LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TRIAGE

Nama pasien : Tn ”L” TTL/umur : 19-05-199 (19 thn)

No. RM : 852178 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa medic : Tumor Mandibula Ruang Rawat : IGD Bedah

Tanggal Masuk: 09-08-2018

Tanggal Pengkajian : 10-08-2018
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya
Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :tidakada
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
OPT/NPT Lainnya

KeluhanUtama (KU) : Benjolan di leher kiri

Riwayat KU : Benjolan di leher kiri dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu, benjolan
disertai luka sejak 2 bulan terakhir, pasien belum pernah dirawat maupun di operasi dan
kemoterapi. Selama ini pasien hanya berobat dengan obat – obatan tradisional, riwayat
penyakit yang sama dalam keluargapasien tidak ada, riwayat demam dan kejang tidak
ada.

1
A. Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan

A. Airway Memasang Semi – Rigid Cervikal, Collar,

Spontan Aktual Head Strap/support
Tidak Bebas Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Resiko Membersihkan jalan napas
Sputum (Lendir) Memberikan Posisi Nyaman / Semi Fowler
Darah Bersihan jalan nafas tidak Mengajarkan Teknik batuk efektif
Spasme efektif Melakukan pengisapan lender
Benda asing Memasang Oro/nasofaringeal

Suara Nafas : KriteriaObjektif Melakukan auskultasi paru secara periodik

Normal 1. ………….. Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Strodor 2. ………….. tidak sadar
Tidak ada suara nafas Melakukan jow thrus, chin lift
Lain-lain : vesikuler Kolaboras pemberian bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT, LMA atau
trakeastomi
Lain-lain

2
B. Breathing Aktual Mengogobservasi, irama dan kedalaman suara
Pola nafas Resiko nafas
spontan Pola nafa tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot bantu
Bradipneu Actual pernafasan
Orthopneu resiko Menggunakan posisi semi fowler jika tidak ada
Dyspneu Gangguan pertukaran gas kontra indikasi
Takipneu Kriteriaobjektif Memeperhatikan pengembangan dinding dada
Frekuensi nafas : 22x/m 1. ………… Melakukan fisioterfi dada jika tidak ada kontra
SPO2 :- 2. ………… indikasi
Bunyi nafas : Vesikuler Memberikan bantuan pernafasan dengan bag
Valve mask
Irama Nafras Kolaborasi : intubasi
Teratur Tidak Teratur Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Penggunaan Atot bantu nafas Pemeriksaan AGD
Retrasksi dada
Cuping hidung

Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Hasil AGD:

3
 Lain –lain
C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya perubahan warna kulit
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan kesadaran
Pucat Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan Mengukur tanda – tanda vital.
Cianosis : tidak perifer Memonitor perubahan turgor, mukosa dan
Pengisian Kapiler : aktual capillary refiil time
<2 detik resiko Mengobservasi adanya tanda-tanda edema
Nadi : Teraba Penurunan CO paru : dispneu dan ronkhi.
Frekuensi : 120 x/ menit aktual Mengkaji kekuatan nadi prifer
Irama : Reguler Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Kekuatan : Kuat Memonitor intake-output cairan setiap jam :
Tekanan Darah: 107/72 mmHg Defesit volume vairan tubuh pasang kateter dll.
Adanya riwayat kehilangan cairan Mengoservasi balans cairan
dalam jumlah besar : Kriteria objektif : Mengawasi adanya edema perifer
Tidak ada 1. ………… Mengobservasi adanya urine output < 30
Diare Luka bakar ml/jam dan peningkatan BJ urine
Muntah Pendarahan Meninggikan daerah yang cedera jika tidak
Pendarahan : tidak ada kontra indikasi
Kelembaban kulit : lembab Memberikan cairan peroral jika masih
Turgor : normal memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr.
Edema : ada Mengontrol perdarahan denagan balut tekan

