Professional Documents
Culture Documents
Türk Toraks Derneái’nin yay¿n organ¿d¿r. Official journal of the Turkish Thoracic Society
www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneài
Turkish Thoracic Society
www.toraks.org.tr
Editörler
Editors
Sema Umut, Sevgi Bartu Saryal
Editör Yard¿mc¿lar¿
Associate Editors
Zeynep P¿nar Önen, Mehmet Polatl¿, Gaye Ulubay, Atilla Uysal, T. Bahad¿r Üskül
¾statistik Dan¿âman¿
Biostatistical Consultant
Ahmet Uàur Demir
AVES Yay¿nc¿l¿k
Adres: K¿z¿lelma cad. 5/3 34096 F¿nd¿kzade-¾stanbul
Tel.: +90 212 589 00 53
Fax: +90 212 589 00 94
E-posta: info@avesyayincilik.com
Bask¿: Görsel Dizayn Ofset Matbaac¿l¿k Tic. Ltd. ãti. - +90 212 671 91 00
Bask¿ Tarihi: Aral¿k 2010
Türk Toraks Derneài, bu rehberin 2010 y¿l¿nda bas¿m¿ için koâulsuz eàitim desteài veren
Merck Sharp Dohme ve Nycomed firmalar¿na teâekkür eder.
A-I
TÜRK TORAKS DERNEà¾
ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
2010
HAZIRLAYANLAR
(soyad¿na göre alfabetik)
Önsöz 5
1. Tan¿m ve Genel Bak¿â 6
1.1 Tan¿m, epidemiyoloji 6
1.2 Risk faktörleri 10
1.3 Patogenez 14
2. Tan¿ ve S¿n¿flama 16
3. Ast¿m ¾laçlar¿ 23
4. Ast¿m Tedavisi ve Korunma 30
4.1 Hasta – Hekim iâbirliài, hasta eàitimi 30
4.2 Risk faktörlerinin belirlenmesi ve korunma 34
4.3 Kontrol deàerlendirmesi ve tedavi 39
4.4 Atak tedavisi 47
4.5 Özel durumlarda ast¿m 53
5. Ast¿m rehberinin saàl¿k sistemine implantasyonu 60
6. Çocuk ast¿m¿ tan¿ ve tedavi 62
6.1 Tan¿ ve s¿n¿flama 62
6.2 Ast¿m ilaçlar¿ ve tedavi 66
4
2009 REHBER¾ ÖNSÖZÜ
Ast¿m, dünyada ve ülkemizde patogenez, tan¿ ve tedavisinde tüm ilerlemelere raàmen morbiditesi ve maliyeti yüksek bir
hastal¿kt¿r. Doàru tan¿ ve tedavi ile kontrol alt¿na al¿nabilen bir hastal¿k olmas¿na raàmen dünyada ve ülkemizde belirlenen
düâük kontrol oranlar¿ sadece hastal¿à¿n deàiâken seyrine ve hastalar¿n psikososyal kronik hastal¿k davran¿â¿na
baàlanamaz. Bu baàlamda bilinçli hekimlere yol gösterir rehberlerin oluâturulmas¿ amaçlanm¿ât¿r.
Dünyada ilk 1993 y¿l¿nda Ast¿m konusunda kurulan iâbirliài çerçevesinde Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberlerinin oluâturulmas¿
planlanm¿â, bu amaç gerçekleâtirilerek rehberler bas¿lm¿â, hekimlerin kullan¿m¿na sunulmuâtur. Bu rehberler y¿llar içinde
deàiâen tedavi ve kan¿ta dayal¿ bulgulara göre yenilenerek sürdürülmüâtür. Dünyadaki bu geliâmeye paralel olarak, Türk
Toraks Derneài de en son 2000 y¿l¿nda yay¿nlad¿à¿ Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberini güncelleme karar¿ alm¿ât¿r. Yine Türk
Toraks Derneài Rehber Haz¿rlama Rehberi kurallar¿na uyularak ülkemizin verileri toplanm¿â, konu ile ilgili eàitimcilerden
oluâturulan yazarlar taraf¿ndan kan¿ta dayal¿ bilgiler derlenerek haz¿rlanm¿â ve Türk Toraks Derneài Ast¿m ve Allerji
Çal¿âma Grubu taraf¿ndan son âekli verilerek, dan¿âman kiâi ve kurumlara sunulmuâtur. Bu öneriler doàrultusunda da
düzenlemeler yap¿lmaya çal¿â¿lm¿ât¿r.
Ast¿m hastalar¿na yararl¿ olmay¿ ilke edinmiâ, doàru tan¿ ve tedavi yönetimi ile hastal¿à¿ kontrol alt¿nda tutmay¿ hedefleyen
tüm hekimlere Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberi’nin yol gösterici olmas¿n¿ diliyor, tüm yazar ve dan¿âman kiâi ve kurumlara
destekleri için teâekkür ederek sayg¿lar¿m¿z¿ sunuyoruz.
Deàerli Meslektaâlar¿m,
Sizlerin de bildiài gibi Türk Toraks Derneài ‘Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberi’ 2009 y¿l¿nda güncellenmiâ ve bas¿l¿p,
daà¿t¿lm¿ât¿r. Elimizdeki rehberler tükendiàinden, yeni bas¿m öncesi ülkemizde son bir y¿lda piyasaya sunulan ilaçlarla ilgili
k¿sa bilgi eklemesi yap¿lm¿â ve sizlere yeniden sunulmuâtur. Rehberin bas¿lmas¿nda emeài geçen herkese bir kez daha
teâekkür eder, sayg¿lar sunar¿m.
Füsun Y¿ld¿z
2010-2012 Dönemi Türk Toraks Derneái Ast¿m ve Allerji Çal¿âma Grubu Baâkan¿
5
BÖLÜM 1 büyük farkl¿l¿klar göstermektedir. Çocuk ve eriâkinler için
TANIM VE GENEL BAKIã nisbeten standardize ve karâ¿laât¿r¿labilir yöntemlerle yap¿-
lan araât¿rmalarda, bu rakamlar¿n farkl¿ ülkelerde %1-18
BÖLÜM 1.1 aras¿nda deàiâtiài bulunmuâtur. Baz¿ ülkelerde art¿â tren-
TANIM VE EP¾DEM¾YOLOJ¾ di göstermektedir. Dünya Saàl¿k Örgütü taraf¿ndan ast¿m-
dan dolay¿ dünyada y¿lda 15 milyon sakatl¿àa ayarlanm¿â
ANAHTAR NOKTALAR
yaâam y¿l¿ kayb¿ (DALY) olduàu bildirilmiâ olup bu rakam
• Ast¿m; vücuttaki birçok hücre ve hücre ürününün
dünyadaki tüm hastal¿klara baàl¿ toplam kay¿plar¿n %1’ine
rol oynad¿à¿, havayollar¿n¿n kronik inflamatuvar bir
karâ¿l¿k gelmektedir. Ast¿mdan dolay¿ dünyada y¿lda yak-
hastal¿à¿d¿r. Kronik havayolu inflamasyonu ve iliâkili
laâ¿k 250.000 kiâinin öldüàü tahmin edilmektedir.
bronâ aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ özellikle geceyar¿s¿ veya saba-
Prevalans ve mortalite rakamlar¿ aras¿nda net bir iliâki
ha karâ¿ h¿â¿lt¿l¿ solunum, nefes darl¿à¿, göàüste
bulunmam¿ât¿r.
s¿k¿â¿kl¿k ve öksürük nöbetlerine yol açar. Bu ataklar
Çocukluk dönemi ast¿m epidemiyolojisi araât¿rmalar¿
genellikle deàiâen derecede havayolu obstrüksiyo-
temelde üç farkl¿ yöntem kullan¿larak yap¿lm¿ât¿r. Bunlar
nu ile birlikte olup, s¿kl¿kla tedaviyle veya kendiliàin-
International Study for Asthma and Allergies in Childhood
den düzelmektedir. Hastal¿k kiâiye özgü deàiâken
(ISAAC) anketi, Amerikan Toraks Derneàinin uyarlanan
klinik tablolar ve dereceler gösterir.
anketi ve Aberg anket ve yöntemleridir. Eriâkinlerdeki
• Ast¿m uygun bir tedavi ile kontrol alt¿na al¿nabilir.
araât¿rmalar¿n hemen tamam¿ ise European Community
Ast¿m¿n kontrol alt¿nda olduàunun en iyi klinik göster-
Respiratory Health Survey (ECRHS) anketidir. Bu araât¿r-
gesi, az say¿da alevlenme veya atak yaâanmas¿d¿r.
ma sonuçlar¿na göre ast¿m prevalans¿n¿n çocuklarda
• Ast¿m¿n dünyada yaklaâ¿k 300 milyon kiâiyi etkiledi-
%2-15 ve eriâkinlerde ise %2-5 aras¿nda daà¿l¿m gösterdi-
ài düâünülmektedir. Bu rakam ülkemiz için yaklaâ¿k
ài görülmektedir. Baz¿ çocukluk dönemi çal¿âmalar¿nda
3.5 milyon kiâidir.
elde olunan yüksek prevalans deàerleri ast¿m prevalans¿-
• Ast¿m, hasta veya toplum aç¿s¿ndan yüksek maliyet-
n¿n yaâla azald¿à¿n¿ düâündürmektedir. Ancak aksine bu
li bir hastal¿kt¿r. Ancak hastal¿à¿n tedavi edilmeme-
yüksek deàerler çocukluk döneminde baz¿ h¿â¿lt¿l¿ ile sey-
sinin maliyeti daha yüksektir.
reden hastal¿klar¿n yanl¿âl¿kla ast¿m olarak tan¿ ald¿à¿ ger-
çeàine dayal¿ olabilir. Ast¿m prevalans¿ ülkemizde âehirler
TANIM ve bölgeler aras¿nda önemli farkl¿l¿klar göstermektedir.
Ast¿m klinik, fizyolojik ve patolojik özelliklerine göre Genelde k¿y¿ kesimleri, âehirler, büyük metropoller ve
tan¿mlanan bir hastal¿kt¿r. Nöbetler halinde gelen nefes düâük sosyoekonomik yaâam koâullar¿nda daha s¿kt¿r.
darl¿à¿, h¿â¿lt¿l¿ solunum ve s¿kl¿kla bunlara eâlik eden öksü- Çocuklukta erkeklerde, eriâkin dönemde kad¿nlarda biraz
rük klinik özellikleridir. Ast¿m¿n baâl¿ca fizyolojik özelliài daha s¿kt¿r. Birçok araât¿rmada bulunan semptom preva-
hava ak¿m¿ k¿s¿tlanmas¿ ile karakterize hava yolu daralma- lans¿ ve ast¿m tedavisi kullan¿m oranlar¿, doktor teâhisine
s¿d¿r. En belirgin patolojik bulgu ise baz¿ olgularda kal¿c¿ dayal¿ rakamlar ile uyuâmamaktad¿r. Baz¿ büyük metro-
yap¿sal deàiâikliklerin de eâlik ettiài kronik havayolu infla- pollerimizde benzer yöntemlerle yap¿lan kontrol araât¿r-
masyonudur. malar¿, prevalans¿n baz¿ bölgelerde art¿â eàiliminde oldu-
Ast¿m oluâumunda genetik ve çevresel faktörlerin àunu bildirmektedir (1-5). Ülke çap¿nda morbidite, morta-
birlikte rol ald¿klar¿ bilinmesine karâ¿n etyopatogenezi lite ve maliyete iliâkin net bilgiler yoktur.
henüz tam aç¿kl¿àa kavuâmam¿ât¿r. Bu nedenle tan¿m¿ Farkl¿ ülkelerde son 30 y¿lda yap¿lan araât¿rmalar
büyük ölçüde hastal¿k özelliklerini tarif edici niteliktedir. ast¿m prevalans¿nda art¿â olduàunu göstermekte iken (6),
Havayolu inflamasyonunun yol açt¿à¿ fonksiyonel deàiâik- yak¿n dönemdeki araât¿rmalar ise bu art¿â¿n durduàunu,
liklere göre yap¿lan ast¿m tan¿m¿ âöyledir: kimi yerlerde tersine döndüàünü göstermiâtir (7-9).
Ast¿m hava yollar¿n¿n kronik inflamatuvar bir hastal¿à¿- Türkiye’de çocukluk çaà¿nda 1992-2004 y¿llar¿ aras¿nda,
d¿r. Kronik inflamasyon, özellikle gece veya sabah¿n yay¿mlanm¿â bir metaanalizde h¿â¿lt¿l¿ semptomunda y¿llar
erken saatlerinde meydan gelen tekrarlay¿c¿ h¿r¿lt¿l¿ solu- içinde art¿â eàilimi olduàu görülmüâtür (Tablo 1.1.1)
num, nefes darl¿à¿, göàüste s¿k¿âma hissi ve öksürük (10,1,4,5,11-21).
ataklar¿na neden olan hava yolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ ile iliâkili- Türkiye’de çocuk ve eriâkinlerde yap¿lan bölgesel pre-
dir. Bu ataklar kendiliàinden veya tedavi ile geri dönüâlü, valans çal¿âmalar¿ ve risk faktörleri Tablo 1.1.2’de, ulusal
deàiâken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir. düzeyde yap¿lanlar ise Tablo 1.1.3’de özetlenmiâtir.
Tablo 1.1.1.
Araât¿rma y¿l¿ (1992-1996) Araât¿rma y¿l¿ (1997-2004) Toplam (1992-2004)
n: 9 n: 8 n: 17 P
Say¿ 2334 (1036-3792) 2593.5 (621-4345) 2334 (621-4345) >0.10
Ortalama yaâ 9.3 (8.6-10.6) 9.2 (8.5-10.9) 9.2 (8.5-10.9) >0.10
Erkek % 49.5 (46.0-51.8) 49.8 (48.1-58.3) 49.6 (46.0-58.3) >0.10
Kümülatif ast¿m % 9.8 (4.0-19.8) 12.3 (6.9-26.2) 11.9 (4.0-26.2) >0.10
Son bir y¿lda ast¿m % 5.8 (5.2-8.3) 8.6 (3.4-12.2) 7.4 (3.4-12.2) >0.10
Kümülatif h¿â¿lt¿l¿ % 15.1 (8.4-26.0) 22.3 (14.8-26.2) 19.1 (8.4-26.2) <0.10
Son bir y¿lda h¿â¿lt¿l¿ % 6.6 (4.7-11.9) 13.3 (6.4-14.7) 10.7 (4.7-14.7) 0.009
Tablo 1.1.2. Türkiye’de çocuk ve eriâkinlerde yap¿lan bölgesel prevalans çal¿âmalar¿ ve risk faktörleri
ãehir Çocuk/Eriâkin Prevalans Y¿l Yöntem Risk faktörleri
Ankara (1) Çocuk âimdiki %6.4 2002 Aberg süt ve et tüketimi
Adana (11) Çocuk âimdiki %12.6 1997 ISAAC hayvan, toz, ailede atopi ve s¿k sinüzit
Afyon (22) Çocuk küm %7.5 2000-1 ECRHS sigara içimi
Antalya (23) Eriâkin âimdiki %9.4 2006 ECRHS erkek cinsiyet, düâük sosyoekonomik d.
Bursa (24) Çocuk herhangi bir 2006 ISAAC 2 aydan önce ek g¿da baâlama,
zamanda h¿â¿lt¿l¿ prematürite, gebelikte annenin
%27.5 sigara içmesi, ev içi küf, allerjik
âimdiki h¿â¿lt¿l¿ egzema varl¿à¿, anne veya
%14.8 kardeâlerde atopi öyküsü, krup veya s¿k
ÜSYE geçirmek
Diyarbak¿r (15) Çocuk küm %14.1 2001 ISAAC ailede atopi
Edirne (16) Çocuk küm %16.4- 1997 Aberg çeâitli
âimdiki %5.6
Elaz¿à (25) Eriâkin Dr.tan¿s¿ ile 2002 ECRHS
âehir %5.5 ve
k¿rsal %3.1
Eskiâehir (26) Üniv.öàr. Ast¿m benzeri %17 1997-8 ECRHS
¾stanbul (20) Çocuk küm %17 1996-7 ISAAC
¾zmir (27) Çocuk Dr.tan¿s¿ %4.8 2006 ISAAC âehir/sahil
küm %13.7
âimdiki %7.2
Manisa (28) Eriâkin âimdiki %1.2 2006 ECRHS yaâ, cins, sigara, ev durumu
küm %1
Samsun (29) Çocuk Dr.tan¿s¿ %2.3 2006 ISAAC âehir/sahil
Sivas (30) Eriâkin son 1 y¿l %4.5 2003 ECRHS aile öyküsü
Urfa (31) Çocuk Dr.tan¿s¿ %1.9 2006 ISAAC âehir, ailede atopi ekonomik durum
Zonguldak (32) Çocuk Dr.tan¿s¿ %4.9 2006 ISAAC aile öyküsü cins, A.rinit
Ankara (33) Eriâkin son 1 y¿l %3 1999 ECRHS atopi
ast¿m¿n topluma maliyeti hesaplan¿rken sadece hastane olarak bulunmuâtur (37). Maliyet hastal¿à¿n aà¿rl¿à¿ ilerle-
ve tedavi giderleri deàil iâgücü kayb¿ (hasta ve yak¿nlar¿- dikçe, artmaktad¿r. Ankara’da 183 çocuk ast¿ml¿da yap¿-
n¿n) ile ast¿ma baàl¿ erken ölümler de gözönüne al¿nmal¿- lan bir aât¿rmada y¿ll¿k toplam maliyet ortalama 991.7±73.2
d¿r. Ülkemizde bu konuda önemli boyutta veri eksikliài USD (ortanca: 688.8 USD) olarak bulunmuâtur (38).
vard¿r. Ankara’da eriâkin ast¿ml¿larda yap¿lan prospektif Ast¿ml¿lar¿n %67.7’sinin hafif-orta düzeyde, %63.5’inin
bir araât¿rmada y¿ll¿k toplam maliyet 1467±111.8 USD atopik olduàu çal¿âmada ast¿m âiddeti, koruyucu ilaçlar¿n
7
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
kullan¿m¿, acil servis baâvurusu ve hastane yat¿â¿ maliyetle asthma prevalence in Saskatchewan, 1991 to 1998. Chest
iliâkili bulunmuâtur. Doàrudan maliyetlerde en büyük pay¿ 2003 Aug;124(2):438-48. Chest. 2003;124:438-48.
poliklinik baâvurular¿ (%48.5) oluâturmuâ, hastaneye yat¿â 8. Akinbami LJ, Schoendorf KC. Trends in childhood asthma:
prevalence, health care utilization, and mortality. Pediatrics
maliyeti hasta baâ¿na 955.5±16.5 USD bulunmuâtur.
2002;110(2 Pt 1):315-22.
Çocuklarda yap¿lan çok merkezli bir diàer çal¿âmada ise 9. Von Hertzen L, Haahtela T. Signs of reversing trends in pre-
12 merkezden 618 ast¿ml¿ çocuàun harcamalar¿n¿n anali- valence of asthma Allergy 2005;60:283-92.
zinde y¿ll¿k toplam maliyeti 1597.4±236.2 USD olarak 10. Demir AU, Kalayci O, Kalyoncu AF. Time trend of asthma
bulunmuâtur (39). Merkezler aras¿nda önemli farkl¿l¿klar prevalence: ecological analysis of the investigations in
bildirilen bu çal¿âmada y¿ll¿k maliyet s¿k hekim ziyareti, schoolchildren in Turkey. 16th ERS Annual Congress,
hastane yat¿â¿, ast¿m âiddeti, okul günü kayb¿ ile iliâkili Munich, September 3, 2006. Eur Respir J
bulunmuâtur. Eriâkin ast¿ml¿lar¿n poliklinik baâvurular¿nda- 2006;28(Supplement 50): 240s.
ki maliyeti ve kaynaklar¿n¿ araât¿ran bir diàer çal¿âmada 11. Kendirli GS, Altintas DU, Alparslan N, et al. Prevalence of
childhood allergic diseases in Adana, Southern Turkey. Eur
allerji kliniàine ve öàretim üyelerine baâvurularda daha
J Epidemiol 1998;14:347-50.
yüksek maliyet bulunmuâ; ayr¿ca tedavi süresi, ast¿m âid- 12. Saraclar Y, Sekerel BE, Kalayci O, et al. Prevalence of ast-
deti, hayat kalitesi ve son 6 ay içinde hekim baâvurusu hma symptoms in school children in Ankara, Turkey. Respir
maliyetle iliâkili bulunmuâtur (40). Med 1998;92:203-7.
13. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Karakoca Y, et al. Prevalence of
Hastal¿á¿n topluma maliyeti konusunda; childhood asthma and allergic diseases in Ankara, Turkey.
* Hastal¿k maliyeti, ast¿m¿n âiddeti ve kontrol derecesi Allergy 1994;49:485-8.
14. Kucukoduk S, Aydin M, Cetinkaya F, et al. The prevalence
ile yak¿n iliâkilidir.
of asthma and other allergic diseases in a province of
* Plans¿z doktor ziyareti (muayenehane, acil veya Turkey. Turk J Pediatr 1996;38:149-53.
hospitalizasyon) sonuçlar¿ itibari ile düzenli tedavi- 15. Ece A, Ceylan A, Saraclar Y, et al. Prevalence of asthma
den daha maliyetlidir. and other allergic disorders among schoolchildren in
* ¾âgücü ve okul günü kay¿plar¿, eviçi korunma yöntem- Diyarbakir, Turkey. Turk J Pediatr 2001;43:286-92.
leri, saàl¿k sistemince ödenmeyen baz¿ cihazlar, seya- 16. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence of
hat masraflari gibi dolayl¿ maliyetler de yüksektir. allergic diseases in primary school children in Edirne,
Turkey. Clin Exp Allergy 1997;27(3):262-9.
17. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Enunlu et al. Prevalence of asthma
KAYNAKLAR and allergic diseases in primary school children in Ankara,
1. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, Kalyoncu
Turkey: two cross-sectional studies, five years apart.
AF. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: third
Pediatr Allergy Immunol 1999;10:261-5.
cross-sectional survey in the same primary school in
18. Ersu R, Arman AR, Save D et al. Prevalence of snoring and
Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:531-8.
symptoms of sleep-disordered breathing in primary school
2. Ones U, Akcay A, Tamay Z, Guler N, Zencir M. Rising trend
children in istanbul. Chest 2004;126:19-24.
of asthma prevalence among Turkish schoolchildren
19. Karaman O, Turkmen M, Uzuner N. Allergic disease preva-
(ISAAC phases I and III) Allergy 2006;61:1448-53.
lence in Izmir. Allergy 1997;52:689-90.
3. Demir E, Tanac R, Can D, et al. Is there an increase in the
20. Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, Camcioglu Y,
prevalence of allergic diseases among schoolchildren from Cokugras H. Prevalence of bronchial asthma and allergic
the Aegean region of Turkey? Allergy Asthma Proc rhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol
2005;26:410-4. 2000;16:693-9.
