ นอน เมื่อมีการส่ งต่อคลื่ นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบน
ผ่านตาม AV node และ His bundle – Purkinje มายังหัวใจห้องล่างทั้ง 2 จะมี QRS complex ตามมา
เนื่องจาก AV node ไม่นาคลื่นไฟฟ้ าที่เร็ วและผิดปกติมากเกินไป ทาให้การส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ ามายังหัวใจ
ห้องล่างไม่สม่าเสมอ ระยะระหว่าง QRS complex จะไม่คงที่ (total irregularity)

รู ปที่ 14 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจเต้นเร็ วผิดปกติจากหัวใจห้องบน (Atrial Fibrillation หรื อ

AF) จะไม่เห็น P wave เพราะไม่ได้มีจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ าจาก SA node จะเห็นเพียงคลื่นเล็ก ๆ รู ปร่ าง
ต่าง ๆ กันที่ baseline และเมื่อมีการส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าที่เร็ วผิดปกติมายังหัวใจห้องล่าง ผ่านทาง AV node
จะมีการส่ งผ่านแบบไม่สม่าเสมอ จึงพบว่ามีระยะระหว่าง QRS complex ที่ไม่คงที่ (total irregularity)

8. Atrial flutter
เป็ นจังหวะการเต้นหัวใจ ที่มีจุดกาเนิ ดคลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบน แต่มีการส่ งต่อ
คลื่ นไฟฟ้ าที่ว่ิงวนเป็ นวงอย่างมีระบบ (macro reentry) เนื่ องจากการวิ่งวนของคลื่ นไฟฟ้ าอย่างเป็ น
ระบบ และมีอตั ราเร็ วที่ประมาณ 300 ครั้งต่อนาที ทาให้เห็นคลื่นไฟฟ้ าหัวใจมีลกั ษณะคล้ายฟั นเลื่อย
(saw-tooth appearance) เมื่อมีการส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบนมายังห้องล่างผ่านทาง AV node
จะเห็นคลื่นไฟฟ้ า QRS complex ตามมา ระยะระหว่าง QRS complex อาจคงที่หรื อไม่คงที่ก็ได้ ขึ้นกับ
การส่ งต่อผ่านทาง AV node ว่าจะยับยั้งหรื อปิ ดกั้น(AV block) ในอัตราเร็ วเท่าใด

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ปที่ 15 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่มีจุดกาเนิ ดจากหัวใจห้องบน และมีการส่ งต่อในหัวใจห้อง
บนแบบวิ่งวนอย่างเป็ นระบบ ทาให้เห็ นคลื่นไฟฟ้ าแบบคล้ายฟันเลื่อย (saw-tooth appearance) ตาม
ด้วย QRS complex ที่อาจมีระยะห่างคงที่หรื อไม่คงที่ ขึ้นกับ AV block

9. Asystole
เป็ นภาวะที่ หัวใจไม่ มีการผลิ ตคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจ จึ งไม่มีคลื่ นไฟฟ้ าใด ๆ ทั้งจาก
หัวใจห้องบนและห้องล่ า ง หัวใจจะไม่มี ก ารบี บตัว หรื อ asystole ดั้งนั้นถ้า เซลล์ที่ส ามารถผลิ ต
คลื่นไฟฟ้ าได้เอง (pacemaker cell)เช่น SA node ไม่กลับมาทางาน ผูป้ ่ วยจะเสี ยชีวติ ในที่สุด

รู ปที่ 16 แสดงภาวะที่ไม่มีคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ หรื อ asystole

เมื่อได้ทราบคลื่นไฟฟ้ าหัวใจทั้งที่ปกติและผิดปกติที่สาคัญแล้ว ในภาวะฉุ กเฉิ นการ

อ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างเป็ นระบบ จะนาไปสู่ การวินิจฉัยและให้การรักษาได้อย่าง
รวดเร็ ว
ขั้นตอนการอ่านคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างเป็ นระบบในกรณี ฉุกเฉินมีดงั นี้
1) ถ้าไม่มีคลื่นไฟฟ้ าหัวใจเลย ทั้ง p wave และ QRS complex เรี ยกว่า asystole

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 2) ถ้ามีคลื่ นไฟฟ้ า แต่รูปแบบเปลี่ ยนแปลงตลอดเวลา ไม่สามารถบอกได้ว่า wave
ใด
เป็ น QRS เรี ยกว่า ventricular fibrillation (VF)

fine VF coarse VF

3) ถ้ามีคลื่นไฟฟ้ าหัวใจเต้นเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที เรี ยกว่า tachycardia ให้ดูที่

ความกว้างของ QRS complex ซึ่ งปกติจะกว้างไม่เกิ น 0.10 วินาที หรื อดูง่าย ๆ ว่าถ้ากว้างมากกว่า
3 ช่องเล็ก (0.12 วินาที) เรี ยกว่า wide QRS complex tachycardia

ในการอ่านความกว้างของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่เต้นเร็ ว อาจดูส่วนประกอบของคลื่นไฟฟ้ า

ยาก ให้มองหา T wave ก่อน เพราะจะมีลกั ษณะคล้ายหลังอูฐ แต่อาจมีหวั กลับได้ หลังจากเห็น T wave
แล้วค่อยมองหน้า T wave จะเห็น QRS complex การอ่านความกว้างให้นบั ตั้งแต่จุดเริ่ มถึงจุดสุ ดท้าย
ของ QRS complex

ถ้าหัวใจเต้นเร็ วกว่า 100 ครั้งต่อนาที และ QRS complex แคบน้อยกว่า 3 ช่องเล็ก จะ

เรี ยกว่า narrow QRS complex tachycardia และถ้าไม่เห็น P wave แสดงว่าจุดกาเนิ ดไม่ได้มาจาก SA
node จึงเรี ยกว่า SVT หรื อ supraventricular tachycardia ซึ่ งจะมีจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบน
ภาวะหัวใจเต้นเร็ วผิดปกติ (tachyarrhythmia) มักมีอตั ราเร็ วมากว่า 150 ครั้งต่อนาที
4) ในกลุ่ มที่ หัวใจเต้นเร็ วผิดปกติ (tachyarrhythmia) ให้ดูจงั หวะการเต้น (rhythm)
หรื อระยะระหว่าง QRS complex ว่าคงที่หรื อไม่ ถ้าเต้นสม่าเสมอ เรี ยกว่า regular แต่ถา้ ไม่สม่าเสมอ
เรี ยกว่า irregular

การอ่ า นตามขั้น ตอนที่ 3 และ 4 ท าให้ แ บ่ ง กลุ่ ม หัว ใจเต้น เร็ ว ผิ ด ปกติ แ บบ
tachyarrhythmia ได้เป็ น

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 4.1 ถ้า QRS complex ตัวแคบ อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระยะระหว่าง QRS
complex คงที่เรี ยกว่า regular narrow QRS complex tachycardia เช่น SVT

4.2 ถ้า QRS complex ตัวแคบ อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระยะระหว่าง
QRS complex ไม่สม่าเสมอ เรี ยกว่า irregular narrow QRS complex tachycardia
เช่น AF, multifocal atrial tachycardia หรื อ MAT, atrial flutter with varying degree AV block

AF

MAT จะเห็ น P wave รู ปร่ างแตกต่างกันมากกว่า 3 รู ปแบบ เพราะมีจุดกาเนิ ด

คลื่นไฟฟ้ ามากกว่า 3 ตาแหน่งในหัวใจห้องบน และมีอตั ราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที

Atrial flutter with varying degree AV block

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 4.3 ถ้า QRS complex ตัวกว้าง อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระยะระหว่าง QRS
complex สม่าเสมอ เรี ยกว่า regular wide QRS complex tachycardia
เช่น VT, SVT with aberrant conduction

4.4 ถ้า QRS complex ตัวกว้าง อัตราเร็ วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ระยะระหว่าง QRS
complex ไม่สม่าเสมอ เรี ยกว่า irregular wide QRS complex tachycardia เช่น polymorphic VT , AF
with Wolff-Parkinson-White syndrome

AF with Wolff-Parkinson-White syndrome

จากรู ปข้างบน จะเห็ นว่า QRS complex ตัวกว้าง เต้นเร็ ว มักเร็ วกว่า 200 ครั้งต่อนาที
แต่ระยะระหว่าง QRS complex ไม่สม่ าเสมอ จึงไม่ใช่ VT แต่เป็ นจังหวะการเต้นหัวใจที่มีจุดกาเนิ ด
คลื่ นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบนแบบ AF ดังนั้นระยะของ QRS complex จึงไม่สม่ าเสมอแบบ total
irregularity แต่ QRS complex ตัวกว้างเพราะมีการส่ งต่อคลื่นไฟฟ้ าจาก atrium ผ่านทาง AV node และ
bypass tract ซึ่งเป็ นเนื้อเยือ่ ผิดปกติต้ งั แต่กาเนิ ด ต่อระหว่างหัวใจห้องบนและห้องล่าง ทาให้สามารถนา
คลื่นไฟฟ้ าหัวใจได้นอกเหนือจาก AV node (accessory pathway) ความอันตรายของภาวะนี้ เนื่ องจาก
AF จะมีการกาเนิ ดคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจที่ห้องบนอย่างรวดเร็ ว ดังนั้นถ้าคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจผ่านลงมากระตุน้
ventricle ทาง bypass tract มากอาจเกิด VF ได้

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 รู ปบนแสดงโครงร่ างของเนื้ อเยื่ อ ที่ น า
คลื่นไฟฟ้ าในหัวใจของคนปกติ
รู ป ล่ า งแสดงตัวอย่า งของเนื้ อเยื่ อผิดปกติ ที่
สามารถน าคลื่ น ไฟฟ้ าได้ นอกเหนื อ จาก
เนื้ อเยื่อปกติ จึงเรี ยกการส่ งผ่านทางนี้ ว่าเป็ น
accessory pathway

5) ในกรณี ที่มี QRS complex แต่อตั ราการเต้นหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที จะเรี ยกว่า

bradycardia ถ้าหัวใจเต้นช้าผิดปกติ (bradyarrhythmia) อัตราการเต้นมักช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที ซึ่ งอาจ
เกิดความผิดปกติที่ SA node หรื อ AV node
ถ้าเห็น P wave จาก SA node (หัวตั้งใน lead II) แล้วไม่มี QRS ตามมา ในอัตรา 1:1
หรื อมี QRS complex แต่มาช้า ทาให้ PR interval มากกว่า 5 ช่องเล็กหรื อ 1 ช่องใหญ่ (0.2 วินาที) แสดง
ว่ามี AV block เกิดขึ้น
AV block แบ่งเป็ น 3 ประเภท ได้แก่
First degree AV block
จะเห็นว่า P wave จาก SA node ลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่างทาให้มี QRS complex
ตามมาทุกตัว แต่ระยะเวลาในการส่ งผ่านลงมากระตุน้ เกิ ดการช้าที่ AV node ทาให้ระยะระหว่าง
จุดเริ่ มต้นของ P wave และ QRS complex ที่เรี ยกว่า PR interval ยาวกว่าปกติ (มากกว่า 5 ช่องเล็ก)

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

Second degree AV block
จะเห็นว่า P wave จาก SA node ไม่สามารถลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่างได้เป็ นครั้งคราว
จึงไม่มี QRS complex ตามหลัง P wave บางตัว ใน second degree AV block นี้ ยังแบ่งรายละเอียดได้
เป็ นอีก 2 ประเภท คือ
Second degree AV block type I หรื อ Mobitz type I หรื อ Wenckebach จะพบว่า
ก่อนที่จะมีการปิ ดกั้นคลื่นไฟฟ้ า ทาให้ไม่มี QRS complex ตาม P wave จาก SA node นั้น จะมีการเพิ่ม
หรื อยืดระยะ PR interval มาก่อน เปรี ยบเสมือนเป็ นการเตือนให้รู้ล่วงหน้า

วิธีการอ่านความผิดปกติแบบ second degree AV block type I ง่าย ๆ คือ มองหา P

wave ที่ไม่มี QRS complex ตามมา แสดงว่ามี AV block เกิดขึ้น หลังจากนั้นให้เปรี ยบเทียบ PR interval
ก่อนและหลัง block จะพบว่า PR interval ก่อน block จะยาวกว่าหลัง block แสดงว่ามีการยืดระยะของ
PR interval ก่อนจะเกิด AV block
Second degree AV block type II หรื อ Mobitz type II จะไม่มีการยืดหรื อเพิ่มระยะ
PR interval ก่อนที่จะเกิ ด AV block ขึ้น ดังนั้น PR interval จะคงที่ตลอดจนกว่าจะเกิด AV block
เปรี ยบเสมือนไม่มีสัญญาณเตือนก่อนเกิด AV block

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 การอ่านคลื่นไฟฟ้ าหัวใจใน second degree AV block type II ให้มองหา P wave จาก
SA node ที่ไม่มี QRS complex ตามมา แสดงว่าเกิด AV block ขึ้น แล้วเปรี ยบเทียบระยะ PR interval
ก่อนและหลัง block จะพบว่าเท่ากัน
Third degree AV block หรื อ complete heart block
จะพบว่า P wave ที่มาจาก SA node ไม่สามารถลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่างได้เลย จึง
ไม่มี QRS complex ตามหลัง P wave โดยระยะระหว่าง P wave จะคงที่เพราะมาจากจุดกาเนิ ดที่ SA
node เหมือนกัน แต่ยงั พบว่ามี QRS complex ที่มาจากจุดกาเนิ ดคลื่นไฟฟ้ าตาแหน่งอื่น ๆ เรี ยกว่าเป็ น
escape rhythm โดยถ้ามาจาก AV node ก็เรี ยกเป็ น junctional rhythm ถ้ามาจาก ventricle ก็เรี ยกว่า
idioventricular rhythm ระยะระหว่าง QRS complex จะคงที่ ช้าหรื อเร็ วขึ้นกับตาแหน่งจุดกาเนิ ดของ
escape rhythm

ดังนั้นการอ่านให้เต็ม ๆ จึงควรอ่านคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่เต้นช้าแบบนี้ วา่ เป็ น third degree

AV block with junctional rhythm หรื อ third degree AV block with idioventricular rhythm
เนื่ องจาก P wave จาก SA node ไม่สามารถลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่างได้ ดังนั้น
เปรี ยบเสมือน P wave จาก SA node และ QRS complex จาก escape rhythm ต่างคนต่างเต้น เรี ยกว่า
AV dissociation ในบางครั้งอาจเห็นว่า P wave นา QRS complex ในระยะใกล้ชิด เหมือน P wave จะ
ลงมากระตุน้ QRS complex แต่ถา้ สังเกตให้ดีจะพบว่า ระยะ PR interval สั้นเกินไป เรี ยกลักษณะแบบ
นี้วา่ isorhythmic AV dissociation ดังในรู ปข้างล่างตัวสุ ดท้าย

การแบ่งประเภทของ AV block ยังอาจแบ่งตามตาแหน่งของพยาธิ สภาพที่เกิดขึ้น 2 ระดับ ได้แก่

Intranodal block หรื อ supra-His block ถ้ามี escape rhythm จาก AV node ที่เรี ยกว่า
junctional rhythm จะเห็น QRS complex ตัวแคบ

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 Infranodal block หรื อ infra-His block จะมี escape rhythm ที่ออกต่ากว่า AV node
ลงมา ได้แก่ ventricle ทาให้เห็น QRS complex ตัวกว้าง

ถ้า SA node ทางานผิดปกติ (sinus node dysfunction หรื อ sick sinus syndrome) มักทา
ให้ไม่มี P wave เกิดขึ้น เช่น sinus pause หรื อ sinus arrest

ในบางครั้งอาจเห็น P wave ที่มาจาก SA node ช้ากว่าปกติ เกิดเป็ น sinus bradycardia

หรื อหัวใจเต้นเร็ วสลับกับเต้นช้าที่เรี ยก tachy-bradycardia syndrome

เอกสารอ้างอิง
1. Khan MG. Rapid ECG interpretation. Third edtion. 2008.
2. 2010 American Heart Association Gudelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010;122

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 Approach to cardiac arrhythmia
Rhythm – quick look

Flat line VF QRS complex

Rate > 100 Rate < 60

Use electrode and
Tachycardia Bradycardia
look for 2 leads

Narrow QRS Wide QRS

Look for connection
Regular Irregular Regular Irregular
Still flat line
AF with
SVT AF VT
WPW
= Asystole
Atrial Atrial flutter SVT with Torsades
aberrant de
flutter
MAT Pointes
SVT with BBB

รู ปสรุ ปการวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้ าหัวใจในภาวะฉุกเฉิน (emergency conditions)

ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบตั ิการช่วยชี วิต คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

 การรักษาภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะด้ วยกระแสไฟฟ้า
(Electrical treatment of cardiac arrhythmia)
อ.นพ. ฉัตรกนก ทุมวิภาต
สานักงานศูนย์ โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

Defibrillation และ Cardioversion

เป็ นการรักษาหัวใจเต้น เร็ วผิดปกติให้การมาเป็ นปกติดว้ ยกระแสไฟฟ้ า ในกรณี ของ VF
และ pulseless VT ให้ทา defibrillation ทันที ซึ่ งเครื่ องจะทาการ shock ในทันทีที่กดปุ่ ม ส่ วนในผูป้ ่ วยที่
เป็ น stable VT หรื อ SVT ซึ่ งยังมี QRS complex และ T wave อยู่ แต่ตอ้ งการทาให้กลับมาเป็ น normal
sinus rhythm หลังจากให้ยาแล้วไม่ได้ผลหรื อมีอาการที่ผิดปกติรุนแรง เช่น หมดสติ ความดันโลหิ ตต่า
ให้ทา synchronized cardioversion ซึ่ งเครื่ องจะต้องจับ QRS complex ของผูป้ ่ วยก่อน เมื่อกดปุ่ ม shock
จะปล่อยกระแสไฟฟ้ าในช่วงของ QRS complex เท่านั้น เพราะการ shock ในช่วง T wave อาจทาให้เกิด
VF ได้

ใน sinus tachycardia มักเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ได้มีพยาธิ สภาพที่หวั ใจ เช่น การติดเชื้อใน

กระแสเลือด (sepsis), hypovolemic shock จะไม่ ทำ cardioversion เพรำะไม่ ได้ ผล

เครื่ อง defibrillation ในปั จจุบนั ใช้พลังงานกระแสไฟฟ้ าในการ shock แบบ biphasic

waveform ซึ่ งทิศทางของไฟฟ้ าที่ปล่อยออกจาก paddle จะไปและกลับในทิศทางตรงกันข้ามตามลาดับ
ทาให้พลังงานที่ ใช้ลดลง เป็ นการลดอันตรายจากกระแสไฟฟ้ าที่มีต่อกล้ามเนื้ อหัวใจ จากการศึกษา
พบว่า ประสิ ทธิ ภาพในการรักษาได้ผลดีกว่าพลังงานแบบเดิม คือ monophasic waveform ที่จะปล่อย
พลังงานไฟฟ้ าในทิศทางเดียว
Monophasic waveform

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Biphasic waveform

ในปั จจุบนั เครื่ อง defibrillation มีการพัฒนาเป็ น AED (Automated External Defibrillator)

เพื่อให้การใช้งานง่ายและสะดวกรวดเร็ ว น้ าหนักเบา โดยเครื่ องสามารถอ่าน rhythm ว่าเป็ น VF หรื อไม่
ถ้าเป็ น เครื่ องจะทาการ charge พลังงานแบบ biphasic แล้วแนะนาให้ผใู้ ช้ทา defibrillation ทันที

ขั้นตอนการใช้เครื่ อง AED
ใช้ในกรณี ผปู้ ่ วยหมดสติ ไม่หายใจ และคลาชีพจรไม่ได้ สงสัยว่าเกิด cardiac arrest ขึ้น โดยมี
ขั้นตอนหลัก (universal step) ในการใช้งานอยู่ 4 ขั้นตอน คือ
1. เปิ ดเครื่ อง
2. ติด pad ที่หน้าอกผูป้ ่ วยตามตาแหน่งอย่างถูกต้อง เสี ยบสายเข้ากับตัวเครื่ อง
3. กดปุ่ มเพื่อ analyze rhythm (บางเครื่ องจะทาการ analyze ทันทีที่ทาขั้นตอนที่ 2 เสร็ จ)
ขั้นตอนที่ 3 นี้ ห้ ำมสั มผัสผู้ป่วย ในขณะวิเคราะห์ เพราะจะรบกวนการอ่าน และเกิดความ
ผิดพลาดในการอ่านได้
4. ฟั ง ค าแนะนาจากเครื่ อง ถ้า เป็ น VF เครื่ องจะท าการ charge พลังงานแบบ biphasic
(impedance adjusted) แล้วแนะนาให้ทาการ shock (shock advised ) ตามด้วยการทา chest
compression และช่วยหายใจต่อในอัตรา 30:2 จานวน 5 cycles (ประมาณ 2 นาที) จึงกลับมา
คลาชี พจรและวิเคราะห์ rhythm ใหม่ แต่ถา้ ไม่ใช่ VF เครื่ องจะแนะนาว่า “ no shock
advised ” ให้ทา CPR แบบข้างต้น และวิเคราะห์ rhythm ทุก ๆ 2 นาที
ข้ อควรจา : อย่าแกะ pad ออกจากผูป้ ่ วยจนกว่าทีม ACLS จะมา เพราะผูป้ ่ วยมีโอกาสเกิด VF ซ้ าได้ทุก
ขณะ
ปิ ด adhesive pad ที่ใช้ในการ shock ห่ างจากเครื่ อง pacemaker หรื อ ICD อย่างน้อย 1 นิ้ว
(2.5 cm)
การช่วยเหลือผูป้ ่ วยในกรณี ผปู ้ ่ วยจมน้ า ควรเช็ดหน้าอกผูป้ ่ วยให้แห้งก่อนติด adhesive pad
แกะ transdermal medication เช่น nitroglycerine ออก ถ้าขวางตาแหน่งที่จะทา defibrillation

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1. Power on

2. Place adhesive pad at correct

position and connect cable

3. Analyze rhythm “ Do not

touch the patient ”

4. If “ shock advised ”
Clear 1,2 and 3
then press shock botton.

ขั้นตอนการใช้เครื่ อง manual defibrillation

1. เปิ ดหรื อบิดปุ่ ม power on หรื อ monitor on (เครื่ องรุ่ นใหม่จะมีส่วนที่เป็ น AED mode ให้
เลือกใช้อยูด่ ว้ ย )
2. เลือก lead ที่จะใช้ดูคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ในกรณี รีบด่วน ให้เลือกใช้ paddle lead ซึ่ งสามารถใช้
paddle ทั้ง 2 อันสัมผัสที่ตวั ผูป้ ่ วยเพื่อดู ECG ได้ทนั ที ในกรณี ที่มีเวลาพอหรื อจะทา synchronized
cardioversion ให้ติด electrode อย่างน้อย 3 อันพร้อมทั้งสายเข้ากับเครื่ อง แล้วเลือก lead ที่เห็น ECG
ชัดที่สุด ปรับขนาดคลื่นไฟฟ้ าหัวใจได้ตามต้องการ
3. ถ้าต้องการทา defibrillation ให้ปรับปุ่ มเลือกพลังงานที่จะใช้ตามต้องการ ถ้าไฟฟ้ าที่ใช้เป็ น
monophasic wave form ให้เลือกพลังงาน 360 J แต่ถา้ เป็ น biphasic wave form ให้เลือกพลังงานที่มี

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ประสิ ทธิ ภาพเท่ากัน คืออย่างน้อย J ขึ้น ถ้ ำไม่ ทรำบรู ปแบบพลังงำนไฟฟ้ ำ ให้ ใช้ พลังงำนสู งสุ ด
ของเครื่ อง
4. ทา gel ให้ทวั่ ที่หน้าสัมผัสโลหะของ paddle ทั้ง 2 ข้าง
5. วาง paddle ทั้ง 2 อัน ได้แก่ apex และ sternum ตามตาแหน่งดังรู ปอย่างถูกต้อง
6. กดปุ่ ม charge พลังงานที่ตวั เครื่ องหรื อปุ่ มที่ อยูบ่ น apex paddle เมื่อพลังงานพร้อมจะมีเสี ยง
และตัวเลขแสดงที่หน้าจอของเครื่ อง ควรทาการ charge พลังงานให้พร้ อมก่อนวางที่หน้าอก จะได้
รบกวนการกดหน้าอกน้อยที่สุด (minimal interruption) ซึ่ งเป็ นหนึ่งในประเด็นสาคัญของการทา CPR
อย่างมีประสิ ทธิ ภาพ (high quality CPR) จำกข้ อมูลกำรศึ กษำพบว่ ำกำรหยุดกดหน้ ำอกก่ อน shock
(preshock pause) เพียง 5 ถึง 10 วินำที จะทำให้ โอกำสที่ defibrillaton สำเร็ จลดน้ อยลง
7. ก่อนจะปล่อยไฟฟ้ า (shock ) นับ 1, 2, และ 3 พร้อมกับมองตนเอง, ทีมช่วยชี วิต และผูอ้ ื่น
ตามลาดับว่าไม่สัมผัสตัวผูป้ ่ วยขณะที่ปล่อยไฟฟ้ า กดน้ าหนักที่ paddle ทั้ง 2 ข้างประมาณ 25 ปอนด์
แล้วกดปุ่ ม shock ที่ paddle พร้อม ๆ กันทั้ง 2 ปุ่ ม
8. หลังจากปล่อยไฟฟ้ า วาง paddle ทั้ง 2 อัน แล้วรี บทา chest compression ต่อทันที และช่วย
หายใจในอัตรา 30:2 ต่อ 5 cycles (ประมาณ 2 นาที) จึงกลับมาตรวจการหายใจและชี พจรที่คอใหม่ ถ้า
ไม่มีชีพจร และคลื่นไฟฟ้ าหัวใจยังเป็ น VFหรื อ pulseless VT ให้ shock ด้วยพลังงานอย่างน้อยเท่าเดิม
หรื อมากกว่า (360 J สาหรับ monophasic และ 200 J สาหรับ biphasic)
กำรกดนวดหน้ ำอกก่ อนทำ defibrillation (CPR before defibrillation) เป็ นเวลำ1 นำที ครึ่ งถึง
3 นำที พบว่ ำเริ่ มมีข้อมูลที่ ได้ ผลขัดแย้ ง โดยไม่ สำมำรถทำให้ กำรไหลเวียนโลหิ ตกลับคื น (ROSC) และ
อัตรำกำรรอดชี วิตดีขึน้ ในผู้ป่วยที่ หัวใจหยุดเต้ นนอกโรงพยำบำล (out of hospital cardiac arrest) และ
มีคลื่นไฟฟ้ ำหัวใจแบบ VF/pulseless VT ดังนั้นจึงแนะนำให้ ทำ defibrillation ทันทีเมื่อพร้ อม

ข้ อบ่ งชี้ในการทา synchronized cardioversion

จะทาในภาวะหัวใจเต้นเร็ วผิดปกติ (persistent tachyarrhythmia) จนทาให้เกิดอาการ ได้แก่
ความดันโลหิตต่า (hypotension)
ความดันโลหิ ตต่า ร่ วมกับมีการไหลเวียนโลหิ ตล้มเหลว (sign of shock)
ระดับความรู ้สึกตัวแย่ลงเฉี ยบพลัน (acute alteration of consciousness)
เจ็บแน่นหน้าอกเฉี ยบพลัน จากภาวะหัวใจขาดเลือด (angina pectoris)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ขั้นตอนการทา synchronized cardioversion คล้ายคลึงกัน มีขอ้ แตกต่างเพิ่มเติมดังนี้
1. sedation และดูแล airway ผูป้ ่ วย
2. ติด electrode และสายอย่างน้อย 3 อันเข้าตัวเครื่ อง ปรับขนาด (gain) ECG จนเห็น ได้ชดั
3. กดปุ่ ม synchronized (sync) ที่ตวั เครื่ อง เครื่ องจะหา R wave และมีไฟเรื องแสงพร้อม
เสี ยง ถ้ายังไม่ได้ให้เพิ่มขนาด gain ของ ECG จนเครื่ องจับได้

รู ปแสดงก่อนและหลังกดปุ่ ม sync
(บนและล่างตามลาดับ)
กล่องสี่ เหลี่ยมขนาดเล็กตรง QRS
complex จะแสดงความพร้อม
เตรี ยมปล่อยกระแสไฟฟ้ าให้ตรง
กับ QRS complex เมื่อมีการกดปุ่ ม
shock จึงเรี ยกการใช้กระแสไฟฟ้ า
เพื่อรักษาหัวใจที่เต้นเร็ วผิดจังหวะ
ให้กลับมาเป็ นปกติน้ ีวา่
synchronized cardioversion

หลังจากกดปุ่ ม sync หรื อ synchronize ที่เครื่ อง และมีเครื่ องหมายสัญลักษณ์ แสดงว่า

เครื่ องตั้งโปรแกรมให้เตรี ยมพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้ า ในตาแหน่งของ QRS complex เมื่อกระแสไฟฟ้ า
ถูก charge พร้อมและมีการกดปุ่ ม shock
4. ปรับปุ่ มเลือกพลังงานตามที่ตอ้ งการ โดยขนาดพลังงานที่แ นะนา ขึ้นกับคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ
คือ
Regular narrow QRS complex tachycardia เช่น SVT ใช้พลังงาน 50 – 100 J
Irregular narrow QRS complex tachycardia เช่น AF ใช้พลังงานแบบ Biphasic 120 – 200
J หรื อ Monophasic 200 J
Regular wide QRS complex tachycardia เช่น VT ใช้พลังงาน 100 J
Irregular wide QRS complex tachycardia เช่น Torsades de pointes ให้ทา defibrillation

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 5. ทาการ charge และ shock แบบเดียวกับการทา defibrillation ถ้าต้องการ shock ในครั้ง
ต่อไปต้องทาการกดปุ่ ม synchronized ใหม่ทุกครั้ง

การทา cardiac pacing

คื อ การกระตุ ้น กล้า มเนื้ อ หั ว ใจด้ ว ยพลัง งานไฟฟ้ าในกรณี ที่ หั ว ใจเต้น ช้ า (symptomatic
bradycardia) โดยการกระตุน้ อาจปล่อยกระแสไฟฟ้ าผ่านผิวหนังบริ เวณหน้าอกผูป้ ่ วย (transcutaneous
pacing) หรื อใส่ สายผ่านทางหลอดเลือดดา (transvenous pacing)
ในกรณี ฉุกเฉินให้ทา transcutaneous pacing ซึ่ งสะดวกและง่ายกว่า ถ้าไม่ได้ผลหรื อจาเป็ นต้อง
กระตุน้ ต่อเนื่อง ให้พิจารณาใช้ transvenous pacing ต่อ

ข้ อบ่ งชี้ในการทา cardiac pacing

จะทาในผูป้ ่ วยที่หวั ใจเต้นช้าผิดปกติ (bradyarrhythmia) ซึ่ งมักช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที ยังคลาชีพ
จรได้ (bradycardia with pulse) แต่มีอาการที่เกิ ดจากหัวใจเต้นช้าผิดปกติอย่างต่อเนื่ อง (persistent
bradyarrhythmia) และไม่ตอบสนองต่อยา atropine ได้แก่
ความดันโลหิตต่า (hypotension)
ความดันโลหิ ตต่า ร่ วมกับมีการไหลเวียนโลหิ ตล้มเหลว (sign of shock)
ระดับความรู ้สึกตัวแย่ลงเฉี ยบพลัน (acute alteration of consciousness)
เจ็บแน่นหน้าอกเฉี ยบพลัน จากภาวะหัวใจขาดเลือด (angina pectoris)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure)

ขั้นตอนการทา transcutaneous pacing

1. ปิ ด pacing electrode บริ เวณหน้าอกตาม package instruction แล้วต่อสายเข้ากับตัวเครื่ อง
2. กดปุ่ มหรื อหมุนปุ่ ม pacer on
3. เลือก mode ว่าเป็ น demand หรื อ fix mode ในกรณี ฉุกเฉิน หรื อ persistent symptomatic
bradyarrhythmia ให้เลือกใช้ fix mode เครื่ องจะทาการกระตุน้ ตามอัตราที่ต้ งั ไว้ แต่ถา้ เลือก demand
mode เครื่ องจะกระตุน้ ต่อเมื่อหัวใจเต้นช้ากว่าค่าที่ต้ งั ไว้ ดังนั้นการใช้ demand mode เหมาะสาหรับ
standby ในกรณี ที่เป็ น sinus pause หรื อ intermittent heart block
ตั้งแต่ guideline CPR 2010 ไม่ ได้ แนะนำให้ ทำ cardiac pacing ใน asystole/PEA แต่ แนะนำให้
ใช้ ยำ epinephrine 1 มิลลิกรั ม ทุก 3 – 5 นำทีแทน
4. ตั้งอัตราการกระตุน้ หัวใจ (rate) ที่ 80 – 100 ครั้งต่อนาทีในกรณี ที่ใช้ fix mode แต่ถา้ ใช้
demand mode และผูป้ ่ วยมี hemodynamic ดีแล้วตั้งอัตรา 60 ครั้งต่อนาทีก็พอ
5. ตั้งค่ากระแสไฟฟ้ าที่ใช้ในการกระตุน้ (current ) ในกรณี ฉุกเฉิน หรื อ persistent symptomatic
bradyarrhythmia ให้ปรับค่ากระแสไฟฟ้ าสู งสุ ด คือ 200 mA ไว้ก่อน

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 6. กดปุ่ ม start pacing และดูจาก monitor ว่า capture หรื อไม่ ซึ่งจะเห็น pacemaker spike ตาม
ด้วย QRS complex ตัวกว้างตามมา ดังรู ป
7. check pulse และวัดความดันโลหิต ถ้ายังไม่มี pulse ให้ทาการรักษาแบบ PEA

รู ปแสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจขณะทา transcutaneous cardiac pacing แต่มีความผิดปกติแบบ

loss of capture บางตัว คือ กระแสไฟฟ้ าที่ปล่อย เห็นได้จาก pacing spike บางตัว ไม่สามารถกระตุน้ ให้
เกิด QRS complex ตัวกว้างตามมาได้ในตัวที่ 5

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Practical CPR algorithm 2015
อ.นพ.เอกรินทร์ ภูมพิ เิ ชฐ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
ศ.พญ.สุ วรรณี สุ รเศรณีวงศ์
ประธานโครงการจัดตั้งศู นย์ ปฏิบตั กิ ารฝึ กทักษะระบบจาลอง

การช่ วยชี วิตฟื้ นคืนชี พ (cardiopulmonary resuscitation) เป็ นหัตถการที่มีความสาคัญอย่างยิ่งใน

เวชปฏิ บ ตั ิ แพทย์ทุ ก ท่ า นต้องมี ค วามสามารถท าหัต ถการนี้ ไ ด้เ มื่ อเกิ ดเหตุ ก ารณ์ ฉุ ก เฉิ น สมาคมแพทย์
โรคหัวใจในสหรัฐอเมริ กาได้จดั ทาแนวทางในการช่วยชี วิตฟื้ นคืนชี พมาตั้งแต่ ค.ศ. 1966 และได้ปรับปรุ ง
ทุกๆ 5 ปี โดยอ้างอิงจากหลักฐานการศึกษาต่างๆ เพื่อให้เกิดความทันสมัยของการปฏิบตั ิการช่วยชี วิตฟื้ นคืน
ชีพ แนวทางการรักษาปั จจุบนั อ้างอิงจาก 2015 AHA guideline for CPR and ECC และ 2015 ILCOR
International Concensus on CPR and ECC science With Treatment recommendation
เนื่องจาก AHA guideline for CPR and ECC และ 2015 ILCOR International Concensus on CPR
and ECC science With Treatment recommendation มีการเปลี่ยนแปลงจาก CPR guideline 2010 [k’ประการ
เพื่อให้บทความนี้ มีความกระชับ จึงขอกล่าวถึงเฉพาะ CPR algorithm เท่านั้น และได้ตงั ข้อสังเกตหลาย
ประการที่สามารถนาไปใช้ได้ใน basic life support algorithm, ACLS cardiac arrest algorithm, bradycardia
algorithm และ tachycardia algorithm ผูส้ นใจสามารถศึกษาได้จากแนวทางปฏิบตั ิดงั กล่าว1 สาหรับ post
cardiac arrest care algorithm ได้กล่าวไว้ในบทความเรื่ อง post cardiac arrest care ของหนังสื อเล่มนี้แล้ว
บทความฉบับนี้ จะได้กล่ าวถึ งแนวทางในการช่ วยชี วิตฟื้ นคื นชี พ โดยอ้างอิ งจากแผนการปฏิ บตั ิ
(algorithm) จาก guideline ดังกล่าว ดังนี้
1. Basic life support algorithm (แผนภูมิที่ 1)
2. ACLS cardiac arrest algorithm (แผนภูมิที่ 2)
3. Adult immediate post-cardiac arrest care algorithm (แผนภูมิที่ 3)
4. Bradycardia algorithm (แผนภูมิที่ 4)
5. Tachycardia algorithm (แผนภูมิที่ 5)
6. Maternal cardiac arrest algorithm (แผนภูมิที่ 6)
7. Acute coronary syndrome algorithm (แผนภูมิที่ 7)
8. Opioid associated life-threatening emergency (adult) algorithm (แผนภูมิที่ 8)

อย่างไรก็ตาม เนื่ องจาก CPR 2015 มีการประกาศใช้เมื่อไม่นานมานี้ แนวทางปฏิบตั ิหลายประการ

สาหรับการรักษาในประเทศไทยอาจยังเป็ นที่โต้แย้งกันอยู่ ซึ่ งผูท้ าเวชปฏิ บตั ิควรติดตามเพื่อให้ทราบแนว
ทางการรักษาที่เหมาะสมสาหรับประเทศไทยต่อไป

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ประเด็นสาคัญที่มีการเปลี่ยนแปลงใน ACC/AHA 2015 ในส่ วนของ basic life support, ACLS cardiac
arrest care algorithm, post cardiac arrest

ประเด็นหลักทีเ่ ปลีย่ นแปลงได้แก่

เน้นการพยากรณ์ผลลัพธ์ของการ CPR โดยการใช้ end tidal CO2 measurement
ระยะเวลาการให้ยา epinephrine ที่แตกต่างกันใน shockable หรื อ non shockable rhythm โดยใน
shockable rhythm พิจารณาให้ epinephrine ทันทีที่สามารถให้ได้
การใช้ bundle treatment ที่ประกอบด้วย steroids, vasopressin และ epinephrine สาหรับการรักษา
ภาวะ cardiac arrest ในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตามการรักษานี้ยงั คงต้องรอการศึกษาต่อไป
ไม่ให้ vasopressin ใน pulseless cardiac arrest algorithm

ประเด็นอืน่ ๆทีแ่ นะนาในปี 5 ได้แก่

เน้นการทางานหลายอย่างพร้อมๆ กัน เช่น บุคลากรทางการแพทย์ ประเมินชี พจรพร้ อมกับดูการ
หายใจ ตลอดจนเน้นการทางานเป็ นทีม ไม่ตอ้ งทาเรี ยงลาดับเพื่อความรวดเร็ วในช่วยเหลือผูป้ ่ วย
ส่ งเสริ มการใช้เทคโนโลยี เช่น การใช้โทรศัพท์มือถือตามทีมช่วยเหลือ ทาให้ไม่ตอ้ งทิ้งผูป้ ่ วย และ
สามารถ CPR ไปพร้อมๆ กัน
การกดหน้าอก กดอย่างน้อย 100- ครั้ง/นาที กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 2 นิ้ ว ไม่ลึกเกิ น . นิ้ ว
(5-6 เซนติเมตร)
การช่วยหายใจผ่าน advance airway ขณะ CPR ใช้ตวั เลขเดียวคือ ทุก วินาที ครั้ง/นาทีเพื่อให้จา
ง่าย
การให้ออกซิเจน ควรให้ FiO2 สู งสุ ด ระหว่าง CPR (Class IIb, LOE C-EO)
การ monitor physiologic variables ระหว่าง CPR ควรติดตาม quantitative waveform
capnography, arterial relaxation diastolic pressure, arterial pressure monitoring (ในกรณี ที่มีการใส่
arterial line อยูแ่ ล้ว) และ central venous oxygen saturation เพื่อให้ได้ประสิ ทธิ ภาพในการทา CPR
สู งสุ ด เป็ นแนวทางในการให้ vasopressor therapy และเป็ นแนวทางในการวินิจฉัย return of
spontaneous circulation (ROSC) (Class IIb, LOE C-EO) แม้วา่ แนวทางปฏิบตั ิปี 2010 จะระบุค่า
เป้ าหมาย แต่ในแนวทางปฏิบตั ิปี ไม่ได้ระบุเป็ นตัวเลขชัดเจน
การใช้ ultrasound (cardiac หรื อ non cardiac) ระหว่าง cardiac arrest อาจมีประโยชน์ช่วยในการ
ประเมิ นผูป้ ่ วยและวินิจฉัยสาเหตุของการเกิ ด cardiac arrest กรณี ที่มีผูเ้ ชี่ ยวชาญอยู่และการใช้
ultrasound ไม่ได้รบกวนการทา CPR (Class IIb, LOE C-EO)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การเลือกใช้อุปกรณ์ เปิ ดทางหายใจและช่วยหายใจ แนวทางปฏิบตั ิปี ไม่พบความแตกต่างใน
การช่วยหายใจและให้ออกซิ เจน ระหว่าง CPR ของ bag-mask และ advanced airway ทั้งในและ
นอกโรงพยาบาล (Class IIb, LOE C-EO) สาหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ฝึกการใช้มาแล้ว
สามารถใช้ได้ท้ งั ท่อ endotracheal และ supraglottic devices (Class IIb, LOE C-EO) ดังนั้นการ
ตัดสิ นใจ เลือกใช้เครื่ องมือชนิดใด ขึ้นกับความชานาญและประสบการณ์ของผูใ้ ช้
การตรวจสอบตาแน่งของ tracheal tube ที่เชื่อถือได้มากที่สุด แนะนาให้ใช้ continuous waveform
capnography (Class I, LOE C-LD) กรณี ไม่เครื่ องมือวัด end tidal CO2 ให้พิจารณา nonwaveform
CO2 detector, esophageal detector device หรื อ ultrasound (Class IIa, LOE C-LD)

Defibrillation Strategies for Ventricular Fibrillation or Pulseless Ventricular Tachycardia

1) Waveform Energy and First-Shock Success ยังสนับสนุ นว่า biphasic ดี กว่า monophasic
defibilltors ในการรักษาทั้ง atrial และ ventricle arrhythmias (Class IIa, LOE B-R) เนื่องจาก
biphasic waveform มีหลายชนิ ด จึงให้ใช้พลังงานครั้งแรกตามข้อแนะนาของผูผ้ ลิต หากไม่ทราบ
พิจารณาใช้ขนาดพลังงานสู งสุ ด
2) Energy Dose for Subsequent Shocks : การเลือกใช้พลังงานคงที่หรื อค่อยๆ เพิ่ม ขึ้นอยูก่ บั คู่มือการ
ใช้ของผูผ้ ลิต (Class IIa, LOE C-LD). กรณี ที่ใช้ manual defibrillator สามารถเพิ่มพลังงานสู งขึ้น
ในการช็อกครั้งที่สอง และช็อกครั้งต่อๆ ไป (Class IIb, LOE C-LD).
3) Single Shocks Versus Stacked Shocks : พบว่า single shock strategy เหมาะสมที่ใช้defibrillation

การให้ antiarrhythmic drugs ระหว่างและทันทีหลังจาก cardiac arrest

1) ยา Antiarrhythmic สาหรับรักษา Refractory VF/pVT Arrest พบว่า อาจพิจารณา Amiodarone
สาหรับ VF/pVT ที่ไม่ตอบสนองต่อ CPR, defibrillation และ vasopressor therapy (Class IIb, LOE
B-R).
2) Lidocaine อาจใช้เป็ นทางเลือกแทน amiodarone สาหรับรักษา VF/pVT ที่ไม่ตอบสนองต่อการทา
CPR, defibrillation, และ vasopressor therapy (Class IIb, LOE C-LD).
3) ไม่แนะนาให้ magnesium สาหรับการรักษา VF/pVT เป็ นการรักษามาตรฐานในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่ (Class
III: No Benefit, LOE B-R).
4) ไม่พบว่าการใช้ antiarrhythmic drugs มีผลดีต่อการรอดชีวติ และการฟื้ นตัวของระบบประสาทระยะ
ยาว แต่มีผลดีในระยะสั้น จึงสมควรให้จนกว่าจะมีการรักษาที่เหมาะสมมาแทนที่
5) ไม่พบหลักฐานสนับสนุ นการให้ lidocaine ภายหลัง cardiac arrest แต่อาจพิจารณาเริ่ มให้หรื อให้
ต่อเนื่อง ทันทีที่มี ROSC โดยพิจารณาให้เหมาะสมเป็ นรายๆ ไป (Class IIb, LOE C-LD).

