JU Medicinska škola Bihać

MATURSKI RAD
Oblast: Interne bolesti
Tema: Karcinom pankreasa i zdravstvena njega oboljelih

Mentor: Fuad dr. Pajalić Učenica: Haščić Aida, IVc

Bihać, 2018. godina

SADRŽAJ

1. UVOD .................................................................................................................................... 3
2.PANKREAS ............................................................................................................................ 4
2.1 Anatomija pankreasa ........................................................................................................ 4
2.2 Egzokrina i endokrina funkcija pankreasa ........................................................................ 6
3. KARCINOM PANKREASA ................................................................................................. 7
3.1 Definicija .......................................................................................................................... 7
3.2 Epidemiologija.................................................................................................................. 7
3.3 Etiologija .......................................................................................................................... 8
3.3.1 Hereditirani faktori ..................................................................................................... 8
3.3.2. Stečeni faktori ........................................................................................................... 8
3.4 Patologija .......................................................................................................................... 8
3.5 Klinička slika .................................................................................................................. 10
3.6 Dijagnoza ........................................................................................................................ 13
3.7 Liječenje ......................................................................................................................... 16
3.7.1 Adjuvantna terapija .................................................................................................. 16
3.7.2 Neoadjuvantna kemo ili kemoradioterapija ............................................................. 16
3.7.3 Terapija metastatske bolesti ..................................................................................... 17
3.7.4 Palijativna terapija ................................................................................................... 17
3.7.5 Praćenje bolesnika i učinak terapije ......................................................................... 17
4. ZDRAVSTVENA NJEGA OBOLJELIH OD KARCINOMA PANKREASA ................... 18
4.1 Pomoć oboljeloj osobi i njegovoj obitelji – prihvaćanje istine o dijagnozi karcinoma19
4.2 Prehrana oboljelih od karcinoma pankreasa ................................................................... 19
4.3 Planiranje njege pacijenta ............................................................................................... 20
4.4 Obrazovna funkcija ......................................................................................................... 21
4.7 Etički pristup onkološkom pacijentu .............................................................................. 21
5. ZAKLJUČAK ...................................................................................................................... 22
6. LITERATURA ..................................................................................................................... 23

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

2
1. UVOD

Pankreas ili gušterača je pridodana žlijezda gastrointestinalnom traktu. Smještena je iza

želuca, između duodenuma i slezene. Funkcije pankreasa su: egzokrina i endokrina.
Egzokrina uloga se ogleda u izlučivanju pankreasnog soka, čiji glavni sastojci su: tripsin,
kimotripsin, lipaza i amilaza. Endokrina uloga pankreasa se postiže radom endokrinih ćelija
grupisanih u Langerhansove otočiće, koji se sastoje iz tri tipa ćelija: alfa, beta i delta. Alfa
izlučuje insulin, dok beta izlučuje glukagon, koji su u antagonističkim djelovanju. Kada dođe
do poremećaja endokrine funkcije pankreasa nastupa, neizliječivo oboljenje diabetes mellitus.
Kao i svi djelovi probavnog trakta, tako i pankreas je pogodan za razvoj različitih
zapaljenskih procesa, poznatih kao pankreatitis. Pankreatitis se češće povezuje sa postojanjem
žučnih kamenaca te velikom konzumacijom alkohola. Razlikujemo akutni (kod kojeg bol
nastaje naglo) i hronični (kod kojeg bol traje duži period). Hronični pankreatitis sa sobom nosi
opasnost zbog mogućih komplikacija kao što su: pojava šećerne bolesti, malnutricija,
steatoreja. Međutim najteža komplikacija koja može nastati iz hroničnog pankreatitisa,
pogotovo kod pacijenata sa hereditarnom formom jeste razvoj karcinoma pankreasa.
Karcinom egzokrinog pankreasa je treća najčešća neoplazma gastrointestinalnog sistema i
odlikuje se agresivnim rastom i veoma lošoj prognozi, što ga čini četvrtim najčešćim uzrokom
smrti od malignih bolesti. Kasno urokuje smetnje i kad se otkrije, najčešće je već u
uznapredovalom stadiju i nije ga moguće operativno odstraniti.Više od 95% pacijenata umire
u roku od dvije godine nakon dijagnoze. U 95% slučajeva radi se o adenokarcinomu, a ostalih
5% uključuju tumore različite prirode. Najčešće oboljevaju osobe u čijoj je bliskoj porodici
već bilo oboljelih od raka gušterače, raka debelog crijeva, nasljednog pankreatitisa, melanoma
i raka jajnika. Češći je kod muškaraca.

2. PANKREAS

3
2.PANKREAS

2.1 Anatomija pankreasa

Pankreas je žlijezda sa spoljašnjom i unutrašnjom sekrecijom. Pankreas leži skoro

transverzalno iza želuca, između duodenuma na desnoj i slezene na lijevoj strani. Dužina
pankreasa se kreće između 18-28 cm,a težina mu je oko 80-100 grama. Prednja površina
pankreasa pokrivena je stražnjim listom potrbušnice malog omentuma, dok žlijezda nema
tvrde kapsule. Umjesto kapsule prekrivena je tankim vezivnim vlaknima koja se pružaju
između žljezdanih lobulusa. Normalan pankreas je mekan i krhak. Pankreas je podijeljen na
glavu (caput pancreatis), vrat (collum pancreatis), tijelo (corpus pancreatis) i rep
pankreasa (cauda pancreatis). (Slika 1.)

REP

TIJELO

GLAVA
VRAT

Slika 1. Dijelovi pankreasa

CAPUTT PANCREATIS ili glava gušterače je spljoštena, 1-2 cm, debela i čvrsto prilijepljena
uz duodenum. Glava gušterače krajnji je desni i ujedno najširi dio gušterače. Smještena je
unutar konkaviteta dvanesnika i nalazi se desno od kralježnice. Od glave gušterače prema
dolje lijevo pruža se izdanak tkiva processus uncinatus. Između gornjeg ruba processus
uncinatusa i donjeg ruba glave gušterače, u užem smislu nalazi se incissura pancreatis, kroz
koji prolaze arterija i vena mesenterica superiae uz napomenu da samo gornja
mezenterična vena ujedno prelazi i preko processus uncinatis-a.