4. Bayram I, Guneser-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalen- 21. Ones U, Sapan N, Somer Aet al. Prevalence of childhood
ce of asthma and allergic diseases in children of school age asthma in Istanbul, Turkey Allergy 1997;52:570-5.
in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr 22. Unlu M, Orman A, Dogan N. The prevalence of asthma
2004;46:221-5. among secondary school students in Afyon, Turkey. Asian
5. Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, et al. Prevalence of ast- Pac J Allergy Immunol 2002;20:1-6.
hmatic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in 23. Dinmezel S, Ogus C, Erengin H, et al. The prevalence of
Turkish schoolchildren: an International Study of Asthma asthma, allergic rhinitis, and atopy in Antalya, Turkey.
and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy Asthma Proc 2005;26:403-9.
Allergy Asthma Immunol. 2003 Nov;91(5):477-84. Erratum 24. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezing
in: Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:87. in primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol
6. von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. 2006;20:53-63.
Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl 5:45-9; discussion 50-1. 25. Tug T, Acik Y. Prevalence of asthma, asthma-like and allergic
7. Senthilselvan A, Lawson J, Rennie DC, Dosman JA. symptoms in the urban and rural adult population in Eastern
Stabilization of an increasing trend in physician-diagnosed Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2002;20:209-11.
8
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
26. Ozdemir N, Ucgun I, Metintas S, et al. The prevalence of ast- 33. Çelik G, Mungan D, Bavbek S, et al. The prevalence of aller-
hma and allergy among university freshmen in Eskisehir, gic diseases and atopy in Ankara, Turkey: a two-step
Turkey. Respir Med 2000;94:536-41. population-based epidemiological study. J Asthma
27. Karaman O, Turgut CS, Uzuner N, et al. The determination 1999;36:281-90.
of asthma, rhinitis, eczema, and atopy prevalence in 9- to 34. Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma-
11-year-old children in the city of Izmir. Allergy Asthma associated symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr.
Proc 2006;27:319-24. 2001;43:1-11.
28. Sakar A, Yorgancioglu A, Dinc G, et al. The prevalence of 35. Kurt E, Metintaâ S, Baâyiàit ¾, et al. Prevalence and risk fac-
asthma and allergic symptoms in Manisa, Turkey. Asian tors of allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Children of
Pac J Allergy Immunol 2006;24:17-25. a Multicentric-Cross Sectional Study. Ped Allergy Immunol
2007;18:566-74.
29. Anlar FY, Sancak R, Ozturk F. Childhood allergic disorders
36. Kurt E, Metintaâ S, Baâyiàit ¾, et al. Prevalence and risk fac-
in Samsun, Turkey: discrepancy between reported and
tors of allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Adults of a
diagnosed. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:635-8.
Multicentric-Cross Sectional Study. Eur Respir J
30. Akkurt I, Sumer H, Ozsahin SL, et al. Prevalence of asthma
2009;33:724-33.
and related symptoms in Sivas, Central Anatolia. J Asthma 37. Celik GE, Bavbek S, Pasaoglu G, et al. Direct medical cost of
2003;40:551-6. asthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004;71:587-93.
31. Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E. Prevalence of ast- 38. Beyhun NE, Cilingiroàlu N, Sekerel. The cost of childhood
hma and allergic diseases in Sanliurfa, Turkey, and the asthma and its determinants in Ankara, Turkey. Turk J
relation to environmental and socioeconomic factors: is Pediatr 2007;49:179-88.
the hygiene hypothesis enough? J Investig Allergol Clin 39. Beyhun NE, Soyer OU, Kuyucu S, et al. A multi-center sur-
Immunol 2006;16:290-5. vey of childhood asthma in Turkey - I: The cost and its
32. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and risk determinants. Pediatr Allergy Immunol 2008.
factors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. Allergy 40. Sahin B, Tatar M. Factors affecting use of resources for ast-
Asthma Proc 2005;26:397-402. hma patients. J Med Syst 2006;30:395-403.
9
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
karâ¿ koruyucu olabileceklerini ileri sürmüâtür (29,30). Meslek ast¿m¿na neden olan faktörler:
Ast¿mdaki “hijyen hipotezi” de erken çocukluk dönemin- Üç yüzden fazla maddenin mesleksel ast¿m ile iliâkili
de infeksiyonlara maruziyetin, çocuàun immün sistemini olduàu bulunmuâtur (1,32,33). Bu maddeler aras¿nda, izo-
“nonallerjik” yola kanalize edeceàini ve ast¿m ile diàer siyanatlar gibi yüksek derecede reaktif küçük moleküller,
allerjik hastal¿k riskini azaltabileceàini ileri sürmektedir immünojen olarak bilinen ve hava yolu cevab¿n¿ etkileyen
(1). Bu hipotezin doàruluàu araât¿r¿lmaya devam edilmek- platinyum tuzu gibi irritanlar ile IgE yap¿m¿n¿ uyaran komp-
le birlikte, bu yaklaâ¿m aile büyüklüàü, doàumdaki s¿rala- leks bitki ve hayvan ürünleri yer almaktad¿r (Tablo 1.2.2).
ma, kreâe devam etmenin ast¿m riskini nas¿l azaltt¿à¿n¿ Ast¿m endüstrileâmiâ ülkelerdeki en yayg¿n mesleksel
solunum sistemi hastal¿à¿ olup (32,34), mesleksel duyarl¿laâ-
aç¿klamaya yard¿m edebilir. Örneàin, büyük kardeâleri ile
t¿r¿c¿lar¿n çal¿âma yaâ¿ndaki eriâkin ast¿m¿n¿n yaklaâ¿k 10’da
yetiâen veya kreâe devam eden çocuklarda infeksiyon
birinden sorumlu olduklar¿ tahmin edilmektedir (35).
riski artarken, bu durum ileriki y¿llarda allerjik hastal¿k ve
Mesleksel ast¿m oluâumunda, çoàunlukla immünolo-
ast¿m geliâme riskine karâ¿ koruyucu olabilmektedir (1). lojik mekanizmalar (IgE arac¿l¿kl¿ ve hücresel) sorumlu
Diàer yandan, atopi ve viral infeksiyonlar aras¿ndaki iliâki olup, hastal¿à¿n ortaya ç¿kmas¿nda maruziyetin baâlang¿-
oldukça karmaâ¿kt¿r (31). Atopik durum, alt solunum c¿ndan itibaren aylar veya y¿llar süren bir zamana ihtiyaç
yollar¿n¿n viral infeksiyonlara olan cevab¿n¿ etkilemekte, duyulmaktad¿r (36). Hastal¿à¿n ortaya ç¿kmas¿ için gerekli
daha sonra viral infeksiyonlar allerjik duyarlanman¿n olu- duyarlaât¿r¿c¿ dozu kiâiden kiâiye deàiâiklik göstermekte-
âumuna katk¿da bulunmaktad¿r. Bu etkileâim bireyler eâ dir. Çok yüksek dozlardaki irritan maruziyeti bazen “irri-
zamanl¿ olarak allerjenlere ve viral infeksiyonlara maruz tanlar¿n neden olduàu ast¿m”a yol açmakta ve bu ast¿m
kald¿klar¿nda ortaya ç¿kmaktad¿r. tipi non-atopik bireylerde bile görülebilmektedir (36).
11
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
12
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
27. Gern JE, Busse WW. Relationship of viral infections to 37. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Cigarette smo-
wheezing illnesses and asthma. Nat Rev Immunol king impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in
2002;2:132-8. chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308-11.
28. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezing 38. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcakar B, et al. Asthma and
in primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol allergy in Turkish university students: Two cross-sectional
2006;20:53-63. surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol (Madr)
29. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial 2001;29:264-71.
virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 39. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired air-
years. Lancet 1999;354:541-5. way function and wheezing in infancy: the influence of
30. Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, et al. Measles and atopy in maternal smoking and a genetic predisposition to asthma.
Guinea-Bissau. Lancet 1996;347:1792-6. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:403-10.
31. Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, et al. Experimental 40. American Thoracic Society. What constitutes an adverse health
rhinovirus challenges in adults with mild asthma: response effect of air pollution? Official statement of the American Thoracic
to infection in relation to IgE. J Allergy Clin Immunol Society. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):665-73.
2003;111:1008-16. 41. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, et al. The effect of air
32. Ç¿mr¿n AH. Meslek Ast¿m¿-Türkiye Gerçeài. Toraks Dergisi pollution on lung development from 10 to 18 years of age.
2000; 1: 87-89. N Engl J Med 2004;351:1057-67.
33. Akpinar-Elci M, Cimrin AH, Elci OC. Prevalence and risk 42. Bayram H, Dikensoy Ö. Hava kirliliài ve solunum saàl¿à¿na
factors of occupational asthma among hairdressers in etkileri. Tüberk Toraks 2006;54:80-89.
Turkey. J Occup Environ Med 2002;44:585-90. 43. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and risk
34. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attribu- factors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. Allergy
ted to occupational factors? Am J Med 1999;107:580-7. Asthma Proc 2005;26:397-402.
35. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, et al. Evidence based 44. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and
guidelines for the prevention, identification, and manage- asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1109-17.
ment of occupational asthma. Occup Environ Med 45. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, et al. Asthma and aller-
2005;62:290-9. gic diseases in schoolchildren: third cross-sectional survey
36. Sastre J, Vandenplas O, Park HS. Pathogenesis of occupa- in the same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr
tional asthma. Eur Respir J 2003;22:364-73. Allergy Immunol 2004;15:531-8.
13
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
BÖLÜM 1.3 var hücreler olup ayr¿ca epitel, düz kas, endotel hücreleri;
PATOGENEZ fibroblastlar, miyofibroblastlar ve hava yollar¿ sinirleri de inf-
lamasyonda rol alan hava yolu yap¿sal hücreleridir (3-11).
ANAHTAR NOKTALAR
. Hava yolunun yap¿sal ve inflamatuar hücrelerinin Ast¿mla iliâkili çok say¿da mediatörün olduàu ve bun-
kat¿ld¿à¿ kronik inflamasyon ve bronâ aâ¿r¿ duyarl¿l¿- lar¿n hava yollar¿ndaki karmaâ¿k inflamasyonu yönettikleri
à¿, ast¿m¿n temel özelliklerindendir. art¿k bilinmektedir. Ast¿m patogenezinde rol alan anahtar
mediatörler kemokinler, sisteinil lökotrienler; IL1`, TNF-_,
Ast¿m hava yollar¿n¿n inflamatuvar bir hastal¿à¿ olup GM-CSF, IL4, IL5 ve IL13’ü içeren sitokinler; histamin,
karakteristik patofizyolojik deàiâikliklerle sonuçlanan bir- nitrik oksit ve prostaglandin D2’dir (12-17).
çok inflamatuvar hücre ve mediatörleri içerir (1). Bu infla- Ast¿m hastalar¿n¿n hava yollar¿nda inflamatuvar ceva-
masyonun hava yolu hiperreaktivitesi ve ast¿m semptom- ba ek olarak, hava yolu yeniden yap¿lanmas¿ (remodel-
lar¿ ile güçlü iliâkisi de bilinmektedir. ling) olarak adland¿r¿lan karakteristik yap¿sal deàiâiklikler
de olmaktad¿r (18,19). Bu deàiâikliklerin bir k¿sm¿ ast¿m¿n
Hava yolu inflamasyonunun temel özellikleri aà¿rl¿à¿ ile iliâkilidir ve hava yollar¿nda relatif olarak irrever-
Semptomlar epizodik olsa da ast¿mdaki hava yolu inf- zibl darl¿kla sonuçlanabilir. Bazal memban alt¿nda kollajen
lamasyonu süreklidir ve ast¿m âiddeti ile inflamasyonun lifleri ve proteoglikanlar¿n birikimine baàl¿ olarak ast¿ml¿-
yoàunluàu aras¿ndaki iliâki de net olarak gösterilememiâtir larda subepitelyal fibrozis oluâur. Ayn¿ zamanda hava
(2). ¾nflamasyon bütün hava yollar¿n¿ etkiler ama fizyolojik yolu düz kas¿nda art¿â, kan damarlar¿nda proliferasyon ve
etkileri orta boy bronâlarda en belirgindir. Hava yollar¿nda- mukus sekresyonunda art¿â olur (20,21) (ãekil 1.3.1).
ki inflamasyon paterni, allerjik, non-allerjik, veya aspirinle
indüklenen olmak üzere ast¿m¿n bütün klinik formlar¿nda Fizyopatoloji
ve bütün yaâ gruplar¿nda benzer görünmektedir. Hava yolu daralmas¿ semptom ve fizyolojik deàiâiklik-
Mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, dendritik hücre- lere yol açan as¿l olayd¿r. Hava yollar¿ndaki düz kas kont-
ler, makrofaj ve nötrofiller inflamasyonda rol alan inflamatu- raksiyonu, ödem, yeniden yap¿lanmaya baàl¿ duvar kal¿n-
ãekil 1.3.1. Ast¿mda hava yollar¿ndaki inflamatuvar cevap ve hava yolu yeniden yap¿lanmas¿ (remodelling)
14
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
laâmas¿, mukus sekresyonu art¿â¿ ve bunun oluâturduàu 7. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, et al. CD4+ invariant T-cell-
t¿kaçlar hava yolu daralmas¿n¿ ortaya ç¿kar¿r. receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma. N Engl
Ast¿m tan¿m¿n¿n bileâenlerinden biri olan hava yolu J Med 2006;354:1117-29.
aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ ast¿ml¿ hastan¿n hava yollar¿n¿n normalde 8. Çokuàraâ H, Akçakaya N, Seçkin, Camc¿oàlu Y, Sar¿murat
N, Aksoy F. Ultrastructural examination of bronchial biopsy
zarars¿z olan bir uyarana karâ¿ daralmayla cevap vermesi-
specimens from children with moderate asthma. Thorax
dir. Bu daralma da deàiâken hava ak¿m¿ k¿s¿tlanmas¿na ve
2001;56:25-9.
aral¿kl¿ semptomlara neden olur. Hava yollar¿ndaki bu 9. Kuipers H, Lambrecht BN. The interplay of dendritic cells,
aâ¿r¿ duyarl¿l¿k hem inflamasyon hem de hava yollar¿n¿n Th2 cells and regulatory T cells in asthma. Curr Opin
onar¿m¿ ile iliâkili olup, tedavi ile k¿smen geri dönebilir. Immunol 2004;16:702-8.
Hava yolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿n¿n mekanizmas¿, birkaç hipotez 10. Sin B, Misirligil Z, Demirel YS, et al. Increased chemotactic
ileri sürülmüâ olmakla birlikte, henüz tam olarak bilinme- responses of neutrophils in intrinsic and mixed asthmatic
mektedir (21,22): patients. Allergol Immunopathol 1994;22:204-8. (¾ntrensek
1. Hava yolu düz kas hücrelerinin artm¿â hacim ve/ ve mikst tipteki ast¿ml¿larda nötrofillerin kemotaktik cevap-
veya kontraktilitesinin sonucu olarak ortaya ç¿kan lar¿ artm¿ât¿r).
hava yolu düz kas¿n¿n aâ¿r¿ kontraksiyonu 11. Wenzel S. Mechanisms of severe asthma. Clin Exp Allergy
2. Bronkokonstriktör maddeler inhale edildiàinde 2003;33:1622-8.
12. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understan-
hava yolu duvar¿ndaki inflamatuvar deàiâiklikler
ding their role in asthmatic disease. Immunol Allergy Clin
sonucunda ortaya ç¿kan hava yolu kontraksiyonu-
North Am 2004;24:667-83, vii.
nun karâ¿lanamamas¿ hava yollar¿nda aâ¿r¿ daralma- 13. Leff AR. Regulation of leukotrienes in the management of
ya ve normal hava yollar¿nda bulunan maksimum asthma: biology and clinical therapy. Annu Rev Med
kontraksiyon platosunda bir kayba neden olabilir. 2001;52:1-14.
3. Ödem ve yap¿sal deàiâikliklerle ortaya ç¿kan hava 14. Ricciardolo FL, Sterk PJ, Gaston B, Folkerts G. Nitric oxide
yolu duvar¿ kal¿nlaâmas¿, geometrik nedenlerle orta- in health and disease of the respiratory system. Physiol Rev
ya ç¿kan hava yolu düz kas¿ kontraksiyonuna baàl¿ 2004;84:731-65.
geliâen hava yolu daralmas¿n¿ daha da artt¿r¿r. 15. Türktaâ H, Oàuzülgen K, Köktürk N, Memiâ L, Erbaâ D.
4. ¾nflamasyon nedeniyle duyarl¿ hale gelebilen duyu- Correlation of exhaled nitric oxide levels and airway inflam-
sal sinirler duyusal uyaranlara cevap olarak aâ¿r¿ mation markers in stable asthmatic patients. J Asthma
bronkokonstriksiyona yol açar. 2003;4:425-430.
16. Ekmekçi OB, Donma O, Sardoàan E, et al. Iron, nitric oxide,
and myeloperoxidase in asthmatic patients. Biochemistry
KAYNAKLAR
2004;69:462-7.
1. Busse WW, Lemanske RF. Jr. N Engl J Med 2001;344:350-62.
17. Köktürk N, Tatl¿c¿oàlu T, Memiâ L, Akyürek N, Akyol G.
2. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola
AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflam- Expression of transforming growth factor `1 in bronchial
mation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med biopsies in asthma and COPD. J Asthma 2003;40(8):887-93.
2000;161:1720-45. 18. James A. Airway remodeling in asthma. Curr Opin Pulm
3. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing to Med 2005;11:1-6.
and regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J 19. Vignola AM, Mirabella F, Costanzo G, et al. Airway remo-
2000;15:961-8. deling in asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):417S-22S.
4. Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction 20. Hirst SJ, Martin JG, Bonacci JV, et al. Proliferative aspects
of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth of airway smooth muscle. J Allergy Clin Immunol
muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58-65. 2004;114(2 Suppl):S2-17.
5. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils in 21. Black JL. Asthma-more muscle cells or more muscular cells?
airway remodelling in asthma. Trends Immunol Am J Respir Crit Care Med 2004;169:980-1.
2004;25:477-82. 22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequ-
6. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytes ences of structural changes in the airways: implications for
in the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol airway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3
2003;111:450-63. Suppl):356S-62S.
15
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Noktürnal ve egzersiz ast¿m¿ ayr¿ fenotip olmay¿p Spirometrik inceleme efora baàl¿ bir tetkiktir. Bu
tedavi görmeyen hastalar¿n büyük çoàunluàunda görü- nedenle hastaya iâlemin nas¿l yap¿lacaà¿ çok iyi anlat¿lmal¿,
lür. Yüksek performansl¿ sporcularda egzersiz ast¿m¿ izole standartlara uygun olarak en az 3 test yap¿lmal¿ ve sonuçta
olarak görülebilir (%10). en yüksek deàerleri içeren test kullan¿lmal¿d¿r (1).
Spirometrik incelemede beklenen deàerlerde etnik
TANI VE TAK¾P ¾Ç¾N KULLANILAN TESTLER yap¿ya göre fakl¿l¿klar olabilir. Bir çok hastal¿kta FEV1
deàeri düâük bulunabileceàinden, hava ak¿m¿ k¿s¿tl¿à¿
SOLUNUM FONKS¾YONLARININ ÖLÇÜMÜ tan¿s¿n¿ koymak için en uygun test FEV1/FVC oran¿n¿n
Ast¿m¿n tan¿s¿ genellikle bu hastal¿à¿n karakteristiài kullan¿lmas¿d¿r (1). Bu oran¿n %75’den düâük bulunmas¿
olan semptomlar¿n varl¿à¿ ile konur. Bunun yan¿nda solu- hava yolu obstrüksiyonunu gösterir. Ciddi hava yolu dar-
num fonksiyonlar¿n¿n ölçümü ve özellikle solunum fonksi- l¿à¿ olanlarda hava hapsi nedeniyle FVC deàeri de azalabi-
yon bozukluàunun reverzibl olduàunun gösterilmesi lir, FEV1/FVC oran¿ deàiâmeyebilir (1,4).
ast¿m tan¿s¿n¿ büyük oranda doàrular. Çünkü ast¿ml¿ has- Hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastalarda k¿sa
talar semptomlar¿n¿n fark¿nda olmayabilir ve özellikle etkili beta-2 agonist inhalasyonundan (4 puf salbutamol
uzun süredir hastal¿à¿ olanlarda semptom ciddiyetini alg¿- (400 mikrogram) veya 4 puf terbutalin (1000 mikrog-
lama azalm¿ât¿r (10). Solunum fonksiyonlar¿n¿n ölçümü ram) 15-20 dakika sonra FEV1’de bazal deàere göre
hava yolu k¿s¿tlamas¿n¿n aà¿rl¿à¿n¿, reverzibilitesini ve >%12 veya >200 ml, PEF deàerinde %20 art¿â olmas¿
deàiâkenliàini göstererek ast¿m tan¿s¿n¿n desteklenmesini hava ak¿m¿ k¿s¿tl¿l¿à¿n¿n reverzibl olduàunu gösterir
saàlamaktad¿r. Fakat solunum fonksiyon testlerinin nor- (1,4,14,15) (ãekil: 2.1).
mal olmas¿ ast¿m tan¿s¿n¿ ekarte ettirmez. Hem eriâkinler- Baz¿ hastalarda reverzibl hava ak¿m¿ k¿s¿tlanmas¿ 2-3
de hem de çocuklarda solunum fonksiyonlar¿ ile semp- hafta oral kortikosteroid (20-40 mg/gün prednizolon)
tomlar ve hastal¿k kontrolünü belirleyen diàer kriterler veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi ile orta-
aras¿nda güçlü bir korelasyon olmamas¿na raàmen bu ya konulabilir. Tedavi sonras¿ FEV1 deàerlerinde baâlang¿-
ölçümler ast¿m kontrolünün diàer yönleri için tamamlay¿c¿ ca göre %15 art¿â görülmesi geç reverzibilite varl¿à¿ ola-
bilgiler saàlamaktad¿r (11,12). rak deàerlendirilir. Sadece bir kez k¿sa etkili beta-2 ago-
Hava yolu k¿s¿tlamas¿n¿ deàerlendirmek için çeâitli nist sonras¿ veya oral kortikosteroid sonras¿ tekrarlanan
metodlar vard¿r ama beâ yaâ ve üzerindeki hastalarda spirometre, hastan¿n ulaâ¿labilecek en iyi solunum fonksi-
özellikle bu metodlardan iki tanesi genel olarak kabul yonlar¿n¿ yans¿tmayabilir, ast¿m kontrolü iyileâtikçe takip-
edilmektedir. Bunlar spirometre ile ölçülen zorlu ekspira- lerde spirometrik deàerlendirmenin tekrarlanmas¿ gerekir
tuvar ak¿m 1. saniye (FEV1) ve zorlu vital kapasite (FVC) (4). Özellikle tedavi alt¿ndaki ast¿ml¿larda her deàerlendir-
deàerleri ve PEFmetre ile ölçülen zirve ekspiratuvar ak¿m mede reverzibilite tespit edilemeyebilir (1).