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 6) ไม่พบหลักฐานสนับสนุ นการให้ beta locker เป็ น routine หลัง cardiac arrest อาจพิจารณาเริ่ มให้
หรื อให้ต่อเนื่ อง ของ beta locker ชนิด oral หรื อ intravenous โดยพิจารณาเป็ นรายๆ ไป (Class IIb,
LOE C-LD).

Vasopressors in Cardiac Arrest:

1) Standard-Dose Epinephrine : Epinephrine มก.ทุก - นาที เป็ นขนาดที่อาจเหมาะสม (Class IIb,
LOE B-R) แต่ขนาดสู งกว่านี้ไม่แนะนา(Class III: No Benefit, LOE B-R)
2) การให้ epinephrine ร่ วมกับ vasopressin ไม่ได้มีประโยชน์กว่า epinephrine อย่างเดียว (Class IIb,
LOE B-R) แนวทางปฏิบตั ิของปี ไม่มีการให้ vasopressin แล้ว
3) ช่วงเวลาที่ควรให้ epinephrine ควรให้เร็ วใน cardiac arrest ที่เป็ นแบบ non-shockable rhythm
(Class IIb, LOE C-LD) แต่ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าเมื่อใดเหมาะ ใน shockable rhythm ขึ้นอยูก่ บั
ปัจจัยด้านผูป้ ่ วยและความพร้อมในการช่วยเหลือ

Steroid
1) การใช้ steroid อย่างเดียวในภาวะ cardiac arrest ในโรงพยาบาล ไม่พบหลักฐานสนับสนุนว่ามี
หรื อไม่มีประโยชน์ ส่ วนภาวะ cardiac arrest นอกโรงพยาบาล ผลการใช้ก็ยงั ไม่แน่นอน (Class IIb,
LOE C-LD)
2) การใช้ยา vasopressin, epinephrine ร่ วมกับ methylprednisolone ระหว่าง arrest และ post-arrest
hydrocortisone อาจได้ประโยชน์ ควรทาการวิจยั เพิ่มเติม ก่อนใช้เป็ นการรักษามาตรฐาน(Class IIb,
LOE C-LD)

การพยากรณ์ผลระหว่าง CPR
ในผูป้ ่ วยที่ใส่ ท่อช่วยหายใจ การที่ไม่สามารถช่วยให้ end tidal CO2 ได้เกิน 10 mmHg หลังจาก CPR
20 นาที ใช้เป็ นเครื่ องมือหนึ่ งร่ วมกับวิธีอื่นๆ ในการตัดสิ นใจหยุดช่วยชี วิต แต่ไม่ควรใช้เครื่ องมือนี้ อย่าง
เดียวในการตัดสิ นการหยุดการช่วยชีวติ (Class IIb, LOE C-LD)

Extracorporeal CPR (ECPR)

ยังไม่มี หลักฐานเพี ยงพอในการสนับ สนุ นการใช้ ECPR เป็ นการรัก ษามาตรฐานในผูป้ ่ วยที่ มี
cardiac arrest แต่ในสถานที่ที่สามารถใช้ได้อย่างรวดเร็ ว อาจพิจารณา ECPR ในผูป้ ่ วยที่มีสาเหตุของ cardiac
arrest ที่น่าจะแก้ไขได้ (Class IIb, LOE C-LD).

Post–Cardiac Arrest Care

) Cardiovascular Care
1.1) Acute Cardiovascular Interventions

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ควรทา coronary angiography อย่างเร่ งด่ วน (ดี กว่าทาช้าหรื อไม่ทาเลย) สาหรับผูป้ ่ วยที่มีภาวะ
cardiac arrest นอกโรงพยาบาลและสงสัยว่าเกิดจากโรคหัวใจร่ วมกับ ECG ที่มี ST elevation (Class
I, LOE B-NR)
การทา coronary angiography ฉุ กเฉิ น ควรทาในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่จาเพาะ (เช่ น มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ
หรื อระบบไหลเวียนเลือดไม่คงที่) มีอาการ coma หลังจาก cardiac arrest นอกโรงพยาบาลจาก
สาเหตุที่สงสัยว่าจากโรคหัวใจแต่ไม่มี ST elevation on ECG (Class IIa, LOE B-NR)
ควรทา coronary angiography ในผูป้ ่ วยหลัง cardiac arrest ซึ่ งมีขอ้ บ่งชี้ ให้ทา ไม่วา่ ผูป้ ่ วยจะรู ้สึกตัว
หรื อ coma(Class IIa, LOE C-LD)
1.2) Hemodynamic Goals
แนวทางปฏิบตั ิปี แนะนาให้หลี กเลี่ยงภาวะ hypotension และรี บแก้ไขให้ systolic blood
pressureไม่ต่ากว่า มม.ปรอท และ mean arterial pressure ไม่ต่ากว่า 65 มม.ปรอท ระหว่างการดูแลใน
ระยะหลัง resuscitation (Class IIb, LOE C-LD ) ไม่แนะนาให้ใช้ตวั เลขที่เป็ นค่าจาเพาะ เนื่ องจากความดัน
โลหิตที่เหมาะสมสาหรับผูป้ ่ วยแต่ละคน หรื ออวัยวะแต่ละชนิดไม่เท่ากัน
1.3) Targeted Temperature Management (TTM)
แนะนาให้ใช้ TTM ในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่ที่ coma (เช่น ไม่มีการตอบสนองต่อเสี ยง) และมี ROSC (Class
I, LOE B-R for VF/pVT สาหรับ cardiac arrest ที่เกิดนอกโรงพยาบาล ; Class I, LOE C-EO for non-
VF/pVT (ie, “nonshockable”) สาหรับ cardiac arrest ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล) แนะนาให้เลือกใช้ และรักษา
ระดับอุณหภูมิไว้ระหว่าง oC และ oC ระหว่าง TTM (Class I, LOE B-R) เป็ นเวลาอย่างน้อย ชัว่ โมง
(Class IIa, LOE C-EO)
1.4) Hypothermia in the Prehospital Setting
ห้ามการลดอุณหภูมิผปู้ ่ วยหลัง ROSC ก่อนมาถึงโรงพยาบาลด้วยการให้สารน้ าเย็นเร็ วๆ เป็ นroutine
เพราะมีผลเสี ยมากกว่าผลดี
1.5) Avoidance of Hyperthermia
ควรป้ องกันไม่ให้มีไข้ในผูป้ ่ วย coma หลังจาก TTM (Class IIb, LOE C-LD) เพราะอาจทาให้เกิด
การบาดเจ็บต่อระบบประสาทมากขึ้น อย่างไรก็ตามในผูป้ ่ วยกลุ่มที่ได้ TTM นี้ มกั ไม่มีไข้ใน - 8 ชัว่ โมง
หลัง cardiac arrest

2) Seizure management
ในผูป้ ่ วย coma หลัง ROSC ที่ชกั ควรติด EEG เพื่อวินิจฉัยและเฝ้ าติดตาม (Class I, LOE C-LD) และ
ควรให้การรักษาเช่นเดียวกับภาวะ status epilepticus (Class IIb, LOE C-LD)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

3) Respiratory care
3.1) Ventilation: Normocarbia (end tidal CO2 30–40 mmHg or PaCO2 35–45 mmHg) (Class IIb, LOE B-
NR)
3.2) Oxygenation เพื่อป้ องกัน hypoxia ในผูป้ ่ วยที่มี ROSC หลัง cardiac arrest ควรให้ FiO2 สู งสุ ดจนกว่าจะ
วัด SaO2 หรื อ PaO2 ได้ (Class IIa, LOE C-EO) เมื่อหาเครื่ องวัดได้แล้ว กรณี ที่ วดั SaO2 ได้ 100% ให้ลด
FiO2จนได้ค่า > 94% (Class IIa, LOE C-LD) หากผูป้ ่ วยมีภาวะ vasoconstriction ควรเจาะพิจารณาตรวจ
arterial blood gas เพื่อตรวจวัดค่า PaO2

4) Other critical care: Glucose control

ยังไม่ปรากฏหลักฐานแน่นอนว่า ระดับน้ าตาลในเลือดท่าใดที่มีผลต่อ ROSC (Class IIb, LOE B-R)

ประเด็นสาคัญทีม่ ีการเปลีย่ นแปลงใน bradycardia algorithm

มีการเพิม่ ขนาดยา dopamine จากเดิม 2-10 ug/kg/min เป็ น 2-20 ug/kg/min

ประเด็นสาคัญทีม่ ีการเปลีย่ นแปลงใน tachycardia algorithm

ยังคงคาแนะนาเช่นเดียวกับ ACC/AHA 2010

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 scence

Activate response team

AED (
AED)

1 5-6 (10-12
/ )
Activate emergency response team (
)
2
Check pulse 2
CPR
Emergency response team Check pulse 10 Opioid overdose
naloxone

Emergency response
team AED

CPR
30 2
AED

AED

Check rhythm
Shockable rhythm

Shock 1 CPR 2 ( AED

CPR 2 ( Check rhyrhm )
AED Check rhythm ) CPR ACLS
CPR
ACLS

แผนภูมทิ ี่ 1 แสดง basic life support algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต basic life support algorithm
1. Basic life support algorithm นั้น ไม่ได้ใช้เฉพาะการช่วยชีวติ พื้นฐานเท่านั้น หากแต่ตอ้ งนาไปใช้ใน
ACLS cardiac arrest algorithm ด้วย
2. ใน ACC/AHA 2015 ให้ความสาคัญกับการ verify scene safety โดยการที่ผชู ้ ่วยเหลือจะเข้าไปในที่
เกิดเหตุ ต้องมัน่ ใจว่าตนเองต้องปลอดภัยด้วย
3. ยังคงหลัก C-A-B sequence ซึ่ งให้ความสาคัญกับการกดหน้าอกก่อนการช่วยการหายใจ อย่างไรก็
ตามหากสาเหตุของ cardiac arrest เกิ ดจากความผิดปกติของทางเดิ นหายใจชัดเจน เช่ น upper
airway obstruction ก็ให้ทา A-B-C sequence หรื อในกรณี ที่เป็ นการ resuscitation อื่นๆ ที่ไม่ใช่
cardiac arrest หรื อสงสัยภาวะ cardiac arrest ให้ทาแบบ A-B-C sequence
4. ในกรณี ที่ผปู ้ ่ วยมีชีพจร แต่ไม่หายใจ ให้ทาการช่วยหายใจ 1 ครั้ง ทุก 5-6 วินาที หรื อช่วยหายใจ 10-
12 ครั้ง
5. กรณี ที่สงสัยว่าการไม่ หายใจของผูป้ ่ วยนั้นเกิ ดจากการได้รับ opoid เกิ นขนาด ให้พิจารณาให้
naloxone
6. กรณี หายใจเฮือก ซึ่ งอาจเรี ยกว่า air hunger หรื อ grasping นั้น ถือว่าต้องให้การช่ วยเหลื อแบบ
cardiac arrest จนกว่าจะพิสูจน์วา่ ไม่ใช่ cardiac arrest
7. เน้นความสาคัญของ high quality CPR ซึ่งหมายถึงการทา CPR อย่างมีประสิ ทธิภาพสู งใน basic life
support algorithm และ ACLS cardiac arrest algorithm
8. ก่อนทาการกดหน้าอก อย่าลืมรอง cardiac board ก่อน
9. การคลาชี พจร ให้คลานาน 10 วินาที เนื่ องจากหากคลาไม่ถึง 10 วินาที จะไม่สามารถวินิจฉัย
bradycardia ที่มีชีพจรได้ การคลาชีพจรควรคลาที่ carotid pulse ไม่ควรคลาที่ femoral pulse
10. พยายามช่วยการหายใจด้วย self inflating bag (Ambu bag) ให้มีประสิ ทธิ ภาพ โดยช่วยเท่าที่ทรวง
อกยกขึ้น (โดยเฉลี่ย tidal volume 7 มล./กก.) หากทรวงอกไม่ขยับให้ maintain airway ด้วย head
tilt และ chin lift หากสงสัย C-spine injury ให้ทา jaw trust
11. คาว่า “shock” ในที่น้ ีหมายถึง defibrillation
12. ในกรณี ที่เป็ น witness cardiac arrest ในกรณี ที่เป็ น VF หรื อ pulseless VT ที่สามารถวินิจฉัยได้ทนั ที
เช่ น ในไอซี ยูที่มี EKG monitor สามารถทา defibrillation ได้ทนั ที โดยไม่ตอ้ งทาการกดหน้าอก
ก่อน
13. กรณี ที่เกิด cardiac arrest ขณะที่ยงั ไม่ได้ใส่ ท่อช่วยหายใจ ให้ทาการกดหน้าอก 30 ครั้งก่อน แล้วจึง
ช่วยหายใจ 2 ครั้ง กรณี ที่เกิ ด cardiac arrest ขณะที่ผปู ้ ่ วยใส่ endotracheal tube อยู่ การบีบ self
inflating bag (Ambu bag) ไม่ตอ้ งสัมพันธ์กบั การกดหน้าอก ให้ช่วยหายใจ 10 ครั้งต่อนาที (ตัวเลข
เปลี่ยนจาก ACC/AHA 2010) เพียงเท่าที่หน้าอกยกตัวขึ้น หลีกเลี่ยงการทา hyperventilation

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Adult cardiac arrest

Emergency response team

Start CPR
Oxygen
Monitor defibrillator
9
2

VF/pVT Shockable rhythm Asystole/ PEA

3
Shock
4 Ywinin pulse

CPR 2
IV/IO access

Shockable rhythm

5
Shock
10
6
CPR 2
CPR 2
IV/IO access
Epinephrine 3-5
Epinephrine 3-5
Advanced airway,
Advanced airway,
capnography
capnography
Shockable rhythm
Shockable rhythm
7
11
Shock
CPR 2
8 Reversible causes
CPR 2
Amiodarone Shockable rhythm
Reversible causes
12

5 7
Sign ROSC 10 11
ROSC Post cardiac arrest care

แผนภูมิที่ 2.1 แสดง ACLS cardiac arrest algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แผนภูมิที่ 2.2 แสดง ACLS cardiac arrest algorithm

CPR quality
กดหน้าอกลึก 2-2.4 นิ้ว (5-6 ซม.) อัตราเร็ ว 100-120 ครั้ง/นาที ให้หน้าอกคืนตัว (fully chest recoil) ทุกครั้งก่อนกด
หน้าอกครั้งถัดไป
รบกวนการกดหน้าอกน้อยที่สุด
หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจมากเกินไป (avoid excessive ventilation)
กรณี ไม่มี advanced airway ให้กดหน้าอก 30 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง (30:2)
กรณี ติดตามด้วย capnography หากค่า PetCO2 น้อยกว่า 10 มม.ปรอท ให้พยายามปรับปรุ งประสิ ทธิ ภาพในการทา
CPR ให้ได้ high quality CPR
กรณี ที่ใส่ intra-arterial pressure (A-line) อยูแ่ ล้ว หากค่า diastolic blood pressure น้อยกว่า 20 มม.ปรอท ให้พยายาม
ปรับปรุ งประสิ ทธิภาพในการทา CPR ให้ได้ high quality CPR

พลังงานทีใ่ ช้ ในการทา defibrillation

Biphasic : ให้ใช้พลังงานตามคาแนะนาของเครื่ อง (เช่น 100-120 จูล) หากไม่ทราบ ให้ใช้พลังงานสู งสุ ด ในการทา
defibrillation ครั้งที่ 2 หรื อครั้งต่อๆ ไป แนะนาให้ใช้พลังงานเท่าตอนแรก อย่างไรก็ตามอาจพิจารณาใช้พลังงานสู ง
กว่าครั้งแรกได้
Monophasic : 360 จูล

ขนาดยาทีใ่ ช้
Epinephrine IV/IO dose : 1 mg ทุก 3-5 นาที
Amiodarone IV/IO dose : ครั้งที่ 1 ให้ 300 mg bolus ครั้งที่ 2 ให้ 150 mg bolus

Advanced airway
ให้ใช้ endotracheal intubation หรื อ suproglottic advanced airway
ยืนยันตาแหน่งท่อช่วยหายใจโดยการใช้ waveform ของ capnography
เมื่อท่อช่วยหายใจอยูใ่ นตาแหน่งที่เหมาะสมแล้ว ให้ช่วยหายใจ 10 ครั้งต่อนาที (ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที) โดย
ไม่ตอ้ งสัมพันธ์กบั การกดหน้าอก

Return of spontaneous circulation (ROSC) วินิจฉัยได้โดย

คลาชีพจรและวัดความดันโลหิ ตได้
PetCO2 เพิ่มขึ้นอย่างทันทีทนั ใด (มากกว่า 40 มม.ปรอท)
ตรวจพบ arterial pressure waveform ใน A-line

Reversible causes
5H : hypovolemia, hypoxia, hydrogen ion (acidosis), hypo-/hyperkalemia, hypothermia
5T : tension pneumothorax, tamponade (cardiac), toxins, thrombosis (pulmonary), thrombosis (coronary)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แผนภูมทิ ี่ 2.3 แสดง ACLS cardiac arrest circular argorithm

ตารางที่ 2.4 แสดงการรักษา hyperkalemia

1. Stabilize myocardial cell membrane

10% calcium gluconate 15-30 มล. นาน 2-5 นาที หรื อ 10% calcium chloride 5-10 มล. (500-1,000 mg) นาน 2-5
นาที
2. Shift potassium into cells
Sodium bicarbonate 50 mEq ทางหลอดเลือดดา นาน 5 นาที
Glucose 25 กรัมร่ วมกับ regular insulin 10 ยูนิท ทางหลอดเลือดดานาน 15-30 นาที
Nebulized albuterol 10-20 มก. พ่น นาน 15 นาที
3. Promote potassium excretion
Diuresis : furosemide 40-80 มก. ทางหลอดเลือดดา
Kayexelate 15-50 กรัมร่ วมกับ sorbitol ทางปากหรื อทางทวารหนัก
Dialysis

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต ACLS cardiac arrest algorithm
เมื่อวินิจฉัย cardiac arrest ได้แล้ว สิ่ งที่สาคัญคือ ต้ องให้ การรักษา cardiac arrest ตาม algorithm
พร้ อมๆ กับต้ องให้ การรักษา reversible causes (5H, 5T)
สิ่ งที่ สาคัญคื อ ต้องอ่าน EKG ให้ได้ และต้องแยกให้ได้ว่า EKG ที่ เห็ นนั้น ต้องได้รับการท า
defibrillation หรื อไม่ เข้า algorithm ด้าน chockable rhythm หรื อด้าน non-shockable rhythm

ข้ อสั งเกต ACLS cardiac arrest algorithm (shockable rhythm)

1. ลักษณะของ EKG ที่เป็ น shockable rhythm คือ ventricular fibrillation (VF) หรื อ pulseless
ventricular tachycardia (pulseless VT) กรณี ของ VF ห้ามวินิจฉัยโดยดูจาก heart rate ของ EKG
monitor เนื่ องจากจะขึ้นตัวเลขที่ไม่สามารถเชื่ อถือได้ เช่ น 30 ครั้งต่อนาที ซึ่ งอาจทาให้ผทู ้ า CPR
หลงเข้า bradycardia algorithm ได้ ส่ วนตัวเลขที่ข้ ึนเมื่อ EKG เป็ น VT นั้น เชื่ อถือได้ โดยทัว่ ไปต้อง
มี HR มากกว่า 100 ครั้ง/นาที
2. “Shock” หมายถึง defibrillation ซึ่ งผูท้ า CPR ต้องตรวจสอบดูเครื่ อง defibrillator ในโรงพยาบาล
ของตนว่าเป็ นเครื่ อง monophasic หรื อ biphasic การวาง paddle ซึ่ งจะมี 2 ตาแหน่ง คือ apex ให้วาง
ที่ intercostal space ที่ 5 (ห้ามวางบน nipple) ส่ วน paddle ที่เขียนว่า “sternum” นั้น ไม่ได้
หมายความว่าให้วางบนกระดูก sternum แต่ให้วางในตาแหน่ง right parasternal area อย่าลืมทาเจล
ที่ paddle ก่อนช็อก นับ 1-2-3 โดยนับ 1 ให้มองตนเอง นับ 2 ให้มองเพื่อนร่ วมงาน นับ 3 ให้มอง
ตนเองและเพื่อนร่ วมงานอีกครั้งก่อนช็อก หลังทาการช็อก ให้ทาการ charge พลังงานรอไว้ใช้ใน
รอบถัดไป ทาการติด EKG monitor (หากก่อนหน้านี้ผทู้ า CPR ทาการ analyze rhythm ด้วย paddle
lead)
3. หลังทาการ shock แล้ว ให้ทา CPR ต่อไปทันทีโดยยังไม่ตอ้ ง analyze rhythm กรณี ที่ไม่ตอ้ งทา CPR
ต่อภายหลังการช็อกคือผูป้ ่ วยตื่นขึ้นรู ้ตวั ดี
4. ทาการเปิ ด intravenous line (IV) โดยเปิ ดเป็ น peripheral line พยายามเลือกตาแหน่งหลอดเลือดดาที่
upper extremities หากไม่มีขอ้ ห้าม ไม่จาเป็ นต้องเปิ ดเป็ น central venous line เนื่องจากทาได้ยากใน
ขณะที่ผปู ้ ่ วยอยูใ่ นภาวะ cardiac arrest
5. เมื่อทา CPR ครบ 2 นาทีแล้ว ให้ทาการ analyze rhythm หากยังเป็ น VF หรื อ pulseless VT อยู่ ให้
ทา defibrillation ตามด้วยการให้ยา epinephrine 1 มก. ตามด้วย NSS 10-20 มล. ให้ยกแขนสู ง
เพื่อให้ยาเข้าสู่ central circulation (หากไม่มีขอ้ ห้าม)
6. มีปัญหาต่อไปว่าเมื่อทา CPR ครบ 2 นาทีแล้ว ต้องคลา carotid pulse หรื อไม่ หากเป็ น VF ไม่ตอ้ ง
คลา carotid pulse เนื่องจากใน VF จะไม่มี carotid pulse อยูแ่ ล้ว หากเป็ น VT ต้องทาการแยกต่อไป
ว่าเป็ น VT ที่คลา pulse ได้หรื อ VT ที่คลา pulse ไม่ได้ เนื่ องจากการรักษาต่างกัน โดย pulseless VT

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ให้ทาการรักษาตาม ACLS cardiac arrest algorithm หากเป็ น VT ที่คลา pulse ได้ ให้ทาการรักษา
ตาม tachycardia algorithm
7. พิจารณาการใส่ advance airway ซึ่ งอาจเป็ น endotracheal tube หรื อ supraglottic airway ซึ่ งส่ วน
ใหญ่นิยมการใส่ endotracheal tube ไม่ควรเสี ยเวลากับการใส่ endotracheal tube เกิน 10 วินาที หาก
ยังใส่ ไม่ได้ ให้ทาการ maintain airway ให้มีประสิ ทธิ ภาพ ไม่จาเป็ นต้องทา cricoid maneuver
ในขณะที่ใส่ endotracheal tube (เดิมแนะนาให้ทาเนื่ องจากป้ องกัน aspiration) เนื่องจากทาได้ยาก
และส่ วนใหญ่ทาไม่ถูกวิธี
8. ภายหลังการใส่ endotracheal tube แล้ว ให้ทาการยืนยันตาแหน่งของท่อช่วยหายใจ ซึ่ งอาจทาได้
โดย
ฟั งเสี ยงลมที่เข้าท่อช่วยหายใจ โดยฟั ง 5 ตาแหน่ง ตาแหน่ งที่ 1 คือ epigastric area โดยมี
จุดมุ่งหมายเพื่อวินิจฉัยว่าเป็ น esophageal intubation หรื อไม่ ซึ่ งอาจได้ยินเสี ยง เนื่ องจากเสี ยงลมที่
ผ่านปอดจะส่ งผ่านมายัง diaphragm และได้ยนิ เสี ยงตามการบีบ Ambu bag ได้ เพียงแต่ quality ของ
เสี ยงจะไม่เหมือนกับเสี ยง push ลมที่ผา่ น NG tube ตาแหน่งที่ 2 และ 3 คือ upper chest ทั้ง 2 ข้าง
โดยมีจุดมุ่งหมายในการฟังเพื่อยืนยันว่าท่อช่วยหายใจอยูใ่ น trachea หรื อไม่ ส่ วนตาแหน่งที่ 4 และ
5 คือ lower chest 2 ข้าง โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อวินิจฉัยว่าเป็ น right endobronchial intubation หรื อไม่
ในกรณี ที่ทาได้ให้ยืนยันตาแหน่ งท่อช่ วยหายใจโดยการใช้ capnography เนื่ องจากการฟั ง
เสี ย งอาจมี ข ้อ ผิ ด พลาดได้ ซึ่ งเมื่ อ ท่ อ ช่ ว ยหายใจอยู่ใ น trachea ก็ จ ะสามารถตรวจจับ ก๊ า ซ
คาร์ บ อนไดออกไซด์ไ ด้ ซึ่ ง จะอ่ า นค่ า ออกมาเป็ น end tidal CO2 ซึ่ ง เป็ นการวิเคราะห์ ค่ า
คาร์ บ อนไดออกไซด์ที่ ลมหายใจออกตอนสุ ด ในกรณี ที่ท่ อช่ วยหายใจอยู่ใ นหลอดอาหาร อาจ
ปรากฏ end tidal CO2 ในช่วง 3-5 waves แรก ซึ่ งจะค่อยๆ เตี้ยลง และหายไป เนื่ องจากภายใน
ทางเดินอาหารย่อมไม่มี ventilation กรณี ที่หน่วยงานใดยังไม่มี capnography ใช้ ก็ไม่ตอ้ งวิตกกังวล
เนื่องจากสามารถยืนยันตาแหน่งท่อช่วยหายใจได้โดยการฟังอยูแ่ ล้ว

รู ปที่ 2.5 แสดง capnograph ซึ่ งเป็ นการวิเคราะห์อากาศในช่วงหายใจออก ค่า end tidal CO2 เป็ นการวัดค่า
CO2 ในช่วงการหายใจออกสุ ด

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 9. ข้อบ่งชี้ในการใช้ capnography ตาม ACC/AHA 2015 คือ
1) ยืนยันตาแหน่งท่อช่วยหายใจ
2) ประเมินประสิ ทธิภาพในการทา CPR เพื่อให้ได้ high CPR quality
3) ช่วยในการวินิจฉัย return of spontaneous circulation (ROSC)
4) ติดตาม ventilation ใน post cardiac arrest care
10. ภายหลังที่ใส่ endotracheal tube ได้แล้ว การช่วยหายใจไม่ตอ้ งสัมพันธ์กบั การกดหน้าอก โดยช่วย
หายใจ 10 ครั้งต่อนาที เพียงเท่าที่ทรวงอกยกขึ้น ขณะบีบ Ambu bag ให้ทาการสังเกตด้วยว่าทรวง
อกยกขึ้นหรื อไม่ หลีกเลี่ยงการทา hyperventilation
11. กรณี ที่ไม่สามารถเปิ ดหลอดเลือดดาได้ ใน ACC/AHA guideline แนะนาให้เปิ ด intraosseous line
แต่การเปิ ด intraosseous line นั้นไม่สามารถทาได้ทุกที่ ในทางปฏิบตั ิจึงแนะนาว่าสามารถให้ยาบาง
ชนิ ดเข้าทางท่อช่ วยหายใจ (endotracheal tube) เมื่ อไม่สามารถให้ทางหลอดเลื อดดาได้ ได้แก่
epinephrine (adrenaline), lidocaine (Xylocard) และ naloxone ให้ขนาดยา - . เท่าของขนาด
ปรกติที่ใช้ทางหลอดเลือดดา โดยผสมใน normal saline (NSS) หรื อ sterile water - มล. ทั้งนี้
เพื่อให้ยาเข้าสู่ alveolar-capillary membrane ควรบีบ Ambu bag ให้ inspired time ยาวกว่าปกติ
ประมาณ 1.5-2 วินาที โดยบีบประมาณ 5-10 ครั้ง
12. เมื่อทา CPR ครบ 2 นาทีแล้ว ให้ทาการ analyze rhythm หากยังเป็ น VF หรื อ pulseless VT อยู่ ให้
ทา defibrillation ตามด้วยการให้ยา amiodarone 300 มก. ตามด้วย NSS 10-20 มล. ให้ยกแขนสู ง
เพื่อให้ยาเข้าสู่ central circulation (หากไม่มีขอ้ ห้าม)
13. กรณี Torsade de point ซึ่งหมายถึง polymorphic VT ที่มี QTc prolong ต้องให้ MgSO4 1-2 กรัม (ซึ่ ง
เท่ากับ 50% MgSO4 2-4 มล.) ตามด้วย NSS 10-20 มล. ไม่สามารถให้ amiodarone ตามภาพ
algorithm ได้ ในกรณี ของ monomorphic ventricular tachycardia ส่ วนใหญ่ใช้ amiodarone ได้ เว้น
แต่ใน monomorphic ventricular tachycardia ที่มี QTc prolong (หากทราบก่อนเกิด cardiac arrest)
ควรให้ MgSO4
14. แม้ใน ACLS cardiac arrest algorithm จะให้รักษา reversible causes (5H, 5T) เมื่อให้ amiodarone
ทางปฏิบตั ิสามารถให้การรักษา reversible causes ได้ต้ งั แต่เริ่ มแรก ไม่จาเป็ นต้องรอ
15. ภายหลังการให้ amiodarone หากยังคงเป็ น VF หรื อ pulseless VT ต่อไป ให้ทาการ shock และ
พิจารณาให้ epinephrine ถ้ายังคงเป็ น VF หรื อ pulseless VT ต่อไป ให้ทาการ shock และพิจารณา
ให้ amiodarone ต่อไป

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต ACLS cardiac arrest algorithm (not shockable rhythm)
1. EKG ที่เป็ น not shockable rhythm คือ asystole และ PEA (อันที่จริ งแล้ว PEA ไม่ใช่คาอ่านของ
EKG เพียงแต่เป็ นตัวบอกประเภท algorithm เท่านั้น)
2. Asystole หมายถึง EKG ที่เป็ นเส้นราบ ก่อนการให้การวินิจฉัย asystole ควรทา asystole protocol
เพื่อวินิจฉัยแยกจากภาวะ lead หลุด ซึ่ งทาได้โดยการติด EKG monitor โดยยืนยันด้วย lead อย่าง
น้อย 2 leads และเพิม่ amplitude EKG ให้สูงที่สุด
3. PEA (pulseless electrical activity) หมายถึงภาวะที่มี EKG แต่ไม่สามารถคลา pulse ได้ ดังนั้น EKG
จึงอาจเป็ นอะไรก็ได้ เช่น normal sinus rhythm, sinus bradycardia, sinus tachycardia, AV block,
supraventricular tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter แต่ตอ้ งไม่ใช่ ventricular tachycardia,
ventricular fibrillation, asystole เนื่องจากมีการรักษาโดยเฉพาะอยูแ่ ล้ว ดังนั้นหากเป็ น tachycardia
ที่คลา carotid pulse ไม่ ได้ จึงเป็ น PEA ซึ่งไม่ สามารถให้ การรักษาตาม tachycardia alogorithm
ได้ (ไม่ สามารถให้ adenosine หรื อ ทา cardioversion ได้ ) ในขณะเดียวกันหาก EKG เป็ น
bradycardia ที่คลา carotid pulse ไม่ ได้ จึงเป็ น PEA ซึ่ งไม่ สามารถรั กษาตาม bradycardia
algorithm ได้ (ไม่ สามารถให้ atropine หรือทา transcutaneous pacing ได้ )
4. เมื่อให้การวินิจฉัย asystole หรื อ PEA ได้แล้ว ให้เริ่ มทา CPR ทันที 2 นาที ตามด้วยการให้
epinephrine 1 มก. ตามด้วย NSS 10-20 มล. ยกแขนสู งภายหลังให้หากไม่มีขอ้ ห้าม
5. พิจารณาใส่ advance airway ทันที เนื่องจาก asystole/PEA มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ยืนยันตาแหน่ง
ท่อช่วยหายใจโดยการฟัง ร่ วมกับ capnography (ถ้าหากมี) ช่วยหายใจโดยไม่ตอ้ งสัมพันธ์กบั การกด
หน้าอก
6. ดังนั้น สิ่ งที่ตอ้ งทา 3 อย่างทันทีเมื่อเป็ น not shockable algorithm คือ CPR, epinephrine, การใส่
endotracheal tube
7. ในกรณี ที่เป็ น PEA rate น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ไม่มีที่ใช้ของ atropine อีกต่อไป การรักษาคือการ
ให้ epinephrine
8. เมื่อทา CPR ครบ 2 นาทีแล้ว ให้ทาการ analyze rhythm หากยังเป็ น asystole/PEA ให้ทาการ CPR
ต่อไป แม้ใน ACLS cardiac arrest จะแนะนาให้การรักษา reversible causes (5H, 5T) ในช่วงนี้ ก็
ตาม ทางปฏิบตั ิสามารถให้การรักษา reversible causes ได้ต้ งั แต่เริ่ มแรก ไม่จาเป็ นต้องรอ

ข้ อสั งเกต ACLS cardiac arrest algorithm (Interchange pathway)

1. หากขณะทา CPR นั้น EKG เดิมเป็ น VF หรื อ pulseless VT ภายหลังการ shock เมื่อ EKG กลับเป็ น
asystole หรื อ PEA ให้ทา CPR ต่อไปพร้อมกับให้ epinephrine และหาสาเหตุ
2. หากขณะทา CPR นั้น EKG เดิมเป็ น asystole หรื อ PEA ภายหลังการให้ epinephrine EKG กลับมา
เป็ น VF หรื อ pulseless VT สามารถทาการรักษาได้ 2 วิธีคือ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1) ให้ทาการ shock แล้วตามด้วยการให้ epinephrine หากยังคงเป็ น VF หรื อ pulseless VT อีก ให้ทา
การ shock และให้ amiodarone หรื อ
2) ให้ทาการ shock แล้วตามด้วยการให้ amiodarone หากยังคงเป็ น VF หรื อ pulseless VT อีก ให้ทา
การ shock และให้ epinephrine

ข้ อสั งเกต CPR quality

1. เกณฑ์ในการทา CPR ให้ได้ CPR quality ตาม ACLS cardiac arrest algorithm ใช้เกณฑ์ของ CPR
quality 5 ประการที่ปรากฏใน BLS algorithm ร่ วมกับ
กรณี ติดตามด้วย capnography หากค่า PetCO2 น้อยกว่า 10 มม.ปรอท ให้พยายามปรับปรุ ง
ประสิ ทธิภาพในการทา CPR
กรณี ติดตามด้วย intra-arterial pressure (A-line) หากค่า diastolic blood pressure น้อยกว่า 20
มม.ปรอท ให้พยายามปรับปรุ งประสิ ทธิภาพในการทา CPR
2. การติดตามด้วย capnography สามารถใช้ติดตามประสิ ทธิ ภาพในการทา CPR ได้เนื่ องจาก หากมี
การทา CPR อย่างมีประสิ ทธิ ภาพ จะมีการสร้างคาร์ บอนไดออกไซด์จาก metabolism ซึ่ งเป็ นผลมา
จากการที่มี cardiac output จากการทา CPR ซึ่ งเป็ นการติดตามว่าเลือดผ่านปอดเพียงพอหรื อไม่ หาก
ค่า end tidal CO2 น้อยกว่า 10 มม.ปรอท แสดงว่าประสิ ทธิ ภาพในการทา CPR ยังไม่ดี ให้เพิ่ม
ประสิ ทธิภาพการทา CPR
3. กรณี ติดตามด้วย arterial line (A-line) ในที่น้ ี ไม่ได้หมายความว่าให้ใส่ arterial line ขณะทา CPR
แต่หมายถึงกรณี ที่มี arterial line อยูแ่ ล้ว หากค่า diastolic blood pressure น้อยกว่า 20 มม.ปรอท ให้
พยายามปรับปรุ งประสิ ทธิภาพในการทา CPR

ข้ อสั งเกต return of spontaneous circulation (ROSC)

1. เนื่องจากการวินิจฉัย ROSC โดยการคลา carotid pulse มีความคลาดเคลื่อนสู ง จึงเพิ่มเกณฑ์ในการ
วินิจฉัย ROSC อีก 2 ประการ คือ
PetCO2 เพิ่มขึ้นอย่างทันทีทนั ใด (มากกว่า 40 มม.ปรอท)
ตรวจพบ arterial pressure waveform ใน arterial line
2. การที่ PetCO2 เพิ่มขึ้นอย่างทันทีทนั ใดนั้น เป็ นผลมาจากการเพิ่ม cardiac output อย่างรวดเร็ ว โดย
เป็ น cardiac output ของผูป้ ่ วยเองซึ่ งจะมากกว่า cardiac output ที่ได้จากการทา CPR โดยทัว่ ไปใช้
ค่ามากกว่า 40 มม.ปรอท
3. ตรวจพบ arterial pressure waveform ใน arterial line เนื่องจากเมื่อทา CPR จนได้ ROSC ย่อมมีชีพ
จร จึงสามารถเห็น arterial pressure waveform ได้

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต reversible causes
ความแตกต่างระหว่างสาเหตุที่รักษาได้ (reversible causes) ใน ACC/AHA 2005 และ 2010 คือใน
ACC/AHA 2010 ได้ตดั เอาสาเหตุ hypoglycemia และ multiple trauma ออกไป ทาให้เหลือเพียง 5H, 5T จาก
เดิม 6H, 6T ส่ วนสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ตามคาแนะนาของ ACC/AHA 2015 เหมือน ACC/AHA
2010
สาเหตุที่ตดั hypoglycemia และ multiple traumas ออกไป ยังไม่เป็ นที่ทราบแน่ชดั แต่ในทางปฏิบตั ิ
ยังแนะนาให้ตรวจ capillary blood glucose (POCT glucose) ขณะเกิด cardiac arrest เนื่องจากเป็ นสาเหตุที่
รักษาได้และพบได้บ่อย

ข้ อสั งเกตของสาเหตุ 5H, 5T ทีพ่ บได้ บ่อย

1. Hypovolemia สาเหตุอาจเกิดได้จากการเสี ยเลือด เสี ยน้ า ซึ่ งเมื่อเกิด cardiac arrest จะต้องให้สารน้ า
อย่างรวดเร็ ว (บางครั้งจาเป็ นต้องทาการ push IV fluid หรื อ blood component) พร้อมกับให้การ
รักษา cardiac arrest ด้วย ในผูป้ ่ วย cardiac arrest นั้น ไม่จาเป็ นต้องให้สารน้ าอย่างเร็ วทุกราย ขึ้นอยู่
กับว่าสาเหตุของ cardiac arrest เกิดจาก hypovolemia หรื อไม่
2. Hypoxia สาเหตุที่พบได้บ่อย มักเกิดจาก secretion obstruction, severe lung parenchymal disease,
foreign body obstruction ซึ่ งเป็ นสาเหตุของ cardiac arrest ที่มีการพยากรณ์ โรคดี หากแก้ไขได้
ทันท่วงที
ในกรณี ที่ผูป้ ่ วยใส่ endotracheal tube อยู่ ควรทาการประเมิ นด้วยเสมอว่าสาเหตุ ของ
cardiac arrest เกิดจาก endotracheal tube หรื อไม่ โดยทาการประเมินดังนี้
1) สังเกตตาแหน่ง endotracheal tube ก่อนว่าอยูใ่ นตาแหน่งที่เหมาะสมหรื อไม่ ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ
ในเพศชายควรอยูท่ ี่ 22-24 ซม. และในผูห้ ญิงควรอยูท่ ี่ 20-22 ซม. ที่ upper incisor (ตาแหน่งของ
endotracheal tube อาจคลาดเคลื่ อนไปจากนี้ หากผูป้ ่ วยมีส่วนสู งที่ไม่ได้มาตรฐาน) หากอยู่ต้ืน
อาจจะเป็ นกรณี ท่ อ ช่ ว ยหายใจก าลั ง จะหลุ ด หรื อหลุ ด ไปแล้ ว หากอยู่ ลึ ก อาจเป็ น right
endobronchial intubation
2) หากท่อช่วยหายใจอยูใ่ นตาแหน่งที่เหมาะสมแล้ว ให้ทาการบีบ self inflating bag (Ambu bag) ให้
สังเกตว่าทรวงอกขยับหรื อไม่
3) หากทรวงอกไม่ขยับเลย แต่ช่องท้องขยับตาม Ambu bag ที่บีบ เป็ น esophageal intubation ต้องทา
การเอาท่อช่วยหายใจอันเดิมออกและใส่ ท่อช่วยหายใจใหม่ ในกรณี น้ ี ไม่ควรใช้วิธีฟัง breath sound
เนื่ องจากอาจมีขอ้ ผิดพลาดโดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่หายใจได้เอง (หากไม่ใช่ cardiac arrest) แม้วา่ เป็ น
esophageal intubation ก็จะยังฟั ง breath sound ได้ยินอยู่ เนื่ องจากเป็ นเสี ยงหายใจของผูป้ ่ วย
เนื่องจากผูป้ ่ วยหายใจได้เอง

