1 ODNOS DOZE I EFEKTA

Stepenasto/stupnjevito/gradirano ispitivanja

ILI

Kvantalno ispitivanje

X osa doza

Y osa efekat

Stepenasto istr na jednoj jedinci, sistemu, organu

Kvantalno istraživanje – jedna populacija (grupica životinja/ljudi)

Povećavanjem doze povećava se efekat sve do platoa = max efekat, kada daljim povećanjem doze nema
povećanja efekta. Kriva koju dobijamo je hiperbola, ona nam govori da povećanjem doze raste ef do
platoa. Plato nastaje jer lek zasiti sve receptore, pa zato više efekat ne raste.

Stepenasto istraživanje: jednostavnije im je sigmoidna kriva za očitavanjeparametara

Logaritmovanje doze i dobiju sigmoidnu krivu. Ona nam treba jer određivanje parametara:

1. jačina = (potentnost)... gleda se kroz udaljenost krive od y ose. Što je kriva bliža y osi, to je lek
jači. Da bismo mogli da uporedimo dva leka sa istim mehanizmom dejstva, za to nam treba –
koji od ta dva leka postiče zadati efekat manjom dozom. Oni se razlikuju po jačini iako imaju isti
mehanizam jer imaju različiti afinitet prema receptoru.
2. efikasnost (efekat)... koji je max efekat! Max udaljenost krive od x ose! Tako da možemo da
upoređujemo lekove sa različitim mehanizmom a istom namenom! Poređenje dva
antihipertenziva npr različitog meh dejstva. Ili analgetici opioidni i neopioidni.
3. nagib krive... strm ili blag nagib. Govori nam o bezbednosti primene. Strma kriva = lako dolazimo
do predoziranja.
4. Varijabilnost .... neki rezultati iz eksperimenta ostaju van krive. Jer organizam i parametri nikad
nisu konstantni i organizam ne reaguje svaki put isto na isti lek i istu dozu.

Na x osi može da bude doza ili KONCENTRACIJA. Ako je ogled urađen in vitro onda je koncentracija (na
organu, ćeliji, izolovano tkivo....) ako je ćiuvotinja onda in vivo onda doza.

KVANTALNO ISTRAŽIVANJE

Postaviš kriterijum tako da odg bude sve ili ništa. Najčešće se ispituje efekat

IBUPROFEN. Ljudi koje boli . efikasnost – jel te boli ili ne boli (sve ili ništa!)
Na x osi je doza, na y dozi je % populacije. Dajemo dozu određenu, neki ljudi se javljaju da je prestao bol.
Što više doze dajemo, više se ljudi javlja do momenta kad se smanjuje broj onih koji se javljaju na dozu i
na kraju prestaju da se javljaju. Ova kriva = Gausova kriva (zvonasta kriva) – imamo hipersenzitivne i
hiposenzitivne ljude. Cilj našeg istraživanja kvantalnog je da odredimo srednju ef dozu

DOZA KOJA POSTIŽE ZADATI EFEKAT KOD 50% LJUDI! To je jedino što nas zanima!
komplikovana je za čitanje ED50, pa logaritmujemo dozu i predstavljamo kao sigmoidnu krivu. ED50 je
na x osi, a ne na krivoj.

ISTU KRIVU ZA TOKSIČNOST, ALI POMERENA U DESNO. I kad logaritmujemo.

Zbog srednje toksične doze, isto se određuje. TD50.

Ako su populacija životinje, možemo i kao kriterijum da postavimo letalni ishod. LD50.

Rastojanje između krive kad smo istraživali efekat i krive kad smo istraživali toksičnost = terapijska
širina!

Dva leka imaju paralelne krive = isti mehanizam dejstva. Dakle poredimo ih po jačini.

Dva leka nemaju paralelne krive ali pripadaju istoj terapijskoj grupi = nemaju isti mehanizam. Dakle
poredimo ih po efikasnosti. Efikasniji je onaj koji ima veći max efekat.

5. EFIKASNOST, SPECIFIČNOST, SELEKTIVNOST, JAČINA I TRAJANJE

DEJSTVA LEKOVA
Specifičnost = apsolutan pojam – odnosi se na vezivanje leka za R, tj njegovu sposobnost ILI SE VEZAO ILI
NIJE TEBRAA. Zavisi od konformacionog preklapanja (da li mu odgovara receptor ili ne).

Selektivnost = relativan pojam – vezivanje leka za sopstevene receptore koje je praćeno izostankom
vezivanja za tuđe. Relativan je jer ako damo previše leka, zasitiće svoje receptore i vezivaće se i za tuđe.
Ona je DOZNO ZAVISNA, i relativan pojam je. U maloj dozi je selektivan. Zavisi od konformacionog
preklapanja (ako mu sopstveni receptor ne odgovara savršeno, neće se vezivati za tuđe. Ako mu manje
odgovara, doći će do određđenog stepena vezivanja.), vrsta hemijske veze koju lek ostvari sa
receptorom (slabe i jake veze – kovalentne su jake npr). Lek koji je selektivan ima odlično konformaciono
preklapanje pa koristi slabu vezu jer ima toliko dobru podudarnost sa R.

Selektivni se vezuju slabim vezama. Neselektivni jakim vezama.

Monoklonsta antitela su uvek selektivna, čak i u ogromnim dozama, jer odgovaraju samo jednom
antigenu.

Trajanje dejstva = od brzine eleminacije, načina primene (depo preparati), način eliminacije.
3. MEHANIZAM DEJSTVA LEKOVA AGONISTI I ANTAGONISTI
Agonisti = vezuju se za R i nakon vezivanja taj R i aktiviraju (prva podela je na primarne i alosteričke, u
odnosu na to za koje mesto na R se vezuju – primarni se vezuju za isto kao i endogeni agonisti, a
alosterički za alosterno)

Antagonisti = vežu se i NE aktiviraju. ON Zauzima R i ne dozvoljaval endogogenim ligandima da se vežu i

izazovu efekat.

Afinitet. Sposobnost leka da se veže. I agonista i antagonista moraju imati afinitet. On se izražava kroz
konstantu disocijacije. Što je ona veća, afinitet je manji – i obrnuto. Razlikuju se po efikasnosti
(SPOSOBNOST LEKA DA AKTIVIRAJU TAJ R) dakle antagonisti nemaju efikasnost.

Agoniste delimo na:

1. Puni (100%) ef
2. Parcijalni (ef manji od 100%)

Ali ako lek kad se veže za receptor izaziva 3% efekta on više odgovara antagonisti, jer je pun endogeni
agonista 100% ef. Npt kod beta blokatora (pindolol je agonista, ali je toliko slab da je po efektima bliži
antagonistima)

Inverzni agonisti = deluju kao agonisti, a daju efekat kao antagonisti. Receptori mogu da imaju dve razl
konformacije (mirovanje i aktivna konform, i između njih mora postojati ravnoteža). Inverzni agon se
vezuje samo za onaj koji miruje, pa nema efekta. A zaokupio je veliki broj R u mirovanju, poremetio
ravnotežu. Veliki broj receptora koji su bili aktivni, sad prelaze u stanje mirovanja da bi vratio ravnotežu.
Čim gubimo broj receptora koji su aktivni, ta funkcija koju pratimo kreće da pada (jer je održavaju aktivni
receptori). Zapravo smo smanjili broj ukupni aktivnih receptora.

Puno lekova rade kao inv agon. Ali inverzni agonissti rade kao antagonisti zapravo.

4 receptori, jonski kanali i enzimi kao mesto dejstva lekova

Mehanizmi dejstva:

1. Nespecifični – nema receptor i ne vezuje se ni za šta, prođe kroz organizam i izazivaju efekat.
Npr manitol kao osmotski diuretik pri edemu mozga, nigde se nije vezao, nema receptore.
Deluje zato što ima osobinu da je osm aktivna čest.
2. Specifično – ima receptor za koji će da se veže

RECEPTORI

1. Jonotropni – ima jonski kanal u centru Građeni su od određenog broja subjedinica organizovanih
tako da formiraju poru. U mirovanju je zatvoren. Ligand izazvia konform promenu i otvara se
pora. NIKOTINSKI ACH i GABA-A receptor.

Nikotinski – pet subj. Dve alfa, beta, gama, delta. Ligand je ach. Ima dva mesta za vezivanje, a receptor
se neće ni aktivirati ako ne DOĐU DVA MOLEKULA ACH! To je Na jonski kanal. Na ulazi u ćeliju niz konc
gradijent.
GABA-a – dve alfa dve beta jedna gama subj. GABA je ligand. Isto ima dva ligand vezujuća mesta, ali
dovoljan je jedan molekul GABA za aktiviranje. Cl kanal je to. Ulazi u ćeliju niz konc grad.

2. Metabotropni = receptor vezani za G protein =Heptaheličini receptor. Ima ekstracelularni kraj,

inracel kraj, sedam transmembranskih delova i TRI UNUTARĆEL PETLJE. G protein ima alfa subj i
beta gama kompleks. Veže se ligan za ec kraj – konformaciona promena – menja se samo treća,
najveća petlja, stupi u kontakt sa g proteinom koji se aktivira. Otkida se njegova alfa subjedinica
za koju je vezan GTP (alfa u mirovanju ima vezan za sebe GDP, kontaktom sa trećom petljom
dobija treću fosfatnu grupu i postaje aktivna). Odlazi do ciljnog molekula i fosforiliše ga, gubi P
grupu, vrati se G proteinu.

Vrste metabotropnih

- Gq alfa q subj
- Gs alfa s subj
- Gi alfa i subj

Zajednički ciljni za alfa s i i je ADENILAT CIKLAZA. Ona pretvara atp u CAMP. S podiže konc camp. I
snižava camp. Camp je sekundarni glasnik.

Gq. Njen ciljni molekul je fosfolipaza c. (ona fosfatidil inozitol difosfat na trifosfat i diacil glicaerol)

Ip3 (podiže Ca u citoplazmi jer ga otpušta iz GeR)

Dag inače aktivira protein kinazu c.

Camp što je više campa to ima više PK- a aktivnosti

Bitni receptori metabotropni: muskarinski svi, svi adrenergički, svi dopaminski, svi histaminski, svi
opioidni, GABA-b! ( GABA A JE JE JONOTROPNI)

3. Enzimska aktivnost receptori (ima ec kraj, tansmemb deo, ic kraj)

Za ic kraj je vezan enzim. Vezivanjem liganda aktivira se enzim. INSULINSKI RECEPTOR JE VEZAN
ZA TIROZIN KINAZU. Kada se insulin veže, ovaj se aktivira, dolazi do dimerizacije tirozin kinaze
koje se aktiviraju unakrsnom fosforilaciju.
4. Citoplazmatski i nuklearni receptori! Ic receptori. Ima c terminalni (ligand vezujući), centralni
region (dnk vezujući tj cinkovi prsti sa dva atoma cinka), n terminalni region (regulatorni, utiče
na transkripciju). Ili aktiviraju ili blokiraju transkripciju. Razlika između citoplazmatskih i
nuklearnih je u tome što citoplazmatski receptor nakon vezivanja liganda mora prvo da migrira u
jedro i vezuje dnk.
Citoplazmatski – KS, estrogen, progesteron, testosteron
Jedro – vitamin a, vitamin d, hormone štitaste žlezde
Citoplazmatski u mirovvanju imaju vezan heatschock protein koji ih stabilizuje u mirovanju dok
ne dođe ligand.
5. Enzimi – najčešće ih blokiramo. COX inhibiraju nsail. MAO inhibitori su antidepresivi. ACE
inhibitori su antihipertinzivi. Lažni supstrati, meh dejstva: enzimima podmećemo lažne
 supstrate. Dnk polimerazi damo 5-fluoro-uracil, od koga ne može da pravi dvostruki lanac, gubi i
informaciju, i tumorska ćelija umire. Puno citostatika tako rade.

6. Transporteri i pumpe– aktivni transport – suprotno konc gradijenta, kao i pumpe. Pumpe troše
atp, transporteri ne. Nak atpaza ( digoksin) , protonska pumpa (H/K),

Simporteri – supstance u istom smeru

Antiport – u suprotnom smeru
Transporteri ne koriste atp jer koriste gradijent jedne od supstanci kao pokretnu silu (npr na/J
simporter u štitastoj, u mišiću Na/Ca izmena). Blokatori transportera – diuretici henleove petlje
(Na/K/2Cl transporter); tiazidi (Na/Cl transporter); triciklični antidepresivi (Na/nor/ser), SSRI
antidepr (NA/ser transp)

7. Voltažno zavisni jonski kanali

Antiaritmici 1. 3. 4.
Antiepileptici
Izgledaju kao jonotropni receptori, ali se aktiviraju promenom voltaže jer ima spec subjedinicu
alfa-1 (aparat za prepoznavanje voltaže, od 4 domena svaki po 6 segmenata. 3 strukture
prepoznaju voltažu. S-4 segment u svakom domenu zove se voltažni senzor, on ide gore dole.
Između s-5 i 6 imaju petlje, isto. Imaju i inaktivaciona vrata između 3 i 4 domena.

Na kanali, ca kanali, k kanali volt zavisni. Joni se kroz ove kanale kreće niz konc gradijent, ali
nekada i u pravcu elektrohemijskog gradijenta.
Joni koji imaju i jedno i drugo su Na, jer ga vuče negativno nael sa un strane membr, a i konc
grad.
Ca ima više van ćelije, i elektrohemijski, ista priča.
K ide van jer ga ic ima više, al nema elektrohem gradijent.
Cl ima više napolju, al je negativan, pa samo ima konc gradijent.

Oralna primena lekova

Forsira se kad neko ima hroničnu bolest za koju mu sledi duga terapija. Idealna je jer je jednostavna,
bezbedna i ekonomična. Dugotrajna terapija, a ne hronična. Propisuješ, ne prepisuješ lekove.

Problem je kod male dece (neće da gutaju) i kod starih (oni imaju disfagiju nekad)

Nije dobra za akutna stanja i urgentna jer su odloženi efekti.

Lek se apsorbuje uglavnom u tankom crevu. U želucu kiseli lekovi, jako malo njih. Takođe je problem da
li je lek otporan na kiselu sredinu, pa koristimo kapsule gastrorez (antibiotici). Nekima možda ne
odgovara bazna u tankom crevu...

Nakon apsorpcije ide venskom do jetre. Presistemski metabolazim aka prvog prolaska. Neki imaju
obiman prvi met, neki ne.

Nitroglicerin ima obilan metabolizam prvog prolaza, zato se koristi sublingvalno.

Aspirin isto, ali salicilna je indalje inhibitor tako da je okej.

Ako dođe do predoziranja možemo da izvučemo lek napolje povraćanjem, ispiranjem.

Interakcije između lekova i lekova i hrane. Proteini iz mleka sa gvožđem prave helate.

Antacid i antibiotik prave isto helate. Bitno je vremenski minimum 2h razdvojiti!

Peros je sistemsko i lokalno. Npr nistatin je antigljivični lek koji se ne apsorbuje, izlučuje se putem stolice
(lokalno dejstvo), isto i antacidi, laktuloza . LOKALNO DEJSTVO JE AKO SE NE APSORBUJE.

PROBLEM KOD PERORALNE PRIMENE – komplijansa, odnosno adherenc – da li uzima ili ne uzima lek.
Uzroci – demencija (starost, ne sećaju se, njima se preporučuju dozatori), oni koji negiraju bolest
(shizofreničari, znamo po kliničkoj slici da ne uzima, prebacimo ga na IM depo kao vitamini im kažemo),
neželjena dejstva (npr povećanje telesne mase, impotencija), sedacija (antihistaminici)

Tablete, kapsule, sirupi, oralni rastvori

Parenteralna primena lekova

SVI PUTEVI KOJI ZAOBILAZE GIT

Iv, im, supkutana

Iv je idealna za akutna tj urgentna stanja, ef nastupa odmah. Nije jednostvna, nije bezbedna, nije
ekonomična. Ne može sam pacijent, predoziranje, medicinska sestra nam treba. Nepovratan put
predoziranje. Bioraspoloživost je 100%! ili kao bolus ( mala zapremina), infuzija (velika zapremina, kao
spore infuzije, da ne opteretimo srce). Kao spora infuzija se daje fiziološki rast, glukoza, ringer, lekovi
kratkog polužživota.

Iv primena se izbegava kod starih. I malih beba jer im vene nisu dostupne, pa se daje u temporalnu ili na
peti, a ako ne može onda centralni venski kateter. Iv se prvo aspirira

Im je idealna za depo preparate. Npr penicilini. Daje se u gluteus, ali ako je dete mlađe od 2 god, ili
nepokretna osoba onda u kvadriceps. Osobe koje su antikoagulantnoj terapiji ili hemofiličari, izbegavati
ovo zbog mogućnosti povrede kr suda

Supkutana je jednostavna bezbedna i ekonomična. Ograničenje je zapremina! Samo male zapermine.

Insulin, vakcine, peptidni hormoni (hormon rasta)

Lokalna primena lekova

Lokalni efekat želimo, izbegavamo sistemski efekat i apsorpciju. Kreme, gelovi, masti, kapi, praškovi.
Jednostavno, bezbedno i ekonomično. Topikalna primena ipak ima neka pravila – npr KS. Topikalno se
maže Na promenu TAČNO ODREĐEN BROJ PUTA U TOKU DANA tačno određen broj dana! Problem
obustave – ks ako se naglo prekinu imaju rebound fenomen. Pojačavamo efekat topikalne primene je
okluzionim zavojem ili plastičnom folijom čime se sprečava isparavanje aktivne supstance sa površine
tela
Sublingvalna primena – zaobilaženje metabolizma prvog prolaza plus veoma brz efekat. Tanka odlično
prokrvljena sluznica, super apsorbovanje. Mora lek biti visokopotentan (mala doza dobar efekat). Gliceril
trinitrat sprej ili tablete, sprej je bolje jer se broje apsorbuje i ima duži rok trajanja. Kod starih ljudi sve
slabije luči pljuvačku pa je to malo problem.

Rektalna primena – supozitorije. Ili lokalni ili sistemski efekat. Kod male dece paracetamol za temp. Ili
dete sa frasom (febr konvulzije) – diazepam. Oba sistemski. Ako ima opstipaciju – supozitorije glicerola;
ulcerozni kolitis...lokalno dejstvo. Ona je jedn bezb ekonomična. Nema než efekata.nema interakcija.
Problem je vaskularizacija (donji hemoroidalni pleksuz ide u donju šuplju venu i ne metaboliše se u jetri,
a gornji i srednji vode u jetru). Ali oni grade anastomoze, tako da čak i da primenjujemo u donju trećinu
rektuma uvek 50% ide u jetru a 50% u sistem.

Nazalna primena – lokalni (nazalni dekongestiv), sistemski (kalcitonin – hormoni peptidne strukture)

Transdermalna primena – flasteri! Produženo dejstvo leka. Jednostavno bezb ekon. Nikotinski, opioidne
analgetike za kanc bolove, hormonska terapija... neželjeni efekat je sindrom plavljenja lekom (poplaviti,
poplava!). flaster je napravljen od slojeva aktivne supstance i neutralne i može da se desi da se izmeša
da dođe do jačeg efekta plavljenja lekom.

Intratekalna primena – primena direktno u likvor (l3 i l4) deca sa metastazama sa mozgom, da bi što pre
došlo jer krvno moždana barijera. Karakteristično nije jedn, nije bezb, nije ekonomična. Samo spec lekar.
Infekcija sa kože u likvor. Povećanje intrakranijalnog pritiska traje kratko kod zdrave osobe

Tahifilaksija i tolerancija i kumulacija

Tahifilaksija je brzo nastala tolerancija, gubitak dejstva nakon samo par primena, nastaje u par sati,
jedan dan. Efedrin kao nazalni dekongestiv. Oslobađa noradrenalin iz terminalnog nervnog završetka
oslobađa iz vezikula i vezuje se za alfa1 R i dolazi do VK i smanjenja edema. Sme da se koristi dva tri puta
dnevno da se ne bi razvila tahifilaksija. Prazne se depoi, ne može da se sintetiše NOR dovoljno brzo.
Reverzibilna je! Ofc samo sačekaš da se ponovo sintetiše nor.

Tolerancija – postepeno smanjenje dejstva odrešenog leka. Moramo da povećavamo doze (npr
narkomani). Za isti efekat trebaju sve veće doze.

1. Npr heroin (ili bilo koji opioid) preko opoidnih receptora, zasite se r, nishodna regulacija, povlače
se u ćeliju i razgrađuju receptori. Kod osobe sa kancerskim bolovima se sporo razvija tolerancija,
a kod narkomana se razvija već za (14 dana). Kod pacijenata sa bolovima nema euforije! Nego
samo nestaje bol.
2. Indukcija enzima (alkohol indukuje mikrozomalne enzime u jetri). Ubrzava se met te supstance.
(barbiturati isto indukuju enzime u jetri)
3. Iscrpljenje mehanizma koji aktiviraju lek. Organski nitrat (nitroglicerin???? Anginozni bol) nije
aktivan oblik, nego mora da preše u azo-toksid u našem organizmu (denitracija, trebaju SH grupe
čiji su izvor samo ćelijske membrane i glutation). Ako se često i dugo koriste organski nitrati,
istroše se SH grupe, dolazi do iscrpljenja mehanizma, i lek ne može da deluje.
 4. Nastanak transportera na površini ćelije. Primer su citostatici. Njihov cilj je ulazak u jedro da bi
ostvarili cilj. Tumorske ćelije stvore p-glikoprotein na površini svojoj, koji ga nakon što citostatik
uđe u ćeliju izbaci napolje da ne može da uđe u jedro.
5. Razvoj fizioloških kompenzatornih mehanizama. Diuretici! Prvih par nedelja i meseci sve super,
međutim vremenom moramo da unosimo nove diuretike. Jer organizam svhati da povlačimo
tečnost napolje. Efekat diuretika se smanjuje jer se vremenom sintetiše sve više ADH i
aldosterona. Tu se ne isplati povećavanje doze nego dodajemo nego dodamo neki drugi
antihipertenziv npr ace inhibitor.
6. Nejasan mehanizam – antidepresivi, mučnina prvih par dana nestaje brzo,.

Kumulacija lekova. Doza, interval doziranja. Kada se unese 4-5 puta u pravilnim intervalima i dozi, on
dostiže stabilnu koncentraciju u krvi i tim režimom se ta koncentracija i održava. Međutim, ako se koriste
veće doze ili se skrati interval, ili se poremeti metabolizam ili eliminacija – lek se nagomilava i konc u krvi
se povećava i nije terapijska već ide ka toksičnoj. To je kumulacija. Razlozi kumulacije:

- Primena većih doza

- Skraćenje intervala doziranja
- Popuštanje jetre (metabolizam)
- Popuštanje bubrega (eliminacija)

Zavisnost od lekova i psihoaktivnih supstanci

Mora imati neki efekat koji ide preko CNS.

Postoje fizička i psihička zavisnost. Psihička je psihička potreba. Fizička: supst se uključi u fiziološke
mehanizme, i kad ona fali, fiziološki procesi ne mogu da se odviju i razvijaju se fizički simptomi koji skupa
daju apstinencijalni sindrom. Aps sindrom liči na teži oblik gripa – drhtavica, malaksalost,
preznojavanje... teža je psihička zavisnost!!! Ona ne prolazi, aps sindrom prođe. Psih zavisnost, žudnja,
nestane samo kad uzme supst. A fizička nestaje: mi i prebacivanjem na metadon pravimo blažu fiz
zavisnost i imamo blaži aps sindrom. Poenta primene metadona je da se lakše skine, smanji se
zavisnost... metadon služi i za prevenciju aps krize i za uklanjanje aps krize. Mi metadonom uklanjamo
aps krizu tj fizičku zavisnost. Aps kriza se može i prevenirati i tretirati. Psih zavisnost ne.

Fizička zavisnost zavisi od, doze, učestalosti primene, dužine primene, karaktera ličnosti. Smatra se da
osoba koja već ima neku vrstu zavisnosti, lakše razvija svaku novu zavisnost (npr pušači).

- Alkoholizam – tolerancija, fizička, psihička zavisnost. Delirijum tremens je najteži oblik ... daju se
antipsihotici.
- Barbituratna
- Opioidna
- Kokainska
- Kanabinoidna
- Khat tip
- Amfetaminski
- Halucinogeni
- Organski rastvarači
- Nikotinska
Lekovi koji izazivaju zavisnost:

Benzodiazepini! Osoba koja koristi veliku dozu, često, dugo, ima karakter takav, od dužine dejstva
(opasnije one s kraćim dejstvom).(( Npr heroin deluje brže i kraće od morfina. Metadon deluje duže od
24h. )) kod nesanice se daju ovi benzodiazepini sa kraćim dejstvom, oni se najčešće navuku.

Interakcije između lekova

Sinergizam – daje ili bolji th efekat ILI povećava bezbednost primene lekova.:

1. Aditivni (1+1=2) – th hipertenzije. Dva različita antihipertenziva, dejstvo je jače, a neželjena

dejstva se ne sabiraju.
2. Supraaditivni (1+1=3) – trimetoprim i sulfometoksazol su antibiotici. I jedan i drugi imaju
bakteriostatsko dejstvo. Kad se primene zajedno, oni daju baktericidni efekat.
3. Potencijacija (1+0=2) – paracetamol plus kofein. Paracetamol ima jači analgetički efekat.
Opioidni analgetik ako ne daje zadovoljavajući efekat, dodamo antiepileptik ili triciklični
antidepresiv i on ima jači efekat.

Antagonizam (a potpada u sinergizam) – mučnina u toku primene citostatika, damo antiemetik (1+1=0),
dodatkom drugog leka smo poništili neželjeni efekat drugog leka.

Antagonizam – dva leka zajedno, umanjuju efekat ili poništavaju dejstvo:

1. Farmakološki:
- Kompetitivni reverzibilni: kriva je pomerena u desno – za iste efekte nam trebaju više doze
agonista (savladiv je). Očuvani su svi efekti, pa čak i maks efekat, mada nam treba veća doza.
Primer je ach (agonista musk) i atropin (antagonista musk). Isto ach i tubokurarin na nikotinske
receptore.
- Kompetitivni ireverzibilni: nesavladivost (nema sklanjanja antagonista sa receptora jer je
ireverzibilno), imamo neki mali efekat ako dodamo puno agonista jer nikada ne može da okupira
100% receptora u organizmu, efekat je mnogo manji od max efekta koji je postojao na početku.
Primer je adrenalin (alfa 1 agoni) fenoksibezamin (irev antagonista aalfa 1)
2. Hemijski (dve sups uđu u hem reakciju. In vitro i in vivo. In vitro u špricu ili flaši. In vivo u
organizmu (mleko i gvožđe, prave se helati i Fe se ne apsorbuje). In vitro (u infuziju sa
antibioticima dodamo vitamin c, koji pravi kiselu sredinu gde se većina antibiotika razgradi;
antiepileptici fenitoin ne sme sa glukozom jer pravi talog). In vitro se dele na vidiljive
(zamućenje, promena boje, talog) i nevidljive. (((
3. Farmakokinetički (dva leka na putu do ciljnog tkiva uđu u interakciju, i zbog toga manja količina
leka dođe do ciljnog mesta i smanjuje se efekta. Neki lek indukuje enzime jetre, a drugi lek se
metaboliše u jetri. Ovom drugom je zbog prvog metabolizam ubrzan i ne stiže dovoljno leka.
4. Fiziološki (adrenalin histamin, imaju suprotna dejstva vk/vd, bd/bk)

Neželjenja dejstva lekova

Neželjeni efekat, dejstvo, reakcija: Sve ono što nije očekivano, željeno i terapijsko da desilo se kad je
primenjena terapijska (profilaktička ili dijagnostička isto) doza. Neželjeni događaj je pojava koja se
desila kod osobe koja koristi lek, a ne može da se dokaže da je sam lek kriv za to. Organotoksičnost
sposobnost leka da naruši strukturu i funkciju nekog organa.
Neželjena dejstva:

- Očekivana (ona upisana u sažetak o karakteristikama leka

- Neočekivana (nešto što se ranije nije desilo kao reakcija na lek)

Druga klasifikacija:

- Dozno zavisna – tip A (može se zaključiti iz mehanizma dejstva, kad je u organizmu veća
koncentracija (hipotenzija kod antihipertenziva npr – prejak efekat leka); (primenjen u većoj dozi
– kreće da se uklapa u tuđe receptore – gubi se selektivnost) SMANJIMO DOZU VOILA
Apsolutno predoziranje (kad uzme više nego što je rečeno – toksikologija). Relativno
predoziranje (uzeo pravu dozu, ali zbog neke situacije u organizmu se poveća konc leka, npr
popusti jetra, sok od grejpa kod antiaritmika antihistaminika, bubrezi otkažu, gubitak TM npr
imunosupresivi se daju po kg telesne mase ili površini tela)
- Dozno nezavisna – tip B:
1. Alergijske reakcije
2. Idiosinkrazijske reakcije – postojanje genetske predispozicije za pojavu neželjenog efekta.
Miorelaksans suksametonijum za olakšanje intubacije, on se metaboliše preko
pseudoholinesteraze. 1 u 2000 osobe se rađa bez ovog enzima. Tom pacijentu moramo dati
tuđu krv koja sadrži ovaj enzim. Kafetin je kombinacija paracetamola, propifenazon (može
da izazove agranulocitozu kao idiosinkrazijsku reakciju), kofein, kodein. Onaj ko ima
predispoziciju, sa jednim kafetinom razvija ovo.