(PEF) ölçümleridir. FEV1, FVC ve PEF ölçümlerinin bekle- PEF ölçümü: PEF metre ile elde edilen PEF ölçümü ast¿-
nen deàerleri popülasyondan elde edilen yaâ, cinsiyet ve m¿n tan¿s¿n¿n doàrulanmas¿ ve takibinde önemlidir (1).
boy parametrelerine göre belirlenir. PEF metreler ucuz, taâ¿nabilir ve hastan¿n evde hava
Reverzibilite ve deàiâkenlik kavramlar¿, spontan olarak ak¿m¿ deàerlerini günlük takip edebilmesi için ideal araçlar-
veya ilaçlara yan¿t sonucunda ortaya ç¿kan ve semptomlar- d¿r. Hastan¿n tedaviye uyumunu art¿rabilir. Bununla birlikte
daki deàiâikliklere paralel oluâan hava ak¿m¿ k¿s¿tlamas¿nda- PEF deàeri, ne çocuklarda ne de eriâkinlerde diàer solu-
ki deàiâiklikleri ifade eder. Reverzibilite terimi genellikle num fonksiyon testleri ile (FEV1 gibi) korele olmayabilir.
FEV1 (veya PEF) deàerinde k¿sa (h¿zl¿) etkili bronkodilatörle- PEF ölçümü efora baàl¿ olduàundan ve cihazlar ara-
rin etkisiyle veya inhaler kortikosteroidler gibi kontrol edici s¿nda deàerler deàiâkenlik gösterebileceàinden yorum-
ilac¿n uygulanmas¿ndan günler veya haftalar sonra daha lanmas¿nda dikkatli olunmal¿d¿r (1,14). Genellikle PEF
yavaâ ortaya ç¿kan düzelmeyi ifade eder (13). Deàiâkenlik deàerleri sabah bronkodilatör ilaç kullan¿lmadan önce
kavram¿ ise zaman içerisinde semptomlar ve solunum yani PEF deàerinin en düâük olmas¿n¿n beklendiài zaman-
fonksiyonlar¿ndaki iyileâme ve kötüleâmeleri kastetmekte- da; akâam ise bronkodilatör kullan¿ld¿ktan sonra yani
dir. Deàiâkenlik bir günün içinde olabileceài gibi, günler, deàerler en yüksek durumdayken ölçülür (1). Günlük PEF
aylar veya mevsimler aras¿nda da olabilir. Öyküde bu âekil- deàiâkenliàini göstermenin bir yolu, o gün içerisindeki en
de bir deàiâkenliàin varl¿à¿ ast¿m tan¿s¿n¿n önemli bir özelli- yüksek ve en düâük PEF deàerleri aras¿ndaki fark¿n yüzde
àidir. Bunun yan¿nda deàiâkenlik ast¿m kontrol deàerlen- olarak ifade edilmesidir (ãekil:2.2). Bu fark¿n %20’nin
dirmesinin de bir bölümünü oluâturur. üzerinde olmas¿ ast¿m lehine kabul edilir (3).
Spirometrik inceleme: Hava ak¿m¿ k¿s¿tlanmas¿n¿ ve Bir diàer yol ise, bir hafta içerisinde ölçülen en düâük
reverzibilitesini ölçmek ve ast¿m tan¿s¿n¿ koymak için öne- sabah prebronkodilatör PEF deàerinin hastan¿n en iyi PEF
rilen yöntem spirometrik incelemedir (1). ¾lk baâvuruda
Erken reverzibilite: FEV1’de bazal deàere göre >%12 veya > 200 ml,
hastal¿k tan¿s¿n¿ koymak ve aà¿rl¿à¿n¿ belirlemek, tedavi
PEF deàerinde %20 art¿â olmas¿
s¿ras¿nda ise hastan¿n en iyi deàerlerini belirlemek için
(4 puf salbutamol :400 mikrogram veya 4 puf
uygulan¿r. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yap¿lma-
terbutalin:
s¿ önerilmemekle beraber semptomlar ortaya ç¿kt¿à¿nda
1000 mikrogramdan 15-20 dakika sonra)
tekrarlanabilir (3). Zorlu ekspirasyon manevras¿ ile FEV1,
FVC, FEV1/FVC ve PEF ölçülebilir (4). ãekil 2.1 Erken reverzibilite
17
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
PEF akâam – PEF sabah oksit (FeNO) ve karbon monoksid düzeyi ölçümlerinin de
PEF deàiâkenliài = x 100 ast¿mda inflamasyon belirteçleri olarak kullan¿labileceài
/2 (PEF akâam + PEF sabah)
1 düâünülmektedir (1,4,19). Ancak maliyetin yüksek olma-
s¿, klinik belirteçler ile zay¿f korelasyonu ve sensitivite ve
ãekil 2.2 Günlük PEF deàiâkenliài formülü spesifitesinin düâük olmas¿ nedeniyle klinikte rutin kullan¿-
m¿ henüz önerilmemektedir.
deàerine bölünmesi ile elde edilir (Min%Max). %85’in
alt¿nda olmas¿ hava yolu deàiâkenliàini gösterebilecek en ALLERJ¾N¾N DEàERLEND¾R¾LMES¾
iyi PEF parametresi olarak kabul edilir, çünkü günde bir Ast¿m ile baâta allerjik rinit olmak üzere diàer allerjik
kez ölçüm yeterlidir, hesaplanmas¿ basittir ve hava yolu hastal¿klar aras¿nda güçlü bir iliâki vard¿r. Bu nedenle
duyarl¿l¿à¿ ile daha iyi korelasyon gösterir (1). ast¿ml¿ kiâilerde gerektiàinde ayr¿nt¿l¿ allerjik deàerlendir-
me yap¿lmas¿ tan¿ ve tedavi yönünden yararl¿ olabilir.
PEF takibinin ast¿mda yeri (1,14): Öncelikle anamnez ile gerekirse deri prik testi ile yap¿lan
1. Ast¿m tan¿s¿n¿n doàrulanmas¿; Erken reverzibilite bu deàerlendirmede semptomlara yol açan risk faktörle-
testinde PEF deàerinin bronkodilatör öncesi deàere rinin baz¿lar¿ saptanabilir. Allerjen ile spesifik bronâ provo-
göre 60 L/dk veya %20 art¿â göstermesi veya gün- kasyon testi, tüm dünyada çok az merkezde mesleksel
lük deàiâkenliàin %20’den fazla olmas¿ ast¿m¿ ast¿m tan¿s¿ ve akademik araât¿rmalar yönünden uygulan-
düâündürür. maktad¿r. Yaâam¿ tehdit eden ast¿m ataà¿n¿ tetikleyebile-
2. Özellikle semptom alg¿lamas¿ iyi olmayan hastalar- ceàinden rutin olarak kullan¿lmamaktad¿r (20).
da ast¿m kontrolünün saàlanmas¿nda; semptomla- Anamnezinde allerji düâünülen hastada ilk tercih edile-
r¿n ve PEF deàerlerinin izlenmesi ile hastan¿n atakla- cek yöntem deri prik testidir. Eàer hastan¿n anamnezi test
r¿n tedavisine erken baâlamas¿n¿ saàlayan ast¿m sonuçlar¿ ile uygunluk göstermiyorsa bu deàerlendirme
takip plan¿n¿n ast¿m sonuçlar¿n¿ iyileâtirdiài ortaya anlam taâ¿maz. Günlük pratikte bu testi yapman¿n as¿l
konmuâtur amac¿, atopik ast¿ml¿lar¿ ay¿rmak ve eàer hastan¿n bulundu-
3. Ast¿m¿n mesleksel veya çevresel nedenlerinin ortaya àu ortamda kendisini etkileyen bir allerjen varsa ondan
konmas¿nda; PEF deàerleri hem günde bir veya uzaklaâmas¿n¿ saàlamakt¿r. Ülkemizdeki atopik ast¿ml¿ hasta-
birkaç kez semptomlara neden olan egzersiz gibi lar¿n çoàunda hemen hemen tüm dünya ülkelerindeki gibi
aktiviteler s¿ras¿nda veya âüphe edilen risk faktörle- ev tozu akarlar¿na karâ¿ duyarl¿l¿k saptanmaktad¿r. Ülkemizin
rine maruz kal¿nd¿à¿nda hem de maruziyetin olma- sahil kesimlerindeki akar duyarl¿ atopik ast¿ml¿lar¿n oran¿, iç
d¿à¿ dönemlerde ölçülür. ve doàu kesimlerden fazlad¿r. Atopik duyarl¿l¿à¿n saptanma-
4. Ast¿m tedavisine yan¿t¿n deàerlendirilmesinde s¿ için testlerde yer almas¿ önerilen standart allerjenler; pozi-
tif/negatif kontrol, çimen poleni, dermatofagoides pterony-
HAVA YOLU DUYARLILIàININ ÖLÇÜLMES¾ ssinus, kedi ve alternaria allerjenleridir (21).
Semptomlar¿n ast¿m¿ düâündürdüàü fakat solunum Spesifik IgE ölçümü, pahal¿ ve duyarl¿l¿à¿ düâük bir
fonksiyonlar¿n¿n normal olduàu hastalarda metakolin, yöntemdir. Serum Total IgE ölçümünün atopi tan¿s¿nda
histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile bronâ pro- kiâisel bazda hiçbir deàeri yoktur.
vokasyonu ast¿m tan¿s¿n¿n konmas¿na yard¿mc¿ olabilir
(1,4,15, 16). Güvenlik nedeniyle bu testi eàitimli persone- D¾àER TETK¾KLER
lin yapmas¿ gereklidir ve FEV1 beklenene göre <%65 ise Hastalar¿n ilk muayenesinde diàer hastal¿klar¿ ekarte
yap¿lmas¿ tercih edilmez (4). etmek, ataklarda ise pnömoni ve pnömotoraks yönün-
Hava yolu duyarl¿l¿à¿, hava yollar¿n¿n tetik çeken den deàerlendirmek amac¿yla PA akciàer grafisi çekilebi-
etkenler olarak adland¿r¿lan ve ast¿m semptomlar¿na lir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bul-
neden olan faktörlere karâ¿ duyarl¿l¿à¿n¿ gösterir. Test gular¿ vard¿r. Hastan¿n düzenli kontrollerinde rutin grafi
sonucu genellikle FEV1’de baâlang¿ca göre %20 veya çekimi gerekmez (3).
daha fazla azalmay¿ provoke eden doz (veya konsantras- Kanda eozinofili ast¿m tan¿s¿ için spesifik deàildir ve
yon) olarak ifade edilir. Bu test ast¿m için duyarl¿d¿r fakat izlem için rutin kullan¿lmas¿ önerilmez (3).
özgül deàildir yani testin negatif olmas¿, inhaler kortikos-
teroid kullanmayan bir hastada, ast¿m¿n ekarte edilmesi AYIRICI TANI
aç¿s¿ndan yararl¿d¿r fakat pozitif test her zaman hastan¿n Dikkatli hikaye ve fizik inceleme ile solunum fonksi-
ast¿m olduàu anlam¿na gelmez (1,4,15). Çünkü hava yolu yon testindeki deàiâken hava yolu obstruksiyonu teâhis
duyarl¿l¿à¿ allerjik rinit, kistik fibrozis, bronâektazi veya koymay¿ saàlar. Çocukluk ve eriâkin yaâ gruplar¿nda ay¿r¿-
KOAH gibi hastal¿klarda da pozitif bulunabilir (1,4). c¿ tan¿ deàiâiklik gösterebilir. Ay¿r¿c¿ tan¿da düâünülmesi
gereken durumlar ise âunlard¿r;
¾NFLAMATUAR BEL¾RTEÇLER
Ast¿mda hava yolu inflamasyonunun deàerlendirilme- - KOAH, bronâektazi gibi diàer obstrüktif hava yolu
si için spontan veya indüklenmiâ balgamda total hücre hastal¿klar¿
say¿lar¿, eozinofil, nötrofil gibi inflamatuvar hücreler veya - Obstruktif olmayan akciàer hastal¿klar¿ (diffüz
mediyatörler ölçülebilir (1,4,17,18). Ayr¿ca ekshale nitrik parankimal akciàer hastal¿klar¿ vs)
18
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
- Akut bronâit ve bronâiyolitler içmeyenlerde yeni geliâen burun ak¿nt¿s¿, öksürük, h¿â¿lt¿
- Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal dikkate al¿nmal¿d¿r. Semptomlar¿n iâten uzaklaâ¿nca düzel-
ak¿nt¿, gastroözofageal reflü vs) mesi ve iâe dönünce kötüleâmesi teâhiste yard¿mc¿d¿r.
- Hiperventilasyon sendromlar¿ Hastan¿n iâ ortam¿ndan uzaklaât¿r¿lmas¿ tedavinin en
- Üst hava yolu obstrüksiyonu ve yabanc¿ cisim aspi- önemli basamaà¿d¿r (1).
rasyonu Yaâl¿larda komorbid hastal¿klar ast¿m teâhisini güçleâtir-
- Vokal kord disfonksiyonu mektedir. Yaâl¿larda semptomlar¿ alg¿lamada azalma, disp-
- Akciàer d¿â¿ hastal¿klar (kalp yetmezliài vs) nenin yaâl¿larda normal olarak kabul görmesi, mobilizasyon-
da ve aktivitede azalma hastal¿k teâhisini geciktirmektedir
Ast¿m¿n bu hastal¿klarla beraber bulunabileceàini unutma- Çocuklardaki ast¿m, tan¿ aç¿s¿ndan güç bir problem
mak gerekir, bu durumda teâhis zorlaâacaà¿ gibi ast¿m¿n aà¿rl¿- olarak ortaya ç¿kabilir, çünkü epizodik öksürük ve h¿â¿lt¿
à¿n¿n ve kontrolünün belirlenmesi de güç olabilecektir (1). özellikle 3 yaâ¿n alt¿ndaki çocuklarda s¿k karâ¿laâ¿lan semp-
KOAH tam reverzibl olmayan, genellikle ilerleyici ve tomlard¿r (3). Çocuklarda ast¿m tan¿ ve ay¿r¿c¿ tan¿s¿ reh-
akciàerin irritan partikül ve gazlara anormal inflamatuvar berin ilgili bölümünde ayr¿nt¿l¿ olarak verilmektedir.
cevab¿ ile seyreden hava yolu hastal¿à¿d¿r. Yak¿nmalar¿n
tekrarlay¿c¿ deàil ilerleyici karakterde olmas¿, belirgin sigara ASTIM SINIFLAMASI
öyküsünün olmas¿, atopi öyküsünün yokluàu, geç baâlan- Ast¿m; semptomlar, hava yolu k¿s¿tl¿l¿à¿ ve solunum
g¿çl¿ olmas¿ ve hava yolu darl¿à¿n¿n tam olarak geri dönü- fonksiyon parametreleri kullan¿larak intermittan, hafif
âümlü olmamas¿ ile ast¿mdan ayr¿l¿r. Ülkemizde ast¿ml¿ persistan, orta persistan ve aà¿r persistan olarak s¿n¿flan-
hastalar¿n 1/4’ünün halen veya geçmiâte sigara içici olduàu m¿ât¿r (Tablo 2.2).
gösterilmiâtir (22). Bu hastalarda fiks hava yolu darl¿à¿
geliâebilir ve hastalar KOAH’dan ay¿rt edilemeyebilir. Ast¿m aá¿rl¿á¿ ve kontrol kavram¿
Viral veya bakteriyel etkenlerin neden olduàu akut Güncellenen ast¿m rehberlerinde aà¿rl¿k veya hastal¿k
bronâitler alt hava yollar¿n¿ tutarak öksürük ve h¿â¿lt¿l¿ âiddeti kavramlar¿n¿n yerine KONTROL kavram¿ gelmiâtir
solunuma yol açabilir. Semptomlar akut evreden sonra (1). Daha önce ast¿mda hastal¿à¿n aà¿rl¿à¿na göre
hafiflemekle beraber 3 aya kadar devam edebilir. ‘Basamak Tedavisi’ uygulanmaktayd¿
Yak¿nmalar¿n tekrarlay¿c¿ karakter göstermemesi ve uzun Bu yaklaâ¿mla hastalar¿n büyük çoàunluàunun kontrol
sürmemesi ile ast¿mdan ayr¿l¿r. alt¿nda olmad¿à¿ ve uygun ilaç kullanmad¿à¿ görüldü.
Üst solunum yolu infeksiyonlar¿ndan sonra görülen Aà¿rl¿àa baàl¿ tedavi yaklaâ¿m¿n uygun olmad¿à¿ ve aà¿rl¿k
hava yolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ öksürüàe neden olabilir. kavram¿yla ilgili önemli sorunlar olduàu düâünüldü .
Öncesinde infeksiyon öyküsünün olmas¿ ve genellikle 3 Aà¿rl¿k deàerlendirmesiyle ilgili sorunlar aâaà¿daki
aydan uzun sürmemesi ile ast¿mdan ayr¿l¿r. âekilde maddeler halinde özetlenebilir (23):
Kronik sinüzit, postnazal ak¿nt¿, gastroözofageal reflü, 1. Aà¿rl¿k deàiâkendir, zaman içinde deàiâebilir
ACE inhibitörü kullan¿m¿ gibi ast¿m ile beraber veya ayr¿ 2. Semptomlar her zaman aà¿rl¿kla korele deàildir.
olarak bulunabilen patolojiler tekrarlay¿c¿ öksürük sempto- 3. Semptomlar ve fonksiyonlar aras¿ndaki korelasyon
mu nedeniyle, öksürükle seyreden ast¿m türü ile kar¿âabi- zay¿ft¿r.
lirler. Ayr¿nt¿l¿ bir anamnez, spirometre, PEF takibi, erken 4. Aà¿rl¿k tedavi yan¿t¿n¿ öngörmede yetersizdir.
ve geç reverzibilite testleri ile ay¿r¿c¿ tan¿ yap¿l¿r (3). 5. Aà¿rl¿k için kullan¿lan parametrelerin tedaviye yan¿t¿
Vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi, farkl¿ sürelerde geliâmektedir.
larenks, trakea ve ana karinada bronâ tümörleri, lenfo- 6. Her aà¿rl¿k derecesinde kontrol saàlanabilir ancak
ma, yabanc¿ cisimler, larenks disfonksiyonu, bronkopul- kontrol saàlamak için gerekli doz deàiâir
moner displazi, bronâ tüberkülozu ast¿ma benzer semp- Bu nedenle hastay¿ o anki semptom ve fonksiyonlar¿y-
tomlara yol açar. Yak¿nmalar¿n kal¿c¿ ve ilerleyici oluâu ve la deàerlendirmenin hastal¿à¿n deàiâken doàas¿na ayk¿r¿
tedaviyle reverzibilite göstermemesi nedeniyle ast¿mdan olduàu sonucuna var¿ld¿. Kontrole göre deàerlendirme
ayr¿l¿r. Bu hastal¿klardan âüphelenildiàinde bilgisayarl¿ Tablo 2.3 de verilmektedir.
tomografi ve bronkoskopi endikasyonu doàar (3). Amaç her aà¿rl¿k derecesinde kontrolün saàlanmas¿ ve sür-
Sol kalp yetersizliài s¿ras¿nda geliâen h¿â¿lt¿, nefes dar- dürülmesidir, ancak hastal¿à¿n aà¿rl¿à¿na baàl¿ olarak kontrolün
l¿à¿ ve öksürük kardiyak ast¿m olarak yanl¿â adland¿r¿lmak- saàlanmas¿ için gereken ilaç dozu deàiâecektir (23, 24).
tad¿r. Eforla dispne ve gece semptomlar¿n¿n her iki hasta- Genel olarak kontrol terimi, hastal¿à¿n önlenmesi
l¿kta da görülüyor olmas¿ teâhisi güçleâtirmektedir (1). hasta iyileâmesi olarak alg¿lanabilir. Ast¿m remisyon ve
Ayr¿nt¿l¿ anamnez, fizik inceleme, spirometri, akciàer gra- relapslarla seyreden bir hastal¿k özelliài taâ¿d¿à¿ndan,
fisi, EKG ve EKO incelemeleri ile ay¿r¿c¿ tan¿ yap¿l¿r. remisyon dönemlerinde hasta kontrol alt¿ndaym¿â gibi
düâünülebilir. Bu yüzden kontrolün klinik metotlarla ölçül-
Tan¿da zorluklar mesi önemlidir. Kontrolün saàlanmas¿, düzeyleri ve kont-
¾â yerinde geliâen ast¿m¿n tan¿s¿ s¿kl¿kla atlanmaktad¿r. rol testleri ile ilgili bilgiler rehberin tedavi ve izlem bölü-
Hafif baâlang¿çtan dolay¿ kronik bronâit veya KOAH ola- münde ayr¿nt¿l¿ olarak verilmektedir.
rak yanl¿â adland¿r¿larak uygunsuz tedavi edilmektedir. ¾âe Güncellenen ast¿m rehberlerinde aà¿rl¿k veya hastal¿k âid-
girmeden önce ast¿m semptomu olmayanlarda ve sigara deti kavramlar¿n¿n yerine KONTROL kavram¿ gelmiâtir (1).
19
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Tablo 2.1 Ast¿mdan âüphe edilen veya ast¿m tan¿s¿ alm¿â bir kiâide sorgulanmas¿ önerilenler
1- Semptomlar
- Öksürük
- H¿â¿lt¿l¿ solunum
- Nefes darl¿à¿
- Göàüste bask¿ hissi
- Balgam
2- Semptomlar¿n özelliài
- Mevsimsel, y¿l boyu veya ikisi birlikte
- Sürekli, epizodik veya ikisi birlikte
- Baâlang¿ç süresi, s¿kl¿à¿ (gece ve gündüz s¿kl¿à¿, ayda veya y¿lda say¿s¿)
- Günlük deàiâkenlik
3- Tetikleyen ve/veya âiddeti artt¿ran nedenler
- Viral solunum sistemi infeksiyonlar¿
- Ev içi (mantar, ev tozu akarlar¿, hamam böceài, evcil hayvanlar ve bunlar¿n sekresyonlar¿) veya ev d¿â¿ çevresel aller-
jenler (ör. polen)
- Mesleksel kimyasallar veya allerjenler
- Çevresel deàiâiklik (taâ¿nma, iâ deàiâikliài, seyahate gitme, kullan¿lan malzemelerde deàiâiklik)
- ¾rritanlar (sigara duman¿, güçlü kokular, mesleksel kimyasallar, partiküller ve tozlar, buhar, gaz veya aerosoller
- Emosyonel faktörler (korku, k¿zg¿nl¿k, aâ¿r¿ gülme veya aàlama)
- ¾laçlar (aspirin, tablet ve göz damlas¿ âeklinde beta-blokerler, non steroid antiinflamatuvarlar)
- G¿dalar, katk¿ maddeleri ve koruyucular (ör:sülfitler)
- Hava koâullar¿nda deàiâiklikler, soàuk havaya maruziyet
- Endokrin faktörler (mensturasyon, hamilelik, tiroid hastal¿klar¿)
4- Hastal¿à¿n geliâimi ve tedavi
- Baâlang¿ç yaâ¿ ve tan¿
- Hava yollar¿nda erken yaâlarda harabiyet öyküsü (ör: bronkopulmoner displazi, pnömoni, ailesel sigara içimi)
- Hastal¿à¿n ilerlemesi (iyi veya kötüye gidiâ)
- ãu anda uygulanan tedavi plan¿ ve cevap, atak plan¿
- Sistemik kortikosteroid kullan¿m ihtiyac¿ ve s¿kl¿à¿
- Komorbid durumlar
5- Aile öyküsü
- Yak¿n akrabalarda ast¿m, allerji, rinit, sinüzit veya nazal polip öyküsü
6- Sosyal öykü
- Yaâan¿lan konutun özellikleri (¿s¿nma, soàutma, hal¿, yemek piâirme vb.)