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 4) หากทรวงอกไม่ขยับเลย อาจเกิดจากการที่ maintain airway ได้ไม่ดี ให้ลองจัดท่าอีกครั้ง แล้วตาม
ด้วยการบีบ Ambu bag หากบีบไม่เข้าเลย หรื อบีบยากมาก มีภาวะ/ โรคที่ควรคิดถึง ดังนี้
Endotracheal tube obstruction
Bilateral pleural lesion เช่น bilateral pneumothorax, bilateral hemothorax
Severe lung parenchymal disease
Refractory bronchospasm
ในกรณี น้ ีภาวะที่ตอ้ งแยกออกไปก่อนคือ endotracheal tube obstruction ซึ่ งสามารถวินิจฉัย
ได้โดยการใส่ สาย endotracheal suction หากใส่ แล้วติด หรื อใส่ ได้ไม่สุด ให้สงสัยไว้ก่อนว่าเป็ น
endotracheal tube obstruction ซึ่ งอาจเกิ ดจากผูป้ ่ วยที่มีเสมหะปริ มาณมาก หรื อเกิ ดใน massive
hemoptysis จนทาให้กอ้ นเลือดอุดท่อช่ วยหายใจ ให้ทาการถอดท่อช่วยหายใจออกแล้วใส่ ท่อช่วย
หายใจใหม่
5) กรณี ที่บีบ Ambu bag แล้วทรวงอกขยับด้านขวาด้านเดียว มีภาวะที่ควรคิดถึงคือ
Right endobronchial intubation
Left pleural lesion เช่น left pneumothorax, left hemothorax
Left lung atelectasis
ภาวะที่ตอ้ งแยกออกไปก่อนคือ right endobronchial intubation ซึ่ งสังเกตได้อย่างรวดเร็ ว
โดยการมองตาแหน่ งของท่อช่ วยหายใจเทียบกับ upper incisor หากท่อช่ วยหายใจลึก ให้ทาการ
แก้ไขทันทีโดยการ deflate endotracheal cuff ก่อน แล้วเลื่อน endotracheal tube ขึ้น จนสามารถฟั ง
breath sound ที่ตาแหน่ง lower chest ได้เท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่ควรถอด endotracheal tube แล้วใส่ ใหม่
เนื่องจากเสี ยเวลาโดยใช่เหตุ
หากตาแหน่งท่อช่วยหายใจเหมาะสมแล้ว ส่ วนใหญ่มกั เป็ น left pleural lesion ซึ่ งมักต้อง
ทาการใส่ intercostal drainage กรณี left pneumothorax และ left hemothorax ให้แยกจากกันโดย
การทา chest percussion โดยที่ left pneumothorax จะเคาะได้โปร่ ง ส่ วน left pneumothorax จะเคาะ
ได้เสี ยงทึบ ส่ วนกรณี ที่เป็ น left lung atelectasis อาจแยกจาก left hemothorax ยาก อาจต้องใช้การดู
ตาแหน่ง trachea และการฟัง breath sound ช่วย
6) กรณี ที่บีบ Ambu bag แล้ว ทรวงอกขยับด้านซ้ายเพียงด้านเดียว มีภาวะที่ควรคิดถึงคือ
Right pleural lesion เช่น right pneumothorax, right hemothorax
Right lung atelectasis
ในกรณี น้ ี คิดถึง one lung intubation ที่เข้าปอดด้านซ้ายน้อย เนื่ องจากโอกาสเกิดได้ยาก
ส่ วนการแยก right pneumothorax, right hemothorax, right lung atelectasis เป็ นไปดังคาอธิ บาย
ข้างต้น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 3. Metabolic acidosis สามารถทาการหาสาเหตุได้โดยการแยกเป็ น wide หรื อ normal anion gap โดย
ส่ วนใหญ่สาเหตุที่ทาให้เกิด cardiac arrest มักเป็ น wide anion gap metabolic acidosis ประเด็นที่
สาคัญคือ ไม่ควรให้ sodium bicarbonate เป็ นประจา (routine) ในผูป้ ่ วย cardiac arrest ทุกราย โดยที่
ใช้ของ sodium bicarbonate ใน cardiac arrest คือ
Hyperkalemia ซึ่ งหากเป็ น hyperkalemia ที่เกิดร่ วมกับ volume overload ไม่ควรให้ sodium
bicarbonate เนื่องจากทาให้เกิด sodium retention
Previous metabolic acidosis กล่าวคือรู้ค่า serum bicarbonate หรื อ pH ก่อนเกิด cardiac arrest
Tricyclic antidepressant overdose
4. Hyperkalemia สาเหตุที่พบบ่อยของ hyperkalemia เช่น
Acute kidney injury ที่มีประวัติปัสสาวะออกน้อยหรื อ chronic kidney disease ที่ไม่ได้ทา
hemodialysis
Intravascular hemolysis เช่น DIC (จาก infectious cause และ non infectious cause), G-6-PD
deficiency anemia with intravascular hemolysis
Rhabdomyolysis อาจเกิดจาก crush injury, infection บางประเภท, การได้รับยาบางประเภท,
acute arterial occlusion
Tumor lysis syndrome จาก malignancy โดยเกิดได้ท้ งั ก่อนและหลังให้ยาเคมีบาบัด
การได้รับ potassium supplement มากเกินไปจากการแก้ไขภาวะ hypokalemia
การเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจของ hyperkalemia ไม่ จาเป็ นต้ องเริ่มจาก tall peak
T wave ทุกกรณี เนื่องจากผู้ป่วยในขณะที่เกิด cardiac arrest มีความรุ นแรงเกินกว่ าที่จะเกิดเป็ น
tall peak T wave แล้ว
เมื่อสงสั ยภาวะ hyperkalemia แล้ ว ให้ ทาการรั กษาทันทีโดยไม่ ต้องรอผลการตรวจทาง
ห้ องปฏิบัติการ เนื่องจากต้ องรอเป็ นเวลานาน
การรักษา hyperkalemia เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของ EKG แล้ว การให้ 10% calcium
gluconate ตาม ACC/AHA guideline 2015 ขนาดยาของ 10% calcium gluconate คือ 15-30 มล.
ไม่ใช่ 10 มล. อย่างที่คุน้ เคยกัน อย่างไรก็ตามการให้ 10% calcium gluconate 10 มล. ก็เป็ น
ความเห็นทางวิชาการที่แตกต่างออกไป อย่างไรก็ตามบางภาวะถือเป็ นข้อควรระวังในการให้ 10%
calcium gluconate หรื อ 10% calcium chloride โดยเฉพาะใน digitalis intoxication เนื่องจากการให้
calcium gluconate จะทาให้ digitalis จับกับ Na-K-ATPase pump มากขึ้น ซึ่ ง digitalis ทาหน้าที่
ยับยั้งการทางานของ pump นี้ ส่ งผลให้ hyperkalemia รุ นแรงขึ้นเมื่อให้ 10% calcium gluconate
หรื อ 10% calcium chloride

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 5. Hypothermia พบได้บ่อยในผูป้ ่ วยจมน้ า (near drowning), ผูป้ ่ วย sepsis ที่มีอุณหภูมิกายต่า, ผูป้ ่ วยที่
ได้รับยาบางชนิด, ผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นอากาศเย็นมาก, ในโรงพยาบาลสามารถพบได้ในห้องผูป้ ่ วยที่เปิ ด
เครื่ องปรับอากาศเย็นจัด ในกรณี ที่ตอ้ งทา defibrillation ในผูป้ ่ วยจมน้ า ต้องทาการเช็ดตัวให้แห้ง
ก่อนทา defibrillation เนื่ องจากหากตัวยังเปี ยกน้ าอาจเกิดอันตรายจากกระแสไฟฟ้ าที่วิ่งผ่านน้ าได้
ภาวะ hypothermia ต้องทาการแก้ไข เนื่ องจากเป็ นภาวะที่ไม่ตอบสนองต่อการทา defibrillation แม้
เป็ น VF หรื อ pulseless VT การแก้ไข hypothermia สามารถทาได้ 2 วิธีคือ
Passive rewarming ให้ทาการถอดเสื้ อผ้าที่เปี ยกออกหากเป็ นผูป้ ่ วยจมน้ า ห่ มผ้า ใช้เครื่ อง
warmer
Active rewarming อาจทาได้โดยการ irrigate NG, irrigate bladder, warm IV fluid,
hemofiltration ส่ วนรายละเอียดนั้น ผูส้ นใจสามารถศึกษาได้จากเอกสารท้ายบทความนี้
6. Tension pneumothorax ควรคิดถึงในผูป้ ่ วย chest trauma, COPD ที่มีอาการหอบเหนื่อย, ผูป้ ่ วยที่
ใช้เ ครื่ อ งช่ ว ยหายใจโดยเฉพาะการใช้ PEEP ขนาดสู ง เนื่ อ งจากมี โ อกาสเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด
barotrauma, ภายหลังการใส่ central venous catheter ตาแหน่ง internal jugular vein หรื อ subclavian
vein, ภายหลังการทา thoracentesis การแก้ไขต้องทาการใส่ ICD หรื อ needle thoracentesis (ใช้เข็ม
ปั กที่ intercostal space ที่ 2 ในตาแหน่ง midclavicular line) แล้วแต่วิธีไหนจะทาได้รวดเร็ วกว่ากัน
แต่ในที่สุดต้องใส่ ICD เสมอ
ในส่ วนของ tension pneumothorax ให้คิดถึง hemothorax ด้วยเสมอ ซึ่ งควรคิดถึงในผูป้ ่ วย
chest trauma, ขณะหรื อหลังทา CPR แล้วมี rib fracture, ภายหลังการใส่ central venous catheter
ตาแหน่ง internal jugular vein หรื อ subclavian vein การแก้ไขต้องทาการใส่ ICD เสมอ ไม่สามารถ
ให้การรักษาโดยทาเพียง pleural tapping ได้
7. Cardiac tamponade ควรสงสัยในผูป้ ่ วย blunt chest trauma ที่ตาแหน่งของ trauma เข้าได้, ผูป้ ่ วยที่
มีประวัติ pericardial effusion อยูก่ ่อน ให้ทา pericardiocentesis ภายหลัง CPR หรื อทา open cardiac
massage ถ้าจาเป็ น
8. Toxin ที่สาคัญได้แก่ organophosphate poisoning ซึ่ งต้องใช้ antidote คือ atropine และ tricyclic
antidepressant overdose ซึ่ งต้องใช้ antidote คือ 7.5% sodium bicarbonate ส่ วนการได้รับสารพิษ
อื่นๆ ให้ศึกษารายละเอียดจากเอกสารที่เกี่ยวข้อง
9. Coronary thrombosis ให้ทาการ CPR ไปตาม guideline เมื่อได้ ROSC แล้ว ให้นาผูป้ ่ วยไปทา PCI
(percutaneous coronary intervention) เสมอ การให้ fibrinolysis ภายหลังการเกิด cardiac arrest ถือ
เป็ นข้อห้ามในภาวะนี้
10. Pulmonary embolism ควรคิดถึงในผูป้ ่ วยที่เป็ น deep vein thrombosis หรื อมีประวัติเสี่ ยงต่อ
hypercoagulable state ให้ทาการ CPR ไปตามปกติ การพยากรณ์โรคมักไม่ดี

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Return of Spontaneous
Circulation (ROSC)

Optimize ventilation and oxygenation

Oxygen saturation 94%
Advanced airway Capnography
hyperventilation

Treat hypotension (SBP < 90 mmHg)

IV/IO bolus
Vasopressor infusion

12 leads EKG
Coronary Perfusion
: STEMI or high suspicion of AMI

Targeted
Temperature Management

Advanced Critical care

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แผนภูมิที่ 3.1 Post cardiac arrest care algorithm
แผนภูมิที่ 3.2 แสดง post-cardiac arrest care algorithm

Ventilator/ oxygenation
หลีกเลี่ยงการทา hyperventilation
ตั้งเครื่ องช่วยหายใจ RR 10 ครั้ง/นาที ให้ได้เป้ าหมายที่ PetCO2 35-40 มม.ปรอท
ลด FiO2 ให้ได้ oxygen saturation ที่ 94%

IV bolus
ใช้ normal saline หรื อ Ringer’s lactate solution 1-2 ลิตร

Medication
Epinephrine 0.1-0.5 µg/kg/min (ในผูใ้ หญ่หนัก 70 กิโลกรัม ใช้ขนาดยา 7-35 µg/min)
Dopamine 5-10 µg/kg/min
Norepinephrine 0.1-0.5 µg/kg/min (ในผูใ้ หญ่หนัก 70 กิโลกรัม ใช้ขนาดยา 7-35 µg/min)

Reversible causes
5H : hypovolemia, hypoxia, hydrogen ion (acidosis), hypo-/hyperkalemia, hypothermia
5T : tension pneumothorax, tamponade (cardiac), toxins, thrombosis (pulmonary), thrombosis (coronary)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Adult bradycardia (with pulse)

Bradyarrythmia HR < 50 /

Airway (Breathing)
Hypoxemia
Monitor EKG, BP, pulse oximetry
IV
EKG 12 leads

Persistent bradyarrythmia 1
5
Hypotension
Signs of shock
Chest pain
Alteration of conciousness
Heart failure

1. Atropine 0.5 .
3-5 3 .
2. Dopamine 2-20 ug/ in Bpgoi
Atropine
kg/min
Atropine
3. Epinephrine 2-10 ug/
3
min
Transcutaneous pacing
Dopamine
Epinephrine adrenaline

Transvenous pacing

แผนภูมิที่ 4.1 แสดง bradycardia algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต bradycardia algorithm
1. หากพบ bradycardia ต้องทาการคลา carotid pulse ก่อนหากคลา carotid pulse ไม่ได้ ต้องให้การ
รักษาแบบ PEA ไม่สามารถให้ atropine หรื อทา transcutaneous pacing ได้
2. เกณฑ์ในการเข้า bradycardia algorithm คือ heart rate (HR) น้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที ทั้งนี้ไม่ได้ขดั แย้ง
กับเกณฑ์ในการวินิจฉัย bradycardia ที่วินิจฉัยเมื่อ HR น้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที ดังนั้นหาก HR อยู่
ในช่วง 50-60 ครั้ง/นาที ถือเป็ น bradycardia ที่ไม่ตอ้ งให้การรักษาตาม bradycardia algorithm ตาม
ACC/AHA guideline 2015 นี้
3. Bradycardia ที่ตอ้ งการรักษาตาม ACC/AHA 2015 เรี ยกว่า persistent bradyarrythmia ที่ทาให้เกิด
อาการ ซึ่ งมีความหมายเช่นเดียวกับ symptomatic bradycardia (ACC/AHA 2005) ซึ่ งหากมีอาการ
ใดในมี 5 ประการต่อไปนี้ให้ทาการรักษา
Hypotension
Signs of shock
Chest pain
Alteration of consciousness
Heart failure
4. พิจารณาให้ atropine ในราย persistent bradyarrythmia ที่ทาให้เกิดอาการ โดย ACC/AHA 2010 ให้
0.5 มก. แต่ในประเทศไทยเนื่ องจาก atropine 1 vial มี 0.6 มก. ในทางปฏิบตั ิจึงให้ atropine ครั้งละ
0.6 มก. ซึ่งให้ได้สูงสุ ด 3 มก. (ให้ได้สูงสุ ด 5 ครั้ง) โดยยาจะออกฤทธิ์ เป็ น antimuscarinic effect ซึ่ ง
สามารถให้ได้กบั bradycardia ทุกประเภทโดยไม่ตอ้ งคานึงว่าเป็ น high grade AV block หรื อไม่ ซึ่ ง
เป็ นข้อที่แตกต่างจาก ACC/AHA 2005 ในทางปฏิบตั ิการให้ atropine ใน Mobitz type II และ 3rd
degree AV block อาจไม่ตอบสนอง เนื่ องจากเป็ น infranodal AV block ในขณะที่ atropine ออก
ฤทธิ์กระตุน้ AV node ไม่ควรให้ขนาด atropine น้อยกว่าที่แนะนาไว้ เนื่ องจากอาจเกิด paradoxical
bradycardia ได้
5. หากให้ atropine แล้วไม่ตอบสนอง คือ HR ไม่เพิ่มขึ้นและอาการที่เกิดจาก bradycardia ไม่ดีข้ ึน ให้
ทาการรักษาอย่างหนึ่งอย่างใดใน 3 ประการต่อไปนี้ ซึ่ งถือเป็ นการรักษาที่เทียบเท่ากัน
Transcutaneous pacing
Dopamine
Epinephrine
6. สามารถทา transcutaneous pacing สามารถทาได้ใน EKG ทุกประเภทที่ทาให้เกิด bradycardia โดย
ไม่ตอ้ งคานึงว่าเป็ น Mobitz type II หรื อ 3rd degree AV block หรื อไม่

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 7. ในการทา transcutaneous pacing นั้น ให้ทาการเปลี่ยน port โดยใช้ port ที่ใช้เฉพาะสาหรับการทา
transcutaneous pacing ก่อนเริ่ มทา transcutaneous pacing ให้เริ่ มยาที่ทาให้ผปู ้ ่ วยหลับหรื อยาระงับ
ปวดก่อน ซึ่ งอาจให้ยาต่อไปนี้
Diazepam 5-10 มก. IV
Midazolam 2-5 มก. IV
Fentanyl 25-100 ไมโครกรัม IV
เมื่อเริ่ มทา transcutaneous pacing ให้เริ่ มที่ fix mode (หากผูป้ ่ วยรู้ตวั สามารถเลือกเป็ น
demand mode ได้) ตั้ง output ประมาณ 200 mA ตั้ง pacer rate ประมาณ 60 ครั้ง/นาที (อาจตั้งเร็ ว
กว่านี้ หากมีขอ้ บ่งชี้ เช่ น ในผูป้ ่ วยที่มี QTc prolong) เมื่อทาการติด transcutaneous pacing ตาม
ตาแหน่งแล้ว ให้กด pacer start ให้สังเกต EKG ว่าจะต้องมีลกั ษณะของ spike ซึ่ งแสดงว่า ventricle
ถูกกระตุน้ โดยที่ EKG จะเป็ น wide QRS complex และ axis ตรงข้ามกับของเดิมเนื่ องจาก ventricle
ถูกกระตุน้ หลังจากนั้นให้ทาการลด output ลงจนกระทัง่ ไม่มี capture หลังจากนั้นให้ปรับ output
เพิ่มประมาณ 10% เพื่อกันกระแสไฟฟ้ าจากเครื่ องตกลง

รู ปที่ 4.2 แสดง pacemeaker rhythm ให้สังเกตว่ามี spike เป็ นเส้นตรง นาหน้า QRS complex กว้างกว่าปกติ

8. การให้ dopamine สามารถให้ได้ในขนาด 2-20 ug/kg/min (ซึ่ งขนาดสู งสุ ดเพิ่มจากคาแนะนาของ

ACC/AHA 2010) เมื่อต้องการให้ขนาดยาเป็ น ug/kg/min สามารถคานวณได้จากสู ตร
ud/min = 6 x BW (kg) x dose (ug/kg/min)
100 x conc (mg/mL)
ในการให้ยา epinephrine สามารถให้ได้ในขนาด 2-10 ug/min เมื่อต้องการให้ขนาดยาเป็ น ug/min
สามารถคานวณได้จากสู ตร

ud/min = 6 x dose (ug /min)

100 x conc (mg/mL)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 9. แม้วา่ ใน bradycardia algorithm จะไม่ได้ระบุวา่ ต้องให้การรักษา reversible causes แต่ในทางปฏิบตั ิ
ก็ตอ้ งให้การรักษา reversible causes โดยหาสาเหตุ 5H, 5T และ increased intracranial pressure ซึ่ ง
เป็ นแนวทางของ ACC/AHA 2005 ที่ พบได้บ่อยคื อ hypoxia, acute coronary syndrome,
hyperkalemia, metabolic acidosis ซึ่ งหากไม่ได้รับการแก้ไข การรักษา bradycardia จะไม่ได้ผล

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Adult tachycardia (with pulse)

Tachyarrythmia HR 150 /

฀ Airway (Breathing)
฀ Hypoxemia
฀ Monitor EKG, BP, pulse oximetry

Persistent tachyarrythmia 1 5
Synchronized cardioversion
Vqninow
฀ Hypotension ฀ Sedation ~

฀ Signs of shock ฀ EKG Regular imiwriuo

฀ Chest pain narrow complex tachycardia
฀ Alteration of conciousness Adenosine
฀ Heart failure

฀ IV, EKG 12 leads

QRS complex 0.12 ฀ Adenosine
WU
Wide
Regular wide
monomorphic tachycardia
฀ Antiarrythmic infusion
Yw wide
drip
฀ IV, EKG 12 leads ฀
฀ Vagal maneuvers * ⇐
gngtid menage

฀ Adenosine ( Regular Diving reflex

narrow complex tachycardia)
฀ Beta-blocker Calcium
channel blocker
฀

แผนภูมิที่ 5.1 แสดง Tachycardia algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Synchronized cardioversion
ขนาดพลังงานไฟฟ้ าที่แนะนา
Regular narrow complex tachycardia 50-100 จูล
Irregular narrow complex tachycardia กรณี biphasic 120-200 จูล กรณี monophasic 200 จูล
Regular wide complex tachycardia 100 จูล
Irregular wide complex tachycardia ใช้ defibrillation dose (ไม่ใช้ synchronized mode)

ขนาดยา adenosine
Dose แรก 6 มก. ทางหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็ ว (rapid IV push) ตามด้วย NSS flush
Dose ที่สอง 12 มก. (ในกรณี ที่จาเป็ น)

Antiarrythmic infusion drip ทีใ่ ช้ ใน stable wide complex tachycardia

Procainamide
Dose 25-50 มก./นาที จนกระทัง่ arrhythmia ลดลง, เกิด hypotension, จนกว่า QRS complex duration
เพิ่มขึ้นมากกว่า 50% จากของเดิม หรื อได้ขนาดยาสู งสุ ดคือ 17 มก./กก.
Maintenance dose ขนาด 1-4 มก./กก.
ควรหลีกเลี่ยงหากมี prolonged QTc หรื อมี congestive heart failure
Amiodarone
Dose แรกขนาด 150 มก. ในเวลา 10 นาที สามารถให้ซ้ าได้หากเกิด VT ซ้ า
Maintenance dose ขนาด 1 มก./นาที ใน 6 ชัว่ โมงแรก (ACC/AHA 2010 แนะนาให้ตามด้วย 0.5 มก./
นาที ใน 18 ชัว่ โมงหลัง ไม่เกิน 2,200 มก./วัน)
Sotalol
Dose 100 มก. (1.5 มก./กก.) เป็ นเวลานานกว่า 5 นาที
ควรหลีกเลี่ยงหากมี QTc prolong

แผนภูมิที่ 5.2 แสดง Tachycardia algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้ อสั งเกต Tachycardia algorithm
1. หากพบ tachycardia ต้องทาการคลา carotid pulse ก่อนหากคลา carotid pulse ไม่ได้ ต้องให้การ
รักษาแบบ PEA ไม่สามารถให้ adenosine หรื อทา cardioversion ได้
2. เกณฑ์ในการเข้า tachycardia algorithm คือ heart rate (HR) มากกว่า 150 ครั้ง/นาที ทั้งนี้ไม่ได้
ขัดแย้งกับเกณฑ์ในการวินิจฉัย tachycardia ที่วนิ ิจฉัยเมื่อ HR มากกว่า 100 ครั้ง/นาที ดังนั้นหาก HR
อยูใ่ นช่วง 100-150 ครั้ง/นาที ถือเป็ น tachycardia ที่ไม่ตอ้ งให้การรักษาตาม tachycardia algorithm
นี้
3. แม้วา่ ใน tachycardia algorithm จะไม่ได้ระบุวา่ ต้องให้การรักษา reversible causes แต่ในทางปฏิบตั ิ
ก็ตอ้ งให้การรักษา reversible causes โดยหาสาเหตุ 5H, 5T ซึ่ งเป็ นแนวทางของ ACC/AHA 2005 ที่
พบได้บ่อยคือ hypoxia, acute coronary syndrome, hypovolemia, severe bronchospasm, high dose
vasopressor, thyroid storm ซึ่งหากไม่ได้รับการแก้ไข การรักษา tachycardia จะไม่ได้ผล

ข้ อสั งเกตในเรื่องพลังงานไฟฟ้าทีใ่ ช้
1. พลังงานไฟฟ้ าที่ใช้ ในกรณี ของ wide complex จะมากกว่า narrow complex และพลังงานที่ใช้ใน
กรณี ของ irregular rhythm จะมากกว่า regular rhythm
2. ประเภทของ rhythm ใน tachycardia algorithm
Narrow regular เช่น SVT, atrial flutter
Narrow irregular เช่น atrial fibrillation
Wide irregular เช่ น VT, SVT with abberancy, SVT with by pass tract, SVT with
preexcisting bundle branch block
Wide irregular เช่น Torsade de point, AF with by pass tract (เช่น AF with Wolff-Parkinson-
White syndrome)

ข้ อสั งเกต persistent tachyarrythmia ทีม่ ีอาการ

1. Tachycardia ที่ตอ้ งการรักษาตาม ACC/AHA 2015 เรี ยกว่า persistent tachyarrythmia ที่ทาให้เกิด
อาการ ซึ่ งมีความหมายเช่นเดียวกับ unstable tachycardia ตาม ACC/AHA 2005 ซึ่ งหากมีอาการใด
ในมี 5 ประการต่อไปนี้ ให้ทาการรั กษาด้วยการทา cardioversion หรื อ adenosine (กรณี เป็ น
supraventricular tachycardia)
Hypotension
Signs of shock
Chest pain
Alteration of consciousness
Heart failure

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 2. เมื่อเป็ น persistent tachyarrythmia ที่ตอ้ งการการรักษา ให้พิจารณาว่า EKG เป็ น supraventricular
tachycardia (SVT) หรื อไม่
1) กรณี ที่เป็ น SVT ซึ่ งส่ วนใหญ่วินิจฉัยได้จาก narrow regular QRS complex tachycardia ซึ่ งไม่มี P
wave นา สามารถทาการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งใน 2 ประการ คือ
Cardioversion
Adenosine
ให้สัง เกตว่าการให้ adenosine สามารถให้ใ น persistent tachyarrythmia ที่มี อาการ
เนื่องจาก adenosine มี half life สั้น เช่น ในผูป้ ่ วยที่มี hypotension หรื อ sign of shock
2) กรณี ที่ไม่ใช่ SVT ต้องทาการรักษาโดยการทา cardioversion
3. ในการทา cardioversion นั้น ต้องทาการติด monitor lead กดปุ่ ม synchronized (sync.) ปรับ gain ให้
เครื่ องจับ QRS complex ได้ทุก wave ระวังสาย monitor lead ไม่ให้อยูใ่ ต้ paddle ทา gel เลือก
พลังงานตามคาแนะนาตามแผนภูมิที่ 4.2 ให้ทาการ sedate หรื อให้ยาแก้ปวดก่อน โดยเฉพาะเมื่อ
ผูป้ ่ วยรู้สึกตัว ซึ่งอาจให้ยาต่อไปนี้
Diazepam 5-10 มก. IV
Midazolam 2-5 มก. IV
Fentanyl 25-100 ไมโครกรัม IV
เมื่อผูป้ ่ วยหลับแล้ว ให้ทาการ charge พลังงาน ทาการนับ 1-2-3 และกดปุ่ ม shock
4. ขนาดพลังงานไฟฟ้ าที่ใช้ในการทา cardioversion ได้มีคาแนะนาไว้ในแผนภูมิที่ 4.2 ให้สังเกตว่า
หากเป็ น atrial flutter และ SVT จะใช้พลังงานค่อนข้างน้อย ขณะที่ ventricular tachycardia ใช้
ขนาดพลังงานไฟฟ้ าปานกลาง ส่ วนถ้าเป็ น atrial fibrillation จะต้องการพลังงานไฟฟ้ าขนาดสู ง
(ขนาดเท่า defibrillation) และให้สังเกตต่อไปว่าหากเป็ น atrial fibrillation ที่เป็ น wide QRS
complex เช่น AF with Wolff-Parkinson-White syndrome ซึ่ งให้ใช้ defibrillation dose คือ 120-200
จูล โดยไม่ได้ทา synchronized cardioversion
5. การให้ adenosine ให้ทาการให้โดยใช้ double syringe เนื่องจาก adenosine มี half-life สั้นมาก (เป็ น
วินาที) โดย syringe ที่ 1 ให้เป็ น adenosine 6-12 มก. ส่ วน syringe ที่ 2 ให้เป็ น NSS 10-20 มล. เมื่อ
ทาการให้ adenosine แล้ว ให้ NSS ตามทันที
6. ในทางปฏิ บ ตั ิ แม้เป็ น persistent tachyarrythmia ที่มี อาการที่ต้องท า cardioversion หรื อให้
adenosine ตาม tachycardia algorithm อาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีดงั กล่าว โดยเฉพาะเมื่อ
ยังมีปัจจัยภายนอกที่กระตุน้ ทาให้เกิ ด persistent tachyarrythmia นั้น เช่ น severe sepsis, severe
hypovolemia, high dose vasopressor, severe bronchospasm, thyroid storm ในกรณี น้ ี ช่วงแรกไม่
แน่ใจอาจลองทา cardioversion ไปก่อนได้ แต่หากทา cardioversion 1-2 ครั้งแล้วไม่ตอบสนอง ไม่
ควรทา cardioversion ต่อ ควรมุ่งรักษาสาเหตุที่ทาให้เกิด tachyarrythmia นั้น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ตัวอย่าง ผูป้ ่ วยรายหนึ่ ง EKG เป็ น atrial fibrillation มี HR เฉลี่ยที่ 180 ครั้ง/นาที ตรวจ
ร่ างกายพบว่าอยู่ในภาวะ hypovolemia หากไม่แน่ ใจอาจลองทา cardioversion ตาม tachycardia
algorithm ได้ แต่ไม่ควรลองเกิน 1-2 ครั้ง หากไม่ตอบสนองไม่ควรทา cardioversion ต่อไป ควรให้
การรักษาภาวะ hypovolemia โดยการให้สารน้ าต่อไป
7. กรณี EKG ไม่ได้เป็ น persistent tachyarrythmia ที่ทาให้เกิดอาการ 1 ใน 5 ประการ ให้ทาการแยก
ต่อไปว่า QRS complex กว้างกว่า 0.12 วินาที หรื อไม่

ข้ อสั งเกต wide QRS complex tachyarrythmia ทีไ่ ม่ ก่อให้ เกิดอาการ

1. Wide QRS complex tachyarrythmia เป็ น tachycardia ที่มี heart rate มากกว่า 150 ครั้ง/นาที ที่มี
QRS complex กว้างเกิน 0.12 วินาที สามารถแยกได้เป็ น regular และ irregular rhythm
1) Regular wide QRS complex tachyarrythmia
Ventricular tachycardia เป็ นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
SVT with aberrant conduction
SVT with preexisting bundle branch block
SVT with preexcitation syndrome เช่น SVT ที่เกิดร่ วมกับ Wolff-Parkinson-White syndrome
ซึ่ งเป็ น antidromic conduction กล่าวคือเป็ น SVT ที่กระแสไฟฟ้ าลงทาง bypass tract (Kent’s
bundle) ก่อน แล้วกระแสไฟฟ้ าจึงขึ้นไปทาง normal pathway โดยทัว่ ไป HR จะเร็ วมาก โดยทัว่ ไป
จะเร็ วมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที และอาจพบ delta wave
2) Irregular wide QRS complex tachyarrythmia กรณี น้ ี rhythm พื้นฐานจะเป็ น atrial fibrillation กรณี
ที่ HR เร็ วมากๆ อาจมองจาก surface EKG ได้ยาก อาจมองจากตัวเลขของ EKG monitor ว่ามีการ
เปลี่ยนแปลงไปมาหรื อไม่ หากมีการเปลี่ยนแปลงสลับไปมา เช่น 200-180-190-165-205 ดังนี้ น่าจะ
เป็ น irregular rhythm ดังนั้นเมื่อพบ irregular wide QRS complex tachyarrythmia จึงไม่คิดถึง
ventricular tachycardia เนื่องจาก ventricular tachycardia นั้น ventricular rate ต้องสม่าเสมอ
AF with aberrant conduction
AF with preexisting bundle branch block
AF with preexcitation syndrome เช่น AF ที่เกิดร่ วมกับ Wolff-Parkinson-White syndrome ซึ่ ง
เป็ น antidromic conduction กล่าวคือเป็ น AF ที่กระแสไฟฟ้ าลงทาง bypass tract (Kent’s bundle)
ก่อน แล้วกระแสไฟฟ้ าจึงขึ้นไปทาง normal pathway โดยทัว่ ไป HR จะเร็ วมาก และอาจพบ delta
wave
1) ใน tachycardia algorithm แนะนาว่าพิจารณาให้ adenosine ในกรณี ที่เป็ น regular wide QRS
complex tachycardia ซึ่ งเขี ยนอยู่ในลาดับก่ อนการให้ antiarrythmic drug infusion การให้
adenosine ใน wide QRS complex regular tachycardia จะได้ผลดีใน SVT with aberrant conduction

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 และ SVT with preexcisting bundle branch block ในขณะที่ ventricular tachycardia จะไม่
ตอบสนองต่อการให้ adenosine ซึ่ งเมื่อพิจารณาตามระบาดวิทยาของการเกิด arrhythmia ประเภทนี้
แล้ว พบว่าเกิดจาก ventricular tachycardia มากที่สุด ดังนั้นผู้เชี่ ยวชาญส่ วนใหญ่ จึงมีความเห็นว่ า
ควรให้ การรักษาแบบ ventricular tachycardia ก่ อน แล้วจึงค่อยคิดถึ ง ต่อ SVT with aberrant
conduction และ SVT with preexcisting bundle branch block ในภายหลัง
2. ยาที่ห้ามใช้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome เนื่ องจากมีฤทธิ์ กดการทางานของ AV node ทา
ให้กระแสไฟฟ้ าลง bypass tract (Kent’s bundle) มากขึ้น ได้แก่
A : adenosine
B : beta-blocker
C : calcium channel blocker
D : digitalis
3. ใน tachycardia algorithm แนะนาให้ antiarrythmic infusion ซึ่ งใน guideline แนะนายา 3 ตัวคือ
amiodarone, procainamide, sotalol ในทางปฏิบัตินิยมใช้ amiodarone อย่างเดียว
4. ขนาดยา amiodarone เป็ นไปดังคาแนะนาแผนภูมิที่ 4.2 หากเป็ นไปได้ควรตรวจ thyroid function
test ก่ อนให้ amiodarone เนื่ องจาก amiodarone มี ผลต่อการท างานของต่ อมไทรอยด์ แม้ว่า
amiodarone สามารถให้ใน tachyarrthmia ได้เกื อบทุกประเภท แม้ใน SVT with preexcitation
syndrome ก็สามารถใช้ได้ แต่มีขอ้ ควรระวังในการให้ยา amiodarone คือ ไม่ควรให้ใน arrhythmia
ที่มี QTc interval ยาว ที่พบบ่อยได้แก่
Polymorphic VT ที่มี QTc prolong ซึ่ งเรี ยกว่า Torsade de point
Monomorphic VT ที่มี QTc prolong
สาเหตุที่พบบ่อยของ QT prolong คือ ยา ความผิดปกติของเกลือแร่ และความผิดปกติของ
myocardium ในส่ วนของความผิดปกติของเกลือแร่ ที่พบบ่อยคือ hypokalemia, hypomagnesemia,
hypocalcemia ซึ่ งในกลุ่มนี้ ไม่ควรให้ amiodarone เนื่องจากยาทาให้ QT interval ยาวออก ซึ่ งจะทา
ให้เกิ ด ventricular tachycardia มากขึ้ นขณะที่ให้ยา amiodarone ในกลุ่มนี้ ควรให้ magnesium
sulfate และแก้ไขสาเหตุ

ข้ อสั งเกต narrow QRS complex tachyarrythmia ทีไ่ ม่ ก่อให้ เกิดอาการ

1. Narrow QRS complex tachyarrythmia เป็ น tachycardia ที่มี heart rate มากกว่า 150 ครั้ง/นาที ที่มี
QRS complex ไม่เกิน 0.12 วินาที สามารถแยกได้เป็ น regular และ irregular rhythm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1) Regular narrow QRS complex tachyarrythmia
Supraventricular tachycardia (SVT)
Atrial flutter
Sinus tachycardia : ปกติ heart rate ใน sinus tachycardia จะไม่เร็ วเกิน 220-อายุ (ปี )
2) Irregular narrow QRS complex tachyarrythmia
Atrial fibrillation
Multifocal atrial tachycardia
Atrial flutter with varying degree AV block
2. แนะนาให้ทา vagal maneuvers ซึ่ งอาจทาได้หลายวิธี เช่น carotid sinus massage, ice cold pack,
Valsava maneuver โดยทัว่ ไปนิยมทา carotid sinus massage ก่อนทา carotid sinus massage ต้องฟัง
carotid bruit ทั้ง 2 ข้างก่อน หากฟั งได้ถือเป็ นข้อห้ามในการทา เนื่ องจากมีโอกาสเสี่ ยงต่อการเกิด
stroke ได้ หากไม่มีขอ้ ห้าม ให้ทาการนวดบริ เวณ carotid sinus ซึ่ งจะอยูท่ ี่ bifurcation ของ common
carotid artery สังเกต EKG monitor หาก heart rate ช้าลง ให้ทาการหยุดนวด
3. คาแนะนาใน tachycardia algorithm ในกรณี ที่ใช้ adenosine แล้วไม่ตอบสนอง แล้วให้ beta-blocker
หรื อ calcium channel blocker นั้น ต้องทาด้วยความระมัดระวัง เนื่ องจากยาค่อนข้างอันตราย ใน
กรณี น้ ีอาจใช้ amiodarone ได้ หากไม่มีขอ้ ห้าม (ดูรายละเอียดในตารางที่ 4.3)

สรุ ป ทีใ่ ช้ ในการให้ adenosine ตาม ACC/AHA 2015

1. ใน SVT หรื อ atrial flutter (regular narrow complex tachycardia) ที่มีอาการ 1 ใน 5 ประการ
2. ใน narrow QRS complex tachycardia ที่ไม่มีอาการ 1 ใน 5 ประการ ส่ วนใหญ่ใช้ใน SVT
3. ใน wide QRS complex tachycardia ที่ไม่มีอาการ 1 ใน 5 ประการ โดยให้ในรายที่สงสัย SVT with
aberrant conduction หรื อ SVT with preexcisting bundle branch block

ตารางที่ 5.3 แสดงยาที่ใช้ในการรักษาหัวใจเต้นเร็ วแบบ supraventricular tachyarrythmia

รายชื่อยา รายละเอียด

Adenosine การออกฤทธิ์ : endogenous purine nucleoside มีฤทธิ์

1. กด SA node และ AV node ทาให้หวั ใจเต้นช้าลงชัว่ คราว
2. ขยายหลอดเลือด
ข้อบ่งชี้
1. Stable, narrow complex regular tachycardia
2. Unstable narrow complex regular tachycardia ในขณะเตรี ยมรอทา
cardioversion

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 3. Stable, regular, monomorphic, wide complex tachycardia โดยใช้เป็ นการวินิจฉัย
และการรักษา
ขนาดยา : 6 มก. ทางหลอดเลือดดาอย่างเร็ ว ตามด้วย NSS 20 มล. หากไม่
ตอบสนอง ให้ซ้ าขนาด 12 มก. ทางหลอดเลือดดาอย่างเร็ ว
ผลข้างเคียง : hypotension, bronchospasm, chest discomfort
ข้อควรระวัง
1. ผูป้ ่ วย asthma
2. กระตุน้ ให้เกิ ด atrial fibrillation ที่ เร็ วมากในรายของ Wolff-Parkinson-White
syndrome ให้เตรี ยมเครื่ อง defibrillator ไว้ให้พร้อม
3. ลดขนาดยาลงในผูป้ ่ วย post cardiac transplantation
4. ในผูป้ ่ วยที่ ไ ด้ย า dipyridamole หรื อ carbamazepine โดยเฉพาะเวลาให้ท าง
central vein
Diltiazem, verapamil การออกฤทธิ์ : เป็ นยากลุ่ม non-dihydropyridine calcium channel blocker ออก
ฤทธิ์
1. ทาให้ AV conduction ช้าลง
2. เพิ่ม AV node refractoriness
3. ออกฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือด (vasodilator)
4. ลดการบีบตัวของหัวใจ (negative inotropes)
ข้อบ่งชี้
1. Stable, narrow complex tachycardia ในกรณี ที่ไม่สามารถควบคุมได้ภายหลังการ
ให้ adenosine หรื อภายหลังการทา vagal maneuvers หรื อกรณี ที่ SVT กลับเป็ น
ซ้ า
2. ควบคุม ventricular rate ในกรณี atrial fibrillation หรื อ atrial flutter
ขนาดยา
1. Diltiazem
เริ่ มขนาดยา 15-20 มก. (0.25 มก./กก.) ทางหลอดเลือดดา เป็ นเวลานาน 2 นาที
ต่อไปให้ขนาด 20-25 มก. (0.35 มก./กก.) ทางหลอดเลือดดาเป็ นเวลานาน 15
นาที หากไม่ตอบสนองต่อการให้ยาในครั้งแรก
ขนาดยา maintenance 5-15 มก./ชม. ทางหลอดเลือดดา titrate ขนาดยาให้ได้ rate
control
2. Verapamil
เริ่ มขนาดยา 2.5-5 มก. ทางหลอดเลือดดา เป็ นเวลานาน 2 นาที
ให้ซ้ าได้ขนาด 5-10 มก. ทางหลอดเลือดดา ทุก 15-30 นาที ขนาดยารวม 20-30
มก.
ผลข้างเคียง : hypotension, bradycardia, กระตุน้ ให้เกิด heart failure
ข้อควรระวัง

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1. ให้เฉพาะใน narrow complex tachycardia (regular or irregular)
2. หลีกเลี่ยงในผูป้ ่ วย heart failure, pre-excitation syndrome ใน atrial fibrillation,
ventricular tachycardia
Atenolol, esmolol, การออกฤทธิ์ : ยากลุ่ม beta-blocker
metoprolol, propanolol 1. ลดผลของ catecholamine ในกระแสเลือด, ลด heart rate โดยลด AV conduction
2. ลด blood pressure
3. ลดการบีบตัวของหัวใจ (negative inotropes)
ข้อบ่งชี้
1. Stable narrow complex tachycardia เมื่อไม่ตอบสนองต่อการทา cardioversion
หรื อไม่ตอบสนองต่อการให้ adenosine และมี SVT กลับเป็ นซ้ า
2. ควบคุม ventricular rate ใน atrial fibrillation และ atrial flutter
3. Polymorphic ventricular tachycardia ที่เกิดร่ วมกับ acute myocardial ischemia,
familial long QT syndrome, catecholaminergic
ขนาดยา
1. Atenolol (beta-1 specific blocker) ขนาด 5 มก. ทางหลอดเลือดดา เป็ นเวลานาน
5 นาที ให้ซ้ าได้อีก 5 มก. ใน 10 นาที หากยังมีหวั ใจเต้นผิดจังหวะ
2. Esmolol (beta-1 specific blocker) ขนาด 0.5 มก./กก. ทางหลอดเลือดดา นาน 1
นาที ตามด้วย 0.05 มก./กก./นาที ถ้าไม่ตอบสนอง ให้ขนาด 0.5 มก./กก. นาน 1
นาที และเพิ่มยาเป็ น 0.1 มก./กก./นาที ขนาดยาสูงสุด 0.3 มก./กก./นาที
3. Metoprolol (beta-1 specific blocker) ขนาด 5 มก. นาน 1-2 นาที ให้ซ้ าได้ทุก 5
นาที ขนาดสูงสุด 15 มก.
4. Propanolol (nonselective beta-blocker) 0.5-1 มก. นาน 1 นาที ขนาดยารวม
สูงสุด 0.1 มก./กก.
ผลข้างเคียง : hypotension, bradycardia, กระตุน้ ให้เกิด heart failure
ข้อควรระวัง
1. Asthma, obstructive airway disease
2. Decompensated heart disease
3. Pre-excited atrial fibrillation/ atrial flutter
Procainamide การออกฤทธิ์ : Sodium/ potassium channel blocker
ข้อบ่งชี้ : Pre-excited atrial fibrillation
ขนาดยา : 20-50 มก./นาที หรื อให้ขนาด 100 มก. ทุก 5 นาที จนกระทัง่
arrhythmia หายไป/ hypotension/ QRS duration เพิ่มขึ้นกว่าเดิม 50%/ ได้ขนาด
ยาสะสม 17 มก./กก.
ผลข้างเคียง : Bradycardia/ hypotension/ torsade de point
ข้อควรระวัง : ควรหลีกเลี่ยงในผูป้ ่ วย QT prolong และ congestive heart failure