4
COLLUM PANCREATIS ili vrat gušterače, neposredno se prema lijevo nastavlja od glave
pankreasa i predstavlja prijelaz glave u trup gušterače. Collum pancreatis odgovara dijelu
organa koji je neposredno ispred polazišta gornje mezenterične vene i početka portalne vene.
Na prijelazu vrata u trup gušterače izdiže se tuber omentale što se izbočuje u burzi
omentalis. (Slika 2.)

Slika 2. Prikaz Tuber Omentale

CORPUS PANCREATIS ili tijelo gušterače najveći je dio organa, smješten je ispred
kralježnice i lijevo od nje,a iza burze omentalis. Na trupu gušterače razlikuju se tri strane i
ruba. Strane su prednja (facies anterior), stražnja (facies posterior) i donja (facies inferior),
a rubovi su prednji (margo anterior), gornji (margo superior), i donji (margo inferior)
Facies anterior nalazi se iznad hvatišta transverzalnog mezokolona, dok se ispod hvatišta
nalazi facies anterior. Margo anterior je rub na mjestu hvatišta transverzalnog mezokolona te
čini granicu između prednje i donje plohe gušterače. Margo superior pruža se na prijelazu
prednje u stražnju plohu, a margo inferior na prijelazu donje u stražnju plohu gušterače.

CAUDA PANCREATIS ili rep gušterače krajnji je lijevi dio organa koji se nalazi unutar
ligament Lienorenale, te na kraju doseže do hilusa slezene.

IZVODNI VODOVI PANKREASA:

 Ductus pancreaticus major (Wirsungi)

 Ductus pancreaticus accessorius (Santorini)

DUCTUS PANCREATICUS MAJOR glavni je i veći od dvaju izvodnih vodova pankreasa.

Vod se proteže središtem cijele dužine organa, od repa prema glavi. U području collona
pankreasa vod zakreće prema dolje i straga, te se u konačnici iza glave gušterače siječe sa
završnim dijelom ductusa choledocusa u hepatopankreatičnoj ampuli.

Putem hepatopankreatične ampule ductus pancreaticus major izlijeva se u duodenum na

papilla duodeni major. Neposredno prije sjecišta sa glavnim žučnim vodom zadebljanje je
kružnog glatkog mišićja voda, musculus sphincter ductus pancreatici.

5
Cijelom dužinom tijeka ductus pancreaticus major prima mnogobrojne pritoke iz tkiva
gušterače.

DUCTUS PANCREATICUS ACCESSORIUS pomoćni je i manji izvodni vod gušterače, a

izlijeva se u dvanesnik samostalno na papilla duodeni minor. (Slika 3.)

Slika 3. Prikaz vodova pankreasa

2.2 Egzokrina i endokrina funkcija pankreasa

ENDOKRINA FUNKCIJA

Nakupine alfa-stanica i beta stanica pripadaju sistemu sa unutrašnjim izlučivanjem, a

oblikuju takozvane (tzv.) Langerhansove otočiće razbacane po egzokrinom dijelu pankreasa
a najviše u repu pancreasa. Alfa-stanice izlučuju hormon glukagon, a beta-stanice inzulin.
Insulin i glukagon su sa antagonističkim djelovanjem; dok insulin smanjuje koncentraciju
glukoze u krvi, glukagon je povećava. Premda su inzulin i glukagon glavni hormoni koji
nadziru koncentraciju glukoze u krvi, u tome mogu sudjelovati i drugi hormoni, u prvom redu
adrenalin, hormon rasta i kortizol. Svi oni povećavaju koncentraciju glukoze u krvi.

EGZOKRINA FUNKCIJA

Proizvodi različite probavne enzime koji se izlučuju kroz izvodni kanal u duodenum. Uz
enzime gušterača izlučuje i bikarbonantne ione. Enzimi gušterače mogu razgrađivati sva tri
glavna sastojka hrane. Za bjelančevine su: tripsin, kimotripsin i karboksipolipeptidaza, za
ugljikohidrate je gušteračna amilaza, a za masti su gušteračna lipaza, holesterol-esteraza i
fosfo-lipaza. Bikarbonantni ioni neutraliziraju kiseli sadržaj koji iz želuca dolazi u
dvanesnik te osiguravaju optimalni pH za djelovanje gušteračnih probavnih enzima.

6
3. KARCINOM PANKREASA

3.1 Definicija

Karcinom pankreasa (carcinoma pancreatis) je karcinom koji nastaje iz egzokrinog dijela

pankreasa. Pankreas je oko 80-85% egzokrina žlijezda. Endokrini tumori podrijetlom iz
različitih stanica Langerhansovih otočića (15-20% žlijezde) predstavljaju zaseban entitet.
(Slika 4)

Slika 4. Prikaz lokacije karcinoma

3.2 Epidemiologija

Karcinom pankreasa je treći po učestalosti gastrointestinalni tumor. Incidenca karcinoma

pankreasa iznosi 10-12/100.000 kod muškaraca i 7,5/9/100.000 kod žena. Podaci posljednjih
istraživanja su pokazali da se u Evropi otkrije 60-139 bolesnika sa karcinomom pankreasa
godišnje, što predstavlja 10,40% od svih karcinoma digestivnog trakta, a godišnje umire
64.801 bolesnik. U SAD-u, karcinom pankreasa je četvrti uzrok smrti od malignih tumora, a
u svijetu osmi kod muškaraca, a deveti kod žena. Bolest je rijetka prije 45.godine, a najčešće
se javlja u dobi između 50 i 60 godina. Karcinom pankreasa se češće javlja kod muškaraca
(1,3:1) u odnosu kod žena. Maligno oboljenje pankreasa češće zahvata crnu populaciju nego
bijelu populaciju. Najveća incidenca karcinoma pankreasa zabilježena je među afro-
američkim muškarcima, 20 bolesnika na 100.000 stanovnika. Najmanja incidenca zabilježena
je u Indiji, Singapuru i Kuvajtu, 1 bolesnik na 100.000 stanovnika

7
3.3 Etiologija

3.3.1 Hereditirani faktori

Duktalni adenokarcinom je sporadičan u najvećem broju (90%). Bolest se javlja u sklopu

familijarnog karcinoma pankreasa ( sindrom u kojem se duktalni adenokarcinom pankreasa
javlja s povećanom učestalosti u obitelji kod više rođaka 1. I 2. reda) u oko 5% do 10%
pacijenata. Rizik pojave karcinoma raste i do osamnaest puta ako se bolest javila u dva ili više
rođaka prvog reda, a pedeset i sedam puta ako je oboljelo tri i više članova obitelji. Tada se
najčešće javlja bolest u ranoj dobi. Drugu skupinu nasljednih čimbenika koji predisponiraju
razvoju karcinom pankreasa (3-16% pacijenata) čine nasljedni sindrom kao npr.:

 Hereditirani pankreatitis – autosomno dominantni poremećaj koji uzrokuje

hronični pankreatitis u dobi prije dvadesete godine života
 Sindrom ataksija – teleangiektazija, Lynchov sindrom i FAP
 Sindromi sa nasljednim mutacijama gena BRCA1, BRCA2, i STK11 gena
(Peutz-Jegherov sindrom. BRCA2 mutacije nalaze se u oko 12-17% bolesnika
sa familijarnim karcinomom pankreasa, a PALB2 mutacije također povećavaju
rizik od karcinoma dojke i pankreasa.