- Sigara içimi (hasta veya evde yaâayan diàer kiâilerin)
- ¾â yeri, okul veya günün geçirildiài yerin özellikleri
- Madde baà¿ml¿l¿à¿ gibi hastal¿à¿ etkileyebilecek faktörler
- Eàitim düzeyi
- Çal¿â¿yorsa iâ yeri ortam¿
7- Ast¿m¿n hasta ve ailesi üzerine etkisi
- Planlanmam¿â ziyaretlerin s¿kl¿à¿ (acil baâvurular¿, hastaneye yat¿â)
- Hayat¿ tehdit eden atak s¿kl¿à¿ (ör:intubasyon, yoàun bak¿ma yat¿â)
- ¾âe veya okula gidilemeyen gün say¿lar¿
- Aktivite k¿s¿tlanmas¿ özellikle spor ve performans gerektiren durumlarda
- Gece uyanma öyküsü
- Büyüme, davran¿â ve okul ve iâ performans¿na, yaâam biçimine etki
- Aile rutinleri ve aktiviteleri üzerine etki
- Ekonomik etkisi
8- Hasta ve ailesinin hastal¿k hakk¿nda izlenimleri
- Hasta, ailesi ve yak¿n¿n¿n hastal¿k hakk¿nda bilgileri, hastal¿à¿n kronik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgi durumlar¿
- Hastan¿n uzun süre ilaç kullanma ile ilgili alg¿lama ve inançlar¿
- Hasta ve yak¿nlar¿n¿n hastal¿k ile baâa ç¿kma yetenekleri
- Hasta, ailesi ve yak¿nlar¿n¿n ast¿m atak ciddiyetini tan¿ma yetenekleri
- Ekonomik kaynaklar
- Sosyo kültürel inançlar
20
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
KAYNAKLAR
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for 5. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phe-
asthma management and prevention. Revised 2007 notypes. Lancet 2006; 26;368:804-13
2. Levy ML, Fletcher M, Price DB, et al. International Primary 6. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the
Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl
respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J J Med 1979;300:633-7.
2006;15:20-34. 7. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis:
3. Toraks Derneài Ulusal Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberi Toraks clinical manifestations and implications for treatment.
Dergisi 2000; Ek 1 Thorax 2002;57:178-82.
4. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosis 8. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave
and management of asthma-Full Report 2007, J Allergy FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma.
Clin Immunol 2007;120:s94-s138. Lancet 1989;1:1346-8.
21
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
9. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough 17. Karakurt Z, Ceyhan B, Karakurt S, Türker H. ¾nduced spu-
as a defense mechanism and as a symptom. A consensus tum cell profile in mild to severe stable asthmatics and
panel report of the American College of Chest Physicians. healthy adults. Turkish Respiratory Journal 2001;2:22-7.
Chest 1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S. 18. Y¿ld¿z F, Baâyiàit ¾, Boyac¿ H, Ilgazl¿ A, Özkara S. Comparison
10. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O’Byrne PM.
of induced sputum cell counts in COPD and asthma.
Symptom perception during acute ronchoconstriction. Am
J Respir Crit Care Med 2000;162:490-6. Turkish Respiratory Journal 2003;4:43-6.
11. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. 19-. Oàuzülgen K, Türktaâ H, Erbaâ D. Stabil ast¿mda ekspiras-
Influence of treatment on peak expiratory flow and its rela- yon havas¿ndaki nitrik oksit düzeyini etkileyen faktörler.
tion to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Toraks Dergisi 2002;3:232-5.
Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1994;49:1109-15. 20. Hoeppner VH, Murdock KY, Kooner S, Cockcroft DW.
12. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet Severe acute “occupational asthma” caused by accidental
EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma:
allergen exposure in an allergen challenge laboratory. Ann
correlation with symptoms, airways obstruction, and
Allergy 1985;55:36-7.
hyperresponsiveness during long-term treatment with
inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 21. Kalyoncu F, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the allergic
1999;54:103-7. status of patients with bronchial asthma in Turkey: a mul-
13. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strate- ticenter study. Allergy 1995;50:451-5.
gies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68. 22. Yildiz F, Diâçi R and PASTE study group. Prevalence of ast-
14. The National Asthma Council Australia. Asthma hmatic smokers: Turkish experience (PASTE study). 18th
Management Handbook. Revised and Updated 2006. ERS Annual Congress, Berlin, October 8, 2008.
15. British Guideline on the Management of Asthma. A natio-
23. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP et al. A new perspective
nal clinical guideline British Thoracic Society Scottish
on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J
Intercollegiate Guidelines Network. Revised edition 2005.
16. Karaaàaç G, Çelik N, Baâl¿lar S, Y¿lmaz T. Ast¿mda direkt ve 2008;32:545-54
indirekt uyaranlara yan¿t farkl¿l¿klar¿. Toraks Dergisi 24. Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J
2003;4:161-7. Allergy Clin Immunol 2006;117:519-21
22
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
23
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
lerde aktive olan ilaçlar¿n(örn. siklesonid) ve orofaringeal Yan etkileri: Lökotrien antagonistleri iyi tolere edilir.
birikimi azaltan yeni formülasyonlar¿n ve cihazlar¿n kulla- Olgu sunumu olarak bildirilen Churg-Strauss sendromu
n¿lmas¿, bu tip yan etkileri hazne ya da aà¿z y¿kama gerek- geliâmesi ise sistemik ve/veya inhaler steroid dozunun
sinimi olmaks¿z¿n minimum düzeye indirir (1). azalt¿lmas¿yla bu sendromun ortaya ç¿kmas¿na baàlan-
¾nhaler steroidlerin akciàerlerden emilimi sistemik maktad¿r (41-44).
biyoyararlan¿m¿n bir bölümünden sorumludur. ¾nhaler
steroidlerin yol açt¿à¿ sistemik istenmeyen etkiler, bu ilaç- Uzun etkili inhaler beta2-agonistler
lar¿n dozuna, gücüne, uygulama için kullan¿lan cihaza, Formoterol ve salmeterol gibi uzun etkili inhaler
sistemik biyoyararlan¿mlar¿na, karaciàerdeki ilk geçiâ beta2-agonistler hava yolu inflamasyonunu etkilemediài
metabolizmas¿na (inaktif metabolitlere dönüâme), siste- için tek baâ¿na kullan¿lmamal¿d¿r. ¾nhaler steroidlerle bir-
mik olarak emilen (akciàerlerden ve olas¿l¿kla baà¿rsaklar- likte kullan¿ld¿à¿nda en yüksek etkiyi gösterir (45-46).
dan) ilaç fraksiyonunun yar¿lanma ömrüne baàl¿d¿r (15). ¾nhaler steroidlere uzun etkili inhaler beta2-
Bu nedenle çeâitli inhaler steroidlerin sistemik etkileri agonistlerinin eklenmesi, gece ve gündüz semptomlar¿n-
farkl¿l¿klar göstermektedir. Birkaç karâ¿laât¿rmal¿ çal¿âma, da, h¿zl¿ etkili inhaler beta2-agonisti kullan¿m¿nda (47-49),
eâ güçteki budesonid ve flutikazon propiyonat dozlar¿n¿n alevlenme say¿s¿nda azalma (12,57-62) ve akciàer fonksi-
daha az sistemik etkileri olduàunu göstermiâtir (15-18). yonlar¿nda düzelme ile h¿zl¿ klinik kontrol saàlar.
Yüksek dozda uzun süre kullan¿lan inhaler steroidlerin Kombinasyon tedavisinin bu etkilerine dayanarak geliâ-
sistemik yan etkileri ciltte incelme ve ekimoz (19), böbrek tirilen steroid ve uzun etkili beta2-agonistlerinin
üstü bezlerinin bask¿lanmas¿ (1-3,15) ve kemik mineral (flutikazon+salmeterol, budesonid+formoterol,
yoàunluàunun azalmas¿d¿r (20,21). Özellikle post- beklometazon+formoterol) sabit kombinasyon preparatlar¿
menopozal dönem kad¿nlarda kalsiyum ve D vitamini ayn¿ zamanda tedaviye uyumu da art¿rabilmektedir (50).
eklenmesi önerilmektedir. Bu iki uzun etkili beta2-agonistten formoterol h¿zl¿
¾nhaler steroidler kesitsel çal¿âmalarda, katarakt (22,23) baâlang¿çl¿ olduàundan semptom giderici olarak da kulla-
ve glokom (24) ile de iliâkilendirilmiâtir; ancak prospektif
n¿labilir. Budesonid+formoterol kombinasyonunun hem
çal¿âmalarda, posterior subkapsüler katarakt yapt¿à¿na dair
semptom giderici, hem kontrol edici olarak kullan¿m¿yla
kan¿ta rastlanmam¿ât¿r (25-27). ¾nhaler steroid kullan¿m¿n¿n
daha düâük steroid dozu kullanarak daha az alevlenme
tüberküloz dahil akciàer enfeksiyonu riskini art¿rd¿à¿na iliâ-
ve ast¿m kontrolünde düzelme saàlanabilmiâtir (51-56).
kin bir kan¿t bulunmamaktad¿r ve aktif tüberkülozu olan
Daha uzun süreli koruma saàlad¿à¿ için uzun etkili
hastalarda inhaler steroidler kullan¿labilir (28).
beta2-agonistler egzersize baàl¿ bronkospazm¿ önlemede
de kullan¿labilir (57).
Lökotrien Antagonistleri
Lökotrien antagonistlerinden sadece lökotrien resep- Yan etkileri: ¾nhaler beta2-agonistler yavaâ sal¿n¿ml¿
tör antagonistleri (montelukast, ve zafirlukast) Türkiye’de oral forma göre daha az sistemik yan etkiye (kardiyovas-
bulunmaktad¿r. Klinik çal¿âmalar lökotrien antagonistleri- küler stimülasyon, iskelet kas¿ tremoru ve hipopotasemi)
nin küçük ve deàiâken bir bronkodilatör etkisinin olduàu- yol açmaktad¿r. Beta2-agonistlerin düzenli olarak kullan¿l-
nu, öksürük dahil olmak üzere semptomlar¿ azaltt¿à¿n¿ mas¿ taâifilaksiye (brokoprotektif, bronkodilatör ve yan
(29), akciàer fonksiyonunda düzelme saàlad¿à¿n¿ ve hava etkilere karâ¿) yol açabilir (58).
yolu inflamasyonu ile ast¿m alevlenmelerini azaltt¿à¿n¿ Salmeterolün küçük bir hasta grubunda ast¿ma baàl¿
göstermiâtir (30-32). ölüm riskinde olas¿ bir art¿âa neden olmas¿ üzerine
Bu ilaçlar hafif persistan ast¿m¿ olan eriâkin hastalarda Amerikan G¿da ve ¾laç Dairesi’nce (FDA) uzun etkili
alternatif tedavi olarak (33-35), aspirine duyarl¿ baz¿ beta2-agonistlerin mutlaka hekim önerisiyle ve steroid ile
ast¿ml¿larda da inhaler sterodilere ek olarak kullan¿labilir birlikte kullan¿lmas¿ önerilmiâtir (59).
(36). Orta persistan ast¿mda ve daha ileri evrede tek baâ¿- Ast¿ml¿ hastalarda `2 reseptör genindeki baz¿ varyas-
na kullan¿lmaz ancak tedaviye eklenmesi orta ve aà¿r yonlar¿n k¿sa ve uzun etkili `2 agonistlere verilen yan¿t¿
persistan ast¿mda inhaler steroid dozunun azalt¿lmas¿n¿ etkilediàine dair veriler mevcuttur. Arginin homozigotla-
saàlayabilir (37-39). r¿nda (B16 Arg/Arg) düzenli salbutamol kullan¿m¿ ile
Allerjik rinit olgular¿nda da etkinliklerinin gösterilmesi, taâiflaksi geliâebileceài bildirilmiâtir. Uzun etkili beta 2
allerjik rinit ile ast¿m birlikteliàinin bulunduàu olgularda agonistlerle genotip aras¿nda benzer bir iliâki olup olma-
seçilmeleri veya eklenmelerini önermektedir (40). d¿à¿na dair çeliâkili veriler vard¿r. Bu konudaki en geniâ
24
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
hasta grubunu içeren bir çal¿âmada; inhaler steroid ve rin azalmas¿na ve ast¿m kontrolüne bakarak deàerlendiri-
uzun etkili beta2 agonist kullanan hastalarda farmakoge- lir (1,74). Yarar gören hastalarda tedaviye ayn¿ dozda
netik analiz yap¿ld¿à¿nda arginin homozigotlar¿n¿n aà¿r devam edilirken, yarar saàlanmam¿âsa tedavi sonland¿r¿-
atak geliâme s¿kl¿à¿ aç¿s¿ndan diàer genotiplerden farkl¿l¿k l¿r. Maliyeti çok yüksek bir tedavi seçeneàidir.
göstermediài ortaya konmuâtur. Bu sonuç uzun etkili Yan etkileri: Çal¿âmalarda anti-IgE tedavisi oldukça
beta2 agonist içeren tedavilerin uygulanmas¿nda tolerans güvenli görülmekle birlikte anafilaksi riski (1/1000) bildi-
geliâimi ile ilgili endiâeleri hafifletmiâtir (60) rildiàinden enjeksiyonlar uygun âartlar¿n saàland¿à¿ mer-
kezlerde yap¿lmal¿ ve uygulama sonras¿ hastalar en az iki
Teofilin saat bekletilmelidir (74).
Teofilin düâük dozlarda hafif antiinflamatuvar etkisi
olan bir bronkodilatördür (61-63). Ast¿mda yavaâ sal¿n¿m- Sistemik steroidler
l¿ oral formlarda günde bir ya da iki doz kullan¿labilirse de Aà¿r ve kontrol alt¿na al¿namayan ast¿mda 2 haftadan
ilk seçenek kontrol edici ilaç olarak yeterli etkinlikte görül- uzun süreli oral steroid tedavisi gerekebilir; ancak yan etki
memektedir (64-66). Inhaler steroidle kontrol saàlana- riski kullan¿m¿ s¿n¿rlar. Ast¿mda uzun süreli sistemik steroid
mazsa teofilin eklenmesi yarar saàlayabilir ancak, uzun tedavisinin terapötik indeksi (etki/yan etki) uzun süreli
etkili inhaler beta2-agonist eklenmesine göre daha az inhaler steroide göre daha düâüktür (75-76). Uzun süre
etkilidir (67,68). oral steroid verilecekse, sistemik yan etkileri azaltan önlem-
Yan etkileri: Antiinflamatuvar etkisi olan düâük teo- ler al¿nmal¿d¿r. Oral yolun çizgili kas üzerine etkisi daha az,
filin dozlar¿nda kullan¿l¿rsa yan etki s¿kl¿à¿ az olduàu için, yar¿lanma ömrü daha k¿sa ve doz uygulamas¿ daha esnek
doz aâ¿m¿ndan kuâkulan¿lmad¿kça plazma teofilin düzeyi olduàu için parenteral (¾M ya da ¾V) yola tercih edilmelidir.
ölçümü gerekmez. Teofilin, özellikle yüksek dozlarda Yan etkileri: Sistemik yan etkiler osteoporoz, hiper-
(>10 mg/kg/gün) önemli yan etkilere neden olabileceài tansiyon, diyabet, hipotalamo-hipofizer-adrenal aks¿n
için dikkatli doz seçimi ve plazma düzeyi izlemi gerektirir. bask¿lanmas¿, obezite, katarakt, glokom, deride stria olu-
En s¿k görülen yan etkiler; bulant¿ ve kusma olup, bunun âumu ve deri incelmesi, kolay berelenme ve kas zay¿fl¿à¿-
d¿r. Uzun süreli sistemik steroid kullanan ast¿m hastalar¿
d¿â¿nda gastrointestinal semptomlar, yumuâak d¿âk¿lama,
osteoporoz aç¿s¿ndan önleyici tedavi almal¿d¿r (77-79).
kardiyak aritmi, konvülsif nöbet görülebilir. Baz¿ hastalar-
Oral steroidlerin kesilmesi nadir de olsa adrenal yeter-
da yan etkiler zamanla kaybolabilir. H¿zl¿ injeksiyonla
sizliàe neden olabilir ya da Churg-Strauss sendromu gibi
uyguland¿à¿nda ölüm de görülebilir.
altta yatan bir hastal¿à¿ ortaya ç¿karabilir (43,80). Ayn¿
Teofilinin plazma düzeyini azaltan durumlar; ateâli
zamanda tüberküloz, parazit enfeksiyonu, osteoporoz,
hastal¿klar, gebelik ve tüberküloz ilaçlar¿ iken, teofilin
glokom, diyabet, aà¿r depresyon ya da peptik ülseri mev-
toksisitesi riskini art¿ran durumlar; karaciàer hastal¿à¿,
cut olan ast¿ml¿larda sistemik steroid tedavisinde yak¿n-
konjestif kalp yetmezliài, simetidin, baz¿ kinolonlar ve
dan ve dikkatli t¿bbi gözetim önerilmektedir (1). K¿sa
baz¿ makrolidler gibi ilaçlar¿n kullan¿m¿d¿r (69).
süreli steroid tedavisi s¿ras¿nda dahi ölümcül seyreden
herpes virüs enfeksiyonlar¿ bildirilmiâtir (1).
Uzun etkili oral beta2-agonistler
Uzun etkili oral beta2-agonistler salbutamol ve terbu- Kontrol edici diáer tedaviler
talinin yavaâ sal¿n¿ml¿ formlar¿n¿ içerir. Bu ilaçlar nadir Steroide baà¿ml¿ aà¿r ast¿ml¿larda gerek duyulan oral
durumlarda, ek bronkodilatasyon gerektiàinde kullan¿l¿r. steroid dozunu azaltabilme amac¿yla çeâitli tedaviler öne-
Yan etkileri: Yan etkileri kardiyovasküler stimülasyon rilmiâtir. Bu ilaçlar belli hastalarda ve uzman gözetiminde
(taâikardi), anksiyete ve iskelet kas¿nda tremor olup inhaler kullan¿lmal¿d¿r. Düâük doz metotreksat¿n steroid dozunu
beta2-agonistlere göre daha s¿k görülür. Teofilinle birlikte azaltmada küçük bir genel yarar saàlarken yan etkilerinin
kullan¿ld¿à¿nda istenmeyen kardiyovasküler reaksiyonlar görece s¿k olduàu, ilaçtan elde edilecek yarar¿n, yaratabi-
oluâabilir. Düzenli monoterapi olarak kullan¿lmas¿ zararl¿d¿r leceài yan etkilere deàmeyeceài bildirilmiâtir (81-83).
ve her zaman inhaler steroidler ile bir arada kullan¿lmal¿d¿r. Siklosporin (84), alt¿n (85,86) ve troleandromisinin (mak-
rolid grubu) de ayn¿ amaçla kullan¿mlar¿ söz konusudur.
Anti-IgE Yan etkileri: Makrolidler bulant¿, kusma, kar¿n aàr¿s¿
Anti-IgE (omalizumab), inhaler steroidlerle kontrol ve karaciàer toksisitesine yol açar. Metotreksat gastroin-
alt¿na al¿namayan aà¿r allerjik ast¿m¿ olan, perennial bir testinal semptomlara, hepatik ve diffüz pulmoner paran-
allerjene (akar, küf, ev hayvan¿) duyarl¿ hastalarda endike- kimal hastal¿àa yol açabilir ve hematolojik ve teratojenik
dir (1,70). Semptomlar¿n, rahatlat¿c¿ ilaç kullanma gerek- etkiler gösterebilir.
siniminin, ve alevlenmelerin azalmas¿n¿ saàlayarak ast¿m
kontrolünde rolü olduàu gösterilmiâtir (71-73). Serum Allerjen immünoterapisi
total IgE düzeyi 30-700 I.U./ml olan, 12 yaâ üzeri ergen Günümüzde allerjik ast¿m tedavisinin temelini çevre-
ve eriâkin ast¿ml¿larda kullan¿labilir. Uygulama dozu hasta- sel korunma ve ilaç tedavisi oluâturur. Allerjen immünote-
n¿n kilosu ve serum total IgE düzeyine göre belirlenerek, rapisinin eriâkin ast¿m¿nda rolü s¿n¿rl¿d¿r. Öncelikle allerjik
4 veya 2 haftada bir subkutan enjeksiyon âeklinde uygu- duyarlanma deri testi ve/veya in vitro test ile gösterilmeli
lan¿r. Tedavinin 16. haftas¿nda hastan¿n klinik yan¿t¿ ve anamnezde de allerjenle temas¿n ast¿m semptomlar¿-
semptomlar¿n, rahatlat¿c¿ ilaç kullan¿m¿n¿n ve alevlenmele- na yol açt¿à¿ doàrulanmal¿d¿r (1,2).
25
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Uygulamada tek ve standardize bir allerjene duyarl¿ Oral tedavi tercih edilir (87). Tipik olarak k¿sa süreli oral
hastada, klinik aç¿dan önemli allerjenin standart ekstresi steroid tedavisinde 40-60 mg/gün prednizolon 5-10 gün
tolerans oluâturmak amac¿yla giderek artan dozlarda verilir. süreyle verilir (88). Semptomlar azal¿p, akciàer fonksiyo-
¾mmünoterapi (IT) Uygulama Koâullar¿ nu hastan¿n en iyi kiâisel deàerine yaklaât¿à¿nda oral ste-
• Hastaya anafilaksi riski aç¿klanmal¿ ve yaz¿l¿ onay¿ roidler azalt¿larak kesilir ve tedaviye inhaler steroidle
al¿nmal¿, anafilaksi önlemlerinin al¿nd¿à¿ merkezler- devam edilir (89). ¾ntramüsküler enjeksiyonlar, k¿sa süreli
de ve allerji uzman¿ taraf¿ndan uygulanmal¿d¿r oral steroid tedavisinden üstün deàildir.