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Amiodarone การออกฤทธิ์ : Multichannel blocker (sodium, potassium, calcium) และ non-
competitive alpha-beta blocker
ข้อบ่งชี้
1. Stable irregular narrow complex tachycardia (atrial fibrillation)
2. Stable regular narrow complex tachycardia
3. ใช้ควบคุม ventricular rate ใน atrial arrhythmia ที่มี pre-excitation syndrome
หรื อ accessory bypass tract
ขนาดยา : 150 มก. ทางหลอดเลือดดานาน 10 นาที ให้ซ้ าถ้าจาเป็ น ตามด้วย 1
มก./นาที ทางหลอดเลือดดานาน 6 ชัว่ โมง ตามด้วย 0.5 มก./นาที ขนาดยารวม
ใน 24 ชัว่ โมงไม่เกิน 2,200 มก.
ผลข้างเคียง : bradycardia, hypotension, phlebitis
Digoxin การออกฤทธิ์ : Cardiac glycosides โดยออกฤทธิ์ เป็ น positive inotropes, ทาให้
AV conduction ช้าลงเนื่องจากการกระตุน้ ระบบประสาท parasympathetic
ข้อบ่งชี้
1. Stable narrow complex regular tachycardia เมื่อไม่สามารถรักษาได้โดย vagal
maneuver หรื อ adenosine หรื อมี SVT กลับเป็ นซ้ า
2. ควบคุม ventricular rate ใน atrial fibrillation หรื อ atrial flutter
ขนาดยา : เริ่ มขนาด 8-12 ไมโครกรัม/กก. ลดขนาดลงครึ่ งหนึ่ ง (50%) เมื่อต้อง
ให้ซ้ า โดยให้ในเวลา 5 นาที และลดขนาดยาเหลือ 25% โดยให้ทุก 4-8 ชม.
ผลข้างเคียง : bradycardia
ข้อควรระวัง : ยาออกฤทธิ์ชา้ และมีประสิ ทธิภาพต่า ไม่เหมาะสมนักหากใช้รักษา
acute arrhythmia

ตารางที่ 5.4 แสดงยาที่ใช้ในการรักษาหัวใจเต้นเร็ วแบบ ventricular tachyarrythmia

รายชื่อยา รายละเอียด

Procainamide การออกฤทธิ์ : sodium/ potassium channel blocker

ข้อบ่งชี้ : monomorphic ventricular tachycardia ที่พลศาสตร์ การไหลเวียนเลือด
คงที่
ขนาดยา :
1. ขนาด 20-50 มก./นาที ทางหลอดเลือดดาจนกระทัง่ arrhythmia หายไป หรื อเกิด
ความดันโลหิ ตต่า หรื อ QRS ยาวขึ้นมากกว่า 50% หรื อขนาดยาสะสมได้ 17 มก./
กก.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 2. ขนาด 100 มก. ทางหลอดเลือดดา เป็ นเวลานาน 5 นาที จนกระทัง่ arrhythmia
หายไป หรื อเกิดความดันโลหิ ตต่า หรื อ QRS ยาวขึ้นมากกว่า 50% หรื อขนาดยา
สะสมได้ 17 มก./กก.
ผลข้างเคียง : bradycardia, hypotension, torsade de point
ข้อควรระวัง : หลีกเลี่ยงในผูป้ ่ วยที่มี QT prolong หรื อในผูป้ ่ วย heart failure
Amiodarone การออกฤทธิ์ : Multichannel blocker (sodium, potassium, calcium) และ non-
competitive alpha-beta blocker
ข้อบ่งชี้
1. Monomorphic VT ที่มีพลศาสตร์การไหลเวียนเลือดคงที่
2. Polymorphic VT ที่มี QT interval ปกติ
ขนาดยา : 150 มก. ทางหลอดเลือดดานาน 10 นาที ให้ซ้ าถ้าจาเป็ น ตามด้วย 1
มก./นาที ทางหลอดเลือดดานาน 6 ชัว่ โมง ตามด้วย 0.5 มก./นาที ขนาดยารวมใน
24 ชัว่ โมงไม่เกิน 2,200 มก.
ผลข้างเคียง : bradycardia, hypotension, phlebitis
Sotalol การออกฤทธิ์ : potassium channel blocker และ non-selective beta-blocker
ข้อบ่งชี้ : monomorphic ventricular tachycardia ที่พลศาสตร์ ในการไหลเวียน
เลือดคงที่
ขนาดยา : ในผูป้ ่ วยเด็กให้ขนาด 1.5 มก./กก. ให้นาน 5 นาที อย่างไรก็ตาม US
แนะนาให้ยาช้าๆ โดยให้นานกว่า 5 ชัว่ โมง
ผลข้างเคียง : bradycardia, hypotension, torsade de point
ข้อควรระวัง : หลีกเลี่ยงในผูป้ ่ วยที่มี QT prolong หรื อในผูป้ ่ วย heart failure
Lidocaine การออกฤทธิ์ : relative weak sodium channel blocker
ข้อบ่งชี้ : monomorphic ventricular tachycardia ที่พลศาสตร์ ในการไหลเวียน
เลือดคงที่
ขนาดยา : เริ่ มขนาดยา 1-1.5 มก./กก. ทางหลอดเลือดดา ให้ซ้ าขนาด 0.5-0.75
มก./กก. ทางหลอดเลือดดาทุก 5-10 นาที ขนาดสะสมสู งสุ ด 3 มก./กก. ขนาดยา
ต่อเนื่อง (maintenance dose) 1-4 มก./นาที (30-50 ไมโครกรัม/กก./นาที)
ผลข้างเคียง : พูดช้า, ซึมลง, ชัก, หัวใจเต้นช้า
Magnesium การออกฤทธิ์ : เป็ น cofactor ของการทางานระดับเซลล์ในการขนส่ ง sodium
และ potassium
ข้อบ่งชี้ : Polymorphic ventricular tachycardia ที่มี QT prolong (Torsade de
point)
ขนาดยา : 1-2 กรัมทางหลอดเลือดดา นาน 15 นาที
ผลข้างเคียง : ความดันโลหิ ตต่า เป็ นพิษต่อระบบประสาท กดการหายใจ
ข้อควรระวัง : ควรติ ดตามระดับ magnesium เมื่ อให้ยาบ่ อยหรื อให้ยานาน
โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่มีการทางานของไตลดลง

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ( 20 )

Emergency response team

BLS : Staff 3 Code cart
ACLS : Maternal code team
: AED

Bag-mask
10 1 5-6
2

High quality CPR

Manual left uterine

displacement
AED

Shockable
Shock 1 CPR Not shockable
2 CPR 2
Check pulse 2 Not
shockable
Fluid resuscitation PEA

Chest compression
1. Cardiac board 1. Head tilt Chin lift
2.
3. ( ) 2. 100% 0xygen Flow 15 /
4. 100-120 / 3. Bag-mask ventilation
5. 5-6 . (2-2.4 ) - Seal mask Mask 2-handed
6. Perishock pause 10 technique
7. - 1 1
8. - 2 30
9. Manual left uterine displacement (LUD) - Tidal volume
Mask
Seal mask
Oral airway
4.

แผนภูมิที่ 6.1 Maternal cardiac arrest (1)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 BLS
1. High quality CPR
2. Defibrillation
3. CPR

Maternal cardiac arrest

team Cardiac arrest

Maternal intervention Obstetric intervention

1. : 1. Manual left uterine displacement
Difficult airway 2. Fetal monitoring
2. Diaphragm 3. Emergency C/S (perimortem caesarean
3. ACLS delivery, PMCD)
4. Hypovolemia /
Blood component
5. MgSO4 : Antidote 10% calcium
gluconate 30 . ( 10% calcium chloride 10 .)

ROSC 4
Emergency C/S

Cardiac arrest
A : Anesthetic complication/ accidents 1. 100% O2 Flow 15 /
B : Bleeding BLS airway strategies
C : Cardiovascular 2. 2 attempt Technique
D : Drugs
E : Embolic - 1
F : Fever - 2
G : General nonostetric causes of cardiac arrest (5H, 5T) - Supraglottic airway 1
H : Hypertension - Supraglottic airway 2
- mask ventilation
- Mask ventilation
cricothyrotomy
3. Airway trauma
4. 10 /
5. Capnography
6.
Advanced airway
7. 6.0 – 7.0 mm (inner diameter)

แผนภูมิที่ 6.2 Maternal cardiac arrest (2)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Acute coronary syndrome

Ischemia infarction

EMS assessment and care and hospital preparation

Monitor, ABC CPR Defibrillation
Aspirin Oxygen, nitroglycerine, morphine
EKG 12 leads ST elevation
(onset)
ST elevation MI
Fibrinolytic drug Fibrinolytic drug check lists

(< 10 )
Vital signs, oxygen saturation
Oxygen saturation 90% Oxygen
IV
4 LPM Flow
Aspirin 160-325 . ( )
Fibrinolytic checklists
Nitroglycerine sublingual Spray
( 7.3)
Morphine Chest discomfort
Cardiac markers, electrolytes, coagulogram
nitroglycerine
Portable chest X-ray (< 30 )

EKG interpretation

แผนภูมิที่ 7.1 แสดง Acute coronary syndrome algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 EKG interpretation

ST elevation New/ ST depression Normal

presumably new LBBB Dynamic T wave Nondiagnostic
Suspiciuos for injury inversion changes in ST
ST-elevation (STEMI) Suspicious for ischemia segment T wave
High-risk unstable Low/-intermediate-
angina/ non-ST risk ACS
Adjunctive elevation MI (UA/
therapy NSTEMI)
Reperfusion
Admit Chest
pain unit
Troponin High risk
patient early
> 12 . invasive strategies
< 12 Refractory ischemic
Intervention
. chest discomfort
Recurrent/ persistent
ST deviation
Ventricular tachycardia
Hemodynamic
instability
< 12 . Heart failure
Adjunctive therapy
Nitroglycerine, heparin

Reperfusion goals
Door to balloon
inflation (PCI) goal : 90

Door to needdle
(fibrinolysis) : 30

แผนภูมิที่ 7.2 แสดง acute coronary syndrome algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1
15 12

EKG STEMI New (or presumably new) LBBB

2 Fibrinolysis
“ ” fibrinolysis

฀ Systolic blood pressure 180-200 . Diastolic blood pressure 100-110 .

฀ Systolic BP 15 .
฀
฀ Closed head trauma Facial trauma 3
฀ Stroke 3 3
฀ Major trauma, surgery ( Laser eye surgery), GI/GU bleeding
฀ Intracranial hemorrhage
฀ Bleeding, Clotting problems
฀
฀ Systemic disease ( , / )

3
“ ” PCI

฀ 100 / SBP 100 .

฀ Pulmonary edema
฀
฀ Fibrinolytics
฀ CPR

แผนภูมิที่ 7.3 แสดง prehospital fibrinolytic checklist

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ตารางที่ 7.4 แสดงการประเมินผูป้ ่ วย ST segment elevation หรื อ new/ presumably new LBBB เพื่อรับการรักษาด้วย
reperfusion

ขั้นตอนที่ 1 ประเมินเวลาและความเสี่ ยง
เวลาที่เกิดอาการ
ความเสี่ ยงต่อการเกิด ST elevation MI
ความเสี่ ยงในการรักษาด้วย fibrinolysis
เวลาในการส่งต่อผูป้ ่ วยไปยังสถานที่ที่สามารถทา PCI ได้

ขั้นตอนที่ 2 เลือกวิธีการทา reperfusion

ในกรณี ที่มีอาการน้ อยกว่ า 3 ชั่วโมงและสามารถทา PCI ได้ การเลือกการรั กษาโดย fibrinolysis หรื อการทา PCI ไม่ มีความ
แตกต่ างกัน
ควรเลือกการรักษาด้ วย fibrinolysis เมือ่
มีอาการน้อยกว่าหรื อเท่ากับ 3 ชัว่ โมง
การทา PCI ไม่สามารถทาได้ (เช่น ในสถาบันที่ไม่ชานาญ หรื อการทา vascular access ทาได้ยาก) หรื อกรณี ที่มีการ
ล่าช้า
1) Medical contact to balloon time หรื อ door to balloon time มากกว่า 90 นาที
2) Door to balloon time หักออกด้วย door to needle time มากกว่า 1 ชัว่ โมง
ไม่มีขอ้ ห้ามของ fibrinolysis
ควรเลือกการรักษาด้ วย PCI เมือ่
มีอาการมากกว่า 3 ชัว่ โมง
ผูท้ า PCI มีทกั ษะเพียงพอและมีศลั ยแพทย์คอยให้ความช่วยเหลือหากเกิดปั ญหา
Medical contact to balloon time หรื อ door to balloon time น้อยกว่า 90 นาที
Door to balloon time หักออกด้วย door to needle time น้อยกว่า 1 ชัว่ โมง
มีขอ้ ห้ามของการให้ fibrinolysis รวมถึงผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงต่อเลือดออกง่ายและเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
ผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงสูง (congestive heart failure, Killip class > 3)
ไม่แน่ใจว่าการวินิจฉัย ST elevation MI ถูกต้องหรื อไม่

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ตารางที่ 7.5 แสดงอาการและอาการแสดงของผูป้ ่ วยที่เป็ น acute coronary syndrome

High likelihood (มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้)

ประวัติ : เจ็บแน่นหน้าอก หรื อปวดแขนซ้ายที่เข้าได้กบั angina, มีประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจ
ตรวจร่ างกาย : transient MR murmur, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema, crepitation
EKG : New (presumably new) transient ST-segment deviation (> 1 มม.) หรื อ T wave inversion ใน precordial
leads หลาย leads
Cardiac marker : มีการเพิ่มขึ้นของ TnT, TnI หรื อ CK-MB

Intermediate likelihood (ไม่มีลกั ษณะของ high likelihood และมีลกั ษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้)

ประวัติ : เจ็บแน่นหน้าอก หรื อมีอาการปวดแขนซ้าย ในอายุมากกว่า 70 ปี เพศชาย หรื อเป็ นเบาหวาน
ตรวจร่ างกาย : extracardiac vascular disease
EKG : fixed Q wave, ST depression 0.5-1.0 มม. หรื อ T wave inversion ลึกมากกว่า 1 มม.
Cardiac marker : ปกติ

Low likelihood (ไม่มีลกั ษณะของ high/ intermediate likelihood และมีลกั ษณะต่อไปนี้)

ประวัติ : การเจ็บหน้าอกที่ไม่พบใน intermediate likelihood, มีประวัติใช้ cocaine มาก่อนหน้านี้
ตรวจร่ างกาย : มีอาการเจ็บหน้าอกเมื่อคลาบริ เวณหน้าอก
EKG : T wave flattening/ inversion ลึกน้อยกว่า 1 มม. ใน lead ที่มี R wave เด่น, EKG ปกติ
Cardiac marker : ปกติ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ตารางที่ 7.6 แสดงการเลือกการรักษาผูป้ ่ วย non-ST elevation ACS ระหว่าง invasive strategy และ
conservative strategies
เลือกการรักษาด้ วย (Prefer ลักษณะผู้ป่วย
strategies)
Invasive มีอาการเจ็บหน้าอกเป็ นซ้ าในขณะพักหรื อในขณะที่ทากิจวัตรเพียงเล็กน้อย
ในขณะที่ได้การรักษาด้วยยาแล้ว
มี cardiac marker สูงขึ้น (troponin T หรื อ troponin I)
New (presumably new) ST depression
มีอาการและอาการแสดงของหัวใจวาย หรื อมี mitral regurgitation เกิดขึ้น
ใหม่/ แย่ลงกว่าเดิม
มีการตรวจพบที่มีความเสี่ ยงสูงจาก noninvasive testing
พลศาสตร์การไหลเวียนเลือดไม่คงที่
มี ventricular tachycardia ที่เป็ นอยูต่ ลอด
ได้รับการทา PCI ในช่วง 6 เดือนที่ผา่ นมา
มีความเสี่ ยงสูง (TIMI, GRACE)
หัวใจห้องล่างซ้ายทางานลดลง (LVEF < 40%)
Conservative มีความเสี่ ยงต่า (TIMI, GRACE)
ความเห็นของแพทย์หรื อผูป้ ่ วยในกรณี ที่ไม่มีลกั ษณะที่เสี่ ยงสูง

ตารางที่ 7.7 แสดงข้อห้ามของการให้ fibrinolytic therapy

Absolute contraindication Relative contraindication

มีประวัติ intracranial hemorrhage ประวัติความดันโลหิ ตสูงที่รุนแรง เป็ นมานาน

Structural CNS lesion เช่น AVM
Malignant intracranial neoplasm (primary/
metastatic)
Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน ยกเว้น acute
ischemic stroke ที่เป็ นมาภายใน 3 ชัว่ โมง
สงสัย aortic dissection
Active bleeding, bleeding tendency ยกเว้นการมี
ประจาเดือน
ประวัติ closed head trauma หรื อ facial trauma
ในช่วง 3 เดือน
และควบคุมได้ไม่ดี
ความดันโลหิ ตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ (SBP >
180 มม.ปรอท หรื อ DBP > 110 มม.ปรอท)
ประวัติ ischemic stroke มากกว่า 3 เดือน, สมอง
เสื่ อม หรื อรอยโรคในสมองที่ไม่เข้ากับ absolute
contraindication
ประวัติได้รับอุบตั ิเหตุ หรื อทา CPR นานกว่า 10
นาที หรื อได้รับการผ่าตัดใหญ่ภายใน 3 สัปดาห์
ก่อนหน้านี้
Internal bleeding ในช่วง 2-4 สัปดาห์
Noncompressible vascular puncture

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 สาหรับยา streptokinase, antistreplase : ได้รับยา
เหล่านี้ในช่วง 5 วันก่อน หรื อมีประวัติแพ้ยา
เหล่านี้
หญิงตั้งครรภ์
แผลในกระเพาะอาหาร (active peptic ulcer)
ได้รับ anticoagulant โดยมีค่า INR สูง หรื อเสี่ ยง
ต่อเกิดเกิดเลือดออก

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 1.
2. AED Naloxone
3.
Air hunger

CPR
1.
Air hunger CPR
2. CPR
2
AED naloxone

Naloxone
Naloxone
2 . 0.4 .
4

1.

2. CPR
naloxone Naloxone

CPR AED
CPR

แผนภูมิที่ 8 Opioid-Associatef Life-Threatening Emergency (Adult) Algorithm

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้ างอิง
1. 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132 : S 315-589.
2. 2015 American Heart Association Guidelines : Cardiac Arrest in Pregnancy, A scientific Statement From the
American Heart Association. Circulation 2015; 132 : S 1-27

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 Acute coronary syndromes
ผศ.นพ.สัชชนะ พุ่มพฤกษ์
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

โรคหลอดเลื อดหัวใจตีบเป็ นโรคที่พบบ่อย และเป็ นสาเหตุการตายที่สาคัญของประชากร

ไทย โรคนี้แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่คือ chronic stable angina และ acute coronary syndrome (ACS)
โรคในกลุ่ มหลังมีอตั ราตายสู ง โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค ซึ่ งส่ วนใหญ่จะเสี ยชี วิตจากภาวะหัว
ใจเต้นผิดจังหวะ (ventricular arrhythmia) การศึกษาเรื่ อง cardiopulmonary resuscitation จึงจาเป็ นต้องมี
ความรู ้ความเข้าใจภาวะนี้เป็ นอย่างดี บทความนี้จะครอบคลุมตั้งแต่ การให้คาแนะนาเกี่ยวกับอาการของ
โรค การดูแลรักษาตั้งแต่เริ่ มมีอาการ จนกระทัง่ ผูป้ ่ วยไปถึงแผนกฉุ กเฉิ นแล้ว คาแนะนาเหล่านี้ใช้ได้กบั
ผูป้ ่ วย ACS ทั้งหมด ไม่วา่ จะเป็ น ST elevated myocardial infarction (STEMI) หรื อ Unstable angina
(UA)/ Non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) ก็ตาม มาตรฐานต่าง ๆ เป็ นของ
ประเทศสหรัฐอเมริ กา สาหรับประเทศไทย การนามาใช้ในปั จจุบนั อาจจะต้องปรับเปลี่ยนตามความ
เหมาะสม แต่ใ นอนาคตน่ าจะเป็ นไปในแนวทางเดี ย วกันทัว่ โลก การรัก ษาหลังจากรั บผูป้ ่ วยไว้ใ น
โรงพยาบาลแล้วสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จาก ACC/AHA guidelines ที่เกี่ยวข้อง อยูน่ อกเหนื อขอบเขต
ของบทความ

ความรู้ พนื้ ฐาน

การตี บ แคบของหลอดเลื อ ดเกิ ดจาก atherosclerosis ตาแหน่ ง ที่ มี ก ารตี บ เรี ย กว่า เกิ ด
atherosclerotic plaque ถ้าภาวะนี้ เกิดที่หลอดเลือดหัวใจ ผูป้ ่ วยจะมีอาการเจ็บหน้าอกจากการขาดเลือด
(angina pectoris) เกิดโรค chronic stable angina ระหว่างที่ผปู ้ ่ วยมี atherosclerotic plaque เพิ่มขึ้นนี้จะมี
การอักเสบเกิดขึ้นที่ตาแหน่ง plaque ซึ่ งบางครั้งอาจมีการปริ แตกของผนังหลอดเลือด (ruptured plaque)
ทาให้มีการกระตุน้ เกล็ดเลื อด ปั จจัยการแข็งตัวของเลือด และเกิ ด thrombus ขึ้นอุดตันหลอดเลือดนั้น
ผูป้ ่ วยจะเกิด acute coronary syndromes (ACS) ขึ้น ถ้า thrombus นี้ อุดตันหลอดเลือดจนหมด จะเกิด
การขาดเลือดของกล้ามเนื้ อหัวใจที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดเส้นนั้นตลอดทั้งความหนาของกล้ามเนื้อ ตรวจ
ECG พบ ST segment elevation เรี ยกว่า acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) แต่ถา้ เป็ น
nonocclusive thrombus การขาดเลือดของกล้ามเนื้ อเกิดขึ้นไม่ตลอดความหนา ก็จะเกิ ดเป็ น unstable
angina (UA) หรื อ non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)

ถึงแม้วา่ ruptured plaque จะเป็ นกลไกการเกิด acute coronary syndrome ที่สาคัญที่สุด แต่โรค
กลุ่ ม นี้ โดยเฉพาะ UA และ NSTEMI มี ส าเหตุ ไ ด้ ห ลายอย่ า งเช่ น coronary vasospasm,

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 inflammation/infection เช่นในโรค Takayasu arteritis หรื อเป็ น secondary myocardial necrosis จากการ
ที่มี low flow เช่ นในภาวะ shock หรื อ severe anemia เป็ นต้น บทความนี้ เน้นที่ ACS ซึ่ งเกิดจาก
ruptured atherosclerotic plaque เป็ นสาคัญ ถ้า ACS เกิดจากกลไกอื่น การรักษาอาจจะต้องปรับเปลี่ยน
ตาม risk-benefit เช่นผูป้ ่ วยที่มีภาวะเลือดออกมากจน shock และมีภาวะ ACS ตามมา การรักษาหลัก
คือการแก้ไขภาวะเลือดออก เป็ นต้น

ความตระหนักถึงภาวะ ACS โดยผู้ป่วยและผู้เกีย่ วข้ อง

หลักสาคัญของการรักษา ACS คือ ยิง่ รักษาเร็ วยิง่ ดี มีการศึกษาแสดงให้เห็นชัดเจนว่ายิง่ ให้การ
รักษาผูป้ ่ วย STEMI เร็ วเท่าใด ยิง่ สามารถรักษากล้ามเนื้อหัวใจ และลดอัตราตายลงได้มากขึ้นเท่านั้น
ส่ วนในกลุ่ม UA/NSTEMI การรักษาเร็ วช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และทาให้ผลการรักษาดี1 สาเหตุที่ทา
ให้การรักษาล่าช้าที่สุดคือการที่ผปู ้ ่ วยมาโรงพยาบาลช้า2 อาจจะเนื่ องจากไม่แน่ใจว่าเป็ นโรคหัวใจ
หรื อไม่ หรื อกลัวการมาโรงพยาบาล เพราะฉะนั้นต้องพยายามให้ความรู ้แก่ประชาชนทัว่ ไปถึงอาการ
ของโรค โดยเฉพาะอาการเจ็บหน้าอกแบบ angina ว่าเป็ นอย่างไร ผูท้ ี่มีความเสี่ ยงต่อการเกิด ACS ต้อง
ทราบว่าถ้าเกิดอาการขึ้นจะต้องใช้ยาใด (เช่น aspirin, nitroglycerin sublingual) จะโทรศัพท์ปรึ กษาที่ใด
โรงพยาบาลที่อยูใ่ กล้ที่สุดคือแห่งใด เป็ นต้น ในประเทศสหรัฐอเมริ กาแนะนาว่าถ้าผูป้ ่ วยมีอาการเจ็บ
หน้าอกมากกว่า 5 นาทีหลังจากได้ nitroglycerin (NTG) 1 เม็ดแล้วไม่ดีข้ ึน ให้ผปู ้ ่ วยโทรศัพท์ตามทีม
ฉุกเฉิน (emergency medical service, EMS) ดีกว่าเดินทางไปโรงพยาบาลเอง

Initial EMS care

ผูป้ ่ วยที่เสี ยชีวติ จาก acute myocardial infarction (AMI) 50% เสี ยชีวติ ที่บา้ น3,4 ส่ วนใหญ่เกิด
จาก ventricular fibrillation หรื อ ventricular tachycardia เพราะฉะนั้นประชาชนทัว่ ไปควรจะมีความรู ้
ในการให้การพยาบาลเบื้องต้นรวมถึงการทา CPR (basic life support) และการใช้ automated external
defibrillator (AED) ด้วย ทีม EMS ซึ่ งปกติจะไม่ได้มีแพทย์ไปด้วยจะต้องสามารถทาการ CPR และ
defibrillation ได้ เจ้าหน้าที่ทีม EMS ควรพิจารณาให้การรักษาเบื้องต้นดังต่อไปนี้
1. Aspirin ผูป้ ่ วยที่คาดว่าเป็ น ACS และไม่มีประวัติแพ้ aspirin หรื อประวัติเลือดออกทางเดิน
อาหารควรได้รับยา aspirin 160-325 mg เคี้ยวและกลืนทันที5,6
2. ผูป้ ่ วยที่มีอาการหายใจลาบากหรื อ hypoxemia ควรได้รับการรักษาด้วย oxygen โดยรักษาระดับ
O2 saturation ตั้งแต่ 94% ขึ้นไป7 ถ้าระดับ O2 sat ดีอยูแ่ ล้วไม่ตอ้ งให้
3. Nitroglycerin (NTG) ผูท้ ี่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกควรได้รับยา NTG ทุก 3-5 นาที ข้อห้ามใช้ยา
CI คือ SBP < 90 mmHg หรื อ 30 mmHg ต่ากว่าระดับความดันพื้นฐาน, ผูท้ ี่มี RV infarction ร่ วม
Severe brady cards
Tachycardia
Hypotension
ด้วย8,9 และผูท้ ี่มีประวัติใช้ยาในกลุ่ม phosphodiesterase 5 inhibitor มาในช่วงระยะเวลา 24-48
ชัว่ โมง10 ควรระมัดระวังการใช้ยา NTG ในผูป้ ่ วย inferior wall MI

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 4. Morphine ใช้ในกรณี ผปู้ ่ วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกหลังได้ NTG แล้ว ควรระมัดระวังการใช้
morphine ในผูป้ ่ วย UA/NSTEMI เนื่องจากมีการศึกษาชนิด registry พบว่าอาจเพิ่มอัตราตายได้
11

Prehospital ECG & prehospital STEMI activation of cath lab.

กรณี ที่ผนู ้ าผูป้ ่ วยส่ งโรงพยาบาลคือทีม EMS การตรวจ 12-lead ECG ตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาล
เพื่อคัดกรอง STMI มีความสาคัญมาก บุคลากรที่ได้รับการฝึ กการแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหัวใจสามารถให้
การวินิจฉัยได้อย่างแม่นยา ถ้าพบว่ามี STEMI ควรรี บแจ้งโรงพยาบาลปลายทางเพื่อเตรี ยมตัวให้การ
รักษาด้วยวิธี reperfusion therapy ทันทีเมื่อผูป้ ่ วยไปถึง มีผลการศึกษาชัดเจนว่า prehospital ECG และ
การแจ้งข้อมูลกับโรงพยาบาลปลายทางล่วงหน้าสามารถลด time to reperfusion ได้12 และที่สาคัญพบว่า
ลดอัตราตายในผูป้ ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี primary PCI ลงได้ 32% และ 24% ในผูป้ ่ วยที่ได้รับ
fibrinolytic therapy13

การดูแลรักษาผู้ป่วยทีห่ ้ องฉุกเฉินและการประเมินความเสี่ ยง
ผูป้ ่ วยควรจะได้รับการสอบถามประวัติ ตรวจร่ างกาย และตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (ถ้ายังไม่ได้
ตรวจ) ภายใน 10 นาทีหลังจากมาถึงห้องฉุกเฉิน เพื่อประเมินโอกาสที่จะเป็ น ACS โดยเฉพาะต้องแยก
โรค STEMI ให้ได้ในเวลาอันรวดเร็ ว ควรซักประวัติที่มีผลต่อการรักษาเช่นเลือดออกผิดปกติซ่ ึ งอาจทา
ให้ไม่สามารถใช้ fibrinolytic therapy ด้วย เป้ าหมายในการรักษา STEMI คือการได้รับ fibrinolytic
therapy (door-to-needle time) ภายใน 30 นาทีหรื อการทา primary PCI (door –to-balloon time) ภายใน
90 นาที พบความล่าช้าในการรักษามาจากแผนกฉุ กเฉิ นถึง 25-35%14 เราแบ่งผูป้ ่ วยที่สงสัย ACS
ออกเป็ น 3 กลุ่มตามลักษณะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ คือ
1. ST segment elevation หรื อ ผูป้ ่ วยที่มี presumed new LBBB
คาว่า ST segment elevation หมายถึง มี ST elevation อย่างน้อย 1 มม. ใน precordial
leads ยกเว้นใน lead V2 และ V3 ซึ่งต้องมี ST elevation อย่างน้อย 2.0 มม. ในผูป้ ่ วยชายอายุต้ งั แต่ 40
ปี ขึ้นไป อย่างน้อย 2.5 มม. ในผูป้ ่ วยชายอายุนอ้ ยกว่า 40 ปี และอย่างน้อย 1.5 mm ในผูป้ ่ วยหญิง ST
elevation นี้จะต้องเห็นที่ lead ติดกันอย่างน้อย 2 leads หรื อใน limb leads ซึ่ง represent ผนังหัวใจด้าน
เดียวกัน เช่น inferior wall (II,III,aVF) อย่างน้อย 2 leads ส่ วน left bundle branch block นั้น ถ้าผูป้ ่ วย
ไม่เคยมี ECG เดิมที่เป็ น LBBB มาก่อนให้ถือว่าเพิ่งเกิดเสมอ
2. Ischemic ST depression > 0.5 mm หรื อ dynamic T wave inversion ขณะที่มีอาการเจ็บ
หน้าอก หรื อกลุ่มที่มี transient ST elevation > 0.5 มม. คาว่า ST depression หมายถึง ST depression
อย่างน้อย 0.5 mm ใน lead V2และ V3 หรื ออย่างน้อย 1 mm ใน ECG lead อื่น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 3. Normal หรื อ nondiagnostic ECG กลุ่มนี้ อาจต้องใช้ขอ้ มูลจากการตรวจร่ างกาย ตรวจ
เลือดหา cardiac marker เพิ่มเติมในการประเมินการวินิจฉัยและรักษา
เครื่ องตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจรุ่ นใหม่ ๆ สามารถแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหัวใจได้อตั โนมัติ ประเด็นที่
น่ า สนใจเกี่ ย วกับ การแปลผลคลื่ น ไฟฟ้ าหั ว ใจโดยเครื่ อ งคื อ มี ก ารศึ ก ษาพบว่ า computer ECG
interpretation มีท้ งั false positive และ false negative สู ง15,16 จึงแนะนาให้ใช้ computer assisted ECG
interpretation เฉพาะกรณี มีแพทย์หรื อบุคลากรที่ได้รับการฝึ กฝนร่ วมแปลผลด้วย ห้ามใช้การแปลผล
จาก computer เพียงอย่างเดียวตัดสิ นการรักษา STEMI

รู ปที่ 1 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจในผูป้ ่ วย AMI มี ST elevation ที่ anterior chest leads

Cardiac biomarkers
สาหรับ cardiac biomarker นั้นพบว่า cardiac troponin มี ความไวกว่า creatine kinase
isoenzyme และยังใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดว้ ย 17 ข้อด้อยของ cardiac biomarker คือในระยะชัว่ โมง
แรก ๆ ค่า cardiac biomarker อาจปกติได้ การตัดสิ นการรักษา STEMI จึงไม่ได้ใช้ค่า cardiac markers
ช่วยในการตัดสิ นใจ
การตรวจ biomarkers นอกจากจะใช้ในการวินิจฉัยภาวะ ACS แล้วยังสามารถใช้ในการคัดแยก
ผูป้ ่ วยที่ไม่ได้เป็ น ACS และมีความเสี่ ยงต่อ major adverse cardiac event (MACE) ต่าด้วย อย่างไรก็ตาม
พบว่ากรณี ใช้ค่า biomarkers ที่ปกติเพียงอย่างเดียวมีความผิดพลาดได้ นัน่ คือมีผูป้ ่ วยถึ ง 2.3% ที่มีค่า
biomarkers ปกติและจัดว่ามีความเสี่ ยงต่าเกิ ด MACE ที่ระยะเวลา 30 วัน , คาแนะนาคือกรณี ใช้ค่า
biomarkers เพื่อคัดกรองผูป้ ่ วยความเสี่ ยงต่ า ต้องใช้ร่วมกับวิธีประเมินความเสี่ ยงอื่นเช่ น TIMI risk
score ที่ต่าจึงจะมีความแม่นยา

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

STEMI
ผูป้ ่ วย STEMI มี complete occlusion ของหลอดเลื อด coronary ต้องรี บพิจารณา
reperfusion therapy ระยะเวลาที่เป็ นมาตรฐานคือ door-to-drug/needle time น้อยกว่า 30 นาที หรื อ
door-to-balloon inflation time น้อยกว่า 90 นาที ในระบบการดูแล STEMI แพทย์ที่ดูแลผูป้ ่ วยที่ห้อง
ฉุ กเฉิ นคนแรกควรจะตัดสิ นการรักษาโดยพิจารณาจากตารางที่ 1 เลยว่าจะ reperfusion ด้วยวิธีใด จะ
ปรึ กษา cardiologist หรื อแพทย์ท่านอื่นเฉพาะกรณี ที่ไม่แน่ ใจเท่านั้น การปรึ กษาระหว่างแผนกเป็ น
ต้นเหตุของการล่ าช้าและมีขอ้ มูลชัดเจนว่าเพิ่ม in-hospital mortality & morbidity กรณี ที่ผปู้ ่ วยมี
contraindication ต่อการให้ thrombolytic agents และโรงพยาบาลไม่สามารถทา primary PCI ได้ ควร
พิจารณาส่ งต่อผูป้ ่ วยเพื่อการทา primary PCI ที่โรงพยาบาลอื่น

ปั จจัยที่ตอ้ งพิจารณามีดงั นี้ ระยะเวลานับแต่เริ่ มมีอาการ ความหนักของ STEMI (เช่น anterior wall MI
หรื อ inferior wall MI) ความเสี่ ยงต่อการใช้ fibrinolytic therapy และระยะเวลาที่ใช้ในการส่ งผูป้ ่ วยไป
ทา primary PCI กรณี ผปู้ ่ วยมาภายในระยะเวลา 3 ชัว่ โมงนับจากมีอาการ ให้การรักษาด้วยวิธีใดก็ได้
ผูป้ ่ วยต่อไปนี้น่าจะใช้ fibrinolytic therapy ผูป้ ่ วยดังต่อไปนี้น่าจะรักษาด้วยวิธี primary PCI
1. มาโรงพยาบาลเร็ วภายใน 3 ชัว่ โมง 1. มาช้ากว่า 3 ชัว่ โมง
2. การทา PCI ทาให้รักษาล่าช้า 2. มีทีมทา PCI พร้อม
a. Medical contact to balloon or 3. Medical contact to balloon or door to
door to balloon > 90 นาที balloon < 90 นาที
b. Door to balloon – door to needle 4. Door to balloon – door to needle < 1
> 1 ชัว่ โมง ชัว่ โมง
3. ไม่มีขอ้ ห้ามต่อการรักษาด้วยวิธีน้ ี 5. มีขอ้ ห้ามต่อการให้ fibrinolytic therapy
6. High risk STEMI
7. ไม่แน่ใจการวินิจฉัย
ตารางที่ 1 แนวทางการเลือก reperfusion therapy

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

UA and NSTEMI
ผูป้ ่ วยกลุ่มที่ 2 คือเป็ น UA/NSTEMI นั้นมีจานวนมาก ความรุ นแรงของโรคมีต้ งั แต่
เสี ยชีวติ cardiogenic shock ไปจนถึงกลุ่มที่ไม่ได้เป็ นมาก สามารถให้การรักษาประคับประคอง หรื อให้
กลับ บ้า นได้ จึ ง จาเป็ นต้องมี วิธี ป ระเมิ นความแม่ นย าในการวินิจฉัย และความเสี่ ย งที่ จะเกิ ด major
adverse cardiac event (MACE) ที่ละเอียดกว่านี้ ในปั จจุบนั มีเกณฑ์ในการ risk stratification ที่เป็ นที่
ยอมรับทัว่ ไปอยู่ 3 แบบ คือ Braunwald classification ,TIMI risk score , และ GRACE risk score22
การประเมินผูป้ ่ วยด้วย Braunwald stratification ใช้ประเมินความน่ าจะเป็ นที่ผปู ้ ่ วยจะเป็ น unstable
coronary disease ซึ่งสามารถศึกษาได้จากเอกสารอ้างอิง โดยทัว่ ไปปั จจัยที่ทาให้ความน่าจะเป็ นที่ผปู ้ ่ วย
จะมีภาวะ unstable coronary disease สู งก็คือ อาการเจ็บหน้าอกแบบ angina เพศชาย อายุมาก มีปัจจัย
เสี่ ยงเช่นเบาหวาน ตรวจร่ างกายพบภาวะ congestive heart failure หรื อตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจพบ ST
segment ผิดปกติ เป็ นต้น

TIMI risk score และ GRACE risk score เป็ นการประเมินความเสี่ ยงที่จะเกิด MACE โดย
อาศัยข้อมูลจาก parameter ต่าง ๆ ที่ตรวจพบ สาหรับ TIMI risk score พบว่าปั จจัยที่จะพยากรณ์ความ
เสี่ ยงในผูป้ ่ วย ACS มี 7 ข้อดังตารางที่ 2 ผูป้ ่ วยที่มี TIMI risk score ตั้งแต่ 3 ขึ้นไปมีความ เสี่ ยงสู ง และ
ได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยวิธี invasive ร่ วมกับ heparin และ/หรื อ GP IIb/IIIa inhibitors ส่ วน
GRACE risk score มีการคานวณคะแนนที่ละเอียดกว่าโดยรวมปั จจัยเสี่ ยงเช่นค่าการทางานของไต
ความดันโลหิ ตและอัตราชีพจรแรกรับเข้าไปด้วย แต่ก็คล้ายกันตรงที่ยงิ่ คะแนนสู งการพยากรณ์โรคยิง่
ไม่ดี และยิง่ น่าจะให้การรักษาผูป้ ่ วยด้วยวิธี invasive strategy ระบบคะแนนทั้งสองแบบถูกนาไปใช้
อย่างกว้างขวาง และมีความแม่นยาสู ง

TIMI risk score for UA/NSTEMI

1. Age > 65 yrs
2. CAD risk factor equal to or greater than 3 (exclude age)
3. Prior significant CAD from CAG ( > 50% stenosis)
4. Prior used of ASA in last 7 days
5. Recurrent angina > 2 episodes in 24 hrs
6. Significant ST deviation
7. Elevated cardiac marker

ตารางที่ 2 แสดง TIMI risk score for UA/NSTEMI. ดัดแปลงจาก Antman et al. The TIMI risk score
for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic
decision making. JAMA 2000;284:835-4221

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ผูป้ ่ วย UA/NSTEMI อาจได้รับการรักษาด้วยวิธี early invasive หรื อ early conservative strategy
ก็ได้ ผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงสู งควรได้รับการรักษาด้วยวิธี early invasive strategy ผูป้ ่ วยเหล่านี้เช่นผูท้ ี่มี
hemodynamic ไม่ stable, มีภาวะ shock, มีหวั ใจเต้นผิดจังหวะรุ นแรง หรื อตรวจพบ troponin สู งเป็ นต้น
Normal/ nondiagnostic ECG
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ควรได้รับการดูแลใน chest pain unit เฝ้ าติดตามอาการและประเมินความเสี่ ยงที่จะ
เกิด major adverse cardiac event (MACE) ต่อไป วิธีประเมินผูป้ ่ วยกลุ่มนี้มีหลายรู ปแบบเช่นการทา
dobutamine stress echocardiogram, cardiac CT scan, เป็ นต้น

Therapeutic intervention in ACS

เมื่อพบผูป้ ่ วยที่เป็ น ACS แล้ว การรักษาระยะแรกที่ห้องฉุ กเฉิ น จะเหมือนกันไม่วา่ จะเป็ น AMI
หรื อ UA/NSTEMI ก็ตาม ควรให้การรักษาด้วย oxygen, intravenous access และให้ยา
1. ADP inhibition เช่นการใช้ยา clopidogrel เป็ นยามาตรฐานการรักษา ACS โดยเฉพาะผูท้ ี่จะได้รับ
การทา primary PCI มีการศึกษาพบว่าการให้ยานี้ก่อนถึงโรงพยาบาลไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม แต่ก็
ไม่ได้เป็ นอันตรายเช่นเดียวกัน เพราะฉะนั้นอาจให้ยาก่อนถึงโรงพยาบาล หรื อที่ห้องฉุ กเฉิ นก็ได้
23,24