4
Output urine : -
Luas luka bakar : -
Grade : -
Lain-lain : -
D. Disabiliti / Disentegrity
Tingkat kesadaran
Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom
konpartemen ( nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan)
Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP
jika di perlukan
Memonitor CVP jika di perlukan
Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum yang besar 2
line
Menyiapkan pemberian transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
transpuse susah didapat
Pemberian atau maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
Mengukur tanda – tanda vital
Aktual
5
Nilai GCS : 15 Mengobservasi adannya tanda-tanda
Pada dewasa , E :4 M :6 V :5 Resiko peningkatan TIK ( penurunan kesadaran,
Pupil : Normal HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah,
Respon cahaya + Gangguan perfusi jaringan papiledema & palsi N. cranial VI )
Ukuran pupil : ishokor serebral
Diameter : 1 mm 2 mm Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada
3 mm 4 mm Kriteria objektif : kontra indikasi
1. …………. Mengobservasi kecukupan cairan
Penilaian ekstremitas 2. …………. Kolaborasi
Sensorik : ya tidak Pemberian oksigen
Motorik : ya tidak Pemasangan infuse
Kekuatan otot : Intubasi ( GCS < 9 )
5 5 Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
5 5 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain lain : Lain – lain

E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri, menggunakan

Adanya trauma pada daerah ; tidak Nyeri Pendekatan PQRST.
ada Mengajarkan tehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : ada Kreteria objektif : Membatasi aktifitas yang meningkatkan
Keluhan nyeri: ya Intensitasnya

6
Pengkajian nyeri : 1. Pasien tampak Kolaborasi untuk pemberian terapi :
P: Di tekan meringis analgetik
Q: Seperti ditusuk-tusuk 2. Tampak luka pada oksigen
R: Di leher kiri benjolan leher sebelah pemasangan infuse
S: Skala 4 (sedang) kiri. perekaman EKG
T: Hilang timbul lain-lain……….
EKG :
Lain-lain……………………………………

F. Farenheit ( SuhuTubuh ) Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi,

Suhu : 36,5o C
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
Pemberiancairan infuse yang
terlalu dingin
Pemberian transfuse darah
yang masihdingin
Hipoglikemia
Resiko oksigenas
Membuka pakaian (menjagaprivasi)
Hipertermia Melakukan penurunan suhu tubuh; kompres
Hipotermia dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
blanket)
Kriteria objektif : Men cukupi kebutuhan cairan/oral
1. Memberikanantipiretik
2. Melindungi pasien lingkungan yg dingin
3. Membuka semua pakaian pasien yg basah

7
Lain-lain Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
bertahap (1 C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera fisika kibat
cedera dingin: kulit melepuh, edema,
timbulnyabula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar tidak menggorok/
menggaruk kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan.

8
B. Pengkajian Sekunder

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riayat hospitalisasi ?
Tidak Ya………………………
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Nasi, ikan, sayur.
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak tidak simetris antara kanan dan kiri, Kulit kepala tidak
mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka sikatriks, persebaran
rambut merata, warna rambut hitam
Palpasi
Ada massa tumor pada leher kiri yang mempengaruhi bentuk wajah dan
terdapat nyeri tekan, tekstur rambut halus
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Tidak simestris antara kiri dan kanan, adanya pembesaran pada leher
bagian kiri, pasien hanya dapat berbaring terlentang dan miring ke kanan.
Palpasi

9
 Adanya massa tumor pada leher kari, adanya luka pada daerah tumor,
terdapat nyeri tekan.
c. Dada
Inspeksi
Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang,
Simetris antara kiri dan kanan.
Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris, Palpasi
Perkusi
Bunyi perkusi pada paru-paru adalah vesikuler, dari paru-paru kejantung
menjadi bunyi redup, perkusiko stakiri kebawah bunyi timpani karen ada
lambung.
Batas paru dan hepar :resonan kepekak pada ICS 6 dextra.
Batas paru dan lambung : resonanke tympani di bawah
Prosesusxyphoideus
Batas parudanjantung :redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Auskultasi
Terdapat bunyi jantung S3 dan S4, mungkin mencerminkan kegagalan
jantung.
d. Perut dan pinggang
Inspeksi : tidak tampak adanyan massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Auskultasi : timpani
Peristaltik : normal ( 12 x/menit )
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Inspeksi
Tidak ada kemerahan
f. Extremitas
Inspeksi