• Standart solüsyonlar kullan¿lmal¿d¿r Yan etkileri: K¿sa süreli yüksek doz sistemik tedavi-
• 12 ay sonra olumlu etki saptanmazsa IT kesilmelidir nin yan etkileri nadirdir. Bu yan etkiler; geri dönüâlü glu-
• Gebelikte immünoterapiye baâlanmamal¿, baâlan- koz metabolizmas¿ bozukluklar¿, iâtah art¿â¿, s¿v¿ retansiyo-
m¿âsa doz art¿r¿m¿na gidilmemelidir. nu, vücut aà¿rl¿à¿nda art¿â, aydede yüz, psikolojik durum
Tedaviye raàmen FEV1 deàeri %70`den düâük olan deàiâiklikleri, hipertansiyon, peptik ülser ve aseptik femur
ast¿ml¿larda immünoterapi düâünülmemelidir . Ayr¿ca oto- nekrozu olarak say¿labilir (1,2).
immün hastal¿klar, hipertansiyon, psikolojik sorunu olan ve
uyumsuz hastalarda immünoterapi kontrendikedir (1,2). Antikolinerjik ilaçlar
¾mmünoterapinin etkisinin diàer tedavilere k¿yasla K¿sa etkili kullan¿labilen tek antikolinerjik inhaler iprat-
hafif kald¿à¿ dikkate al¿nmal¿ ve karar verirken yarar/zarar ropiyum bromürün, ast¿ml¿ hastada semptom giderici
oran¿na bak¿lmal¿d¿r. S¿k¿ çevresel önlemlere ve düzenli etkisi inhaler beta2-agonistler kadar güçlü deàildir. Akut
koruyucu ilaç tedavisine raàmen ast¿m kontrolü saàlana- ast¿m ataà¿nda inhaler beta2-agonistle birlikte inhaler
mad¿à¿ durumlarda düâünülmelidir. Ast¿mda ¾T’nin ilaç ipratropiyum bromürün kullan¿lmas¿, akciàer fonksiyonla-
tedavisiyle karâ¿laât¿r¿ld¿à¿ çal¿âma yoktur. Tek allerjenle r¿nda anlaml¿ bir ek düzelme ve hastaneye yat¿âta azalma
yap¿lmas¿ önerilmektedir (2). oluâturmaktad¿r (90). Ülkemizde salbutamol ile kombine
Yan etkileri: allerjen immünoterapisi uygulan¿rken olarak ÖD¾ formunda ya da tek ilaç olarak nebul solüsyo-
lokal ve sistemik yan etkiler ortaya ç¿kabilir. Lokal olarak nu olarak bulunmaktad¿r.
Yan etkileri: ¾pratropiyum inhalasyonu aà¿zda kuruluk ya
enjeksiyon bölgesinde kabar¿kl¿k, k¿zar¿kl¿k, geniâ ve aàr¿l¿
da ac¿ bir tat ve prostatizm yak¿nmalar¿ oluâturabilir. Mukus
reaksiyonlar ortaya ç¿kabilir. Sistemik reaksiyonlar da
sekresyonunu azaltt¿à¿ yönünde net bir kan¿t yoktur (91).
yaâam¿ tehdit edebilen anafilaktik reaksiyon ve âiddetli
ast¿m alevlenmeleridir. Aà¿r ast¿ml¿ hastalar aras¿nda
Teofilin
immünoterapiye baàl¿ ölümler bildirilmiâtir (1).
Ast¿mda semptom giderici olarak k¿sa etkili teofilin
veya aminofilin kullan¿labilir (92). Teofilinin alevlenme
SEMPTOM G¾DER¾C¾ ¾LAÇLAR
tedavisinde oynad¿à¿ rol tart¿âmal¿d¿r. K¿sa etkili teofilin
h¿zl¿ etkili beta2-agoniste ek bir bronkodilatör yarar saà-
H¿zl¿ etkili inhaler beta2-agonistler
lamazken, solunum dürtüsünün uyar¿lmas¿ ve diyafram
Ast¿m alevlenmelerinde oluâan bronkospazm¿ gider-
kas yorgunluàunun giderilmesi aç¿s¿ndan yarar¿ olabilir.
mek ve egzersiz s¿ras¿nda oluâacak bronkospazm¿ önlemek Yan etkileri: ¾stenmeyen etkilere yol açabileceài için
amac¿yla kullan¿l¿rlar. H¿zl¿ etkili inhaler beta2-agonistler yavaâ sal¿n¿ml¿ teofilin tedavisi almakta olan hastalara k¿sa
yaln¿zca gerektiàinde ve gereken en düâük doz ve s¿kl¿kta etkili teofilin verilecekse plazma düzeyi ölçülmelidir (1).
kullan¿lmal¿d¿r. Ülkemizde bu gruba giren ilaçlardan salbu-
tamol, terbutalin (k¿sa etkili beta agonistler) ve ayn¿ K¿sa etkili oral beta2-agonistleri
zamanda uzun etkili bir beta2-agonist olan formoterol Inhaler ilaç kullanamayan az say¿da hastada kullan¿l-
bulunmaktad¿r. Formoterol, yaln¿zca inhaler steroidle mas¿ uygun olabilir; ancak istenmeyen etki prevalans¿
düzenli bir tedavi alt¿ndaki hastada semptom giderici ola- daha yüksektir.
rak kullan¿labilir (1).
Kullan¿m¿n s¿klaâmas¿ ast¿m kontrolünde kötüleâme anla- Tamamlay¿c¿ ve Alternatif T¿p
m¿na gelir ve tedavi yeniden deàerlendirilmelidir. Alevlenme Ast¿mda hastalar¿n baâvurduàu tamamlay¿c¿ ve alter-
s¿ras¿nda beta2-agoniste h¿zl¿ bir yan¿t al¿namamas¿ da k¿sa natif tedavi (TAT) uygulamalar¿; akupunktur, homeopati,
süreli oral steroid gereksinimine iâaret edebilir. yoga, bitkisel ilaçlar, diyet, ayurveda, iyonlaât¿r¿c¿lar, oste-
Yan etkileri: Oral beta2-agonistlere benzeyen yan opati, kiropratik manipülasyon, speleoterapi (maàara
etkiler görülebilir. Ancak oral beta2-agonistler h¿zl¿ etkili tedavisi), biyorezonans ve ozon tedavisi olarak say¿labilir.
inhaler beta2-agonistlere k¿yasla tremor ve taâikardi gibi Eriâkin ast¿m¿nda tamamlay¿c¿ ve alternatif t¿p uygula-
yan etkilere daha fazla yol açar. malar¿n¿n etkinliàiyle ilgili kan¿t oluâturacak derecede
araât¿rma olmay¿p, etkileri kan¿tlanamam¿ât¿r. TAT uygu-
Sistemik steroidler layan terapistin psikoterapötik rolü önemli bir plasebo
Sistemik steroidler aà¿r ast¿m ataklar¿n¿n tedavisinde etkisi göstermektedir (1,93).
yararl¿d¿r. Alevlenmenin ilerlemesini önler, acil servise Yan etkileri: Akupunktura baàl¿ hepatit B, bilateral
baâvuru ve hastaneye yat¿â gereksinimini azalt¿r, erken pnömotoraks ve yan¿klar bildirilmiâtir. Baz¿ bitkisel ilaçlar
atak nüksünü önler ve morbiditeyi azalt¿r. Akut ast¿mdaki ise toksik alkoloidler içerdiklerinden farkl¿ yan etki ve ilaç
etkileri kullan¿ld¿ktan 4-6 saat sonra belirgin hale gelir. etkileâimine neden olmaktad¿rlar.
26
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
27
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
nist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in 54. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/
asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90. formoterol maintenance and reliever therapy: an effective
39. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.
Zafirlukast improves asthma control in patients receiving 55. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, et al. Effect of budesonide/
highdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care formoterol maintenance and reliever therapy on asthma
Med 2000;162:578-85. exacerbations. Int J Clin Pract 2007;61:725-36.
40. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. World Health 56. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budesonide/formoterol
Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-
Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration dose salmeterol/fluticasone. Respir Med. 2007;101:2437-46.
with the World Health Organization, GA(2)LEN and 57. Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, et al. Effect of long-
AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160. term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N
41. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, et al. Churg-Strauss Engl J Med 1998;339:141-6.
syndrome in patients receiving montelukast as treatment 58. Newnham DM, McDevitt DG, Lipworth BJ. Bronchodilator
for asthma. Chest 2000;117:708-13. subsensitivity after chronic dosing with eformoterol in
42. Wechsler ME, Pauwels R, Drazen JM. Leukotriene modifiers patients with asthma. Am J Med 1994;97:29-37.
and Churg-Strauss syndrome: adverse effect or response to 59. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky
corticosteroid withdrawal? Drug Saf 1999; 21:241-51. PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a
43. Harrold LR, Andrade SE, Go AS, Buist AS, Eisner M, comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual
Vollmer WM, et al. Incidence of Churg-Strauss syndrome in pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26.
asthma drug users: a population-based perspective. J 60. Bleecker ER, Postma DS, Lawrance RM, et al. Effect of
Rheumatol 2005;32:1076-80. ADRB2 polymorphisms on response to longacting `2-agonist
44. Kalyoncu AF, Karakaya G, Sahin A, Artvinli M. Experience therapy: a pharmacogenetic analysis of two randomised
of 10 years with Churg-Strauss syndrome: An accompani- studies. Lancet 2007;370:22-7
ment to or a transition from aspirin-induced asthma? 61. Sullivan P, Bekir S, Jaffar Z, Page C, Jeffery P, Costello J.
Allergol Immunopathol 2001;29:185-90. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in
45. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled atopic asthma. Lancet 1994;343:1006-8.
corticosteroid reduction and elimination in patients with 62. Kidney J, Dominguez M, Taylor PM, et al. Immunomodulation
persistent asthma receiving salmeterol: a randomized cont- by theophylline in asthma.Demonstration by withdrawal of
rolled trial. JAMA 2001;285:2594-603. therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1907-14.
46. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2- 63. Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug.
agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled Am J Respir Crit Care Med 2003;167:813-8.
corticosteroids in patients with persistent asthma: a rando- 64. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl,
mized controlled trial. JAMA 2001;285:2583-93. salbutamol, and their combination in asthmatic patients on
47. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, et al. A comparison high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med
of salmeterol with albuterol in the treatment of mild-to- 1995;151:325-32.
moderate asthma. N Engl J Med 1992;327:1420-5. 65. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison of
48. Kesten S, Chapman KR, Broder I, et al. A three-month low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-
comparison of twice daily inhaled formoterol versus four dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J
times daily inhaled albuterol in the management of stable Med 1997;337:1412-8.
asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144:622-5. 66. Ukena D, Harnest U, Sakalauskas R, et al. Comparison of
49. Wenzel SE, Lumry W, Manning M, et al. Efficacy, safety, addition of theophylline to inhaled steroid with doubling of
and effects on quality of life of salmeterol versus albuterol the dose of inhaled steroid in asthma. Eur Respir J
in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann 1997;10:2754-60.
Allergy Asthma Immunol 1998;80:463-70. 67. Davies B, Brooks G, Devoy M. The efficacy and safety of
50. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza salmeterol compared to theophylline: meta- analysis of
Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone nine controlled studies. Respir Med 1998;92:256-63.
propionate and salmeterol in a single inhaler compared 68. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-
with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol agonists versus theophylline for maintenance treatment of
2004;113:245-51. asthma.Cochrane Database Syst Rev 2000;2.
51. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formo- 69. Ahn HC, Lee YC. The clearance of theophylline is increased
terol in a single inhaler for maintenance and relief in mild- during the initial period of tuberculosis treatment. Int J
to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Tuberc Lung Dis 2003;7:587-91.
Chest 2006;129:246-56. 70. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizu-
52. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/ mab as add-on therapy in patients with severe persistent
formoterol combination therapy as both maintenance and asthma who are inadequately controlled despite best ava-
reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med ilable therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE.
2005;171:129-36. Allergy 2005;60:309-16.
53. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, et al. Efficacy and safety 71. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, Reimann JD, Bush RK,
of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a Watrous ML, et al. Treatment of allergic asthma with
higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25 Study Group.
Curr Med Res Opin 2004;20:1403-18. N Engl J Med 1999;341:1966-73.
28
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
72. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE 83. Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid
recombinant humanized monoclonal antibody, for the treat- sparing agent for asthma in adults. Cochrane Database
ment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol Syst Rev 2000;2.
2001;108:184-90. 84. Lock SH, Kay AB, Barnes NC. Double-blind, placebocontrol-
73. Molimard M, de Blay F, Didier A, Le Gros V. Effectiveness led study of cyclosporin A as a corticosteroid-sparing agent
of omalizumab (Xolair) in the first patients treated in real- in corticosteroid-dependent asthma. Am J Respir Crit Care
life practice in France. Respir Med 2008;102:71-6 Med 1996;153:509-14.
74. Miller CW, Krishnaswamy N, Johnston C, Krishnaswamy G.
85. Bernstein IL, Bernstein DI, Dubb JW, Faiferman I, Wallin B.
Severe asthma and the omalizumab option. Clin Mol
A placebo-controlled multicenter study of auranofin in the
Allergy. 2008;20;6:4.
treatment of patients with corticosteroid-dependent ast-
75. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for
hma. Auranofin Multicenter Drug Trial. J Allergy Clin
adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev
2000;2. Immunol 1996;98:317-24.
76. Toogood JH, Baskerville J, Jennings B, Lefcoe NM, 86. Nierop G, Gijzel WP, Bel EH, Zwinderman AH, Dijkman JH.
Johansson SA. Bioequivalent doses of budesonide and Auranofin in the treatment of steroid dependent asthma:
prednisone in moderate and severe asthma. J Allergy Clin a double blind study. Thorax 1992;47:349-54.
Immunol 1989;84:688-700. 87. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Need for intraveno-
77. Recommendations for the prevention and treatment of us hydrocortisone in addition to oral prednisolone in pati-
glucocorticoid- induced osteoporosis. American College of ents admitted to hospital with severe asthma without
Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4.
Arthritis Rheum 1996;39:1791-801. 88. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo
78. Campbell IA, Douglas JG, Francis RM, Prescott RJ, Reid CA, Jr. Corticosteroid therapy for acute asthma. Respir
DM. Five year study of etidronate and/or calcium as pre- Med 2004;98:275-84.
vention and treatment for osteoporosis and fractures in 89. O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Double-blind trial of
patients with asthma receiving long term oral and/or inha- steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.
led glucocorticoids. Thorax 2004;59:761-8.
90. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the
79. Eastell R, Reid DM, Compston J, et al. A UK Consensus
effects of ipratropium bromide in adults with acute ast-
Group on management of glucocorticoid-induced osteopo-
hma. Am J Med 1999;107:363-70.
rosis: an update. J Intern Med 1998;244:271-92.
91. Tamaoki J, Chiyotani A, Tagaya E, Sakai N, Konno K. Effect
80. Guillevin L, Pagnoux C, Mouthon L. Churg-strauss syndro-
me. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:535-45. of long term treatment with oxitropium bromide on airway
81. Aaron SD, Dales RE, Pham B. Management of steroidde- secretion in chronic bronchitis and diffuse panbronchiolitis.
pendent asthma with methotrexate: a meta- analysis of Thorax 1994;49:545-8.
randomized clinical trials. Respir Med 1998;92:1059-65. 92. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl
82. Marin MG. Low-dose methotrexate spares steroid usage in J Med 1996;334:1380-8.
steroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis. 93. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for ast-
Chest 1997;112:29-33. hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001002.
29
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
30
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
31
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
32
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
tim yap¿ld¿ktan sonra yüksek riskli ast¿ml¿ hastalar¿n plan- multietnic area: the east London randomised controlled
lanmam¿â doktor ya da acil servis baâvurular¿n¿n s¿kl¿à¿nda trial for high risk asthma (ELECTRA). BMJ 2004;328:144.
azalma olduàu gözlenmiâtir (12). 13. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an
evidence-based review of the key components. Thorax
2004;59:94-9.
Eczac¿lar¿n Eáitimi 14. Uzaslan Kunt E, Özyard¿mc¿ N, Yüksel Gürdal E, et al. Ast¿ml¿
Özellikle inhaler ilaç kullanma teknikleri konusunda hastan¿n eàitimi:Halk ast¿m okulu deneyimi. Solunum
eczac¿lar¿n da eàitim almas¿ önemlidir. Hastalar¿n doktor Hastal¿klar¿ 2000;48:187-195.
ve hemâirelerinden alacaklar¿ eàitimle birlikte eczac¿lardan 15. Oàuzülgen ¾K, Türktaâ H. Bronâiyal ast¿mda hasta eàitimi-
alacaklar¿ eàitim de yanl¿â inhaler ilaç kullanma oran¿n¿ nin hastal¿à¿n prognozu, solunum fonksiyonlar¿ ve yaâam
önemli ölçüde azaltacakt¿r. Türk Toraks Derneài’nin bu kalitesine etkisi. Tüberküloz Toraks 2001;40:421-30.
16. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Using pictographs
amaçla eczaneler için haz¿rlad¿à¿ kitapç¿klar mevcuttur.
to enhance recall spoken medical instructions. Patient Educ
Couns. 1998;35:83-8.
KAYNAKLAR 17. Abadoàlu Ö. Ast¿m ve/veya allerjik rinitli hastalar hastal¿k-
1. Ong LML, De Haes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctor- lar¿ hakk¿nda bilgi edinmek için interneti kullan¿yorlar m¿?
patient communication: A review of the literature. Soc Sci Ast¿m Allerji ¾mmünoloji 2004;2:129-33.
Med 1995;40:903-18. 18. Erkekol FO, Celik GE, Keskin O, et al. Fasting: an important
2. Kohler CL, Davies SL, Bailey WC. How to implement an ast- issue in asthma, management compliance. Ann Asthma
hma education program. Clin Chest Med 1995;16:557- 65. Immunol 2006;97:370-4.
3. Cote J, Cartier A, Robichaud P, et al. Influence on asthma 19. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. American College of
morbidity of asthma education programs based on self- Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and
management plans following treatment optimization. Am Immunology. Device selection and outcomes of aerosol the-
J Respir Crit Care Med 1997;155:1509-14. rapy: Evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-71.
4. Ignacio-Garcia JM, Gonzales-Santos P. Asthma self mana- 20. Abadoglu Ö, Yalazk¿sa S, Ülger G, Paâaoàlu G, M¿s¿rl¿gil Z.
gement education program by home monitoring of peak Doàru inhaler kullanmada deneyimli bir hemâire tarafun-
wxpiratory flow. Am J Respir Crit Care Med dan verilen eàitimin rolü. Turkiye Klinikleri J Allergy-Asthma
1995;151:353-9. 2003, 5:11-15.
5. Jones KP, Mullee MA, Middleton M, et al. Peak flow based 21. Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-
asthma self –management: a randomised controlled study management plan system of care: What does it mean,
to general practice. Thorax 1995;50:851-7. how is it done, does it work, what models are available,
6. Turner MO, Taylor D, Bennett B, Fitzgerald JM. A randomi- what do patients want and who needs it? Patient Educ
sed trial comparing peak expiratory flow and symptom Couns 1997;32(1 Suppl):S21-33.
self-management plans for patients with asthma attending 22. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, et al. Impact of
a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; physician asthma care education on patient outcomes.
157:540-6. Pediatrics 2006;117:2149-57.
7. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effect 23. Clark NM, Gong M, Schork MA, et al. Long-term effects of
of a peak flow based action plan in the prevention of exa- asthma education for physicians on patient satisfaction
cerbations of asthma. Chest 1997;112:1534-8. and use of health services. Eur Respir J 2000;16:15-21.
8. Bailey WC, Richards JM, Brooks M, Soong S, Brooks M. A 24. Çal¿koàlu M, Ulubaâ B, At¿â S, Tümkaya M. Birinci basamak
randomized trial to improve self-management practices of hekimlerinin ast¿m ile ilgili bilgi ve tutumlar¿. T Klin Allerji
adults with asthma. Arch Intern Med 1990;150:1664-8. Ast¿m 2001;3:72-6.
9. Murphy VE, Gibson PG, Talbot PJ, Kessel CG, Clifton VL. 25. Abadoàlu Ö, Doàan ÖT. Sivas’ta Dünya Ast¿m Günü hekim
Asthma self management skills and the use of asthma edu- eàitim toplant¿s¿n¿n sonuçlar¿. Ast¿m Allerji ¾mmünoloji
cation during pregnancy. Eur Respir J 2005;26:435-41. 2003;1:25-32.
10. Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, et al. Effect of peer led prog- 26. Dinmezel S, Özdemir T, Öàüâ C, Çilli A. Hemâire eàitiminin
ramme for asthma education in adolescents. cluster rando- hastalar¿n inhalasyon cihazlar¿n¿ kullanmalar¿ üzerine etki-
mised controlled trial. BMJ 2001;322:1-5. leri. Akciàer Arâivi 2003;4:89-94.
11. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of 27. Coutts JAP, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance
educational interventions for self-management of asthma with inhaled medication in asthma. Arch Dis Child
in children and adolescents: systematic review and meta- 1992;67:332-3.
analysis. BMJ 2003;326:1-6. 28. Karadaà B, Karakoç F, Kat A, Bakaç S, Daàl¿ E. Ast¿ml¿
12. Griffiths C, Foster G, Barnes N, et al. Specialist nurse inter- çocuklar¿n ebeveynlerinin sigara içme davran¿âlar¿ üzerine
vention to reduce unscheduled asthma care in a deprived eàitimin etkisi. Baà¿ml¿l¿k 2001;2:64-7.
33
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
34
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
saptanm¿ât¿r (22). Gebelikte annenin sigara içmesinin pozitifliài yüksek bulunmuâtur (27). Bu verilerle doàru
duyarlanma üzerine etkisi net olmamakla birlikte çocuk- orant¿l¿ olarak k¿y¿ bölgelerde yaâayanlarda akar duyarl¿l¿-
luk döneminde pasif sigara maruziyeti duyarlanma riskini à¿ oran¿ da yüksek oranda saptanm¿ât¿r (28).
art¿rmaktad¿r. Bu nedenlerle yüksek riskli bebeklerde Akar allerjen düzeyini azaltma aç¿s¿ndan en etkin yön-
ast¿m geliâiminin önlenmesi ad¿na gebelerin ve ebeveyn- temler allerjen geçirmez yatak ve yast¿k k¿l¿flar¿ ve yatak
lerin sigara içmeleri kesinlikle engellenmelidir (1). tak¿mlar¿n¿n 55 derecenin üzerindeki ¿s¿da su ile y¿kanmas¿-
Bir allerjik hastal¿k ortaya ç¿kt¿ktan sonra ast¿m geliâi- d¿r. Ancak bu önlemlerin akar duyarl¿l¿à¿ olan ast¿ml¿ hasta-
mini önlemeye yönelik giriâimlerden de söz edilebilir. larda kontrolu saàlamada etkin olup olmad¿klar¿ tart¿âma
Atopik dermatiti olan çocuklarda antihistaminik uygula- konusudur (29,30). Bu yöntemlerin ast¿ml¿ olgularda klinik
mas¿ ile ast¿m geliâiminin engellenmesi araât¿r¿lm¿â olmak- yararlar¿n¿ araât¿ran çal¿âmalar¿n incelendiài iki meta-
la birlikte sonuçlar¿ halen tart¿âmal¿d¿r, bu sonuçlar henüz analizde söz konusu önerilerin ast¿mda yararl¿ olmad¿klar¿
bu yöntemlerin klinik pratikte önerilmeleri için yeterli sonucu elde edilmiâtir (31,32). Ancak duyarl¿ hastalarda
tablo 4.2.1’de s¿ralanan öneriler uygulanabilir.
bulunmamaktad¿r (23). Allerjik riniti olan çocuklarda aller-
jen spesifik immünoterapi uygulanan grupta ast¿m geliâ-
Ev hayvanlar¿:
me oran¿n¿n kontrol grubuna göre daha düâük olduàu
Ev içi ortamda allerjiye en s¿k neden olan ve allerji
gösterilmiâtir (24).