2. Prehospital anticoagulation การใช้ย า anticoagulant เช่ น heparin เป็ นการรักษามาตรฐาน

เช่นเดียวกับ ADP inhibitor แต่อาจให้ต้ งั แต่ก่อนถึงโรงพยาบาลหรื อให้ที่ห้องฉุ กเฉิ นก็ได้ แต่การ
ให้ยาจานวนมากก่อนถึ งโรงพยาบาลทาให้กระบวนการรักษาซับซ้อนจึงแนะนาว่า ถ้าระบบการ
รักษามีการพิจารณาให้ prehospital anticoagulant อยูแ่ ล้วก็สามารถทาต่อได้ แต่ถา้ ไม่เคยมีอยูใ่ น
ระบบก็ไม่จาเป็ นต้องให้ สามารถใช้ enoxaprarin แทน unfractionated heparin ได้
3. Oxygen supplement ผูป้ ่ วยที่มีอาการเหนื่อย มีภาวะ pulmonary congestion หรื อภาวะ hypoxemia
คือมี oxygen saturation น้อยกว่า 94% ควรได้รับการรักษาด้วย oxygen ผูป้ ่ วยที่ไม่มีภาวะดังกล่าว
ข้างต้นไม่จาเป็ นต้องให้ oxygen
4. Aspirin (ASA) ให้ในผูป้ ่ วย ACS ทุกราย ยกเว้นมีประวัติแพ้ยา ASA มาก่อน มีหลักฐานการศึกษา
ชัดเจนว่ายา ASA สามารถลดอัตราตายและ recurrence MI ได้ ข้อมูลจากการศึกษา ISIS-225 พบว่า
การให้ ASA ในผูป้ ่ วย AMI นั้นสามารถลดอัตราตายได้ใกล้เคียงการให้ fibrinolytic agent เลย
ทีเดียว ขนาดยา ASA ที่ใช้คือ 160-325 mg และควรเป็ น nonenteric aspirin ให้ผปู ้ ่ วยเคี้ยว แล้ว
กลืนทันที ในผูป้ ่ วยที่มีอาการอาเจียนมาก หรื อมีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารอาจให้ใน
ขนาด 300 mg เหน็บทางทวารหนักได้ สาหรับยากลุ่ม NSAID อื่น ๆ รวมทั้ง selective COX-2
inhibitor นั้นห้ามใช้ในผูป้ ่ วย ACS โดยเฉพาะผูป้ ่ วย STEMI เนื่ องจากมีหลักฐานว่าเพิ่มอัตราตาย
reinfarction, heart failure และ myocardial rupture

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

5. Nitroglycerin มีฤทธิ์ ขยายหลอดเลือด coronary, หลอดเลือดดา และทาให้อาการเจ็บหน้าอกลดลง
ได้ แต่ไม่ได้มี mortality benefit ยานี้ มีผลทาให้ความดันโลหิ ตลดลงได้ ผูป้ ่ วยที่มีอาการเจ็บ
หน้าอกจากการขาดเลือด ควรได้รับ nitroglycerin ซึ่ งอาจเป็ นในรู ปsublingual หรื อ topical ก็ได้
ถ้าใช้อมใต้ลิ้นให้ได้ถึง 3 ครั้ง ห่ างกันประมาณ 3 ถึง 5 นาที ห้ามใช้ในผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิ ตต่า
(systolic BP < 90 mmHg หรื อต่ากว่า baseline > 30 mmHg), ในผูป้ ่ วยที่เป็ น acute inferior wall
MI ร่ วมกับ right ventricular infarction และในผูป้ ่ วยที่ได้รับยา phosphodiesterase inhibitor เช่น
sildenafil (ViagraR) เพราะอาจทาให้เกิดภาวะความดันโลหิ ตต่าอย่างมากได้
6. Morphine sulfate ผูป้ ่ วย STEMI ที่ได้ nitrate แล้วยังมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ควรพิจารณาให้
morphine intravenous

Reperfusion therapy
ผูป้ ่ วยกลุ่ม STEMI ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม อัตราตายจะประมาณ 30% ที่ 30 วัน
นับจากมี อาการ26 แต่อตั ราตายอาจจะสู งถึ ง 80% ในผูป้ ่ วยที่มี cardiogenic shock27 ในปั จจุบนั
ความก้าวหน้าในการรักษา โดยเฉพาะเรื่ อง reperfusion therapy และ intensive unit care ทาให้อตั ราตาย
ลดลงมาก Reperfusion therapy คือการทาให้มีเลือดกลับไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมีความสาคัญมาก ต้อง
ทาให้เร็ วที่สุดและภายใน 12 ชัว่ โมงนับจากมีอาการ การรักษาชนิดนี้มี 2 ทางเลือก
1. Fibrinolytic therapy จาก metaanalysis พบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลื อดทางหลอดเลื อดดา
สามารถลดอัตราการตายได้เฉลี่ย 18% 28 ยิ่งให้เร็ ว ยิ่งลดอัตราตายได้มาก มีผลข้างเคียง
คือ พบมีภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ที่สาคัญคือ เลือดออกในสมองซึ่ งเกิดในผูป้ ่ วยประมาณ 0.25-
2.5% และมักจะเสี ยชีวิต แต่เมื่อพิจารณาผลดีที่ได้แล้วมีความคุม้ ค่า ผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงต่อการ
เกิดภาวะเลื อดออกในสมองคือผูป้ ่ วยที่อายุมากกว่า 65 ปี , น้ าหนักน้อยกว่า 70 kg, มีความดัน
โลหิ ตมากกว่า 180/110 mmHg และผูป้ ่ วยที่ได้รับยา tPA ข้อดีของการรักษาด้วยวิธีน้ ี คือใช้ง่าย
โรงพยาบาลทัว่ ไปสามารถทาได้ ผูป้ ่ วยที่สมควรได้รับ fibrinolytic therapy คือผูป้ ่ วย STEMI ซึ่ ง
มาโรงพยาบาลภายใน 12 ชัว่ โมงนับแต่มีอาการ และไม่สามารถทา percutaneous coronary
intervention ได้ภายใน 90 นาที หลังจากให้ยาชนิ ดนี้ ควรสังเกตอาการใน ICU เพราะมีโอกาส
เกิดผลข้างเคียง เช่น hypotension หรื อ arrhythmia ได้ ข้อห้ามใช้ดงั ตารางที่
2. Percutaneous coronary intervention (PCI) คือการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วย balloon สามารถ
เปิ ดเส้นเลือดได้มากกว่า 90% และลดอัตราตายได้มากกว่า thrombolytic therapy29 ทาให้การ
รักษาด้วยวิธีน้ ีถือเป็ นมาตรฐาน และเป็ นวิธีที่ดีที่สุดในประเทศสหรัฐอเมริ กา โดยมีขอ้ แม้วา่ door
to balloon time ต้องน้อยกว่า 90 นาที และทาโดยผูเ้ ชี่ ยวชาญซึ่ งทาหัตถการนี้ อย่างน้อย 75 รายต่อ
ปี และโรงพยาบาลมีจานวนผูป้ ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีน้ ี มากกว่า 200 รายต่อปี จะเห็นได้วา่
การรักษาด้วยวิธีน้ ีจาเป็ นต้องใช้บุคลากร, แพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญ และห้องฉีดสี หลอดเลือดหัวใจ ซึ่ งใน

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ประเทศไทยมีจากัด แพทย์ทว่ั ไปจึงต้องมีความรู ้ ในการให้การรักษาด้วย thrombolytic therapy
ด้วย
สาหรับผูป้ ่ วยที่เกิด cardiac arrest นอกโรงพยาบาล และได้รับการ CPR จนมี return of
spontaneous circulation (ROSC) ถ้าสาเหตุของ cardiac arrest น่าจะเป็ นโรคหัวใจ ผูป้ ่ วยควรได้รับการ
รักษาด้วยวิธีการทา coronary angiogram และ PCI ตามข้อบ่งชี้ ถึงแม้จะยังอยู่ในภาวะโคม่าก็ตาม
เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าทาให้ neurological outcomes ดีข้ ึน

เมื่อเปรี ยบเทียบวิธีรักษาด้วยการทา PCI กับการใช้ fibrinolytic therapy แล้วพบว่า การทา

PCI ให้ผลการรักษาดีกว่า ถ้าทาในระยะเวลา และในโรงพยาบาลที่เหมาะสม เพราะฉะนั้นการเลือกว่า
จะใช้วธิ ี ใด พิจารณาดังต่อไปนี้
การรักษาที่ดีที่สุดคือ PCI แต่ตอ้ งทาโดยทีมที่มีความชานาญดังที่ได้กล่าวไว้ขา้ งต้น
ถ้าไม่สามารถทา PCI ได้ภายใน 90 นาที ควรให้การรักษาด้วย fibrinolytic therapy
ไปเลย
ถ้าผูป้ ่ วยมี contraindication ต่อการให้ fibrinolytic therapy ควรส่ งผูป้ ่ วยไปศูนย์ที่
สามารถทา PCI ได้
ผูป้ ่ วยที่มี cardiogenic shock ควรได้รับการรักษาด้วยวิธี PCI
Absolute contraindications
Any prior ICH
Known structural cerebral vascular lesions ( such as AVM)
Known malignant intracranial neoplasm
Ischemic stroke within 3 months (except acute ischemic stroke within 3 hrs)
Suspected aortic dissection
Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)
Closed head or facial trauma within 3 months
Relative contraindications
History of chronic, severe, poorly controlled hypertension
Severe uncontrolled hypertension on admission (SBP > 180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg)
Prior ischemic stroke greater than 3 months
Traumatic or prolonged ( > 10 mins) CPR or prior major surgery within 3 weeks
Recent internal bleeding (2-4 weeks)
Noncompressible vascular puncture
Pregnancy, prior exposure to SK or anistreplase, active PU or current use of anticoagulant

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ตารางที่ 3 แสดงข้อห้ามในการใช้ยา fibrinolytic agent. ดัดแปลงจาก Antman et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American college of
cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2004;110:588-636.

Prehospital fibrinolysis
การให้ fibrinolytic agents ตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาลสามารถย่นระยะเวลาที่ผปู ้ ่ วยจะได้รับการ
รักษา และมีขอ้ มูลว่าลดอัตราตายได้เมื่อเปรี ยบเทียบกับการมาให้ยาในโรงพยาบาล30,31 อย่างไรก็ตามถ้า
ระยะเวลาส่ งผูป้ ่ วยสั้นกว่า 30-60 นาทีการให้ prehospital fibrinolysis อาจไม่ได้ประโยชน์นกั อีก
ประเด็นคือเมื่อเปรี ยบเทียบกับการทา primary PCI พบว่าทั้งสองวิธีลดอัตราตายได้ไม่แตกต่างกัน แต่
การใช้ fibrinolysis มีความเสี่ ยงต่อภาวะเลือดออกในสมองเล็กน้อย32 คาแนะนาเกี่ยวกับการรักษาด้วยวิธี
นี้คือ
1. การรักษาด้วย prehospital fibrinolysis ต้องมีระบบประเมินผูป้ ่ วยก่อนให้ยาที่ชดั เจน
ประกอบด้วย protocol ซึ่งมีการใช้ fibrinolytic checklists, การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 leads
และการแปลผล, การสื่ อสารกับโรงพยาบาลที่จะรับดูแลผูป้ ่ วย, medical director ซึ่งมี
ประสบการณ์ในการรักษา STEMI, และต้องมีระบบประเมินปรับปรุ งคุณภาพการบริ การ
2. แนะนาให้ prehospital fibrinolysis แทนการให้ยาที่หอ้ งฉุ กเฉิ นกรณี ที่การส่ งตัวผูป้ ่ วยใช้
ระยะเวลามากกว่า 30 นาที
3. ถ้าสามารถให้การรักษาได้ท้ งั วิธี primary PCI และ prehospital fibrinolysis แนะนาให้ส่งผูป้ ่ วย
ไปทา primary PCI (ทั้งนี้ ตอ้ งมีระยะเวลาการส่ งต่อที่เหมาะสมด้วย)

การใช้ fibrinolysis therapy ร่ วมกับการทา primary PCI

ในหลายสถานการณ์ การทา primary PCI ใช้ระยะเวลารอยาวนาน ในขณะที่การใข้ fibrinolytic agent
สามารถทาได้เลยที่หอ้ งฉุ กเฉิ น หรื อตั้งแต่นาผูป้ ่ วยส่ งโรงพยาบาล จึงมีแนวคิดในการให้การรักษาทั้ง
สองวิธีร่วมกัน คาแนะนามีดงั ต่อไปนี้
1. ในกรณี ที่จะให้การรักษาด้วยวิธี primary PCI (สามารถทาได้ทนั ที) ไม่ควรให้ fibrinolytic
therapy ก่อนเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าไม่ได้ประโยชน์ และเพิ่มความเสี่ ยงต่อภาวะเลือดออก
ผิดปกติ33
2. ผูป้ ่ วยควรได้รับ reperfusion therapy ภายในระยะเวลา 120 นาทีหลังจาก first medical contact
กลวิธีใดที่ทาให้เกิดความล่าช้ากว่านี้ไม่ควรใช้
3. ผูป้ ่ วย STEMI ที่มาภายใน 2 ชัว่ โมงจากเริ่ มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI มากกว่า
60 นาทีควรได้รับการรักษาด้วย fibrinolytic therapy ไปเลย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 4. ผูป้ ่ วย STEMI ที่มาในระยะเวลา 2-3ชัว่ โมงจากเริ่ มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI
ตั้งแต่ 60-120 นาทีอาจให้การรักษาด้วยวิธีใดก็ได้
5. ผูป้ ่ วย STEMI ที่มาตั้งแต่ 3-12 ชัว่ โมงจากเริ่ มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI ไม่เกิน
120 นาทีควรได้รับการรักษาด้วยวิธี primary PCI
6. ผูป้ ่ วย STEMI ที่มีระยะเวลารอทา primary PCI มากกว่า 120 นาทีควรได้รับการรักษาด้วย
fibrinolytic therapy ไปเลย หลังจากนั้นอาจส่ งตัวไปทา angiography และ/หรื อ PCI ภายใน 3-
24 ชัว่ โมง
7. ผูป้ ่ วย STEMI ซึ่ งไปโรงพยาบาลที่ไม่สามารถทา primary PCI ได้ ถ้าสามารถส่ งตัวไปทา
primary PCI ในระยะเวลาที่เหมาะสมควรส่ งผูป้ ่ วยทันทีโดยไม่ตอ้ งให้ fibrinolytic therapy แต่
ถ้าการส่ งตัวใช้ระยะเวลารอนานควรให้ fibrinolytic therapy ก่อนและส่ งผูป้ ่ วยทุกรายไปทา
angiography

Prehospital ACEI
ยากลุ่ม ACEI มีประโยชน์ในผูป้ ่ วย ACS ในระยะยาว แต่ไม่แนะนาให้ใช้ใน prehospital setting

Complicated AMI
Mechanical complication ที่สาคัญของ AMI คือ
1. Cardiogenic shock, LV failure และ congestive heart failure
Cardiogenic shock เกิดเมื่อมีกล้ามเนื้อหัวใจตายมากกว่า 40% ภาวะนี้ มีอตั ราตายสู ง และพบได้
ทั้งใน UA/NSTEMI และ AMI แต่จะพบใน AMI มากกว่า การรักษาภาวะ cardiogenic shock
ควรพิจารณา primary PCI มากกว่า fibrinolysis การทา primary PCI มี indication เมื่อภาวะนี้
เกิดภายใน 36 ชัว่ โมงหลัง onset ของ AMI และ 18 ชัว่ โมงหลัง onset ของภาวะ shock สาหรับ
ในโรงพยาบาลที่ไม่สามารถทา primary PCI ได้ ควรพิจารณา fibrinolysis ก่อนแล้วรี บส่ งไป
โรงพยาบาลที่สามารถทา PCI ได้

2. RV infarction
พบในผูป้ ่ วย inferior wall MI ประมาณ 50% triad ในการ diagnosis คือ inferior wall MI,
hypotension และ clear lung field ผูป้ ่ วยที่มีภาวะ shock จาก RV infarction ควรได้รับการ
รักษาด้วยวิธี PCI จะให้ผลดีกว่า fibrinolysis สาหรับยาที่ให้ในภาวะนี้ ควรหลีกเลี่ยงยา nitrate,
diuretics และ vasodilator เช่น ACEI

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Management of Arrhythmias
หลังเกิด AMI อาจเกิ ด serious cardiac arrhythmia ได้บ่อย Primary VF เกิดมากสุ ดใน
4 ชัว่ โมงแรก และเกิดได้ถึง 48 ชัว่ โมง ส่ วน secondary VF เกิดจากภาวะ ischemia หรื อ cardiogenic
shock ในอดีต VF เป็ นสาเหตุการตายที่สาคัญ ส่ วนในปั จจุบนั การรักษาที่ลดอัตราตายลงมากคือ การ
ดูแลใน intensive care unit การแก้ไขภาวะ electrolytes imbalance โดยเฉพาะ hypokalemia และการให้
beta blocker พบว่าการใช้ยา antiarrhythmic อื่นนอกเหนื อจาก beta blocker เพื่อป้ องกันการเกิ ด
arrhythmia อาจเพิม่ อัตราตายด้วย

References
1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation.2013;127:e362–e425.
2. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, et al. Impact of time to treatment
on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized
clinical trial. Circulation.2003;108:2851–2856.
3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M,et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the Am
College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Circulation.2004;110:588–636.
4. Antman EM, Berlin JA. Declining incidence of ventricular fibrillation in myocardial infarction:
implications for the prophylactic use of lidocaine. Circulation. 1992;86:764–773.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, Boyko V, Barbash IM, Behar S, Hod H. Timing of aspirin administration
as a determinant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J
Cardiol. 2002;89:381–385.
6. Barbash IM, Freimark D, Gottlieb S, Hod H, Hasin Y, Battler A,et al. Outcome of myocardial infarction in
patients treated with aspirin is enhanced by pre-hospital administration. Cardiology.2002;98:141–147.
7. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in
the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart. 2009;95:198–202.
8. Verheugt FW, van der Laarse A, Funke-Kupper AJ, Sterkman LG, Galema TW, Roos JP. Effects of early
intervention with low-dose aspirin (100 mg) on infarct size, reinfarction and mortality in anterior wall
acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990;66:267–270.
9. Bussmann WD, Passek D, Seidel W, Kaltenbach M. Reduction of CK and CK-MB indexes of infarct size
by intravenous nitroglycerin. Circulation. 1981;63:615–622.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 10. Jugdutt BI, Warnica JW. Intravenous nitroglycerin therapy to limit myocardial infarct size, expansion, and
complications. Effect of timing, dosage, and infarct location. Circulation. 1988;78:906–919.
11. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Beneficial effect of intravenous nitroglycerin in patients with non-Q
myocardial infarction. Cardiologia. 1990;35:49–54.
12. Le May MR, Dionne R, Maloney J, Trickett J, Watpool I, Ruest M, et al. Diagnostic performance and
potential clinical impact of advanced care paramedic interpretation of ST-segment elevation myocardial
infarction in the field. CJEM. 2006;8:401–407.
13. Schünemann H, Broz?ek J, Guyatt G, Oxman A. GRADE Handbook. 2013.
http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/. Accessed May 6, 2015.
14. Lambrew CT, Bowlby LJ, Rogers WJ, Chandra NC, Weaver WD. Factors influencing the time to
thrombolysis in acute myocardial infarction. Time to Thrombolysis Substudy of the National Registry of
Myocardial Infarction-1. Arch Intern Med. 1997;157:2577–2582.
15. Bhalla MC, Mencl F, Gist MA, Wilber S, Zalewski J. Prehospital elec- trocardiographic computer
identification of ST-segment elevation myocardial infarction. Prehosp Emerg Care. 2013;17:211–216.
16. Clark EN, Sejersten M, Clemmensen P, Macfarlane PW. Automated elec- trocardiogram interpretation
programs versus cardiologists’ triage deci- sion making based on teletransmitted data in patients with
suspected acute coronary syndrome. Am J Cardiol.2010;106:1696–1702.
17. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP,et al. Cardiac-specific
troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J
Med.1996;335:1342–1349.
18. Aldous SJ, Richards AM, Cullen L, Than MP. Early dynamic change in high-sensitivity cardiac troponin T
in the investigation of acute myocardial infarction. Clin Chem. 2011;57:1154–1160.
19. Parsonage WA, Greenslade JH, Hammett CJ, Lamanna A, Tate JR, Ungerer JP,et al. Validation of an
accelerated high-sensitivity troponin T assay protocol in an Australian cohort with chest pain. Med J Aust.
2014;200:161–165.
20. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, et al. ACC/AHA guidelines for
coronary angiography: executive summary and recommendations. A report of the Am College of
Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary
Angiography) developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions.
Circulation. 1999;99:2345–2357.
21. Pollack CV Jr., Sites FD, Shofer FS, Sease KL, Hollander JE. Application of the TIMI risk score for
unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department
chest pain population. Acad Emerg Med. 2006;13:13–18.
22. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary
syndrome: estimating the risk of 6- month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;
291:2727–33.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 23. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, et al.; PLATO Study Group.
Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for
reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes
(PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010;122:2131–2141.
24. Zeymer U, Arntz HR, Mark B, Fichtlscherer S, Werner G, Schöller R,et al. Efficacy and safety of a high
loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary
intervention in acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin Res Cardiol.
2012;101:305–312.
25. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of
suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)
Collaborative Group. Lancet. 1988;2():349–360.
26. Braunwald E, Antman EM: in Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds): Heart disease 6 th ed. Philadelphia.
W.B. Saunders company 2001.
27. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and
mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med 1991;325:1117-22.
28. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected
acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all
randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.
29. Keeley EC, Boura JA, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2 Welsh RC, Travers A,
Senaratne M, Williams R, Armstrong PW. Feasibility and applicability of paramedic-based prehospital
fibrinolysis in a large North American center. Am Heart J. 2006;152:1007–1014.
30. Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM, Gaillard M, Dubois-Rande JL, Boesch C, et al. Prehospital
use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol. 1989;64:30A–33A
31. Welsh RC, Travers A, Senaratne M, Williams R, Armstrong PW. Feasibility and applicability of
paramedic-based prehospital fibrinolysis in a large North American center. Am Heart J. 2006;152:1007–
1014.

32. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY,et al: Comparison of
Angioplasty and Prehospital Thromboysis in Acute Myocardial Infarction study group. Primary
angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet.
2002;360:825–829.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การดูแลผู้ป่วยทีร่ อดชีวติ จากการปฏิบตั ิการกู้ชีพ
หลังภาวะหัวใจหยุดทางาน
(Post–Cardiac Arrest Care)
ผศ.นพ. สุ รัตน์ ทองอยู่
หน่ วยเวชบาบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ผูป้ ่ วยที่ระบบไหลเวียนโลหิตกลับมาทางานหลังได้รับการช่วยชี วิตจากปฏิบตั ิการกูช้ ี พยังมี

ความเสี่ ยงสู งที่ จะเสี ยชี วิตโดยเฉพาะภายใน ชั่วโมงแรก ทั้งจากโรคที่ เป็ นสาเหตุ หลักของภาวะ
cardiac arrest เอง และจากการเปลี่ยนแปลงของร่ างกายที่เกิดตามหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น ที่เรี ยกรวมกัน
ว่า post–cardiac arrest syndrome1-3 การดูแลผูป้ ่ วยในช่วงระยะเวลานี้จึงมีความสาคัญเป็ นอย่างยิ่งในการ
เพิ่ ม โอกาสรอดชี วิต ของผูป้ ่ วย ระวัง ป้ องกัน ภาวะแทรกซ้ อ นที่ อ าจเกิ ด ขึ้ น รวมทั้ง เพิ่ ม โอกาสให้
ผูร้ อดชี วิตยังคงมีการทางานของระบบประสาทอยู่ในระดับที่ดีพอ จนผูป้ ่ วยสามารถพึ่งพาตนเองได้
เพื่อให้บรรลุถึงวัตถุประสงค์ดงั กล่าว การดูแลผูป้ ่ วย post–cardiac arrest จึงประกอบด้วย
1. การพิจารณาส่ งต่อผูป้ ่ วยเข้าสู่ สถานพยาบาลที่มีศกั ยภาพเพียงพอเพื่อให้ผปู ้ ่ วยได้รับ
การดูแลในหออภิบาลที่สามารถให้การดูแลที่จาเป็ นแก่ผปู้ ่ วยได้
2. การรั ก ษาเพื่ อ คงสภาพการท างานของระบบไหลเวีย นโลหิ ต และระบบหายใจที่
เหมาะสม (optimize cardiopulmonary function) เพียงพอที่จะส่ งเลือดและออกซิ เจน
ไปสู่ ระบบอวัยวะต่างๆที่จาเป็ นต่อการดารงชีพ (vital organ function)
3. การรักษาเพื่อลดความเสี่ ยงของการเกิดอันตรายต่อระบบอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะระบบ
ประสาท
4. การสื บค้นหาสาเหตุของภาวะ cardiac arrest อันจะนาไปสู่ การรักษาที่ ตรงจุด และ
ป้ องกันการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นที่อาจเกิดซ้ า (prevent recurrent arrest)

ในบทความนี้ จะได้กล่าวถึงรายละเอียดของการรักษาผูป้ ่ วย post–cardiac arrest โดยอ้างอิง

ตามคาแนะนาของ American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
,
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ปี ค.ศ. และ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

1. การพิจารณาส่ งต่ อผู้ป่วยเข้ ารับการรักษาในสถานพยาบาลทีม่ ีศักยภาพเพียงพอ
เนื่ องจากการดูแลผูป้ ่ วย post–cardiac arrest ต้องอาศัยความร่ วมมื อของบุ คลากรหลาย
ระดับ รวมถึงจาเป็ นต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ อาทิ เครื่ องช่วยหายใจ เครื่ องตรวจวัดระดับความดัน
โลหิ ตอย่างต่อเนื่อง การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจต่อเนื่อง การให้การตรวจและวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลื อดเฉี ยบพลันรวมไปถึ งการรักษาภาวะดังกล่ าวด้วยวิธีการขยายหลอดเลื อดหัวใจที่อุดตันด้วย
บัลลูนและขดลวดค้ ายัน (percutaneous coronary intervention) ผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนอก
โรงพยาบาล (out-of-hospital cardiac arrest) ซึ่ งส่ วนใหญ่กว่าร้ อยละ - มีสาเหตุจากภาวะหลอด
เลื อ ดหัว ใจอุ ดตันเฉี ย บพลัน จึ ง ควรได้รั บ การส่ ง ตัว ไปรั ก ษาในโรงพยาบาลที่ มี ศ กั ยภาพในการท า
หั ต ถการดั ง กล่ า วหากเป็ นไปได้ - ทั้ง นี้ ควรพิ จ ารณาตามระยะเวลาและวิ ธี ก ารเดิ น ทางไปสู่
สถานพยาบาลที่มีศกั ยภาพประกอบด้วย
ผูป้ ่ วยที่ มี ภ าวะหัว ใจหยุด เต้น นอกโรงพยาบาลควรได้รั บ การตรวจคลื่ น ไฟฟ้ าหัว ใจ
(electrocardiogram, ECG) ทันทีหลังจากที่มี ROSC ทั้งนี้ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดเฉี ยบพลัน (acute coronary syndrome, ACS) โดยการตรวจพบ ST – segment elevation หรื อ
ความเปลี่ยนแปลงแบบ left bundle branch block เป็ นข้อบ่งชี้ในการส่ งผูป้ ่ วยเข้ารับการตรวจโดยการฉี ด
สี ตรวจหลอดเลือดโคโรนารี (coronary angiogram, CAG) ร่ วมกับพิจารณาทาการขยายหลอดเลือดหาก
มีภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (percutaneous coronary intervention, PCI) ถึ งแม้ว่าผูป้ ่ วยจะยังไม่
รู ้สึกตัวก็ตาม และสามารถให้การรักษาควบคุมอุณหภูมิกายควบคู่ไปกับการฉี ดสี ตรวจหลอดเลือดโคโร
นารี ได้โดยไม่เกิดผลเสี ยต่อผูป้ ่ วย หากการตรวจ leads ECG ไม่พบภาวะ ST – elevation หรื อ
LBBB การพิจารณาส่ งผูป้ ่ วยเพื่อรับการตรวจ CAG ควรพิจารณาเป็ นรายๆ ตามความเหมาะสมของ
ผูป้ ่ วย
สาหรับผูป้ ่ วยหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากภาวะกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือด
เฉี ยบพลันได้ร้อยละ ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่มี หัวใจหยุดเต้นจากความผิดปกติ ของการหายใจ ภาวะเสี ย
-
สมดุลเกลือแร่ ในเลือด และภาวะเลือดเป็ นกรด หลังได้รับการช่วยชีวติ โดยปฏิบตั ิการกูช้ ี พสาเร็ จแล้ว
หากคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจไม่พบความผิดปกติของ ST segment ผูป้ ่ วยควรได้รับการดูแลต่อเนื่ องในหอ
อภิบาลผูป้ ่ วยที่สามารถตรวจติดตามสัญญาณชีพ โดยเฉพาะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างต่อเนื่ องได้ รวมไปถึง
มีความสามารถในการดูแลผูป้ ่ วยที่ตอ้ งได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่ องช่วยหายใจ และการตรวจติดตาม
การทางานของระบบไหลเวียนโลหิ ตอย่างต่อเนื่ อง จึงควรส่ งผูป้ ่ วยเข้ารับการรักษาในหออภิบาลผูป้ ่ วย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วิกฤตหากเป็ นไปได้ ทั้งนี้ ก่อนและขณะทาการเคลื่ อนย้ายผูป้ ่ วยควรให้การรักษาควบคู่ไปด้วย เพื่อให้
ระบบไหลเวียนโลหิตยังคงทางานอย่างต่อเนื่อง โดยมีเป้ าหมายเบื้องต้น คือ
1. ระดับความดันโลหิ ตเฉลี่ย > มิลลิเมตรปรอท หรื อระดับความดันซิ สโตลิค >
มิลลิเมตรปรอท
2. ระดับ O2 saturation > 94%
3. หากผูป้ ่ วยไม่รู้สติควรได้รับการใส่ ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจด้วยเครื่ องช่วยหายใจ
หรื อ Ambu bag วัดระดับ PETCO2 ผ่านเครื่ อง capnography ให้อยูใ่ นระดับ –
มิลลิเมตรปรอท

2. การรักษาเพือ่ ดารงการทางานของระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจให้ ทางานในระดับ

เหมาะสม (optimize cardiopulmonary function) เพือ่ ให้ ระบบอวัยวะทีส่ าคัญได้ รับเลือดและ
ออกซิเจนอย่างเพียงพอ (adequate vital organ perfusion)
2.1. ระบบทางเดินหายใจและปอด (pulmonary system)
ความผิดปกติของระบบทางเดิน หายใจรวมทั้งปอดและหลอดเลือดแดงของปอดสามารถ
เป็ นสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉี ยบพลัน (cardiac arrest) ได้ เช่น การเกิดการอุดตันของทางเดิ น
หายใจ (airway obstruction) การมีลมรั่วในช่องเยื่อหุ ้มปอดชนิดมีแรงดัน (tension pneumothorax) การมี
ภาวะเลือดขาดออกซิ เจนที่เกิดจากปอดอักเสบอย่างรุ นแรง (severe hypoxemia due to acute respiratory
distress syndrome) เป็ นต้น นอกจากนี้ภายหลังการปฏิบตั ิการช่วยฟื้ นคืนชี พยังอาจเกิดความผิดปกติของ
ระบบหายใจเพื่อเติมได้อีก ไม่วา่ จะเป็ นจากอันตรายเชิงกล (mechanical injury) จากการกดหน้าอกอาจ
ทาให้กระดูกซี่ โครงหัก บางครั้งกระดูกที่หกั อาจทาให้เกิดภาวะลมรั่วในช่องปอด หรื อภาวะปอดอักเสบ
ตามหลังการปั๊ มหัวใจ (lung contusion) การมีน้ าในถุงลมปอดเพิ่มขึ้น (pulmonary edema) ตามหลังการ
มี ค วามดันในหัวใจห้องบนซ้า ยเพิ่ ม ขึ้ น เนื่ องจากภาวะกล้า มเนื้ อหัวใจห้องล่ า งซ้า ยท างานผิดปกติ
(left ventricular dysfunction) การเกิดภาวะ non cardiogenic pulmonary edema ตามหลังกระบวนการ
กระตุน้ การอักเสบทัว่ ร่ างกาย (systemic inflammatory respond syndrome, SIRS) การเกิดภาวะปอดไม่
ขยายตัว (atelectasis) จากการใส่ ท่อช่วยหายใจลึ กเข้าไปในหลอดลมปอดด้านใดด้านหนึ่ ง (one lung
intubation) เป็ นต้น สาเหตุ ต่างๆเหล่ า นี้ จาเป็ นต้องได้รับการวินิจฉัย และรั กษาอย่า งทันท่วงที ทั้ง นี้
นอกจากการตรวจร่ างกายอย่างละเอียดแล้ว การตรวจภาพถ่ายรังสี ของปอดมีประโยชน์อย่างมากในการ
ช่วยวินิจฉัยภาวะต่างๆดังกล่าว

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ผูป้ ่ วยที่รอดชี วิตจากปฏิบตั ิการกูช้ ี พแล้วแต่ยงั ไม่รู้สติ ควรได้รับการใส่ ท่อช่วยหายใจเพื่อ
เป็ นการเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง และควรได้รับการช่วยหายใจอย่างต่อเนื่องด้วยเครื่ องช่วยหายใจ ทั้งนี้
เพื่อให้ผปู้ ่ วยได้รับออกซิ เจนอย่างเพียงพอ การตรวจติดตามการทางานของระบบหายใจอาศัยการตรวจ
ที่สาคัญ ชนิด
ก. การวัดระดับความเข้มข้นของก๊าซคาร์ บอนไดออกไซน์ผา่ นเครื่ อง capnography เพื่อ
เป็ นการยืนยันว่าท่อช่ วยหายใจอยู่ในทางเดิ นหายใจอย่างแท้จริ ง และควรช่ วยหายใจ
จนระดับ PETCO2 อยูใ่ นช่วง - มิลลิเมตรปรอท หรื อระดับคาร์ บอนไดออกไซน์
ในเลื อดแดง (PaCO2) อยู่ระหว่าง - มิลลิ เมตรปรอท เพื่อให้เพียงพอที่จะปรับ
สมดุลภาวะความเป็ นกรดด่างในเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ

ข. การวัดระดับความเข้มข้นของออกซิ เจนในเลื อดแดงโดยอาศัยเครื่ องวัดออกซิ เจนที่

ปลายนิ้ว (pulse oximeter) มีเป้ าหมายให้ระดับ O2 Saturation มีค่ามากกว่าหรื อเท่ากับ
ร้อยละ เพื่อให้แน่ใจว่าอวัยวะต่างๆของร่ างกายได้รับออกซิ เจนเพียงพอ
ค. การตรวจ arterial blood gas (ABG) เพื่อทาการตรวจระดับออกซิ เจน ระดับ
คาร์ บอนไดออกไซด์ และ ภาวะกรดด่างของเลือดอย่างถูกต้องแม่นยา เนื่ องจากการ
ตรวจระดับออกซิเจนด้วยเครื่ อง pulse oximeter อาจมีความคลาดเคลื่อนได้ โดยเฉพาะ
หากผูป้ ่ วยมีภาวะหลอดเลื อดส่ วนปลายหดตัวมาก หรื อมีระดับความดันโลหิ ตต่า จึง
ควรทาการตรวจยืนยันด้วยการเจาะ ABG
สาหรับผูป้ ่ วยที่ได้รับการใส่ ท่อช่วยหายใจและไม่สามารถหายใจได้ดว้ ยตนเองการทาการ
ช่วยหายใจด้วยเครื่ องช่วยหายใจ (mechanical ventilator) และทาการปรับเครื่ องช่วยหายใจเพื่อหลีกเลี่ยง
ภาวะปอดอักเสบที่อาจเกิดตามหลังการใช้เครื่ องช่วยหายใจ โดยทาการปรับเครื่ องดังนี้
1. ปรับใช้เครื่ องช่ วยหายใจแบบ control respiration โดยอาจเลือกใช้ volume control
หรื อ pressure control ตามความถนัดของแพทย์ผดู้ ูแล
2. ตั้งค่า Tidal Volume (TV) ให้เหมาะสมตามขนาดตัวของผูป้ ่ วย คือ ประมาณ ถึง
มิลลิ ลิตรต่อน้ าหนักตัวหนึ่ งกิ โลกรัม เพื่อหลีกเลี่ ยงการเกิ ดปอดอักเสบจากการได้รับ
ปริ มาตรหายใจเข้ามากเกินไป ทั้งนี้ควรควบคุมระดับความดันช่วงหายใจเข้าให้ไม่เกิน
cmH2O สาหรับการหายใจโดยใช้ volume control และไม่เกิน cmH2O สาหรับ
เครื่ องช่วยหายใจแบบ pressure control

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 3. ปรับอัตราการหายใจให้ได้ Minute Ventilation (MV) ที่เหมาะสมเพียงพอที่จะควบคุม
ระดับคาร์ บอนไดออกไซด์ในเลือดให้อยูใ่ นช่วง PaCO2 40–45 มิลลิเมตรปรอท โดย
อาจตั้งอัตราการหายใจเริ่ มต้นประมาณ ถึง ครั้งต่อนาที
4. ใช้ระดับความเข้มข้นออกซิ เจนในลมหายใจเข้าจากเครื่ องช่วยหายใจให้อยูใ่ นระดับต่า
ที่สุดที่ ยงั สามารถรั กษาระดับออกซิ เจนในเลื อดแดงไว้มากกว่าร้ อยละ โดยอาจ
เริ่ มต้นจากระดับ FiO2 100% ก่อนปรับลดลงโดยอาศัยการตรวจติดตามระดับ O2sat
ด้วยเครื่ อง pulse oximeter หรื ออาศัยการตรวจระดับ PaO2/FiO2 จากการเจาะ ABG
ทั้งนี้ระดับ FiO2 ที่ถือว่าปลอดภัยในการช่วยหายใจระยะยาว คือ ค่าไม่เกินร้อยละ
5. ในปั จจุบนั ไม่แนะนาให้ช่วยหายใจผูป้ ่ วยจนเกิ ดภาวะ hyperventilation ซึ่ งจะทาให้
ระดับ PaCO2 ลดลงและทาให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดภายในกะโหลกศีรษะ ส่ งผล
ให้ปริ มาณเลื อดเลี้ ยงสมองลดลง และควรหลีกเลี่ยงการใช้ positive end expiratory
pressure (PEEP) ในขนาดสู ง ซึ่ งจะส่ งผลให้ปริ มาณเลือดไหลกลับเข้าสู่ หวั ใจลดลง
ทาให้ cardiac output ลดลง จึงควรใช้ PEEP ในกรณี ที่มีภาวะ ARDS และใช้ในขนาด
ที่เหมาะสม เพียงพอที่จะเพิ่มระดับ O2Sat ให้มากกว่า % โดยใช้ FiO2 น้อยกว่า
ร้อยละ

2.2. ระบบไหลเวียนโลหิ ต (Cardiovascular system)

ถึ งแม้จะยังไม่มีขอ้ มูลโดยตรงของการรักษาโดยวิธีปรับการทางานของระบบไหลเวียน
โลหิ ต (hemodynamic management) ในผูป้ ่ วยที่ รอดชี วิตแล้วจากปฏิ บตั ิ การช่ วยชี วิต แต่เนื่ องจาก
ภายหลัง cardiac arrest จะเกิ ดภาวะการขาดออกซิ เจนของเนื้ อเยื่อต่างๆทัว่ ร่ างกาย เป็ นการเริ่ มต้น
กระตุน้ กลไกการอักเสบของร่ างกาย เมื่อมี return of spontaneous circulation (ROSC) จะเกิดการหลัง่
ของสาร inflammatory cytokine เกิดการกระตุน้ กระบวนการอักเสบขึ้นทัว่ ร่ างกายคล้ายในภาวะช็อก
จากการติ ดเชื้ อ นอกจากนี้ ย งั มี หลัก ฐานการเปลี่ ย นแปลงของระบบไหลเวีย นโลหิ ตในผูป้ ่ วย post-
cardiac arrest ที่คล้ายคลึงกับที่พบในผูป้ ่ วยช็อกจากการติดเชื้ อ ดังนั้นจึงอาจอาศัยข้อมูลการรักษาภาวะ
ช็อกจากการติดเชื้อมาใช้ในการรักษาระบบไหลเวียนโลหิตของผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ดังนี้
ก. ให้สารน้ าจนระดับแรงดันในหลอดเลือดดาส่ วนกลาง (central venous pressure, CVP)
สู งประมาณ ถึง มิลลิเมตรปรอท ผูป้ ่ วยบางรายอาจต้องให้สารน้ าเพิ่มเติมแม้ CVP
จะมีค่าอยูใ่ นช่วงที่ตอ้ งการแล้ว โดยเฉพาะเมื่อสาเหตุของภาวะ cardiac arrest อาจเกิด

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 จากโรคที่มีค่า CVP สู งโดยไม่สัมพันธ์กบั ปริ มาณสารน้ าในหลอดเลือด ได้แก่ cardiac
tamponade, pulmonary embolism, tension pneumothorax เป็ นต้น สาหรับผูป้ ่ วยที่มี
ภาวะน้ า ท่ วมปอดควรระมัดระวัง ในการให้ส ารน้ า เพิ่ ม เติ ม อนึ่ ง การให้ส ารน้ า อาจ
พิจารณาให้สารน้ าที่อุณหภูมิต่าเพื่อช่วยในการทา therapeutic hypothermia

ข. เป้ าหมายการรักษาระดับความดันโลหิ ตเฉลี่ย > 65 มิลลิเมตรปรอท หรื อค่าความดัน

ซิ สโตลิ ก > มิลลิ เมตรปรอท โดยหลังจากการให้สารน้ าจน CVP อยู่ในช่วง -
มิล ลิ เมตรปรอทแล้ว หากความดันโลหิ ต ยัง ไม่ ไ ด้ตามเป้ าหมายควรพิ จารณาให้ย า
vasoactive agent ดังรายละเอียดในตาราง

ค. ตรวจระดับความเข้มข้น ของออกซิ เจนในเลือดดาซู พพีเรี ยวี นาคาว่า (superior vena

cava O2 saturation, SCVO2) หรื อ serum lactate เพื่อประเมินภาวะเนื้ อเยื่อขาด
ออกซิ เจน หากพบว่า SCVO2 < 70% หรื อ serum lactate > 2 mmol/L ควรทาการรักษา
ตามขั้นตอน
ค.1. ตรวจวัด CVP อีกครั้งถ้ายัง <12 มิลลิเมตรปรอททาการให้สารน้ าจนระดับ CVP
8 -12 มิลลิเมตรปรอท
ค.2. ถ้า ระดับ ความดัน โลหิ ต เฉลี่ ย มิ ล ลิ เ มตรปรอท พิ จ ารณาลดขนาดยา
norepinephrine หรื อ dopamine ลง
ค.3. ตรวจระดับความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงหากพบว่า HCT < 30 % ทาการให้
PRC
ค.4. หากการรักษาเป็ นไปตาม ข้อ ค. ถึง ค. แล้วยังพบว่า SCVO2 < 70 % หรื อ
lactate ลดลงน้อยกว่าร้อยละ พิจารณาให้ dobutamine เพื่อเพิ่ม cardiac output