Organotoksičnost:

1. Kardiotoksičnost
2. Hepatotoksičnost
3. Nefro
4. Neuro
5. Mijelotoksične (kosna srž)
6. Ototoksični lekovi

Organotoksičnost se može ispoljiti ili odmah ili nakon dugotrajne primene, dok su neželjena dejstva vrsta
rane reakcije na lek. Odložena organotoksičnost u dugotrajnoj primeni leka. Odložena neželjena dejstva
su mutagenost, teratogenost, kancerogenost. Talidomid – fokomelija (nemaju ekstremitete)

Podela u zavisnosti na bezbednost u trudnoći:

- A (100% dokazano bezbedni)

- B (bezbedni za ljude, ali kod životinja ne mogu da se isključe određeni rizici)
- C (postoje dokazani rizici kod ljudi, nije strašno)
- D (postoje dokazani rizici, i moramo pažljivo odmeriti da li je dobit veća od rizika)
- X (zabranjeno, ozbiljna než dejstva)
- O (novi lekovi za koje nemamo podatke još uvek)

Teratogenost – plod prolazi kroz 3 faze. Bastocista (do 16. dana), organogeneza (17-60.), histogeneza
(61-do kraja). Blastocista SVE ILI NIŠTA, ako je uzela lek koji je opasan, ili se nije desilo ništa ili se desio
pobačaj, ne može da ošteti plod i da plod preživi. Organogeneza – odražava se štetan efekat na razvoj
organa. Histogeneza – ili disproporcija (u veličini ekstremiteta nrp, jedna noga duža druga kraća) ili
neadekvatna funkcija organa.

Emrbionalni (do kraja osme nedelje, do 56. dana, poklapa se sa prve dve faze), fetus (od devete nedelje).
Embriotoksičnost je toksični efekat leka na embrion koji se dešava do 56. dana trudnoće tj intrauterinog
razvoja. Fetotoksičnost se manifestuje kao neadekvatna funkcija organa.

Teratogenost = embriotoksičnost!

Ako trudnica pije ACE inhibitore, bubrezi fetusa mogu da otkažu tj izgube funkciju, to je fetotoksičnost!
Znači ACE nisu teratogeni nego fetotoksični.

Stanja česta u trudnoći koja zahtevaju terapiju:

1. UTI – najbezbednijii antibiotik je amoksicilin ili eritromicin ako ima alergiju na peniciline
2. Preeklampsija i ekplampsija – jedina tri alfametil dopa, labetalol, nifedipin
3. Gestacioni DM – u najvećem broju slučajeva može da se reguliše dijetom, ali ako ne uspe, onda
dajemo insulin radije nego oralne antidijabetike, eventualno metformin, svi ostali su zabranjeni
4. Astma – nastavlja s terapijom
5. Srčana mana, oštećen srčani zalistak – koristila je varfarin pre nego što je bila trudna, ali on je
teratogen. Ona prelazi na niskomolekularni heparin.
6. Epilepsija – treba da isplanira trudnoću. Nisu svi jednako teratogeni, ali svi antiepileptici jesu
teratogeni. Valproati su najteratogeniji, treba da pređe na ove manje teratogene. Ako je
neplanirano ostala u drugom stanju, pravilo kaže DA NE SMEMO MENJATI TERAPIJU EPILEPSIJE
KADA JE VEĆ OSTALA U DRUGOM STANJU. Ona mora da nastavi s primenom tog leka, smatra se
da njegovo ukidanje ili promena izaziva više komplikacija nego da ostane na tom leku iako je on
teratogen. (((najopasniji neželjen efekat antiepileptika je spina bifida)))

Zašto nastaju neželjeni efekti: lekarska greška, greška pacijenata, interakcija između lekova, između
lekova i hrane, poremećaj u metabolizmu i eliminaciji. Lek se daje samo u indikaciji, u pravoj dozi.

Doziranje: po površini, telesnoj masi, po uzrastu. Po površini tela je najpreciznije! Kad imaju veliku th
širinu (to su ovi obični lekvoi) pa svi pijemo istu dozu.

Prijava neželjenih efekata pacijent lekaru ili farmaceutu. Podaci o pacijentu, leku i neželjenoj reakciji se
popune, pošalje se u ALIMS (agencija za lekove i medicinska sredstva), i ima 14 dana alims da odgovori
na prijavu. Ako je lek na tržištu duže od 5 godina, prijavljuju se samo teška i neočekivana neželjena
dejstva. Ako je lek na tržištu kraće od 5 godina, sve se prijavljuje po pravilu.

Generičko ime (pravo ime!), a ovo posle je marketing.

Lokalni anestetici
Lokalna neosetljivost i očuvana svest.

Mora delovati na senzorna nervna vlakna i da dejstvom na njih omogući lokalnu neosetljivost. Za
informaciju je zadužen talas depolarizacije koji se širi ulaskom Na. Zato su oni blokatori voltažno zavisnih
Na kanala. Oni imaju tri stanja (aktivacije, otvorena i un i spolj vrata; inaktivacije, zatvorena unutrašnja,
otvorena spoljanja; mirovanja, zatvorena spoljašnja, a unutrašnja mogu i ne moraju biti zatvorena).
Znači Na ne ulazi ni ustanju inaktivacije ni u stanju mirovanja. Lokalni anestetici drže kanale u stanju
inaktivacije jer da su u stanjumirovanja, oni bi se na prvu draž aktivirali. A ovako čak i da se nešto desi,
on će preći u stanje mirovanja pa i dalje Na neće moći da uđe.

Nervna vlakna delimo na nemijelinizovana i mijelinizovana. Lokalni anestetik lakše deluje na

nemijelinizovana, jer je mijelin barijera. To je dobro, jer su senzorna vlakna nemijelinizovana, motorna
imaju mijelin.

Lokalni anestetik deluje zapravo na unutrašnja vrata, njih zatvara.

Manja lok anestetika je što gde god da ih primenimo, svuda ima nervnih završetaka koji inervišu krvne
sudove. ((krvni sudovi su inervisani od strane SY, koja će isto blokirati, pa imamo VD, što bi dovelo do
toga da cirkulacija brzo odnosi anestetik s mesta primene i gubi mu se efekat)). Zato mu dodajemo nešto
što izaziva VK, adrenalin! Na nekim delovima tela sa perifernom cirkulacijom ne primenjujemo adrenalin,
jer bi izazvao ishemiju i nekrozu – šake, stopala, nos, uši, penis. Umesto adrenalina može da se koristi
felipresin (on je sintetski vazopresin=ADH, hormon iz neurohipofize). Razlika između felipresina i
adrenalina je što adrenalin deluje i na krvne sudove i na srce, a felipresin ne. Felipresin zato dajemo kod
srčanih bolesnika; ili sa mnogo manjom dozom adrenalina.

Kokain se koristio kao lokalni anestetik jer mu nisu trebali dodatni vazokonstriktori, pošto je i sam
vazokonstriktor.

Delimo ih na osnovu hemijske strukture na :

1. Estre (jedno i): prokain, benzokain, tetrakain

2. Amide (dva i): lidokain, bupivakain, mepivakain, ksilokain...

Naš organizam bogat je esterazama a siromašan amidazama. Estri se razgrađuju brže, u krvi, imaju kraći
efekat. Amidni se razgrađuju sporije, u jetri, imaju duži efekat.

Estarski – imaju PABA (para amino benzoevu kiselinu) kao metabolit i ona je VISOKOALERGOGENA. Pa
oničesto izazivaju alergijske reakcije, zato se manje koriste estarski od amidnih.

Neželjeno dejstvo: alergijske reakcije, hipotenzija (oni su vazodilatatori!), putem krvi mogu stići do srca i
izazovu aritmije, i konvulzije na cnsu.

((svaki antiaritmik u određenim dozama postaje proaritmik. Primer je lidokain eto))

Kontraindikacije: kada god se primeni u kiseloj sredini (mesto inflamacije, infekcije), on se razgrađuje, i
ne deluje. I gnoj je kisela sredina.

Vrste lokalne anestezije:

1. Površinska (na kožu ili sluzokožu) etektičke smeše koje deluju kad se primene i na kožu iako
postoji veliki sloj mrtvih ćelija. Lidokain gel se koristi na sluzokožu (npr za beba kojima rastu zubi,
paradontopatija, hiv koji imaju afte)
2. Infiltraciona – jer infiltriramo u određenu zonu – apendicitis a ima oštećene bubrege, ne može u
opštu anesteziju – ogromna količina se infiltrira u to područke, to je lokalna anestezija!
3. Blok anestezija – kod cervikalnog sindroma (Bolovi u vratu), kod sportista isto
4. Epiduralna – neosetljivost u donjem delu tela, za prirodan porođaj. Epiduralni prostor.
 5. Spinalna – za carsti rez, ni ne oseća bol ni ne može da pokreće donje ekstremiteti – primenjena u
subarahnoidalni prostor! Carski rez se po pravilu radi u ovoj a ne u opštoj, jer je opšta toksična i
za majku i za bebu.

Adrenergička transmisija u autonomnom nervnom sistemu

Sinteza NOR – iz tirozina. Tirozin preko transportera ulazi u nervni završetak (tirozin hidroksilaza) ->
DOPA (dopa dekarboksilaza) -> dopamin (dopamin beta-hidroksilaza) -> NORADRENALIN

Noradrenalin se potom pakuje u velike vezikule (cisterne) koje su DEPO, i u male vezikule koje se nalaze
uz ćelijsku membranu, koje su uvek spremne za egzocitozu. Do egzocitoze dolazi nakon ulaska Ca u
ćeliju, on aktivira proteine neurin i stenin koji privlače vezikule da se zalepe za membranu i spoje se, one
pucaju ka spolja i NOR se oslobađa u sinaptičku pukotinu.

Katehol o metil transferaza (spoljašnji čistač) je enzim COMT

Transporter reuptake 1 na presinaptičkom

Mono amino oksidaza MAO je unutar nervnog završetka (un čistač)

Vezikularni transporter (na vezikulama, pakuje ga u vezikule)

Sve ovo je metabolički obrt (85% se čuva od razgradnje!). COMT u malim količinama ima i IC, a MAO ima
ISKLJUČIVO U ĆELIJAMA.

Autoregulacija – nor sam kontroliše svoje oslobađanje. Presin se nalaze alfa 2 (inh) i beta 2 (stimulatorni)
autoreg receptori.

Adrenalin nastaje fenil n metil transferazom samo u srži nadbubrega iz NORa. U mozgu nema tog
enzima, a adr ne može proći KMB, tu ima samo NORa. A periferno i nor i adr.

RECEPTORI
ALFA 1 2, beta 1 2 3

Svi su metabotropni (QISSS) - > a1 je gq, alfa q subj, fosfolipaza c, stvori ip3 oslobodi Ca smanjuje camp =
kontrakcija, VK, kontr bronhija, kontr uterusa GLATKI MIŠIĆI. Drugo mesto je JETRA – fight or flight
glikogenolizu pospešuju, PLJUVAČNE ŽLEZDE gusta viskozna pljuvačka, GLATKI MIŠIĆI OKA tj radijalni
mišić oka m dilatator pupile midrijaza

Alfa 2 – inhibitorni; učestvuju u autoregulaciji oslobađanja NORa, inhibitorni su. VAZOMOTORNI CENTAR
je za TA, i tu se nalazi, obara krvni pritisak!

, b123 raste nivo campa

Beta 1 na srcu - + inotropno (udarni volumen), batmotropno (razdražljivost), dromotropno

(sprovodljivost) i hronotropno. (batm, drom i hron povećavaju frekvencu) UV i frekvencija ako rastu,
raste i MINUTNI VOLUMEN, pa raste i POTROŠNJA KISEONIKA.

BUBREZI jukstraglom aparat (raste sinteza i oslobađanje renina i aktivacija renina angiotenzin aldosteron
sistema), tj raste krvni pritisak. Sprega između simpatikusa i raasa – kad je jedan jači i drugi je, i vice
versa. Kada dajemo beta blokatore, mi blokiramo SY, raas isto pada. Kad dajemo ACE inhibitore, raste
SY.

Beta 2 – kad god raste camp, pada Ca, kad nema campa nema ni kontrakcije. GLATKE MIŠIĆNE ĆELIJE –
VD, bronhodil, relaksacija materice... JETRA glikogenoliza se potencira, SKELETNI MIŠIĆI tremor, snažnija
mišićna kontrakcija, CILIJARNI EPITEL OKA povećava stvaranje očne vodice (glaukom, kontraindikovani
simpatikomimetici, on se leči beta blokatorima)
beta 3 – na MIŠIĆNOM termogeneza i MASNOM TKIVU lipoliza

Kateholamini kao lekovi

Adrenalin – u anafilaktičnom šoku, teškom napadu astme (bronhodil); srčani zastoj, sa lokalnim
anesteticima. Neželjeni efekti – VK hipertenzija, srce tahikardija, palpitacije, aritmije. Dozvoljeno je dati
ga 3x sa pauzama od 5 min kad stane srce, daje se kardijalno u tom slučaju. Adr se daje kao bolus.

Noradrenalin – teška hipotenzija! Spora iv infuzija.

Razlika:

Adr se lakše veže za beta, a nor za ALFA. Adr u većim dozama i alfa i beta aktivira doduše.

Dopamin – kardiogeni šok! On ima razl efekte u zavisnossti od doze. U malim dozama se vezuje samo za
dop r u bubrezima i vrši VD u bbrezima i stimuliše diurezu (dakle dajemo u bubrežnoj insuf). Kad damo
srednju dozu, vezuje se za dopaminske i beta receptore, osim na bubrege kreće da deluje i na srce +
inotropno i hronotropno dejstvo (kod srčane insuficijencije). Velika doza i za dop i za beta i za alfa
receptore – bubrezi, srce, VK na kr sudovima.

Kardiogeni šok – ako je hipotenzivni dajemo veliku dozu, ako je hipertenzivni daje se srednja doza da
izbegnemo efekat na kr sudove. Septični i traumatski šok (bolji od adrenalina, jer adrenalin smanjuje
funkciju bubrega).

Dobutamin – isto što i dopamin (aktivira dopaminske i beta receptore, ne može alfa). Samo u terapiji
kardiogenog šoka.

Adrenergički vazokonstriktori
Lokalni:

1. Nazalni dekongestivi (a1 agonisti) –DIREKTNI ksilometazolin, oksimetazolin, nafazolin (to su oni
operil olint itd). Smanjuju edem nazalne sluznice. 2-3 puta na dan samo i ne duže od 4-5 dana
zbog tolerancije. U prehladi, polenskoj kijavici (alergijski rinitis) ali samo po potrebi oni se
primarno leče antihistaminicima i kortikosteroidima. (INDIREKTNI efedrin iz vezikula oslobađa
NOR i on je indirektni simpatikomimetik, ima tahifilaksije jer brže prazni nego što se stvara;
koristi se lokalno jer prolazi KMB i bio bi psihostimulatno dejstvo. Pseudoefedrin ne prolazi KMB,
pa možemo da popijemo.

SISTEMSKi pričaš adrenalin i noradrenalin

Blokatori alfa i beta receptora.
Alfa blokatori (ima i u KVSU pitanje)

Alfa 1 blokirani – VD (antihipertenzivi, ali nisu baš dobri, oni su druge linije jer imaju ortostatsku
hipotenziju kao než dejstvo (postaju prva linija ako imaju i hipertenziju i benignu hiperplaziju). Treba da
uzima uveče pred spavanje lekove. Prazosin, terazosin, doksazosin. Svaki antihipertenziv, nebitno kog
mehanizma, kod muškaraca izazivaju impotenciju); benigna hiperplazija prostate je druga indikacija
(dizurične tegobe. U vratu mokr bešike i kapsuli prostate ima puno alfa 1 receptora, relaksira se kaps
prostate i vrat mokr bešike ako ih blokiramo. Ovo je simptomatska terapija, kreću da deluju čim krenu
kad se koriste; u bešici i na kaps prostate se nalazi specijalni tip alfa1a receptori! Lekovi postoje
selektivni samo za ove receptori, ne diraju krvne sudove na kojima su alfa1b receptori tj onda naš
pacijent nema problem sa hipotenzijom. Ti lekovi su tamsulozin, silodosin. )

Ace, tiazidni, blok ca, beta blokatori, sertani? Prva linija antihipertenziva!

Beta blokatori:

1. Neselektivni (i b1 i b2) propranolol, timolol, karbedilol.

2. Selektivni (samo b1 blokiraju, na srcu) = kardio selektivni beta blokatori!! Metoprolol, atenolol,
nebivolol (povećava stvaranje azotoksida u kr sudovima, vazodilatator je on) Bisoprolol.

Neselektivne ne smeju da koriste astmatičari (jer bismo isprovocirali bronhokonstrikciju), problemi sa

perifernom cirkulacijom (Pušači, rejnoov sindrom spazam perifernih kr sudova; vazokonstrikcija),
dijabetičari (zablokirali smo b2 receptore u jetri, nema glikogenolize, mi provociramo hipoglikemiju a
blokiramo i nastanak tremora i tahikardije i tako oni nemaju simptome hipoglikemije i ne mogu je
sprečiti, samo padnu hipoglikemijsku komu).

Druga podela beta blokatora:

1. Neki su i alfa1 blokatori (uz blokadu b1 i 2; dobijamo vazodilataciju uz osnovno dejstvo)

(labetalol, karvedilol). Ako imamo trudnicu sa hipertenzijom ( može samo alfametildopa,
labetalol ili nifedipin da pije). Karvedilol se od svih beta blokatora najčešće propisuje u th srčane
insuficijencije (jer deluje i na a1 i smanjuje afterload)

Prema rastvorljivosti:

1. Liposolubilni (propranolol, metoprolol)

2. Hidrosolubilni (atenolol, nadolol, esmolol)

Liposolubilni tri puta na dan (brže se metabolišut), hidrosolubilni jednom dnevno. Bubrežni bolesnici
liposolubilni, cirzoa jetre hidrosolubilni. Liposolubilni prolaze kmb i ostvaraju efekte na cns, a hidrosol
ne. Liposolubilni blokiraju dejstvo simpatikusa na vazomotorni centar (imaju i centralni antihipertenzivni
efekat), anksiolitički efekat, mogu da se koriste u profilaksi migrene.

Farmakološki efekat beta blokatora:

- Srce ( - inotropno batmotropno dromotropno hronotropno) smanjuje uv, frekc, mv, potrošnja
kiseonika, znači beta blokatori su glavni za lečenje (zbog smanjenje potrošnje kiseonika) KOD
ANGINE PEKTORIS jer tu imamo oštećenje koronarnih arterija.
 - Blokada sinteze i oslobađanja renina, smanjenje raasa, nema angiotenzina 2 pritisak pada,
aldosterona nema pa se eliminište natrijum i voda, pa se smanjuje volumen EC tečnosti
- Bronhokonstrikcija
- Skeletni mišići antitremorogeno dejstvo
- Cilijarni epitel oka smanjuje se sinteza očne vodice i intraokularni pritisak

IMAJU NEPOVOLJNE EFEKTE NA METABOLIZAM SVI BETA BLOKATORI: hiperglikemija, hipoglikemija,

hiperholesterolemije, hipertrigliceridemiju.

Ne reaguju svi isto na beta blokatore zbog:

1. Tonusa simpatikusa
2. Broja beta receptora
3. Brzine metabolizma

Indikacije za beta blokatore:

1. Akutni infarkt miokarda (totalna okluzija koronarne arterije, razvija se ishemija i nekroza, bol
aktivira simpatikus, oslobađa se adr iz srži nadbubrega; oslabljeno srce se tera da radi još jače od
strane adrenalina i njegova četiri pozitivna dejstva, i kreće da odumire sve veći deo srčanog
tkiva, širi se infarktna zona, gura se srce u akutnu srčanu insuficijenciju koja je najčešći uzrok
smrti. Ako njemu damo beta blokatore, zablokiraćemo beta receptore, i sprečićemo simpatikus
da širi infarktnu zonu. Drugi razlog smrti kod infarkta je razvoj fatalnih aritmija koje se razviju
zbog oslobađanja K iz mrtvih kardiomiocita i posledične hiperkalijemije; plus simpatikus je
aritmogen. Pa mu damo beta blokator i zbog aritmije! Ako ipak dobije aritmiju i pored beta
blokatora, dajemo lidokain iv :D
2. Angina pektoris (stabilna, nestabilna i princ(z)metalova tj vazospastička)
- Stabilna stabilni aterosklerotski plak
- Nestabilna nestabilni
- Prinzmetalova zdrav krvni sud
Kod stabilne i nestabilne su beta blokatori glavniiji i od organskih nitrata. A KONTRAINDIKOVANI
SU KOD PRINZMETALOVE ANGINE. Koronarni imaju a1 i b2 sudove (kao i svaki kr sud),
isprovociraju anginozni napad jer su b2 blokirani pa se kateholamini vežu za a1 i dovode do
vazokonstr. U tom slučaju se daju blokatori Ca kanala, kod prinz angine (npr verapamil koji isto
ima 4 – efekta, smanjuje potrošnju kisika i vrši i VD i deluje kao antiaritmik.)
3. Hipertenzija – oni su lekovi prve linije, ali ne lekovi prvog izbora. Prvi izbor su ace inh i tiazidi!
Oni imaju 4 – efekta na srce (ta = mv x periferni otpor, značiu pošto je pao mv, pao je i ta.), iako
imaju loše dejstvo da vrše vazokonstrikciju. Drugo je što obara RAAS u bubrezima, nema
angiotenzina 2 kao najjačeg VK i nema aldosterona koji zadržava tečnost, pada TA. Treće, blokira
presinaptičkje beta receptore, pa oni ne oslobađaju kateholamine čime se dodatno izbegava VK.
Labetalol i karvedilol zbog blokade i a1 receptora imaju dodatno VD dejstvo. Nebivolol zbog
sinteze azotoksida dodatno VD isto. Liposolubilni prolaze kmb i blokadom vazomotornog centra
obaraju krvni pritisak. Kad lečimo beta blokatorima kao antihipertenzivima, moraju se koristiti
10-14 dana da bi ispoljili pravi th efekat.
4. Antiaritmici – jer imaju 4- dejstva (dromotropno, hr, batmo su bitni za aritmije). Kardioselektivne
forsiramo (najčešće metoprolol). Najčešće za supraventrikularne aritmije koje se dele na
atrijalne i nodalne aritmije. Ventrikularne se ne leče uspešno.
 5. Srčana insuficijencija, ali isključivo kompenzovana! Kontraindikovani su kod dekompenzovane
jer ono srce jedva radi, ako damo negativno inotropno dejstvo, stalo bi srce. Dekomp srce
je ’’vlažno srce’’ jer je u edemu, leči se diureticima, pa pređe u kompenzovano, pa onda možemo
dati beta blokatore. (sr insuf – slabi kao pumpa, pada mv, simpatikus se aktivira kao
kompenzatorni, adr se oslobodi da bi digao mv. Uv ne može da poraste jer je pumpa slaba, pa se
diže samo frekvencija, kojom se zaista i podigne mv, ali je loše jer se forsira srce koje je već slabo
i brže će se iscrpeti i otkazati. Simpatikus je aktivirao i raas u bubrezima, dolazi do vk zbog
angiotenzina2, zadržava se zbog ald tečnost pa je srce i tima dvoma dodatno opterećeno – da
bismo isključili simpatikus u sr insuf dajemo beta blokatore). Najbolje je dati karvedilol ovde, jer
blokira i alfa, zbog čega ima vazodil na periferiji i ima manje otpora pa lakše radi.
6. Anksioznost – 10 mg propranolola
7. Feohromocitom – metoprolol (beta blok) i neki alfa blokator, da bismo zaštitili i srce!

Neželjeni efekti – hipotenzija, bradikardija, kod teško oštećenog srca – srčani zastoj, astmatične napade
kod astme, metabolička dejstva, svaki antihipertenziv impotencija kod mušk a kod žena smanjenje libida,
košmarni snovi, depresija (kontraverza, da li je zbog osnovne bolesti ili zbog samog leka)

Sindrom obustave – kad neko dugo dolazi blokatore, dolazi do ushodne regulacije. Pa kad prestane da
pije nastaje problem, jer ima sad mnogo receptora koji su mnogo osetljivi. Ako dođe do stresa ili malo
više se bavi fiz akt i aktivira se simpatikus ali efekti budu mnogo izraženijii, i mogu doživeti infarkt
miokarda i umreti.

Kontraindikacije – hipotenz, av blokovi, bradikardija. Prinzm angina, dekomp srce. Neselektivni kod
astme, dijabetesa i prob sa cirk.

Fenomen hladnih ekstremiteta – zbog vk.

Holinergička transmisija
Ach se sintetiše iz holina. Holin preko transportera ulazi u nervni završetak i pod dejstvom holin acetil
transferaye nastaje ach. Ubacuje se u velike (depo vezikule) i male koje su uz ć.m. spremne za
egzocitozu. Kada ca uđe u ćeliju, aktiviraju se proteini snare kompleksa (sinaptobrevin, sinaptofizin,
sintaksin??) koji privlače vezikule, fuzija membr, pucanje, oslobađa se. Vezuje se za r, isto jako kratko, i
onda bleji u sinaptičkoj pukotini čekajući enzin ach esterazu. Ona ima ogroman afinitet ka ach, sav će se
razgraditi do holina koji se posle preuzima. Dakle ovde nema reuptake mehanizama zbog ovog velikog
afiniteta.

