ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΕΡΕΥΝΑΣ & ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ
ΜΑΘΗΣΗΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤ........................................
ΙΕΚ ΒΕΡΟΙΑΣ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ..........................................
ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
(Όπως αναγράφονται στην ταυτότητα)

ΕΠΩΝΥΜΟ.........................................................
ΑΙΤΗΣΗ-ΔΗΛΩΣΗ
(ΟΡΙΣΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ)
.

ΟΝΟΜΑ............................................................... ΠΡΟΣ ΤΟ: Ι.Ε.Κ ΒΕΡΟΙΑΣ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ............................................... Ενταύθα

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ............................................
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΜΗΤΕΡΑΣ.......................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
ΠΟΛΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ...........................................
ΟΔΟΣ..................................................Αρ............
Παρακαλώ για την εγγραφή μου στην ειδικότητα
που έχω επιλεγεί.
(Γράψτε την ειδικότητα όπως ακριβώς είναι
γραμμένη στους σχετικούς πίνακες).
.............................................................................
.............................................................................

ΠΕΡΙΟΧΗ......................................ΤΚ................. Δηλώνω ότι δεν έχω υποβάλει αίτηση εγγραφής

μου σε άλλο Δημόσιο Ι.Ε.Κ.
ΤΗΛΕΦΩΝΑ.......................................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Έχω λάβει γνώση του κανονισμού σπουδών και

λοιπών υποχρεώσεων και δηλώνω ότι τα
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ................................. αποδέχομαι.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ................................

ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ................................................ Ο/Η ΑΙΤ......και ΔΗΛ........

ΔΗΜΟΣ ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ...............

.............................................................................
(Υπογραφή)...........................................
ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ
ΑΡΡΕΝΩΝ.............................

ΑΡΙΘ. ΔΗΜΟΤΟΛΟΓΙΟΥ...................................

ΘΕΜΑ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ

Οριστικοποίηση εγγραφής μου.
……………………………………………………
ΗΜΕΡ.ΥΠΟΒ........../........../20… ……………………………………………………
……………………………………………………
ΠΑΡΕΛΑΒΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

(Ονομ/πώνυμο).....................................................