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ตารางแสดงขนาดและข้ อควรพิจารณาเลือกใช้ ยา vasoactive agents

ชนิดยา ขนาดทีแ่ นะนา ข้ อควรพิจารณา

Epinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min มีประโยชน์ใน symptomatic bradycardia ที่ไม่
In 70 kg adult, 7-35 mcg/min ตอบสนองต่อ atropine
เป็ นยาหลักในผูป้ ่ วย severe hypotension (systolic
BP < 70 mmHg)
ใช้ในผูป้ ่ วย anaphylaxis ที่มี hypotension หรื อ
respiratory distress
Norepinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min เป็ นยาหลักในผูป้ ่ วย severe hypotension (systolic
In 70 kg adult, 7-35 mcg/min BP < 70 mmHg) ที่มี low systemic vascular resistance
ควรเลือกใช้ในผูป้ ่ วย severe sepsis/septic shock
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผูป้ ่ วยที่ขาดสารน้ า
(hypovolemia)
Phenylephrine 0.5-2.0 mcg/kg/min มีที่ใช้ในผูป้ ่ วย severe hypotension (systolic BP
In 70 kg adult, 35-140 < 70 mmHg) ที่มี low systemic vascular resistance
mcg/min
Dopamine 5-10 mcg/kg/min ใช้ในผูป้ ่ วยความดันต่าที่มีภาวะ bradycardia ร่ วมด้วย

Dobutamine 5-10 mcg/kg/min ใช้เพื่อเพิ่ม cardiac output

ระมัดระวังการใช้ในผูป้ ่ วยที่มี severe hypotension
Milrinone Load 50 mcg/kg over 10 min ใช้เพื่อเพิ่ม cardiac output
Then infuse 0.375 อาจทาให้มี tachycardia น้อยกว่า dobutamine
mcg/kg/min

อนึ่ งการตรวจติดตามระบบไหลเวียนโลหิ ตของผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ควรทาการ

ติดตามวัดความดันโลหิ ตผ่านสายสวนหลอดเลือดแดง (arterial line) ทั้งนี้เพื่อให้ได้ค่าความดันโลหิ ตที่
แท้จริ ง โดยเฉพาะในกรณี ที่ผปู้ ่ วยได้รับยา vasopressor ในขนาดสู ง ทาการวัดความดันหลอดเลือดดา
ส่ วนกลางผ่านสาย central venous catheter ร่ วมไปกับการตรวจค่า SCVO2 และการตรวจทาง
ห้องปฎิบตั ิการอื่นๆ การใส่ arterial line ยังช่วยในการตรวจ arterial blood gas และ serum lactate ได้
ด้วย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การตรวจด้วยเครื่ องตรวจคลื่นเสี ยงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) เป็ นการตรวจเพิ่มเติม
ที่มีประโยชน์ ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ cardiac myocardial infarction, aortic regurgitation และ ภาวะ
pulmonary embolism ได้ จึงควรทาการส่ งตรวจ echocardiogram ในผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ทุกราย
หากสามารถทาได้
ผูป้ ่ วยควรได้รั บ การตรวจติ ด ตามคลื่ น ไฟฟ้ าหัว ใจอย่า งต่ อ เนื่ อ ง (continuous ECG
monitoring) เนื่ องจากมีโอกาสเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอันเป็ นสาเหตุของภาวะ cardiac arrest ได้
ในปั จจุบนั ไม่แนะนาให้ใช้ยาต้านการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ (anti-arrhythmic drugs) ในการป้ องกัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยกเว้นการให้แมกนี เซี ยมซัลเฟตในกรณี ที่ผปู้ ่ วยมี polymorphic ventricular
tachycardia และคลื่นไฟฟ้ าหัวใจในขณะที่เป็ น narrow QRS complex พบว่ามี QT interval กว้าง ซึ่ ง
สงสัยว่า polymorphic VT นั้นเป็ นชนิดที่เรี ยกว่า Torsade de Points
นอกจากนี้ แพทย์ผูด้ ูแลควรให้ความสาคัญในการควบคุมระดับเกลื อแร่ ในเลื อด ที่สาคัญ
ได้แก่ ระดับโปแตสเซี ยมในเลือด ควรรักษาให้อยู่ในระดับ ถึ ง . meq/L และควรควบคุ มระดับ
น้ าตาลในเลือดให้อยูร่ ะหว่าง - มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

3. การรักษาเพือ่ ลดความเสี่ ยงที่จะเกิดอันตรายต่ อระบบอวัยวะต่ างๆโดยเฉพาะระบบประสาท

การรักษาผูป้ ่ วยที่ระบบไหลเวียนโลหิ ตกลับมาทางานอีกครั้งหลังได้รับการช่วยคืนชีพจาก
ภาวะ cardiac arrest นอกจากมุ่ งหวัง ให้ผูป้ ่ วยรอดชี วิตจนสามารถออกจากโรงพยาบาลได้แล้ว
ความสามารถในการดูแลตนเองของผูป้ ่ วยเป็ นสิ่ งที่มีความสาคัญเช่ นกัน ในปั จจุบนั มีการศึกษาพบว่า
ผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ที่ ไ ด้รับ การรั ก ษาด้วยวิธี ควบคุ มอุ ณหภูมิ กาย (targeted temperature
-
management, TTM) มีความสัมพันธ์กบั การฟื้ นตัวของระบบประสาทที่ดีกว่า โดยอัตราส่ วนของ
ผูป้ ่ วยที่สามารถพึ่งพาตนเองในการดารงชี วิตประจาวันได้จะสู งกว่าผูป้ ่ วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธี
TTM นอกจากนี้ยงั มีแนวโน้มว่าอัตราการเสี ยชีวติ ของผูป้ ่ วยอาจต่ากว่าด้วย ในปัจจุบนั แนะนาว่าผูป้ ่ วยที่
มี ROSC หลังจากการ CPR โดยเฉพาะผูป้ ่ วย cardiac arrest นอกโรงพยาบาล ที่มีคลื่นไฟฟ้ าหัวใจขณะ
arrest เป็ นแบบ ventricular fibrillation หากไม่ตอบสนองต่อการกระตุน้ โดยเสี ยงเรี ยกควรได้รับการ
รักษาแบบ TTM ตามขั้นตอนดังนี้

3.1. Induction phase การเริ่ มต้นทาให้อุณหภูมิกายลดต่าลงในผูป้ ่ วย post arrest สามารถ

ทาได้ไม่ยากนัก เนื่องจากผูป้ ่ วยที่มี ROSC หลังการ CPR มีแนวโน้มที่จะมีอุณหภูมิกายต่าอยูแ่ ล้ว การใช้
ผ้าห่ มเย็น (cooling blanket) การให้น้ าเกลืออุณหภูมิต่า (ice–cold fluids) ขนาด มิลลิลิตร หรื อ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

มิลลิ ลิตรต่อน้ าหนักตัวหนึ่ งกิ โลกรัมของ crystalloid หรื อแม้กระทั้งการใช้ถุงน้ าแข็งวางตาม ซอกคอ
ซอกรักแร้ และขาหนี บ ซึ่ งเป็ นบริ เวณที่มีเส้นเลือดขนาดใหญ่ วิ่งผ่าน ก็สามารถลดอุณหภูมิกายลงได้
อย่างมีประสิ ทธิ ภาพ ควรเริ่ มทาการลดอุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยภายในเวลา ถึ ง ชัว่ โมง หลัง ROSC
ทั้งนี้การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าประสิ ทธิ ภาพของการทา hypothermia ในการป้ องกันอันตรายที่จะ
เกิ ดกับ ระบบประสาทส่ วนกลางโดยเฉพาะสมองจะลดลงหากเริ่ ม การรั ก ษาช้าเกิ นไป และระหว่า ง
เริ่ มต้นกระตุ ้นให้เกิ ด hypothermia ควรพิจารณาให้ยาในกลุ่ ม sedation ได้แก่ midazolam 0.125
มิลลิ กรัมต่อน้ าหนักตัวหนึ่ งกิโลกรัมต่อชัว่ โมง ร่ วมกับ fentanyl 0.002 มิลลิ กรัมต่อน้ าหนักตัวหนึ่ ง
กิโลกรัมต่อชัว่ โมง และยา neuromuscular blocking agent ได้แก่ pancuronium ขนาด . มิลลิกรัมต่อ
น้ าหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมทางหลอดเลือดทุก ชัว่ โมง เพื่อป้ องกันการสั่นและการหดเกร็ งของกล้ามเนื้อ
ซึ่ งจะทาให้อุณหภูมิกายไม่ลดลงตามต้องการและทาให้การช่ วยหายใจด้วยเครื่ องช่ วยหายใจสะดวก
มากขึ้น
3.2. Maintenance phase เมื่อทาการลดอุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยลงจนอยูใ่ นช่วง - องศา
เซลเซียสแล้ว ควรทาการรักษาระดับอุณหภูมิกายให้อยูใ่ นระดับต่าเช่นนี้ต่อไปเป็ นเวลา ชัว่ โมงก่อน
จะทาการ rewarming ในช่วงระยะเวลานี้จาเป็ นต้องอาศัยอุปกรณ์ในการรักษาระดับอุณหภูมิกาย ไม่วา่
จะเป็ น external cooling device เช่น ผ้าห่ มเย็น (cooling blanket) หรื อ internal cooling device ที่มี
ลักษณะเป็ น intravascular catheter ใส่ เข้าไปในเส้ นเลื อดดาขนาดใหญ่ เช่ น femoral vein หรื อ
subclavian vein อุปกรณ์ท้ งั สองลักษณะจะทาหน้าที่วดั อุณหภูมิกายพร้ อมทั้งทาการปรับระดับการทา
ความเย็นของอุปกรณ์ ควบคู่กนั ไป ซึ่ งจะทาให้การรักษาระดับอุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยได้ค่อนข้างคงที่
หากไม่มีอุปกรณ์ ดงั กล่าวอาจอาศัยผ้าชุ บน้ าแข็งหรื อถุ งน้ าแข็งวางบริ เวณข้อพับได้ แต่ตอ้ งอาศัยการ
ตรวจวัดอุณหภูมิกายและการปรับเพิ่มหรื อลดถุงน้ าแข็งบ่อยครั้ง สาหรับการวัดอุณหภูมิควรเป็ นการวัด
อุณหภูมิจากส่ วนกลางของร่ างกาย ได้แก่ การใส่ สายวัดอุ ณหภูมิเข้าไปในหลอดอาหาร (esophageal
thermometers) หรื อ ใส่ ในกระเพาะปั สสาวะ (urinary bladder thermometers) ซึ่ งวิธีหลังนี้ ตอ้ งแน่ใจว่า
ผูป้ ่ วยไม่ได้อยูใ่ นภาวะ anuria การวัดอุณหภูมิผา่ น tympanic membrane อาจให้ผลคลาดเคลื่อนจึงไม่
แนะนาให้ใช้วิธีน้ ี หากผูป้ ่ วยได้รับการใส่ สายสวนหลอดเลื อดแดงปอด ควรพิจารณาใช้ สายสวนที่
สามารถวัดค่า cardiac output ได้ ซึ่ งสายดังกล่าวจะมี thermometer สาหรับวัดอุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยได้
โดยตรงและเป็ นอุณหภูมิกายที่เชื่อถือได้มากที่สุด
3.3. Rewarming phase หลังจากทาการรักษาด้วยวิธี therapeutic hypothermia เป็ นเวลา
12 ถึง 24 ชัว่ โมงแล้ว ให้ทาการเพิ่มอุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยช้าๆ ประมาณ . ถึง . องศาเซลเซี ยส

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ทุกๆหนึ่งชัว่ โมง โดยควรเฝ้ าระวังสัญญาณชีพและตรวจวัดภาวะความเป็ นกรดด่างและระดับเกลือแร่ ใน
เลื อดเป็ นระยะ ทั้ง นี้ ระหว่า ง rewarming อาจเกิ ดความเปลี่ ย นแปลงในภาวะไหลเวีย นโลหิ ตและ
metabolic rate ของผูป้ ่ วยอย่างรวดเร็ วได้

ภาวะแทรกซ้ อนทีเ่ กิดร่ วมกับภาวะ hypothermia

1. การสั่ น เนื่ อ งจากการหดเกร็ ง ของกล้ า มเนื้ อ สามารถป้ องกั น ได้ โ ดยการให้ ย า
neuromuscular blocking agent
2. การมี cardiac output ลดลงเนื่องจากภาวะ hypothermia กระตุน้ ให้เกิดการหดตัวของ
หลอดเลือดส่ วนปลาย ทาให้มีแรงต้านทานของหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ในขณะที่ฤทธิ์
กระตุน้ ให้มีการขับปั สสาวะมากขึ้นเมื่ออุณหภูมิกายลดลงทาให้เกิดภาวะ hypovolemic
ผลโดยรวมอาจทาให้ระบบไหลเวียนโลหิตทางานผิดปกติ
3. สมดุลเกลือแร่ ผิดปกติ เนื่องจากภาวะ diuresis ทาให้มีเกลือแร่ ในเลือดต่าลง เกิดภาวะ
hypophosphatemia, hypokalemia, hypomagnesemia และ hypocalcemia
4. ภาวะหัว ใจเต้น ผิด จัง หวะ ซึ่ งจะเป็ นได้ท้ ัง ventricular fibrillation, ventricular
tachycardia, bradycardia หรื อ asystole แต่ที่พบบ่อยได้แก่ bradycardia
5. ภาวะน้ าตาลในเลือดสู ง (hyperglycemia) เนื่ องจากมีการลดการตอบสนองต่อ insulin
ของร่ างกายและลดการหลัง่ ของ insulin
6. เพิ่มความเสี่ ยงของ bleeding เนื่ องจากภาวะ platelet dysfunction และ impaired
coagulation
7. เพิ่มความเสี่ ยงของการติดเชื้อ
8. การขับยา sedative drug และ neuromuscular blockers ช้าลงทาให้ฤทธิ์ของยานานขึ้น
การดูแลทางระบบประสาท

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทเป็ นสาเหตุ นาของการเสี ย ชี วิตในช่ วง post-cardiac

arrest โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่ เกิ ด cardiac arrest นอกโรงพยาบาล นอกจากนี้ ย งั เป็ นตัวก าหนด
ความสามารถในการพึ่งพาตนเองของผูป้ ่ วยในระยะยาวอีกด้วย อันตรายที่เกิ ดขึ้นกับระบบประสาท
ส่ วนกลางเริ่ มตั้งแต่การขาดเลือดไปเลี้ยงสมองในช่วงที่เกิด cardiac arrest ตลอดจนถึงอันตรายที่เกิดจาก
กลไกการทางานผิดปกติทางเมตาโบลิซึมที่เกิดขึ้นหลังจากการได้รับเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่เกิ ดการขาด
เลือดอีกครั้ง ที่เรี ยกว่า reperfusion injury ซึ่ งภาวะนี้เริ่ มต้นขึ้นภายหลังจากการมี ROSC และอาจคงอยู่

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ได้ในเวลาหลายชัว่ โมงจนถึงหลายวัน ในปั จจุบนั การรักษาที่ถือว่ามีประโยชน์ในการลดการอักเสบของ
ระบบประสาทส่ วนกลางหลัง cardiac arrest ได้แก่การทา therapeutic hypothermia ดังได้กล่าวแล้ว
ข้างต้น การรักษาอื่นๆทางระบบประสาทที่จาเป็ นมีดงั นี้

1. การป้ องกันและรักษาภาวะชัก (Seizure management)

ผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่ฟ้ื นคืนสติหลังจากการมี ROSC มีโอกาสชักได้ถึงร้อยละ ยิ่งไปกว่านั้น
การตรวจคลื่นไฟฟ้ าสมองอย่างต่อเนื่ องในผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่รู้สึกตัวหลังเกิด cardiac arrest ทาให้ตรวจพบ
ภาวะชักแอบแฝง (non-convulsive seizure) ได้เพิ่มขึ้น แม้ในปั จจุบนั ยังไม่มีขอ้ มูลการให้ยากันชักเพื่อ
ป้ องกันภาวะชักในผูป้ ่ วย post-cardiac arrest แต่แนะนาให้ทาการรักษาภาวะชักเมื่อสามารถให้การ
วินิจฉัยได้ ไม่ว่าจะอาศัยอาการทางคลินิกหรื อจากการตรวจคลื่นไฟฟ้ าสมอง ตามแนวทางการรักษา
ภาวะชักชนิดรุ นแรง (status epilepticus)

2. การประเมินศักยภาพของสมองหลังภาวะ cardiac arrest

การประเมินศักยภาพการทางานของสมองในผูป้ ่ วย post-cardiac arrest นอกจากจะมี
ความสาคัญในการเตรี ยมการของผูด้ ูแลผูป้ ่ วยก่อนรับผูป้ ่ วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว ยังมีความสาคัญ
อย่างยิง่ ในกรณี ที่ตอ้ งใช้ประกอบการตัดสิ นใจยุติการรักษาด้วยการใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงสัญญาณชี พต่างๆ
เช่ น เครื่ องช่ วยหายใจหรื อการรักษาทดแทนไต เป็ นต้น การตอบสนองของระบบประสาทที่ถือเป็ น
poor neurological outcome ได้แก่ การเสี ยชีวติ (dearth) การไม่สามารถพึ่งพาตนเองได้ในชีวิตประจาวัน
หลังเวลาผ่านไป เดือน (inability to undertake independent activities after 6 months) จากข้อมูล
การศึกษาที่ ผ่านมายังไม่พบว่าปั จจัยที่ เป็ นสาเหตุ ของภาวะ cardiac arrest ปั จจัยที่ เกิ ดขณะทาการ
ปฏิ บตั ิ การกู้ชีพ หรื อปั จจัยหลังการมี ROSC ภายใน ชั่วโมงแรก ปั จจัยหนึ่ งปั จจัยใดจะสามารถ
นามาใช้พยากรณ์การฟื้ นตัวของระบบประสาทของผูป้ ่ วยได้ การตรวจที่ได้รับการยอมรับว่าสามารถใช้
พยากรณ์ ก ารตอบสนองของระบบประสาทของผู้ป่ วย post-cardiac arrest ได้แ ก่ การตรวจ
somatosensory evoked potential (SSEPS) และการตรวจร่ างกายทางระบบประสาท (papillary light
reflexes, corneal reflexes, motor response) ในขณะที่ไม่มีภาวะที่ยบั ยั้งการทางานของระบบประสาท
(confounding factors) ได้แ ก่ ภาวะความดัน โลหิ ต ต่ า การชัก การได้รั บ ยานอนหลับ หรื อ ยา
neuromuscular blockers เป็ นต้น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การตรวจร่ างกายทางระบบประสาทภายใน ชัว่ โมงหลัง cardiac arrest ไม่สามารถใช้ใน
การพยากรณ์ การฟื้ นตัวทางระบบประสาทได้ เนื่ องจากมีโอกาสผิดพลาดสู ง ในข้อแนะนาปั จจุบนั ใน
การประเมินศักยภาพการทางานของสมองในผูป้ ่ วย post-cardiac arrest มีดงั นี้
สาหรับผูป้ ่ วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วย TTM การตรวจว่าผูป้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อแสงและ
การสัมผัส (absence of both papillary light and corneal reflexes) หลังมี ROSC นานกว่า ชัว่ โมง
สัมพันธ์กบั การมี poor neurological outcome
ดังได้กล่าวแล้ว การตรวจประเมินทางระบบประสาทเพื่อทานายการพยากรณ์โรคควรทา
ในขณะที่ไม่มีภาวะที่อาจทาให้การตอบสนองของระบบประสาทลดลง (confounding factors) ได้แก่
ภาวะความดันโลหิ ตต่า การได้รับยานอนหลับหรื อยาในกลุ่ม neuromuscular blocking agents รวมทั้ง
ภาวะอุณหภูมิกายต่า ไม่ว่าจะเกิดขึ้นเอง (spontaneous hypothermia) หรื อจากการรักษา (therapeutic
hypothermia) ก็ตาม ดังนั้นในผูป้ ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วยการทา hypothermia จึงไม่สามารถประเมิน
การฟื้ นตัวของระบบประสาทขณะที่ผูป้ ่ วยยังอยู่ในภาวะ hypothermia หรื อได้รับยา sedative และ
neuromuscular blockers อยูไ่ ด้ รวมทั้งอาจต้องรอนานกว่า ชัว่ โมงจึงทาการตรวจการตอบสนองทาง
ระบบประสาทเพื่อทาการพยากรณ์โรคและตัดสิ นการรักษาต่อไป
สาหรับผูป้ ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วย TTM ควรทาการประเมินการตอบสนองต่อแสงและ
การสัมผัส (absence of both papillary light and corneal reflexes) หลังมี ROSC นานกว่า - ชัว่ โมง
หากพบว่าไม่มีการตอบสนอง สามารถบ่งบอกการมี poor neurological outcome
ส า ห รั บ ก า ร ต ร ว จ สื บ ค้ น เ พิ่ ม เ ติ ม อื่ น ๆ เ ช่ น ก า ร ต ร ว จ ค ลื่ น ไ ฟ ฟ้ า ส ม อ ง
(electroencephalogram, EEG) การตรวจภาพรังสี ท้ งั CT scan และ MRI, Transcranial Doppler
ultrasound และการตรวจ biomarkers ทั้งจากเลือดและน้ าไขสันหลัง ยังไม่สามารถนามาใช้ในการ
พยากรณ์การฟื้ นตัวของระบบประสาทหลังภาวะ cardiac arrest ได้

4. การรักษาสาเหตุที่ทาให้ เกิดภาวะ cardiac arrest

ผูป้ ่ วยที่มี ROSC ยังคงมีความเสี่ ยงสู งที่ จะเกิด cardiac arrest ซ้ าหากยังไม่ได้รับการรักษา
แก้ไขสาเหตุของภาวะ cardiac arrest จากการศึกษาในเชิงระบาดวิทยาพบว่า สาเหตุที่สาคัญของภาวะ
cardiac arrest ที่เกิดขึ้นภายนอกโรงพยาบาล ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดจากการอุดตันอย่าง
เฉี ยบพลันของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (acute myocardial infarction) ซึ่ งมีรายงานว่าเป็ นสาเหตุของ
out-hospital cardiac arrest ได้ถึงร้อยละ ถึ ง สาเหตุอื่นที่พบรองลงมาได้แก่ การเสี ยเลื อดจาก

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

อุบตั ิเหตุ และภาวการณ์ อุดกั้นของทางเดินหายใจ เป็ นต้น ดังนั้นผูป้ ่ วย post-cardiac arrest จากนอก
โรงพยาบาลควรได้รับการส่ งตัวไปรับการรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่สามารถทาการรักษาโดยการขยาย
หลอดเลือดหัวใจโคโรนารี แบบฉุ กเฉิ นได้ โดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่คลื่นไฟฟ้ าหัวใจหลังการมี ROSC แล้ว
ตรวจพบว่า มีการยกขึ้นของ ST segment หรื อตรวจพบลักษณะ Left bundle branch brand block
(LBBB) ในปั จจุบนั แนะนาว่าควรส่ งผูป้ ่ วยเข้ารับการตรวจโดยการฉี ดสี ตรวจหลอดเลือดหัวใจทันที ที่
ทาได้ แม้ผปู ้ ่ วยจะยังไม่รู้สติก็ตาม เนื่องจากในปัจจุบนั ยังไม่มีวิธีการประเมินใดที่สามารถบอกพยากรณ์
โรคของการฟื้ นตัวของระบบประสาทภายหลังจากมี ROSC ภายใน ชั่ว โมงได้อย่า งถู ก ต้อ ง
มีการศึกษาพบว่าการทาการตรวจหลอดเลือดและขยายหลอดเลือดหัวใจสามารถทาร่ วมไปกับการรักษา
โดยวิธี therapeutic hypothermia ได้อย่างมีประสิ ทธิภาพ และอาจช่วยเพิ่มโอกาสรอดชี วิตของผูป้ ่ วยโดย
มีการทางานของระบบประสาทในเกณฑ์ที่ดีได้
สาหรับผูป้ ่ วยที่เกิ ดภาวะ cardiac arrest ในโรงพยาบาลแม้ภาวะกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือด
เฉี ยบพลันยังเป็ นสาเหตุสาคัญของการเกิดภาวะ arrest แต่พบเป็ นสาเหตุเพียงประมาณหนึ่งในสามของ
ผูป้ ่ วยเท่านั้น ผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นโรงพยาบาลอาจเกิดภาวะ cardiac arrest จากการอุดตันของทางเดินหายใจได้
ประมาณร้อยละ และจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม โดยเฉพาะความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่
และภาวะความเป็ นกรดด่างของเลือดพบเป็ นสาเหตุของ cardiac arrest ได้ประมาณร้อยละ เช่นกัน
สาหรับผูป้ ่ วยวิกฤตในหออภิบาล (intensive care unit, ICU) การเกิด cardiac arrest มักมีสาเหตุร่วม
มากกว่าหนึ่ งสาเหตุ ที่สาคัญได้แก่ ภาวะการติดเชื้ อที่รุนแรงร่ วมกับการเกิดภาวะระบบการหายใจหรื อ
ไตทางานผิดปกติ เป็ นต้น การรักษาผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ที่เกิดในโรงพยาบาลจึงต้องพยายามตรวจ
ค้นหาสาเหตุที่อาจก่อให้เกิดภาวะ cardiac arrest และทาการแก้ไขสาเหตุต่างๆ ที่พบอย่างเหมาะสม

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

References

1. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post–Cardiac Arrest Syndrome. Epidemiology,
Pathophysiology, Treatment, and Prognostication. A Consensus Statement From the
International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian
and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and
Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of
Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association
Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council
on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation. 2008; 118: 2452-2483.

2. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, et al. Successful cardiopulmonary resuscitation after

cardiac arrest as a “sepsis-like” syndrome. Circulation. 2002; 106: 562–568.

3. Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C. Postresuscitation

disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 208 –212.

4. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care. 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 [suppl 3]: S768 –S786.

5. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care. 2015
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132 [suppl 1]: S465 –S482.

6. Anyfantakis ZA, Baron G, Aubry P, et al. Acute coronary angiographic findings in survivors
of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J. 2009; 157: 312–318.

7. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors
of out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997; 336: 1629 –1633.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 8. Reynolds JC, Callaway CW, El Khoudary SR, et al. Coronary angiography predicts improved
outcome following cardiac arrest: propensity-adjusted analysis. J Intensive Care Med. 2009;
24: 179 –186.

9. Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, et al. Immediate percutaneous coronary

intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights
from the PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) Registry. Circ
Cardiovasc Interv. 2010; 3: 200 –207.

10. Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild
induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute
myocardial infarction. Resuscitation. 2007; 74: 227–234.

11. Suraseranivongse S, Chawaruechai T, Saengsung P, Komoltri C. Outcome of

cardiopulmonary resuscitation in a 2300-bed hospital in a developing country. Resuscitation.
2006; 71: 188-193.

12. Peberdy MA , Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the
hospital: A report of 14,720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation. Resuscitation. 2003; 58: 297-308.

13. Tian J, Kaufman DA, Zarich S, et al. Outcomes of critically ill patients who received
cardiopulmonary resuscitation. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182: 501-506.

14. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346: 549 –556.

15. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Treatment
of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J
Med. 2002; 346: 557–563.

16. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33oc versus
36oc after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013; 369: 2197-2206.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 โรคหอบหืดรุ นแรงขั้นใกล้ เสี ยชีวติ
ผศ.พญ.ขัตติยา มโนมยางกูร
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ผูป้ ่ วยหอบหื ดขั้นรุ นแรงจะมีอาการเหนื่ อยแม้ขณะอยู่เฉยๆ พูดเป็ นคาๆ พูดต่อเนื่ องเป็ นประโยค
ไม่ได้ การตรวจ Peak expiratory flow (PEF)
-
การรักษาในแนวทางปฏิบตั ิสาหรับการช่วยชีวติ ในปี คศ ไม่เปลี่ยนแปลงจาก
การรักษาเบือ้ งต้ น
1. Oxygen: ให้ oxygen แก่ ผู้ป่ วยหอบหื ด ขั้น รุ นแรงทุ ก คน แม้ว่ า จะมี ก ารแลกเปลี่ ย น
oxygen(oxygenation) ปกติก็ตาม ร่ วมกับการให้ 2 - agonist ในช่วงแรกๆ อาจทาให้ค่าความอิ่มตัว
ของออกซิ เจนลดลง เนื่ องจาก 2 - agonist ออกฤทธิ์ ทั้ง ขยายหลอดลม และ vascular
permeability จึงทาให้มี ventilation-perfusion mismatch ได้ในช่วงแรก
2. Inhaled 2–agonists: เป็ นยาที่ใช้รักษาโรคหอบหื ดเฉี ยบพลันที่ดีที่สุด
โดยระยะเวลาการออกฤทธิ์ นั้นรวดเร็ ว ได้แก่ al u r l metered-dose inhaler
แ nebulizer1 ออกฤทธิ์ ใน นาที และฤทธิ์ อยูไ่ ด้นานถึง ชัว่ โมง ใช้ขนาดยา 2.5 – 5 มก. พ่นซ้ า
ได้ทุก – min Lavalbuterol เป็ น R-isomer ของ albuterol ยังไม่พบหลักฐานว่าให้
ผลการรักษาดีกว่า albuterol
3. Corticosteroids: การให้ systemic corticosteroid จัดเป็ นการรักษาที่ ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามี
ประสิ ทธิ ภาพดีในการลดการอักเสบของทางเดินหายใจ โดยระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ คือ – ชัว่ โมง
หลังการให้ ช่ วยลดอัตราการนอนโรงพยาบาล หลายรายงานแนะนาให้ใช้ corticosteroid ตั้งแต่
แรกเริ่ มมีอาการ โดยนิยมบริ หารทางการฉีดเข้า หลอดเลือดดามากกว่าบริ หารโดยการกิน เนื่องจาก
ผูป้ ่ วยหอบหื ดระยะวิก ฤติ น้ ี อาจมี อาการอาเจี ย น หรื อกลื นยาล าบาก โดยขนาดยาเริ่ ม แรกของ
methypredinisolone คื อ มิ ล ลิ ก รั ม (ขนาดยา คื อ 40-250 มิ ล ลิ ก รั ม ) และขนาดยาของ
dexamethasone คือ 10 มิลลิกรัม
4. Adjunctive therapy
1. Anticholinorgics: การให้ยากลุ่มนี้ จะช่วยขยายหลอดลม การใช้ท้ งั Anticholinergic และ 2
– agonists จะให้ผลเสริ มฤทธิ์ กัน สมรรถภาพของปอดดี ข้ ึ นเมื่ อเทียบกับการให้ 2 – a s s

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ขนาดยา Ipratropium bromide nebulizer dose คือ . มก. และให้พ่นซ้ าได้ 0.25-0.5 มก.
ทุก 2 นาที ในผูป้ ่ วยหอบหื ดกาเริ บ โดยมีระยะเวลาออกฤทธิ์ สู งสุ ด คือ – นาที พบว่าช่วยลด
อัตราการนอนโรงพยาบาล โดยเฉพาะผูป้ ่ วยหอบหืดกาเริ บ

2. Magnesium sulfate วยให้ bronchial smooth muscle หย่อนตัว โดยไม่ข้ ึนกับระดับ

magnesium ในกระแสเลือด โดยปกติจะให้ขนาด กรัม บริ หารทางหลอดเลือดดาช้าๆ มากกว่า
นาที โดยให้ร่วมกับการรักษามาตรฐาน คือ 2 – agonists และ corticosteroids จะช่ วยเพิ่ม
สมรรถภาพของปอด อย่างไรก็ตามอาจทาให้เกิดผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น ผิวกายแดง วิงเวียน
3. Parenteral Epinephrine หรื อ Terbutaline: เป็ นยากลุ่ม adrenergic ซึ่ งสามารถให้ทาง
subcutaneous ได้ โดยให้ Epinephrine ขนาด 0.01 มก.ต่อ กก. แบ่ งให้ค รั้ งละหนึ่ งในสาม
โดยประมาณ . . ทุก นาที ติดต่ อกัน ครั้ง ส่ วน terbutaline ให้ขนาด . มก. ทาง
subcutaneous ซ้ าได้ทุก 2 นาที ติดต่อกัน ครั้ง ผลข้างเคียงที่พบได้ คือ ชี พจรเร็ วขึ้น กล้ามเนื้ อ
หัวใจทางานมากขึ้น และนาไปสู่ การเพิ่มความต้องการออกซิ เจน ซึ่ งผลอันไม่พึงประสงค์น้ ี มาจาก
คุณสมบัติ nonselective adrenergic ของ epinephrine ซึ่ งมีฤทธิ์ ของ 1 – agonists อยู่
ในรายหอบที่ มี อ าการรุ น แรงสามารถบริ ห าร Epinephrine ขนาด . - c
แ หลักฐานว่าให้ผลการรักษาดีกว่า 2 –
agonists

4. Ketamine: จัดเป็ นยาระงับความรู้สึกชนิดให้ทางหลอดเลือดดา ออกฤทธิ์ ขยายหลอดลมได้

โดยจะมีฤทธิ์ ทาให้สงบและลดอาการปวดได้ดว้ ย อาจมีประโยชน์ในรายที่วางแผนการรักษาโดย
การ ใส่ ท่อช่วยหายใจ ข้อเสี ย คือ กระตุน้ ให้มีเสมหะเหนียวข้นได้
5. Heliox: เป็ นแ ผสมประกอบด้วย helium และ oxygen โดยปกติผสมในอัตราส่ วนของ
helium ต่อ oxygen คือ :30 ซึ่ งจะมีความหนาแน่นของแก๊สน้อยกว่าอากาศธรรมดา
ในการหายใจปกติ การไหลของอากาศจะเป็ นลักษณะ laminar flow โดยความเร็ วของ
อากาศหรื อแก๊สที่ผ่านทางเดินหายใจตีบแคบจะเกิ ด turbulent airflow ซึ่ งจะมีผลเสี ยในผูป้ ่ วยหอบหื ด
ประการ คือ
1. ทางเดินหายใจจะมี resistance มากขึ้นแปรผันตามความรุ นแรง ของทางเดินหายใจที่
ตีบแคบ ซึ่ งจะนาไปสู่ การทางานของระบบหายใจเพิ่มขึ้น (work of breathing) และ
นาไปสู่ dynamic hyperinflation ได้

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 2. turbulence airflow นี้ ทาให้การส่ งอนุ ภาคที่พ่นเป็ นละอองฝอย ไปถึง ส่ วนทางเดิน
หายใจที่ เ ล็ ก ที่ สุ ด ได้ย ากมากขึ้ น เพราะอนุ ภ าคจะเกาะตามทางเดิ น หายใจที่ อ ยู่
เหนื อกว่า ถ้าให้แก๊สที่มีความหนาแน่นต่ ากว่าอากาศ turbulent airflow นี้ จะลดลง
ซึ่งช่วยทาให้ nebulized albuterol ไปถึงเป้ าหมายได้มากขึ้น

ถึงแม้ว่า meta-analysis ยังไม่สนับสนุ นการใช้ heliox ในการรักษาผูป้ ่ วยหอบหื ดเฉี ยบพลัน

เป็ นการรั ก ษาเบื้ องต้น แต่ อาจมี ป ระโยชน์ ส าหรั บ รายที่ ตอบสนองได้ไ ม่ ดีหรื อเป็ นซ้ า ๆ อย่า งไรก็ ตาม
ถ้าผูป้ ่ วยต้องการออกซิเจนความเข้มข้นที่สูงมากกว่าร้อยละ ก็ไม่ควรใช้ Heliox
lu

6. Leukotriene antagonists: ช่ วยทาให้สมรรถภาพของปอดดี ข้ ึน และลดความจาเป็ นในการ

ใช้ยา short – acting 2 – agonists ในการรักษาโรคหอบหื ดเรื้ อรัง สาหรับประสิ ทธิ ภาพ
การรักษาโรค หอบหื ดเฉี ยบพลัน ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน
7. ยาดมสลบ: มีรายงานถึ งประโยชน์การใช้ sevoflurane and isoflurane สาหรับผูป้ ่ วย
ในผูใ้ หญ่และเด็ก ซึ่ งรักษาโดยการใช้ยาตัวอื่นๆ แล้วไม่ได้ผล โดยยาดม
สลบนี้ ออกฤทธิ์ ขยายหลอดลมโดยตรงและช่ วยทาให้ผปู ้ ่ วยที่ ใช้เครื่ องช่ วยหายใจอยู่มีการ
หายใจสั ม พัน ธ์ ก ับ เครื่ อ งมากขึ้ น ลดความต้อ งการในการใช้อ อกซิ เ จนรวมถึ ง การผลิ ต
คาร์ บอนไดออกไซด์ลดลง การเลื อกวิธีน้ ี ในการรักษาหอบหื ดต้องกระทาโดยผูเ้ ชี่ ยวชาญ
และอยู่ ใ นหออภิ บ าล อย่ า งไรก็ ดี ย ัง ไม่ มี ร ายงาน

Assisted ventilation
Noninvasive positive pressure ventilation อาจช่ วยผูป้ ่ วยระบบหายใจวายเฉี ยบพลัน
ในระยะสั้น เพื่อชลอการใส่ ท่อช่วยหายใจ จะใช้ได้เฉพาะผูป้ ่ วยที่ยงั รู ้สึกตัวดี มีแรงในการหายใจอยู่ นิยมใช้
Bi – level positive airway pressure (BiPAP) ซึ่งสามารถควบคุมแรงดันช่วงหายใจเข้าและออกได้1

Endotracheal intubation with mechanical ventilation

การใส่ ท่อช่ วยหายใจมีขอ้ บ่งชี้ ในรายที่ หยุดหายใจ มี การคัง่ ของคาร์ บอนไดออกไซด์อย่าง
ต่อเนื่ องและมากขึ้น ผูป้ ่ วยหมดแรง มีภาวะการหายใจล้มเหลว รวมทั้งผูป้ ่ วยมีสภาพจิตใจหดหู่ การใส่ ท่อ
ช่วยหายใจไม่ใช่การรักษาในผูป้ ่ วยหอบหื ดรุ นแรง ที่มีปัญหาการตีบของทางเดินหายใจส่ วนที่มีขนาดเล็ก
ดังนั้นวิธีอื่นที่ใช้ในการขยายหลอดลมยังคงต้อง ให้การรักษาต่อไป นอกจากนี้การใส่ ท่อช่วยหายใจและช่วย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

หายใจด้วยแรงดันบวก จะยิ่งกระตุน้ ให้เกิด หลอดลมตีบมากขึ้น ช่วงหายใจออก ทาให้
เกิด auto positive end expiratory pressure (auto PEEP) r s c PEEP และเกิดการฉี กขาดของเนื้ อเยื่อ
ปอด (barotrauma) ได้ อย่างไรก็ตามการใส่ ท่อช่วยหายใจจาเป็ นในรายที่ให้การรักษาเต็มที่แล้ว อาการหอบ
หื ดยังเป็ นมากขึ้น โดยเป้ าหมายในการใส่ ท่อช่วยหายใจเพื่อเข้าเครื่ องช่ วยหายใจด้วยแรงดันบวกต่อ รักษา
ระดับออกซิ เจนและป้ องกันการเกิ ดภาวะหายใจวายในระหว่างยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ โดยไม่ให้เกิ ด
ปั ญหาต่อระบบไหลเวียนหรื อระบบหายใจ การตั้งเครื่ องช่ วยหายใจจึงควรระมัดระวัง ควรลดปริ มาตร
หายใจเข้า (tidal volume) เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด au PEEP แ a a r a r ssur และควร
มีการประเมิน fl แ r ssur curv s

การใส่ ท่อช่ วยหายใจควรใช้วิธี Rapid sequence ซึ่ งเป็ นวิธีที่ เหมาะสม ควรเลื อกใช้
ท่อขนาดใหญ่เท่าที่ จะสามารถใช้กบั ผูป้ ่ วยได้ เพื่อลด airway resistance หลังการใส่ ท่อช่ วยหายใจแล้ว
รี บตรวจยืนยันตาแหน่งท่อช่วยหายใจ รวมทั้งส่ งตรวจทางรังสี ปอด

การตั้ง เครื่ องช่ ว ยหายใจ หรื อการบี บ มื อ ช่ ว ยหายใจควรให้ ช่ ว งการหายใจเข้า สั้ น

inspiratory flow rate 80- ลิตร/นาที และ ช่วงระยะเวลาหายใจออกยาว อัตราส่ วนหายใจเข้าต่อหายใจ
ออก เท่ากับ ต่อ หรื อ ต่อ เพื่อลดปั ญหา hyperinflation, tension pneumothorax และความดันโลหิตต่า

สาเหตุสาคัญที่ทาให้อาการหอบหื ดเลวลง หลังการใส่ ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจชนิ ด

แรงดันบวกต่อ ทาให้มี auto PEEP ได้ ท่อช่วยหายใจอยูผ่ ิดที่ท่อช่วยหายใจอุดตัน ภาวะลมในช่องเยื่อหุ ้ม
ปอด และอุปกรณ์การช่วยหายใจผิดปกติ เป็ นต้น โดยเมื่อผูป้ ่ วยมีอาการหอบหื ดเลวลง ช่วยหายใจได้ลาบาก
ขึ้น ให้ตรวจสอบตาแหน่งท่อช่วยหายใจ ดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ ตรวจดูวา่ ท่อช่วยหายใจหักงอหรื อไม่
พิสูจน์ถึง ภาวะลมในช่ องเยื่อหุ ้มหายใจ ตรวจสอบเครื่ องช่ วยหายใจว่ามี ตาแหน่ ง ที่ ร่ั วหรื อมี การทางาน
ผิดปกติหรื อไม่ ถ้าพบแรงดันช่วงหายใจออกสู ง ให้รีบถอดเครื่ องช่วยหายใจออกจากผูป้ ่ วย เนื่ องจากอาจเกิด
PEEP ขึ้ น ในรายที่ ไ ม่ ดี ข้ ึ น หลัง จากได้รั บ การรั ก ษาอย่ า งเต็ ม ที่ แ ล้ว มี ร ายงานการรั ก ษาผูป้ ่ วยด้ว ย
rac r r al ra a E แ แ aแ
rcar a

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ภาวะหัวใจหยุดเต้ นในผู้ป่วยโรคหอบหืด
ผูช้ ่วยฟื้ นคืนชีพควรตระหนักถึงผลเสี ยของ auto PEEP ในระหว่างการช่วยชี วิตจึงควรใช้ปริ มาตรหายใจเข้า
และอัต ราการหายใจลดลงกว่า ปกติ ปลดอุ ป กรณ์ bag mask หรื อเครื่ อ งช่ วยหายใจเป็ นครั้ งคราวและ

แ s u ra

เอกสารอ้างอิง
1. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2006; No. 2:CD000052.
2. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM,
Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122(suppl 3):S829–S861. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069.
3. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, Sawyer KN, Donnino
MW. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation. 2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2015;132[suppl 2]:S501–S518.
4. แ แ Volume แ ..