Regulacija oslobađanja:

Autoregulacija – preko presinaptičkih muskarinskiih M2 i M4 koji su inhibitorni, i preko nikotinskih koji

su stimulatorni kad su presinaptički. Ach se oslobađa sa svih presinaptičkih (i sy i psy), sa postgangl kod
psy, sa krajeva motornih nervnih vlakana, srž nadbubrega. Vezuje se za muskarinske i nikotinske; ima
veći afinitet za muskarisnke receptore, jer pri primeni malih količina ach nastaju samo muskarinski
efekti. Nikotinski receptori su jonotropni (5 subjedinica, dva vezna mesta za ach, pa oba moraju biti
okupirana dva molekula ach. U centru r je kanal za Na.). Muskarinskih receptora imamo 5, svi su
metabotropni (vezani za g protein) – neparni su q, parni su i. M1 su nervni, m2 srčani, m3 žlezdani – ovo
je stara podela, m1 imamo i u želucu i na drugim mestima, m2 isto ima drugde, m3 isto...

EFEKTI:

1. Oko – m3 r na m. Sphincteru pupile. M3 su Gq, alfa-q, plc, ip3, ca u ćeliji, ca kalmodulin –

kontrakcija. Dolazi do mioze. CILIJARNI MIŠIĆ zadužen za akomodaciju, njegovom kontrakcijom
se ispupči sočivo i dolazi do akomodacije – AKOMODACIJA JE DRUGI EFEKAT. Povećano oticanje
očne vodice je treći efekat, preko Šlemovog kanala, jer se šlemovi kanali prilikom mioze šire.
Glaukom možemo lečiti parasimpatomimeticima ( i simpatolitici)
2. Srce – m2 r. Četiri negativna efekta.
3. Bronhije – m3 – bronhokonstrikcija. Pazite na astmu. Napadi astme su češći noću zato, jer je tad
dominantniji psy.
4. Znojne, pljuvačne, bronhijalne, git ŽLEZDE – m3... egzocitoza jer Ca uđe.
5. GIT – želudac (raste HCl), creva (preistaltika), git žlezde (pospešuje sekreciju)
6. Mokraćna bešika (m detrusor ima m3 r – kontrahuje, izaziva mikciju)

Holinergički agonisti
Parasimpatomimetici su lekovi koji imitiraju dejstvo psy. Delimo ih na direktne i na indirektne.

INDIREKTNI su inhibitori ach esterase.

DIREKTNI su holinergički agonisti.

1. Agonisti muskarinskih
- Prirodni

Muskarin, arekolin, pilokarpin. Pilokarpin se koristi u obliku kapi za oči kod pacijenata sa glaukomom, jer
pospešuje oticanje očne vodice. Druga indikacija je kseroflatmija tj suvoća očiju, da pospešimo akt
suznih žlezda, sjegrenov sindrom npr. Suva usta tj kserostomija u sjegrenu pilokarpin isto u rastvoru,
promućkamo I pljunemo. On ne sme sistemski jer prolazi KMB I izazivao bi efekte na srce bradikardija,
git grčevi, mokrenje…

- Sintetski (estri holina)

Betanehol, karbahol, metaholin. Betanehol se koristi kod postoperativne lenjosti (?) creva jer parasim
podstiče peristaltiku. Betanehol se koristi I kod sjegrena. Betanehol kod gastropareze (žel nema
peristaltiku) IDE SISTEMSKI JER NE PROLAZI KMB I SISTEMSKI EFEKTI SU BLAŽI NEGO KOD PILOKARPINA.

Metaholin nije lek, ali se koristi za dijagnostiku tj razlikovanje astme I hobpa. Metaholinski test – on
izaziva bronhospazam – damo bronhodilatator kod astme bude normalna spirometrija. Kod hobpa nema
potpunu bronhodilataciju nakon bronhodilatatora.

2. Agonisti nikotinskih

Nikotin. (ovo pričaš I u toksikologiji za pušenje!) aktivira N receptore u cnsu I time se oslobađa
dopamine koji je transmitter nagrade I zadovoljstva. Pušači ne bi trebalo da pale cigarette u interval
kraćem od 45min. kada se nikotin veže odnosno oslobodi, ostavlja desenzitizovane receptore za
sobom, sa promenjenom strukturom. Njemu treba vreme da se vrati u stanje mirovanja u kome
 ponovo mogu vezati. Treba mu 45min. zato se I prave u kutijama od 20. Dugotrajna primena
agonista bi trebalo dovesti do nishodne regulacije I tolerancije, ALI NIKOTIN JE JEDINI AGONISTA
KOJI IZAZIVA USHODNU REGULACIJU RECEPTORA. Zato je pušačima teško da prestanu da puše, jer
tad imaju ogroman broj receptora koji nisu zasićeni I zahtevaju aktivaciju. Zato se koriste nikotinski
flasteri žvake lozenge. Daje se I anksiolitik I antidepresiv (bupropion?). nikotin se ranije koristio kao
insekticid pa je bio izvor predoziranja to. Sad dolazimo samo cigaretama u kontakt. Sad je prva
cigareta jedini način predoziranja. (osoba uzme cigaretu, nikotin aktivira sve N receptore u cnsu koji
su stimulatorni I može doći do konvulzija; aktiviraju se I N na skelletnim pa nastaju fascikulacije; na
srži nadbubrega, puno adr napolje, vk, raste ta, bledilo lica; ne treba antidote I ne postoji. Nikotin se
ionako sam razgradi za 10 minuta. Ako je razvila konvulzije dajemo diazepam. Nikotin je loš jer
izaziva vk na malim krvnim sudovima – hladne ruke noge. Veći problem su veliki krvni sudovi kod
pušača. Kod velikih kr s je tunica media deblja no kod malih. Potrošači energije su glatke mišićne
ćelije. Mali krvni sud se hrani difuzijom iz cirk krvi. Svi veliki krvni sudovi imaju vasa vasorum, zato im
I propadaju veliki krvni sudovi, zbog malih krvnih sudovima. Dolazi do arterioskleroze. Zato rizik od
infarkta, šloga, trombangitis obliterans… zbog arterioskleroze imaju I intermitente klaudikacije
(grčevi u nogama na svako malo, bolest izloga, dešava se dok hoda jer ne može da se ishrani mišić).
Pušenje glavni reizik za hobp, hron bronchitis I bronchiolitis. Kancer. Trudnoća vk kr s placente, plod
nije dovoljno prokrvljen, majke koje su pušači rađaju bebe male telesne mase I zbog kancerogenih
materija može dođe do pojave tumora u dečijem uzrastu. Npr postoji teorija da dečije leukemije
nastaju in utero.

Pušenje je protektivno za osobe sa ulceroznim kolitisom, a promotivno za osobe sa Kronom. Ako

sam nosilac gena za kronovu bolest a ne pušim, neću oboleti možda; ako pušim, izaziva ekspresiju
gena. Kod ulc kolitisa je suprotna priča, često se javi kad prestane da puši.

Pušače JAKO RETKO OBOLJEVAJU OD NEURODEGENERATIVNIH BOLESTI alchajmer I Parkinson npr.

Puši se najviše kad smo nervozni jer ima anksiolitičko dejstvo.

Indirektni parasimpatomimetici
Aka inhibitori AchEsterazeeeeeeeeeeeeeee

Prema dužini dejstva (zavisi od vrste hem veze)

1. Kratkog dejstva (par minuta) slaba veza

Edrofonijum! Za dokazivanje mijastenije gravis (autoantitela uništavaju N receptore na skeletnim

mišićima. Ima spušene kapke, strabizam, ne govori lepo, ujutru se bolje osećaju nego uveče.) damo i.v.
edrofonijum, zablokira ache, ach skoči, vezuje se za N receptore. Ako je mijastenija gravis nestaju svi
simptomi! Kratkotrajan efekat, zato ne dajemo u th. U th dajemo ove srednjeg dejstva

2. Srednjeg dejstva (nekoliko sati) reverzibilna

Neostigmin I piridostigmin u th mijastenije gravis. Fizostigmin u th glaucoma jer zablokira ache, ach
skoči, povećava oticanje očne vodice. Donepezil, rivastigmin I galantamin u th alchajmerovoj (jer ona
nastaje kad odumru holinergički neuroni u cnsu I pada nivo ach. Ovime dižemo nivo ach i ublažimo
simptome). Neostigmine se još koristi za prekidanje efekta miorelaksanasa nakon operacije koje dajemo
radi imobilizacije (kad se digne ach on izgura miorelaksanse sa N receptora).
Neostigmin I piridostigmin su periferni inhibitori ache, a fizostigmin (I svi ostali..) deluju I periferno I
centralno.

3. Dugog dejstva (duže od 24h) ireverzibilna. To su insekticidi I bojni otrovi. Soman, tabun, sarin,
VX. Samo dva predstavnika organofosfatnih jedinjenja se koriste u medicine – ehotiofat I
izofluorofat, topikalno kao kapi za oči, povećavaju oticanje očne vodice.

Insekticidi
Poljoprivrednici. Moraju koristiti zaštitnu opremu.

Kada se izloži velikoj dozi organofosfata razvija akutni holinergički sindrom:

- Ach se prvo vezuje za M, zato se prvo ređaju muskarinski efekti. Suze, hipersalivaciju, dijareja,
grčevi, bradikardija… u određenom momentu kreće da se vezuje I za N receptore jer nastavlja
nivo ach da raste. Pa imamo snažne grčeve u mišićima, raste nivo I u mozgu I konvukzije. Ljudi
umiru od depresije disanja!

Predoziranje se leči:

1. Atropine (blokator musk receptora!)

2. Pralidoksin (raskida vezu između orhanofosfata I ache, ali oksimi su efikasni samo u 2-3h od
trovanja, jer se ojača veza posle)
3. Diazepam ali samo ako je razvila konvulzije

Male količine duži vremenski period – toksično na neurone I nervna vlakna.

- Neuropatija (pns) I psihijatrijski poremećaj (cns). Nema th, eventualno vit b kompleksa. Mora
prestati s time.

Kako se daje atropine u trovanju. Po principu pune atropinizacije. Do trenutka DOK NE DOBIJE
NEĆELJENE EFEKTE. Jer je antiholinergik imaće:

1. Zamućenje vida
2. Suva usta
3. Tahikardija
4. Crvenilo lica; ovo su 4 znaka pune atropinizacije!

Miorelaksansi
Delimo ih na

1. Centralne na nivou kičmene moždine: (oni smanjuju ukupan mišićni tonus a ne onemogućuju
voljnu mišićnu kontrakciju. Zato oni mogu da govore I da hodaju I da šetaju.
- Benzodiazepini –
- baklofen (agonista gaba-b r) ((gaba a su jonotropni, gaba b su metabotropni, inhibitorni)) oralno
se daje
- mefenezin (iv se daje)
- tizamidin (kod MS se daje)
 2. Periferne na nivou neuromiš spojnice
- Nedepolarizujući – antagonisti N receptora. Blokiraju N. kurare je prvi otkriveni, indijanci
koristili. Životinja umre od depresije disanja. Jeli meso, a sups se ne resorbuju preko gita.
Tubokurarin se prvi koristio u medicine (histaminoliberatornu r-ju, I ostale neželjene efekte je
imao. Histaminoliberatorna reakcija liči na anafilaktički šok). Danas se koristi pankuronijum,
vekuronijum, atrakuronijum. Koriste se samo u opštoj anesteziji kao miorelaksansi, da se
pacijent ne bi pomerao u toku operacije. Ovi miorelaksansi ne deluju odmah na sve – kreću od
malih mišića ka velikim. Poslednji bivaju zahvaćeni dijafragma I interkostalni. Obrnuto vraćaju
funkciju, prvo dijafragma I interkostalni.

Dajemo neostigmine da prekinemo dejstvo, jer ne prolazi kmb, već deluje samo periferno kao I
miorelaksansi.

Jedina kontraindikacija je mijastenija gravis za davanje miorelaksanasa.

- Depolarizujuće – suksametonijum. Mehanizam : agonista N receptora. Dolazi do depolarizacije

aktivacijom. Imamo miš kontrakciju kao rezultat aktivacije, odnosno fascikulacije! Ovo traje 1-2s.
on ostane na receptoru. Ne može ponovo da aktivira receptor, dakle ostaje vezan I ništa ne radi.
Ach ne može da priđe r I da ga aktivira. Sad se ponaša kao antagonista. U jednom momentu se
on skloni. Ali kad se skloni, ostavlja R sa izmenjenom konformacijom (kao nikotin), tj imamo
desenzitizovane receptore, kojima treba 2-3 min da se vrati u norm stanje. Efekat
depolarizujućih miorelaksanasa traje 3-5min samo. Jedina situacija kad ih koristimo je kod
intubacije pacijenata. Suksametonijom razgrađuje pseudoholin esteraza. 1 u 2000 osoba se rodi
bez pseudoholin esterase, to je problem. Tad se radi transfuzija krvi. Ovo je primer
idiosinkrazijske reakcije.
- Botulinski toksin – veže se za protein iz snare kompleksa. Blokira ih, izostaje fuzija vezikula I
nema oslobađanja ach. U estetskoj medicini da smanji mrštenje? Da nemaju bore. I u neurologiji
kod tortikolisa (u mišić koji je u spazmu tj sternokleidomastoideus ubrizga se botoks I opuste im
se mišići). Botoks se sam razgradi za 12 nedelja. Kod spazma okularnih mišića. U pazušne jame
da se ne bi znojili. Kod osoba čija migrena traje sedam dana, to je ekstremno mali broj
pacijenata; ubrizga se na 30 I nešto mesta na glavi I licu; to I štiti 12 nedelja.
- Dantrolen on pakuje Ca u depo. Nema ca u citoplazmi I nema kontrakcije. Dajemo ga kod
malignog neuroleptičkog sindroma. To je neželjeno dejstvo antipsihotika (lekovi za shizofreniju).
Ogromna smrtnost. Osoba naglo dobija grčeve I temperature raste, zbog hipertermije nastaje
acidoza, remete se vitalni parametri… on se daje da se relaksiraju mišići. Druga indikacija je
maligna hipertermija kao než dejstvo inhalacionih anestetika!

Svi periferni miorelaksansi izazivaju totalnu relaksaciju mišića tj onemogućavaju voljnu kontrakciju. To je
razlika između perifernih I centralnih. Centralni samo smanjuju tonus skeletnih mišića (benzodiazepini:
MS, discus hernia, Parkinson, sve gde imamo spasticitet)

Histamine I antihistaminici
Histamine je biogenic bazni amin u granulama mastocita I bazofila.

Prvi tip preosetljivosti pričaj.

H1 na endotelu kr sudova I na glatkim miš ćelija bronhija

H2 u želucu

H3 u cnsu

H4 na eozinofilima I neutrofilima (u hemotaksi učestvuju)

H1 – histamine se veže za kr sudove I deluje na ENDOTEL, endotel stvara NO I to deluje na miš ćelije!!!
(on je Gq, ip3 je sekundarni, Ca tercijarni, aktivira se endotelna NO sintaza, No se stvara I izađe iz ćelije I
deluje na glatke miš ćelije I izaziva relaksaciju ZATO VAZODILATACIJA! PADA TA. ). Bronhije (un sloj
epitenih ćel, glatke miš, spoljašnji vezivni sloj), histaminski receptor na bronhijama je na glatkoj miš
ćelijama (ca u gl mišićnim ćelijama se veže za kalmodulin I izaziva bronhokonstrikciju). U koži histamine
izaziva svrab. Zbog VD imamo veću propustljivost, nastaju edemi, a cirk krv postaje gusta I viskozna I ne
može da se kreće I ljudi umiru zbog cirk kolapsa u anafil šoku. U angioedema otiču na meka vezivna tkiva
(najopasnije u larinksu gušenje) te dve al reakcije ugrožavaju život. To su jedina dva slučaja kad se
antihist daju parenteralno!

Anafilaktički šok:

1. Adrenalin ili im ili iv. Sa ciljem da poništi ono što je uradio histamine jer je on njegov fiziološki
antagonista. I pritom, ef adrenalina su brzi, za par sekundi.
2. Antihistaminici – blokiramo ih jer oslobađanje histamina traje duže vreme (satima), da se ne bi
pogoršalo. E sad, alergijske reakcije imaju ranu I kasnu fazu. Pa moramo dati
3. Kortikosteroide da bismo sprečili kasnu fazu. Oni imaju odloženi efekat 5-6h preko
intracelularnih receptora. (doze veće od 100mg u interval dužem od 7 dana nose rizik od
jatrogenog kušinga)
4. Može a ne mora: protektivni za želudac nešto
5. Može a ne mora: kiseonik
6. Može a ne mora: bronhodilatator (aminofilin iv)
7. Može a ne mora: za TA damo infuziju

Th angioedema je ista.

Antihistaminici – antagonisti histaminskih H1 receptora samo. A za h2 tako kažemo.

Prva generacija dimenhidrinat (dramamin), difenhidradim, hlorfeniramin, prometazin (stari, sedirajući

jer histamine održava budnost) liposolubilni, prolaze kmb; neselektivna je grupa poprilično, blokira I
muskarinske malo (zamućenje vida, tahikardiju, opstipaciju, ret urina) I a1 pa ortostatska hipotenz.
Koriste se u terapiji alergija ako su praćene intenzivnim svrabom, da bi se smirili; koriste se I kao
antiemetici (protiv mučnine I povraćanja) jer deluju na cns. Koriste se za mučninu I povraćanje usled
vožnje (endolimfa se kreće a mi fiksiramo pogledom npr knjigu I dolazi do somatosenzornog konflikta) I
kod Menijerove bolesti (kod osoba koje su kao deca često imali upalu uha, kao posledicu imaju promenu
u strukturi semicirk kanala I sastavu endolimfe; iz čista mira kreće vrtoglavica gađenje povraćanje); kod
kinetoza se uzimaju pola sata pred put, jer im toliko treba da deluju, a efekat im traje 5h. ne preporučuju
se trudnicama (skopolamin se isto daje za kinetoze , on je antimusk lek, traje 72h, lepi se iza uha flaster.)

Povraćanje: aktivira se vestibularno jedro koje šalje signal u areu postremu aka dno IV moždane komore.
Ona šalje centru za povraćanje I on šalje želucu. Dajemo antihistaminike jer je vest jedro puno H
receptora. Ne mogu ovi iz druge gen da uđu u vest jedro. A prva generacija blokira I M receptore u vest
jedru I centru za povraćanje.

Druga loratadin, desloratazin, cetirizin, levocetirizin (novi, nesedirajući, hidrosolubilni, ne prolaze

kmb),nema antimusk, nema hipotenzije jer su selektivni.

Upozoriti na sedaciju, ne smeju da piju jer pojačava sedaciju a I uspoorava metabolizam jer alcohol uvek
ima prednost u metabolizmu kad je jetr au pitanju. Često ulaze u interakcije sa drugim lekovima (sa bilo
kojim koji je inhibitor enzima jetre). Produžavaju q-t interval (to znači da nose rizike od fatalnih aritmija),
ali ne mogu sami isprovocirati, nego samo ako apijemo dva leka zajedno koji produžavaju q-t interval
(triciklični antidepresivi, sok od grejpa inhibira enzyme jetre a I produžava qt interval, I antiaritmici
produžavaju, I antipsihotici)

Blokatori muskarinskih receptora

Prototip je atropine jer je neselektivni blokator musk rec m123.

Efekti antimuskarinskih: midrijaza, paraliza akomodacije, smanjeno oticaje očne vodice

Četiri poz efekta na srce

Bronhodilataciju

Smanjuje hcl, smanjuje peristalt I opstipacija, smanjuje git I ostale žlezde

Inh mokrenja, retencija urina tj

Atropine: koristi se kao antidote kod organofosfata (puna atropinizacija), trovanje gljivama (isti princip),
sinusna bradikardija (jer ubrza srčanu radnju), kod dece u oftalmologiji (kod odraslih ne, jer efekti traju
duže od 7 dana, a deci ne fali).

Moderni midrijatici, čiji su efekti kratki (kod beba nose rizik od konvulzija):

1. Tropikamid
2. Ciklopentolat

Skopolamin kao transderm flaster. 5h pred putovanje, može se držati do 72h toliko traje dejstvo.
Vestibularno jedro I centar za povraćanje su bogati M receptorima.

Pre operacije se daje atropine ili skopolamin da se smani sekrecija mukusa (jer anestetik povećava
sekreciju a dali smo miorelaksans koji sprečava kašljanje).

Derrivati skopolamina su butil skopolamin (buskopan, za bubrežne, žučne kolike, menstrualne tegobe jer
nastaju zbog grčenja materice) I metil skopolamin.

Ipratropijum (kratko dejstvo, guševenje), tiotropijum (prevencija napada, dugog dejstva) se koriste
inhalacionim putem jer su bronhodilatatori. Samo u hobp, a kod astme jedino u pumpicama (70%b2
agonista, 30% ipratropijum), jer je ovo klasičan sinergizam 1+1=2.

Benzatropin, biperiden, triheksifenidil: smanjimo ach kod parkinsonove bolesti I jatrogenog

parkinsonizma. U nigrostrijatnom putu imamo dopamine I ach. Imamo smanjenu funkciju dop a
pojačano radi ach jer nema dosta dopamina. Dižemo nivo dopamina levodopom, a smanjujemo ach.
Paragrafici (lekovi koji se izdaju na dupli recept, kad postoji rizik od zloupotreba) su oni. Od
parkinsonove bolesti oboljevaju stariji, ali ima I mlađih. Ove lekove dajemo kod mladih samo (manje od
65 god) jer svi antimusk lekovi imaju 4 antimusk neželjenih efekta (zamućenje vida, suva usta,
opstipacija, retencija urina), jer ovi već slabije vidi I žlezde slabije I prostate I peristaltika slabija.

Kontrola mokrenja u MS. Tolterodin I oksibutinin se daju.

Svi ovu lekovi imaju 4 antimusk než dejstva. Amerikanci kažu da ima 5
TAHIKARDIJAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

Ako se neko otruje atropinom! Fizostigmin je antidote, on je inhibitor achE, diže ach, izgura se atropine
sa R. birali smo fizostigmin jer atropine deluje I centralno I periferno. Centralno dejstvo atropine je
ekscitabilnost.

Transmiteri I modulatori u cnsu

Glavni su gaba (glavni ing, gaba a jonotropni, gaba b metabortropni) I glutamate (glavni ekscitatorni, svi
su mu jonotropni, nađi koji su njegovi). Sem njih imamo modulatore, nor, ach, hist, dop, purine, gasovi,
uglavnom preko metabotropnih. Sve ono što je preko jonotropnih je brzo I značajno u cnsu, a ovo preko
metabotropnih je sporo I modulatorno. Jedini pravi neurotransmiteri su zato gaba I glutamat.

Dopamine I histamine koje receptore imaju….

Opšta anestezija
Balansirana anestezija – pre anestezije se daje premedikacija (da bismo smanjilidozu anestetika, jer
anestetici imaju malu th širinu), onda se uvode u anesteziju iv anestetikom jer imamo ideju da ga kasnije
održavamo inhalacionim anestetikom. Pred inh anestetik se daje depolarizujući miorelaksans
(suksametonijum) negov efekat traje 3-5min, pred inhalaciju. Inhalatorna se uvede I daje se
nedepolarizujući miorelaksans.

Iv koristimo jer se brže uvodi u anesteziju, ali je ne održavamo njime jer se onda teže budi. Inhalacioni
sklonimo masku odmah se budi.

Anestezija treba da ispuni sledećih pet kriterijuma:

1. Odsustvo svesti
2. Odsustvo bola
3. Odstutvo pamćenja
4. Ods refleksa
5. Mišićna relaksacija

Najslabije anestetici postižu miš relaks I zato koristimo miorelaksanse.

Nekad vidimo da trpi bolove (po parametrima na monitoru ili plače u vreme operacije) u vreme
operacije. Da li povećati anestetik ili dati opioidni analgetik? Bezbedniji je opioid.

Tiva – totalna Intravenska anestezija. Kratka procedura (10-15 min) kiretaža, biopsija… propofol se
najčešće koristi.
Disocijativna anestezija – nema osećaj za ekstremiteta – ketamin. Odvojenost tela od ekstremiteta.
Izaziva halucinacije.

Nekada se dešava da operišemo dan za danom, dan za danom, ili da pacijent ima slabe bubrege/jetru, I
tu opššta anestezija nije izbor. Tada radimo neurolept analgezija. Ona nije anestezija, nego je duboka
sedacija! Jer smo izabrali dve grupe lekova koji izazivaju jaku sedaciju: neuroleptic (antipsihotik) +
opioidni analgetik. Zbog op analg je neosetljiv na bol. Ova analgezija droperidol + fentanil (opioidni).
Njega prebacujemo u neurolept anesteziju stavljanjem maske sa azotnim oksidulom – time dolazi do
gubitka svesti.

INHALACIONI ANESTETICI

Prvenstveno u održavanju anestezije, ne koriste se za uvođenje jer im treba dosta vremena I pacijentima
je neprijatno.

Azotni oksidul (gas smejavac. Koristi se u smeši 50+50 kiseonika ili 70+30. On je odličan analgetik a loš
anestetik, ne uvodi u anesteziju. Bezbedan je, ugl u stomatologiji se koristi. Nije bezbedan ako se koristi
sukcesivno više dana, ili ako je jedanput bio pod dejstvom duže od 6h; imao bi neg ef na kosnu srž
megaloblastna anemija I neutropenija. Iako je bezbedan za pacijente, nije bezbedan za žensko med
osoblje koje radi u Sali tj za trudnice.), halotan (uska th širina, hepatotoksičan, hipotenzija, bradikardija,
depr disanja… maligna hipertermija (koja se javlja I kod drugih inhalacionih anestetika, 70%njih umre,
skoči temp, grče se mišići, acidoza…) hladi se ledom, iv DANTROLEN I Bikarbonati zbog acidoze.),
izofluran (šire th širine, bolja relaks skeletnih mišića od halotana, ali I dalje rizik od maligne hipertermije,
koronarni dilatator! Rizik od koronarne krađe! Pa ga ne dajemo onome koi ma problem sa kor cirk.), n-
fluran, sevoflurane, desfluran (ova tri su najnovija).

Mak je parameter koji je minimalna alveolarna anestetička koncentracija je doza anestetika koja postiže
anesteziju kod 50% pacijenata. Ne dajemo svima tu dozu. Ako smo dali premedikaciju, oštećenje jetre I
bubrega itd sve možemo manje dati.

Kako nastaje anestezija?

Etar se nekada davno koristio kao anestetik. Vidimo primenom etra na eksp životinji. Jer noviji anestetici
nemaju vidljive ove etape, jer su kratke jako. Četiri faze anestezije:

1. Analgezija
2. Delirijum (kad zaspi) = ekscitacija – disanje nepravilno I srčana radnja,menja se ta. U nekom
momentu se stabilizuju parametri I tad počinje:
3. Hirurška anestezija (ta nam treb!)
4. Medularna paraliza (deluje na medulla oblongata, upada u hipotenziju, bradikardiju, depresija
disanja; ovo se dešava pri predoziranju, dolazi do smrti)

Danas anesteziolog vidi na monitoru parameter I tako vide u kojoj je fazi anstezije. Gubi se svest počinje
druga faza, javlja se midrijaza kao znak druge faze. Treća faza – zenice ulaze u miozu I gube se kornealni I
konjuktivani reflex, ali reflex zenice na svetlost se čuva. U četvrtoj fazi se I taj reflex gubi, zenica se opet
širi.

Kako deluju anestetici?

Povećavaju aktivnost inhibitornih NT tipa gaba a blokiraju ekscitatorne tipa glutamate.

4 parametra koji utiče na inh anest:

1. Procenat u gasnoj smeši (min proc O2 mora biti 30%; što ima više anestetika, nastupiće lakše I
brže anestezija)
2. Rastvorljivost anestetika – rastvorljiv u krvi je slabo efikasan, a slabo rastvorljiv aka liposolubilan
lako prolazi kroz kmb pa je dobar.
3. Odnos ventilacije I perfuzije – ako pacijent nema ok ventilaciju da bi ga udahnuo, a perfuziju da
bi otišao u krv I mozak. Najveći broj inh anestetika ide preko vazduha eliminacija.
4. Brzina plućne cirkulacije - ako je brza, slabije deluje jer se brže eliminiše.