10
 Ekstremitas atas : tidak terdapat bintik-bintik merah,terpasang infus di
tangan kiri pasien
Ekstremitas bawah :terdapat edema pada ekstermitas bawah, dan tidak
ada varises.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan , tidak Nampak adanya massa
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi
Tidak ada massa
Palapsi
Tidak ada nyeri tekan

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain :
Konsepdiri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan penunjang
11. Reflex kasus dan evaluasi diri

11
C. Pengkajian Fisik Tiap Sistem ( Fokus )
1. B1 : Breathing
RR : 22x/i
2. B2 : Blood
BP : 107/72 mmHg.
HR : 120x/i.
3. B3 : System Syaraf
Tingkat Kesadaran : 15
NilaiGCS : E :4 M : 6 V : 5
4. B4 : system perkemihan
Pasien berkemih secara mandiri
5. B6 : system pencernaan
Tidak mual
6. B6 : system musculoskeletal :
Terdapat udem padat ekstremitas bawah, tidak terdapat adanya patah tulang.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium:
Tgl: 09-08-2018.

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 37.33 4,00-10,0 103/ul
Hb 9.6 4,00-6,00 106/ul
PLT 816 150-400 103/ul
PT 11.7 10 – 14 detik
INR 1.13 - -
APTT 26.2 22.0 – 30.0 detik
GDS 84 140 mg/dl
Ureum 17 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.46 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
SGOT 29 < 38 U/L

12
 SGPT 21 < 41 U/L
Albumin 3.1 3.5 – 5.0 gr.dl
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive -
Natrium 134 136 – 145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 107 97 - 111 mmol/l

E. Terapi Yang Diberikan

1. RL 18 tpm
2. Ranitidine 50 mg/12jam/IV
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
4. Ceftriaxone 12 mg/12 jam / IV
5. Metrodinazole 500 mg / 10 jam / drips
6. Transfuse albumin 25%

13
 Klasifikasi Data

Ds:
1. Pasien dan keluarga pasien mengatakan ada benjolan dileher kiri pasien yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu.
2. Pasien dan keluarga pasien mengatkan benjolan pada leher kirinya mulai mengalami
luka sejak 2 bulan terakhir.
3. Pasien mengatakan nyeri pada benjolan leher kiri pasien.
4. Pasien mengatakan nyeri lebih dirasakan pada saat disentuh atau ditekan.
P: Di tekan

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Di leher kiri

S: Skala 4 (sedang)

T: Hilang timbul

Do:
1. Nampak bejolan pada leher pasien sebelah kiri
2. Pasien nampak meringis.
3. Nampak luka pada benjolan di leher pasien.
4. Pasien nampak gelisah
5. luka pada leher pasien nampak lembab dan berair.

Factor resiko:
1. Peningkatan lingkungan yang pathogen
2. Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit).
3. Adanya benjolan pada leher sebelah kiri
4. Adanya luka pada benjolan leher pasien sebelah kiri
5. Luka pada benjolan nampak lembab dan berair
6. Julmah RBC pasien yaitu 37,33
7. Jumlah albumin pasien yaitu 1,3

14
 Analisa Data

No Klasifikasi Masalah keperawatan

1 Ds:
Nyeri akut
1. Pasien dan keluarga pasien mengatakan
ada benjolan dileher kiri pasien yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu.
2. Pasien dan keluarga pasien mengatkan
benjolan pada leher kirinya mulai
mengalami luka sejak 2 bulan terakhir.
3. Pasien mengatakan nyeri pada benjolan
leher kiri pasien.
4. Pasien mengatakan nyeri lebih dirasakan
pada saat disentuh atau ditekan.
P: Di tekan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Di leher kiri
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul
Do:
1. Nampak bejolan pada leher pasien
sebelah kiri
2. Pasien nampak meringis.
3. Nampak luka pada benjolan di leher
pasien.
4. Pasien nampak gelisah