üzerine etkileri en çok çal¿â¿lan hayvanlar kedi ve köpek-
tir. Kediye allerjisi olan hastalarda korunma önlemleri ile
SEKONDER KORUNMA ev içi allerjen seviyelerinde düâme ile beraber semptom-
Ast¿m geliâmiâ bir kiâide semptomlar¿n ve atak geliâi- larda azalma saàland¿à¿ bilinmektedir (33). Evden tama-
minin önlenmesidir. men uzaklaât¿ramayanlar için tablo 4.2.2’deki baz¿ korun-
Tetikleyici olarak adland¿r¿lan baz¿ çevresel faktörlerle ma önlemleri yap¿labilir.
karâ¿laâma ast¿m semptomlar¿ ortaya ç¿kmaktad¿r. ¾ç ortamlarda beslenen evcil hayvanlardan kaç¿nmak
Allerjenler, viral enfeksiyonler, hava kirliliài, ilaçlar tetikle- çoàu zaman mümkün olmayabilir. Çünkü sadece ev orta-
yici faktörler aras¿nda say¿lmaktad¿r. Sigara duman¿, m¿ deàil iâ, okul gibi yerlerde de maruz kal¿nabilir. Kedi
mesleksel ajanlarla ve ilaçlar, g¿da katk¿ maddeleri ile allerjenleri kiâilerin eâyalar¿ ve giysileri ile de pasif olarak
temas¿n engellenmesi ast¿m kontrolunu kolaylaât¿rmakta taâ¿nabileceàinden korunma önlemlerine raàmen allerjen
ve ilaç gereksinimini azaltmaktad¿r. Allerjenler, viral seviyesinde düâme saàlanamad¿à¿ da belirtilmektedir (36).
enfeksiyonlar ve hava kirliliàine maruziyetin ise ast¿ml¿
hastalarda olabildiàince azalt¿lmas¿ önerilmektedir. Küf mantarlar¿:
Genel olarak allerjenlerle tetiklenen semptomlar¿ olan Evde duvardan duvara hal¿ varl¿à¿, nemin art¿â¿, hava-
allerjik ast¿ml¿ hastalarda allerjenlerden korunma tedavi- land¿rman¿n yeterli olmamas¿ ve su s¿z¿nt¿lar¿ küf mantarla-
deki ilk basamak önerilerdendir. Ast¿ml¿larda ev içi aller- r¿n¿n artmas¿na yol açan nedenlerdir. Bu etmenleri önle-
jenlerle maruziyetin atak oluâmas¿nda önemli yeri olduàu meye yönelik tedbirlerin al¿nmas¿ küf mantarlar¿ndan
bilinmektedir (25,26). Bu nedenle atak nedenlerinin korunmada önemlidir (Tablo 4.2.3). Evde küf mantarlar¿-
mümkün olduàunca ortadan kald¿r¿lmas¿na yönelik korun- n¿n çoàalmas¿na imkan saàlayacaà¿ndan nemin önlenmesi
saàlanmal¿d¿r. Ev içi nemin %50 oran¿ndan az olmas¿ öne-
ma önlemleri ile ast¿m ataklar¿n¿n önlenebileceài bilin-
rilmektedir (38). Ast¿ml¿ hastalarda ev içi küf mantarlar¿n¿
mektedir. Allerjenlerden korunmada farkl¿ allerjen grupla-
azaltmaya yönelik önlemler al¿nmas¿yla yap¿lan korunma-
r¿ için deàiâik korunma önlemleri tan¿mlanmaktad¿r.
n¿n solunum fonksiyon testlerinde önemli bir deàiâikliàe
katk¿ saàlamamakla beraber ast¿m ve rinit semptomlar¿n¿
Ev tozu akarlar¿: kontrol alt¿na al¿nmas¿na katk¿da bulunduàu, ilaç kullan¿-
Akar allerjisi tüm dünyada ciddi bir problem oluâtur- m¿nda ise azalma saàlad¿à¿ belirtilmiâtir (39). Basit önlem-
maktad¿r. Ülkemizde nem oran¿n¿n yüksek olduàu k¿y¿ lerle azalt¿lam¿yorsa klinik yararlar¿ tart¿âmal¿ olmakla bir-
bölgelerde iç ve doàu bölgelere göre ev tozlar¿nda akar likte nem giderici hava temizleme cihazlar¿ kullan¿labilir.
35
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
36
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
9. Arshad SH, Bateman B, Sadeghnejad A, Gant J, matthews 28. Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the aller-
SM. Prevention of allergic disease during childhood by gic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a
allergen avoidance: The Isle of Wight prevention study. J multicenter study. Allergy 1995;50:451-5.
Allergy Clin Immunol 2007;119:307-13. 29. Woodcock A, Forster L, Matthews E et al. Control of expo-
10. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimitch-Ward H, Chan-Yeung sure to mite allergen and allergen impermeable bed covers
M. The Canadian asthma pimary prevention study: outcomes at for adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225-36.
2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:650-6. 30. Halken S, Host A, Niklassen U, et al. Effect of mattress and
11. Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, Marks GB, Towey ER, Webb K pillow encasings on children with asthma and house dust
et al. Three year outcomes of dietary fatty acid modification and mite allergy. JACI 2003;111:169-76.
house dust mite reduction in te Childhood Asthma Prevention 31. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr ML. House dust mite
Study. J Allergy Clin Immunol 2004;114:807-13. control measures in the management of asthma: meta-
12. A. Marks GB. What should we tell allergic families about analysis. BMJ 1998;317;1105-10.
pets? J Allergy Clin Immunol 2001;108:500-2. 32. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House
13. B. Remes ST, Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Martinez dust mite control measures for asthma. Cochrane Database
FD, Wright AL. Dog exposure in infancy decreases the Syst Rev 2004;4:CD001187.
subsequent risk of frequent wheeze but not of atopy. J 33. Björnsdottir US, Jakobinudottir S, Runarsdottir V, Juliusson
Allergy Clin Immunol 2001;108:509-15. S. The effect of reducing levels of cat allergen (Fel d 1) on
14. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, et al. Early exposure to house- clinical symptoms in patients with cat allergy. Ann Allergy
dust mite and cat allergens and development of childhood Asthma Immunol 2003;91:189-94.
asthma:a cohort study. Multicentre Allergy Study Group. 34. Moira CY, Ferguson A, Dimich-Ward H, et al. Effectiveness
Lancet 2000;356:1392-7. and compliance to intervention measures in reducing house
15. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs dust and cat allergen levels. Ann Allergy Asthma Immunol
and cats in the first year of life and risk of allergic sensiti- 2002; 88:52-8.
zation at 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72. 35. Carswell F, Oliver J, Weeks J. Do mite avoidance measures
16. Hirsch T. Indoor allergen exposure in West and East affect mite and cat airborne allergens? Clin Exp Allergy
Germany: a cause for different prevalences of asthma and 1999;29:193-200
atopy? Rev Environ Health 1999;14:159-68. 36. Karlsson AS, Renström A, Herden H, Larsson K. Allergen
17. Bayram ¾, Güneâer-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalence avoidance does not alter airborne cat allergen levels in
of asthma and allergic diseases in children of school age in classrooms. Allergy 2004:59:661-7
Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr. 2004;46:221-5. 37. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control
18. Marbury MC, MaldonadoG, Waller L. Lower respiratory measures for allergic asthma in children and adults.
illnesses, recurrent h¿â¿lt¿, and day care attendance. Am J Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002989.
Respir Cell Mol Biol 1997;155:156-61. 38. Krieger J, Takaro TK, Allen C, et al. The Seattle–King County
19. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, et al. Siblings, day- Healthy Homes Project: Implementation of a Comprehensive
care attendance, and the risk of asthma and h¿r¿lt¿-h¿â¿lt¿ Approach to Improving Indoor Environmental Quality for
during childhood.N Engl J Med. 2000 Aug 24;343:538-43. Low-Income Children with Asthma. Environ Health Perspect
20. Becker AB. Primary prevention of allergy and asthma is 2002;110(suppl 2):311-22.
possible.Clin Rev Allergy Immunol. 2005 Feb;28:5-16. 39. Burr ML, Matthews IP, Arthur RA, et al. Effects on patients
21. Matricardi PM, Bonini S. High microbial turnover rate pre- with asthma of eradicating visible indoor mould: a rando-
venting atopy: a solution to inconsistencies impinging on mised controlled trial. Thorax 2007;62:767-72.
the hygiene hypothesis. Clin Exp Allergy 2000;30:1506-10. 40. Platts-Mills T, Leung DYM, Schatz M. The Role of Allergens
22. Jaakkola JJ, Gissler M, maternal smoking in pregnancy, in Asthma. Am Fam Physician 2007;76:675-80.
fetal development and childhood asthma. Am J Public 41. Burge HA, Solomon WR, Muilenberg ML. Evaluation of
Health 2004;94:136-40. indoor plantings as allergen exposure sources. J Allergy
23. Wahn U, et al for the ETAC Study Group. Allergic factors Clin Immunol 1982;70:101-108.
associated with the development of asthma and the influ- 42. Carolyn M. Kercsmar, Dorr G. Dearborn, Mark Schluchter,
ence of cetirizine in a double-blind, randomized, placebo- et al. Reduction in Asthma Morbidity in Children as a
controlled trial: first results of ETAC. Pediatr Allergy Result of Home Remediation Aimed at Moisture Sources.
Immunol 1998;9:116-24. Environ Health Perspect 2006;114:1574-80.
24. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunothe- 43. Mungan D, Çelik G, Sin B, et al. Characteristic features of
rapy reducas the development of asthma in children with cockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients.
seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). JACI Allergy 1998;53:870-3.
2002;109:251-6. 44. Kurt (Harmanci) E, Metintaâ M, Alataâ F, Erginel S, Mutlu
25. Verhoeff AP, Van Strien RT, van Wijnen JH, Brunekreef B. S. Low prevalence of allergy to cockroach and latex in
Damp housing and childhood respiratory symptoms: the asthmatic patients in Eskisehir (Anatolia), Turkey. J Inverst
role of sensitization to dust mites and molds. Am J Allergol Clin Immunol 2000;10:162-5,
Epidemiol. 1995;141:103-110. 45. Kalyoncu AF, Çöplii L, Selçuk ZT, et al. Survey of the aller-
26. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, et al. The role of gic status of patients wilh bronchial asthma in Turkey: a
cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in multicenter study. Allergy 1995:50:451-5.
causing morbidity among inner-city children with asthma. 46. McConnell R, Jones C, Milam J, et al. Cockroach counts
N Engl J Med 1997;336:1356-63. and house dust allergen concentrations after professional
27. Kalpakl¿oàlu F, Emekçi M, Ferizli AG, M¿s¿rl¿gil Z. on behalf cockroach control and cleaning. Ann Allergy Asthma
of the House Dust Mite Working Group. A survey of aca- Immunol 2003;91:546-52.
rofauna in Turkey: comparison of seven different geograp- 47. McDonnell R, Milam J, Richardson J, et al. Educational
hic regions . Allergy Asthma Proc. 2004;25:185-90 intervention to control cockroach allergen exposure in the
37
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
homes of hispanic children in Los Angeles: results of the La 54. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Mac Neill SJ, Newman-Taylor A,
Casa study. Clin Exp Allergy 2005;35:426-33. Cullinan P. Outcome of occupational asthma after cessation of
48. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. ¾nner City exposure: a systematic review Thorax. 2007;62:147-52.
Asthma Sudy Gruop, Results of a home-based environmen- 55. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, et al. Vaccines for preven-
tal intervention among urban children with asthma. N Engl ting influenza in people with asthma (Cochrane Review).
J Med 2004;351:1068-80. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000364.
49. Eggleston PA, Butz A, Rand C, et al. Home environmental 56. Abadoàlu Ö, Mungan D, Paâaoàlu G, ve ark. Influenza
intervention in inner-city asthma: a randomized controlled vaccination in patients with asthma: effect on the frequ-
clinical trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:518-24. ency of upper respiratory tract infections and exacerbati-
50. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, et al. Public-health impact of ons. J Asthma 2004;41:279-83.
outdoor and traffic-related air pollution: a European assess- 57. American Lung Association Clincal Research Center. The
ment. Lancet 2000;356(9232): 795-801. safety of inactivated influenza vaccine in adults and child-
51. Kurt E, Metintaâ S, Baâyiàit I, et al. Prevalence and risk
ren with asthma. N Eng J Med 2001;345:1529-36.
factors of allergies in Turkey: Results of a multicentric
58. ãener M, Gürsel G, Türktaâ H. Effects of inactivated influ-
cross-sectional study in children. Pediatric Allergy and
Immunology 2007;18:566-74. enza virus vaccination on bronchial reactivity symptom
52. Wahlgren DR, Hovell MF, Meltzer SB , Hofstetter CR, Zakarian scores and peak expiratory flow variability in patients with
JM. Reduction of environmental tobacco smoke exposure in asthma J Asthma 1999;36:165-9.
asthmatic children. A 2-year follow-up. Chest 1997;111:81-8. 59. Nicholson KG, Nguyen-Van Tam JS, Ahmed AH ve ark.
53. Stein MD, Weinstock MC, Herman DS, Anderson BJ. Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of
Respiratory Symptom Relief Related to Reduction in inactivated influenza vaccine on pulmonary function in
Cigarette Use. J Gen Intern Med 2005; 20:889-94. asthma. Lancet 1998;351(9099):326-31.
38
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
BÖLÜM 4.3 basamak sistemi ãekil 4.3.1’de verilmiâtir. Daha önce teda-
vi almam¿â olgular ast¿m aà¿rl¿à¿ aç¿s¿ndan deàerlendirilme-
ASTIMIN DEàERLEND¾R¾LMES¾, TEDAV¾S¾ VE ¾ZLEM¾ li, olgu hafif intermittan ise baâlang¿ç tedavi 1. basamak-
tan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3.
ANAHTAR NOKTALAR basmaktan, aà¿r persistan ise 4. basamaktan tedavi baâlan-
• Ast¿m tedavisinin amac¿ klinik kontrolü saàlamakt¿r. mal¿d¿r. Yeni tedavi baâlanan ast¿ml¿lar 4 haftada bir deàer-
Hastalar¿n çoàunda uygun tedavi ve hekim hasta lendirilerek tedavinin yeterli ast¿m kontrolü saàlay¿p saàla-
iâbirliài ile ast¿m kontrolü saàlanabilir mad¿à¿na bak¿lmal¿, kontrol saàlanana kadar tedavi her
• Daha önce hiç tedavi almam¿â hastada ilk kez baâlana- vizitte basamak yükseltilerek (ãekil 4.3.1) tekrar düzenlen-
cak olan tedavi ast¿m¿n aà¿rl¿à¿na göre ayarlan¿r. Olgu melidir (2).
hafif intermittan ise baâlang¿ç tedavi 1. basamaktan,
hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. Tedavinin deáerlendirilmesi ve izlem:
basmaktan, aà¿r persistan ise 4-5. basamaktan tedavi Günümüzde ast¿m tedavisi kontrol odakl¿d¿r. Ast¿m
baâlanmal¿d¿r. Yeni tedavi baâlanan ast¿ml¿lar 4 hafta- kontrolü, ast¿m belirtilerinin (semptomlar, fonksiyonel
da bir deàerlendirilerek tedavinin yeterli ast¿m kontro- bozukluklar gibi) ne derece azald¿à¿ ve tedavinin amac¿na
lü saàlay¿p saàlamad¿à¿na bak¿lmal¿d¿r. ulaâ¿p ulaâmad¿à¿n¿ ifade eden bir terimdir. Dünyada ve
• Kontrol alt¿nda olmayan bir hastada kontrolü saàla- ülkemizde ast¿m kontrolünün istenen düzeyde olmad¿à¿
mak amac¿yla ilaç dozu ve çeâidi artt¿r¿l¿r. Kontrol gösterilmiâtir (3,4). Hekime baâvuran her hastada öncelikle
alt¿na al¿nan ve en az 3 ayd¿r kontrolde olan hastada ast¿m kontrol düzeyi belirlenmelidir. Kontrol alt¿nda olan
ise kontrolü saàlayacak en düâük tedavi basamaà¿ hastada tedavide sorun yok demektir. Kontrolü yetersiz
ve dozu belirlemek amac¿yla tedavi azalt¿l¿r.
olan hastada ise tedavi kontrol saàlamaya yöneliktir.
Hastalar¿n çoàunda uygun tedavi ve hekim hasta iâbirliài
Ast¿m hava yollar¿n¿n kronik inflamatuvar bir hastal¿à¿- ile ast¿m kontrolü saàlanabilir (5). Kontrol saàlanan kiâide
d¿r. Bu nedenle ast¿mda tedavinin amac¿ hava yollar¿ndaki ise kontrolün sürekli olmas¿ için hasta yak¿ndan izlenmeli-
inflamasyonu kontrol alt¿na almakt¿r. Hastalar antiinflama- dir.
tuvar ilaçlar¿ kulland¿klar¿ sürece inflamasyon bask¿lan¿r, Kontrol odakl¿ tedavide uyulmas¿ gereken üç kural
buna baàl¿ olarak semptomlar kaybolur, solunum fonksi- vard¿r (2). Bunlar:
yonlar¿nda ve bronâ hiperreaktivitesinde düzelmeler saàla- • Ast¿m kontrolünün deàerlendirilmesi
n¿r. Antiinflamatuvar tedavi kesilecek olursa relapslar • Kontrol saàlamaya yönelik tedavi
görülür. Bu nedenle ast¿ml¿ hasta semptomu olmasa bile • Kontrolün sürdürülmesi için izleme
antiinflamatuvar ilaçlar¿n¿ düzenli kullanmas¿ gerekir. Bu
arada, eàer hastan¿n yak¿nmalar¿ ortaya ç¿karsa bronkodi- Ast¿m kontrolünün deáerlendirilmesi:
latör ilaçlar semptomlar¿ gidermek amac¿yla kullan¿l¿r. Ast¿m hava yolu inflamasyonu, solunum fonksiyonlar¿
ve semptomlar ile tan¿mlan¿r. Bu nedenle ast¿mda kontrol
Baâlang¿ç tedavi: hedeflenirken tüm bu deàiâkenlerin düzelmesi, iyileâmesi
Ast¿m aà¿rl¿à¿ tedavi almayan olgularda semptomlara beklenmelidir. Semptomlar¿n derecesi, solunum fonksiyon
ve hava ak¿m¿ndaki k¿s¿tlanman¿n düzeyine göre dört grup- test deàerlerindeki düâmeler, semptomlar¿ gidermek için
ta deàerlendirilir (Tablo 2.2). Daha önce hiç tedavi alma- gereksinim duyulan günlük bronkodilatör ilaç miktarlar¿ ve
m¿â hastada ilk kez baâlanacak olan tedavi ast¿m¿n aà¿rl¿à¿- aktivite k¿s¿tlamas¿ olup olmad¿à¿na bak¿larak kontrol düze-
na göre ayarlan¿r (1). Ast¿ml¿ olgularda tedavide kullan¿lan yi saptan¿r. Tam kontrol saàlanm¿â bir hastada gece/ gün-
39
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
düz semptomu, aktivite k¿s¿tlamas¿ ve semptom giderici seçilmesi durumunda, bu ilaç hem kontrol edici olarak
ilaç gereksinimi hiç olmamal¿, solunum fonksiyonlar¿ (PEF, idame tedavide, hem de rahatlat¿c¿ olarak gerektiàinde
FEV1) normal olmal¿ ve hasta hiç atak geçirmemelidir. kullan¿labilir (16-19).
Tablo 4.3.1 de ast¿m kontrol düzeyleri gösterilmektedir. Uzun etkili beta agonistlerin daima bir inhaler steroid
Zaman s¿k¿nt¿s¿n¿n yaâand¿à¿ günlük klinik pratikte Ast¿m tedavisi ile beraber kullan¿lmas¿ gerektiài, tek baâ¿na kulla-
Kontrol Testi (ACT) (6), Ast¿m Kontrol Ölçeài (ACQ) n¿m¿n¿n ast¿m tedavisinde yeri olmad¿à¿, tedaviyi kötüleâti-
(7,8,9), Ast¿m tedavisi deàerlendirme soru formu (ATAQ) rebileceài unutulmamal¿d¿r.
(10) gibi sorgu formlar¿ ile çok k¿sa sürede ast¿m kontrol Kombinasyon tedavisi yerine tek baâ¿na orta doz inha-
düzeyleri belirlenebilir. Baz¿lar¿n¿n Türkçeye çevrilerek ler steroid (5,20), ya da düâük doz inhaler steroid ile lökot-
geçerliliàinin kan¿tland¿à¿ bu testler Tablo 4.3.1 de ve ekler- rien reseptör antagonistinin birlikte kullan¿lmas¿ önerilebilir
de sunulmaktad¿r. (21-23). Düâük doz inhaler steroidin yavaâ sal¿n¿ml¿ oral
teofilin ile kombinasyonu da diàer tedavi seçeneàidir (24).