Intravenski anestetici
Koriste se prvenstveno za uvođenje. Za održavanje samo u TIVA. Možemo ga uvesti u anesteziju
barbituratima (tiopenton natrijum) barbiturate su jeftini I brzo uvodi u anesteziju. Efekat barbiturate
traje 5-10min samo, ali je to okej jer ga u anesteziji držimo inhalacionim anesteticima. Kod tive ne
možemo barbiturate jer nemaju analgetičko dejstvo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Barbiturate imaju usku th širinu,
izrazito liposolubilni I nagomilavaju se u masnom tkivu, kod starih ima puno masti procentualno,
problem; pa nakon barbiturate imaju problema sa buđenjem iz anestezije.

Etomidat je sličan kao barb, brže uvodi u anesteziju, kraći efekat (3-5min), nije uske th širine, ne može se
koristiti za održavanje, može da izazove konvulzije I da poremeti metabolizam steroidnih hormona.

Propofol. Jedan od najboljih iv. Beo je, emulzija, ali nano emulzija na nivou veličine ldl pa može iv.
Najbolji za TIVA. Skuplji je. Majkl džekson je umro od predoziranja propofolom jer je nesanicu lečio
benzodiazepinima. On se zloupotrebljava od strane kokainskih zavisnika kad ne mogu po mnogo dana da
spavaju.

Ketamine. Disocijativnih. Izuzetak je jer nema hipotenziju bradikardiju I depresiju disanja VEĆ
SUPROTNO, povećanje pritiska, aritmije, nevoljne pokrete, halucinacije.

Benzodiazepini. Ali su slabi, treba im dosta vremena.

Opioidi. Ali opet nećemo njima kad imamo bolje.

Etanol
Depressor cnsa. Povećava gabu, inhibira glutamate. Isto kao anestetici. Nekada davno se koristio kod op.

Vezuje se za gaba a receptor I stimuliše je. Blokira nmda glutamatske.

Ima kinetiku nultog reda! Aka kinetika zasićenja. Nebitno je koliko smo uneli, brzina eliminacije
konstantna. Za 1h se eliminiše 10ml alkohola kod osobe koja ne konzumira često. Kod ovih drugih koji
često konz, pošto je alcohol inductor enzima jetre ide I do 20-30ml na sat. ali uvek je brzina ista!

Kod osoba koje nisu alkoholičari, jetra u eliminaciji učestvuje sa 5-10%. Kod hroničnih alkoholičara, zbog
indukcije enzima učestvuje sa 50-60%.
Žene imaju više % masti, tj manje hidrosolubilne sredine, a alcohol se rastvara u krvi (hidrosolubilna
sredina)I brže postiže veću koncentraciju. Ali! Ima I to da muškarci u želucu imaju alkoholnu
dehidrogenazu, I kod njih tu kreće da se razgrađuje, žene imaju manje ovog enzima.

Metabolizam. Alk dehidrogenaza -> acetaldehid pa onda uz aldehidnu dehidrogenazu -> do acetate.

Jedan deo se izdahne preko vazduha I preko kože. Met preko jetre I u želucu.

Alcohol se aps u želucu I crevima. Zavisi da li pije na prazan želudac, njemu se mnogo aps u želucu. Hrana
masna ometa apsorpciju etanola, ona odlaže apsorpciju.

Ne sme piti benzodiazepine, barbiturate, opioidima, tricikličnim antidepresivima – sve zbog depr efekta
na cns.

Alcohol izaziva toleranciju (indukcijom enzima jetre) I fizičku I psihičku zavisnost. Najteži oblik fiz zav je
delirijum tremens (halucinacije belih miševa). Del tremens se leči antipsihoticima zbog halucinacija
(haloperidol I diazepam) – on je opasan jer je aps kriza zbog koje može doći do smrti.

Ko odluči da prestane da pije biće nervozan anksiozan itd pa dajemo ili beta blokatore ili benzodiazepine
ili klonidin. Daje se disulfiram – lek koji blokira aldehidnu dehidrogenazu, nakuplja se acetaldehid, izaziva
neprijatne efekte mučnine gađenja povraćanja…. Tako da ako popije, umesto prijatnog efekta, imaju
neprijatne efekte. Naltrekson se isto daje (blokator opioidnih) – ako bude krijući pio, opioindi receptori
budu blokirani I nema efekta prijatnog, efekta nagrade. Akanprosat se isto daje jer nje blokator NMDA
receptora tj isto što I etanol, imitiramo alcohol, umanjujemo žudnju.

Disulfiramska reakcija – než dejstvo je svrab! Ona je dobila ime po disulfiramu, ali nju može izazvati bilo
koja supstanca koja može da zablokira acetaldehid dehidrogenazu, što su mnogi ANTIBIOTICI
(cewfalosporini, metronidazole, vankomicin – njih ne smemo s alkoholom.). ostali ant isto ne treba da se
kombinuju s alkoholom, jer ubrzava funkciju bubrega I glom filtraciju, smanjujući konc antibiotika u
organizmu I njihovu th efikasnost. Hiniloni I fluorohiniloni nemaju disulf reakciju ali im smanjuje
efikasnost!

Efekti etanola u org:

- Povećava sekreciju žezda (pljuvačka, hcl – gastritis, uclus, karcinom; )

- Blokira oslobađanja oksitocina (ako trudnici damo etanol 10%, nema kontrahovanja materice,
ovo je tokolitik! Ne koristi se više.)
- Blokira oslobađanje adh. Povećanja diureza,
- Povećava oslobađanje kortizola – može se razviti pseudokušing kod hroničara
- Masna deg I ciroza jetre
- Kvs – diže ta, opterećuje srce
- Periferno vd, a FRANCUSKI PARADOKS jedna čaša crnog vina deluje protektivno na srce I krvne
sudove ali ne zbog alkohola.
- Kao dezificijens
- Kao antidont kod predoziranja METANOLOM jer se metaboliše na isti način kao etanol. Umesto
acetaldehida nastaje formaldehid iz koga nastaje mravlja kiselina. Formaldehid izaziva slepilo,
mravlja kiselina smrt. Etanol ima veći afinitet za enzyme, zasiti enzyme, methanol se ne
metaboliše, ostaje kao methanol a on je najmanje toksičan. Ovaj metabolizam je LETALNA
 SINTEZA tj u svakoj sledećoj reakciji nastaje sve toksičniji product methanol formaldehid mravlja
kiselina. Trovanje metanolom nastaje kad nije dobro napravljena rakija

Akutna intoksikacija etanolom

Daje se glukoza iv zbog metabolizma postoji rizik za upadanje u hipoglikemiju. Etanol zbog metabolizma
troši vitamin B1 kao kofaktor. Zato oni imaju deficit vitamin b. on ima neuropatije, trnjenje, mravinjanje
(periferna neuropatija). A u cnsu nedostatak b vit izaziva vernike-korsakovljevu bolest. Pošto je I glukoza
potrošač b1 u metabolisanju svom, zajedno sa infuzijom glukoze uključimo I vit b kompleks.

Vernike korsakovljeva psihoza se karakteriše gubitkom kratkotrajnog pamćenja I pojavom rupa u

dugotrajnom pamćenju.

Hronični alkoholizam
Jetra, želudac…

Trovanje etanolom
Kako se metaboliše, šta je antidote itd

Barbiturati
Depresori cnsa. Jer deluju depr. Povećavaju efekte gabe. Na koji način? Tako što se vežu za gaba-a,
produžava se vreme otvorenosti hloridnog kanala tako što se zag aba-a prethodno već bude vezana
gaba. Međđutim ako su primenjeni u velikim konc, oni već sami mogu otvoriti hloridne kanale. Znači u
malim koncentracijama im je neophodna gaba da prvo otvori kanale, pa ih ovi dže otvoremin, a u većim
konc oni sami mogu otvoriti.

Grafik doza efekat je strm jer imaju usku th širinu

Efekti : anksiolitički, (ako imamo veću dozu) sedacija, (još veća doza) hipnotičko dejstvo, (još) hirurška
anestezija, (još) depr disanja, (još) koma, (još) smrt.

Mana – mala th širina,a efekti zavise od doze, a doze međusobno blizu na grafiku.

Koriste se kao iv anestetici za uvođenje u anesteziju (jeftini, brzo uvedu, traje 5-10 min anestezija;
nemaju analgetičko) liposolubilni, mogu se deponovati u masnom tkivu, teže se budi iz anestezije osoba.

Epilepsija! Kod th svakodnevne dugotrajne terapije ali kao pomoćni adjuvantni antiepileptici. Dodajemo
fenobarbiton osnovnoj th. Ne možemo samo njih same da koristimo u th epilepsije jer SU SNAŽNI
INDUKTORI ENZIMA JETRE ubrzaju svoj metabolizam I metabolizam svega ostalog, uske th širine, rizik od
predoziranja.

Sastavni deeo th u STATUSU EPILEPTICUSU. Dajemo lorazepam ILI diazepam, sačekamo par minuta, ako I
dalje traje napad uključimo fenitoin (antiepileptik, infuzija), ako I dalje traje FENOBARBITON (iv).

Pošto su induktori enzima jetre, nekad su se koristili kod hiperbilirubinemije novorođenčati, da bi se

ubrzao metabolizam bilirubina, prevencija kernikterusa. Sad se samo sunčaju deca jer se bilirubin
metaboliše u koži pod uv.
Predoziranje – nema antidota. Povraćanje se tera, ispiramo želudac, simptomatska th.

Samo dva: TIOPENTON NATRIJUM (IV), FENOBARBITON u epilepsiji

Anksiolitici

BENZODIAZEPINI

Oni su I anksiolitici I hipnotici. Slični barbituratima jer I oni potenciraju gabaergičku transmisiju. Vezuju
se između alfa I gama subj na gaba a receptore. Kada se prvo gaba pa onda benzodiazepine vežu dešava
se povećanje FREKVENCIJE OTVARANJA HLORIDNIH KANALA (barbiturati su produžavali vreme
otvorenosti kanala). Oni ne mogu čak ni u najvećim količinama sami otvoriti hloridne kanale.

VELIKE TH ŠIRINE! Max efekat ide do hirurške anestezije (I to samo 3 od svih benzodiazepine lorazepam,
diazepam, midazolam samoooooo).

Efekti: anksioliutičklo, sedativno, hipnotičko, hir anestezija + centralni miorelaksansi! Izazivaju ataksiju
(gubitak ravnopteže). ((stari ljudi imaju nesanicu najčešće, a zbog ataksije u toku noći kad se probude,
često padaju tada zbog ataksije I eto NEŽELJENI EFEKAT FRAKTURA)), antikolvuzivno dejstvo (diazepam u
epi napadu), anterogradna amnezija (ne seća se šta se dešavalo dok su lekovi delovali, npr za neprijatne
procedure.

Izazivaju toleranciju I zavisnost.

Da li su anksiolitici sedativi? Ne mora da znači. Anksiolitično dejstvo je ispod sedativnog (anskiolitički,

sedativni, anestezija…). Ali je svaki sedativ anksiolitik! Beta blokatori su anksiolitici, a nema sedacije. Ali
ako imamo sedacije imamo I anksiolitičkog dejstva.

Metabolišu se u jetri. Glavni metaboliti su oksazepam, nordazepam. Starija osoba ili osl funkcija jetre,
prilagođavamo dozu. Brzo se resorbuje I brzo nastupa dejstvo.

Po dužini dejstva, dele se na:

1. Kratkog dejstva (do 6h) triazolam midazolam

2. Srednjeg (6-24h) bromazepam oksazepam alprazolam
3. Dugog (duže od 24h) diazepam, klonazepam.

Što kraće dejstvo, brži tolerancija I zavisnost I OBRNUTO! BITNO! Zato kad neko boluje od epilepsije I
dajemo benzodiazepine kao adjuvantni antiepileptic, biramo sa ŠTO DUŽIM DEJSTVOM zato. Spasticitet
neki pacijent, isto. Najopasniji su ovi s kratkim dejstvom – nesanica.

Indikacije : akutna anksioznost, hronična anksioznost (ne duže od 3-4 nedelje zbog zavisnosti I
tolerancije; njih lečimo ssri antidepresivima, jer oni imaju I anksiolitičko dejstvo a nema zavisnosti). Teški
pacijenti na intenzivnoj za olakšanje oporavka, dajemo ih da ih sediramo da se brže oporave. Hipnotički
efekat (za -insomnije I -parasomnije: somnambulizam, noćni terror, noćne more). Hirurška anestezija (za
uvođenje u anesteziju su samo lorazepam, diazepam, midazolam samo ali svakako ima bojlih, pa ove ne
koristimo; ali koristimo ih kao premedikaciju! To smiri pacijenta I kasnije manje anestetika treba za
uvođenje. Danas se koristi najčešće lorazepam u premedikaciji.). Epi napad ili konvulzije ili febrilne
konvulzije (ili lorazepam ili diazepam ALI PO PRAVILU DIAZEPAM); ali u svakodnevnoj th epilepsije se
daje KLONAZEPAM. Miorelaksansi kod ishijasa, discusa, bilo šta sa spasticitetom npr MS. Daju se još u
anticipatornom povraćanju (pacijent na hemioterapiji 2-3 dana pre hemioth kreće da povraća na nervnoj
bazi kod kuće)

Než efekti:

Tolerancija, zavisnost, fracture kod starijih, mogu pogoršati stanje sleep apnee.

Predoziranje: antidote je flumazenil!bitno je da pazimo da ne predoziramo osobu flumazenilom, da ne

bi razvio konvulzije.

Tretman poremećaja spavanja: insomnija (da li je tranzitorna (promenio smenu, stress, buka;ne moramo
nužno da lečimo), kratkotrajna (do 3 nedelje, najčešće zbog nekog većeg stresa, ona mora da se leči jer
utiče na psihomotorne sposobnosti) ili hronična (duže od 6 meseci, ona je symptom uvek nečega drugog
ili depresije ili hronične anksioznosti, tako da je NE LEČIMO).

Ako imaju problem da se uspavaju – lečimo benzodiazepinima kratkog dejstva. Ovo je inicijalna
nesanica.

Problem sa održavanjem sna, bude se u toku noći. Srednjeg dejstva.

Prevremeno buđenje (budi se u 4am npr) srednjeg dejstva.

Uzrokovana velikom traumom – dugog dejstva, da bi ujutru kad se probudi ostalo anksiolitičko dejstvo.

Neokrepljujući san – nema dovoljno dubok san. Srednjeg dejstva.

Jet lag nesanica – epifiza oslobađa melatonin u određeno vreme. Treba joj 5-7 dana da uspostavi
cirkadijalni ritam. Onda dajemo prva tri dana uzima se tablet melatonina pola sata pred spavanje.
Četvrto veče će sama da oslobodi melatonin. Imamo I ramelteon (agonista melatoninskih receptora.)

Off label terapija: neki lek koji nije za to, iskoristimo. Npr popijem fervex (jer ima antihistaminika prve
generacije koji su sedativni). Ili npr triciklični antidepresivi koji su jaki sedative (amitriptilin). Da zaspimo.

Zed hipnotici: imaju isti meh kao benzodiazepine. Za tretman nesanice. Nemaju strukturu kao
benzodiazepine I ne stvaraju tol I zavisnost. Najpropisivaniji lekovi u severnoj evropi (zbog nesanice
tamo jer svelte noći).

Kad neko ima problem sa spavanjem, koristi benzodiazepine ne duže od 2 nedelje I samo svako drugo
veče zbog zavisnosti. (važi za sve, pa I sa benzodiazepine: tol I zavisnost zavise od dužine dejstva
benzodiazepine, od doze, dužine primene, individualnih karakteristika – ako je već zavisnik od nečega,
onda je rizik od zavisnosti veći)

Antiepileptici
Delimo ih prema mestu dejstva na one koji deluju na:

1. Voltažno zavisne kanale (T tip!) blokatori ca kanala u kvsu su L tip blokatori

- Blokatori Na kanala isto kao za lokalne anestetike o konformaciji. Treba da drže kanale u stanju
inaktivacije. To su FENITOIN, LAMOTRIGIN, KARBAMAZEPIN
 - Blokatori Ca kanala ETOSUKSIMID, pošto su ovi kanali krivi za petit mal (absans napade), koristi
se samo za ovu epilepsiju
2. Na nivo aminokiselina u mozgu
- Potenciraju gaba-ergičku:
 - oni koji vrše presinaptičku potencijaciju (gaba se razgrađuje samo intracelularno u nervnom
završetku. Lekovi su blokatori ovog transportera. PREGABALIN, GABAPENTIN, TIAGABIN,
VIGABATRIN. GABA ostaje u vipku ekstracel.)
 - oni koji vrše postsinaptičku potencijaciju (barbiturate I benzodiazepini, I oni su antiepileptici)
- Smanjuju glutamatsku transmisiju TOPIRAMAT – blokira glutamatske.

Valproati – blokiraju Ca kanale, tako da pti mal može I njima. Stimulišu aktivnost gaba tako što blokiraju
enzyme koji razgrađuju gaba. Blokiraju I Na kanale. Ne možemo ih svrstati.

Fenitoin. Ima mnogo než efekata – alergija, osteoporoza, anemija, ataksija, tremor, nystagmus,
agranulocitoza, akne…povećanje TM. Hiperplazija gingiva. On nije registrovan u srbiji, ali on se uvozi za
bolnice jer je sastavni deo th za status epilepticus. To je “interventni uvoz”. On je inductor enzima jetre,
kod statusa jednom damo pa nema veze. ((ubrzanjem enzima jetre, dovodimo do subdoziranja drugih
lekova)). Izrazito je toksičan u trudnoći. Valproati I fenitoin dele prvo mesto kada je u pitanju teratogeni
efekat antiepileptika. Kad dajemo u status epilepticusu dajemo kao infuziju – fenitoin dajemo u rastvoru
elektrolita a ne glukoze, jer gradi kompleks I taloži se na dnu flaše ako damo sa glukozom.

Lamotrigin. Blokira Na kanale (al može I glut receptore navodno). Često izaziva stivens-džonsonov
sindrom (al reakcija)

Karbamazepin. Voltažno I upotrebno zavisno dejstvo. Use-dependent (kao I antiepileptici prve grupe):
ako je sve ok u mozgu, ništa ne dira, ako ima poremećenih Na kanala, pronađe ih I tu deluje. To mesto je
fokus, preterano propustljivi za Na. karbamazepim ima odličan efekat na fokalne epilepsije. Deluje I na
generalizovanu naravno, I tu se koristi. Ne koristimo ga samo za petit mal, I nije efikasan kod
mioklonične epilepsije. On je toliko jak induktor enzima jetre, da sopstveni metabolizam sa poluvremena
od 30h vrlo brzo svede na poluvreme od 5h; ubrzava I druge lekove I subdozira ih. ON SE KORISTI I ZA
NEUROPATSKE BOLOVE kao trigeminalna neuralgija (to je bol koji ne odgovara lako na analgetike, čak ni
nan opioidne. Tad vršimo potencijaciju opioida ili tricikličnim antidepresivima ili antiepilepticima).
BIPOLARNI POREMEĆAJ manično depresivini aka.

Etosuksimid. Samo petit mal. Deca oboljevaju. Jedini než ef je git tegobe.

Potenciraju gaba-u. Nisu dovoljno efikasni kao monoth, već ih koristimo kao adjuvantne antiepileptike.

Barbiturati. Samo u th statusa kad uključujemo fenobarbiton. Inače ih ne koristimo jer su uske th širine I
snažni induktori enzima jetre.

Benzodiazepini. Tolerancija I zavisnost ih ne čini dobrim kandidatima u dugotrajnoj th. Ali u

konvulzijama, epi napadu I statusu, odmah dajemo njih. Konvulzije= diazepam. Status = lorazepam ili
diazepam.

Blokatori glut r. negativno na kognitivne funkcije I jedini smanjuje TM, svi ostali povećavaju.

Valproati. Najbolji. Kod svih vrsta epilepsije. I kod bipolarnog poremećaja I neuropatskog bola. I
inhibitori I induktori enzima jetre. Pa moramo paziti koji citohrom učestvuje u metabolizmu drugih
lekova koji se koriste u isto vreme, jer neke inhibira neke indukuje. Než efekti: hepatotoksični, loše za
kosnu srž (megaloblastna anemija, neutropenija), alergijske reakcije, raste TM, opada kosa (pa raste
kovrdžava ako je bila prava I obrnuto, kao kod citostatika). Kod žena policistične jajnike izazivaju.
VALPROATI I FENITOIN SU NAJTERATOGENIJI. Valproati nose rizik od spine bifide jer blokiraju apsorpciju
folne kis. Ta žena mora da planira trudnoću, da joj se promeni th na lamotrigin verovatno, I tek onda
ostane u drugom stanju. Ako neplanirano ostaje u drugom stanju, bolje je da se ne menja th.

Terapija statusa epileptikusa: epi napad koji traje duže od pola sata ili 2-3 vezana napada izmešu kojih
ne povraća svest. Nakon 5 min napada kreće masovno odumiranje neurona, pa je već nakon 5 min
suspektan status I imamo pravo odmah dati th. Daje se:

1. Lorazepam (deluje brže), diazepam (po pravilu); pa sačekamo da vidimo oće se zaustaviti 2-
3min, ako nije prestao onda –
2. Fenitoin spora iv infuzija u elektrolitima!! Ako naapad nije prestao –
3. Fenobarbiton iv infuzija, ako nije prestao -
4. Opšta anestezija (vrši se ili iv propofol ili inhalaciono halotanom)

Nakon napada je osoba iscrpljena, pa dajemo rastvor glukoze.

Antidepresivi
1. Triciklični smatraju se najefikasnijim I najtoksičnijim tj imaju puno než efekata I kao sredstvo za
suicid. Oni blokiraju reuptake na presin membrani. Taj transporter služi da se nor I ser vrate u
nervni završetak. Pa oni ostaju u višku u sin pukotini. Smatra se da kod depresivnih ima manje
nora I sera u cnsu. Međutim, oni su “prljavi!” – neselektivni su; blokiraju I H receptore u mozgu,
dakle dolazi do sedacije. Oni su stoga sedativni antidepresivi. Ako imamo apatičnog pacijenta sa
depresijom, ovo ne valja. Ova sedacija nastaje čim krene pacijent da koristi ove lekove I može
maskirati suicidne ideje; a antidepresivno dejstvo počinje tek za 3-4 nedelje, tako da može da se
ubije, samo prestane da priča da će da se ubije, samo smo ga ućutkali sedacijom, a
antidepresivno dejstvo tek za 3 nedelje dakle. Da bismo smanjili rizik od suicida, možemo prve
tri nedelje da hospitalizujemo ili da šaljemo u dnevnu bolnicu ili kažemo porodici da obrate
pažnju. Blokiraju I M receptore – zamućenje vida, suva usta, opstipacija, ret urina. Blokiraju alfa
receptore – ortotskatska hipotenzija. Blokiraju I serotoninske receptore – povećava se apetit I
TM. Kad počnemo da lečimo depresiju, po pravilu je to mono th, pred spavanje se uzimaju pred
spavanje, th mora trajati minimum 6 meseci iako simptomi nestanu; pokazalo se da prevremeno
obustavljanje nosi veliki rizik od recidiva. Druga indikacija je th neuropatskog bola npr
trigeminala neuralgija. Damo npr tramadol (opioid) al on kaže I dalje ima bolove. 1+0=2 može
karbamazepin, valproati ili triciklični antidepresiv UZ opioid. Profilaksa migrene je treća
indikacija. Amitriptilin. Četvrta je enurezis nocturna kod dece (smatra se da do polaska u školu
mora da se nauči, pa ako ne uspe, probamo s njima, jer blokiraju M receptore). Nisu hiptotici, ali
peta indikacija off label je amitriptilin zbog sedacije za spavanje; tj nije napravljen za tretman
nesanice. Amitriptilin, nortriptilin, klomipramin, lofepramin, imipramin, mitazapin, miaserin……
Alergije mogu izazvati, hepato I hematotoksični. U predoziranju, jedna kutija je letalna doza;
pacijent umire od razvoja fatalnih aritmija, jer produžavaju q-t interval. Blokiraju herbove
kanale u srcu. Nemamo antidot. Možemo probati i.v. lidokainom jedino.
 Takođe skraćuju prag za okidanje neurona, ali epilepsija je kontraindikacija samo za
maprotilin. Caka! Kada se primene kod osobe koja nema problema sa raspoloženjem, dovode
samo do neželjenih efekata, ne mogu popraviti raspoloženje onome ko ima normalno
raspoloženje.
2. Ssri – inh selektivnog preuzimanja serotonina, reuptake samo za serotonin. Selective
serototnine reuptake inhibitors. Nema blokade drugih receptora jer su SELEKTIVNI pa nema
sedacije (zbog H) nema ni M blokade, nema antimusk, nema hipotenzije, nema povećanja tel
mase jer ne blokiraju serotoninske receptore (mogu da smanje telesnu masu! Smanjuju apetit) .
najpropisivaniji antidepresivi jer su najbezbedniji. Nisu sredstvo za suicid, ne možeš se ubiti.
Mana jedina – kod teške depresije su bolji triciklični. Predstavnici: fluoksetin, fluvoksamin,
paroksetin, sertralin, citalopram, s-citalopram. Isto imaju odloženi efekat kao tricikl, 3-4 nedelje,
isto više meseci mora. Indikacije;
o Depresija
o Hronični anksiozni poremećaji (dakle oni su I anksiolitici! Nju ne lečimo
benzodiazepinima jer izazivaju tol I zavisnost. Kod ssri nema ni jednog ni drugog. )
o Anoreksija I bulimija (zato što je uzrok ovih poremećaja ili depresija ili neki poremećaj
ličnosti, pa nema veze što ovo smanjuje masu kad lečimo uzrok a ne posledicu)
o

Než ef – prvih par dana git, nesanica, impotenciju, ali sve samo prvo par dana. Još, ali kod starih samo –
hiponatrijemija zbgo nečega sa adh. Usled predoziranja mogu prouzrokovati serotoninski sindrom koji
može ugroziti život (hipertermija, grčevi…).

Kod mlađih od 18 mogu isprovocirati suicidne ideje I agresivno ponašanje. Fluoksetin se jedini daje kod
mlađih od 18.

3. Mao inhibitori – ssri I tricikl su prva linija. Međutim neki ne odreaguju. Pa njemu dajemo ove, ILI
ako ima komplikovanu formu depresije (zakomplikovana hipohondrijom, histerijom, fobijama…).
Oni su druga linija jer imaju interakcije sa hranom  on ne sme da pije vino I jede sir – cheese
efekat (ima puno tiramina – indirektno delujući simpatikomimetik koji diže nivo NORa, a ako se
već leči mao inhibitorima koji razgrađuje nor, znači brda nora ima. A tiramin treba da razgradi
isto mao! I tiramin se nakuplja.) ova količina nora izazvia hipertenzivnu krizu, tahikardiju,
aritmije I može ugroziti život. …………… moklobenid (dugačko dejstvo, ireverzibilno), fenelzil,
izokarboksazid… (još dva nađi). Mao-a je za nor I ser, mao-b je za dopamin. Blokatori mao-b su
antiparkinsonici! Oni su prljavi neselektivnih H blokiraju, M, alfa, serotoninski receptori. Hepato I
hematotoksičnost.
4. Novi antidepresivi za2-3 nedelje nastupa već efekat. Selektivni, pa manje než efekata. Velika th
širina, ne mogu biti suicid. Novi su:
a. Triptofan JER se ser stvara iz triptofana
b. Blokatori reuptake-a za nor I ser: (nemaju tricikl strukturu I njihove osobine, pa se
odvojeno gledaju)
i. Vemlafaksin
ii. Des-venlafaksin
c. Blokatori samo za NOR:
i. Reboksetin
ii. Atomoksetin
 d. Blokatori preuzimanja nor I dop
i. Buspiron

Th depresije treba biti monoterapija. Ne kombinujemo ih. U zavisnosti od težine I tegoba biramo
antidepresiv. Npr ssri dajemo apatičnim, a ovima koji su agitirani dajemo triciklični neki. Prekidaju se
postepeno. Poslednjih 5 tableta pije po pola. Ako je bio kapsule, onda se poslednjih 5 pije sa
razmakom od 1 dana. Tricikl se piju pred spavanje a sssri kad god. Svi imaju dugačko dejstvo, znači ne
treba da brine ako zaboravi da uzme th, ima dugačko poluvreme eliminacije.