3.3.2. Stečeni faktori

 Pušenje cigareta: rizik raste s količinom konzumiranih cigareta, a smanjuje
se s prekidom pušenja. Relativni rizik kod pušača iznosi 2,5, a opada nakon
dvije godine za 48% nakon prekida pušenja, dok nakon 10-15 godina
prestanka pušenja dolazi na razinu nepušača. Pušenje je odgovorno za
ukupno oko 30% slučajeva karcinoma pankreasa
 Visoki BMI (<30 kg/m2) manjak tjelesne aktivnosti. U brojnim kliničkim
studijama, s većom incidencijom karcinoma pankreasa povezana je
debljina, naročito centralnog tipa. Incidencija karcinoma pankreasa je niža
u osoba koje konzumiraju svježe voće i povrće
 Nehereditarni hronični pankreatitis
 Intenzivna ekspozicija DDT-u i etilenu

3.4 Patologija

Karcinom pankreasa nastaje postepeno, progresivnom evolucijom. Mikroskopska perkursor

lezija pankreasnog adenokarcinoma je tzv. pankreasna intraepitelialna neoplazma (PanIN).
PanIN je mikroskopski ravna ili papilarna neinvazivna lezija sa tipičnim početkom unutar
malih pankreasnih vodova i sa karakterističnim stubičastim i kuboidnim ćelijama. Postoje 3
stepena PanIN. PanIN-1 je lezija najnižeg stepena sa minimalnom ćelijskom atipijom, a
postoji subklasifikacija u PanIN-1A i PanIN-1B u zavisnosti od prisustva ili odsustva
mikropapilarne presavijenosti epitela. PanIN-2 lezija predstavlja umjereni stepen atipije,
uključujući gubitak polariteta, uvećanje jedra, pseudostratifikaciju i hiperhromatizam. Mitoze

8
se rijetko viđaju. PanIN-3 lezija je “carcinoma in situ“ i udružena je sa teškim stepenom
atipije, luminalne nekroze i atipičnim miozama. Progresija od prekursor lezije do invazivnog
karcinoma i metastaza udružena je sa multiplim genskim abnormalnostima.

Istraživanja su dokazala da inflamacija može biti uzrok pankreasne karcinogeneze. Također,

molekularna zbivanja sa nekontrolisanom ćelijskom diobom mogu rezultirati razvoju
inflamacije. Navedene činjenice dokazuju da inflamacija može uzrokovati razvoj maligniteta
sa signifikantnim intervalom, te da jednom utvrđeni malignitet pomaže razvoj inflamatornog
procesa na pankreasu, te da može odgoditi ili čak prevenirati razvoj pankreasne neoplazme.

U bolesnika sa karcinomom pankresa, u 80% slučajeva se radi o duktalnom adenokarcinomu,

a rjeđe o karcinomu acinusnih ćelija. 80% ovih tumora loklizirano je u glavi pankreasa, a isto
tako u 80% bolesnika su prisutne metastaze u trenutku dijagnosticiranja. Incidencija
metastaza u limfne čvorove je oko 30% čak i ako je karcinom manji od 2cm. Oko 60%
pronađene su mikroskopske metastaze u jetri, slobodne maligne ćelije u peritonealnoj duplji u
20-40%, u plućima 30-40%, nadbubrezima 20% i u jajnicima kod 6-9% bolesnika.

Duodenum je najčešće mjesto direktnog širenja karcinoma. Želudac, kolon, i žučna kesa
mogu također biti zahvaćeni. Na osnovu histološke diferencije postoje tri tipa tumorskih
ćelija:

 Gradus I- dobro diferencirani karcinom (40% tumora)

 Gradus II- umjereno diferencirani adenokarcinom (50% tumora)
 Gradus III- slabo diferencirani karcinom (10% tumora)
 Gradus IV – nediferencirani

Slika 5 Patohistološki nalaz karcinoma pankreasa

9
Na osnovu veličine tumora, zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova i prisustva udaljenih
metastaza, karcinom pankreasa klasifikuje se u 4 stadija. Cilj stejdžinga karcinoma pankreasa
služi za pravilan odabir liječenja za svakog bolesnika. Adekvatan stejdžing je važan također i
za prognozu. (Tabela 3.1 i 3.2)

T klasifikacija N klasifikacija
Tabela 3.1. TNM klasifikacija karcinoma pankreasa
Tx primarni tumor1997.)
JHDHDHOS(UICC ne može biti potvrđen Nx regionalne limfne žlijezde ne mogu biti
To nema indikacija za primarni tumor potvrđene
Tis karcinom in situ No nema metastaza u regionalnim limfnim
T1 tumor ograničen na pankreas najvećeg promjera žlijezdama
do 2cm N1 utvrđene metastaze u regionalnim limfnim
T2 tumor ograničen na pankreas, veći od 2cm u žlijezdama
promjeru N1a metastaza u jednom limfnom čvoru
T3 tumor infiltrovao duodenum, holdeoh i/ili N1b metastaza u nekoliko limfnih čvorova
peripankreatično tkivo
T4 tumor infiltrovao želudac, slezenu, kolon, i/ili M klasifikacija
okolne krvne sudove
Mx udaljene metastaze ne mogu biti potvrđene
Mo nema udaljenih metastaza
M1 udaljene metastaze prisutne

Tabela 3.2. Klasifikacija i prognoza (UICC 1997.)