Kontrol saálamaya yönelik tedavi: Bu kombinasyonun antiinflamatuvar etkinliài diàer kombi-
Hastan¿n kontrol düzeyi ve halen kulland¿à¿ ilaçlar teda- nasyonlar kadar güçlü deàildir ancak tedavi maliyetinin
vi seçimini belirler. Kontrol alt¿nda olmayan bir hastada k¿s¿tlay¿c¿ olduàu olgularda, teofilinin yan etkileri de izlene-
kontrolü saàlamak amac¿yla ilaç dozu ve çeâidi artt¿r¿l¿r, rek kullan¿labilir.
ancak tedavi ayarlanmadan önce hasta, ilaçlar¿ doàru kul- 4. Basamak: Üçüncü basamakda kontrol alt¿na al¿na-
lan¿p kullanamad¿à¿ ve risk faktörleri aç¿s¿ndan deàerlendi- mayan ast¿ml¿ hastalar mümkünse ast¿m tedavisinde dene-
rilmelidir. Halen tedavi almakta olan ancak kontrol alt¿nda yim sahibi bir üst merkeze sevk edilmelidirler. Olgular ay¿r¿-
olmayan hasta tedaviye uyum aç¿s¿ndan deàerlendirilip c¿ tan¿, risk faktörleri, tedavi zorluàu nedenleri aç¿s¿ndan
tetikleyiciler uzaklaât¿r¿ld¿ktan sonra 4 hafta süreyle izlenir. tekrar deàerlendirilmelidir. Dördüncü basamakda kontrol
Eàer kontrol saàlanam¿yorsa kontrol saàlan¿ncaya kadar saàlamak için iki ya da daha fazla kontrol edici ilaç gereke-
tedavi basamaà¿ ãekil 4.3.1’deki gibi artt¿r¿lmal¿d¿r. Her bilir. ¾lk seçenek ilaç orta doz inhaler steroid ile uzun etkili
tedavi basamaà¿nda semptomlar¿n h¿zla giderilmesi için beta-2 agonist kombinasyonudur. Çoàu olguda inhaler
rahatlat¿c¿ olarak h¿zl¿ etkili bir bronkodilatör verilmelidir.
steroid dozunun yükseltilmesindense tedaviye uzun etkili
Ancak bu semptom giderici ilac¿n günde 2’den fazla kulla-
beta agonistin eklenmesinin daha çok yarar saàlad¿à¿ gös-
n¿m gereksinimi, kontrol edici tedavinin artt¿r¿lmas¿ gerek-
terilmiâtir (5,20,25,26). Lökotrien reseptör antagonistleri-
tiàine iâaret etmektedir (2)
nin orta-yüksek doz steroidlere eklenmesinin tedavide
Gece semptomu olan, günlük aktiviteleri k¿s¿tlanm¿â, ya
yarar saàlad¿à¿ gösterilmiâtir, ancak bu yarar genellikle
da ilk kez alevlenme ile baâvuran hastalarda daha h¿zl¿ kont-
uzun etkili bir beta agonist eklenmesiyle saàlanan yarar-
rol saàlamak için k¿sa süreli oral steroid tedavisi verilebilir.
dan daha azd¿r (27-29).
Kontrol alt¿na al¿nan ve en az 3 ayd¿r kontrolde olan
Kontrol saàlanamayan hastalarda inhaler steroid-uzun etkili
hastada ise kontrolü saàlayacak en düâük tedavi basama-
beta-2 agonist kombinasyonuna lökotrien reseptör antagonisti
à¿ ve dozu belirlemek amac¿yla tedavi azalt¿l¿r. Buna
ya da yavaâ sal¿n¿ml¿ oral teofilin gibi üçüncü bir ilaç eklenir. Eàer
kontrole dayal¿ basamak tedavisi denir. Her basamakda
ast¿m¿ kontrol alt¿na almak için gerekli tedavi ãekil yine kontrol saàlanamazsa yüksek doz inhaler steroid ile uzun
4.3.1’de özetlenmiâtir (2). etkili beta-2 agonist kombinasyonu kullan¿l¿r (2).
Tedavi basamaklar¿: 5. Basamak: Beâinci basamak ast¿m kontrolünde
1. Basamak: Semptomlar¿ gidermek için gerektiàinde sorunlar¿n yaâand¿à¿, ilaç yan etkileri pahas¿na kontrol saà-
k¿sa etkili bronkodilatörleri kullanmak birinci basamak lanmaya çal¿â¿ld¿à¿, tedavi güçlüàü çekilen ast¿ml¿ hastalar¿
tedavinin temelini oluâturur. Burada ilk seçenek ilaç h¿zl¿ kapsar. Dördüncü basamak tedaviye diàer kontrol edici
etkili inhaler `2-agonistlerdir (11). ilaçlar¿n eklenmesi etkili olabilir. Kontrol alt¿na al¿namayan,
2. Basamak: Bu basamaktan itibaren düzenli kontrol günlük aktiviteleri k¿s¿tlanm¿â ve s¿k ataklar¿ olan hastalarda
edici tedavi önerilmektedir. ¾kinci basamakda ilk seçenek oral steroid tedavisi düâünülebilir (30). Olgular tedavinin
ilaç düâük doz inhaler steroidlerdir (12,13). ¾nhaler steroid ciddi yan etkileri aç¿s¿ndan izlenmelidir. Allerjik ast¿ml¿ has-
kullanamayan, ya da inhaler steroidlere baàl¿ inatç¿ ses talarda kulland¿à¿ bu kontrol edici ilaçlara anti-IgE tedavisi-
k¿s¿kl¿à¿ gibi lokal yan etkiler görülen hastalarda lökotrien nin eklenmesi kontrol saàlamada yararl¿ olabilir (31-33).
reseptör antagonistleri kullan¿labilir (14). ¾nhaler steroid ile
kontrol alt¿na al¿nan hastalarda inhaler steroid kesilip lökot- Kontrolün sürdürülmesi için izlem:
rien reseptör antagonistine geçilmesi hastalar¿n çoàunda Hangi basamakta olursa olsun bir kez ast¿m kontrol
kontrolün kaybolmas¿na neden olabilir (15). Diàer seçe- alt¿na al¿n¿nca kontrolün sürekliliàini saàlamak için hasta
nekler (yavaâ sal¿n¿ml¿ teofilin ve kromonlar) ikinci basamak yak¿ndan izlenmelidir. ¾deal olarak hastalar¿n tedavilerinin
tedavide rutin olarak önerilmezler. düzenlendiài ilk vizitlerinden sonra kontrol saàlanana
3. Basamak: Üçüncü basamakda ilk seçenek ilaç kadar 4 haftada bir, daha sonras¿nda her üç ayda bir
düâük doz inhaler steroid ile uzun etkili beta-2 agonist deàerlendirilmeleri gereklidir. Bir alevlenmeden sonra ise
kombinasyonudur. Uzun etkili beta-2 agonistlerle inhaler iki-dört hafta sonra izlem viziti yap¿lmal¿d¿r.
steroidlerin additif etki göstermeleri nedeniyle kombinas- Uygun tedavi ile ast¿ml¿ hastalarda günler içerisinde
yonda genellikle düâük doz inhaler steroid yeterlidir (2). semptomlar, haftalar içerisinde solunum fonksiyon testleri
Formoterol ve budesonid içeren bir fiks kombinasyonun düzelir. ¾nflamasyondaki iyileâmeler ise aylar alabilir.
40
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
41
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Dolay¿s¿yla uygun tedavi ile ancak 3-4 ayda ast¿m tam kont- • Ast¿m¿ tetikleyen ve kontrolünü güçleâtiren durumla-
rol alt¿na al¿nabilir (20,34). Bu nedenle ancak 3-4 ayd¿r r¿n olmad¿à¿ ( sigara içimi, allerjen maruziyeti, ilaçlar,
kontrol alt¿nda olan hastada en düâük tedavi basamaà¿ ve mesleksel maruziyetler, gastroözofageal reflü gibi)
dozu belirlemek amac¿yla tedavi azalt¿l¿p basamak inilebilir. kontrol edilmelidir.
Daha erken doz azaltmalar¿ ast¿m kontrolünün bozulmas¿ • Tedaviye uyum, inhaler tekniàin doàruluàu kontrol
ile sonuçlanabilir. Basamak inerken hangi ilac¿n ne miktar- edilmelidir.
da azalt¿lacaà¿ hastan¿n halen kullanmakta olduàu ilaç Yukar¿da say¿lan kontrolü güçleâtirici durumlar¿n olma-
kombinasyonuna ve kontrolü saàlamak için gerekli olan d¿à¿ netleâtirildikten sonra halen dördüncü basamak tedavi-
doza baàl¿d¿r. Hastan¿n kulland¿à¿ ilaçlara göre basamakl¿ ye raàmen s¿k kurtar¿c¿ ilaç gereksinimi ve sistemik steroid
tedavinin azalt¿lmas¿ için aâaà¿daki öneriler uygulanabilir: ihtiyac¿ olan olgular zor ast¿m olarak tan¿mlanabilir. Bu
• Tek baâ¿na inhaler steroid kullanan hastalarda, olgular¿n ast¿m konusunda uzmanlaâm¿â ileri bir merkezde
dozda %50’lik azaltmalar 3’er ayl¿k aralarla denene- takip edilmeleri gereklidir. Olgular¿n özelliklerine göre, yük-
bilir (35-37). sek doz inhaler steroid, uzun etkili beta agonist tedavilerine
• Günde iki kez düâük doz inhaler steroidlerle ast¿m ek olarak oral steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri,
kontrol alt¿ndaysa günde tek doz uygulamas¿na geçi- anti-IgE tedavisi ve immünmodulatör tedavilerin bu hasta-
lebilir (38,39). larda ast¿m kontrolüne yard¿mc¿ olabileceài gösterilmiâtir.
• ¾nhaler steroid ve uzun etkili beta iki agonist alan
hastalarda ast¿m kontrol alt¿nda ise öncelikle ilk tercih KAYNAKLAR
1. National Asthma Education and Prevention Programme.
steroid dozunu %50 azalt¿p, uzun etkili beta agoniste Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis
devam etmektir (40). En düâük steroid dozuna ulaâa- and Management of Asthma-Summary Report 2007 J
na kadar doz azalt¿lmas¿na devam edilebilir. Ast¿m Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.
halen kontrol alt¿ndaysa kombinasyon tedavisi günde 2. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for
tek doz uygulan¿r (41). Ast¿m kontrolü devam ediyor- Asthma management and prevention. NHLBI/WHO work-
shop report. National Institute of Health. National Heart,
sa uzun etkili beta agonist kesilebilir.
Lung and Blood institute. Revised 2007.
• Ayn¿ doz azaltma yaklaâ¿m¿ inhaler steroid ile uzun 3. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, et al. Worldwide severity and
etkili beta agonist d¿â¿ndaki kontrol edicilerin kombi- control of asthma in children and adults : the global ast-
nasyonunda da kullan¿labilir. hma insights and reality srveys. J Allergy Clin Immunol
• Hastalar¿n ast¿m¿ en düâük doz kontrol edici ilaçla en 2004;114:40-7.
az 1 y¿l boyunca kontrol alt¿nda kalmaya devam 4. ãekerel BE, Gemicioàlu B, Soriano JB. Asthma insights and
reality in Turkey (AIRET) study.Respir Med 2006;100:1850-4.
ediyorsa ve semptomlar tekrarlam¿yorsa kontrolü
5. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-
saàlamaya yönelik tedavi kesilebilir. Ancak tedavi defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal
kesilmesi sonras¿ relapslar¿n s¿k görülme ihtimali Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med
nedeniyle hasta izlenmeli, tekrar tedavi ihtiyac¿ aç¿- 2004;170:836-44.
s¿ndan deàerlendirilmelidir. 6. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development
Kontrol kaybedildiàinde, hastan¿n semptomlar¿ artt¿- of the asthma control test: a survey for assessing asthma
control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.
à¿nda kontrolü tekrar saàlamak için baâvurulacak tedavi
7. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation
seçenekleri çok fazla deàildir. H¿zl¿ etkili beta-2 agonist of a standardized version of the Asthma Quality of Life
ilaçlar tekrarlanan dozlarda verilip semptomlar¿n düzelmesi Questionnaire. Chest 1999;115:1265-70.
saàlanabilir. Ancak bir iki günden daha uzun süre doz 8. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying
tekrarlar¿na gereksinim duyulmas¿ kontrol edici tedavinin ‘wellcontrolled’ and ‘not well-controlled’ asthma using the
yetersiz olduàunu gösterir. Bu durumda inhaler steroid Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2005.
9. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement
dozu artt¿r¿labilir. ¾ki kat artt¿rman¿n ast¿m kontrolünü saà-
properties and interpretation of three shortened versions
lamad¿à¿, en az dört kat art¿âlar¿n düzelmeler saàl¿yabilece- of the asthma control questionnaire. Respir Med
ài belirtilmektedir (41,42). Bu tedavi sadece kontrol tekrar 2005;99:553-8.
saàlanana kadar geçici bir süre kullan¿lmal¿, kontrol saàlan- 10. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E, et al. Association
d¿ktan sonra eski doza dönülmelidir. of asthma control with health care utilization and quality
of life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1647-52.
11. [No authors listed] Using beta 2-stimulants in asthma.
Zor ast¿m
Drug Ther Bull 1997;35:1-4.
Baz¿ hastalarda yüksek inhaler steroid dozlar¿ ile ast¿m 12. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose
kontrol alt¿na al¿namamaktad¿r. Dördüncü basamakta yani inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma:
iki ya da daha fazla kontrol edici ilaçla hala semptomatik the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med
olan hastalarda zor ast¿m düâünülmelidir (2,43). 2001;164:1392-7.
Zor ast¿m tan¿s¿ koymadan önce hasta aâaà¿da belirti- 13. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.
Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic ast-
len durumlar için tekrar deàerlendirilmelidir (43):
hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.
• Hastan¿n ast¿m tan¿s¿ doàrulanmal¿d¿r, ast¿m¿ taklit 14. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthma
eden baâka bir hastal¿k olmad¿à¿ konusunda emin with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J
olunmal¿d¿r. Med 1999;340:197-206.
42
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
15. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA, et al. Combination 29. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antago-
therapy with a long-acting `-agonist and a leukotriene nist prevents exacerbation of asthma during reduction of
antagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-Idai
Vol 2007;175:pp 228-34. Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med
16. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/ 1997;155:1235-40.
formoterol combination therapy as both maintenance and 30. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for
reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev
2005;171:129-36. 2000;2.
17. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, 31. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, et al. Treatment of allergic
Centanni S, et al. Efficacy and safety of budesonide/formo- asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25
terol single inhaler therapy versus a higher dose of bude- Study Group. N Engl J Med 1999;341:1966-73.
sonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin
32. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumab
2004;20:1403-18.
as add-on therapy in patients with severe persistent asthma
18. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formo-
who are inadequately controlled despite best available the-
terol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-
rapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy
to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial.
2005;60:309-16.
Chest 2006;129:246-56.
19. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/ 33. Djukanovic R, Wilson SJ, Kraft M, et al. Effects of treat-
formoterol maintenance and reliever therapy: an effective ment with anti-immunoglobulin E antibody omalizumab on
asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28. airway inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit
20. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled Care Med 2004;170:583-93.
formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. 34. Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Differences between
Formoterol and Corticosteroids, Establishing Therapy asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet
(FACET) International Study Group. N Engl J Med 1999;353:364-9.
1997;337:1405-11. 35. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping
21. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo down inhaled corticosteroids in asthma: randomised cont-
controlled trial of effect of a leukotriene receptor antago- rolled trial. BMJ 2003;326:1115.
nist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in 36. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corti-
asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90. costeroids in adults with asthma: a systematic review.
22. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised cont- Thorax 2004;59:1041-5.
rolled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus 37. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled
double dose inhaled budesonide in adult patients with corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and
asthma. Thorax 2003;58:211-6. children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.
23. Fish JE, Israel E, Murray JJ, et al. Salmeterol powder provi- 38. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacy
des significantly better benefit than montelukast in ast- of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of
hmatic patients receiving concomitant inhaled corticoste- persistent asthma. Respir Med 2006;100:785-94.
roid therapy. Chest 2001;120:423-30. 39. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide
24. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison of
once versus twice-daily administration: meta-analysis.
low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-
Respirology 2004;9:528-34.
dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J
40. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/
Med 1997;337:1412-8.
formoterol and formoterol provide similar rapid relief in
25. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability in
patients with acute asthma showing refractoriness to sal-
response to inhaled corticosteroids for persistent asthma.
J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8. butamol. Respir Res 2006;7:13.
26. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in ast- 41. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows R, M.A. CONCEPT: A one
hma: an evidence-based approach. Med J Aust year, multi centre, randomized double blind, double-
2003;178:223-5. dummy comparison of salmeterol/fluticasone propionate
27. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelu- using a stable dosing regimen with formoterol/budesonide
kast added to inhaled budesonide on control of mild to using an adjustable maintenance regimen in adults with
moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10. persistent asthma. Clinical Therapeutics 2005;27:1-14.
28. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. 42. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-
Zafirlukast improves asthma control in patients receiving management of asthma exacerbations. Eur Respir
highdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care J 2006;28:182-99.
Med 2000;162:578-85. 43. Strek ME. Difficult Asthma. Proc Am Thorac Soc 2006;3:116-23.
43
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
1. Son 4 haftada ast¿m¿n¿z sizin iâte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi?
3. Son 4 haftada süresince ast¿m âikayetlerinizi kaç gece veya sabah sizi normal kalk¿â saatinden
önce uyand¿rd¿?
Hatada en az 1 Hatada iki-üç 2 Hatada bir 3 Bir veya iki 4 Hiçbirzaman 5
dört gece gece kez kez
4. Son 4 haftada süresince rahatlat¿c¿ inhaller cihaz¿n¿z¿ veya sablutamol türü nebülizer cihaz¿n¿z¿
kaç kez kulland¿n¿z?
Günde üç kez 1 Günde 1 veya 2 Haftada 2 3 Haftada 1 kez 4 Hiçbirzaman 5
veya daha s¿k 2 kez veya 3 kez veya daha az
Deàerlendirme: Her sorunun cevab¿yla iliâkili puanlar yaz¿l¿r. Beâ puan¿n toplam¿ toplam puan¿ oluâturur [Toplam puan 25:
Tam kontrol, 24-20: k¿smi kontrol, 19 kontrol alt¿nda deàil].
44
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Geçtiàimiz 7 gün boyunca nas¿l olduàunuzu en iyi anlatan cevab¿n numaras¿n¿ daire içine al¿n¿z.
45
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
6. Geçtiàimiz 7 gün boyunca, her gün ortala- 0 Hiç bir zaman kullanmad¿m
ma kaç puf nefes aç¿c¿ f¿sf¿s (örn. Ventolin/ 1 Günde ortalama 1 - 2 puf
Bricanyl) kulland¿n¿z 2 Günde ortalama 3 - 4 puf
(Eàer bu soruya nas¿l cevap verileceàinden 3 Günde ortalama 5 - 8 puf
emin deàilseniz lütfen yard¿m isteyin.) 4 Günde ortalama 9 - 12 puf
5 Günde ortalama 13 - 16 puf
6 Günde ortalama 16 puftan fazla
Deàerlendirme: Her sorunun cevab¿yla iliâkili puanlar yaz¿l¿r. Yedi puan¿n toplam¿n¿n ortalamas¿ hesaplan¿r. [Ortalama puan 0.75: tam kontrol,
0.75-1.5: k¿smi kontrol, 1.5 kontrol alt¿nda deàil]
46
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
47
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Bunlar aras¿nda konuâma güçlüàü varl¿à¿, vital bulgu- - ¾lk bir saat içinde PEF deàeri %80’in üzerine ç¿km¿âsa
lar, SFT deàerleri ve oksijen satürasyonu (SaO2) ataà¿n ve bu iyilik hali üç-dört saat sürüyorsa ek bir ilaç
ciddiyetini deàerlendirmede özellikle önemlidir. Her bir tedavisi gerekmez.
aà¿rl¿k basamaà¿n¿ belirleyen parametrelerden tümünün Steroidler
olmas¿ gerekmez, birkaç¿n¿n olmas¿ yeterlidir. Ataà¿n âidde- - ¾lk birkaç dozluk SABA tedavisine yan¿t vermeyen
ti hafife al¿nmamal¿, temelde her aà¿rl¿k basamaà¿ndaki her hastan¿n acil servise baâvurmas¿ gerekmeyebilir.
ast¿ml¿n¿n ciddi atak geçirme tehlikesi taâ¿d¿à¿ ve ciddi ata- Hasta, hekimine dan¿âarak veya verilmiâ eylem plan¿-
à¿n hastan¿n hayat¿na mal olabileceài unutulmamal¿d¿r. na göre sistemik steroide baâlayabilir.
Eàer atak, baâlang¿ç tedavisine yan¿t vermiyor ve h¿zla - Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon
kötüleâiyorsa ya da hasta, ast¿m iliâkili ölümler için risk veya eâdeàeri olarak tedaviye eklenmelidir (18).
faktörü taâ¿yorsa baâlang¿çtan itibaren ciddi atak olarak - ¾nhaler sterodilerin dozunu iki kata ç¿karman¿n yarar¿
kabul edilmelidir. Öyküsünde ölümcül ataklar için risk fak- gösterilmemiâtir (11,19,20). En az dört kat art¿âlar¿n
törleri taâ¿yan hastalar yak¿n takipte olmal¿ ve ataà¿n erken düzelmeler saàl¿yabileceàini öne sürülmektedir (1).
dönemlerinde zaman kaybetmeden acil tedavi için baâvur- Diáer tedaviler
mal¿d¿rlar. - Hasta, ataàa yol açan allerjen veya irritanlardan
Risk faktörleri taâ¿yan hastalar¿n özellikleri âu âekilde uzaklaât¿r¿lmal¿d¿r.
s¿ralanmaktad¿r: - Hastan¿n bol s¿v¿ almas¿, nemli s¿cak hava inhalasyonu,
• Atak nedeniyle entübasyon ve mekanik ventilasyon soàuk alg¿nl¿à¿ ilaçlar¿, antihistaminikler etkisizdir (11).
öyküsü olan ast¿ml¿lar
• Son 1 y¿lda ast¿m nedenli hastaneye yat¿â veya acile ASTIM ATAàINDA AC¾L SERV¾S TEDAV¾S¾
baâvuru öyküsü olan hastalar Genel deáerlendirme:
• Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmay¿ yeni Hastalar, aà¿r atak s¿ras¿nda hastane koâullar¿nda tedavi
b¿rakm¿â hastalar edilmelidir. Aà¿r ast¿m ataà¿ ile hastaneye kabul edilen has-
tada ataà¿n ciddiyeti h¿zla deàerlendirilmeli ve tedaviye baâ-
• ¾nhaler steroid kullanmayan veya yeni b¿rakm¿â has-
lamada gecikilmemelidir. Bu amaçla h¿zla ve k¿sa bir anam-
talar
nez al¿nmal¿d¿r. Hastan¿n ayr¿nt¿l¿ anamnezi solunum zorlu-
• Aâ¿r¿ ` agonist kullanan hastalar (>1 kutu/ay, salbu-
2 àunun daha az olduàu bir dönemde al¿nabilir ancak bilinç
tamol veya h¿zl¿ etkili eâdeàeri)
durumunu, konuâma yeteneàini, ataà¿n baâlama biçimini,
• Psikiyatrik hastal¿k veya psikososyal problemi olan
almakta veya alm¿â olduàu ilaçlar¿ ve hastan¿n yüksek risk
hastalar
faktörlerini saptayacak k¿sa bir öykü çok önemlidir.