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 9

Anaphylaxis
ผศ.พญ.ขัตติยา มโนมยางกูร
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

Anaphylaxis เป็ นปฏิ กิริยาของระบบภูมิคุม้ กันในร่ างกายที่ ตอบสนองต่อสิ่ งแปลกปลอมอย่าง

รุ นแรง ทาให้เกิ ดอาการผิดปกติของอวัยวะต่างๆ ทัว่ ร่ างกาย ได้แก่ ผิวหนัง ทางหายใจ หลอดเลื อด และ
ทางเดิ น อาหาร ในรายที่ รุ น แรงมัก มี ภ าวะทางเดิ น หายใจอุ ด กั้น และการไหลเวีย นเลื อ ดล้ม เหลวจาก
vasogenic shock จนผูป้ ่ วยเสี ยชีวติ ได้ ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่ งแปลกปลอมแบบ classic anaphylaxis นี้เกิด
จากการทางานของ IgG และ IgE ทาให้เกิดการหลัง่ สาร active mediators จาก mast cells และ basophils
ร ระตุน้ (sensitization) ขอ ร อ รแพ้ (allergen) ร รอ ก่อนหน้า มาแล้ว
ะ ร anti en-s e i i i no o in อได้รับ รอ ร อการแพ้อ ะกระตุน้ ให้เกิ ด
anaphylactic reaction ร อ ร อ ร Latex แมลงสัตว์กดั ต่อย
กลไกการเกิด anaphylaxis
เมื่อมีสิ่งกระตุน้ คือสารก่อการแพ้ที่ผปู ้ ่ วยได้รับเข้าไปไม่วา่ จะทางการกิน สู ดดม สัมผัสทางผิวหนัง
หรื อฉี ดเข้าทางหลอดเลือดดาก็ตาม สารก่อภูมิแพ้ที่เข้าไปครั้งแรกนี้จะกระตุน้ ให้ร่างกายสร้าง IgE antibody
ที่เจาะจง (specific IgE antibody) IgE antibody นี้ จะไปจับกับตัวรับ (receptor) บนผนังของ mast cells และ
basophils เมื่อร่ างกายได้รับสารก่อภูมิแพ้ชนิ ดเดิมซ้ าอีก สารนี้ก็จะมาจับกับ specific IgE antibody บนผนัง
ของ mast cells และ basophils แล้วเกิดปฏิ กริ ยากระตุน้ ให้เกิ ดการหลัง่ สารตัวกลาง (mediators) ได้แก่
histamines, leukotrienes, prostaglandins, thromboxanes และ bradykinins ซึ่ งมีท้ งั ที่ถูกหลัง่ ออกมาเฉพาะที่
และทัว่ ร่ างกาย

อาการและอาการแสดง
อาการแสดงแรกเริ่ มของ Anaphylaxis มักไม่จาเพาะเจาะจง เช่น ชีพจรเต้นเร็ ว หน้ามืดเป็ นลม มีผื่น
แดงทัว่ ตัว ผื่นลมพิษ และคันทั้งตัวหรื อเฉพาะที่ร่วมไปด้วย โดยเฉพาะผื่นลมพิษพบบ่อยที่สุด ผูป้ ่ วยอาจ
กระวนกระวาย มีหน้าแดงหรื อหน้าซีดได้
อาการทางระบบหายใจที่พบบ่อยและพบได้ในระยะแรกๆ คือ น้ ามูกไหล สาหรับอาการที่รุนแรง
มากขึ้น ได้แก่ ทางหายใจส่ วนบนโดยเฉพาะกล่องเสี ยงบวม ทาให้มีเสี ยง stridor และ ทางหายใจส่ วนล่าง
บวม ทาให้มีเสี ยง wheeze ซึ่ งควรแยกโรคออกจาก angioedema ทางเดินหายใจส่ วนบนหลังจากได้รับ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ยา Angiotension converting enzyme (ACE) inhibitors เกิด อาการขึ้นได้หลังจากได้ยา ACE inhibitor มา
หลายวันหรื อหลายปี และ โรคทางพันธุ กรรม C1 esterase inhibitor deficiency ทางเดินหายใจ
ส่ วนบนบวมได้เช่นกัน
ในรายที่อาการรุ นแรงจะพบระบบการไหลเวียนเลื อดล้มเหลว ซึ่ งถ้าไม่ได้รับการแก้ไขอย่าง
ทันท่วงทีจะนาไปสู่ การเสี ยชีวิตกะทันหันได้ เนื่องจากหลอดเลือดจะขยายตัว ทัว่ ร่ างกายร่ วมกับ มีการไหล
ซึ มผ่านผนังหลอดเลื อด (capillary permeability) เพิ่มขึ้น ทาให้ปริ มาณเลื อดไหลกลับสู่ หวั ใจลดลง ทาให้
เสมื อ นมี ภ าวะพร่ อ งน้ า ได้ถึ ง มากกว่ า ร้ อ ยละ 37 ของปริ ม าณเลื อ ดไหลเวี ย นทั้ง หมด นอกจากนี้
ะ ข อ (Myocardial Ischemia) ะ อ (Acute
Myocardial infarction) ะ malignant hyperthermia ะระ อ
ะ ร ร ะ ะอ ร อยู่เดิม รอ
o a ia is e ia ะ อ ร ร epinephrine
ะ ระ อ ข
ร ะ ( an o ize ont o e t ia s) ทางเลือก
อื่นๆในการกูช้ ีพผูป้ ่ วย Anaphylaxis ปัจจุบนั มีเพียงหลักฐานจากรายงานผูป้ ่ วย และการคาดการณ์ในผูป้ ่ วยที่
รอดชี วิต การอธิ บายถึ งพยาธิ สรี รวิทยาต่างๆ รวมถึ งความคิดเห็ นอันเป็ นเอกฉันท์ สิ่ งที่ตอ้ งให้ความระวัง
และรักษาอย่าทันทีในรายที่สงสัยภาวะ Anaphylaxis คือ ระบบการหายใจและการไหลเวียนเลือด
การช่ วยชี วติ ขั้นพืน้ ฐานในผู้ป่วย anaphylaxis
ปฏิบตั ิการช่วยชีวติ ทาเช่นเดียวกับกรณี ทว่ั ไป แต่มีขอ้ พิจารณาเพิ่มเติมพิเศษ ดังนี้
ทางหายใจ
การเปิ ดทางหายใจโดยการใช้อุปกรณ์ ช่วยสมควรปฏิ บตั ิต้ งั แต่ระยะเริ่ มแรกของ
Anaphylaxis ไม่ควรปล่อยให้ล่าช้าจนเกิดการบวมของ oropharynx หรื อ larynx
ส่ งต่อผูป้ ่ วยให้อยูใ่ นความดูแลของแพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญทางหายใจอย่างทันท่วงที
การไหลเวียนเลือด
ในผู้ ป่ วยที มี อ าการของปฏิ กิ ริ ยาการแพ้ ที่ รุ นแรงทั่ ว ร่ างกาย (systemic
anaphylaxis) โดยเฉพาะอย่างยิ่งผูท้ ี่ มีค วามดันโลหิ ตต่ า ทางหายใจบวม หรื อ
หายใจลาบาก ควรรี บฉี ด epinephrine เข้ากล้ามในบริ เวณต้นขา ซึ่ งเป็ นตาแหน่งที่
ทาให้ระดับยาในกระแสเลือดสู งสุ ด
ขนาดยา epinephrine 0.2 -0.5 มิลลิกรัม ฉี ดเข้ากล้ามซ้ าได้ทุก 5-15 นาที ถ้าอาการ
ยังไม่ดีข้ ึน

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ถ้ามี epinephrine ชนิ ดสาเร็ จรู ป (epinephrine autoinjectors) เช่ น EpiPenTM
สามารถใช้ได้ โดย EpiPenTM ฉีดเข้ากล้ามสาหรับผูใ้ หญ่จะให้ epinephrine ออกมา
0.3 มิลลิกรัม และสาหรับเด็กจะให้ epinephrine ออกมา 0.15 มิลลิกรัม

การช่ วยชี วติ ขั้นสู งในผู้ป่วย anaphylaxis

ปฏิบตั ิการช่วยมีขอ้ พิจารณาเพิ่มเติมพิเศษ ดังนี้
ทางหายใจ
คานึ งถึ งโอกาสเสี่ ยงที่จะมี ปัญหาในการเปิ ดทางหายใจและใส่ ท่อหายใจลาบาก
โดยเฉพาะในรายที่เริ่ มมีเสี ยงแหบ ลิ้นบวม หายใจมีเสี ยงดังผิดปกติ หรื อ ช่องปาก
และคอบวม
มีการเตรี ยมอุปกรณ์ต่างๆรวมถึงวิธีทางศัลยกรรมเพื่อเปิ ดทางหายใจ และวางแผน
การดูแลผูป้ ่ วยใส่ ท่อหายใจยาก

การให้สารน้ า
พิจารณาให้ปริ มาณสารน้ าที่มากในอัตราเร็ วเนื่ องจากเกิดภาวะ vasogenic shock
จาก anaphylaxis
ให้สารน้ า isotonic เช่ น normal saline 1000 มล.เพื่อรักษาระดับความดันเลื อด
systolic ให้เกินกว่า 9 มม.ปรอท
ยากระตุน้ หลอดเลือด (vasopressors)
ในรายที่ยงั ไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ให้ epinephrine 0.05-0.1 มิลลิกรัม เข้าทาง
หลอดเลือดดา (ในกรณี ที่มีการเปิ ดหลอดเลือดดาแล้ว ก็สามารถบริ หารทางนี้ แทน
ฉี ดยาเข้ากล้าม) และเฝ้ าระวัง ระบบการไหลเวียนเลื อดต่ อไปอย่า งใกล้ชิ ด ให้
ระมัดระวังการให้ epinephrine ในขนาดที่สูงเกินไปอาจก่อให้เกิดผลเสี ยต่อหัวใจ
ได้ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
พิ จ า ร ณ า ใ ห้ e i n e i n e อ อ 5-15 mcg/min
ร ร ะ ร

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 ทางเลือกอื่นๆ
Antihistamines (H1 และ H2 antagonist), Inhaled – adrenergic agonists และ
corticosteroid พิจารณาให้เสริ มในการรักษาได้
Extracorporeal support of circulation โดยใช้ cardiopulmonary bypass ให้
ผลการรักษาดีในรายที่มี anaphylaxis จนเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นตามมา

เอกสารอ้างอิง
Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การช่ วยฟื้ นคืนชีพผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับยาเกินขนาด
อ.พญ.อภิชญา มัน่ สมบูรณ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน

ในบทนี้จะกล่าวถึงหลักในการรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น หรื อมีภาวะคุกคามต่อชี วิต เช่น

ผูป้ ่ วยที่มีภาวะการหายใจถูกกด (respiratory depression) ความดันโลหิ ตต่า หรื อ การนาไฟฟ้ าหัวใจผิดปกติ
เป็ นต้น จากการได้รั บ ยาเกิ นขนาด การดู แ ลรั ก ษาผูป้ ่ วยในกลุ่ ม นี้ ส่ ว นใหญ่ ท างสมาคมโรคหัว ใจแห่ ง
สหรัฐอเมริ กา (American Heart Association; AHA) ยังยึดตามแนวทางการช่ วยฟื้ นคืนชี พในปี ค.ศ.
โดยเพิ่มเติมในส่ วนของการดูแลรักษาผูป้ ่ วยที่ได้รับ opioid เกิ นขนาด และการใช้ lipid emulsion ในการ
รักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น จากการได้รับยาเกินขนาด ซึ่ งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

หลักการดูแลผูป้ ่ วยที่ได้รับสารพิษเบื้องต้น
- การดู แลเบื้องต้ น เริ่ มจากการเปิ ดทางเดิ นหายใจให้โล่ ง ช่ วยหายใจ และทาให้การไหลเวียน
โลหิตคงที่ จากนั้นจึงประเมินผูป้ ่ วยตามขั้นตอนต่อไป
- ซักประวัติเพิม่ เติม ได้แก่ รายละเอียดเหตุการณ์จากผูเ้ ห็นเหตุการณ์ ประวัติยาที่ได้รับ ลักษณะ
ภาชนะที่ใส่ สารพิษ และประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต ผูป้ ่ วยที่มีเจตนาฆ่าตัวตายมีแนวโน้มที่จะ
ได้รับยาหรื อสารพิษมากกว่าหนึ่งชนิด และมักได้รับในปริ มาณมาก
- การส่ งตรวจทางห้ องปฏิบัติการ ใช้เวลานานในการตรวจ และมักทาไม่ได้ตลอด ชัว่ โมงจึง
ไม่มีผลในการตัดสิ นใจให้การรักษาในระยะแรก
- การขจัดสารพิษออกจากร่ างกาย ไม่แนะนาให้ใช้ผงถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) whole
bowel irrigation หรื อ ยากระตุน้ การอาเจียน ในผูป้ ่ วยทุกคน นอกจากมีขอ้ บ่งชี้ ที่จดั เจน เช่ น
การให้ผงถ่านกัมมันต์ในผูป้ ่ วยที่ ได้รับสารพิษภายใน ชัว่ โมง หรื อ การให้ผงถ่ านกัมมันต์
หลายครั้ง (multiple dose activated charcoal) ในผูป้ ่ วยที่ได้รับยาบางชนิด (carbamazepine,
dapsone, phenobarbital, quinine, or theophylline) เป็ นต้น ในผูป้ ่ วยที่มีภาวะเสี่ ยงต่อการสาลัก
เช่น ผูป้ ่ วยที่ไม่รู้สึกตัว ควรใส่ ท่อช่วยหายใจ และยกศีรษะสู งเพื่อป้ องกันการสาลัก

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 - การดู แลต่ อเนื่ อง ผูป้ ่ วยที่ไ ด้รับสารพิษอาจมีอาการเปลี่ ยนแปลงเร็ ว ควรสังเกตอาการ และ
ตรวจวัดสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด เพื่อให้การรักษาทันท่วงทีหากผูป้ ่ วยมีการเปลี่ยนแปลงความ
รู้สึกตัว ความดันโลหิตต่า หรื อชัก

นอกจากนี้ แพทย์ค วรตรวจหากลุ่ ม อาการและอาการแสดงของผู้ป่ วยซึ่ งจ าเพาะต่ อ สารพิ ษ

(toxidrome) เพื่อช่วยวินิจฉัย และเป็ นแนวทางในการให้การรักษาผูป้ ่ วย ดังตารางที่

อาการแสดงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
หัวใจเต้ นเร็ว และ/หรือ หัวใจเต้ นช้ า และ/หรือ การนาไฟฟ้ าหัวใจผิดปกติ
ความดันโลหิตสู ง ความดันโลหิตต่า (QRS กว้าง)
- Amphetamines - Beta blockers - Cocaine
- Anticholinergic drugs - Calcium channel blockers - Cyclic antidepressants
- Antihistamines - Clonidine - Local anesthetics
- Cocaine - Digoxin and related glycosides - Propoxyphene
- Theophylline/caffeine - Organophosphates and - Antiarrhythmics (e.g.
- Withdrawal states carbamates quinidine, flecainide)
อาการแสดงทางระบบประสาท หรือ เมตาบอลิค
ชัก การเปลีย่ นแปลงความรู้ สึกตัว หรือ ภาวะเลือดเป็ นกรด
กดการหายใจ
- Cyclic antidepressants - Antidepressants (several class) - Cyanide
- Isoniazid - Benzodiazepines - Ethylene glycol
- Selective and non-selective - Carbon monoxide - Metformin
norepinephrine reuptake - Ethanol/methanol - Methnol
inhibitors (e.g. bupropion) - Opioids - Salicylates
- Withdrawal states - Oral hypoglycemics

ตารางที่ 1 แสดง toxidromes ที่พบบ่อย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Opioid Toxicity
การเสี ยชีวติ ในผูป้ ่ วยที่ได้รับ opioid เกินขนาด ส่ วนใหญ่เป็ นผลมาจากการสั่งยาโดยแพทย์ ผูป้ ่ วยที่
ได้รับ opioid เกินขนาด จะมีอาการของระบบประสาทส่ วนกลาง และการหายใจถูกกด หากอาการรุ นแรงขึ้น
จะทาให้หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้น ยาในกลุ่ม opioid บางชนิ ด เช่น methadone, propoxyphene เป็ นต้น
มีผลทาให้หวั ใจเต้นผิดจังหวะได้
โดยทัว่ ไปผูท้ ี่ให้การรักษาในเบื้องต้นมักไม่ได้ประวัติการใช้ opioid ทาให้ไม่สามารถให้การวินิจฉัย
และการรั ก ษาที่ ถู ก ต้องเหมาะสมได้ ดัง นั้นแนวทางการช่ วยชี วิตฉบับ นี้ AHA จึ งให้ค าจากัดความของ
opioid-associated resuscitative emergency ว่าคือ ภาวะหัวใจหยุดเต้น หยุดหายใจ หรื อ ภาวะที่เป็ นอันตราย
คุกคามต่อชี วิต (severe life-threatening instability) เช่น ภาวะที่ประสาทส่ วนกลาง หรื อระบบหายใจถูกกด
ความดันโลหิตต่า หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็ นต้น ที่สงสัยว่ามีสาเหตุจาก opioid toxicity
ยาต้านพิษของ opioid คือ naloxone ซึ่ งเป็ น potent opioid receptor antogonitst โดยจะแย่งจับกับ
opioid receptors ในสมอง ไขสันหลัง และทางเดิ นอาหาร ทาให้สามารถแก้ฤทธิ์ ของ opioid ต่อระบบ
ประสาท และระบบหายใจได้อย่างรวดเร็ ว และเป็ นยาที่มีความปลอดภัยสู งหากให้ในขนาดปกติและผูป้ ่ วย
ไม่ มี ภาวะเสพติ ด opioid การบริ หาร naloxone อาจให้ไ ด้ท้ งั ทางหลอดเลื อ ดดา กล้า มเนื้ อ เยื่อบุ จมู ก
(intranasal) ใต้ผวิ หนัง การพ่นยาแบบละอองฝอย และทางท่อช่วยหายใจ
ในผูป้ ่ วยที่มีภาวะเสพติด opioid การให้ naloxone อาจทาให้เกิดอาการถอน opioid อย่างรุ นแรง โดย
ผูป้ ่ วยจะมี ความดันโลหิ ตสู ง หัวใจเต้นเร็ ว อาเจียน กระวนกระวาย และมีอาการอยากยา ดังนั้นควรเริ่ มให้
naloxone จากขนาดต่าและค่อยๆ เพิ่มปริ มาณขึ้น นอกจากนี้ ผปู ้ ่ วยบางรายที่ได้รับ opioid ปริ มาณมากอาจ
ต้องการ naloxone ขนาดสู งขึ้น naloxone มีระยะเวลาออกฤทธิ์ ประมาณ 45 – 70 นาที แต่ฤทธิ์ กดการหายใจ
ของ opioid ที่ออกฤทธิ์ ยาวอาจนานกว่านั้น ทาให้อาจต้องให้ naloxone ซ้ า

วิธีการให้ naloxone3
ทางหลอดเลือดดา
- ในผูป้ ่ วยที่มีประวัติเสพติด opioid หรื อไม่แน่ใจ เริ่ มด้วย 0.04 มก. ทางหลอดเลือดดา เพื่อป้ องกัน
การเกิดอาการถอน และให้ซ้ าได้อีก 0.4, 2 และ 10 มก.ตามลาดับ ถ้าไม่ตอบสนองภายใน 1 - 2 นาที
- ในผูป้ ่ วยที่ไม่มีประวัติเสพติด opioid แนะนาให้ 0.4 มก. ทางหลอดเลือดดา และให้ซ้ าได้อีก 2 มก.
และ 10 มก.ตามลาดับ ถ้าไม่ตอบสนองภายใน 1 - 2 นาที

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 เมื่อผูป้ ่ วยตอบสนอง คือ หายใจเร็ วขึ้น หรื อ รู ้ สึกตัวมากขึ้น ต้องให้ naloxone เพื่อรักษาระดับยาใน
เลือดต่อ เนื่องจากระยะครึ่ งชีวติ ของ opioid ที่ผปู ้ ่ วยได้รับมักนานกว่าระยะเวลาออกฤทธิ์ ของ naloxone โดย
ให้ naloxone ขนาดประมาณ 2 ใน 3 ของขนาดที่ฉีดแล้วผูป้ ่ วยตอบสนองในช่วงแรกต่อ 1 ชัว่ โมง หยดเข้า
หลอดเลือดดาต่อเนื่อง ซึ่ งมีสูตรผสมยาคือ นาขนาดยาที่ใช้ในชัว่ โมงแรก × 6.6 ผสมใน normal saline 1000
มล. ให้หยดต่อเนื่อง 100 มล./ชัว่ โมง
การบริ หาร naloxone ทางอื่น
- ทางเยือ่ บุจมูก ให้ขนาด 2 มก. และซ้ าได้ทุก 3 – 5 นาที ในขนาดเดิม
- ทางการพ่นยาแบบละอองฝอย ให้ขนาด 2 มก. ผสมใน normal saline 3 มล.
- การให้ naloxone ทางท่อช่วยหายใจ ใช้ยาขนาด 2 เท่าของขนาดที่ให้ทางหลอดเลือดดา เจือจางด้วย
น้ ากลัน่ หรื อ normal saline ให้มีปริ มาตร 10 – 20 มล. แล้วฉี ดใส่ ท่อช่วยหายใจ ตามด้วยการบีบ
self-inflating bag ประมาณ 5 – 10 ครั้ง
วัตถุประสงค์ของการรักษา opioid toxicity คือการทาให้ผปู้ ่ วยสามารถหายใจได้เอง ป้ องกันภาวะ
หัวใจหยุดเต้น และหยุดหายใจ โดยไม่ทาให้เกิดอาการถอน opioid
ในปี ค.ศ. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ให้ความสาคัญกับการ
ให้การศึ กษาแก่ ชุมชนในเรื่ องของ opioid เกิ นขนาด (community-based opioid overdose response
education) และการกระจาย naloxone อย่างทัว่ ถึง (naloxone distribution program) ว่าสามารถทาให้เกิดขึ้น
จริ งได้ และพบว่าผูช้ ่วยเหลือที่ได้รับความรู ้จากโครงการดังกล่าว มีการให้naloxone ในผูป้ ่ วย opioid เกิ น
ขนาดบ่อยขึ้น ซึ่ งในปี ค.ศ. 2014 องค์การอาหารและยาแห่ งสหรัฐอเมริ กา ได้อนุ มตั ิให้ประชาชนทัว่ ไป
สามารถให้ naloxone autoinjector หรื อให้ naloxone ทางเยือ่ บุจมูกแก่ผปู้ ่ วยได้
งานวิจยั หลายฉบับที่ศึกษาถึ งผลลัพธ์ของการให้ naloxone ในผูป้ ่ วยที่หยุดหายใจ หรื อระบบ
ประสาทส่ วนกลางถูกกดจากการได้รับ opioid เกินขนาด พบว่าหลังจากได้รับ naloxone ผูป้ ่ วยมีความรู้สติดี
ขึ้น สามารถหายใจได้เอง และพบผลข้างเคียงต่า อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบเปรี ยบเทียบระหว่าง
ผูป้ ่ วยที่ได้รับ naloxone กับผูป้ ่ วยที่ไม่ได้ ส่ วนผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น มีการศึกษาเล็กๆ การศึกษาหนึ่ง
ที่แสดงให้เห็นว่าหลังจากได้รับ naloxone จังหวะการเต้นของหัวใจมีการเปลี่ยนไปในทางที่ดีข้ ึน อย่างไรก็ดี
การศึกษานี้ไม่มีการเปรี ยบเทียบระหว่างผูป้ ่ วยที่ได้รับ และไม่ได้รับ naloxone เช่นเดียวกัน
ข้ อคำแนะนำสำหรั บกำรรั กษำผู้ป่วยที่ได้ รับ opioid เกินขนำด
แนะนาให้มีการให้ความรู ้ เกี่ ยวกับอาการของผูป้ ่ วยที่ได้รับ opioid เกิ นขนาด และอาจให้ความรู้
เกี่ยวกับการให้ naloxone ในผูท้ ี่อยูใ่ นกลุ่มเสี่ ยงของการเกิด opioid เกินขนาด (class IIa, LOE C-LD) โดย

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แน้นให้การศึกษาแก่ชุมชน และประชาชนทัว่ ไปซึ่งอยูใ่ กล้ชิดผูป้ ่ วยมากกว่าในบุคลากรทางการแพทย์ (class
IIa, LOE C-EO)
ผูท้ ี่น่าจะได้ประโยชน์จากโครงการนี้ได้แก่
- ผูท้ ี่เสพติด opioid หรื อเฮโรอีน
- ผูป้ ่ วยที่เคยเข้ารับการรักษาภาวะ opioid เกินขนาด
- ผูป้ ่ วยที่เข้ารับการบาบัดการเสพติด opioid และได้รับ methadone หรื อ buprenorphine
- ผูท้ ี่มีประวัติเสพติด opioid และเพิ่งพ้นโทษ
- ผูป้ ่ วยที่แพทย์สัง่ opioid ให้เพื่อการรักษา และมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยา ได้แก่ ผูป้ ่ วยที่
ได้รับยาในกลุ่ม benzodiazepines หรื อ sedatives อื่นร่ วม ผูป้ ่ วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ และผูป้ ่ วยที่
ได้รับ opioid ขนาดสู งในการรักษา
- ผูท้ ี่ใกล้ชิดกับบุคคลที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
แม้วา่ การให้ naloxone จะยังไม่มีบทบาทที่ชดั เจนสาหรับการปฐมพยาบาลเบื้องต้น (first aid) ใน
ผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจากการได้รับ opioid เกินขนาด เนื่ องจากการช่วยฟื้ นคืนชี พขั้นพื้นฐาน (basic
life support) ไม่แนะนาให้ประชาชนทัว่ ไปคลาชี พจรก่ อนทาการช่ วยฟื้ นคื นชี พ อย่างไรก็ตามการให้
naloxone ในผูป้ ่ วยที่ ไ ม่ รู้ สึ ก ตัว ทุ ก รายที่ ส งสั ย ภาวะ opioid-associated resuscitative emergency
นอกเหนื อไปจากการช่วยฟื้ นคืนชี พตามมาตรฐาน สามารถทาได้ (class IIa, LOE C-EO) แต่ไม่ควรทาให้
กระบวนการช่ วยฟื้ นคื นชี พล่ าช้าออกไป นอกจากนี้ สมาชิ กในครอบครั วของผูท้ ี่ เสพติ ด opioid มัก มี
naloxone และพร้อมที่จะบริ หารให้ผตู ้ ิดยาที่มีภาวะไม่รู้สึกตัว และหายใจไม่ปกติ หรื อหายใจเฮือก (gasping
respiration) หลังจากบริ หารและผูป้ ่ วยมีการตอบสนองควรนาส่ งโรงพยาบาลเพื่อดูแลต่อเนื่ อง (class I,
LOE C-EO)
ในการช่วยฟื้ นคืนชีพขั้นพื้นฐานสาหรับบุคลากรทางการแพทย์ หากพบผูป้ ่ วยที่สงสัยภาวะ opioid
เกิ นขนาดที่มีอาการหายใจผิดปกติ หรื อ หายใจเฮือก แต่ยงั มีชีพจร นอกจากการดูแลตามปกติแล้ว ควรให้
naloxone แก่ผปู้ ่ วย ซึ่ งอาจให้ได้ท้ งั ทางกล้ามเนื้อ หรื อเยื่อบุจมูก (class IIa, LOE C-LD) ในผูป้ ่ วยที่มีภาวะ
หัวใจหยุดเต้น หรื ออาจมีชีพจรอยู่แต่เต้นช้า หรื อเบามาก ผูป้ ่ วยควรได้รับการช่ วยฟื้ นคืนชี พตามมาตรฐาน
ก่อนคานึ งถึงการให้ naloxone (class I, LOE C-EO) อาจพิจารณาให้ naloxone ทางกล้ามเนื้ อ หรื อเยื่อบุจมูก

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ได้ เนื่ องจากมีความเป็ นไปได้วา่ ผูป้ ่ วยอาจยังมีชีพจรเต้นอยู่ (class IIa, LOE C-EO) และควรนาผูป้ ่ วยส่ ง
โรงพยาบาลทันทีโดยไม่ตอ้ งรอดูการตอบสนองต่อ naloxone (class I, LOE C-EO)

สาหรับการช่วยฟื้ นคืนชี พขั้นสู ง (advanced life support) ในผูป้ ่ วยที่หยุดหายใจควรช่วยหายใจโดย

ใช้ bag valve mask จนกว่าผูป้ ่ วยจะสามารถหายใจเองได้ ตามด้วยการให้ naloxone และใส่ ท่อช่วยหายใจ
หากผูป้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อ naloxone (class I, LOE C-LD) ในผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกเหนือจาก
การช่ วยฟื้ นคืนชีพขั้นสู งแล้ว ยังไม่มีหลักฐานเชิ งประจักษ์เพียงพอที่จะแนะนาการให้ naloxone ในผูป้ ่ วย
กลุ่มนี้
ภายหลังจากผูป้ ่ วยกลับมามีชีพจร (return of spontaneous circulation; ROSC) ควรมีการติดตามเฝ้ า
ระวังอย่างใกล้ชิดจนกว่าสัญญาณชี พ และระดับความรู ้สึกตัวเป็ นปกติ (class I, LOE C-LD) สามารถให้
naloxone ซ้ าได้หากยังมีอาการของ opioid เกินขนาด (class IIa, LOE C-LD) และอาจพิจารณาให้ naloxone
ภายหลังผูป้ ่ วยกลับมามีชีพจรแล้วในผูป้ ่ วยที่ได้รับ opioid ที่ออกฤทธิ์ ยาว (class IIb, LOE C-EO)

บทบาทของ lipid emulsion ในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะหัวใจหยุดเต้ นจากสารพิษ

ในระยะแรกมีการให้ lipid emulsion ทางหลอดเลือดดา (intravenous lipid emulsion; ILE) เพื่อใช้
รักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจากการได้รับยาชาเฉพาะที่เกินขนาด ผูป้ ่ วยที่เกิดพิษจากยาชาเฉพาะที่อาจ
มาด้วยอาการหัวใจหยุดเต้นที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ และมักมีอาการทางระบบประสาทเช่ น
กระสับกระส่ าย หรื อชัก นามาก่อน ดังนั้นจึงแนะนาว่าในการใช้ยาชาเฉพาะที่ควรมีการเฝ้ าระวังอาการทาง
ระบบประสาท ติดตามการเต้นของหัวใจอย่างต่อเนื่ อง ควรค่อยๆ แบ่งฉี ด ฉี ดช้าๆ อาจใช้ intravascular
marker เช่น epinephrine เพื่อบ่งบอก systemic absorption หรื อการฉีดยาชาโดยใช้ ultrasound guide
การให้ ILE จะทาให้เกิด lipid compartment ในซี ร่ัม ทาให้ระดับของยาในเนื้ อเยื่อลดลง นอกจากนี้
ILE ยังมีผลเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ ซึ่ งในระยะหลังการใช้ ILE ได้มีการใช้อย่างกว้างขวางมากขึ้นทั้งใน
ภาวะการเกิดพิษจากยาชาเฉพาะที่ และภาวะพิษจากยาอื่นๆ
จากการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการใช้ ILE ในการรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจากยาชา
เฉพาะที่ ยัง ไม่ พ บงานวิ จยั ในคนที่ เปรี ย บเที ย บผลการรั ก ษาระหว่า งการให้ ILE กับ การรั ก ษาแบบ
ประคับประคอง ในการศึกษาขนาดเล็กในผูใ้ หญ่ที่มีอาการเกิดพิษจากยาชาเฉพาะที่และยาอื่น พบว่ากลุ่มที่
ได้รับ ILE มีระดับความรู ้ สึกตัวดีข้ ึนเร็ วกว่า อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยทั้งสองรอดชี วิตทั้งหมด นอกจากนี้ พบว่า
ผูป้ ่ วยที่ได้รับยาปราบศัตรู พืชชนิด glyphosate ที่ได้รับการรักษาด้วย ILE พบความดันโลหิ ตต่า และหัวใจ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เต้นผิดจังหวะน้อยกว่าผูป้ ่ วยที่ ไม่ได้รักษาด้วย ILE ในอดี ต (historical control) อย่างไรก็ตามการแปล
ผลงานวิจยั เหล่านี้อาจทาได้ค่อนข้างยาก เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเปรี ยบเทียบระหว่างสองกลุ่มชัดเจน
จากการทดลองในหนูพบว่าการให้ ILE มีประโยชน์ในหนู ที่มีอาการเกิดพิษจาก bupivacaine แต่
กลับพบว่าการให้ ILE ไม่ได้ประโยชน์ในการทดลองในสุ กร ล่าสุ ดมีการรวบรวม case report ในคนที่มี
อาการเกิ ดพิษจากยาชาเฉพาะที่ และยาอื่นๆ ทั้งหมด 103 ราย พบว่าส่ วนใหญ่มีอาการดี ข้ ึน เช่ น ผูป้ ่ วยมี
ROSC ความดันโลหิ ตสู งขึ้น อาการหัวใจเต้นผิดจังหวะหายไป ความรู ้ สึกตัวดีข้ ึน หรื อหยุดชัก หลังจาก
ได้รับ ILE ซึ่ งในจานวนนี้ท้ งั 21 รายที่มีอาการเกิดพิษจากยาชาเฉพาะที่มีอาการดีข้ ึนหลังจากได้รับ ILE
ขนาดของ ILE ที่นิยมใช้คือ 20% emulsion of long-chain triglyceride 1.5 มล./กก. ทางหลอดเลือด
ดานานกว่า นาที และให้ต่อหยดต่อเนื่ อง . มล./กก./นาที นาน – นาที และให้ซ้ าได้ในขนาด 1.5
มล./กก. อีก 1 – 2 ครั้ง ถ้าผูป้ ่ วยยังมีภาวะหัวใจหยุดเต้น ขนาดสู งสุ ดที่แนะนาให้ใช้ไม่ควรเกิน 10 มล./กก.
ในชัว่ โมงแรก
ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของ ILE คืออาจมีผลต่อการแปลผลทางห้องปฏิบตั ิการบางอย่าง ภาวะตับ
อ่อนอักเสบ และ acute respiratory distress syndrome เกิดได้นอ้ ย นอกจากนี้ ยงั มีรายงานการเกิดอันตรกิริยา
(drug interaction) ระหว่าง ILE และ epinephrine ในการให้ระหว่างการช่ วยฟื้ นคืนชี พ โดย ILE มีผลต่อ
ประสิ ทธิ ภาพของ epinephrine และ vasopressin ในสัตว์ทดลอง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาในคนที่มี
ข้อมูล เพียงพอที่จะทาให้ มีการปรั บเปลี่ ยนขั้นตอนในการช่ วยฟื้ นคื นชี พ นอกจากนี้ บางการศึ กษาได้ย ก
ประเด็นในแง่ของการให้ ILE จะทาให้การดูดซึ มยาที่ละลายได้ดีในไขมันเพิ่มขึ้น และอาจขัดขวาง circuit
ของการทา venoarterial extracorporeal membrance oxygenation
ข้ อคำแนะนำสำหรั บกำรรั กษำผู้ป่วยที่เกิดพิษจำกยำชำเฉพำะที่
แนะนาให้ ILE ร่ วมกับการช่ วยฟื้ นคื นชี พ ตามมาตรฐาน ในผูป้ ่ วยที่ เกิ ดพิ ษจากยาชาเฉพาะที่
โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่มีการเฝ้ าระวังอาการผิดปกติทางระบบประสาทมาก่อน และในผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจ
หยุดเต้นจาก bupivacaine (class IIb, LOE C-EO) นอกจากนี้การให้ ILE ในผูป้ ่ วยที่มีอาการเกิดพิษจากสาร
อื่น ที่ไม่ตอบสนองต่อการช่วยฟื้ นคืนชีพตามมาตรฐานอาจได้ประโยชน์ (class IIb, LOE C-EO)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้างอิง

1. Hoek TLV, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavanas EJ et al. Part 12: Cardiac arrest
in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S829-61.
2. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, et al. Part 10: Special
circumstances of resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18
Suppl 2):S501-18.
3. Nelson LS, Olsen D. Opioids. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank
LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. n.p.: McGraw-Hill; c
2011

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 การช่ วยชีวติ ผู้ป่วยทีม่ ภี าวะเกลือแร่ ในเลือดผิดปกติ
พญ.อุษาพรรณ สุ รเบญจวงศ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

เกลือแร่ ในเลือดผิดปกติเป็ นสาเหตุที่ทาให้หวั ใจเต้นผิดจังหวะและนาไปสู่ ภาวะหัวใจหยุด

เต้นได้บ่อย ดังนั้นในขณะที่ทาการช่วยฟื้ นคืนชี พ จึงควรคานึ งเสมอว่าผูป้ ่ วยจะมีภาวะเกลือแร่ ในเลือด
ผิดปกติหรื อไม่ การซักประวัติ ตรวจร่ างกาย และการตรวจคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจช่ วยในการวินิจฉัยภาวะ
ดังกล่าว ในรายที่สงสัยสามารถให้การรักษาได้ทนั ทีควบคู่ไปกับการช่วยฟื้ นคืนชี พโดยไม่จาเป็ นต้องรอ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ นอกจากนี้ ภาวะเกลื อแร่ ในเลื อดผิดปกติยงั มีผลต่อการรอดชี วิตและ
ความคงที่ของสัญญาณชีพของผูป้ ่ วยหลังการช่วยฟื้ นคืนชีพอีกด้วย
โพแทสเซียม
โพแทสเซี ยมเป็ นเกลือแร่ ที่มีมากเป็ นอันดับ 3 ของร่ างกาย อยูภ่ ายในเซลล์เป็ นส่ วนใหญ่
การเคลื่ อนที่ ของโพแทสเซี ยมผ่านผนังเซลล์ก่อให้เกิ ดความต่างศักย์ไฟฟ้ าและเหนี่ ยวนาให้เกิ ดการ
กระตุน้ เซลล์ ทาให้กล้ามเนื้อซึ่ งรวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว
การเปลี่ยนแปลงของระดับโพแทสเซี ยมในเลื อดในปริ มาณมากหรื อมีการเปลี่ยนแปลง
อย่างรวดเร็ ว ส่ งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจหดตัวผิดปกติและเกิดอันตรายถึงแก่ชีวติ ได้
โพแทสเซียมในเลือดสู ง
ก่ อ ให้ เ กิ ด อัน ตรายถึ ง แก่ ชี วิ ต โดยเฉพาะเมื่ อ มี ร ะดับ โพแทสเซี ย มในเลื อ ดสู ง มาก
( > 6 mmol/L) ส่ วนใหญ่เป็ นผลมาจากโรคไตวายและผลข้างเคียงจากยา
โพแทสเซี ยมในเลือดสู งสามารถทาให้เกิดอาการกล้ามเนื้ ออ่อนแรง ซึ่ งถ้าเป็ นมากสามารถ
ทาให้เกิดระบบทางเดินหายใจล้มเหลวได้ สัญญาณแรกที่บ่งชี้ ว่ามีโพแทสเซี ยมในเลือดสู ง ได้แก่ การ
เปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ โดยเริ่ มแรกจะพบ T wave ที่สูงขึ้น ต่อมา P wave จะลดลงจนหายไป
PR interval และ QRS complex จะกว้างขึ้น และ S wave จะลึกขึ้น ในระยะท้าย หากไม่ได้รับการรักษา
จะเกิดเป็ น sine-wave pattern และกลายเป็ น idioventricular rhythm ก่อนที่หวั ใจจะหยุดเต้นในที่สุด

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ที่มา: ECG patterns in hyperkalemia[image on the Internet]. 2009 [updated 2009 May; cited 2010
May]. Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch156/ch156f.html

การรักษาโพแทสเซียมในเลือดสู ง
เป้ าหมายในการรักษา คือ การยับยั้งผลของโพแทสเซียมที่เกิดกับกล้ามเนื้ อหัวใจ การทาให้
โพแทสเซียมเคลื่อนเข้าเซลล์มากขึ้น และท้ายที่สุด การขับโพแทสเซี ยมที่เกินออกจากร่ างกาย
การทาให้โพแทสเซี ยมเคลื่อนเข้าเซลล์มากขึ้นได้ผลเร็ วที่สุด แต่ก็ให้ผลแค่เพียงชัว่ คราว
ดังนั้น จึงควรให้การรักษาซ้ าจนกว่าจะขับโพแทสเซียมออกจากร่ างกายได้
การรักษาภาวะโพแทสเซี ยมในเลือดสู ง ได้แก่
1. ยับยั้งผลของภาวะโพแทสเซี ยมสู งที่เกิดกับกล้ามเนื้อหัวใจ
10% Calcium gluconate 15-30 ml ฉีดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน 2-5 นาที หรื อ
10% Calcium chloride 5-10 ml ฉีดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน 2-5 นาที
2. ทาให้โพแทสเซี ยมเคลื่อนเข้าเซลล์เพิ่มมากขึ้น
Sodium bicarbonate 50 mEq ฉีดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน 5 นาที
กลูโคสร่ วมกับอินซู ลิน โดยใช้ 25 กรัมของกลูโคส (50 ml ของ 50% dextrose
solution) ผสมกับ 10 unit ของ Regular insulin ฉี ดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน
15-30 นาที
Salbutamol 10-20 mg พ่น nebulized ภายใน 15 นาที
3. ขับโพแทสเซี ยมที่เกินออกจากร่ างกาย
ยาขับปัสสาวะ Furosemide 40-80 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดา
Kayexalate 15-50 กรัมผสม sorbitol รับประทานหรื อสวนทวาร
การฟอกเลือด (dialysis)
ในผูป้ ่ วยที่สงสัยภาวะโพแทสเซี ยมในเลือดสู งสามารถให้การรักษาดังกล่าวข้างต้นควบคู่
ไปกับการช่วยฟื้ นคืนชีพตามแนวทางการช่วยฟื้ นคืนชีพขั้นสู ง (ACLS) ได้

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โพแทสเซียมในเลือดต่า
ภาวะโพแทสเซี ยมในเลือดต่ารุ นแรงจนถึงแก่ชีวิตเป็ นภาวะที่พบได้นอ้ ย แต่สามารถพบได้
โดยเฉพาะในรายที่ มี ก ารสู ญ เสี ย โพแทสเซี ย มจากไตหรื อ ทางเดิ น อาหารเรื้ อรั ง ร่ ว มกับ มี ภ าวะ
แมกนีเซียมในเลือดต่า
ผูป้ ่ วยจะมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ได้แก่ การมี U wave และ T wave ที่ลดลง
หากไม่ได้รับการรักษาจะเกิ ดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ ventricular arrhythmia ตามมา ซึ่ งจะ
กลายเป็ น pulseless electrical activity และหัวใจหยุดเต้นในที่สุด