2 DS:
Kerusakan integritas kulit

15
 1. Pasien dan keluarga pasien mengatakan
ada benjolan dileher kiri pasien yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu.
2. Pasien dan keluarga pasien mengatkan
benjolan pada leher kirinya mulai
mengalami luka sejak 2 bulan terakhir.
DO:
1. Nampak bejolan pada leher pasien
sebelah kiri
2. Nampak luka pada benjolan di leher
pasien.
3. luka pada leher pasien nampak lembab
dan berair.
3 Factor resiko:
Resiko infeksi
1. Peningkatan lingkungan yang pathogen
2. Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit).
3. Adanya benjolan pada leher sebelah kiri
4. Adanya luka pada benjolan leher pasien
sebelah kiri
5. Luka pada benjolan nampak lembab dan
berair
6. Julmah RBC pasien yaitu 37,33
7. Jumlah albumin pasien yaitu 1,3

16
Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan massa tumor pada daerah mandibula
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada daerah leher sebelah
kiri.
c. Resiko infeksi.

17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manejemen nyeri.

dengan penekanan massa 1 x 24 jam diharapkan nyeri akut yg
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
tumor pada daerah dirasakan dapat teratasi dengan kriteria
meliputi lokasi, krakteristik, onset durasi,
mandibula ditandai hasil:
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
dengan: Indikator 1 2 3 4 5
nyeri dan factor pencetus.
Ds: Nyeri yang
X √ 2. Ajarkan penggunaan Teknik non farmakologi.
1. Pasien dan keluarga dilaporkan
3. Dorong klien untuk mengulang praktik Teknik
pasien mengatakan ada Panjangnya
X √ relaksasi, jika memungkinkan.
benjolan dileher kiri episode nyeri
4. Berikan individu penurunan nyeri yang
pasien yang dialami Ekspresi nyeri
X √ optimal dengan peresepan analgetik.
sejak 1 tahun yang lalu. wajah
2. Pasien dan keluarga
pasien mengatkan Ket:
benjolan pada leher Keadaan saat ini: x
kirinya mulai Tujuan/target : √
mengalami luka sejak 2 1. Berat
bulan terakhir. 2. Cukup berat

18
3. Pasien mengatakan 3. Sedang
nyeri pada benjolan 4. Ringan
leher kiri pasien. 5. Tidak ada
4. Pasien mengatakan
nyeri lebih dirasakan
pada saat disentuh atau
ditekan.
P: Di tekan
Q: Seperti ditusuk-
tusuk
R: Di leher kiri
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul
Do:
1. Nampak bejolan pada
leher pasien sebelah
kiri
2. Pasien nampak
meringis.

19
 3. Nampak luka pada
benjolan di leher
pasien.
4. Pasien nampak gelisah
2 Kerusakan integritas kulit Setalah dilakukan tindakan keperawatan Pengecekan kulit
berhubungan dengan diharapkan kerusakan integritas kulit 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
adanya luka pada daerah dapat teratasi dengan kriteria: adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema
leher sebelah kiri ditandai atau drainase.
dengan: 2. Monitor kulit dan untuk adanya kekeringan
DS: Indicator 1 2 3 4 5 yang berlebihan dan kelembaban
1. Pasien dan keluarga Pigmentasi 3. Monitor infeksi terutama di daerak edema.
X √
pasien mengatakan ada abnormal
benjolan dileher kiri Lesi pada kulit X √ Perawatan luka.
pasien yang dialami Lesi mukosa 1. Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang
X √
sejak 1 tahun yang lalu. membrane diperlukan.
2. Pasien dan keluarga Pengelupasan 2. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi.
X √
pasien mengatkan kulit 3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka.
benjolan pada leher 4. Pertahankan Teknik steril ketika melakukan
kirinya mulai Ket: perawatan luka, dengan tepat.
mengalami luka sejak 2 Keadaan saat ini: x
bulan terakhir. Tujuan/target : √