Preživljavanje
Stadijum TNM sistem mjeseci 2-god.preživljavanje %

Stadijum 0 Tis No Mo
Stadijum I T1 No Mo 12-18 20-35
T2 No Mo
Stadijum II T3 No Mo
Stadijum III T1 N1 Mo 6-10 10
T2 N1 Mo
T3 N1 Mo
Stadijum IVA T4 svaki N Mo 3-6 0
Stadijum IVB svaki T svaki N M1

10
3.5 Klinička slika

Kod većine bolesnika jedan od vodećih simptoma je gubitak u težini, 1-2 kg mjesečno,a u
prosjeku bolesnici gube oko 10kg do postavljanja dijagnoze pankreasnog karcinoma. Gubitak
težine uzrokovan je slabljenjem apetita i slabijim varenjem hrane usljed smanjena ili
potpunog odsustva oticanja pankreasnih enzima u crijeva. Žutica, ikterične sklere, taman
urin, svijetla stolica ili neka od kombinacija ovih simptoma, obično su razlog javljanja
bolesnika doktoru. Žutica se javlja ranije ukoliko karcinom počinje bliže holedohusu i papili
Vateri. Ako počne dalje od njih npr. zahvati i processus uncinatus, žutica se javlja veoma
kasno, nakon pojave ostalih simptoma. Žutica može nastati i u odmakloj fazi karcinoma tijela
pankreasa, kad se tumor proširi na glavu pankreasa i holedohus. Vrlo rijetko žutica može biti
posljedica metastaza u jetri lokalizovanih blizu velikih žučnih vodova. Bezbolni ikterus, za
razliku od ikterusa uzrokovanog holedoholitijazom, ranije je često opisivan kao
karakterističan simptom za karcinom glave pankreasa. Ipak, bol se javlja kod 50-90%
bolesnika sa karcinomom glave pankreasa i kod skoro svih bolesnika sa karcinomom tijela i
repa pankreasa u ranoj fazi bolesti, bolovi su slabijeg intenziteta, ali sa napredovanjem
tumorskog procesa bolovi postaju intenzivniji. Bol je u karcinomu pankreasa obično locirana
u epigastriju, mukla, stalna i jača noću, često se širi u leđa, a donekle popušta kad bolesnik
zauzme sjedeći položaj i obgrli koljena. U usporedbi s tumorom tijela/repa, kod tumora glave
pankreasa bitna je i pojava steatoreje (gubljenje više od 6g masti dnevno stolicom). Žutica se
javlja kod karcinoma glave pankreasa praćena je svrbežom kože, aholičnom stolicom, i
tamnijom bojom mokraće. Ako je tumor doveo do opstrukcije duodenuma, dolazi do
povraćanja. To se obično dešava ako je tumor započeo u donjem dijelu glave pankreasa i u
processus uncinatus. Infiltracija i opstrukcija duodeno-jejunalne fleksure, te povraćanja
ponekad nastaje kada tumor obuhvata rep pankreasa. Veći tumori kao i oni koji počinju blizu
duodenuma, mogu probiti duodenalnu stijenku i izazvati hematemezu, melenu, anemiju ili
okultno krvarenje. Kod jedne četvrtine bolesnika može se napipati uvećana bezbolna žučna
kesa ispod desnog rebarnog luka (Courvoisierov znak). Ovaj znak je tipičan za malignu
obstrukciju više nego holedoholitijazu, jer maligna obstrukcija je kompletnija i kontinuirana, a
zid žučne kese obično nije promijenjen hroničnom upalom. Kod holedoholitijaze, obstrukcija
je intermitentna i nije kompletna, a osim toga dilatacija žučne kese je limitirana hroničnom
upalom njenog zida. Hepatomegalija je uzrokovana kongestijom zbog bilijarne opstrukcije, a
ne zbog prisutnih metastaza. Ascites je prisutan kod oko 15% bolesnika i znak je
uznapredovalog inoperabilnog procesa. (Tabela 3.3), (Slika 6), (Slika 7), (Slika 8)

11
Tabela 3.3 Simptomi karcinoma pankreasa

Klinički simptomi Bolesnici(%) Klinički znaci Bolesnici (%)

Glava pankreasa

Gubitak težine 92 Žutica 87

Bol 72 Palpabilna jetra 83
Anoreksija 64 Palpabilna žučna kesa 29
Tamna mokraća 63 Osjetljivost 26
Svijetla stolica 62 Ascites 15
Nauzea 45 Abdominalna masa 13
Povraćanje 37
Slabost 35
Pruritis 24
Diarea 18
Melena 12
Konstipacija 11
Temperatura 11
Hematemeza 8

Tijelo i rep pankreasa

Gubitak težine 100 Palpabilna jetra 33

Bol 87 Osjetljivost 27
Slabost 43 Abdominalna masa 23
Nauzea 43 Ascites 20
Povraćanje 37 Žutica 13
Anoreksija 33
Konstipacija 27
Hematemeza 17
Melena 17
Temperatura 7
Diarea 3

12
Slika 6. Karcinom papile Vateri Slika 7. Žutica

Slika 8. Courvoisierov znak kod karcinoma

glave pankreasa

3.6 Dijagnoza

Dijagnoza započinje anamnezom, kliničkom slikom te fizikalnim pregledom. Istraživanje

pacijenta počinje procjenom stanja pacijentove kože. Neoplazma pankreasa uzrokuju
žućkanje sklera očiju i kože. Pozornost se pridodaje na suhoću kože, lomljive nokte, sijedu
kosu – ovi znakovi upućuju na smanjenje hemoglobina. Samu gušteraču teško je sondirati
zbog svog anatomskog položaja, ali može se opipati veliki tumor, povećanje jetre i slezene. U
postavljanju dijagnoze koristimo različite metode slikovne dijagnostike: transabdominalni
ultrazvuk, višeslojnu kompjutorizinu tomografiju (MSCT), preglede magnetskom rezonancom
(MR), endoskopski ultrazvuk (EUZ), endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju
(ERCP), te angiografija. Pri postavljanju dijagnoze kod sumnje na karcinom pankreasa

13
transabdominalni ultrazvuk je prva metoda izbora u bolesnika koji se prezentiraju žuticom,
bolom u epigastriju i gubitkom tjelesne težine.
UZ je vrlo osjetljiv za otkrivanje dilatacije žučnih vodova i razinu opstrukcije, i vrlo je
osjetljiv za tumore pankreasa >3cm
ERCP je osjetljiva metoda vizualizacije bilijarnog stabla i pankreasnih vodova u bolesnika
sa žuticom. Uloga ERCP-a u bolesnika sa karcinomom pankreasa je više terapijska
(implantacije stenta) nego dijagnostička osobitu u bolesnika s opstrukcijom bilijarnog sistema.
CT je metoda izbora za postavljanje dijagnoze i staging tumora pankreasa. CT-om se
procjenjuje lokalizacija i veličina tumora, odnos prema krvnim žilama – invazija ili tromboza,
prisutnost jetrenih ili udaljenih metastaza, zahvaćenost peripankreatičnih limfnih čvorova,
invazija retroperitoneuma, te intraperitonealna diseminacija. (Slika 9)

MR pregledi također imaju važno mjesto u dijagnostici tumora pankreasa. Dodatno se može
primijeniti i MRCP ( MR holangiopankreatografija) radi procjene odnosa tumora i
pankreatičnih žučnih vodova, vaskularne invazije te za diferenciranje solidnih i cističnih
masa, a indicirana je kod jetrene i renalne insuficijencije. MR metoda pregleda
komplementarna je drugim slikovnim metodama i treba je koristiti kada su rezultati dobiveni
CTom ili ultrazvukom dvoznačni. (Slika 11)

Endoskopski ultrazvuk je najosjetljivija metoda u dijagnostici tumora pankreasa.

Senzitivnost metode kreće se između 90-93%, a specifičnost joj je 95%. Omogućava biopsiju
i/ili tankoiglenu aspiracijsku citologiju. EUZ otkriva praktički 100% malignih tvorbi <3cm.
Stoga je prednost endoskopskog ultrazvuka u odnosu na CT kod prikaza malih tumora, u
skriningu kod obiteljskih sindroma te u istodobno mogućoj citopunkciji lezije. EUZ je
koristan i u procijeni vaskularne ili nodalne invazije. (Slika 10)

Mjesto i uloga FDG (18-fluorodexyglukoza) PETCT-a ostaje nejasna i u novoj indikaciji ne

pruža više informacija od MSCT-a ili MR, primjerice u razlikovanju karcinoma pankreasa. U
iznimnim slučajevima za procjenu proširenosti potrebna je eksplorativna laparotomija (otkriva
male jetrene ili peritonealne metastaze, a mijenja strategiju liječenja u oko 15% pacijenata –
kod velikih tumora lijeve strane, visokih vrijednosti CA 19.9, ili kod odluke za primjenu
neoadjuvantne terapije)

Biopsija sa histološkom analizom potrebna je za potvrdu dijagnoze od neresektabilnih

tumora, metastatske bolesti te prije primjene neoadjuvantne terapije. U bolesnika koji će biti
podvrgunti kiruškom zahvatu s radikalnim uklanjanjem tumora, biopsija prije hiruškog
zahvata nije obavezna. Biopsija u takvim slučajevima mora biti ograničena samo na one
bolesnike u kojih su slikovne dijagnostičke metode dvojbene.
Najbolja metoda je EUZ-om vođena citološka punkcija dok perkutanu biopsiju treba
izbjegavati zbog potencijalno određenog rizika zasijavanja tumora tijekom biopsija, mogućim
peritonealnim širenjem i mogućim neuspjehom biopsije u vrlo malo tumora. (Slika 12)
Tumorski marker CA19.9 ograničene je dijagnostičke vrijednosti, osobe bez Lewis antigena
(glikozil transferaza) ga ne sintetiziraju. Nije specifičan za karcinom pankreasa. Koristi se za
praćenje, nakon primjerice potencijalno kurativnog kiruškog zahvata, te u praćenju

14
terapijskog odgovora. U tim situacijama preporuča se određivati ga svaka tri mjeseca. Oko 40
do 45% bolesnika ima i povišene vrijednosti karcinoembrionskog antigena. Nije osjetljiv,a
niti specifičan za karcinom pankreasa.Važni progonistički čimbenici su negativni hiruški
rubovi, gradus i veličina tumora zahvaćenost limfnih čvorova te postresekcija razina CA 19.9
Slijed dijagnostičkih i terapijskih postupaka kod pacijenata sa suspektnim karcinomom.

Slika 9. CT nalaz karcinoma repa

Slika 10. EUS-tipična slika neoplazme pankreasa
pankreasa sa hepatalnim metastazama

Slika 11. MRI prezentacija inoperabilnog karcinoma

jdisdisodsajdoapankreasa Slika 12. Uzimanje tkiva za
kjkcycl<cjl<jckx<jclxcjjdhfkjdhhlhlkkkjkjlkjlkjlkjjlkjlkhlkhhkjk patohistološku analizu

fddsgsg

15
3.7 Liječenje

Jedina kurativna metoda u liječenju karcinoma pankreasa je radikalni hiruški zahvat koji je
rezerviran za I stadij bolesti, te neke bolesnike stadija II.

U stadiju I bolesti standardni pristup je radikalna resekcija pankreasa. Dob nije

ograničavajući faktor, jer i bolesnici starije životne dobi imaju korist od radikalne hirurgije.
Kod pacijenata s tumorom glave pankreasa metoda izbora je pankreatiko-duodenoktomija (s
očuvanjem pilorusa)- modificirana Whipplova operacija gdje se pošteđuje distalni dio želuca i
pilorusa. Za tumor tijela i repa pankreasa najčešći hiruški pristup je distalna pankreatektomija
koja rutinski uključuje i splenektomija. Ako tumor nije operabilan glavni je cilj liječenja
produženje života uz održanje kvalitete i palijaciju simptoma i kontrola metastatskog rasta.

3.7.1 Adjuvantna terapija

Postoperativno se danas preporučuje adjuvantna kemoterapija kroz 6 mjeseci s 5-

fluorouracilom ili gemcitabinom. Adjuvantna kemoterapija s gemicitabinom ili 5-FU
poboljšava 5 godišnje preživljenje od oko 9% do 20% u bolesnika operiranih R0 ili R1
resekcijom. Uloga adjuvantne konkomitantne kemo-radioterapije je prema rezultatima
kliničkih studija III faze kontradiktorna. Budući da nema dokaza bilo kakve prednosti
adjuvantne kemoradioterapije u odnosu na samu adjuvantnu kemoterapiju preporučuje se da
se ona samo provodi kod bolesnika u randomiziranim kliničkim studijima, a ne u
svakodnevnom rutinskom radu. Jedini izuzetak mogla bi biti primjena kemoradioterapije s 5-
FU nakon koje slijedi gemcitabin (prema protokolu RTOG 97-04) eventualno kao moguća
opcija za pacijente sa tumorom glave pankreasa, tumorima većim od 3cm i kod R1 resektcije.