Antipsihotici
Lekovi za psihoze, ranije su se zvali neuroleptici. Shizofrenija je najpoznatija psihoza. Ona se karakteriše
pozitivnim simpt (halucinacije ..čulne obmane, 80%ima auditivne.. I deluzije ..zablude koje se ne mogu
korigovati..) I negativnim simpt (soc povlačenje, emocijalna indiferentnost, slabe intelektualne funkcije).
Uvek počinje sa neg simptomima, ali to nije primetno, ne prepozna se po tome. Negativni simptomi se
produbljuju kroz trajanje shizofrenije. Na kraju dolazi do katatonije (sposobnost osobe da u
neprirodnom položaju provede dosta vremena).

Problem kod shizofrenije je poremećen mezolimbički I mezokortikalni put. Tj u mezolimb sistemu ima
previše dopamina, I to su pozitivni simpt. U mezokort je manjak dopamina I to su negativni simptomi.
Antipsihotici blokiraju D receptore, I tako otklanjamo pozitivne simptome. Na negativne simptome
prvom generacijom ne delujemo.

Da bismo umanjili pozitivne simptome moramo 70-80%D receptora u mezolimb putu. D r postoje I u
nigrostrijatnom putu, u hipotalamohipofiznom putu, mali put u medulli ?, put u hipotalamusu isto.
Problem je što lekovi ne deluju selektivno na samo mezolimb put.

Blokade: Blokadom nigrostrijatnog – jatrogeni parkinsonizam. Hipotalamohipofizni (sekrecija prolaktina,

dopamin koji se stvara u hipotalamusu je prolaktin inhibirajući faktor u hipofizi) – nivo prolaktina raste
ginekomastija I impotencija /// galaktoreja I amenoreja kod žena. Mali put u medulli zadužen za apetit –
raste apetit, goje se. U hipotalamusu – remeti se termoregulacija (kad je toplo biće toplije nego što jeste,
a kad je hladno biće im hladnije nego što jeste).

Tipični, prva generacija (svi jatrogeni parkinsonizam, prljavi blokiraju H, blokiraju M, blokiraju alfa,
blokiraju ser; mogu da se koriste I kod hantingtonove horeje gde imamo višak dopamina; neurolept
analgezija stara osoba sa slabim telom duboka sedacija – droperidol sa pentanilom; preoperativna
sedacija; refraktarno štucanje; delirijum tremens haloperidol; bipolarni poremećaj zbog halucinacija u
fazi manije; turetov sindrom):

1. Fenotiazine (hlorpromazin)
2. Butirofenone (haloperidon)
3. Derivati tioksantena ( tiotiksen)

Neželjeni efekti (dele se na tri grupe):

1. Motorni (neurološki)
a. Rana (na početku th se javljaju, reverzibilna su, ne moramo da prekidamo th
već dodamo neke druge lekove i umanjimo než dejstva)
 i. Akatizija = psihomotorni nemir. Treba tretirati anksioliticima, a
doktor pomisli da treba da poveća dozu antipsihotika, GREŠKA.
Treba dati malo beta blokatora ili benzodiazepina samo.
ii. Akutna distonija = nastanak spazma vrata (tortikolis) ili bilo koje
grupe mišića. Dodamo antihollinergike.
iii. Jatrogeni parkinsonizam = tremor rigiditet i akinezija. Dodamo malo
antiholinergika.
b. Kasna (nakon nekoliko godina nastaju, ireverzibilna su, ne mogu se
terapijom umanjiti.)
i. Tarditivna diskinezija = nevoljni crvoliki pokreti koji zahvataju i glavu
i telo.
2. Endokrinološki (javljaju se zbog hiperprolaktinemije)
a. Ginekomastija i impotencija
b. Galaktoreja i amenoreja i povećanje libida
c. Povećanje telesne mase
3. Ostali
a. Sedacija
b. Hipotenzija
c. Dobijanje telesne mase
d. Alergije
e. Hepato hematotoks
f. ŽIVOTNO UGROŽAVAJUĆE : MALIGNI NEUROLEPTIČKI SINDROM

Maligni neuroleptički sindrom. Odjednom visoka temperatura, grčevi mišića, acidoza, remete se vit
parametri. Ogromna smrtnost. Klinički liči na malignu hipertermiju kod anestezije (halotan i izofluran),
odnosno isti su .

ATIPIČNI ANTIPSIHOTICI nova generacija. (tipični imaju sličnu strukturu međusobno i dele se na tri
grupe, a atipični je svaki predstavnik za sebe):

1. Klozapin
2. Olanzapin
3. Risperidon
4. Kvetiapin

Tipični najjače deluju na D2 pa onda na ostale. Atipični najjače na D4, pa 5ht2, D2, pa M – ima puno
serotoninskih receptora u mezokortikalnom putu; atipični mogu da blokiraju njih, a on je tamo inhibitor
dopamina, tako da se diže nivo dopamina u mezokort putu, tj leče se I NEGATIVNI SIMPTOMI.

Razlika u efektima. Tipični deluju samo na pozitivne.

Razlika u než efektima. Tipični imaju najčešće motorne efekte, jatrogeni parkinsonizam. Atipični su
hiperglikemija, povećana tm, hiperprolaktinemija; oni se više goje, za 10 nedelja dobije 4kg.

Klozapin je najefikasniji i postiže ef kod th rezistente shizofrenije, ali ga dajemo kao pčoslednju opciju
JER IZAZIVA AGRANULOCITOZU KOD 2% PACIJENATA. On jednom nedeljno prva tri meseca ide da mu se
gleda krvna slika. Ako u prvih 16 nedelja ne dobije agranulocitou, mala šansa je da će je dobiti kasnije;
treba da ide samo jednom mesečno, ali ako dobije bol u grlu da se odmah javi lekaru da se proveri to.

Problem sa komplijansom. Ne poboljšava se stanje – ne pije lekove. Prebacimo na im depo preparate,

jednom na dve nedelje „za imunitet“ .

Tretman mora biti monoterapija shizofrenije. Treba im 4-6 nedelja da krenu da deluju . A 4 meseca da bi
se stabilizovala bolest.

Antiparkinsonici
Poremećaj u nigrostirajtnom putu. Tu su dopamin i ach kao hem medijatori, moraju biti u ravnoteži.
Odumru dop neuroni, pada nivo dopa, a ach iako je u norm količini preuzima prevlast. Imamo
„višak“ ach. Ili dižemo dop ili smanjujemo ach efekte.

ANTIHOLINERGICI = ANTIMUSKARINICI (imaju antimuskarinska než dejstva tj zamućenje vida, retencija,

opstipacija, kserostomija; a stari boluju od ovoga. Njih dajemo za mlađe samo (od 65). lekovi koji su
paragrafici. Koriste se i u tretmanu jatrogenog parkinsonizma npr kad koristi antipsihotike )

1. Benzatropin
2. Biperiden
3. Prociklidin
4. Triheksifenidil

ONI KOJI POVEĆAVAJU NIVO DOPAMINA

1. Levodopa – dopamin ne prolazi kmb, i zato ne možemo davati sam dopamin. Dopamin nastaje iz
dope, a dopa prolazi kmb. Kad proguta levodopu, ona prelazi u dopamin već u crevima, i on isto
ne prolazi kmb. Ovo se dešava jer imamo DOPA-DEKARBOKSILAZU u crevima. Pa je dajemo u
fiksnoj kombinaciji sa karbidopom ili benzerazidom, jer su oni blokatori dopa-dekarboksilaze.
Ona je „magijski lek“, jer ako dobro reaguje na levodopu pacijent, ona može da mu otkloni SVE
simptome na početku. Problem je što je njena efikasnost ograničena na određeni period. Može
maks 10 godina da je kontroliše. Ovo smo produžili time što: dajemo ujutru pre doručka i
popodne pre ručka ali NE večernju dozu, jer se u toku sna simptomi sami od sebe smanje malo;
daje se po principu DRUG HOLIDAY 5 dana za reedom, pa dva dana pauza od th da bi se
sprečila/odložila tolerancija. Daje se pre jela da bi se apsorbovala jer se apsorbuje preko a.k.
transportera za leucin, izoleucin i valin, pa da ne budu zauzeti transporteri jer ak imaju prednost.
a. Rana než dejstva: Hipotenzija, tahikardija, mučnina i povraćanje, halucinacije; ali samo
prvih par dana!
b. Kasna: nevoljni horejični pokreti, on/off fenomen (fluktuacija th odgovora, iznenadni
prestanak dejstva leka i osoba pada itd, opasno jer može da se povredi; leči se
APOMORFINOM a on je emetogen, mora se dodati i antiemetik) onoff nam govori o
tome da će uskoro nastati tolerancija, tolerancija. (kad se jednom razvije tolerancija,
nema opcija više s lečenjem. Zato je sad ili počinjemo s malim dozama ili je čuvamo za
kraj)
2. Dopaminski agonisti –
a. Ergot agonisti (izazivaju fibrozu srca pluća bubrega)
i. bromokriptin
 b. Ne-ergot agonisti (ovi su bolji, jer ne izazivaju fibrozu)
i. Ropirinol
ii. Pramipeksol?????
3. Blokada enzima zaduženih za razgradnju dopamina (MAO i COMT)
a. Mao inhibitori (i to oni za mao-b) SELEGILIN
b. Comt inh ENTAKAPON

Ranije smo lečili jednom tabletom sa levodopom i karbi dopom. Sad se daje uz to i entakapon! Jer on
produžava th dejstvo levodope i odlaže nastanak tolerancije.

4. Antivirotik – AMANTADIN za virus influence se inače koriste. Povećava oslobađanje dopamina.

Svi koji dižu nivo dopamina imaju ista než dejstva: hipotenz, tahikard, mučnina, povraćanje, halucinacije.
Ali samo na početku th.

Pojačavamo antioks zaštitu, da sprečimo dalje propadanje neurona. Daje se vitamin E, liposolubilan je,
prolazi kmb. Pokušavali su i sa q10, ali nema dokazanog + efekta.

Nsail
Oni su inhibitori ciklooksigenaze. Ona je glavi enzim u ciklooks putu arahidonske kiseline gde nastaju PG i
TX-A2. (ona ima i lipooks put, tu nastaju leukotrijeni).

Ciklooksigenaza postoji u dva oblika. Cox1 i cox2.

Cox1 je fiziološka cox, konstitutivna – jer je konstantno u našem organizmu aktivna. U želucu se
stvara zbog nje pge2 i pgi2, oni ŠTITE ŽELUDAC OD HCLA. Jer povećavaju sintezu i sekreciju mukusa,
bikarbonata, prokrvljenost mukoze bolja. Nalazi se i u bubrezima, u glomerulima se vrši glomeluralna
filtracija, potrebno je da aff arteriola bude dilatirana a efferenta sužena. Afferentnu dilatiraju upravo PG.
A eff steže angiotenzin 2. znači smanjuje se diureza kad uzmemo nsail, a za želudac ulcus rizik. Tečnost
ostaje u sistemskoj cirkulaciji tj raste pritisak i opterećuje srce. Kad imamo hipertoničara ili srč
insuficijenciju, ne smeju tek tako da uzimaju analgetike. Endotelne ćelije su treće mesto gde se cox
nalazi. One stvaraju prostaciklin odnostno pgi2. on inhibira agregaciju i izaziva VD; štiti nas od tromboze.
U trombocitima je isto ima. Da bi pravili tromboksan a2 stimuliše agr trombocita i izaziva VK.

Cox reguliše samo prvu reakciju (zato pod dejstvom istog enzima od arahidonske kis nastaju
različita jedinjenja na razl mestima). Arh kis prvo postaje pg-g2 i onda od njega pg-h2 i onda iz njega,
svaka ćelija pravi ono što njoj treba svojim sintazama.

Cox-2 (patološka, zapaljenska, inducibilna). Nije deo naše konstitucije, nije konstantno aktivna,
treba joj induktor da se stvori i aktivira. Npr u zapaljenju arahidonska kis ulazi i u cox (pg vazodilatatori)
put i u lox (leukotrijeni koji su faktori hemotakse i bronhokonstriktori) put. Zato imamo antiinfl dejstvo
nsail. Bol kad se ošteti tkivo, aktivira se cox-2 i stvara pg koji deluju na nociceptore tako što im
povećavaju osetljivost na H, K, bradikinin, histamin, serotonin itd. U kičmenoj moždini stvara pg koji
facilitiraju transport informacija, što još brže prenosi info o bolu. To su dva razloga za analgetično
dejstvo. Povišena temperatura il-1 i il-6 i tnf-a indukuju cox2 u hipotalamusu, napravi pg i oni podignu
baždarnu tačku u hipotalamusu. Antipiretičko. Ako me boli zub, cox-2 je tu aktivirana, ako imam
povišenu temp u hipotalamusu je aktivirana. Ne obaraju normalnu telesnu temp jer nema indukovane
cox-2.
Dakle želimo da blokiramo cox-2, a cox-1 ako blokiramo onda než dejstva na želudac, bubrege...

Lekovi KOKSIBI celekoksib i etorikoksib (Oni blokiraju samo cox-2). koksibska katastrofa – puno ljudi
umrlo od infarkta i šloga. Zdravi krvni sudovi stvaraju prostaciklin zbog cox-1. A nakon oštećenja gube
cox1, a samo cox2 sintetiše prostaciklin! Tako da smemo dati ovo samo mladoj osobi koja nema kvs
faktore rizika (nije gojazna, ne puši, ne pije, nema porodičnu istoriju). Nema než efekat na želudac, ali
ima na bubrege. Za kontrolu glom filtracije je bitna i cox1 i cox2.

Neselektivni inhibitori. Aspirin i ibuprofen, inhibiraju i jednu i drugu.

Semiselektivni inhibitori. Malo jače cox2 blokiraju, najbolji za dugotrajnu th. Diklofenak, meloksikam,
nimesulid. Diklofenak i nimesulid duže od 14 dana povećava rizik od hepatotoks, a meloksikam sme
samo 5 dana

Kontraindikacije za aspirin: deca mlađa od 16 (rejov sindrom – oštećenje jetre koje rezultira
encefalopatijom; ako preživi, imaće mentalnu retardaciju), ulcus (komplikacije), hemofiličari (manjak
faktora koagulacije, a aspirin je inhibitor koagulacije, rizik krvarenje), astmatičari (jer izazivamo
šantovanje metabolizma arahidonske kiseline ka lipooks putu; leukotrijeni su bronhokonstriktori, može
doći do napada), operacija (3-4 sedmice ne sme piti aspirin zbog krvarenja), hipertoničari (zbog efekta na
bubrege raste ta), srčana insufi (isto ta), bubrg insuf (umanjuje funkciju bubrega), NE SME U
POSLEDNJEM MESECU TRUDNOĆE JER:

- Sledi postpartalno krvarenje nakon trudnoće, pa može povećati to

- Oksitocin + prostaglandin sinergistički stvaraju kontrakcije, pa ovo može produžiti porođaj
- Kod bebe prevremeno zatvara ductus arteriosus, a mora da se zatvori nakon rođenja. Ako se
rodi pre rođenja, ima plućnu hipertenziju.

Než dejstva:

1. Git! Najčešće mučnina, gađenje, dijareja, dispepsija. Najbitnije je rizik od ulkusa. Smanjujemo
rizik dobrim izborom analgetika i koristi H2 blokatore ili inhibitore protonske pumpe. (nebitno je
kako se primeni nsail, svakako dovode do ulkusa, čak i im, i per os)
2. Bubrezi! Reverzibilan (smanjenje diureze). Kod nekih ljudi, može se razviti analgetska nefropatija
koja je zapravo idiosinkrazijska reakcija; to je ireverzibilno oštećenje.
3. Alergijske rje! Pruritus, promene na koži, retko nešto ozbiljno.
4. Hepatotoks! Diklofenak i nimesulid (tek nakon 14 dana u kontinuitetu)
5. Agranulocitoza! Pirazoloni (propifenazon, nalazi se u kafetinu, njegovoj fiksnoj kombinaciji). Ali
kao idiosinkrazijska reakcija, samo kod ljudi koji imaju tu genetsku predispoziciju, kod nas nema.
Pirazoloni su pod sumnjom da su kancerogeni (nitrati iz hrane prelaze u nitrozamine
koncaregone)
6. Aspirinska astma
7. Rejov sindrom

Zašto je inhibitor agr trombocita aspirin? Jer jedini ireverzibilno blokira cox. Ireverz se veže za cox u
trombocitima, nema tromboksana, nema agregacije. ALI imaju veliki metabolizam prvog prolaska kroz
jetru, iz acetil-salicilne prelazi u salicilnu, a salicilna je samo reverzibilni inhibitor, pa nema antiagr
dejstvo. Dakle jedino vreme kada aspirin inhibira agr i može da se ireverzibilno veže jeste od creva do
jetre tj u portalnoj cirkulaciji.
Aspirin ne utiče na sintezu prostaciklina jer ga stvaraju endotelne ćelije u arterijskim kr sudovima, tad
dolazi već kao salicilna kiselina. Čak i da nije uspela jetra skroz da ga metaboliše, on uđe u endotelne
ćelije, zablokira cox 1, ali endotelna ćelija ima jedro i napravi novu. A trombociti nemaju jedro, pa ne
mogu to uraditi.

Inh agregacije: infarkt miokarda (300mg) akutno, dugotrajno (100mg-75mg, smanjeno zbog rizika od
ulkusa)

Antiinfl dejstvo moraju se dati veće doze. Maks ibuprofena dozvoljena 2.4.g (imamo registrovan od 200,
400, 600 mg). Maks dnevna diklofenaka doza je 150 mg (a registrovan od 50mg i od 100mg retard)

Antipiretički analgetici
Paracetamol. Inhibitor cox, ali problem je u tome što u zapaljenskoj sredini gde je kiselo i puno
peroksida, a on se u takvoj sredini rastvara. On generalno na periferiji, gde ima puno peroksida ne može
da deluje, tako da sve svoje efekte ostvaruje centralno. On deluje na kičmenu moždinu, zablokira cox i
uspori transport informacija i u mozgu se veže za kanabinoidne receptore = dva meh analgezije kod
njega.

Antipiretičko dejstvo hipotalamus blabla.... nema peroksida tu u cnsu logično.

Nema ef inh agregacije jer nema ireverzibilne blokade.

Acetaminofen se drugačije zove.

Najbezbedniji analgoantipiretik – kod dece nema rejoov sindroma, nema ulkusa i alergijskih reakcija.

Mana je što 50% svetske populacije nema nikakav odgovor na paracetamol.

Traje dejstvo 4-6h. 1 doza je 500 mg. Optimalna dnevna doza 2g. Dozvoljeno je maks 4g. 8-10g je
toksična doza (kod zdravih! Ali kod alkoholičara i drugih su mnogo manje).

Postoji u obliku tableta, sirupa i supozitorija (za bebe male od 80 i 150mg postoje).

Za temperaturu ide čist paracetamol. Ako imaš bol, onda paracetamol+kofein 1+0=2 kofein je
potencijator.

Kafetin = paracetamol, propifenazon, kofein, kodein.

Paracetamol+kodein = vikodin u americi. Kodein je opioidni analgetik znači ima tolerancije i zavisnosti.

Trovanje paracetamolom
Uzme 5g paracetamola i čaša viskija JE LETALNA DOZA :O zdrava osoba. Toksičan je jer se metaboliše u
jetri, i iz njega nastaje toksični metabolit. Ali zahvaljujući glutationu, on redukuje taj metabolit i sve bude
ok. Al se istroši i jbg. Pa se on nakuplja u jetri, oštećuje hepatocite, slabi funkcija jetre, skače nivo toksina
u organizmu, DOLAZI DO ENCEFALOPATIJE I UMIRU OD TOGA. Antidoti su acetilcistein ili metionin JER
SU BOGATA SH GRUPAMA I UČESTVUJU U REDUKCIJI METABOLITA I OBNAVLJANJU GLUTATIONA.

Mučnina gađenje povraćanje bol u stomaku, icterus, znakovi encefalopatije, smrt (tako teče trovanje)
Opioidi
Efikasniji od neopioidnih (nsail i paracetamol; paracetamol nije antiinfllamatorni pa nije nsail). Sve
analgetike delimo na opioidne i neopiodine. Neopioidni su nsail i paracetamol.

Oni su agonisti opioidnih receptora.

Morfin (mi, kapa, delta; metabotropni receptori. Efekti:

1. Analgetički – i periferno i centralno, ali bitnije je centralno dejstvo. Periferno deluje na

nociceptore. Centralni je efekat u mozgu i kičmoždini. Spinalna analgezija i supraspinalna
analgezija (limbički sistem i periakveduktalna siva masa). U kičmenoj moždini imamo sinapsu
između primarnog (sa periferije) i sekundarnog neurona; primarni oslobađa medijatore bola
(sups P i glutamat su glavni medijatori u primarnoj sinapsi). Opioidni receptori se nalaze
presinaptičkoj membrani primarnog i na postinaptičkoj membrani sekundarnog. Kad se morfin
veže za presinaptički receptor, zatvaraju se Ca kanali, Ca ne ulazzi u primarni neuron, nema
egzocitoze, nema toliko medijatora bola. Na postsin membrani sekundarnog neurona, otvara se
K kanali, napusti K, ulazi u hiperpolarizaciju! Bol ima emocionalnu (nervoza, plač, depresija pri
hronicitetu LIMBIČKI; limbički ima opioidne receptore i blokira emocionalnu komponentu bola) i
perciptivnu (karakteristike bola, jak oštar tup, u korteksu nastaje) komponentu. Periakv siva
masa isto ima opioidne receptre – aktivacijom kojih se povećava nivo nora (locus ceruleus), sera
(nnc. Raphe) i endogenih opioida; oni se spuste u primarnu sinapsu i tu deluju inhibitorno.

Nsail ne deluju na limbički sistem, nemaju uticaja na emoc komponentu.

2. Sedativno dejstvo – kad smo sedirani manje osećamo bol, kad spavamo.
3. Uticaj na ponašanje – osoba koja nema bolove zbog morfina ima euforiju ALI kod onoga ko
oseća bol jak, euforija se NIKADA ne razvija, čak može doći do disforije tj poremećaja ponašanja.
4. Uticaj na disanje – depresija disanja. Resp centar prati parc pritisak CO2, smanjuje osetljivost
neurona na co2. osoba upadne u apneu. ČEJN-STOKSOVO DISANJE (upadne u apneu, ne diše,
raste co2, dostigne se taj viši novi nivo, pa prodiše opet). Osoba koja se predozira umre od
depresije disanja jer što je veća doza, raste i pragovna draž, pa ako je ogromna doza ne može da
se dostigne pragovna draž.
5. Centar za kašalj – blokira ga! Ali dajemo kodein kao antitusik. Ako pacijent ima i kancerske
bolove i kašlje, onda može morfin.
6. Hemoreceptorna triger zona – za mučninu i povraćanje. Morfin izaziva mučninu i povraćanje. Pa
ga dajemo sa antiemetikom (npr metoklopramid)
7. GIT – kontrahuje glatke mišiće. Nema peristaltike – opstipacija. Dajemo sa laksansima (najbolje
je sirup od laktuloze koji je osmotski laksans; ako neće ni tako, uz laktulozu se doda metil
naltreksol bromid jer blokira opioidne receptore na periferiji al oni ionako nisu bitn)
8. Žučna kesa i mokraćni putevi – žučne i bubrežne kolike ( isto kontrakcija gl mišića). Ako ima
kamenje, damo butil skopolamin pre morfina jer je on spazmolitik.
9. Histaminoliberator – vazodil, bronhokonstr, pruritus.
10. Bubrezi – usporava ih, oligurija/anurija
11. Glukoza – hiperglikemija.

Indikacije za morfin – akutni bol jakog intenziteta (infarkt miokarda, opekotine, višestruke frakture),
hronični bol jakog intenziteta (kancerski bolovi oni su u term fazi pa nas baš briga za tol i zavisnost a i
nema euforije i sporo se jako razvija tolerancija a kod zavisnika nastaje za 10-14 dana, a kod bolesnika
tek za mesec dana; neuropatski bol), akutni edem pluća (sedacija, smanjuje frekvenciju disanja,
histaminolib dejstvom VD i rasterećuje srce), u sklopu anestezije opšte (kada anestetitici nisu postigli
zadovoljavajuće dejstvo, ako u toku operacije primenimo, može i premedikacija), neurolept analgezija (al
ne morfin nego fentanil), dijareja (al ne on nego loperamid on je „ periferni morfin“ ne prolazi kmb,
nema analgezije i euforije). Kod zavisnika koristimo metadon kao opioidni agonista – on za razliku od
morfina i heroina ima dugačko dejstvo – lakša zavisnost zbog dejstva produženost, pa će imati slabiji
apstinencijalnu krizu; efekat je duži od 24h metadona.

Neželjena dejstva – tolerancija i zavisnost. Ne smemo ih dati komatoznom, depresija disanja, oštećeni
bubrezi ili jetra, deci mlađoj od 30 meseci (jetra je nezrela, sistem za konjugovane nije zreo, i krvno
moždana barijera nije još zrela i brzo prolaze mnogo). Trudnice isto ne smeju jer prolaze kroz placentu.

Agonisti: morfin (ne može per os, jer se apsorbuje maks 25%), heroin (jedino ga koristi velika britanija :D
liposolubilniji je od morfina, brže deluje od morfina, sve brže prođe; apsorbuje se 40% per os samo),
metadon, fentanil, alfentanil, petidin, pentazocin, TRAMADOL (trodon! Opioidni agonista, aliiiii, kao i
tricikl antidepr blokira reuptake za NOR, a nor je medijator nishodnog puta bola, umanjuje bol na oba
načina). Morfin je i dalje efikasniji od tramadola, ali tramadol manja opasnost od zavisnosti i tolerancije.

Kad opioidi ne uklone bol, može povećati efekat triciklični antidepresiv (amitriptilin) ili antiepileptici
(valproati, pregabalin, gabapentin, karbapenezim); oni su potencijatori.

Antagonisti su nalokson i naltrekson. Koriste se kod predoziranja! U odvikavanju dajemo metadon. ;)

nalokson/naltrekson imaju kraće dejstvo nego heroin ili morfin; čim mu damo nalokson npr, simptomi
prestaju, nalokson se razgradi za 3h i opet se razvijaju simptomi. Mora u više doza da se daje.
Prestajemo s naloksonom tek kad smo primetili da je isteklo dejstvo naloksona a on diše normalno.

Ako nekome ko nije u overdose-u damo nalokson, mi bismo izazvali apstinencijalu krizu, čak i ako se ne
drogira ta osoba.

Psihostimulansi i halucinogeni
Psihostimulansi: kfoein! jedini dozvoljeni socijalno prihvaćeni. On je metilksantin. Blokiraju adenozinske
receptore i blokiraju fosfodiesterazu. Kafa ima i tremor, tahikardija, palpitacije, aritmije, diureza.

Amfetamini. Povećavaju oslobađanje nora iz nervnog završetka. Ekstazi je najčešći. Koriste se za

narkolepsiju (ili ssri ili amfetaminima je lečimo) i za ADHD sindrom (kod dece se daju male doze, smiruje
decu, paradoksalno). Metilfenidat je registrovan u srbiji za decu. U nekim zemljavam se koriste u th
gojaznosti. Izazivaju zavisnost ofc.

Kokain. Blokira reuptake nora. U cnsu psihostimulas, periferno tremor, tahikardija, palpitacije, raste ta,
midrijaza, nema spavanja, nije gladna. Overdose umire od infarkta miokarda najčešće. U overdoseu
dajemo beta blokatora (jer je kokain indirektni simpatikomimetik) i benzodiazepine. Nekada se koristio u
medicini kao lokalni anestetik (bio je super jer jedini ne treba mu adrenalin, jer nije vazodilatator).

Halucinogeni. Lsd : derivat lizerne kiseline, agonista ser receptora. Izaziva promenu percepcije – vide
muziku, čuju sliku – sinestezija. Glavno než dejstvo je mučnina i povraćanje. Na duže staze oštećenje
neurona. Ima fleshbackove. Psilocibin.
Ketamin. Odvojenost ekstremiteta od tela – disocijativni anestetik. Danas se koristi kod dece kao
anestetik. On je isto i halucinogen. On je blokator glutamatskih receptora.

Nikotin.

Inotropni lekovi
Digoskin blokator naK atpze. Na ide napolje a K ide unutra. Aktivira se i Na/Ca transporter, ubacuje malo
Na, a napolje ide malo Ca. Dejstvo digoksina – pošto ne izbacujemo dovoljno Na jer smo zablokirani
nakatpzu, ova Na/Ca izmena ne radi, i nakuplja se Ca; ide do sarkoplazmatskog retikuluma aka depoa
kalcijuma i veže se za rijanodinske receptore, aktivira ih, sarkoplazm retikulum otpusti sav svoj Ca u
citoplazmu. I TAJ CA OMOGUŽAVA JAČU KONTRAKCIJU. To je pozitivno inotropno dejstvo (srčana
isuficijencija je indikacija). Negativno hronotropno (SA) i dromotropno (AV) jer pojačava efekte vagusa
(indikacija je stoga i aritmije – supraventrikularne, aritmije flater i ...)! pozitivno batmotropno dejstvo jer
višak Ca razdražuje ćelije (nema th značaj ali ima než efekte – ekstrasistolije!)

Digitalizacija. Brza i spora. Brza u akutnim stanjima, a ako nije hitno, onda spora.

Brza se radi u bolnici, intravenski (može i peros); treba za 24h th konc da imamo u krvi. Pratimo
neželjena dejstva – čim se pojave, moramo prestati da povećavamo dozu. Pojava ekstrasistolija su znak
da treba prestati povećavanje.

Spora se radi ambulantno, per os, th konc nedeljama može da se postiže. Damo male doze, sedam dana
koristi te male doze. Pa onda malo povećamo dozu, pa nedelju dana tako. Čekamo th efekat a da se ne
pojave neželjeni efekti. Ima usku th širinu, pa pazimo.

Gomila drugih lekova deluju pozitivno inotropno (npr adrenalin), ali oni povećavaju smrtnost.
Digoksin ni ne povećava ni ne smanjuje smrtnos, služi samo da popravi kvalitet života.

Indikacije: akutna i hr srčana isuf; aritmije (atrijalni flater i atrijalna fibrilacija). ((ovo do ovde je
mehanizam dejstva i farmakodinamika))

Farmakokinetika – uska th širina, pažljivo doziranje, eliminiše se preko bubrega (moramo paziti na
osobe s slabim bubrezima; može da se desi i da damo osobi jednu dozu i da se ona nakon 3 godine
predozira jer joj postepeno oslabe bubrezi i dođe do kumulacije).

Než efekti: mnogo jer ove pumpe ima svuda.

1. Posledica dejstva na srce:

a. Ako prevlada batmotropno – esktrasistolije (bigeminije, trigeminije...)
b. Ako prevlada vagus – sinusna bradikardija, pojava av bloka
2. Git – mučnina gađenje povraćanje dijareja opstioacija
3. Cns – glavobolja vrtoglavica tinitus
4. OSTALI:
a. Ginekomastija
b. Trombocitopenija
c. Žuti i beli haloi oko predmeta (van gog je možda bio predoziran)
Predoziranje: sanirati simptome – ako ima sinusnu bradikardiju daj atropin, ako ima ekstrasistole daj
lidokain. Daju se ovčija antitela da vežu digoksin u krvi. Nakon predoziranja, neželjeni efekti svi se
relativno brzo povuku sem HALOa, njima treba nekoliko meseci čak da se povuku.

Inotropni drugi lekovi: dopamin, dobutamin (sve ono ranije što sam pisala)

Diuretici
Aferentnu arteriolu dilatiraju pg, a na nivou eferente je angiotenzin 2 i oni je skupljaju.

Što dalje deluje diuretik, efekat im je manji (jer dok stigne do kraja, većina stvari je apsorbovacvana)

DIURETICI HENLEOVE PETLJE - deluju na debelom uzlaznom delu henleove petlje (tu se nalazi Na/K/2Cl
transporter, sve ih vraća u cirkulaciju!). To su furosemid, bumetanid, etakrinska kiselina, torsemid. Oni
su najefikasniji diuretici. Na ostaje u urinu, osmotski vuče vodu, i zato imamo diuretički efekat. Ne
reapsorbuje se ni K, zato su oni koji ne štede K i nose rizik od hipokalijemije. Za kratko vreme mogu da
izbace veliku količinu tečnosti (u henleovoj petlji se puno stvari reapsorbuje) ali takođe i povećavaju
stvaranje PG i šire aff arteriolu. Gubi se Na, K, Cl, gube se i Mg i Ca (mež efekti – hipovolemija,
hipotenzija, hipomagnezije..-.. sve ovo hipo) sa K uvek idu vodonikovi joni, i onda imamo i metaboličku
alkalozu kao než efekat.  ako se dugo koriste, mogu da izazovu i hiperurikemiju, zato ne smeju da se
dugo koriste kod ljudi koji imaju giht. Furosemid je lek prvog izbora za hipertenzivne krize. *istovremeno
smanjuju kogestiju u plućima

Mogu da se koriste i i.v. i per os. Mala je razlika u brzini nastanka dejstva.

Izazivaju snažnu diurezu, ali efekat traje maks 6 sati. Po prestanku dejstva, kompenzatorno se razvija
retencija tečnosti. Zato oni nisu sjajni u dugotrajnoj th. Koriste se za akutna stanja (akutna srčana insuf,
edem pluća, ascites, hipertenzivna kriza). Mogu i u dugotrajnoj th ali samo kod teške hipertenzije i teške
srčane insuficijencije.

K se nadoknađuje (furosemid = lasiks) suplementima ili sokom od paradajza, bananama. Druga opcija je
kombinovana so aka 50% NaCl a 50% KCl. Treća opcija su tabletice KCl. Četvrta opcija je kombinovanje sa
nekim koji štedi K (spironolakton, amilorid, triamteren?) zbog rizika od interakcija i neželjenih efekata.

Drugi neželjeni efekti – ako se furosemid da brzo kao bolus, izaziva zujanje u ušima, reverzibilno. Ako ga
damo sa aminoglikozidnim antibioticima koji su ototoksični, razviće se ireverzibilno oštećenje sluha.
Česte su i alergijske reakcije. Hiperglikemija, hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija (ovo su loša
metabolička dejstva koja imaju i drugi antihipertenzivi).

TIAZIDI – slabiji malo jer deluju na nivou distalnih izuvijanih tubula. Blok Na/Cl transporter. Dakle Na
ostaje u višku u urinu, vezuje vodu, diuretičko. Ista neželjena dejstva za bubrege, takođe ne štede
kalijum! Jer kad puno Na stigne u sabirne kanaliće, aktivira se transporter koji apsorbuje Na a sekretuje
K.  jedina razlika u neželjenim efektima sa Henleovim je što ovde imamo HIPERkalcijemiju. Ali to je
ovde korisno čak, jer su to obično stare osobe sa slabim kostima i taj Ca im se ugradi u kosti. Smatra se
da ne mogu izazvati opasnu hiperkalcemiju. Ako se ipak razvije simptomatska hiperkacijemija, znači da je
i pre tiazida imao hiperkalc (hiper pth, osteolitičke tumore metastaze, sarkoidoza).
Hlor-tiazid, indapamid, hlor-talidon. Isključivo per os, ujutru, jer diureza počinje već za 1h a efekat traje
do 12h. Indikacije – hronični bolesnici – hipertenzija, srč insuficijencija, kod edema ali omanjih,
nefrolitijaza (od soli kalcijuma je kamen najčešće, tiazidi sprečavaju kamen da ne poraste time što
resorbuju Ca, stimulišu diurezu i guraju kamen), nefrogeni dijabetes insipidus (poliurija i polidipsija
problem sa adh; može biti centralni aka pituitarni ili periferni kad imamo problem sa receptorima za adh;
iako nema smisla, diuretici uklanjaju simptome).

Kad osoba svakog dana koristi diuretike – razvija se tolerancija. Tiazidi su diuretici na koje se razvija
tolerancija  to im je mana. Tolerancija nastaje zbog povećanog nivoa aldosterona i ADH. Ako se lečio
tiazidima, razvio toleranciju, skočio pritisak – dodamo ACE inhibitore (da uništimo raas).

Nisu ototoksični, ali isti oni bubrežni i metabolički efekti, isto alergijske reakcije. Svi antihipertenzivi
imaju impotenciju, a najvišu stopu imaju tiazidi.

DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJUM - slabo efikasni. Do 24 h deluje. Na nivou sabirnih kanalića:

- Blokator R za aldosteron spironolakton, eplerenon. Aldosteron inače čuva natrijum i vodu, kad ga
blokiramo izbacuju se oba.
- Blokiraju kanale za reapsopciju Na amilorid, triamteren. Na ostaje u višku, i voda kreće s njim.
Pravilo sabirnih kanalića je da reapsorpcija Na sila za sekreciju K. Oni su toliko slabi da se koriste
samo kao dodatak Henleu ili tiazidima za sprečavanje pojave hipokalijemije. Sprečavanju
remodelovanje srca (hipertrofiju i dilataiju) pa se koriste i u th srč insuf.

Spironolakton glumi steroidni hormon, pa se ne vezuje samo za aldosteronske r, vezuje se i za

estrogenske i test receptore. Dva neželjena dejstva: met acidoza (puno kalijuma, ako preteraju,
sa kalijumom uvek ide vodonik, važi za sve ove sa kalijumom diuretike), ginekomastima i
impotencija // galaktoreja i amenoreja, i kod muškaraca i žena ulkus.
Eplerenon ima samo hiperkalijemiju i metaboličku acidozu samo, jer je noviji i namerno su ga
tako napravili.
- ACE inhibitori (najvažnija grupa lekova za obolele od srč insuf) – izazivaju hiperkalijemiju. Lekovi
koji izazivaju hiperkalijemiju ne smemo dati zajedno. (kod srč insuf daju se spironolakton i
eplerenon, mogu zajedno jer u malim dozama spironolakton je u malim dozama samo
kardioprotektivan, a tek u velikoj dozi postaje i diuretik)

OSMOTSKI DIURETICI

1. Manitol – osmotski aktivan i povlači tečnost – iz mozga (povišen intrakranijalni pritisak) iz oka
(akutni glaukom). Mora se dati kao spora iv infuzija, da ne b i došlo do srčanog zastoja zbog
velikog volumena. 10% rastvor (kod glaukoma) i 20% rastvor (ovaj je potentniji, dajemo ga kod
intrakranijalnog). Neželjeni efekat – ako damo brzu infuziju, srčani kolaps – jedina
kontraindikacija je teška hipertenzija i teška srčana insuficijencija.

INHIBITORI KARBOANHIDRAZE

Acetazolamid. Deluje na nivou proksimalnih izuvijanih tubula. Blokira karboanhidrazu. Co2 uđe u ćeliju,
peđe u ugljenu kis, koja disosuje na bikarbonat i vodonikov jon. Na ovom nivou se natrijum
reapsorbujem jer se zameni sa vodonikom. Ako nema uglj kiseline, nem vodonikovih jona, na ostaje u
urinu, diureza. Ovaj urin je sad bogat bikarbonatima.
Izaziva alkalnu diurezu! Dajemo kad se neko otruje kiselinama. Alkalni urin izbacuje kiselinu, a kiseli
izbacuje bazu. ???????????????????? koristi se i kod teške epilepsije, jer kao neželjeni efekat ostavlja
acidozu, što smanjuje reaktivnost neurona. Može i sam da vodi ketogenu dijetu. Daje se i kod planinara
kad idu preko 3000m – hiperaktivni postaju respiratornog centra neuroni, pa da ne dođe do
hiperventilacije.

Antihipertenzivni lekovi
Alhat studija je pet godina pratila 40.000 pacijenata na tri kontinenta. Podelili smo na lekove prve i
druge linije.

Prva linija: ace inhibitori, tiazidi, blokatori Ca kanala, beta blokatori, sartani.

Druga linija: alfa blokatori, diuretici koji štede kalijum, centralni antihipertenzivi (alfa metil dopa i
klonidin npr), svi vazodilatatori, svi ostali.

Kriterijumi su bili efikasnost i bezbednost.

Prva linija (amerikanci) – tiazidi su lekovi prvog izbora

Th hipertenzije se najčešće počinje kod nas ili ace ili tiazidi. Samo do nekog određenog vremena se može
lečiti monoth, a posle imamo uvođenje drugog, ponekad i trećeg, izuzetno retko četvrtog leka.

Alfa blokatori – druge linije zbog ortostatske hipo. Štednji kalijuma – slabo efikasni. Centralni
antihipertenzivi i vazodil su slabi isto.

Ace inhibitori i antagonisti receptora za angiotenzin 2 (sartani)

Raas objasniš. Angiotenzinogen se sint u jetri, ide u cirkulaciju gde ima renina koji se sintetiše u
jukstaglom aparatu, on ga pretvara u angiotenzin 1, angiotenzin kov enzim ga pretvara u AT2. on izaziva
VK, stimuliše sintezu i oslobađanje aldosterona iz korteksa nadbubrega, čuva na i h20 i povećava
volumen ec tečnosti. AT3 je sledeći isto je vazokonstriktor, ali ne deluje na koru nadbubrega.

ACE INHIBITORI blokiraju angiotenz konvertujući enzim, nema at2. ta pada. Ne prestaje totalno sinteza
at2, jer postoje enzimi non-ace enzimi aka tkivne himaze koje mogu da prevode at u at2. Bradikinaza
jako liči na angtenzin konv enzim, pa se lekovi vezuju i za nju, pa se nakuplja bradikinin,a on je VD, što je
ok. Ali se on nakuplja i u plućima što dovodi do suvog nadražajnog noćnog kašlja; i dovodi do
angioedema, i to su dva glavna než efekta ace inh.

Kod ace inh nikad ne može nastati refleksna tahikardija, jer smo blokadom raasa blokirali indirektno i
simpatikus. AT2 podstiče remodelovanje srca u srčanoj insuficijenciji, zato su oni užasno bitni za srč
insuf.

Enelapril, kaptopril, ramipril, cilazapril, lizinopril...

Većina su pro-drug, aktiviraju se npr enelapril mora se konvertuje u enelaprilat da bi delovao. Svi se
eliminišu preko bubrega, sem fosinoprila koji se metaboliše u jetri (tj ima podeljen metabolizam, ako je
sve ok onda pola preko jetre pola preko bubrega).

Indikacije: hipertenzija, srč insuf, akutni infarkt miokarda (mora u 72h od infarkta da ne bi hipertrofisalo
kompenzatorno, piju se do kraja života), dijabetska nefropatija (krv kod dijabetičara je gusta i puna
glukoze, ona se filtrira, oštećuje glomerule; albumini isto kreću da se pojavljuje; ace inh prestaje
stvaranje at2 na nivou ef arteriole, znači filt pritisak će da se smanji jer se ona širi, manje je filtracije
glukoze i proteina).

Než dejstva: hipotenzija, glavobolja, pospanost... suv nadražajni noćni kašalj, angioedem (kad ga jednom
razviju, do kraja životu ne smeju da ga piju), hiperkalijemija (jer nema aldosterona)(to je bitno u
interakcijama i ne smemo ga dati sa ovima što štede kalijum),

Ne sme trudnicama jer oštećuju bubrege fetusu. Zato se hipertenzija u trudnoći leči alfa metil dopom.

Kontraindikacije: bilateralna renalna stenoza (jer kad se to desi raste sinteza at2 oće baš do jaja da
isfiltirira stezanjem ef arteriole, ako zablokiramo at2 to nije dobro, jer je ovo komp mehanizam), velika
stenoza abdominalne aorte jer su renalne art grane njene, ista priča; trudnoća.

Nemaju ni hiperglikemiju, ni hiperhol, ni hipertrigl JEDNI OD RETKIH BEZ METAB NEŽ DEJSTVA, SUPER ZA
DIJABETIČARE AKO IMAJU HIPERTENZIJU.

SARTANI deluju korak ispod. Blokiraju receptore za at2. Ima ih AT-1R (za koje ima veći afinitet) nego za
AT-2R. Sartani su blokatori at1r! Znači nema uticaja na bradikinazu pa nema suvog kašlja i nema angio
edema ALI nema ni dodatne vazodilatacije. Indikacije iste kao ace, než efekti isti sve sem ova dva.

Losartan, valsartan, ibesartan...

Sumnja se da povećavaju rizik od karcinoma pluća.

Centralni antihipertenzivi
Vazomotorni centar u prod moždini. Deluju na njega.

Alfa-metil dopa i klonidin (on je agonista na presinaptičke inh alfa 2 receptore, ne oslobađa se nor, nema
stimulacije vazomotornog centra; on je takođe i anksiolitik, daleko se češće koristi u odvikavanju od
droge pušenja etc.)

Alfa metil dopa je lažni supstrat. Uđe u nerv završetak i imitira dopu dopa-dekarboksilazu i postane alfa
metil dopamin pa onda alfametil noradrenalin. On ima najveći afinitet za presin inh alfa2 receptore,
blokira dalje oslobađanje kateholamina i stimulisanje vazomot centra i nema rasta ta.

Mada! Alfametil nor može se veže za postinaptičke receptore isto, ali se ponaša kao jako slab parcijalni
agonista. Blokadom vezivanja nora i ostvarivanja punog efekta imamo povoljno dejstvo, jer ovaj izaziva
samo parcijalni efekat.

Ona je važna jer je antihipertenziv prvog izbora u trudnoći.

Než dejstva – sedacija i (jako retko, idiosinkrazijskareakcija) hemolitička anemija.

Ako se koristi dugo, podstiče mehanizme koji zadržavaju tečnost u organizmu, zato se koristi samo u
trudnoći; jer bismo inače morali da dodajemo diuretike. Th hipertenzije u trudnoći traje kratko, nikada
ne nastaje pre 20. nedelje ako je nastala u trudnoći.
Antagonisti Ca kao antihipertenzivi
Blokatori ca kanala blokiraju volt zavisne ca kanale sa un strane, vezujući se za alfa 1 subjedinicu. Dele se
na:

1. Dihidro piridini amlodipin, nifedipin, nimodipin Oni deluju na kr sudove.

2. Fenilalkil amini verapamil Na srce samo.
3. Benzotiazepini diltiazem i na kr sudove i na srce.

Kr sudove – vazodil jer izostaje kontrakcija zbog manjka ca. Oni super deluju na arterije a slabo na vene
jer vene nemaju baš puno gl miš.

Srce – četiri negativna efekta. Neg inotropno jer ne damo ca da uđe, nema kontr dovoljno. Sa čvor i AV
Ca je za akcioni potencijal i generisanje impulsa bitan blabla jasno. Smanjuje se razdražljivost jer ne
damo kalcijumu da uđe u kardiomiocite. Smanjuju se uv i ili frekvencija dakle smanjuje se MV. Srce radi
sporije, slabije, troši manje kiseonika! Zato se oni, isto kao i beta blokatori, jako bitni kod angine
pectoris, a kontraindikovani kod srč insuf.

Benzotiazepini – ali slabiji efekti u odnosu na ova dva.

Farmakokinetika:

- dihidropiridini deluju brzo i kratko, pa se oni proizvode kao retard preparate; jedini koji ima dug
dejstvo je amlodipin.
- Fenilalkil amini u inostranstvu postoji retard verapamil

Indikacije: hipertenzija (mogu sva tri da se koriste, jer krvni pritisak računa kao proizvod MV i perifernog
otpora; tako da ćemo birati u zavisnosti od komorbiditeta npr ako neko ima i aritmije koristimo ove koji
deluju i na srce), najefikasniji su kod starih ljudi, izolovana sistolna hipertenzija, hiporeninska
hipertenzija (on ne reaguje na ace inhibitore i sartane, a simpatikus je u sprezi sa raasom tako da ne rade
ni beta blokatori, pa mu ostaju samo tiazidi i blokatori Ca.); hipertenzivne krize se leče diureticima
henleove petlje, ali ako mu ne padne pritisak nakon toga daje se ace inh ili beta blokator, ranije se davao
nifedipin (nifelat); angina pectoris glavni za stabilnu i nestabilnu su beta blokatori; ako ima komorbiditet
gde su beta kontraindikovani, onda dajemo blokatore ca kanal dajemo ili verapamil ili diltiazem; ako je
ejekciona frakcija veća od 50, nema rizika od srčanog zastoja, blok Ca i beta blok možemo kombinovati i
biće super; prinzmental angina ne sme beta blok, pa su ovde blokatori Ca lekovi prvoh izbora, i to
diltiazem jer smanjuje i spazam i potrošnju kisika. Aritmije i to supraventrikularne (dele se na atrijalne i
nodalne) dajemo ili verapamil ili diltiazem. Rejnoov sindrom vk periferno spazam pomodre ruke, damo
dihidropiridin. Ahalazija aka spazam jednjaka, rekaksira se gl mišić sfinktera. Nakon šloga smrt posle
šloga nastupa zbog nekog refleksnog vazospazma, pa damo dihidropiridine, tj nimodipin. Profilaksa
migrena za one koji imaju česte napade, moraju da se koriste 3-6 meseci makar. (kao propranolol,
verapamil, nifedipin) sprečavanje prevremenog porođaja tokolitici dihidropiridini, i nifedipin je jedan od
3 antihipertenziva koji su bezbedni u trudnoći.

Než efekti:

1. Kod onih na kr sudove – pojava edema na gležnjevima (postaju kontraindikovani). Verapamil =

opstipacija (isto postaju kontraindikovani). Edemi se javljaju jer dilatiraju arteriju a slabo deluju
na vene i voila edem. Hipotenzija uz glavobolje vrtoglavice tinitus itd (ako je teška, ona je
 praćena refleksnom tahikardijom, što se ne dešava kod beta blokatora i ace inh). Hiperplazija
gingiva; koronarna krađa (jedna grana kor arterije je dosta oštećena a ona koja je zdrava se više
širi i dolazi do krađe.... ova koja je bila dobro prokrvljena postaje još bolje prokrvljena, a u ovoj
nema ništa.... ako koristimo retard preparate smanjujemo rizik). Verapamil bradikardija i
opstipacija i av blokovi, hiperplazija gingiva.

Četiri blokatora iz klase dihidropiridina amlodipin, felodipi, nimodipin, lerkanidipin (ovaj ima najmanje
než efekata).

Vazodilatatori
Minoksidil otvara volt zavisne K kanale na glatkim miš ćelijama – K ide napolje, ulazi u hiperpolarizaciju,
nepodraživa je, nema kontr. Povećana maljavost je neželjeni efekat, tako da se ne koristi dugotrajno,
može da se koristi u teškoj hipertenzivnoj krizi. Hahahahahha ima ga u šamponima itdhahahahahhaha

Natrijum nitroprusid neorganski nitrat, iz njega nastane NO u našem telu. Kao spora iv infuzija I MORA
DA SE ZAŠTITI OD SVETLOSTI, fotosenzitivan je. Prilikom oslobađanja no, oslobađaju se i toksični
metaboliti cijanidi , pa se koriste u komb sa B12 jer je on kobolambin i vezuje cijano grupe i postane
cijanokobolamin. Indikacija je teška hipertenz kriza ili srčana isuf.

Hidralazin arterijski I venski dilatator.

Organski nitrati
Lekovi iz kojih u našem organizmu zbog SH grupa nastaje NO. Kao natrijum nitroprusid, samo što je on
neorganski. NO je dilatator. Oni su venodilatatori (blok ca su arterijski npr), deluju oni i na arterije samo
mnogo slabije.

Gliceriltrinitrat kratko i brzodelujući za anginozni napad super, damo sublingvalno. Dilatira velike vene
koje ulaze u srce, smanji freeload, rastereti srce, i kor arterije dilatira i poboljšava priliv kisika.... ima
veliki metabolizam prvog prolaza.

Dugodelujući: izosorbid-mononitrat, izosorbid dinitrat. I oni u angini pektoris u dugotrajnoj th za

prevenciju. Rasterećuju srce i smanjuju potrošnju kisika i dilatiraju i kor arterije. Razlika od kratkodel –
otvaraju se anastomoze i i kolaterale i poboljšava se prokrvljenost miokarda. Daju se u vidu tableta.

Angina pectoris: prvi lek je beta blokator, al uz njih mora i dugodelujući org nitrati. Ako ne može beta
blokator jer ima npr astmu ili hobp, onda dajemo blok Ca kanal umesto beta. Ako mu je ej frakcija veća
od 50, pa smo mu dali i beta i Ca blokatore, I NJEMU SMEMU DA DAMO DUGODELUJUŽE ORG NITRATE.

Než dejstva: ort hipotenzija!!!!! Gliceriltrinitrat nikad ne smeš uzeti u stojećem položaju, naglo obori ta.
Tahikardija, pada pritisak mnogo ima vrtoglavicu crvenilo glavobolju, žarenje i paljenje sublingvalne
sluznice, tolerancija („bolest ponedljka ujutru“ jer su registrovani kod ljudi koji rade u hem industriji gde
se to isparava, al do kraja nedelje se priviknu... moramo reći pacijentu da će imati jaku glavobolju ako
pije dugodelujuće ali prođe za par dana i više se ne vraća). Tolerancija se javlja jer se potroše sh grupe
kad org nitrati prelaze u NO; pa prvu tabl uzmu ujutru u 8h, drugu popodne 16h, a uveče da ne piju,
taman da se regenerišu sh grupe =ekscentrični režim doziranja! Ali on nije dozvoljen kod onih koji imaju
noćne napade.
Organske nitrate dajemo i kod infarkta i hr srč infuzije i akutne srč insuf i teška hipertenzivna kriza (dali
lasiks, pa damo enelapril, pa šta dalje nego spora infuzija gliceriltrinitrata).

Interakcija opasna! Sa sildenafilom tj vijagra. Jer oba obaraju pritisak, teška hipotenzija, provocira
simpatikus, tahikardija, pošto već ima anginu, to ga gura u infarkt. Sme da usme vijagru ako je 24h
obustavio organske nitrate.

12. Betablok ant kalc u ishemijskoj srca

Stabilna nestabilna prizmentalova

Stabilna i nestabilna najbolji beta blokatori. Ako su kontaind onda blokatori Ca kanala. Nekada mogu i
zajedno.

