PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA
Jl. Raya Ds. Bunga Mayang, Kecamatan Jayapura Kabupaten OKU Timur, Sumatera Selatan
Kode Pos 32181 E-mail: pkmjayapuraokut@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................................
Umur / Kelamin : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .............................................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Petugas Puskesmas*, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN* untuk dilakukan tindakan
berupa:
**................................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri* / Isteri* / Suami* / Anak* / Ayah* / Ibu saya*, dengan:
Nama : ........................................................................................................................
Umur / Kelamin : ................................... , Laki / Perempuan*
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Bukti Diri / KTP : ........................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ........................................................................................................................

Tujuan, sifat dan perlunya tindakan di atas, serta resiko yang ditimbulkannya telah dijelaskan oleh
Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri tanpa paksaan.

……………, 2018
Saksi-Saksi Dokter/Petugas Puskesmas* Yang membuat pernyataan
1.

………………… …………………. …………………….

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2.

…………………
Nama Jelas
* Coret yang tidak perlu
** Isi dengan tindakan medis yang dilakukan