U stadiju IIA preporučava se pankreatektomija kada je to moguće, a kod inoperabilnih

tumora palijativni zahvat – intestinalni by-pass, nakon kojeg slijedi kemoterapija ili
konkomitantna kemo-radijacija (kao u stadiju IIB ili III). Kod primarno inoperabilnih
tumora preporučava se uključivanje pacijenta u kliničke studije. Kod primjene preoperativne
radioterapije s intraoperativnom radioterapijom može se postići bolja lokalna kontrola bolesti
te niži trend sistemskog rasapa, međutim ova metoda se još smatra eksperimentalnom i ne
preporučuje se kao rutinska u svakodnevnom radu.

3.7.2 Neoadjuvantna kemo ili kemoradioterapija

Opravdava svoju primjenu samo u slučaju tumora koji su granično operabilni ili neoperabilni
(stadij IIB i III). Samo u takvih bolesnika može postojati korist neoadjuvantne kemo ili
kemoradioterapije tj. primjene preoperativne terapije s ciljem R0 resekcije. Optimalna
strategija takvog liječenja se još istražuje i danas u Europi nema standardnog protokola takvog
oblika terapije. Kod pacijenata s neoperabilnim tumorima može se primijeniti kemoradijacija
s 5FU. Međutim, rezultati studija koji uspoređuju kemoradijaciju i kemoterapiju su
kontradiktorni. Rezultati metaanaliza upućuju na najpovoljnije rezultate pri primjeni

16
neoadjuvantnog gemcitabina tokom tri mjeseca s dobrim odgovorom i u bolesnika s dobrim
općim stanjem, te nakon toga primjena kemoradijacije (temeljeno na rezultatima uglavnom
retrospektivnih analiza bolesnika).

3.7.3 Terapija metastatske bolesti

Primjena gemcitabina u prvoj liniji kao monoterapije je razumna opcija u IV stadiju bolesti,
osobito u bolesnika nešto lošijeg općeg stanja. Srednje preživljenje u bolesnika liječenih
gemcitabinom iznosi 6,2 mjeseca, a jednogodišnje preživljavanje 20%. Rezultati metaanaliza
studija s kombinacijom gemcitabina s cisplatinom i gemcitabina s kapecitabinom pokazali su
prednost u preživljavanju kod mlađih pacijenata dobrog općeg stanja u 1. liniji liječenja.
Kombinacija 5-FU, irinotekama novim rezultatima velike kliničke studije faze III pokazala je
značajno duže preživljenje (11,1 mjesec prema 6,8 mjeseci) u odnosu na monoterapiju
gemcitabinom. Treba spomenuti da su i ozbiljne nuspojave bile znatno češće (45,7%
neutropenija, 4% febrilnih neutropenija, 12,7% proljeva i 9% senzornih neuropatija).
Terapijski odgovor bio je 31,6%, a 1 godišnje preživljavanje 48,4%. S obzirom na značajno
produženje ukupnog preživljenja navedeni protokol je preporučen u prvoj liniji liječenja
bolesnika sa stadijem IV karcinoma pankreasa koji su mlađi od 75 godina, imaju dobro opće
stanje.i vrijednost bilirubina do 1,5 normalnih vrijednosti. Za sada ne postoji standardizirana
kemoterapija u 2. linija liječenja nakon progresije u prvoj liniji. U bolesnika koji su u prvoj
liniji primali FOLFIRINOX, gemcitabin kao monoterapije predstavlja terapijsku opciju. Ako
je moguće preporučljivo je pacijente uključiti u kliničke studije u svim linijama metastatskog
karcinoma pankreasa.

3.7.4 Palijativna terapija

Kod ikterusa preporučuje se implantacija stenta DCH. Implantacija stenta praćena je s manje
komplikacija od perkutane drenaže ili kiruške drenaže. Kontraverzna je primjena
gastroenterostomije, a preporučuje se samo kod selekcionirane grupe pacijenata. Za kontrolu
boli preporučuje se primjena morfinskih peroralnih preparata, kada nije moguće zbog
gastrointestinalne opstrukcije – parenteralno. Hipofrakcionirana iradijacija također se
primjenjuje u kontroli boli, uz perkutanu blokadu celijačnog pleksusa

3.7.5 Praćenje bolesnika i učinak terapije

Nuspojave kemoterapije treba pažljivo pratiti nakon svakog pojedinačnog ciklusa, dok se
evaluacija učinka i terapijskog odgovora preporučuje pratiti svaka dva mjeseca. Kliničko
stanje i ultrazvučni pregled (odnosno CT) mogu biti korisni u takvom praćenju u bolesnika s
metastatskom bolesti. Tokom terapije može se pratiti i promjena razine CA 19.9, ali za to
nema jasnih preporuka. Nakon operativnog zahvata u slučaju preoperativno povišenog
tumorskog biljega CA 19.9 može se pratiti navedeni biljeg svaka tri mjeseca kroz dvije
godine, a abdominalni CT svakih 6 mjeseci.

17
 Slika 14 Prikaz prijašnjeg stanja pankreasa i rezultata Whipplove operacije

4. ZDRAVSTVENA NJEGA OBOLJELIH OD KARCINOMA PANKREASA

U zbrinjavanju onkološkog pacijenta izuzetno važnu

ulogu pridonosi medicinska sestra sa svojim radom. Ona
mora razumijeti sve pacijentove potrebe i probleme, ali i
prepoznati specifične simptome koje sa sobom nosi ovo
maligno oboljenje. U svakodnevnom radu sa onkološkim
pacijentom medicinska sestra opaža promjene na
pacijentu, dobijaju informacije o njegovim tegobama i
pružaju liječniku važne informacije o stanju pacijenta.
Pružaju, također i duhovnu i psihološku pomoć. Time
bitno pridonose poboljšanju kvalitete života pacijenta i
njegove okoline (najčešće obitelji). Sestra koja se brine
za onkološkog pacijenta pruža mu stvarnu, svakodnevnu
skrb, u skladu s utvrđenimm standardima njege kao
osnovne zdravstvene pomoći.