ที่มา: ECG patterns in hypokalemia[image on the Internet]. 2009 [updated 2009 May; cited 2010 May].
Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch156/ch156f.html
การรั ก ษา คื อ ให้ โ พแทสเซี ย มทางหลอดเลื อ ดด าช้ า ๆในเวลาหลายชั่ ว โมง การให้
โพแทสเซี ยมเร็ วเกิ นไปจะทาให้เกิดอันตรายแก่ผปู้ ่ วยและไม่แนะนาให้ทาแม้ผปู ้ ่ วยจะมีภาวะหัวใจหยุด
เต้นแล้วก็ตาม
โซเดียม
โซเดี ย มเป็ นเกลื อแร่ ที่ พ บมากที่ สุ ดในหลอดเลื อด ช่ วยในการควบคุ ม osmolarity การ
เปลี่ ยนแปลงของโซเดียมมักจะไม่ทาให้เกิ ดภาวะหัวใจหยุดเต้น ดังนั้น จึงไม่มีความจาเป็ นต้องตรวจค้น
หรื อรักษาภาวะโซเดียมผิดปกติในช่วงที่ผปู ้ ่ วยหัวใจหยุดเต้น
แมกนีเซียม
แมกนีเซียมเป็ นเกลือแร่ สาคัญที่มีผลต่อการทางานของเอนไซม์หลายชนิด ซึ่งรวมถึงเอนไซม์
ATPase แมกนีเซี ยมมีความสัมพันธ์ต่อการเคลื่อนที่เข้าออกเซลล์ของโซเดียม โพแทสเซียม และแคลเซี ยม
จึงมีผลต่อดุลยภาพและการถูกกระตุน้ ของเซลล์ดว้ ย พบว่า ผูป้ ่ วยหลังการช่วยฟื้ นคืนชีพที่มีแมกนีเซี ยมใน
เลือดต่า จะมีการพยากรณ์โรคเลวกว่ากลุ่มอื่น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แมกนีเซียมในเลือดสู ง
หมายถึ ง ระดับแมกนี เซี ยมในเลื อดสู งกว่า 2.2 mEq/L ผูป้ ่ วยจะมี อาการแสดง ได้แก่
กล้ามเนื้ ออ่อนแรง เป็ นอัมพาต เดิ นเซ ซึ มลง สับสน นอกจากนี้ยงั ทาให้มีความดันโลหิ ตต่าจากหลอด
เลือดที่ขยายตัวได้
เมื่อระดับแมกนีเซี ยมในเลือดสู งมากขึ้นจะทาให้หวั ใจเต้นช้า เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ หยุด
หายใจและหัวใจหยุดเต้นได้
การรักษาแมกนีเซียมในเลือดสู ง
10% Calcium gluconate 15-30 ml ฉีดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน 2-5 นาที หรื อ
10% Calcium chloride 5-10 ml ฉีดเข้าหลอดเลือดดาช้าๆภายใน 2-5 นาที

แมกนีเซียมในเลือดต่า
หมายถึง ระดับแมกนีเซี ยมในเลือดต่ากว่า 1.3 mEq/L พบได้บ่อยกว่าแมกนีเซี ยมในเลือด
สู ง เกิดจากการดูดซึ มเกลือแร่ ได้ลดลงหรื อถูกขับออกจากร่ างกายมากขึ้น ทั้งจากไตและระบบทางเดิน
อาหาร การเปลี่ยนแปลงของฮอร์ โมนจากไทรอยด์ ยาบางประเภท เช่น pentamidine ยาขับปั สสาวะ และ
เครื่ องดื่มแอลกอฮอล์ลว้ นแล้วแต่มีผลทาให้แมกนีเซี ยมในเลือดต่าได้

การรักษาแมกนีเซียมในเลือดต่า
แมกนี เซี ยมในเลื อดต่ ามี ความสัมพันธ์กบั หัวใจเต้นผิดจังหวะ polymorphic ventricular
tachycardia หรื อ torsades de pointes ดังนั้น ในผูป้ ่ วยที่มีหัวใจเต้นผิดจังหวะดังกล่าว พิจารณาให้
MgSO4 1-2 gm ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาทันที

แคลเซียม
แคลเซี ย มในร่ า งกายผิ ด ปกติ ม ัก จะไม่ ท าให้ เ กิ ด ภาวะหัว ใจหยุ ด เต้น ดัง นั้น จึ ง ไม่ มี
การศึกษาที่สนับสนุ น ให้รักษาแคลเซี ยมผิดปกติ ในช่ วงหัวใจหยุดเต้น นอกจาก ใช้แคลเซี ยมในการ
รักษาโพแทสเซียมหรื อแมกนีเซียมในเลือดสู งเท่านั้น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เอกสารอ้างอิง
1. American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care 2010;122;S838-840
2. Weiner ID, Wingo CS. Hyperkalemia: a potential silent killer. J Am Soc Nephol. 1998;9:
1535-43.
3. Weiner M, Epstein FH. Signs and symptoms of electrolyte disorders. Yale J Biol Med.
1970;43:76-109.
4. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J. 2001;77:
759-64.
5. Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia. Am J
Emerg Med. 2000;18:721-9.
6. Frohnert PP, Giuliani ER, Friedberg M, Johnson WJ, Tauxe WN. Statistical investigation of
correlations between serum potassium levels and electrocardiographic findings in patients on
intermittent hemodialysis therapy. Circulation. 1970;41:667–76.
7. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339:451–8.
8. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: conditions not primarily affecting
the heart [published corrections appear in BMJ. 2007;334(7603) doi : 10.1136/bmj.39219.615243.
AE and BMJ. 2002;325:259]. BMJ. 2002;324:1320–3.
9. Clausen TG, Brocks K, Ibsen H. Hypokalemia and ventricular arrhythmias in acute myocardial
infarction. Acta Med Scand. 1988;224:531–7.
10. Higham PD, Adams PC, Murray A, Campbell RW. Plasma potassium, serum magnesium and
ventricular fibrillation: a prospective study.Q J Med. 1993;86:609–17.
11. Nordrehaug JE. Malignant arrhythmia in relation to serum potassium in acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 1985;56:20D–23D.
12. Nordrehaug JE, von der Lippe G. Hypokalaemia and ventricular fibrillation in acute
myocardial infarction. Br Heart J. 1983;50:525–9.
13. Obeid AI, Verrier RL, Lown B. Influence of glucose, insulin, and potassium on vulnerability to
ventricular fibrillation in the canine heart.
Circ Res. 1978;43:601–8.
14. Curry P, Fitchett D, Stubbs W, Krikler D. Ventricular arrhythmias and hypokalaemia. Lancet.
1976;2:231–3.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 15. Buylaert WA, Calle PA, Houbrechts HN. Serum electrolyte disturbances in the post-
resuscitation period. Resuscitation. 1989;17(suppl): S189–S196.
16. Cannon LA, Heiselman DE, Dougherty JM, Jones J. Magnesium levels in cardiac arrest
victims: relationship between magnesium levels and successful resuscitation. Ann Emerg Med.
1987;16:1195–9.
17. McDonnell NJ, Muchatuta NA, Paech MJ. Acute magnesium toxicity in an obstetric patient
undergoing general anaesthesia for caesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2010;19:226–31.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 177

การจัดการเรียนการสอนการช่ วยชีวติ ฉุกเฉิน

นพ.ศรัทธา ริยาพันธ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ภาวะหัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) เป็ นปั ญหาสาธารณสุ ขที่สาคัญทัว่ โลก ถึงแม้ปัจจุบนั ได้มีการ
พัฒนาหลักฐานงานวิจยั ของวิธีการช่ วยชี วิตฉุ กเฉิ น รวมถึงมีการพัฒนาเทคโนโลยีและปรับปรุ งแนวทางการ
รักษาผูป้ ่ วยภาวะหัวใจหยุดเต้นอย่างต่อเนื่ อง ผลการรักษาผูป้ ่ วยยังมีความแตกต่างกันอย่างมากในระหว่างพื้นที่
หรื อในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน ความแตกต่างของระบบการช่วยชี วิตฉุ กเฉิ นและความสามารถของบุคลากรหรื อ
ผูป้ ระสบเหตุในแต่ละพื้นที่เป็ นสาเหตุหลักทาให้เกิดผลการรักษาที่แตกต่างกัน ดังนั้นวัตถุประสงค์การเรี ยนการ
สอนการช่ วยชี วิตฉุ กเฉิ นควรมุ่งเน้นการลดช่ องว่างระหว่างความรู ้ ความสามารถที่กาหนดไว้ในแนวทางการ
รักษาการช่วยชีวติ ฉุ กเฉิ นกับความรู ้ความสามารถของผูป้ ฏิบตั ิงานหรื อผูป้ ระสบเหตุที่มีอยูจ่ ริ งให้นอ้ ยที่สุดและ
ตรงตามหลักฐานงานวิจยั ทางการศึกษาที่มีอยูใ่ นปั จจุบนั
เนื้อหาในบทความฉบับนี้จึงเน้นสรุ ปการวางแผนการจัดการเรี ยนการสอนการช่วยชีวิตฉุ กเฉิ น สรุ ป
หลักฐานงานวิจยั ทางการศึกษาที่สาคัญตามแนวทางการช่วยชีวติ ฉุ กเฉิ นของสมาคมโรคหัวใจแห่ งสหรัฐอเมริ กา
ค.ศ. 5 (2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care) รวมถึ งปั ญหาที่สาคัญที่ยงั ขาดหลักฐานงานวิจยั ในการตอบปั ญหาเหล่านั้น
เพื่อให้เป็ นข้อมูลสาหรับผูจ้ ดั การเรี ยนการสอนการช่ วยชี วิตฉุ กเฉิ นนาไปปรับปรุ งพัฒนาการเรี ยนสอนให้มี
ประสิ ทธิ ภาพต่อไป

การวางแผนการเรียนการสอน (Education design)

สมาคมโรคหัวใจแห่ งสหรัฐอเมริ กา (American heart association: AHA) ได้พฒั นาหลักสู ตรการ
เรี ยนการสอนการช่วยชี วิตฉุ กเฉิ น (American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Course: AHA
ECC course) โดย AHA ECC guideline เกิดขึ้นครั้งแรกเมื่อ ค .ศ.1966 และมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่ อง ค .ศ.1973
AHA ได้นาแนวทางปฏิบตั ิการช่วยชี วิตมาสอนบุคคลทัว่ ไป ต่อมาได้มีการคิดค้นการช่ วยชีวิตชั้นสู งในผูใ้ หญ่
(Adult cardiac life support: ACLS) ใน ค .ศ.1974 ตามด้วยการช่วยชีวติ ฉุ กเฉิ นชั้นสู งในเด็ก (Pediatric advanced
life support: PALS) ใน ค .ศ.19881

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 178

ในปี ค.ศ. 5 AHA ยังคงเน้นย้ าเรื่ องการพัฒนาการเรี ยนการสอนการช่วยชี วิต โดยมุ่งเน้นให้เกิด

การพัฒนาขีดความสามารถในการปฏิบตั ิงานจริ งเพื่อเพิ่มผลการรักษาของผูป้ ่ วยภาวะหัวใจหยุดเต้น โดยการเพิ่ม
คุ ณภาพของทักษะการช่ วยชี วิตนั้น ต้องพัฒนาทักษะด้านการบูรณาการประยุกต์ใช้ความรู ้ ความสามารถของ
ผูเ้ รี ยน (Learners integrating) การคงความรู้และทักษะนั้น (Retaining) และการประยุกต์ใช้ทกั ษะความรู้เมื่อพบ
สถานการณ์จริ ง (Applying) ผูเ้ รี ยนควรจะได้รับการพัฒนาความมัน่ ใจ (Self-efficacy) ในการใช้ความรู้และ
ทักษะการช่ วยชี วิตผ่านสถานการณ์จาลองขณะทาการฝึ กฝน2 หลักสู ตรการสอนการช่ วยชี วิตของ AHA ECC
course นั้นได้นาทฤษฎีการเรี ยนของผูใ้ หญ่ (Adult learning) มาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาการเรี ยนการสอนเป็ น
หลักและยึดตามหลักการตามตารางที่ 1
เนื่องจากผูเ้ รี ยน AHA ECC course ส่ วนใหญ่ไม่ได้พบเหตุการณ์ฉุกเฉิ นในชี วิตประจาวัน การให้
ผูเ้ รี ยนเรี ยนรู ้ผา่ นสถานการณ์จาลอง (Simulation) และการ Debriefing อย่างมีประสิ ทธิ ภาพและสร้างสรรค์จึง
เป็ นสิ่ งสาคัญ2 ทาให้ผเู ้ รี ยนได้ฝึกปฏิบตั ิให้เหมือนสถานการณ์จริ ง จะเพิ่มทักษะความรู ้ความเข้าใจในเนื้อหามาก
ขึ้น ส่ วนการ Debriefing นั้น AHA เน้นการใช้หลัก GAS model ซึ่ งย่อมาจาก Gather (การรวบรวมข้อมูล(
Analyze (การวิเคราะห์ขอ้ มูล( Summarize (การสรุ ปบทเรี ยน( เป็ นแบบแผนการ Debriefing2
การมีสมาธิ จดจ่อ (Attention) กับการฝึ กปฏิ บตั ิเป็ นปั จจัยที่จะให้ผเู ้ รี ยนได้ทกั ษะตามที่กาหนดไว้
การให้ฝึกปฏิบตั ิในสถานการณ์เสมือนจริ งจะเพิ่มให้ผูเ้ รี ยนมีสมาธิ จดจ่อมากขึ้น มีงานวิจยั ฉบับหนึ่ งแสดงให้
เห็นว่าการกดหน้าอก (CPR) รอบละ 2 นาทีถูกนาไปใช้นอ้ ยลง หากได้รับการสอนแบบย่อไม่ได้ฝึกปฏิบตั ิให้
ครบสองนาทีจนเชี่ ยวชาญ ดังนั้นการออกแบบสถานการณ์จาลองควรคานึ งถึงความสมจริ งทั้งเวลา การบูรณา
การทักษะต่างๆ รวมถึงการวิจารณ์อย่างมีประสิ ทธิภาพ จะส่ งผลให้เกิดการเรี ยนรู ้มากขึ้น2
การฝึ กปฏิบตั ิจนเชี่ยวชาญ (Practice to mastery) เป็ นปั จจัยสาคัญของการคงความรู้และทักษะนั้นๆ
(Skill retention) ได้นานขึ้น จุดมุ่งหมายของการฝึ กปฏิ บตั ิจนเชี่ ยวชาญคือต้องปฏิบตั ิจนถึงเกณฑ์การกาหนด
สู งสุ ดไม่ใช่ เกณฑ์ผา่ นต่าสุ ด ดังนั้นการยืดหยุน่ (Flexibility) ของการจัดการเรี ยนการสอน จึงเป็ นสิ่ งสาคัญใน
การจัดการเรี ยนการสอนเพราะผูเ้ รี ยนแต่ละคนมีความสามารถในการฝึ กปฏิ บตั ิจนเชี่ ยวชาญแตกต่างกัน เช่ น
ผูเ้ รี ยนบางคนอาจจะใช้เวลานานกว่าคนอื่นในการฝึ กจนเชี่ยวชาญเป็ นต้น2
การประเมิ นผล (Assessment) ในหลัก สู ตรของ AHA ประกอบด้ว ยสองส่ ว น Summative
assessment ซึ่ งคือการประเมินตามเกณฑ์เช่นการสอบท้ายการอบรมเป็ นต้น และ Formative assessment คือการ
ประเมินเพื่อให้ผเู้ รี ยนทราบประเด็นสาคัญที่จะนาไปใช้ในชีวติ ประจาวันคืออะไร และแนะนาข้อควรพัฒนาและ

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 179

การปรั บ ปรุ งให้เกิ ดการพัฒนาต่ อไป การประเมิ นผลในการช่ วยชี วิตฉุ ก เฉิ นควรประเมิ นตามวัตถุ ประสงค์
มากกว่าการประเมินความรู้ผา่ นทางข้อสอบ เช่น ควรประเมินทักษะการนาไปประยุกต์ใช้กบั สถานการณ์จริ ง ซึ่ ง
จุดนี้ การสอนแบบสถานการณ์จาลองจะสามารถช่วยให้ผสู ้ อนและผูเ้ รี ยนประสบความสาเร็ จตามเป้ าหมายของ
หลักสู ตรที่วางไว้2
ระดับความเชี่ ยวชาญของผูเ้ รี ยนขึ้นอยู่ประสบการณ์ ของผูส้ อนและกระบวนการ Debriefing การ
ช่วยให้ผเู ้ รี ยนทราบถึงความสาคัญของการฝึ กอบรมโดยเฉพาะการนาไปประยุกต์ใช้ในชี วิตประจาวัน จะช่ วย
กระตุน้ การอยากเรี ยนรู้ของผูเ้ รี ยนได้ การเคารพประสบการณ์ของผูเ้ รี ยนและการระบุถึงประโยชน์ของการเรี ยน
ต่อครอบครัวหรื อคนที่ผเู ้ รี ยนรักมีประโยชน์อย่างยิ่ง ระหว่างการ Debriefing การชี้ ให้เห็นถึงข้อบกพร่ องและ
แนะนาวิธีแก้ไขรวมถึงการสรุ ปบทเรี ยนนั้นจะช่วยเพิ่มการความสัมฤทธิ์ ผลของการเรี ยนรู ้สูงสุ ด หากปราศจาก
ขั้นตอนดังกล่าวผูเ้ รี ยนจะไม่สามารถพัฒนาทักษะ กระบวนการตัดสิ นใจที่ถูกต้อง การเฝ้ าระวังเหตุการณ์ฉุกเฉิ น
รวมถึงการทางานเป็ นทีม การสร้างเกณฑ์มาตรฐานของทักษะความรู้ของการช่วยชี วิตเป็ นสิ่ งสาคัญที่ช่วยผูส้ อน
ในการประเมินผูเ้ รี ยนให้มีประสิ ทธิ ภาพสู งสุ ดหลังฝึ กการอบรม เพื่อเพิ่มผลการรักษาผูป้ ่ วยภาวะหัวใจหยุดเต้น
ต่อไปในอนาคต
ตารางที่ 1 หลักการของ AHA ECC ในการจัดการเรียนการสอน1,2
ทาหลักสู ตรให้ เข้ าใจง่ าย
เนื้ อหาของหลักสู ตรควรทาให้เข้าใจง่าย รวมถึ งเอกสารและอุปกรณ์ ประกอบการสอนเพื่อให้บรรลุ
เป้ าหมายง่ายขึ้น
มีความสอดคล้ องของหลักสู ตร
ควรมีความสอดคล้องระหว่างเนื้อหาและการฝึ กปฏิบตั ิ โดยใช้สื่อวีดิทศั น์พร้อมกับการศึกษาคู่มือ เป็ น
วิธีที่แนะนาในการฝึ กทักษะ เนื่ องจากจะสามารถลดความผันแปรของผูส้ อน ซึ่ งจะทาให้เบี่ยงเบนไป
จากจุดประสงค์ของหลักสู ตรได้
เนือ้ หาหลักสู ตร
ควรเน้นการใช้ทฤษฎีการเรี ยนรู้แบบผูใ้ หญ่ เน้นการฝึ กปฏิบตั ิผา่ นสถานการณ์จาลองที่สมจริ งที่พบได้
ในชีวติ ประจาวัน
เน้ นการฝึ กปฏิบัติ จนเกิดความชานาญ
ควรเน้นให้มีการฝึ กปฏิบตั ิเพื่อเพิ่มพูนทักษะ รวมถึงมีการประเมินที่มีมาตรฐาน การฝึ กฝนปฏิบตั ิ เน้น

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 180

ให้บรรลุวตั ถุประสงค์ ไม่ได้ข้ ึนอยูก่ บั ระยะเวลา เพราะแต่ละคนจะบรรลุวตั ถุประสงค์ได้ไม่พร้อมกัน

Debriefing
การ Debriefing เป็ นปั จจัยสาคัญของการเรี ยนรู้ การ Debriefing หลังจากฝึ กปฏิบตั ิทนั ทีทาให้ผเู้ รี ยนได้
คานึงการปฏิบตั ิที่กระทาและรับคาวิจารณ์เพื่อปรับปรุ งทักษะในอนาคต
การประเมินผล
ควรประเมินความสามารถและส่ งเสริ มการเรี ยนรู ้ โดยวัตถุประสงค์การเรี ยนรู ้ ตอ้ งชัดเจนและสามารถ
ประเมินได้
การประเมินหลักสู ตร
องค์กรจัดการอบรมควรใช้ขอ้ มูลทั้งจากผูเ้ รี ยน ผูส้ อน การอบรม และผลการอบรมเป็ นตัวแปรในการ
ปรับปรุ งพัฒนาคุณภาพของหลักสู ตรต่อไปในอนาคต

สรุ ปหลักฐานงานวิจัยทางการศึกษาทีส่ าคัญตามแนวทางการช่ วยชี วติ ฉุ กเฉินของสมาคมโรคหัวใจแห่ ง

สหรัฐอเมริกา ค.ศ. 5
ในส่ วนนี้ เป็ นการสรุ ปเนื้ อหาที่ทาง ECC Educational Sciences and Programs Subcommittee ได้
สรุ ปหลักฐานงานวิจยั ทางการเรี ยนการสอนการช่วยชี วิตทั้งขั้นพื้นฐานและขั้นสู งและออกเป็ นข้อแนะนาต่างๆ
ในแนวทางการช่วยชีวติ ฉุ กเฉิ นของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริ กา ค.ศ. 5
การเรียนการสอนการช่ วยชีวิตขั้นพืน้ ฐาน

การสอนการกดหน้ าอก (CPR Instruction Methods)

ถึงแม้วา่ การเรี ยนการกดหน้าอกโดยมีผสู ้ อนกากับดูแล (Instructor led courses) เป็ นมาตรฐานใน
การสอน มีงานวิจยั หลายฉบับแสดงถึ งผลลัพท์ทางการเรี ยนรู ้ ที่ไม่ต่างกันเมื่ อใช้การเรี ยนรู ้ ด้วยตนเอง (Self-
instruction) เป็ นตัวเปรี ยบเทียบ ดังนั้น AHA แนะนาว่าการเรี ยนการกดหน้าอกด้วยตนเองผ่านทางสื่ อวิดีทศั น์
(Video and/or Computer based modules) อาจจะเป็ นอีกทางเลือกเมื่อเทียบกับการเรี ยนโดยมีผสู ้ อนกากับดูแล
(Class IIb, LOE C-LD)2

การฝึ กการใช้ เครื่อง Automated External Defibrillator (AED)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 181

ถึงแม้เครื่ อง AED จะผลิตมาเพื่อให้ประชาชนทัว่ ไปที่ไม่เคยฝึ กใช้สมารถใช้ได้ทนั ทีในสถานการณ์

จริ ง การฝึ กการใช้แม้เพียงเล็กน้อยสามารถเพิ่มความอยากช่วยผูป้ ่ วยและเพิ่มประสิ ทธฺ ภาพในการใช้งาน อย่างไร
ก็ตามในปั จจุบนั เรายังไม่ทราบวิธีการฝึ ก AED ที่ดีที่สุด เพราะไม่มีงานวิจยั เชื่ อมผลการฝึ กกับผลการรักษาของ
ผูป้ ่ วย
สาหรับประชาชนทัว่ ไป เนื่ องจากหลักฐานทางงานวิจยั ยังไม่ชดั เจนระหว่างการเรี ยนด้วยตนเอง
ร่ วมกับมีผูส้ อนควบคุ ม (Self-instruction combined with instructor-led training) กับการเรี ยนโดยมีผูส้ อน
ควบคุ มแบบดั้งเดิ ม (Instructed-led training) แต่เพราะการเรี ยนด้วยตนเองร่ วมกับมีผูส้ อนควบคุ มประหยัด
ค่าใช้จ่ายและมีแนวโน้มเพิ่มจานวนผูถ้ ูกฝึ กได้มากกว่า ดังนั้น AHA 2015 แนะนาการเรี ยนด้วยตนเองร่ วมกับมี
ผูส้ อนควบคุม เป็ นอีกทางเลือกถ้าหากมีผสู้ อนไม่พอที่จะสอนแบบดั้งเดิมได้ (Class IIb, LOE C-EO)2
สาหรับบุคลากรทางการแพทย์ มีหลายงานวิจยั แสดงการถึงความไม่แตกต่างกันรวมถึงไม่แย่กว่า
ของการเรี ยนด้วยตนเองโดยปราศจากผูส้ อน (Self-instruction without instructor involvement) เมื่อเทียบกับการ
เรี ย นผ่ า นผู ้ส อนแบบดั้ง เดิ ม และมี ผ ลงานวิ จ ัย แสดงถึ ง การเรี ย นด้ว ยตนเองร่ ว มกับ มี ผู ้ส อนควบคุ ม ลด
ประสิ ทธิ ภาพการเรี ยนรู ้เพียงเล็กน้อยแต่ช่วยประหยัดเวลาการฝึ กปฏิบตั ิได้อย่างมีนยั สาคัญ ดังนั้น AHA 2015
แนะนาการเรี ยนการสอนด้วยตนเองเป็ นทางเลื อกหนึ่ งของการสอนบุคลากรทางการแพทย์ในการใช้ AED
(Class IIb, LOE C-EO)2

การฝึ กปฏิบัติการกดหน้ าอกผ่ านเครื่องแสดงผลแบบทันที (CPR Feedback/Prompt Devices)

มีหลายผลงานวิจยั แสดงถึงผูเ้ รี ยนสามารถกดหน้าอก ทั้งความเร็ ว ความลึก ปล่อย ได้อย่างถูกต้อง
อย่างมีนยั สาคัญ เมื่อฝึ กปฏิบตั ิผา่ นเครื่ องแสดงผลแบบทันที (Feedback devices) เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้เครื่ องนี้
ดังนั้น AHA 2015 แนะนาให้ฝึกปฏิบตั ิการกดหน้าอกผ่านเครื่ องแสดงผลแบบทันที (Feedback devices) จะ
สามารถเพิ่มประสิ ทธิ ภาพของการกดหน้าอก (Class IIa, LOE A)2
สาหรับเครื่ องให้จงั หวะสัญญาณหรื อการเปิ ดเพลงประกอบการฝึ กนั้น มีหลักฐานงานวิจยั ว่าช่วยให้รักษาอัตรา
การกดหน้าอกถูกต้อง (อย่างเดียว( ดังนั้น AHA 2015 แนะนาว่าถ้าไม่มีเครื่ องแสดงผลการฝึ กแบบทันที การเปิ ด
เพลงหรื อเครื่ องให้จงั หวะสามารถช่วยควบคุมอัตราการกดหน้าที่ถูกต้องให้กบั ผูเ้ รี ยนได้ (Class IIb, LOE B-R)2

ช่ วงเวลาทีเ่ หมาะสมในการกลับมาฝึ กการช่ วยชีวิตขั้นพืน้ ฐานอีกครั้ง (Retraining Interval for BLS)

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 182

ตามมาตรฐานช่ วงเวลาที่ ควรกลับมาฝึ กใหม่อยู่ที่ ปี แต่มีหลักฐานงานวิจยั แสดงถึ งการถดถอย

ความสามารถในการช่วยชี วิตขั้นพื้นฐานตั้งแต่ เดือนหลังการฝึ กอบรม อีกทั้งมีหลายงานวิจยั สนับสนุนการที่
ฝึ กบ่อยขึ้น ประสิ ทธิ ภาพการกดหน้าอกดี ข้ ึนหรื อไม่แตกต่างจากหลังฝึ กครั้งแรก อย่างไรก็ตามไม่มีหลักฐาน
งานวิจยั สนับสนุนช่วงเวลาที่เหมาะสมในการกลับมาฝึ กใหม่อีกครั้ง ดังนั้น AHA 2015 แนะนาการฝึ กที่บ่อยขึ้น
กว่า ปี หากทาได้ โดยเฉพาะบุคลากรที่มีความเสี่ ยงจะประสบเหตุผปู ้ ่ วยภาวะหัวใจหยุดเต้นบ่อยครั้ง (Class IIb,
LOE C-LD)2
การฝึ กการช่ วยชี วติ ขั้นสู ง (Advanced life support training)

การเตรียมความพร้ อมก่อนเข้ าอบรม (Precourse Preparation)

ในการเรี ยนรู้แบบผูใ้ หญ่ (Adult learning) การเตรี ยมตัวก่อนมาเรี ยนเป็ นเรื่ องสาคัญที่จะทาให้การ
เรี ยนรู้มีประสิ ทธิ ภาพสู งสุ ด การเรี ยนการสอนการช่วยชี วิตในหลายหลักสู ตรมีขอ้ บังคับให้ผเู ้ รี ยนอ่านทบทวน
เนื้อหาจากคู่มือและทาแบบทดสอบก่อนเข้าเรี ยน อย่างไรก็ตามผูเ้ รี ยนส่ วนมากก็ไม่ได้ต้ งั ใจศึกษาเนื้อหามาอย่าง
เต็มที่ มี การศึ กษาวิจยั แบ่งผูเ้ รี ยนเป็ นสองกลุ่ม กลุ่มแรกให้ผูเ้ รี ยนศึ กษาเนื้ อหาอย่างเต็มที่ ผ่านสื่ อ Interactive
compact disc กับกลุ่มควบคุ มที่ศึกษาเฉพาะตาราปกติ ผลปรากฏไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนยั สาคัญของ
ประสิ ทธิ ภาพการช่ วยชี วิตในสถานการณ์ จาลอง หรื อความรู้ ทกั ษะต่างๆที่ จาเป็ นต่ อการใช้ช่วยชี วิตฉุ กเฉิ น
ถึงแม้วา่ การศึกษาจะไม่พบผลที่แตกต่างกัน ทาง AHA 2015 ยังแนะนาการเตรี ยมตัวก่อนเข้าอบรมเป็ นเรื่ อง
สาคัญ ตามหลักทฤษฎีการเรี ยนรู้ และเป็ นสิ่ งที่ควรปฏิบตั ิ รวมถึงความรู ้ที่ศึกษามีโอกาสที่จะเป็ นประโยชน์ต่อ
ผู้ป่ วยในภายภาคหน้ า ดัง นั้น การเตรี ย มความพร้ อ มก่ อ นเข้า อบรม ประกอบด้ว ยการศึ ก ษาเนื้ อ ในคู่ มื อ
ประกอบการเรี ยน การทดสอบก่อนเรี ยน การฝึ กทักษะที่สาคัญก่อนเรี ยน เป็ นสิ่ งที่พึงปฏิบตั ิก่อนเข้าอบรมการ
ช่วยชีวติ ขั้นสู ง (Class IIa, LOE C-EO)2

การฝึ กการทางานเป็ นทีม และภาวะผู้นา (Team and Leadership Training)

การดูแลผูป้ ่ วยภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างมีประสิ ทธิภาพต้องการการทางานเป็ นทีม โดยทีมควรจะ
ประกอบด้วยบุคลากรที่มีความรู ้ความสามารถในการช่ วยชี วิตรวมถึ งมีผนู ้ าทีมที่มีประสิ ทธิ ภาพ ผูน้ าต้องมอง
สถานการณ์โดยรอบ แนะนาการทางานเฉพาะอย่างให้กบั ทีมได้ เช่น ต้องทราบว่าคนที่ช่วยการหายใจทาได้ใน
อัตราที่ถูกต้องหรื อไม่ จะแก้ไขอย่างไร การฝึ กการทางานเป็ นทีมและภาวะผูน้ าอาจจะเพิ่มผลการรักษาผูป้ ่ วยให้
ดีข้ ึนได้ มีการศึกษาวิจยั ที่แสดงถึงการฝึ กสถานการณ์จาลองที่ตอ้ งการการทางานเป็ นทีม ส่ งผลให้อตั รารอดชี วิต

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 183

ผูป้ ่ วยเด็กที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นสู งขึ้นได้ ดังนั้นการฝึ กการทางานเป็ นทีมรวมถึงฝึ กภาวะผูน้ าทีมเป็ นสิ่ งที่ควรมี
ในการอบรมการช่วยชีวติ (Class IIa, LOE C-LD)2

ความเสมือนจริ งของหุ่นจาลอง (Manikin Fidelity)

ในปั จจุบนั ศูนย์ฝึกอบรมการช่วยชี วิตหลายแห่ งใช้หุ่นจาลองที่มีความเสมือนจริ งสู ง (High-fidelity
manikin) หุ่ นจาลองที่มีความเสมือนจริ งสู งนั้นคือหุ่ นที่สามารถ ให้ตรวจร่ างกายที่สาคัญได้ เช่ นการฟั งเสี ยง
หัวใจและปอด หน้าอกยกตามการหายใจได้เอง และมีหน้าจอแสดงผลที่ตอบสนองกับการรักษาได้อย่างสมจริ ง
มี Meta-analysis ของ Randomized controlled trial (RCT) 12 ฉบับ สรุ ปว่ามีเพิ่มขึ้นของทักษะของ
ผูเ้ รี ยนอย่างมีนยั สาคัญเมื่อใช้หุ่นที่มีความสมจริ งสู ง อย่างไรก็ตามมี Meta-analysis ของ RCT 8 ฉบับ สรุ ปว่าไม่
พบความแตกต่างกันของความรู้ ผเู้ รี ยนระหว่างการฝึ กผ่านหุ่ นจาลองเสมือนจริ งสู งหรื อต่าก็ตาม ดังนั้น AHA
2015 สรุ ปว่าการใช้หุ่นจาลองที่มีความสมจริ งสู งมีประโยชน์ช่วยเพิ่มทักษะการช่ วยชี วิตขั้นสู งได้ (Class IIa,
LOE B-R)2 อย่างไรก็ตามเนื่องจากหลักฐานไม่ได้แสดงถึงการเพิ่มความรู ้ของผูเ้ รี ยน รวมถึงหุ่ นที่มีความสมจริ ง
สู งมีราคาสู งเช่นกัน ดังนั้น AHA 2015 แนะนาใช้หุ่นที่มีความสมจริ งสู งเฉพาะศูนย์ที่มีหุ่นอยูแ่ ล้วเท่านั้น2

ช่ วงเวลาทีเ่ หมาะสมในการกลับมาฝึ กการช่ วยชี วิตขั้นสู งอีกครั้ ง (Retraining Interval for ALS)
มาตรฐานของการกลับมาฝึ กการช่ วยชี วิตขั้นสู งเหมือนกับขั้นพื้นฐานคือระยะเวลา ปี ถึงแม้ว่ามี
หลัก ฐานว่า ความรู้ ท กั ษะต่ า งๆ จะถดถอยหลัง จากผ่า นไป – เดื อน ปั จจุ บ ันยังขาดงานวิจยั ที่ ศึ ก ษาถึ ง
ช่วงเวลาที่เหมาะสมของการฝึ กอบรม มีงานศึกษาวิจยั ในการฝึ กช่ วยชีวิตขั้นสู งในผูป้ ่ วยเด็กพบว่า การกลับมา
ฝึ กอบรมบ่อยกับสถานการณ์จาลอง ส่ งผลให้เพิ่มคะแนนประสิ ทธิ ภาพทางคลินิค (Clinical performance score)
ไม่แตกต่างกันในคะแนนด้านพฤติกรรม (Behavioral performance score) ใช้เวลารวมในการกลับมาฝึ กอบรม
ใหม่น้อยกว่าเมื่ อเที ยบกับการกลับมาฝึ กอบรมตามมาตรฐาน ปี อีกทั้งบทความทางการศึกษาการช่ วยชี วิต
แสดงถึงการเพิ่มขึ้นของการเรี ยนรู ้โดยใช้ “ฝึ กน้อย แต่บ่อยๆ (Frequent, low dose)” เทียบกับ “ฝึ กทั้งหมดในครั้ง
เดียว Comprehensive, all-at-once)”
ดังนั้น เมื่ อพิจารณาถึ งการฝึ กน้อย แต่บ่อยๆ ช่ วยประหยัดเวลาการฝึ กอบรมได้ทาให้ประหยัด
งบประมาณ รวมถึงเวลาที่พกั จากงานเพื่อการอบรม AHA 2015 แนะนาสาหรับผูป้ ฏิบตั ิงานที่มีโอกาสพบผูป้ ่ วย
ภาวะหัวใจหยุดเต้นได้บ่อยมาฝึ กอบรมระยะสั้นกับสถานการณ์จาลอง อย่างไรก็ตามยังคงต้องการการศึกษาถึง
ระยะเวลาที่เหมาะสมสาหรับแนวทางฝึ กดังกล่าว2

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 184

การฝึ กอบรมสาหรับสถานการณ์พเิ ศษ (Special Consideration)

การฝึ กการกดหน้ าอกเพียงอย่ างเดียวในชุมชน (Compression-Only CPR Training in Community)

การกดหน้าอกเพียงอย่างเดียว (Compression-only or Hand-OnlyTM CPR) เป็ นวิธีที่ในปั จจุบนั มีการ
สนับสนุนให้ใช้กนั อย่างแพร่ หลาย เพราะช่วยเพิ่มผูท้ ี่เต็มใจทาการช่วยชี วิตมากขึ้น มีการศึกษาถึงมีการสอนการ
กดหน้าอกเพียงอย่างเดียวเป็ นหลักสู ตรในชุมชน ซึ่ งส่ งผลให้มีอตั ราผูท้ ี่ทาการช่วยชี วิตมากขี้น อย่างไรก็ตามยัง
ขาดข้อมูลที่แสดงการเพิ่มถึงอัตราการรอดชีวติ ของผูป้ ่ วย
AHA 2015 แนะนาว่าให้ชุมชนพิจารณาเลือกใช้การฝึ กการกดหน้าอย่างเดียวเป็ นทางเลือกทดแทน
การฝึ กแบบมีการช่วยหายใจแบบดั้งเดิมได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 อย่างไรก็ตามชุมชนควรพิจารณาถึงสาเหตุ
หลักของภาวะหัวใจหยุดเต้นในชุมชนด้วย เช่น หากภาวะหัวใจหยุดเต้นในชุมชนเกิดจากภาวะขาดอากาศหายใจ
เป็ นส่ วนใหญ่ การฝึ กการกดหน้าอกเพียงอย่างเดียวในชุมชนอาจไม่เหมาะสม2

การฝึ กอบรมการช่ วยชีวิตในทีท่ รัพยากรจากัด (CPR Training in Resource-Limited Environments)

การศึกษาวิจยั การฝึ กการช่วยชี วิตในที่ทรัพยากรจากัดนั้นมีความหลากหลายทั้งวิธีการจัด เช่ น ใช้
สื่ อวิดีท ศั น์ คอมพิ วเตอร์ การเรี ย นด้วยตนเอง และมี ความแตกต่า งกันระหว่างอัตราผูส้ อนกับ ผูเ้ รี ยน ซึ่ งผล
การศึกษาก็ยงั มีความหลากหลายทั้งทางความรู ้และทักษะ ทาง AHA 2015 แนะนาว่า อาจพิจารณาการฝึ กอบรม
ด้วยวิธีที่แตกต่างจากหลักสู ตรเดิมในที่ทรัพยากรจากัดได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 การพิจารณานี้ ได้มาจากการ
พิจารณาเรื่ องค่าใช้จ่ายการเข้าถึ งการฝึ กของผูท้ ี่อยู่ในที่ ทรั พยากรจากัด อย่างไรก็ตาม AHA สนับสนุ นให้มี
การศึกษาเพิ่มเติมในการเรี ยนการสอนในที่ทรัพยากรจากัด ทั้งการช่วยชีวติ ขั้นพื้นฐานและชั้นสู ง2

การฝึ กอบรมการช่ วยชี วิตในประชากรกลุ่มเสี่ ยง (CPR for High-Risk Population)

มีการศึกษาวิจยั ในการฝึ กอบรมผูป้ ่ วยกลุ่มเสี่ ยงจานวนมาก ถึงแม้วา่ คุณภาพของงานวิจยั จะไม่ดีนกั
แต่ผลโดยรวมแสดงให้เห็นการเพิ่มประสิ ทธิ ภาพการช่วยชี วิตของผูท้ ี่ได้รับการฝึ กเมื่อเทียบกับผูท้ ี่ไม่ได้รับการ
ฝึ ก เช่ นกันกับการฝึ กปกติ ทักษะและความรู ้ จะถดถอยตามระยะเวลาที่ ห่างจากการฝึ กอบรม และเมื่ อเที ย บ
ประโยชน์มหาศาลกับความเสี่ ยงเพียงเล็กน้อย ทาง AHA 2015 จึงแนะนาการฝึ กอบรมญาติ ของผุป้ ่ วยกลุ่มเสี่ ยง
ให้สามารถช่วยชี วิตได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 อย่างไรก็ตามนิ ยามของผูป้ ่ วยกลุ่มเสี่ ยงยังคงเป็ นเรื่ องที่ตอ้ ง
พิจารณาต่อไป

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 185

ปัญหาทีส่ าคัญทีย่ งั ขาดหลักฐานงานวิจัย

งานวิจยั ทางการศึกษาโดยเฉพาะการฝึ กอบรมการช่วยชี วิตในปั จจุบนั ยังคงขาดงานวิจยั ที่มีคุณภาพ
กล่าวคือขาดการศึกษาที่ มีขนาดใหญ่พอที่จะตอบปั ญหาต่างๆในกลุ่มประชากรทัว่ ไป การศึกษาวิจยั ร่ วมหลาย
สถาบันอาจจะช่วยเพิ่มคุณภาพของงานวิจยั ได้ อันดับต่อมาจากที่ได้กล่าวมาข้างต้นงานวิจยั ทางการศึกษาส่ วน
ใหญ่วดั ผลระยะสั้น เช่ นผลการเรี ย นรู ้ ไม่ ว่า จะเป็ นความรู้ หรื อทักษะในการช่ วยชี วิตก็ตาม ปั จจุ บ นั ยังขาด
งานวิจยั ที่เชื่ อมการฝึ กอบรมในวิธีต่างๆเข้ากับผลการรักษา เช่นอัตราการรอดชี วิตของผูป้ ่ วย ซึ่ งเป็ นเป้ าหมาย
สู งสุ ดของการทาการฝึ กอบรมการช่ วยชี วิต อีกประเด็นหนึ่ งคือ การวัดผลที่เป็ นมาตรฐานสากลสามารถเพิ่ม
คุ ณภาพของงานวิจยั ได้ ปั จจุบนั การฝึ กอบรมการช่ วยชี วิตยังขาดเครื่ องมือวัดผลสัมฤทธิ์ ทางการศึกษาที่เป็ น
มาตรฐานสากล สามารถใช้เทียบผลการฝึ กระหว่างศูนย์ได้ สุ ดท้ายนี้ หากสังเกตคาแนะนาของ AHA 2015 หลาย
หัวข้อจะพิจารณาค่าใช้จ่ายของการฝึ กอบรมในการพิจารณาออกคาแนะนาเช่ นกัน2 แต่ปัจจุ บนั การศึ กษาถึ ง
ค่าใช้จ่ายกับประสิ ทธิ ภาพของการฝึ กอบรมนั้น (Cost effectiveness analysis) ยังพบน้อยมาก จึงจาเป็ นอย่างยิ่งที่
จะมีงานวิจยั ในลักษณะที่กล่าวมาทั้งหมดเพิ่มขึ้นในอนาคต
เอกสารอ้างอิง
1. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, et al. Part 16: Education,
implementation, and teams: 2010 American Heart Association guideline for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S909-S919.
2. Bhanji, F, Donoghue AJ, Wolff MS, Flores GE, Halamek LP, Berman JM, et al. Part 14: Education 2015
American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2015;132: S561-S573.

โครงการจัดตั้งศูนย์ปฏิบตั ิการฝึ กทักษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล