ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur /tgl lahir : 43 tahun / 12-12-1974
Alamat : Btn bantingmurung permai
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnose medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Pekerjaan : IRT
No RM : 85 41 40
Tanggal Masuk : 30-08-2018
Tgl pengkajian : 30-08-2018
2. Tindakan Pra hospital
Pasien langsung diberikan tindakan vital sign,pemberian oksigen, Ekg,pemasangan infus
,kateter dan pemberian obat/iv
3. Triage
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dialami sejak tgl 24-8-2018( 5 hari yang lalu),
klien mengatakan seluruh badannya bengkak, Susah melakukan aktifitas seperti biasanya,
klien tidak pernah di rawat di RS sebelum nya klien hanya mempunyai Riwayat
Hipertensi dan pernah mengonsumsi Obat Hipertensi Amlodipin 10mg 2x1 Sebelumnya
dari Klinik Dokter Praktek. Kini klien dibawah oleh keluarganya ke RSWS di UGD Non
Bedah setelah mengalami Sesak Nafas tersebut
c. TTV
TD:140/90 mmHg P: 26 kali/menit
N: 80 kali/menit S : 37,3oc

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 1

 4. Pengkajian Primer
a. Airway
Look : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Ada Hembusan nafas
b. Breathing
Look : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan
otot bantu nafas dada
Listen : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
Feel : Frekuensi nafas : 26x/i, tidak teratur
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

Intervensi Implementasi
Tujuan Keperawatan Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan (3140) Manajemen jalan (3140) Manajemen jalan S : Pasien mengatakan
tindakan napas, 16-30 menit : napas, 16-30 menit : sesak nafas
keperawatan selama 1. Monitor status 1. Memonitor status O :
1x24 jam, pasien pernafasan dan pernafasan dan 1. Frekuensi Nafas
akan menunjukkan: oksigenasi oksigenasi 24x/i
(0415) Status 2. Posisikan pasien Hasil : 2. Irama nafas :
pernapasan : untuk meringankan Frekuensi nafas : 28x/i Teratur
1. (041501) Tidak sesak nafas Irama nafas : Teratur 3. Suara nafas
ada devisiasi (3320) Terapi oksigen, Suara nafas : Ronchi tambahan ronchi
dari kisaran 15 menit atau kurang : Penggunaan otot bantu 4. Penggunaan otot
normal (16- 3. Kolaborasi nafas dada bantu nafas dada
20x/i) pemberian oksigen 2. Memposisikan pasien A : Setelah dilakukan
frekuensi untuk meringankan tindakan keperawatan
pernapasan sesak nafas 1x24 jam, pasien
2. (041502) Tidak Hasil : Pasien posisi menunjukkan :
ada devisiasi semi fowler (0415) Status pernapasan :
dari kisaran (3320) Terapi oksigen, 15 1. (041501) Ada

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 2

 normal menit atau kurang : devisiasi dari kisaran
(reguler) irama 3. Pemberian oksigen normal (16-20x/i)
penapasan Hasil : Penggunaan frekuensi pernapasan
3. (041504) Tidak Simple Face Mask 7 2. (041502) Tidak ada
ada devisiasi liter/menit devisiasi dari kisaran
dari kisaran normal (reguler)
normal irama penapasan
(vesikuler)
suara 3. (041504) Ada
auskultasi devisiasi dari kisaran
nafas normal (vesikuler)
4. (041510) Tidak suara auskultasi nafas
ada 4. (041510) Ada
penggunaan penggunaan otot
otot bantu bantu nafas
nafas 5. (041514) Ada
5. (041514) Tidak dispneu
ada dispneu P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan
napas, 16-30 menit :
1. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien
untuk meringankan
sesak nafas
(3320) Terapi oksigen, 15
menit atau kurang :
3. Kolaborasi pemberian
oksigen

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 3

 c. Circulation
Look : Kulit tampak pucat, terdapat edema pada ekstremitas, fungsi motorik
3 5
4 4
Listen : -
Feel : Denyut nadi cepat, Nadi: 80x/menit, CRT 3 detik
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai
O2 dan nutrisi ke jaringan perifer
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Setelah (6200) Perawatan (6200) Perawatan gawat S : Pasien mengatakan
dilakukan gawat darurat, 16-30 darurat, 16-30 menit : kakinya bengkak
tindakan menit : 1. Memantau tanda- O :
keperawatan 1. Pantau tanda- tanda vital 1. Akral hangat
pasien akan tanda vital Hasil : 2. Terdapat edema di
menunjukkan: (4120) Manajemen TD : 140/90 mmHg ekstremitas bawah
(0407) Perfusi cairan, 31-45 menit : N : 80 x/i 3. TTV
jaringan 2. Berikan cairan, P : 26 x/i TD : 130/90 mmHg
perifer : dengan tepat S : 37,3oc N : 80 x/i
1. (040715) 3. Kolaborasi terapi (4120) Manajemen P : 24 x/i
Tidak ada IV cairan, 31-45 menit : S : 36,5oc
devisiasi 2. Memberikan cairan, A : Setelah dilakukan
dari dengan tepat tindakan keperawatan
kisaran Hasil : Tepasang pasien menunjukkan :
normal cairan NaCl 0,9% 20 (0407) Perfusi jaringan
(<3detik) tpm dibatasi perifer :
pengisian 3. Penatalaksanaan 1. (040715) Tidak ada
kapiler terapi IV devisiasi dari kisaran
jari Hasil : Injeksi IV : normal (<3detik)
2. (040740) Furosemide 40 pengisian kapiler jari
Tidak ada mg/24 jam/intravena : 3 detik

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 4

 devisiasi 2. (040740) Ada
dari devisiasi dari kisaran
kisaran normal (sistol 100-
normal 110 mmHg, diastol
(sistol 60-80 mmHg) nilai
100-110 tekanan darah
mmHg, 3. (040712) Ada edema
diastol perifer
60-80 P : Lanjutkan intervensi :
mmHg) (6200) Perawatan gawat
nilai darurat, 16-30 menit :
tekanan 1. Pantau tanda-tanda
darah vital
3. (040712) (4120) Manajemen
Tidak ada cairan, 31-45 menit :
edema 2. Berikan cairan,
perifer dengan tepat
3. Terapi IV

d. Disability
Kesadaran penuh, GCS : E:4 V:5 M:6
e. Exposure :
Tidak ada peningkatan suhu, S : 37,3oc
5. Pengkajian Sekunder Head To Toe
a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot
5 5
4 4
Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu
b. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut menyebar dan

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 5

 berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa

d. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.
g. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada
penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 26x/i, tidak teratur
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
i. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan,
batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Terjadi pembesaran abdomen, peristaltic ada : 6x/i
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 6

 Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT 3 detik.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing
finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse NaCl 0,9% 20
tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.

Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.

Kekuatan otot
5 5
4 4

6 Fokus Anamnesis
A : Tidak ada alergi
M : Amlodipin, clonidine
P : Tidak ada
L : Tidak ada
E : Tidak ada

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 7

7 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 29-08-2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT 10.3 10-14 Detik
INR 0.98 -
APTT 36.1 22.0-30.0 Detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS 92 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 145 10-50 mg/dl
Kreatinin 10.90 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 25 <41 U/L
Albumin 3.6 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 125 136-145 mmol/l
Kalium 6.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 96 97-111 mmol/l
Kesan : Azokmia,intalance elektrolit
Laboratorium : 29-08-2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 7.7 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 2.95 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 8.8 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 26 37.0 - 48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 fL
MCH 30 26.5 – 33.5 pg

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 8

 MCHC 34.6 31.5 – 35.0 g/dL
PLT 132 150-400 10^3/uL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.0 10.0-15.0 %
PDW 10.4 10.0-18.0 fL
MPV 11.2 6.50-11.0 fL
PCT 0.150-0.500 %
%
NRBC 0.30 0.00-99.9
NEU 74.7 52.0 – 75.0 %
LYM 16.6 20.0 – 40.0 %

MON 6.1 2.0 – 8.0 %

EOS 2.2 1.0 – 3.0 %
BAS 0.1 0.0 – 0.10 %

ALY 0.4 0.0 – 72.0 %

Anemia
ug/dl
Fe (besi) 22 L(59-148),
eritrosit Normositik P(37-148)
normokrom,anisopoikilositosis,ovalosit
(+),burr sel (+),benda inklusi(-
),normoblast(-)
Pemeriksaan foto thoraks
Klinis : Ascites,efusi pleura
Uraian kesan pemeriksaan:
 Cardiomegaly disertai dilatatio aortae
 Efusi pleura sinistra
8 Terapi Medical : Obat-obatan
 Infus Natrium Clorida 0,9 %
 Oksigen (O2 5ltr)
 Furosemide 40 mg/24 jam/intravena
 Amlodipin 10mg/24 jam/oral
 Kalitake 2 sec/8jam/oral

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 9

 ANALISA DATA

DATA MASALAH
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas
 Pasien mengatakan sesak nafas Hal : 243
Data Objektif : Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
 Klien Nampak sesak Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 Frekuensi Nafas 26x/i Pulmonal
 Irama nafas : Teratur Kode Dx : 00032
 Suara nafas tambahan ronchi Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi
 Penggunaan otot bantu nafas Dada
 Klien Nampak lelah
Data Subjektif : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Pasien mengatakan tangan dan kakinya Hal : 253
bengkak Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Data Objektif : Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 Akral hangat Pulmonal
 Terdapat edema di ekstremitas bawah Kode Dx : 00204
 TTV Faktor yang berhubungan : Penurunan
TD : 140/90 mmHg suplai O2 dan nutrisi ke jaringan perifer
N : 80 x/i
P : 26 x/i
S : 37,3oc
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan kakinya bengkak Intoleransi aktivitas
Data Objektif : Hal : 241
 Akral hangat Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
 Terdapat edema di ekstremitas bawah Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
 TTV Pulmonal
TD : 140/90 mmHg Kode Dx : 00092
N : 80 x/i Faktor yang berhubungan :

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 10

 P : 26 x/i Ketidakseimbangan antara suplai dan
S : 37,3oc kebutuhan oksigen

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 11

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
perifer
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Wa ode nur pratiwi, S.Kep 12

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 menit :
nafas akan menunjukkan: (0415) Status pernapasan : 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Hal : 243 1. (041501) Tidak ada devisiasi dari kisaran 2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
Domain 4 : normal (16-20x/i) frekuensi pernapasan (3320) Terapi oksigen, 15 menit atau kurang :
Aktivitas/Istirahat 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari kisaran 3. Kolaborasi pemberian Oksigen
Kelas 4 : Respons normal (reguler) irama penapasan
Kardiovaskular / 3. (041504) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Pulmonal normal (vesikuler) suara auskultasi nafas
Kode Dx : 00032 4. (041510) Tidak ada penggunaan otot bantu
Faktor yang nafas
berhubungan : 5. (041514) Tidak ada dispneu
Hiperventilasi
2 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien (6200) Perawatan gawat darurat, 16-30 menit :
jaringan perifer b.d akan menunjukkan: (0407) Perfusi jaringan 1. Pantau tanda-tanda vital
penurunan suplai O2 dan perifer : (4120) Manajemen cairan, 31-45 menit :
nutrisi ke jaringan perifer 1. (040715) Tidak ada devisiasi dari kisaran 2. Berikan cairan, dengan tepat
Hal : 253 normal (<3detik) pengisian kapiler jari 3. Kolaborasi terapi IV
 Domain 4 : Aktivitas / 2. (040740) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Istirahat normal (sistol 100-110 mmHg, diastol 60-
Kelas 4 : Respons 80 mmHg) nilai tekanan darah
Kardiovaskular / 3. (040712) Tidak ada edema perifer
Pulmonal
Kode Dx : 00204
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
Hal : 241 akan menunjukkan: (1632) Perilaku patuh : 1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
Domain 4 : Aktivitas / Aktivitas yang disarankan : dibutuhkan untuk menjaga ketahana
Istirahat 1. (163207) Secara konsisten menggunakan 2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
Kelas 4 : Respons strategi untuk meningkatkan keamanan 3. Evaluasi secara bertahap level aktivitas pasien
Kardiovaskular / 2. (163216) Secara konsisten mengidentifikasi
Pulmonal gejala yang perlu dilaporkan
Kode Dx : 00092 3. (163204) Secara konsisten bersama
Faktor yang profesional kesehatan menetapkan tujuan
berhubungan : aktivitas jangka pendek yang bisa dicapai
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl Evaluasi

Jam Jam
Ketidakefektifan pola kamis (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 Kamis S : Pasien mengatakan sesak nafas
nafas 30-08-2018 menit : 30-08-2018 O :
Hal : 243 08:00 Wita 1. Memonitor status pernafasan dan 10:00 Wita 1. Frekuensi Nafas 26x/i
Domain 4 : oksigenasi 2. Irama nafas : Teratur
Aktivitas/Istirahat Hasil : 3. Suara nafas tambahan ronchi
Kelas 4 : Respons Frekuensi nafas : 26x/i 4. Penggunaan otot bantu nafas dada
Kardiovaskular / Irama nafas : Teratur A : Setelah dilakukan tindakan
Pulmonal Suara nafas : Ronchi keperawatan, pasien menunjukkan :
Kode Dx : 00032 Penggunaan otot bantu nafas dada (0415) Status pernapasan :
Faktor yang 2. Memposisikan pasien untuk 1. (041501) Ada devisiasi dari kisaran
berhubungan : meringankan sesak nafas normal (16-20x/i) frekuensi
Hiperventilasi Hasil : Pasien posisi semi fowler pernapasan
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari
kurang : kisaran normal (reguler) irama
3. Pemberian oksigen penapasan
Hasil : Penggunaan Simple Face 3. (041504) Ada devisiasi dari kisaran
Mask 5 liter/menit normal (vesikuler) suara auskultasi
 nafas
4. (041510) Ada penggunaan otot bantu
nafas
5. (041514) Ada dispneu
P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan napas, 16-30
menit:
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan
sesak nafas
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
kurang :
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Ketidakefektifan Kamis (6200) Perawatan gawat darurat, 16-30 Kamis S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya
perfusi jaringan perifer 30-08-2018 menit : 30-08-2018 bengkak
Hal : 253 10.00 wita 1. Memantau tanda-tanda vital 12.00 wita O:
Domain 4 : Aktivitas / Hasil : 1. Akral hangat
Istirahat TD : 130/90 mmHg 2. Terdapat edema di ekstremitas
Kelas 4 : Respons N : 80 x/i 3. TTV
Kardiovaskular / P : 24 x/i TD : 130/90 mmHg
Pulmonal S : 36,5oc N : 80 x/i
Kode Dx : 00204 (4120) Manajemen cairan, 31-45 menit : P : 24 x/i
2. Memberikan cairan, dengan tepat S : 36,5oc
Hasil : Tepasang cairan NaCl 0,9% A : Setelah dilakukan tindakan
20 tpm dibatasi keperawatan pasien menunjukkan :
3. Penatalaksanaan terapi IV (0407) Perfusi jaringan perifer :
Hasil : Injeksi IV : 1. (040715) Tidak ada devisiasi dari
Furosemide 40 mg/24 jam/intravena kisaran normal (<3detik) pengisian
kapiler jari : 3 detik
2. (040740) Ada devisiasi dari kisaran
normal (sistol 100-110 mmHg, diastol
60-80 mmHg) nilai tekanan darah
3. (040712) Ada edema perifer
P : Lanjutkan intervensi :
(6200) Perawatan gawat darurat, 16-30
menit :
1. Pantau tanda-tanda vital
(4120) Manajemen cairan, 31-45 menit :
2. Berikan cairan, dengan tepat
Terapi IV
Intoleransi aktivitas Kamis (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit : Kamis S : Pasien mengatakan mudah lelah
Hal : 241 30-08-2018 1. Menentukan jenis dan banyaknya 30-08-2018 O :
Domain 4 : Aktivitas / 12:11 Wita aktivitas yang dibutuhkan untuk 13.00 Wita 1. Kekuatan otot
Istirahat menjaga ketahanan 5 5
Kelas 4 : Respons Hasil : Aktivitas pasien masih sebatas 4 4
Kardiovaskular / tempat tidur 2. Ketergantungan sedang : Mandi
Pulmonal 2. Menganjurkan aktivitas fisik sesuai dan berpakaian
Kode Dx : 00092 kemampuan A : Setelah dilakukan tindakan
Faktor yang Hasil : Kekuatan otot keperawatan pasien menunjukkan :
berhubungan : 5 5 (1632) Perilaku patuh : Aktivitas yang
Ketidakseimbangan 4 4 disarankan :
antara suplai dan 3. Mengevaluasi secara bertahap level 1. (163207) Secara konsisten
kebutuhan oksigen aktivitas pasien menggunakan strategi untuk
Hasil : Ketergantungan sedang meningkatkan keamanan
2. (163216) Secara konsisten
mengidentifikasi gejala yang perlu
dilaporkan
3. (163204) Secara konsisten bersama
profesional kesehatan menetapkan
tujuan aktivitas jangka pendek yang
bisa dicapai
P : Lanjutkan intervensi :
(0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
 yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahana
2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
3. Evaluasi secara bertahap level
aktivitas pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE 2

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl Evaluasi

Jam Jam
Ketidakefektifan pola Jumat (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 Jumat S : Pasien mengatakan sesak nafas
nafas 31-08-2018 menit : 31-08-2018 O :
Hal : 243 08:00 Wita 1. Memonitor status pernafasan dan 10:00 Wita 1. Frekuensi Nafas 24x/i
Domain 4 : oksigenasi 2. Irama nafas : Teratur
Aktivitas/Istirahat Hasil : A : Setelah dilakukan tindakan
Kelas 4 : Respons Frekuensi nafas : 24x/i keperawatan, pasien menunjukkan :
Kardiovaskular / Irama nafas : Teratur (0415) Status pernapasan :
Pulmonal 2. Memposisikan pasien untuk 1. (041501) Ada devisiasi dari kisaran
Kode Dx : 00032 meringankan sesak nafas normal (16-20x/i) frekuensi
Faktor yang Hasil : Pasien posisi semi fowler pernapasan
berhubungan : (3320) Terapi oksigen, 15 menit atau 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari
Hiperventilasi kurang : kisaran normal (reguler) irama
3. Pemberian oksigen penapasan
Hasil : Penggunaan Simple Face 3. (041504) Ada devisiasi dari kisaran
Mask 5 liter/menit normal (vesikuler) suara auskultasi
nafas
 P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan napas, 16-30
menit:
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
kurang :
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Ketidakefektifan Jumat (6200) Perawatan gawat darurat, 16-30 Jumat S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya
perfusi jaringan perifer 31-08-2018 menit : 31-08-2018 bengkak
Hal : 253 10.00 wita 1. Memantau tanda-tanda vital 12.00 wita O:
Domain 4 : Aktivitas / Hasil : 1. Akral hangat
Istirahat TD : 130/90 mmHg 2. Terdapat edema di ekstremitas
Kelas 4 : Respons N : 80 x/i 3. TTV
Kardiovaskular / P : 24 x/i TD : 130/90 mmHg
Pulmonal S : 36,5oc N : 80 x/i
Kode Dx : 00204 (4120) Manajemen cairan, 31-45 menit : P : 24 x/i
2. Memberikan cairan, dengan tepat S : 36,5oc
Hasil : Tepasang cairan NaCl 0,9% A : Setelah dilakukan tindakan
 20 tpm dibatasi keperawatan pasien menunjukkan :
3. Penatalaksanaan terapi IV (0407) Perfusi jaringan perifer :
Hasil : Injeksi IV : 4. (040715) Tidak ada devisiasi dari
Furosemide 40 mg/24 jam/intravena kisaran normal (<3detik) pengisian
kapiler jari : 3 detik
5. (040740) Ada devisiasi dari kisaran
normal (sistol 100-110 mmHg, diastol
60-80 mmHg) nilai tekanan darah
6. (040712) Ada edema perifer
P : Lanjutkan intervensi :
(6200) Perawatan gawat darurat, 16-30
menit :
3. Pantau tanda-tanda vital
(4120) Manajemen cairan, 31-45 menit :
4. Berikan cairan, dengan tepat
Terapi IV
Intoleransi aktivitas Jumat (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit : Jumat S : Pasien mengatakan mudah lelah
Hal : 241 31-08-2018 1. Menentukan jenis dan banyaknya 31-08-2018 O :
Domain 4 : Aktivitas / 12:11 Wita aktivitas yang dibutuhkan untuk 13.00 Wita 1. Kekuatan otot
Istirahat menjaga ketahanan 5 5
Kelas 4 : Respons Hasil : Aktivitas pasien masih sebatas 4 4
Kardiovaskular / tempat tidur 2. Ketergantungan sedang : Mandi
Pulmonal 2. Menganjurkan aktivitas fisik dan berpakaian
Kode Dx : 00092 sesuai kemampuan A : Setelah dilakukan tindakan
Faktor yang Hasil : Kekuatan otot keperawatan pasien menunjukkan :
berhubungan : 5 5 (1632) Perilaku patuh : Aktivitas yang
Ketidakseimbangan 4 4 disarankan :
antara suplai dan 3. Mengevaluasi secara bertahap level 3. (163207) Secara konsisten
kebutuhan oksigen aktivitas pasien menggunakan strategi untuk
Hasil : Ketergantungan sedang meningkatkan keamanan
4. (163216) Secara konsisten
mengidentifikasi gejala yang perlu
dilaporkan
5. (163204) Secara konsisten bersama
profesional kesehatan menetapkan
tujuan aktivitas jangka pendek yang
bisa dicapai
P : Lanjutkan intervensi :
(0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
1. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahana
2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
3. Evaluasi secara bertahap level
aktivitas pasien.