Slika 15. Potpora obitelji je

jkshdfjkdhfkfshfksdhfkdhskjfgdksjgfkjGKJGFKGkjgjkkjjkjkkjčkčkččjčje veoma značajna

18
4.1 Pomoć oboljeloj osobi i njegovoj obitelji – prihvaćanje istine o dijagnozi karcinoma

Suočavanje sa dijagnozom maligne bolesti nije nimalo lagano niti jednostavno. Prva reakcija
da postoji mogućnost da neko boluje od maligne bolesti razvija stres, a koji je kasnije praćen
raznolikim depresivnim krizama. Sve se još više pogoršava kad postoji potreba za hirurškim
zahvatom ili potrebom dodatne radioterapije i/ili kemoterapije, a posebice zbog dobro
poznatih neugodnih nuspojava takvog liječenja. Jako je bitan utjecaj način života,
intelektualnog statusa, socijalne, ekonomske i vjerske kulture na psihosocijalne uvjete
življenja s rakom.

Psihosocijalna podrška bolesniku i obitelji iznimno je važna u procesu prilagođavanja

saznanju da ima rak, da treba liječenje i da treba uspostaviti normalne tokove života. Najveću
sigurnost osjećaju od strane svojih najmilijih. Bolesnik treba podršku društva za suočeljavanje
s poteškoćama vezanim uz bolest.Vrlo je značajna uloga tima primarne zdravstvene zaštite u
uključivanju oboljele osobe i njegove obitelji u udruge za borbu protiv raka kao što su klubovi
bolesnika koji bolesniku pružaju savjete, tiskane vodiče kroz bolest te razne druge
informativne brošure, sastanke, predavanja, razgovore. Oni su vrlo uspješni u direktnoj
podršci člana drugom članu. Ranije liječeni onkološni bolesnik ili član njegove obitelji
shvaćaju slične situacije ili probleme na koje novi bolesnici nailaze. (Slika 3.1)

4.2 Prehrana oboljelih od karcinoma pankreasa

Promijenjen i loš nutritivni status nerijetko je očekivani dio toka zloćudne bolesti i njene
terapije.

Uobičajeni protokol za prehranu onkoloških bolesnika uključuje:

 Energetski unos od 30-35 kcal po kilogramu tjelesne težine na dan

 1-2 g aminokiselina po kilogramu tjelesne mase na dan
 Udio masti treba činiti 30% u ukupnom energetskom unosu

Za vrijeme liječenja kemo/radio terapijom sestra će poticati pacijenta na konzumaciju hrane

koja će najmanje nadraživati sluznicu probavnog sistema (kuhane, usitnjene, nezačinjene
namirnice sobne temperature) ali davati i adekvatan kalorijski unos (kremasti kolači,
sladoled). Potrebno je piti što veće količine negaziranih napitaka (voda, čaj). Vrlo često
pacijenti se žale na metalni okus u ustima ili na promjenu okusa, što se može ublažiti
konzumacijom bombona s okusom limuna/metvice, a za neutralizaciju metalnog okusa
naročito je koristan ananas.

Pacijenti često imaju suha usta, što pridonosi oštećenju mukoze usne šupljine. Na jeziku se
mogu pojaviti naslage koje se lagano odstranjuju uz otopinu i žlice sode bikarbone sa 450 ml

19
tople vode i čišćenjem jezika komadićem gaze. Lučenje sline potičemo konzumacijom tvrdih
bombona lizaljki i guma za žvakanje te unosom dovoljno tekućine.

Proljev uzrokuje brz prolaz hrane kroz crijevo sa posljedičnim gubitkom vitamina, minerala i
vode, što može dovesti do dehidratacije i bubrežnog zatajenja, pa je često potrebna
parenteralna nadoknada vode i elektrolita.

Da bi se ublažili simptomi proljeva, medicinska sestra savjetuje uzimanje veće količine

tekućine kako bi se nadoknadio manjak vode zbog proljeva, potom konzumiranje hrane i
tekućine koja sadrži natrij ( nemasne juhe od mesa i povrća) i kalij (banane, marelice,
breskve, kuhani krumpir).

Potrebno je smanjiti unos vlakana u prehrani i izbjegavati hranu koja nadima (grahorice), kao
i masnu, pečenu ili prženu hranu. Dok mlijeko i mliječni proizvodi mogu pogoršati proljev,
sirova, naribana jabuka smanjuje broj stolica. Potrebno je adekvatno zaštititi kožu
anoglutealnih regija (kreme, cinkova pasta).

Razni lijekovi i manjak fizičke aktivnosti mogu izazvati ili pridonijeti pojavi tvrde, suhe,
neredovite stolice – opstipaciji. Za regulaciju stolice možemo koristiti laksative. Opstipacija
se može spriječiti, pa sestra savjetuje pacijentu da pije više tekućine, redovito konzumira
kompote od šljiva i slične male obroke koji potiču rad crijeva.

Posebnu pozornost treba usmjeriti na unos štetnih masnoća kod osoba oboljelih od karcinoma
pankreasa treba znatno reducirati. U skupinu štetnih masnoća spadaju: prženi krumpirići,
krofne i sva pržena hrana koja sadrži lipidne perokside koji su štetni.

Najviše kalorija bi trebalo potjecati iz ugljikohidrata kojima su bogate žitarice, voće, povrće te
med. Preporučeni izvor bjelančevina su nemasno meso, posni svježi sir, obrano mlijeko, jaja i
riba. Količinu masti potrebno je maksimalno reducirati 40-60 grama dnevno, dok je najbolje
koristiti biljne masnoće poput maslinovog ulja. Prednost se daje hladno-prešanim uljima
poput bučinog, maslinovog, sezamovog ulja.

Pacijentu oboljelom od karcinoma pankreasa zabrana je uporaba alkohola i nikotina.

Potrebno je voditi računa o tome da pacijent tokom dana konzumira više malih obroka,
umjesto nekoliko velikih.

Jako je bitna konzumacija povrća i voća koja ima pozitivan utjecaj. U tu skupinu ubrajamo:
mrkvo, tamno povrče, peršin, ciklu, rajčice, celer, naranču, limun, grožđe, jagode, borovnice

4.3 Planiranje njege pacijenta

Kvalitetan izrađen plan predstavlja izuzetno važan elemenat u procesu pružanja zdravstvene
njege onkološkom pacijentu. Plan njege je individualan jer svaki pacijent ima određene
specifičnosti sa kojima se treba nositi u pružanju procesa zdravstvene njege. U
multidisciplinarom radu koji podrazumijeva saradnju sa pacijentom, njegovom porodicom i
zdravstvenim radnicima, te izraditi plan za edukaciju pacijenta.