Prinzmetalova – beta blok su kontraindikovani, znači samo blok ca kanala (diltiazem jer i štedi kisik i
sprečava spazam). Uz to i dugodelujući organski nitrati.

Beta blokatori su toliko bitni jer imaju četiri neg efekta jer štede kisik

Ca isto, četiri neg efekta i potr kisika.

Antiaritmici
Dele se na prvu drugu treću četvrtu grupu:

1. Oni koji blokiraju volt zavisne Na kanale

2. Beta blokatori
3. Blok voltažno zavisnih K kanala (amiodaron)
4. Blokatori volt zav Ca kanala

Još su antiaritmici: Digoksin, adenozin (usporava sprovođenje kroz av čvor i koristi se iv kod
supraventrikularnih aritmija), atropin (sinusna bradikardije, isto aritmija), nekad može i infuzija Mg.

1. Blok Na kanala = imaju 3 konformacije. Otvoreni inaktivni zatvoreni. Drže ih u stanju mirovanja
kao lokalni anestetici i antiepileptici. Use-dependent dejstvo – možemo dati ove lekove bez
straha od bradikardije, znači deluju samo kad su potrebni.
a. Ia – umerena depresija 0 faze, skraćuje trajanje AP; za bilo koje aritmije
i. Hinidin
ii. Prokainamid než efekat kod 30% medikametozni lupus eritematozus
iii. dizopiramid
b. Ib - minimalna depresija 0 faze , produžava AP; samo za ventrikularne
i. Lidokain (samo iv, bolus rizik od konvulzija, infuzija prvi znak predoziranja je
nistagmus) daje se kod akutnog infarkta miokarda
ii. Meksiletin (isti kao lidokain, samo per os se primenjuje)
c. Ic – najjača depr 0 faze, ne utiče na trajanje AP; za bilo koje aritmije
i. Flekainid
ii. Enkainid
iii. Moricizid
 iv. Propafenon 2 in 1 – sem ovoga i blokira adr receptore! Alfa i beta blokira, než
dejstvo je bradikardija i hipotenzija. On je lek prvog izbora za volf-prakinson-
vajtov sindrom (hisov snop jedini vodi u komore impuls, izmešu komora i
pretkomora imamo onaj fibrozni skelet; kod nekih postoji patološki otvor na fibr
prstenu, izaziva pojavu aritmija)

Svaki antiaritmik u određenim okolnostima može biti proaritmik – to se zovu torzade, te aritmije.

Treća grupa= BLOKATORI K KANALA amjodaron, dronedaron, sortalol.

Najvažniji antiaritmik ikada je amjodaron. On je all in one. On blokira K kanale, al blokira i Na
kanale, i beta receptore blokira, I ca kanale blokira. On je najefikasniji i najbolji koji postoji. On je
toksičan jako zbog ogromne količine joda koji se nakuplja u tireoidnoj i prvo izaziva hiper pa
hipotir kada iscrpi sav tireoglobulin. Nakuplja se i u beonjačama – žute beonjače. Nakuplja se i u
mrežnjačama – neki problem s vidom. U koži – plavičasta koža. Nakuplja se u plućima – fibrozu.
Sam izaziva torzade isto.
Farmakokinetika njegova: poluvreme eliminacije je 90-100 DANA, a on je snažni inhibitor enzima
jetre, problem iako je prestao pre tri meseca, predozira se varfarinom recimo.
Ako se uvodi per os, postiče th konc nakon 30 dana. Ako se uvodi iv postiže za 30min, to kad je
hitno stanje kad ništa drugo ne pomaže. Za sve moguće vrste aritmija. (nađi grafik za
AP)umanjuje se nagib treće faze i produži ukupno trajane AP.

Blokatori ca kanala samo verapamil i diltiazem. Samo za supraventrikularne tj atrijalne (flater i

fibrilacija) i supranodalne. Jer imaju ef na sa i av čvor i razdražljivost.

Beta blokatori jer sprečavaju efekte simpatikusa. Podela beta blokatora. Bolje je dati kardioselektivne
zbog než efekata. Najčešće metoprolol, atenolol, propranolol.

Statini
Blokatori hidroksimetil glutaril koenzim A reduktaze – ona je glavna za sintezu endogenog holesterola.
Većina holesterola u nama je endogenog porekla. Stvara ga jetra. A jetra ne može bez holesterola jer joj
treba za vldl, žučne kis itd. Ona eksprimira poveaćani broj receptora za LDL i usisava ga iz krvi ako
primenimo statine. Smanjuju ldl (za 60%), malčice povećaju hdl (10%) u teoriji, ali manje je u stvarnosti
jer ljudi zaboravljaju da popiju; u stvarnosti je 40% i 5%. Cilj primene statina je upravo da se smanji ldl.
Za hiperholesterolemiju odnosno dislipidemije. Uzimaju se uveče pola sata pred spavanje, jer se u prvoj
polovini noći dešava endogena sinteza holesterola. Simvastatin (najjeftiniji ide na recept), pravastatin,
lovastatin, rosuvastatin (najefikasniji, „superstatin“), atorvastatin. Umanjuju kvs rizike i produžavaju
preživljavanje, smanjuju rizik od infarkta miokarda  jer imaju plejotropna dejstva – učvršćuju fibroznu
kapu (nema pucanja plaka i infarkta), povećavaju sintezu NO u kr sudovima (vd nema tromboze),
smanjuju nivo CRPa jer su smanjili inflamaciju kr sudova tj aterosklerozu (smanjenjem infl je manja šansa
da se ldl oksiduje i da se razvija ateroskleroza), apoptoza gl miš ćelija u zidovima kr sudova (u
aterosklerozi one prelaze u tuniku intimu u kojima se stvara oks ldl).

Rosuva i atorva imaju dugo delovanje, pa u principu ne moraju pred spavanje.

Ideja je bila da se daju svakom mušk o45 a ženi od 55 god. Međutim, skupi su pa ništa od toga.
Veliki metabolizam prvog prolaska, ali nam to ne smeta jer se tu i stvara endogeni holesterol.

Než efekti: glavobolja i vrtoglavica najčešće. Hepatotoksični (pa proveravamo unapred AST I ALT),
miopatij – miozitis – rabdomioliza – akutna bubrežna insuficijencija (deluju na poprečno prugasta
muskulaturu; moramo da im kažemo da se odmah jave ako im se javi bol u mišićima neprovociran fiz
aktivnošću, proveravamo kreatinfosfokinazu).

Kontraindikacije: trudnoća, alergija, hepatična insuficijencija (ciroza).

Lako ulaze u plato! NE RAZUMEM NEŠTO OKO DOZA.

Než dejstvo, kod deset pacijenata se desio trajni gubitak pamćenja. Rosuvastatin može isprovocirati
DM2.

Interakcije: sok od grejpa (produžava akcioni potencijal i inhibitor enz jetre), azoli (isto inhibitori),
eritromicin (isto inh); oni ne smeju da se kombinuju sa inh enzima jetre.

Hipotalamus hipofiza
Hipotalamus hipofiza periferna žlezde

Hipofiza ima adeno i neuro

Hipotalamus je u sprezi sa adeno

Hipotalamus preko kapilarnog pleksusa u infundibulumu šalje hormone svoje na hipofizu. Princip neg
povratne sprege – na periferiji fali hormona – hipotalamus i hipofiza dižu sekreciju svojih hormona. I
obrnuto. Duga povratna sprega hipotal+hipofiza na jednom kraju i periferna žlezda na drugoj. Kratka
povratna sprega između hipotalamusa i hipofize KOJA JE POZITIVNA POVRATNA SPREGA jer kad skače
hipotal skače i hipofiz.

Adenoipofiza – 5 vrsta ćel a 6 hormona.

1. Somatotropne ćelije: somatotropin = hormon rasta

2. Laktotropne: prolaktin
3. Tireotropne: tireostimulišići horm TSH
4. Kortikotropne: ACTH
5. Gonadotropne: FSH folikulostimulirajući, LH luteinizirajući

Hipotalamus (za svaki od adeno, hipotalamus ima + i - ):

1. HORMON RASTA / Hormon rasta rilizin faktor (somatorelin) i hormon rasta inhibirajući faktor
(somatostatin). Napravljeni su sintetski analozi ovih hormona. Sermorelin i.v. (najkraći deo
GHRH koji je funkcionalan) služi za dijagnostiku hipopituitarizam (patuljast rast) – ako je
adenohipofiza zdrava, u krvi skoči nivo hormona rasta, a suprotno je problem na nivou
adenohipofize. Hipopituitarizam se leči hormonom rasta logično. Rekombinanti somatotropin
se koristi. Neželjeno dejstvo je samo hiperglikemija; daje se supkutano; stvaraju se i antitela ka
njemu. Zaostajanje u rastu može biti i da je hormon rasta normalan, odnosno da nema problema
u adenohipofizi, jer hormon rasta deluje preko medijatora koji se stvaraju u jetri. To su
somatomedini; insulinu sličan faktor rasta IGF-1 i IGF-2! Laronov sindrom podrazumeva
 normalno lučenje hormona rasta ali niske nivoe IGF1 zbog mutacija na receptoru za hormon
rasta. Ovo se leči davanjem rekombinantnog IGF1. Ove osobe su niske ali proporcionalnih
veličina delova tela. Hormon rasta je peptidne strukture, deluje na tkiva i na organe, podstiče
rast i razvoj preko somatomedina, ANABOLIK (podstiče rast mišića i kostiju), i jer je anabolik on
je onda i sklon zloupotrebi kod sportista. Ima kontinuiranu sekreciju u toku dana, ali ima pikove
u toku dubokog sna. „deca rastu dok spavaju“. Nema isti nivo tokom čitavog života, najveći nivo
je u toku rasta i razvoja i potom pada i održava se na određenoj koncentraciji.
Višak hormona rasta: akromegalija (kad se završi rast i razvoj aka kad su se zatvorile epifize) i
gigantizam (u fazi akt rasta i razvoja višak, ovi ljudi zbog i kardiomegalije žive kraće). Gigantizam
lečimo sintentskim analozima hormonrastainhfaktora aka somatostatina: oktreotid, lanreotid
(peptidi pa se daju supkutano). Ovaj prvi ima kraće delovanje, ostalo im je isto; oba su peptidni i
daju se supkutano. Nova th za gigantizam: blokatori receptora za hormon rasta – pegvisomant.
Akromegalija – šake stopala nos uši. Posledica najčešće adenoma hipofize. Daje se ista th kao i za
gigantizam PLUS bromokriptin ali ne zna se po kom mehanizmu on radi ovde. On je dopaminski
agonista.
Lanreotid (i oktreotid?) se daje u th i karcinoidnih tumora – gastrinom, glukagonom, insulinom ,
lipom; i u prevenciji krvarenja variksa jednjaka (jer smanjuje krvotok u jetri, splanhikusu i želucu.
Kod karcionoida dajemo jer somatostatin inhibira sekreciju svega živog u gitu.

Prolaktin
((((Hipotalamus ima prolaktin rilizing faktor (najverovatnije oksitocin ili možda TRH)))) a prolaktin inh
faktor je dopamin. Nivo prolaktina skače posle porođaja a tad je i najveći nivo oksitocina, ta logika.
Prolaktin se oslobađa posle porođaja. Prolaktin inh faktor je dopamin.

Fiziološka hiperprolaktinemija je za vreme dojenja; ako žena ne doji/neće/ne može (hiv, lekovi, umrlo
dete...); laktaciju obustavljamo primenom dopaminskih agonista tj bromokriptina (knjiga:kabergolin,
pergolid, kvinagolid), dovoljno samo 3 tablete?. Oralna primena.

Patološka je ili zbog adenoma adenohipofize ili zbog pretrpljenog velikog stressa.
Galaktoreja/amenoreja kod žene se manifestiuje; na MRI nađemo u sela turcica da li ima tumora. Ako
nema tumora na MRI onda je zbog stresa, i tad se ta th koriste male doze bromokriptina dok se ne
reguliše. Ako je mikroadenom opet bromokriptin, ako je makroadenom onda se operiše.

Ako se žena porodi, a nema laktacije 4-5 dana, nazalnim oksitocinom podstičemo laktaciju (ali on
podstiče mioep ćelije a ne stvaranje mleka).

Prolaktin inhibira sekreciju polnih hormona (estrogena, FSH, LH), pa kod žena koje doje nema ovulacije.
Dojenje je fiziološka kontracepcija, trebalo bi da žene koje doje ne mogu ostati u drugom stanju.

TSH
Luče tireotropne. Podstiče na tireoidnu da oslobađa hormone. Iz hipotalamusa imamo trh.

Sintetski TRH: protirelin.

Sintetski TSH: tireotropin-alfa (i u lečenju metastatskog karcinoma tireoideje uz visoke doze

radioaktivnog joda).
Oni služe samo za dijagnostiku. Protirelin dajemo da ispitujemo funckiju adenohipofize odnosno d ali luči
TSH. Tireotropin alfa je za proveru funkciju štitaste žlezde. Dakle za definisanje primarnog, sekundarnog i
tercijarnog (hipotalamus) hipotireoidizma. Hipotireoidizam uvek lučimo istom th supstitucionom –
levotiroksinom.

Kortikotropne ćelije
Da bi lučile acth=kortikotropin, iz hipotalamusa se luči CRF. ACTH=kortikotropin deluje na koru
nadbubrega i luči se kortizol

Sintetski CRF

Sintetski ACTH tetrakosaktid (kosintropin knjiga kaže SINONIMMM) – da li nekome funkcioniše kora
nadbubrega

FSH i LH
Iz hipotalamusa imamo gonadotropin rilizing hormone.

FSH – stimuliše oslobađanje estrogena u jajnicima i sazrevanje folikula; muškarci sazrevanje

spermatocita i deluje na Sertolijeve .

LH – stimuliše sekreciju progesterona i rast i razvoj žutog tela; deluju na Lajdigove kod muškaraca.

Sintetski analozi GNRH – gonadorelini:

1. Agonisti na receptore za GNRH:

a. Gozerelin
b. Buserelin
c. nafarelin
2. Blokatori receptora za GNRH
a. Ganireliks
b. Cetroreliks

Indikacije za gonadoreline agoniste:

1. Hemijska kastracija (daju se agonisti, imaju duže dejstvo od endogenog GNRH i duže stimulišu
receptore pa dolazi do nishodne regulacije receptora; onda adenohipofiza prestane da reaguje
na GNRH i ne oslobađa FSH i LH, nema produkcije testosterona)
2. Karcinom testisa i prostate (jer su testosteron zavisni tumori, ista priča)
3. Estrogen zavisni tumori kod žena (karcinom dojke estrogen zavisni; ubacujemo je u prevremenu
menopauzu)
4. Veštačka oplodnja (da bi se restartovao sistem i uspostavila ravnoteža između hormona)
5. Prevremeni pzbertet
6. Endometrioza

Indikacije za gonadoreline antagoniste:

1. Sprečavanje prevremena ovulacije pri veštačkoj oplodnji

Sintetski analog FSH (folitropin) i LH (lutropin) - koriste se za pituitarni sterilitet.

Induktori ovulacije:

1. Klomifen – blokator estrogenskih receptora na adenohipofizi. Adenohipofiza misli da nema

estrogena i luči FSH! On stimuliše sazrevanje velikog broja folikula, jer ima mnogo FSH.
2. Fsh
3. Hcg – vrlo sličan LH. Sintetiše se u trofoblastima placente.

Neurohipofiza
U supraoptičkom i paraventrikularnom jedru hipotalamusa se sintetišu ADH i oksitocin. Nervnim
završecima se spuštaju u neurohipofizu i odatle se luče.

ADH
Na nivou sabirnih kanalića ugrađuje akvaporine i povećava reapsorpciju vode. V2(gs) receptori su u
bubrezima. V1 (gq) je u kr sudovima – vk. Svi su metabotropni receptori. Diabetes insipidus centralni i
periferni. Centralni = pituitarni; ne stvara se dovoljno adh. Nadoknađujemo ADH supkutano jer je
peptidno.

Nefrogeni, bubrežni – rezistencija receptora na adh. Terapija:

1. Tiazidni diuretici (zadržavaju tečnost)

2. Hlorpropamid
3. Sintetski analozi ADH

Jatrogeni dijabetes insipidus:

Litijum (bipolarni poremećaj), demeklociklin (antibiotik).

Sintetski analozi ADH:

1. Pituitarni dijabetes insipidus (dugačko dejstvo i V2; dezmopresin acetat, nazalni sprej)
2. Lokalna anestezija (umesto adrenalina, V1, kratko dejstvo, felipresin)
3. Enurezis nokturna (V2, srednje dejstvo)
4. Variksi jednjaka (V1, dugo dejstvo)

Blokatori receptora za ADH – diuretici = akvaretici: Vaptani. Hipervolemijska hiponatrijemija je jedina

indikacija.

Oksitocin
Kao spora iv infuzija se daje kao uterotonik da se ubrza porođaj. Ali on deluje samo na matericu dok je u
9. mesecu trudnoće, samo tad ima dovoljno oksitocinskih receptroa. Sporo se daje zbog kratkog živoa i
da izbegnemo tetaničku kontrakciju predoziranjem. On obezbeđuje ritmičku kontrakciju praćenu
relaksacijom. Nazalni oksitocin se može dati za laktaciju (mioep ćelije). Daje se samo za vaginalni
porođaj, cefalopelvična disproporcija je kontraindikacija, poprečni položaj ploda, placenta previa,
komplikovana osnovna oboljenja majke (sve što je indikacija za carski rez).
Uterotonici
Prostaglandini – pge2 i pgf2-alfa (ne smeju piti aspirin u devetom mesecu). Ona je čitavom trudnoćom
osetljiva na njih. Može i za abortus. Mogu iv ili kao gel na grlić materice. Mizoprostol i gametoprost
(knjiga – dinoproston)

Alkaloidi ražane glavice – ergometrin (agonista na alfa1 u materici, ali izaziva produženu kontrakciju bez
relaksacije; deluje i na a1 krvnih sudova materice, vk) i ergotamin. Za zaustavljanje postpartalnog
krvarenja, ili nakon pobačaja, kiretaže.

Tokolitici
Za prevenciju prevremenog poremećaja – najčešće zbog febrilnog stanja u nekoj infekcijici dolazi do
prevremenog porođaja.

Beta 2 agonisti – daju se isključivo intrahospitalno kao spora iv infuzija ne duže od 48h. Zbog tahikardije
aritmija itd.

Magnezijum sulfat – iv! Tokolitik, vazodilatator i antikonvulziv. Dakle u preeklampsiji i eklampsiji.

Najbolje rešenje za preeklampsiju i eklampsiju je porođaj, jer je placenta kriva za to. Ako je tipa u 7.
mesecu, onda ovo. Uključimo iv kortikosteroide da ubrzamo sazrevanje pluća bebe, i porađamo za par
dana.

Kalcijumski antagonisti – dihidropiridini. Oni su antihipertenzivi. Deluje i na glatke miš ćelije materice.
Nifedipin najčešće.

Antagonisti oksitocina – atosiban.

Etanol – 10%.

Hormone tireoidee
Hipotireoidizam – autoimunski (Hashimoto, autoantitela zauzmu receptore za TSH, i nema stimulacije),
Jatrogeno (nakon operacije), endemska struma zbog nedostatka joda

Levotiroksin – per os, jednom dnevno, pola sata pre doručka.

Než dejstva – git tegobe, hipertireoidizam (gubitak tel mase, vruće, znoj, nesanica...)

Miksedemska kriza – iv primena liotironina (sintetski T3) (deluje brže, zato ga dajemo).

U trudnoći se doza levotiroksina povećava za 30-60% zbog bebe.

Antitireoidni hormoni
Hipertireoidizam.

Operacija, radioaktivni jod 131 jedna tableta.

1. Smanjenje sinteze T3 i T4:

Tionamidi – tiamazol, metimazol. Ovi mogu dovesti do agranulocitoze.

Tiouracili – propiltiouracil (najbezbedniji), metiltiouracil. Oni imaju bolji bezbednosni profil.

Ovi lekovi blokiraju jodiranje tireoglobulina. Neželjena dejstva su git, glavobolja, hipotireoidizam (goji se,
hladno mu, hipotenzivan, pospan, dekoncentrisan.

2. Smanjenje preuzimanja joda (tiocijanat i perhlorat)

3. Razaranje tkiva tireoideje – radioaktivni jod
4. Jodidi (lugolov rastvor)

Obavezno se daju i beta blokatori kao simptomatska th kao tipa propranolol. Krvni pritisak, tahikardija,
tremor....

Egzoftalmus – topikalni kortikosteroidi se koriste. Jer on nastaje kao imunološka reakcija.

Za operaciju se pripremaju. 14 dana pre operacije se daje Lugolov rastvor (puno kalijum jodida) – višak
joda uzrokuje smanjenje tireoideje i smanjenje vaskularizacije, kao i smanjeno oslobađanje T3 i T4.

Amjodaron ima taj neki sličan efekat u početku hiper posle hipo.

Insulin
Goveđi i svinjski su bili imunogeni, senzibilizacija. Sad koristimo rekombinantni humani insulin (e coli ili
kvasac). Humani ima kratak poluživot, to mu je mana.

Dugo dejstvo – molekul insulina je vezan za cink ili protamin = izofan (srednje dugo dejstvo).

Kratko dejstvo - Ako se rotiraju položaji aminokiselina, nastaju – lispro (lizin i prolin), aspart i glulizin; oni
deluju još brže od humanog, bitan kod postprandijalne hiperglikemije.

Glargin i determin – deluju još duže od izofana, ultradugo dejstvo.

Než efekti: Al reakcije zbog protamina, hipoglikemija, lipodistrofija.

- Terapija. Insulin normalno ima malu bazalnu sekreciju i pulsno oslobađanje na poziv hrane.
Pokušavamo to da imitiramo. Bazal bolus režim (damo jedan insulin dugačkog dejstva), a pred
obrok dajemo kratkodelujuće preparate. Ovaj režim daje dobar HbA1c; mana je što se prečesto
daje insulin, pa se mora paziti na hipoglikemiju – ne smeju preskakati užinu. Odredimo ukupnu
dozu insulina za pacijenta i onda 60% podelimo na tri bolusa pred jelo, a 40% pred obrok za
kratkodelujuće. Primena bifaznih insulina u istom pen-u. Ujutru pre doručka i uveče pre večere
– istovremeno daje kratkodelujući i ovaj srednjeg dejstva. Manje daje i ređe upada u
hipoglikemiju, ali su često loše vrednosti hba1c.
- Dajemo insulinskim pumpama i penovima. Iv se daje u hitnim stanjima. Insulin se čuva u
frižideru.
- Insulin se obavezno daje neposredno pre jela. Doziranje je u I.J.

Oralni antidijabetici za dm2

Može na početku, posle će morati da pređu na insulin.

1. Derivati sulfonil ureje – GLUT2 transporter na beta ćelijama i raste atp i zatvara atp zavisni K
kanal, depolariše se ćelija, otvara se Ca kanal, oslobađa se insulin. Derivati ovi zablokiraju K kanal
spolja, opet se zadržava K sve isto. Teratogeni su, jer obaraju glikemiju kod bebe, mentalna
retardacija. Povećavaju TM, loše za gojazne osobe.
 a. Prva gen – tolbutamid, tolazamid
b. Druga – glibenklamid, glipizid, gliklazid, glikvidon
2. Bigvanidi
a. Metformin – povećava osetljivost insulinskih receptora na insulin i blokira glikogenolizu i
glukoneogenezu u jetri. Th DM i policističnih jajnika. On je bezbedan u trudnoći.
Smanjuje telesnu masu i apetit.
3. Meglutinidi – isti meh kao derivati sulfonil ureje, al druge strukture. Efikasniji za obaranje
posprandijalne hiperglik, ali češće izazivaju hipoglikemiju.
a. Repaglinid
b. Nateglinid
4. Inh alfa glukozidaze (razgrađuje složene uglj hidrate do prostih u gitu). Pa ovi UH dolaze do
debelog creva gde ih bakterije jedu i izazivaju gasove nadimanje dijareju.
a. Akarboza
b. miglitol
5. Senzibilizatori na dejstvo insulina – agonisti na PPR-gama receptore (nuklearni receptori kojima
se stimulišu efekti insulina)
a. Pioglitazon (ostali predstavnici su uglavnom izbačeni zbog hepatotoksičnosti)
6. Mimetici inkretina (isto supkutano) – inkretini (glukoza zavisni insulinotropni peptid i i glukagon
like peptid) se luče u gitu pod dejstvom glukoze. Glukagon like peptid su napravili sintetski u dva
leka postoji:
a. Eksenatid – 2x dnevno
b. Liraglutid – 1x dnevno

Raste oslobađanje insulina, opada glukagon, super vrednosti HbA1c, nema hipoglikemije kao než
dejstva, smanjuju TM. Kod miševa je došlo do deobe beta ćelija, regeneracija pankreasa.
Nekrotizirajući pankreatitis jako retko mogu izazvati, i ne smeju koristiti nikad osobe koje su
imale (oni ili u porodici) neki štitasti tumor.

7. Dipeptidil peptidaza 4 inhibitori (ona razgrađuje inkretine)MOGU PER OS! Ne smeju kod karc
pluća:
a. Ssiltagliptin
b. Vildagliptin

Estrogeni i antiestrogeni
Steroidne strukture, sintetišu se u jajnicima i kori nadbubrega (kod mušk u kori nadbubrega), preko
citoplazm receptora, na transkr receptora deluju, bitni za rast i razvoj, , slabi anabolici (a test jak
anabolik), podstiče sintezu HDL i NO-a, veća sinteza faktora koagulacije, podstiče apoptozu osteoklasta.

Estradiol, estron, estriol su engogeni, estradiol je najefikasniji.

Kao supstituciona th u Tarnerovom sindromu, u menopauzi, sastavni deo kontracepcije.

Primena estrogena povećava rizik od estrogen zavisnih tumora i tromboze i onda se daje samo ženama
koje imaju teške menopauzalne simptome ili osteoporozu.

Estradiol se najviše koristi od prirodnih, može i estriol.

Etinil estradiol, metestrol su sintetski.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora:

1. na kostima su agonisti receptora, a u dojci i materici su antagonisti. Ali i dalje stimulišu jetru na
koagulacione faktore tako da i dalje tromboza. Raloksifen, bazedoksifen.
2. Klomifen – na nivou adenohipofize blokira estrogenske receptore
3. Tamoksifen – blokator u dojci, daje se nakon operacije sa estrogen zavisnim karc dojke. Mora da
se koristi 5 godina u kontinuitetu. Nema ni osteoporoze kasnije, ali zadebljava rizik zida
materice.

Kontracepcija
1. Kombinovana – u jednoj piluli ima i estrogena (najčešće estradiol ili etil i gestagena (progestina)
a. Sa niskim dozama estrogena
b. Normalna doza estrogena
i. Druga podela:
1. Monofazne pilule (svaka tableta ima istu dozu i estrogena i gestagena)
2. Polifazne (svaka ima drugačiju dozu)
ii. Treća
1. Prva generacija gestagena (norgestimat, dienogest) ima androgeni
efekat
2. Druga generacija gestagena nema andr dejstvo (dezogestrel), ali je
manje bezbedna, rizik od tromboze
2. Progestinska

Egzogenim unosom estrogene, ima ga višak, detektuju ga hipotalamus i hipofiza – ne stvara FSH – nema
sazrevanja folikula, nema ni trudnoće.

Gestageni – višak u krvi – prestanak sinteze LH – nema ovulacije. Gestageni povećavaju i viskoznost
cervikalnog mukus, što dodatno sprečava oplodnju zbog spermatozoida. Izazivaju drhtanje materice – ne
može doći do nidacije (usađivanje oplođene jajne ćelije u matericu).