20
 DS: 1. Berat
1. Nampak bejolan pada 2. Cukup berat
leher pasien sebelah 3. Sedang
kiri 4. Ringan
2. Nampak luka pada 5. Tidak ada
benjolan di leher
pasien.
3. Luka pada leher pasien
nampak lembab dan
berair.
3 Resiko infeksi, ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlindungan infeksi
dengan: 1 x 24 jam diharapkan tanda – tanda 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
Factor resiko: infeksi tidak terlihat dengan kriteria: sistemik dan local.
1. Peningkatan Indicator 1 2 3 4 5 2. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC dan
lingkungan yang Kemerahan X √ hasil-hasil deferensial.
pathogen Cairan luka yang 3. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai.
X √
2. Pertahan primer tidak berbau busuk 4. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
adekuat (kerusakan Jaringan lunak X √ yang mengalami edema.
kulit). Peningkatan 5. Tingkatkan asupan nutrisi
3. Adanya benjolan pada jumlah sel darah X √ 6. Ajarkan psien dan keluarga mengenai tanda
leher sebelah kiri putih dan gejala infeksi.

21
4. Adanya luka pada
benjolan leher pasien Ket: Control infeksi
sebelah kiri Keadaan saat ini: x 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
5. Luka pada benjolan Tujuan/target : √ digunakan untuk setiap pasien.
nampak lembab dan 1. Berat 2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
berair 2. Cukup berat saat memasuki dan meninggalkan ruangan
6. Julmah RBC pasien 3. Sedang pasien.
yaitu 37,33 4. Ringan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
7. Jumlah albumin pasien 5. Tidak ada perawatan pasien.
yaitu 1,3 4. Berikan terapi atibiotik yang sesuai
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.

22
Implementsai Keperawatan

Diagnose Waktu dan

Jam Implementasi
keperawatan tanggal
Nyeri akut Sabtu, 11-08- 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri
berhubungan
2018
dengan komprehensif yang meliputi lokasi,
penekanan krakteristik, onset durasi, frekuensi,
massa tumor
pada daerah kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
mandibula dan factor pencetus.
Hasil:
P: Di tekan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Di leher kiri
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul

2. Mengajarkan penggunaan Teknik non

09.05
farmakologi.
Hasil:
Pasien diajarkan Teknik relaksasi.
3. Mendorong pasien untuk mengulang
09.10
praktik 23teknik relaksasi, jika
memungkinkan.
Hasil:
Pasien mengulang teknik relaksasi
yang diajarkan.
4. Memberikan individu penurunan nyeri
07.00
yang optimal dengan peresepan
analgetik.
Hasil:
Pasien diberikan obat nyeri Ketorolac
30 mg/8 jam/IV

23
Kerusakan Sabtu, 11-08- Pengecekan kulit
integritas kulit
2018 09.20 1. Memeriksa kulit dan selaput lendir
berhubungan
dengan adanya terkait dengan adanya kemerahan,
luka pada daerah
kehangatan ekstrim, edema atau
leher sebelah
kiri. drainase.
Hasil:
Tampak adanya pembengkakan pada
leher sebelah kiri disertai luka dan
berlendir.
09.25 2. Memonitor kulit dan untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
Hasil:
Nampak luka lembab dan berlendir
09.30 3. Memonitor infeksi terutama di daera
edema.
Hasil:
Belum nampak adanya infeksi

Perawatan luka.
09.40 1. Memberikan perawatan ulkus pada
kulit, yang diperlukan.
Hasil:
Dilakukan pembersihan pada area luka
dan dilakukan pemasangan perban.
09.45 2. Mengoleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi.
Hasil:
Luka pasien belum diberikan salep
09.50 3. Memberikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.