20
Plan njege mora biti izrađen u skladu safunkcionalnim statusom pacijenta, kulturalnim
uvjerenjima, potrebama porodice i etičkim principima. Sestrinski plan njege mora u svome
sastavu imati i intervencije koje će povratiti optimalni nivo funkcioniranja pacijenta.

4.4 Obrazovna funkcija

Kontinuirano 24 sata na dan se sprovodi njega onkološkog pacijenta. Izuzetnu važnost

posjeduje i proces edukacije koju medicinska sestra/tehničar sprovodi zajedno sa pacijentom i
njegovom obitelji.

4.5 Odnos sestre/tehničara sa pacijentom

Medicinska sestra/tehničar mora posjedovati skupinu tzv. soft skills koje omogućavaju razvoj
kvalitetnog, obostrano povjerljivog i uspješnog odnosa. Ove kompentencije imaju kritičnu
važnost u interpersonalnim vezama koje su najvažnije za pozitivne ishode njege onkološkog
pacijenta. Kvalitetan odnos između sestre/tehničara i pacijenta doprinosi lakšem donošenju
odluka, a naročito pomaže u izboru pravih odluka kada su u pitanju kompleksne procedure,
rješavanje simptoma onkoloških oboljenja, kao i pružanje palijativne njege. (Slika 16.)

Slika 16. Pozitivan odnos između sestre/tehničara i pacijenta

4.7 Etički pristup onkološkom pacijentu

Etičke vrijednosti kako u medicini tako i u njezinoj skrbi za pacijenta ostvarene su kroz
temeljna četiri etička načela:

 Dobročinstvo i neškodljivost – ovi principi zahtjevaju od osobe koja skrbi za

pacijenta obvezu maksimalne dobrobiti i minimalne štete za pacijenta
 Autonomnost – princip baziran na samosvjesnost i samoodređenju pacijenta te
njegovo pravo na odluku.
 Pravednost – predstavlja princip koji je glavni izlaz u rješavanju svih diskusija
čija je srž problema u različitosti.
 Načelo istinosti – bazira se na istinosti kao temelj povjerenja u
interpersonalnim odnosima.

21
5. ZAKLJUČAK

Karcinom predstavlja zloćudnu novotvorevinu koji nastaje od epitelnih stanica, s obzirom da

epitelne stanice imaju rasprostranjenost u cijelom organizmu, tako i sam karcinom može
nastati na različitim organima i dijelovima tijela. Karcinomi gastrointestinalnog trakta čine
četvrtinu svih zloćudnih tumora. Najveći stepen smrtnosti sa sobom nosi karcinom pankreasa.
Karcinom pankreasa je maligni tumor koji potječe iz egzokrinog dijela gušterače, te je jedan
od najčešćih i najagresivnijih tumora. U većini slučajeva je fatalan i pored mogućnosti ranog
otkrivanja i dokazivanja. Broj bolesnika sa karcinomom pankreasa je u stalnom porastu u
većini zemalja. Bolest je rijetka prije 45. godine života,a najčešće se javlja u dobi od 50 i 60
godina. Češći je kod muškaraca. Maligno oboljenje gušterače ima dokazanu vezu sa većim
brojem etioloških faktora kao što su: pušenje, zračenje, citotoksični lijekovi, industrijski
karcinogeni i kofein. Pored etioloških faktora, za riziko faktore dokazana su i oboljenja poput
hroničnog pankreatitisa. Simptomatologija karcinoma pankreasa zavisi o njegovoj
lokalizaciji. Karcinom može zahvatati: glavu, trup, rep. Najčešće se lokalizira u glavi
pankreasa . U vodeći simptom ubraja se bol koja se javlja dosta kasno. Obično je lokalizovana
u epigastriju i stalna je. Pored boli žutica je važan simptom koji predstavlja uznapredovali
stadij karcinoma. Žutica se javlja kada je zahvaćena glava pankreasa. Od nespecifičnih
simptoma javljaju se: gubitak težine, mučnina, povraćanje, dijareja. Zbog većine
asimptomatskih simptoma dijagnoza karcinoma je veoma teška, pa se dijagnoza postavlja
kasno kada se tumor više ne može operirati. Kod liječenja pristupa se laparotomiji, pa se onda
odlučuje način liječenja. Prognoza izrazito loša, u pet godina preživi 1 do 5% pacijenata.
Zdravstvena njega oboljelih sa sobom nosi osnovni zadatak a to je što kvalitetniji način života
oboljelom i njegov dostojanstven kraj. U tu svrhu koristimo razne metode poput uključivanja
porodice, bliske rodbine, prijatelja u brigu bolesnika. Za onkološke pacijente mnogo je bitna i
pozitivna komunikacija izmedju sestre/tehničara sa pacijentom radi prebrode teških
dijagnostičkih procedura. Pored ovog dokazano je da veliku ulogu donosi i duševna podrška.
Prevencija se sastoji od suzdržavanja korištenja duhana. Dokazano je da prestankom pušenja
prevenira se većina karcinoma tako i karcinoma pankreasa. Pored prestanka pušenja, pravilna
i raznovrsna ishrana igra važnu ulogu.Izbjegavati hranu bogatu mastima. Obogatiti ishranu
voćem i povrćem, D vitaminom. Izbjegavati korištenje alkohola. Zajedno sa prehranom treba
uskladiti i uslove na poslu te izbjegavati situacije koje bivaju izložene raznim kemikalijskim
uticajima. Sve faktore prevencije treba uskladiti sa pravilnom i dovoljnom fizičkom
aktivnosti.

22
6. LITERATURA

1. Hirurgija pankreasa, Prof. Dr. Dešo Mešić, Tuzla 2008. godina

2. Interna medicina, Božidar Vrhovac i saradnici, 2003. godina
3. Interna medicina , Doc. dr. Muamer Suljić, Sarajevo 2015. godina
4. Interna medicina, Zdenko Radošević i suradnici, Zagreb 1982.
5. Medicinska/internistička onkologija, Doc. dr. sci. Med. Semir Bešlija, Prof. dr. sci.
med. Damir Vrbanec, Sarajevo 2014. Godina
6. Onkologija sa njegom, Prim.doc.dr.sci.med. Alma Mekić-Abazović i saradnici
7. Sustavna i topografska anatomija čovjeka, Doc.dr.sc. Dubravko Jalšovec, Zagreb
2009. godina

23