Estrogen je kriv za većinu neželjenih efekata – glavobolja, zadržavanje tečnosti, rizik od tromboze, raste
TM, mučnina, dijareja, opstipacija, povećava rizik od tumora. Ali problem je u tome što je estrogen
potencijator efektima gestagena. Kloazme (mrlje na licu), iritaciju oka

Kombinovane pilule treba davati mladim devojkama, jer su efikasnije, a mlada devojka nema problema
sa krvnim sudovima itd než efekti.

Komb pilule nisu dobar izbor za pušače zbog kvs rizika ateroskleroza.

Režim primene – 21+7 – sedam dana pauze za menstr krvarenje. Novi režim je 24+4 jer su se smanjile
doze hormona u novijim preparatima, i nema potrebe za tako dugom pauzom.

Ima kutija sa 21, 24 i 28 (ako ih ima 28, one se razlikuju po bojama – to su placebo pilule koje se piju u
pauzi da se čuva navika. Može umesto placeba da se stavi preparat gvožđa.) Ako zaboravi da uzme pilulu
u prvoj nedelji više od 7 sati, postoji rizik od trudnoče.
Kontraindikacije – pušači, problem s jetrom, lipidima, neko imao estrogen zavisni tumor, epilepsija (jer
su antiepil snažni induktori enzima jetre).

Ako se javi jak bol u glavi crevima nogama grudima - tromboza, da se javi lekaru.

Koristi se i za tretman akni kod policist jajnika. I za regulisanje bolnih menstruacija, obilnih menstr.

Gestagene pilule – povratnom spregom sprečavaju oslobađanje LH i ovulaciju. Povećavaju visk mukuza.
Izazivaju podrht materice. 40% žena koji koriste ovo, imaju ovulaciju, al ih štite druga dva mehanizma.
Manje su efikasne. Ove pilule se daju starijim od 35 ako su pušači, jer se ne povećava rizik od tromboze.
Koriste se bez ikakvih pauza 28 dana. Než dejstvo je spotting – tačkasto krvarenje van menstrualnog
krvarenja, nije opasno.

Pilula za jutro posle ogromna količina gestagena koja treba da izazove drht materice. Nidacija može 5
dana. Levonorgestel (mora u 48h prvih), ulipristal (može i nakon 3-5 dana). Problem je što su
emetogene, gađenje, povraćanje, mora da pazi da li je povratila pilulu. Da se uzmu uz antiemetik.
Bezbedne su! Mogu i dva puta mesečno da se koriste :D

Mifepriston – abortivna pilula. Dobija se na lek recept, farmakološki abortus, ako je trudna manje od 50
dana. Jer je blokator progesteronskih receptora (prog u prvom trimestru čuva trudnoću).

15 osteoporoza
Vitamin D – liposolubilni. Utiče na transkr gena. Stvaramo ga iz holesterola UV – holekalc- 25-hidroksi-
holekalciferol – 1,25dihidroksiholekalciferol (u bubrezima). Ergokalciferol je u hrani biljnog porekla.
Povećava nivo kalcijuma u krvi – resorpcija kostiju, aps iz gita, smanjeno izl bubrega. Neophodne žučne
soli da bi se apsorbovao. Maks th doza 800IJ, a nama treba dnevno 200IJ. Kod MS džinovske doze
vitamina D imaju pozitivan efekat. Depresivne osobe često pate od nedostatka vit D.

Osoba koja koristi kortikosteroide ima rizik od osteoporoze, rahitis (velike doze u kratkom vr periodu),
osteoporoza (svakodnevno ove klasične doze).

Kalcijum - kalcijum karbonat, laktat, glukonat. 1000mg nam treba dnevno. Najčešće zajedno s vit d, u
prevenciji th osteoporoze.

Kalcitonin - c ćelije štitaste žlezde. Obara Ca tako što ga gura u kosti – za osteoporozu. Kao nazalni sprej
se koristi jer je peptid. Kod osteolitičnih tumora ili metastaza isto zbog rizika od frakture i da bi umanjio
bol. Humani rekombinantni kalcitonin se ranije koristio, ali je kalcitonin iz lososa efikasniji (sintetski iz
lososa salcatonin). I za padžeta se koristio.

Bisfosfonati – indukuju apoptozu osteoklasta.

Antiestrogeni – raloksifen i bazedoksifen.

Stroncijum ranelat – podstiče diferencijaciju osteoblasta, a inhibira dif osteoblasta.

Denozumab – monoklonsko antitelo.

Osteoblasti stvaraju RANK-L koji se vezuje za RANK receptor na osteoklastima i time stimulišu
osteoklaste. Denozumab je antitelo protiv rankL. Pokupi rankL iz krvi i sprečava stimulaciju.
Kortikosteroidi
Zona glomerulosa – mineralokort – aldosteron ((RAAS je kontroliše))

Zona fascticulata – glucocorticoidi – kortizol ((hipotalamus CRF, hipofiz ACTH))

Zona retikularis – androgene

Deluju na receptore koji se nalaze u citoplazmi. Odu u jedro, vežu se za DNK, i tamo izvrše supresiju
inflamatornih gena. Receptor u stanju mirovanja ima vezan heatshock protein i ostaje slobodan u
citoplazmi. Stvara se dimer receptor-steroid. Odlaze u jedro. Deluje na histon deacetilazu, deacitilovan
histon nema trankripcije.

Efekti: lekovi imaju i glukokortikoidno i mineralokortikoidno dejstvo, zato ih zovemo KORTIKOsteroidi:

1. Antiinflamatorno
2. Imunosupresivno
3. Metabolički efekti (neželjeni jbg)
4. Mineralokort efekti (neželjeni)

Jedino mineralokortikoidni efekat možemo da kontrolišemo. Hidrokortizon ima najjače minerkort

dejstvo tj imitira aldosteron. Ne smemo ga davati duže od 72h.

Svi drugi imaju samo blagi mineralokort efekat – metilprednizolon, prednizolon, prednizon.

Metabolički – katabolizam proteina, permisivni lipolitički efekat (mršavi, ali ako nastavi da jede,
redistribuiše se mast, centralna gojaznost nastaje), hiperglikemija.

Antiinflamatorni jer povećavaju stvaranje aneksina-1. Aneksin-1 = lipokortin, blokator fosfolipaze A2, a
ona je glavni enzim za sintezu arahidonske kiseline. Pa nema ni prostaglandina ni leukotrijena. Supresija
infl gena. Supresija na bele krvne ćelije u kosnoj srži, prvenstveno limfocita.

Ali raste broj trombocita i eritrocita. Pa se stoga koriste kod hemolitičke anemije i trombocitopenije.

Supsticiona th – adisonova bolest. Male doze. Nema neželjenih efekata jer su u fiz konc.

Indikacije: astma, ulcerozni kolitis, kronova bolest, mijastenija gravis (jer je autoim), psorijaza, pemfigus
pemfigoid, MS, anafilaktički šok, antiedematozno i anti infl u meningl, hemo anemija, leukemija, limfom,
transplantirani organi, sazrevanje pluća bebe, 1+0=2 sa setronima antiemeticima ide dekstametazon,
bell-ova paraliza (zbog antiedematoznog dejstva)...

Načini primene: topikalno (atrofija kože, strije, bakt superinf), inhalaciono (kandida, disfonija), iv, per os.
Cushing jatrogeni ako se koristi velike doze duže od 7 dana.

Smanjuje se rizik od kušinga ako se uzima jedna doza ujutru, koja imitira našu endogenu pulsnu
sekreciju.

Najopasnije neželjeno dejstvo kortikosteroida je atrofija kore nadbubrega. Razvija se KVS kolaps nakon
naglog prestajanja uzimanja, ako se dugo uzima.
Ako majka pije kortikosteroide – baba može da razvije atrofiju. Daje se tetrakoksaktid da se vidi da li se
diže nivo kortizola.

Predstavnici za sistemsku – metilprednizolon, prednizolon, prednizon, hidrokortizon.

Inhalacioni: beklometazon, budesonid, triamcinolon, ciklesonid

Topikalna (rebound fenomen, nema nagle obustave!): hidrokortizon (on je najslabiji topikalno),
betametazon, beklometazon, budesonid.

Podela topikalnih:

1. Slabi
2. Blagi
3. Potentni
4. Veoma potentni

Deca – budesonid je najbezbedniji inhalacioni (usporavaju rast), nazalno kod alergijskog rinitisa
(flutikazon).

Podela glikokortikoida:

1. Prirodni
a. Hidrokortizon (kortizol)
2. Sintetski
a. Oralno, parenteralno i lokalno:
i. Prednizon
ii. Prednizolon
iii. Metilprednizolon
iv. Triamcinolon
v. Dekstametazon
b. Samo lokalno
i. Fluocinolon
ii. Flumetazon
iii. Fluokortolon
c. Samo inhalacija aerosol
i. Beklometazon
ii. Budesonid
iii. flunezolid

KRV
Vitamin K
Liposol, učestvuje u akt faktora koagulacije, 2, 7, 9, 10. karboksilaza u gama položaj glutaminske kiseline
mora da ubaci karboksilnu grupu, da bi mogao da se veže Ca. Da bi karboksilaza bila aktivna, treba joj vit
K kao kofaktor. On je aktivan samo kao hidrohinon! Posle ove reakcije prelazi u neaktivni oblik – epoksid.
Može ponovo da se aktivira epoksid – hinon (isto neaktivan) – hidrohinon. Epoksid (vit k reduktaza)
hinon (vit k reduktaza isto) hidrohinon. Oralni antikoagulansi kao što je varfarin se takmiče sa vitaminom
K za reduktazu ovu, io sprečavaju aktiviranje vitamina K – nema aktivacije 27910.

Fitomenadion – k1 (namirnice biljnog porekla), menahinon (U crevima naprave naše bakterijice

ćućućućuću), K3 (menadion – sintetski). Trebaju nam žučne kis da bi se aps.

Hemoragijska dijateza se javlja pri nedostatku vit k.

Indikacije:

- Daje se svakoj bebi odmah nakon rođenja 1mg, za slučaj da se razvila neka trauma i krvarenje
tokom porođaja (bebe ne jedu, nema puno K u mleku i nemaju kolonizovano crevo još).
- Daje se u malapsorpciji (može se dati parenteralno, ali POTOJI HIDROSOLUBILAN K3 KOJI
MOŽEMO DATI I PER OS WOO)
- Antidot u predoziranju oralnim antikoagulansima( ali je loš antidot jer kad ga damo, moramo da
čekamo da se aktivira; zato je bolje dati plazmu sa već aktivnim faktorima koagulacije)
- Trudnicama koje su u trudnoći koristile lekove koji su induktori enzima jetre (tipa ima epilepsiju i
koristi antiepileptike, ubrzan metabolizam, a jetra razgrađuje faktore koagulacije, ima ih manje,
a sledi joj postpartalno krvarenje, pa da preveniramo produženo krvarenje)

Namirnice – salata, brokoli (zeleno povrće) – zato pacijent koji koristi varfarin mora paziti na to.

Antiagregacioni lekovi
Vk – agr trombocita – trombocitni čep. Tek onda ide koagulacija. Koagulacija je da se aktivira fibrinogen
tj da se iz njega stvori fibrin (on se veže za trombocite i napravi se trombocitna mrža, učvrsti čep i
nastane tromb). Plazminogen pređe u plazmin i razgradi tromb. Oralni i parenteralni antikoag sprečavaju
koagulaciju, a stvaranje tromb češa su antiagregacioni lekovi.

Glavni ASPIRIN on inh cox1 u trombocitima koja stvara tromboksan A2, nema form tromb čepa. Dajemo
u dozama 75 ili 100mg u dugotrajnoj th (da se izbegne než efekat, samo želimo da smanji rizik). A u
urgentnom stanju tipa infarkt tad dajemo 300mg. Povećan rizik od ulkusa koliko god da damo.
Indikacije- postinfarktna zaštita do kraja života, veštatke valvule, stent, bajpas, atrijalna fibrilacija
(ukoliko ima kontraindikaciju za antikoagulanse), angina pektoris (da se spreči inf miokarda), šlog do
kraja života. Kod trudnica u 9 mesecu je kontraindikovan jer produžava pospart krvarenje, i umanjuje
kontrakcije jer PG.

Ako dobije ulkus! Onda. Zamena. Klopidogrel i prasugrel, tikagrelol, tiklopidin. On je blokator receptora
za ADP na trombocitima. Kad se trombocit veže za endotel oslobađa adp da privuče druge trombocite.
Ne koristimo ga kao lek prvog izbora jer izaziva agranulocitozu, neutropeniju. Klopidogrel

Treći je dipiridamol. Blokira fosfodiesterazu u trombocitima, raste camp, pada Ca. Ne mogu da se
aktiviraju bez Ca dovoljno i ne mogu učestvovati u agregaciji. On je skup a ne tako efikasan. Plasira se u
fiksnoj komb sa aspirinom 200mg dipiridamola i 25mg aspirina (2 ili 3x dnevno). Dipiridamol se daje
preživeli šlog, a kontraindikovan kod angine i infarkta zbog rizika od koronarne krađe. Dipiridamolski
test! Farmakološki test za dokazivanje angine pektoris kad nemamo pristup testovima opterećenja.
Dipiridamol je i vazodilatator. Zdravi krvni sud se širi a ovaj bolesni još manje prokrvljeno – kor krađa.

Fibrinolitici
Lekovi koji razgrađuju nastali tromb. Plazminogen koji je neaktivan AKTIVIRAJU. Plazmin je proteaza i
isecka fibrinsku mrežu, raspadne se tromb.

Streptokinaza iz betohemolitičkog streptokoka grupe C.

Mona – morfin, kiseonik, inf nitrata, aspirin. Potom i streptokinazu (th infarkta).

Ona ima efekat zlatnog sata – ako se primeni u prvih sat vremena, šanse da pacijent preživi su ogromne,
kako vreme odmiče, njena efikasnost se smanjuje. Ako prođe 12h, ne dajemo je, jer onda ima veću štetu
nego korist jer povećava rizik od krvarenja a ne deluje na tromb. Prave se i antitela već 4 dana od
primene streptokinaze, i ta antitela žive godinu dana; ako pre toga opet dobije infarkt, ne možemo dati
opet streptokimazu.

Alteplaza je dobijana rekombinantno, nije imunogena

Tri generacije:

1. Streptokinaza
2. Alteplaza
3. Duteplaza, reteplaza, tenekteplaza (plazminogen postojji u cirkulišućoj krvi, a li ima i u samom
trombu; ovi aktiviraju oba plazminogena, za razliku od prve dve generacije) tromb se razgrađuje
iznutra

Koriste se i kod ishemijskog cerebrovaskularnog insulta, a kontraindikovani kod hemoragijskog.

Kad je šlog u pitanju, primena fibrinolitika je ograničena na 4h. Za miokard 12h.

Než efekat je krvarenje (kontraindikacije kod bilo kog sa krvarenjem, ulkus šta god..)

Antifibrinolitici
Antidot za krvaranje zbog fibrinolitika. Aprotinin blokira plazmin

Rastvori elektrolita
Koristimo kada nekome preti šok, kad je izgubio tečnost. Kad krvare, povraćaju (voda sa elektrolitima
gube), opekotina (plazma sa proteinima). Po pravilu dajemo ono što je izgubio. Ali često nam to nije
dostupno. Trenutak nadoknade imaju prednost pred sredstvom nadoknade.

Rastvori:

1. Koloidni – imaju sposobnost da duže ostaju u cirkulaciji i održavaju krvni pritisak

a. Proteinski – albumina
 b. Neproteinski =plazma ekspanderi = zamenici plazme. Oni zaostaju u cirkulaciji, osmotski
privlače tečnost iz intersticijuma u cirkulaciju. 4-6h se zadržavaju u cirkulaciji.
Kontraindikovani kod srčane insuficijence i teške hipertenzije.
i. Dekstrani 40 i 70 (u molekulskoj masi se razlikuju, ovi 70 bolje vezuju vodu).
Alergijske i anafilaktoidne reakcije uzrokuju i ometaju određivanje parametara u
krvi, uključujući i krvnu grupu.
ii. Skrob – ne utiče na parametre, nema alergija
iii. Želatin - -ii- ali postoji rizik od prionskih bolesti, goveđi želatin
2. Kristaloidni - brzo napuištaju organizam preko bubrega i prelaze u intersticijum (kratko se
zadržavaju u cirkulaciji)
a. Nacl 0,9%
b. Ringer (NaCl, KCl, CaCl, Na-bikarbonati, izotonični. Bikarbonati zbog pH)
c. Hartmanov (NaCl, Na-laktat, KCl, CaCl)
d. Glukoza (5% i 10%)

Citostatici
Neoadjuvantna th – prethodi osnovnoj th proceduri. Hemioth ili radioth koja prethodi operaciji kako bi
se tumor smanjio, radi smanjivanja krvarenja u toku same operacije.

Adjuvantna th – posle osnovne th procedure. Hemio radioth nakon operacije.

Citostatici liče na antibiotike. Cilj je smanjiti broj Tu ćelija. Pauza između 2 ciklusa je 3 nedelje, jer je 20
dana dovoljno da se bela krvna loza oporavi. Ako ne postoji rezistencija na citostatike, trebalo bi nakon
više ciklusa da se izleči.

Koliko su diferencirane, invazivnost, prognoza – to nam odlučuje o broju ciklusa.

Protokol hemioth – kad pacijent dobije polovinu th, ako ne postoji rezistencija, on bi trebalo da je
izlečen. Druga polovina th je za sigurnost. Na polovini se šalju na ponovnu dijagnostiku. Ako je tu
porastao – rezistencija. Ako se nije dovoljno smanjio, isto. Menjaju se citostatici, totalno se menja
protokol.

Hemioth – istovremena primena velikog broja razl citostatika da bismo povećali efikasnost, bezbednost i
smanjili rizik od rezistencije. Mora se davati u ciklusima, sa prekidima, zbog štete na normalne ćelije.
Jedina kontinuirana th u th tumora je hormonska th u hormon zavisnim tumorima (npr antiestrogeni,
antiandrogeni).

Grupa:

1. Alkilirajući agensi – alkiliraju dnk, onemogućavaju replikaciju i transkripciju. Svi su nefrotoksični,

samo ako je pacijent dehidrirao.
a. Ciklofosfamid – u org nastane aldofosfamid, a iz aldofosfamida nastaje akrolein koji je
toksičan i uništava bubrege. Pa se da je sa MESNA-om (Na-2-merkapto-etan-sulfonat)
štiti bubrege i mokraćnu bešiku.
b. Lomustin – jako liposolubilan, prolazi KMB, dobar za tu mozga, meninga, metastaza na
mozgu.
 c. Cisplatin – najemetogeniji lek, ali i najefikasniji za karcinom testisa i karcinom jajnika,
tako da nam je neophodan. Dajemo antiemetike.
2. Antimetaboliti
a. Antagonisti folata = metotreksat. Blokira dihidrofolat reduktazu, nema tetrahidrofolne
kis, nema deobe tu ćelije. On je i imunosupresiv – psorijaza, reumatoidni artritis, infl
bolest creva, vanmaterična trudnoća (cilj nam je da ubijemo plod).
b. Purinski analozi – merkaptopurin, tiogvanin
c. Pirimidinski analozi – citarabin, fluorouracil
3. Citotoksični antibiotici
a. Doksrubicin – inhibitor topoizomeraze II – blokira sintezu dnk i rnk. Než dejstva –
kardiotoksičan je! Metabolit koji nastaje iz njega ima afinitet za kardiomiocite, a ponaša
se kao slobodni radikal, razvija se srčana insuficijencija.
b. Mitomicin
c. Bleomicin – izaziva mukokutane reakcije, fibrozu pluća, NE IZAZIVA NEUTROPENIJU!
4. INHIBITORI MITOZE = biljni derivati. Blokiraju mitozu blokadom nastanka deobnog vretena.
a. Vinka alkaloidi – vinkristin, vinklastin
b. Irinotekan
c. Paklitaksel – za karcinom dojke.

Než dejstva citostatika

- mučnina i povraćanje (setroni, setroni+deksametazon, setroni+deskametazon+aprepitant – u

zavisnosti od težine), ovo je na dan primanja. Odloženo povraćanje 2-7 dana, nije teško, ali loše
reaguje na th; pokušaćemo metoklopramidom, ako ne onda setroni. Anticipatorno povraćanje 2-
3 dana pred novi ciklus; ovo se leči benzodiazepinima.
- Mijelosupresija – neutropenija - pazi se na higijenu itd. Može upasti u febrilnu neutropeniju,
mora odmah da ide kod lekara da dobije inj CSF. Trombocitopenija – transfuzijom trombocita.
Eritrociti – rezistentnije, ali anemija je česta zbgo krvarenja itd. Ako razviju anemiju ne smemo
dati eritropoetin jer ubrzava rast tumora, damo transfuziju.
- opadanje kose – kosa raste drugačije nakon th. Kovrdžava ravna.
- Usporavanje rasta kod dece
- Infertilitet i sterilitet
- Teratogenost – ako se u prvom trimestru otkrije tumor, preporućuje se kiretaža.
- Nefrotoksičnost kad je dehidriran
- Hepatotoksičnost jer se metabolišu u jetri, a imaju toksične metabolite
- Kardiotoksičnost doksorubicin
- Prokancerogenost

Savremeni lekovi. Estrogen zavisni tumor onda dajemo tamoksifen (blokator estrogenih receptora u
dojci, ali agonista estrogenih receptora u kostima). On nosi rizik od tumora endometrijuma, mora da
se proveravaju. Testosteron zavisni flutamid i nilotamid karc testisa i prostate. Gonadorelini su
agonisti receptora za gnrh (GNRH stvara hipotalamus, pa se oslobađa FSH, a jajnici estrogen testisi
testosteron) – za guranje u prevremenu menopauzu/andropauzu buserelin, goserelin.

Monoklonska antitela za tumore. Najčešće CD molekuli. Najnovija su bispecifična antitela. Jednim

svojim krajem vežu tumorsku, a drugim NK ćeliju. Izazivaju često alergijske reakcije.
Adrenergički bronhodilatatori i teofilin
B2 agonisti – bronhodilatatori. Astma i hobp. Dele se na kratkodelujuće (3-4h) i dugodelujuće (12h); ima
i ultradugog dejstva (bambuterol) (24h). Kratkodelujući su i brzodelujući pa se koriste za napad. Dugog
dejstva deluju sporije, njih koristimo u th dugotrajnoj.

Kratkog dejstva – salbutamol, fenoterol, terbutalin

Dugačkog – salmeterol, formoterol (ovaj ima dugo dejstvo ali i deluje brzo!)

Smart th – formoterol plus budesonid, koristi samo jednu pumpicu i za napad i za dugačku th.

Put primene – inhalacioni, IV za teške napade, oralni (indakaterol, jedini oralni, ultra-long-lasting)

Než dejstva – skel mišići tremor, gubitak selektivnosti kada je srce u pitanju pa imamo tahikardiju palp
aritmije ALI SVE JAKO RETKO. Kod starijih broj b2 receptora na srcu raste, pa kod njih veća šansa.
Hipokalijemija, nervoza, nesanica, glavobolja, alergijska reakcija BRONHOSPAZAM.

Tolerancija – u profilaksi koriste se dva put dnevno. Dugotrajnom primenom dolazi do nishodne rgulacije
i tolerancije. Ali oni se nikad ne daju sami, nego uvek sa kortikosteroidima, a on inhibira nastanak
nishodne regulacije.

Teofilin je metilksantin. Spada i kofein hehe aminofilin isto. Oni su antagonisti adenozinskih receptora
(adenozin je BK u disajnim putevima snažan). Metilksantini isto blokiraju fosfodiesterazu, raste camp,
pada Ca, nema kontrakcije. ((jedino u srcu kad raste camp raste i Ca)). Retard kapsule teofilina za
profilaksu astme, jednom dnevno pred spavanje uveče, zbog napada astme u toku noći. Aminofilin je so
teofilina i deluje brzo i kratko pa se daje u napadima. Teofilin ima usku th širinu jer ukoliko dođe do
predoziranje dolazi do konvulzija tj epi napada... još než efekata – razbuđuje, tahikardija, diureza,
tremor, nervoza, nesanica.

Inh kortikosteroidi, kromolini, antagonisti leukotrijena

Inh kortikosteroidi – glavni za profilaksu astme. Astma je inflamatorna bolest resp puteva. Imaju sporo
dejstvo i deluju na IC receptore, samo profilaksa ne napadi. Daju se inhalaciono jer izbegavamo než
efekte. Pacijenti često nemaju dobru tehniku primene. Nastaje oralna kandidijaza ako osoba raspršava
preparat u ustima. Promuklost je drugi neželjeni efekat i to je to. Beklometazon, betametazon,
budesonid... beklometazon je prvi otkriveni. Budesonid je najbezbedniji za decu (ne utiče na rast) i
trudnice (nema malformacija ploda). Meh dejstva: povećavaju sintezu aneksina 1 aka lipokortina, a on
je blokator fosfolipaze A2, nema arahidonske kiseline (znači nema PG ni LT). Plus imaju imunosupresivno
dejstvo. Plus blokiraju ekspresiju inflamatornih gena. Imaju IC receptore, vežu se, receptor dimerizuje,
ode u jedro, veže se za dnk i dolazi do transaktivacije i transrepresije različitih gena.

- Kad dođe do pogoršanja astme, možemo davati sistemske kortikosteroide intrahospitalno 7-10
dana.

Princip th astme je profilaksa, a ne zaustavljanje napada.

Kromolini aka stabilizatori membrane mastocita. Smanjuju oslobađanje histamina – kod alergijske
astme. Kromolin, nedokromil, ketotifen (on je 2in1 jer je i antihistaminik i stab mem mastocita *_* ) put
primene: spinhaler koji pretvori tabletu u prarh i to se udahne, a ketotifen je sirup. Kromolini se daju kod
sezonske alergijske astme, malo pre proleća se koriste i sve dok traje alergen.

Antagonisti leukotrijena – glavni medijatori inflamacije u astmi su leukotrijeni. Oni su snažni

bronhokonstriktori (a PG su snažni VD). Lek koji blokira lipooksigenazu zileuton. Antagonista receptora
za leukotrijene – montelukast i zafirlukast – ali oni nisu imali dovoljnu efikasnost. Svi ovi lekovi su jako
bezbedni, pa su dobri za kod dece.

STEPENASTA TH ASTME:

Astma je bolest koja se stepenuje na osnovu težine.

Prvi stepen je kao povremena, intermitentna astma, jer ga guši jednom nedeljno recimo. Njih lečimo
samo th za napad (kratkodelujući b2 agonist pumpica ili pumpica sa fiksnom komb kratkodel b2
agoniste i kratkodelujućeg antiholinergika kao ipratropijum)

Drugi – perzistentna blaga. Male doze inh glukokort. Kad je napad uzme to za napad.

Treći – perzistentna srednje teška. Male doze inh glukokort + dugodelujuće b2 agoniste.

Četvrta – perz teška. Veća ili srednja doza inh gluko, dugodelujućih b2 ostavim, dodamo teofilin retard
pred spavanje zbog noćnih napada.

Peti – perz veoma teška. U infekciji. Mora se hospitalizovati. Sve kao četvrti stadijum plus sistemski
kortikosteroidi 7-10 dana. Monoklonsko antitelo omalizumab vezuje IgE iz krvi, samo za ovaj stepen.

Profilaksa = inhalacioni glukokortikoidi.

STATUS ASTH opstrukcija traje 24h. Hospitalizovanje. Obustavljanje statusa astmaticusa. IV b2 agonisti,
iv aminofilin, iv kortikosteroidi, iv antibiotici širokog spektra.

gvo