24
 Hasil:
Luka Pasien diberikan balutan sesuai
dengan kondisi luka.
09.40 4. Mempertahankan Teknik steril ketika
melakukan perawatan luka, dengan
tepat.
Hasil:
Teknik steril dilakukan saat
melakukan perwatan luka pasien

Resiko infeksi. Sabtu, 11-08- Perlindungan infeksi

2018 10.00 1. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local.
Hasil:
Belum nampak adanya tanda dan
gejala terjadinya infeksi
10.05 2. Memonitor hitung mutlak granulosit,
WBC dan hasil-hasil deferensial.
Hasil:
Jumlah WBC pasien yaitu 37,33
10.10 3. Membatasi jumlah pengunjung yang
sesuai.
Hasil:
Pengunjung yang dibolehkan
mengunjungi pasien yaitu 2 orang
09.40 4. Memberikan perawatan kulit yang
tepat untuk area yang mengalami
edema.
Hasil:
Dilakukan pembersihan dan
pembalutan luka.

25
07.00 5. Meningkatkan asupan nutrisi
Hasil:
Menganjurkan keluarga pasien untuk
diberikan makan kepada pasien.
10.15 6. Menganjarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi.
Hasil:
Pasien dan keluarga diajari tanda dan
gejala infeksi

Control infeksi
08.00 1. Membersihkan lingkungan dengan
baik setelah digunakan untuk setiap
pasien.
Hasil:
Lingkungan selalu dibersihkan
setelah digunakan oleh setiap pasien
10.30 2. Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien.
Hasil:
Pengunjung selalu di anjurkan untuk
cuci tangan sebemlum dan sesudah
mengunjungi pasien.
08.00 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien.
Hasil:
Selalu dilakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
dilakukan.

26
07.00 4. Memberikan terapi atibiotik yang
sesuai
Hasil:
Ranitidine 50 mg/12jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ceftriaxone 12 mg/12 jam / IV
Metrodinazole 500 mg / 10 jam /
10.30 drips
5. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai bagaimana menghindari
infeksi.
Hasil:
Pasien dan keluarga di ajarkan cara
menghindari infeksi.

27
Evaluasi Keperawatan

Hari dan
No. dx Jam Evaluasi
tanggal
1 Sabtu, 11-08- 15.00 S:
2018 Pasien mengatkan masih merasanyeri pada areia
lehernya yang bengkak
P: Di tekan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Di leher kiri
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul
O:
Pasien masih nampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang

meliputi lokasi, krakteristik, onset durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan factor pencetus.
2. Ajarkan penggunaan Teknik non farmakologi.
3. Dorong klien untuk mengulang praktik Teknik
relaksasi, jika memungkinkan.
4. Berikan individu penurunan nyeri yang
optimal dengan peresepan analgetik.
2 Sabtu, 11-08- 15.20 S:
2018 Pasien dan keluarga mengatakan ada luka pada
leher sebelah kri pasien dan masih lembab dan
berair
O:
Nampak adanya luka pada leher pasien

28
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pengecekan kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema
atau drainase.
2. Monitor kulit dan untuk adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
3. Monitor infeksi terutama di daerak edema.

Perawatan luka.
1. Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang
diperlukan.
2. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi.
3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka.
4. Pertahankan Teknik steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat.

3 Sabtu, 11-08- 15.30 S:

2018 Pasien keluarga mengatakan paham dengan
tanda dan gejala onfeksi dan cara
pencegahannya.
O:
Perawatan luka pasien dilakukan dengan
memperhatikan teknih steril
A: Masalah teratasi
P: Pertahan intervensi
Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local.

29
2. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC dan
hasil-hasil deferensial.
3. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai.
4. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
yang mengalami edema.
5. Tingkatkan asupan nutrisi
6. Ajarkan psien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi.

Control infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien.
4. Berikan terapi atibiotik yang sesuai
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.

30