• Tedaviye uyumsuz hastalar
K¿sa öykünün ard¿ndan hemen fizik inceleme yap¿lmal¿-
• Düâük sosyo-ekonomik düzey
d¿r. Fizik inceleme s¿ras¿nda ilk dikkat edilmesi gereken nokta
• Eâlik eden hastal¿klar¿n varl¿à¿ (kardiyovasküler veya
hastan¿n genel durumudur. Oturur durumda olan ve yata-
diàer akciàer hastal¿klar¿) (1,4,10-15)
mayacak kadar genel durumu bozuk hasta aà¿r ast¿m ataà¿n¿
düâündürür. Yard¿mc¿ solunum kaslar¿n¿n kullan¿m¿, solunum
EVDE ATAK TEDAV¾S¾ say¿s¿ ve nab¿z art¿â¿, pulsus paradoksus, siyanoz varl¿à¿ ve
Atak tedavisinin baâar¿s¿, tedavinin hastal¿à¿n kötüleâ- konuâma güçlüàü de ilk anda dikkatle deàerlendirilmelidir.
meye baâlad¿à¿ ilk andan itibaren uygulanmas¿ ile yak¿ndan Fizik inceleme ataà¿n ciddiyetini tam olarak göstermede
iliâkilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, evde tedaviye yetersiz kalabileceài için PEF, arteriyel oksijen saturasyonu
baâlanmas¿ önerilir. Hastalara nas¿l ve ne zaman ataà¿ (SaO2) ölçümü gibi fonksiyonel ölçümler yap¿lmal¿d¿r. Hasta
tedavi edeceàini gösteren yaz¿l¿ bir eylem plan¿ verilmiâ ilk görüldüàünde, tedaviden sonra ve bunu izleyen dönem-
olmas¿, tedaviye evde baâlamay¿ çok kolaylaât¿racakt¿r. PEF lerde s¿k PEF ölçülmeli, hipoksemi olas¿l¿à¿n¿ d¿âlamak için
ölçümünde %20’den az azalma, gece uyanma ve `2 ago- SaO2’nu >%90 olacak âekilde nab¿z oksimetri ile izlenmeli-
nist kullan¿m¿nda art¿â ile karakterli hafif-orta ataklar evde dir. SaO2’nun <%90 olmas¿ hastaneye yat¿â endikasyonudur.
tedavi edilebilir. PEF ölçümleri tedaviyi yönlendirmede yar- Baâlang¿ç oksijen tedavisine yan¿ts¿z veya ¨PEF %30-50 aras¿
d¿mc¿d¿rlar. olan hastalarda arter kan gaz¿ ölçümü yap¿lmal¿d¿r (21).
Akciàer filminin ataktaki hastalar¿n deàerlendirilmesin-
Tedavi de öncelikli yeri yoktur. Ancak pnömotoraks veya pnömoni
Bronkodilatörler: kuâkusu olan ve özellikle de tedaviden sonraki 6-12 saatlik
- K¿sa etkili `2 agonistler (SABA): ¾lk bir saat içinde 20 dönemde herhangi bir düzelme gözlenmeyen hastalarda
dakika arayla 2-4 puf uygulan¿r. akciàer filmi mutlaka çekilmelidir (1,11,13,17).
- Yan¿ta göre SABA doz ve s¿kl¿à¿ ayarlan¿r. Hafif atak- Sistemik steroid veya diüretik tedavi alan olgularda ve
larda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat yüksek doz `2-agonist alanlarda hipopotasemi görülebile-
arayla 6-10 puf olarak SABA kullan¿m¿ sürdürülür. ceàinden, dikkatli olunmal¿d¿r.
- K¿sa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler (ÖD¾)
formlar¿n¿n ‘spacer’ denen bir ara odac¿k ile verilmesi Tedavi
ile nebülizatörle verilmesi aras¿nda etkinlik fark¿ yoktur Acil serviste atak tedavisi ãekil 4.4.1’de özetlenmiâtir.
(13,16,17). Bu nedenle spacer ile birlikte ÖD¾ kullan¿- Oksijen: SaO2 >%90 olacak âekilde, nab¿z oksimetri
m¿, düâük maliyet nedeniyle tercih edilmelidir. kontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dakika) uygu-
48
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
lanmal¿d¿r. Her ne kadar aà¿r ast¿m ataklar¿nda yüksek ak¿m- saat ara ile düzenli verilmelidir. Baz¿ çal¿âmalarda ÖD¾ for-
l¿ oksijen kullan¿m¿n¿n KOAH’daki gibi sak¿ncalar¿ olmad¿à¿ mundaki `2-agonistlerin ‘spacer’ ile verilmesinin jet nebüli-
belirtilse de; mikroatelektaziler ve intrapulmoner âantlar¿n zatörle verilmeye nazaran daha h¿zl¿ bronkodilatasyon
oluâabileceài, kardiyak ç¿k¿âta ve koroner kan ak¿m¿nda azal- yapt¿à¿ gösterilmiâtir. ¾yi bak¿lmayan nebulizatörlerin getir-
malara neden olabileceài, aà¿r havayolu obstrüksiyonu olan diài olumsuzluklar yan¿ s¿ra, “spacer” ile `2-agonistler daha
olgularda CO2 retansiyonunu art¿rabileceài göz önünde k¿sa zamanda verilirler.Bir-iki dakikal¿k “spacer” ile ÖD¾
bulundurulmal¿ ve oksimetri takibi ile SaO2 >%90 tutacak bir uygulamas¿na karâ¿n jet nebülizatör uygulamas¿ 15-20
ak¿m h¿z¿ ile oksijen tedavisi verilmelidir (13,21). dakika almakta, maliyet de daha yüksek olmaktad¿r.
H¿zl¿ etkili `2-agonistler: Atak tedavisinde ilk seçile- Spacer ile verilen 400mcg salbutamol, nebulizatör arac¿l¿à¿
cek ilaçlard¿r. Etkileri h¿zl¿ baâlar (2,10,19,20). Bu ilaçlar 4-6 ile verilen 2.5 mg. salbutamole eâ etki gösterir.
49
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
maz. Ancak âok, miyokard infarktüsü veya üst gastrointes- Taburculuk kriterleri
tinal sistem kanamas¿ gibi nedenlerle kliniài stabil olmayan Atak sonras¿ acil servisten veya hastaneden taburculuk
hastaya NIMV uygulanmamal¿d¿r. için kesin kriterler yoktur. Ancak hastalar¿n hastaneden
Ast¿m ataà¿nda non-invaziv mekanik ventilasyon: ayr¿lmadan önceki 24 saat boyunca evde kullanacaklar¿
Ast¿m ataà¿ s¿ras¿nda ortaya ç¿kan hiperkapnik solu- tedavi ile yak¿nmalar¿n¿n kontrol alt¿nda olduàundan emin
num yetmezliài acil olarak yoàun bak¿m tedavisi endikas- olunmal¿d¿r.
yonudur. Bu hastalar için noninvaziv mekanik ventilasyon • K¿sa etkili `2 agonistlere 3-4 saatten daha k¿sa aral¿k-
uygulamas¿n¿n etkili olduàu gösteren çal¿âmalar olmakla larla gereksinim olmamas¿,
birlikte bunlar henüz yeterli say¿da deàildir. Solunum yet- • SaO2 > %90 olmas¿ (oda havas¿nda),
mezliài geliâme riski olan ast¿m ataà¿nda erken noninvaziv • Hastan¿n rahatça yürür durumda olmas¿,
mekanik ventilasyon entübasyona bir alternatif olarak • Gece ya da sabaha karâ¿ nefes darl¿à¿ ile uyanm¿yor
denenebilir ancak rutin kullan¿m¿ için daha geniâ olgulu olmas¿,
serilere gereksinim vard¿r (2). • Fizik incelemenin normal ya da normale yak¿n olmas¿,
¾nvaziv mekanik ventilasyon (IMV) ve NIMV birbirinin • PEF veya FEV1 deàerinin %70’in üzerinde olmas¿
yerine kullan¿lan uygulamalar deàildir. Yukar¿da say¿lan (k¿sa etkili `2 agonistten sonra),
özellikleri göstermeyen, bu nedenle de IMV endikasyonu • ¾nhalerleri düzgün durumda kullan¿yor olmas¿, hasta-
olan bir hasta için kesinlikle NIMV kullan¿lmamal¿d¿r. n¿n taburcu olabileceàinin göstergeleridir.
• ¾nhaler kullan¿m teknikleri ve yap¿yorsa evde PEF 14. Bel EH. Management of the acute exacerbation and emergency
kullan¿m¿ gözden geçirilmeli, ataàa götüren neden- treatment of asthma. In: Holgate ST, Boushey HA, Fabbri LM (eds).
lerden korunma öàretilmeli Difficult Asthma. London: Martin Dunitz Ltd., 1999:227-91.
15. Oguzulgen IK, Turktas H, Mullaoglu S, Ozkan S. What can predict
• Atak s¿ras¿nda antiinflamatuvar tedavi kullan¿m¿ tha exacerbation severity in asthma? Allergy Asthma Proc
deàerlendirilmeli, tedavi art¿r¿ld¿ m¿, ne kadar? 2007;28:1-4.
Sistemik steroid gerekliliài sorgulanmal¿ ve bu verile- 16. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH.
re göre diàer ataklar için tedavi planlanmal¿ Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency
• Acil servisten taburcu edilen hastaya veya hasta aile- department. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002988).
sine takiplerini yapan doktorla 24 saat içinde görüâ- 17. Cairns CB. Acute Asthma Exacerbations: Phenotypes and
Management.Clin Chest Med 2006;27:99-108.
mesi önerilmelidir. Bu durumdaki bir hasta birkaç
18. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
gün içinde görülmeli ve tedavisi düzenlenmelidir. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbati-
Ast¿m ataà¿ ile acil servise kabul edilen hastalara acil onsofasthma.CochraneDatabaseSystRev.2007;18(3):CD000195.
serviste veya acilden ç¿kt¿ktan sonra uygulanan eàitimle; DOI:10.1002/14651858.CD000195.pub2.
acile baâvuru ve hastaneye yat¿âlar¿n azald¿à¿, kendi kendi- 19. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-
lerine ataklar¿na müdahale etmelerinde ilerlemeler saàlad¿- management of asthma exacerbations. Review. Eur Respir J
à¿ gösterilmiâtir (19,33,34). 2006;28:182-99.
20. FitzGerald JM, Gibsob PG. Asthma exacerbations-4: Prevention.
Sonuç olarak, ast¿m ataà¿ s¿k görülen bir medikal acil
Thorax 2006;61:992-9.
durumdur. Atakta bir hasta ile karâ¿laâ¿ld¿à¿nda önce ataà¿n 21. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen
ciddiyeti deàerlendirilmeli, sonra buna uygun tedavi planlan- treatment for acute severe asthma. BMJ2001;323:98-100.
mal¿d¿r.Atak ciddiyetinin iyi deàerlendirilmemesi ve bu 22. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH. et al. Evidence-based treat-
nedenle tedavinin yeterli verilmemesi ölümlere yol açmakta, ments for acute asthma. Respir Care 2001;46:1380-90.
uygun atak tedavisi ile de ölümler önlenebilmektedir. 23. Rodrigo GJ, Castro J. Anticholinergics in the treatment of children
and adults with acute asthma: a systematic review with meta-
analysis. Thorax 2005:60:740-6.
KAYNAKLAR
24. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Triple ¾nhalerd Drug Protocol for the
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma
Treatment of Acute Severe Asthma. Chest 2003;123:1908-15.
management and prevention. Revised 2007; available from
25. Sherman MS, Verceles AC, Lang D. Systemic Steroids for the
http://www.ginasthma.org
Treatment of Acute Asthma.Where Do We Stand? Clinical
2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: A
Pulmonary Medicine 2006;13:315-20.
Review. Chest 2004;125:1081-102.
26. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency depart-
3. Miles JF, Garden GM, Tunnicliffe WS, et al. Psychological morbi-
ment therapy of acute adult asthma: an evidenced based evalua-
dity and coping skills in patients with brittle and non-brittle ast-
hma: a case control study. Clin Exp Allergy 1997;27:1151-9. tion. Chest 1999;116:285-95.
4. Bavbek S, Celik G, Demirel YS, Misirligil Z. Risk factors associated 27. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe
with hospitalizations for asthma attacks in Turkey. Allergy Asthma asthma in hospitalised patients (Review).Cochrane Database Syst.
Proc 2003;24:437-42. Rev.2007.
5. Folkerts G, Buse WW, Nijkamp FP, et al. Virus-induced airway 28. Beasley R, Aldington S. Magnesium in the treatment of asthma.
hyperresponsiveness and asthma. Am J Respir Crit Care Med Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:107-10.
1998;157:1708-20. 29. Bitz M, Blitz S, Beasley R, et al. ¾nhalerd magnesium sulfate in the
6. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:
allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: CD00398.
case-control study. BMJ 2002;321:1-5. 30. Bradshaw TA, Matusiewicz SP, Crompton GK, Innes JA, Greening
7. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA Jr. Multicenter study of clinical AP. Intravenous magnesium sulfate provides no additive benefit
features of sudden-onset versus slower-onset asthma exacerbati- to standart management in acute asthma. Respir Med 2008
ons requiring hospitalization. Respir Care 2007;52(8):1013-20. Jan;102(1):143-9.
8. Mc Fadden ER. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 31. Rowe BH, Camargo CA. The use of magnesium sulfate in acute
2003;168:740-59. asthma:Rapid uptake of evidence in North American emergency
9. Crompton GK. Management of severe asthma. In: Barnes PJ (ed). departments.J Allergy Clin Immunol 2006;117: 53-8.
Asthma, Basic Mechanisms and Clinical Management. 3rd ed. 32. Kokturk N, Turktas H, Kara P, Mullaoglu S,Y¿lmaz F, Karamercan
London: Academic Press, 1998:821-34. A. A randomized clinical trial of magnesium sulphate as a vehicle
10. Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir J for nebulized salbutamol in the treatment of moderate to severe
2000;10:503-6. asthma attacks.Pulmonary Pharmacology &Therapeutics
11. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosis and 2005;18:416-21.
management of asthma-Full Report 2007, J Allergy Clin Immunol 33. Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adults
2007;120:s94-s138. who attend the emergency room for acute asthma. Cochrane
12. Romagnoli M, Caramori G, Braccioni F, et al. and the ENFUMOSA Database Syst Rev. 2007;18(3): CD003000. DOI: 1002/14651858.
Study Group. Near-fatal asthma phenotype in the ENFUMOSA CD003000.pub2.
Cohort. Clin Exp Allergy. 2007;37:552-7. 34. Foster JM, Hoskins G, Smith B, Lee AJ, Price D, Pinnock H. Practice
13. Aldington S, Beasley R. Asthma exacerbations -5: Assesment and development plans to improve the primary care management of
management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 2007; acute asthma: randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 2007
62:447-58. 24;8:23.
52
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
53
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
baàl¿ non-spesifik etkilenimi olan kiâileri mesleksel maruziye- %70- 80 , özgüllüàü %85-90, olan bu yöntemin % 30
te baàl¿ ast¿m geliâen kiâilerden ay¿rt etmek gerekir (2-5). yanl¿â negatiflik verebileceài için meslek ast¿m¿n¿ d¿âlamada
¾â yeriyle iliâkili havayolu k¿s¿tl¿l¿à¿ semptomlar¿n¿n varl¿à¿ yetersiz olabileceài bildirilmektedir (3).
ve iâyeri d¿â¿nda semptomlar¿n düzelmesi kuâkulanmak için Deri prik testi veya serum spesifik IgE tan¿y¿ destekleye-
yeterlidir. Özellikle yüksek riskli iâ yerleri belirlenmeli ve bilir ancak bu alanda standardize edilmiâ allerjenler çok
buradaki çal¿âanlar ayr¿nt¿l¿ sorgulanmal¿ ve incelenmelidir. k¿s¿tl¿d¿r. Non-spesifik bronâ provokasyon testi de iâyerinde
Riskli iâ kollar¿nda çal¿â¿p yeni riniti ortaya ç¿kan kiâiler ve iâ yeri d¿â¿nda ayr¿ yap¿ld¿à¿ koâullarda bile orta derecede
özellikle yüksek riskli olarak belirtilmektedir. Sigara içimi duyarl¿ ve özgüldür. Negatif bir test semptomlar¿ çok tipik
riski art¿ran bir faktördür (3-5). olan bir kiâide tan¿y¿ d¿âlayamaz. Alt¿n standart spesifik
provokasyon olsa da bu test sadece özel merkezlerde
¾âyerinde semptomu olan kiâiler seri solunum fonksi-
yap¿labilir ve standardize antijen çok s¿n¿rl¿d¿r (3-5).
yon ölçümlerine al¿nmal¿d¿r. Ancak spirometrinin bu âekil-
Tan¿ alan kiâilerde en önemli yaklaâ¿m maruziyeti sonlan-
de uygulanmas¿ pratik olamayacaà¿ için baâlang¿ç araât¿r-
d¿rmakt¿r ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Bu
malarda iâ ve iâ d¿â¿nda PEF ölçümleri önerilir. Duyarl¿l¿à¿
55
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
durumda çal¿âan¿, maruziyetin az veya nadir olduàu bir bölü- s¿ras¿nda eàer bakteriyal enfeksiyon âüphesi yok ise antibi-
me kayd¿r¿p, bir uzman kontrolünde kalmas¿ saàlanmal¿d¿r. yotik verilmemelidir. Enfeksiyonun tedavisinden sonra da
Maruziyet ne kadar uzun ise prognoz o kadar kötüdür. ast¿m semptomlar¿ birkaç hafta devam edebilir.
Tedavi temel ast¿m tedavisinden farkl¿ deàildir. Tan¿ Antiinflamatuvar tedavi yeterli kontrol saàlan¿ncaya kadar
konduàu anda normale yak¿n solunum fonksiyonlar¿ olan sürdürülmelidir (49).
kiâilerde yan¿t en iyidir. Ancak maruziyet sürüyorsa solu- Solunum yollar¿n¿n bakteriyel enfeksiyonlar¿ daha az
num fonksiyonlar¿ giderek bozulur, hatta maruziyet daha s¿kl¿kla ast¿m ataklar¿na sebep olmaktad¿r. Streptococcus
sonra ortadan kalksa da semptomlar ve fonksiyonel bozuk- pneumonia, Hemophilus influenzae ve Morexella catarha-
luk y¿llarca sürebilir (3-5). lis enfeksiyonlar¿ özellikle sinüziti olan hastalarda ast¿m
ataklar¿ ile iliâkili olduàu gösterilmiâtir (46). Eàer bakteriyel
SOLUNUM YOLU ENFEKS¾YONLARI bir solunum yolu enfeksiyon âüphesi varsa tedavi bu orga-
Solunum yollar¿n¿n viral, nadiren bakteriyal enfeksiyon- nizmalara göre planlanmal¿d¿r.
lar¿ ast¿ml¿ hastalarda mevcut semptomlar¿ art¿rabilir ve Mycoplasma pneumoniae ve Chlamidia pneumoniae
ast¿m ataklar¿n¿ tetikleyebilir (44-46). Ast¿ml¿ hastalarda gibi atipik bakteriyel enfeksiyonlar¿n ast¿m patogenezi ya
viral enfeksiyonlar s¿ras¿nda hastane yat¿â¿, acil poliklinikle- da kötüleâmesindeki rolü henüz kesin deàildir. (50,51).
re baâvuru s¿kl¿à¿, tedavi gereksinimleri ve mortalite h¿z¿
ast¿m¿ olmayan kiâilerden daha yüksekdir. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ VE ASTIM
Çocukluk çaà¿nda akut ast¿m ataklar¿n¿n %60-80’inde Gastroözofageal reflü (GÖR), h¿â¿lt¿l¿ solunumu ve
solunum yolu virüsleri rol oynamaktad¿r. Rinoviruslar yetiâ- öksürüàü provoke edebilir ve ast¿ml¿ hastalarda semptom-
kinde ve özellikle geç çocukluk döneminde h¿â¿lt¿l¿ epizotla- lar¿ art¿rabilir. Toplum geneliyle karâ¿laât¿r¿ld¿à¿nda ast¿m
r¿ ve ast¿m ataklar¿n¿ tetikleyebilir. Yeni doàanda h¿â¿lt¿l¿ hastalar¿nda GÖR üç kat daha s¿k görülmektedir (52,53).
epizotlar¿n %50’sinden, bronâiolitlerin ise %80’inden respi- Bu hastalar¿n baz¿lar¿nda hiatus hernisi de bulunmaktad¿r,
ratuvar sinsitial viruslar sorumludur (47- 49). Parainfluenza, ayr¿ca teofilin ve `2-agonist kullan¿m¿, alt özefagial sfinkte-
influenza, adenovirus ve koronavirus gibi diàer solunum ri gevâeterek semptom görülme olas¿l¿à¿n¿ art¿rabilir.
yolu viruslar¿ da çocuklarda h¿â¿lt¿l¿ epizotlar¿, eriâkinde de Ast¿m¿ kontrol alt¿na al¿namayan ve özellikle noktürnal
ast¿m ataklar¿n¿ tetikleyebilirler (49- 51). semptomlar¿ olan hastalarda tipik reflü yak¿nmalar¿ olmasa
Ast¿ml¿ hastalarda solunum yollar¿nda geliâen viral da reflü düâünülmelidir. Kesin tan¿ özefagial pH ve akciàer
enfeksiyonlar hava yolu epitel hasar¿n¿ ve mediatör sal¿n¿- fonksiyonu eâ zamanl¿ izlenerek konur (54-56). Ancak
m¿n¿n art¿rarak, virusa spesifik IgE antikor üretimini uyara- çocuklarda çoàu zaman klinik bulgular yol göstericidir.
rak ve inhaler antijene geç astmatik yan¿t¿ tetikleyerek Reflü yak¿nmas¿ olan ve özellikle noktürnal ast¿m¿ olan
h¿â¿lt¿l¿ epizotlara ve bronâ aâ¿r¿ cevapl¿l¿à¿na sebep olmak- hastalara medikal tedavi verilmelidir. Diyet, kilo verme ve
tad¿r. Ancak bu iliâkinin mekanizmas¿ henüz anlaâ¿lamam¿â- yatak baâ¿n¿n yükseltilmesi gibi yaâam stiline yönelik öneri-
t¿r (47,48). ler ile birlikte, az miktarda s¿k aral¿klarla yemek yenmesi,
Solunum yollar¿n¿n viral enfeksiyonlar¿n¿n tetiklediài yemekler aras¿nda ve özellikle yatmadan en az 3 saat önce
ast¿m ataklar¿n¿n tedavisinde k¿sa etkili `2-agonistler ve oral kat¿ ve s¿v¿ g¿da al¿n¿m¿n¿n kesilmesi ve özellikle yaàl¿ yiye-
kortikosteroidlerin tedaviye erken dönemde baâlanmas¿ ceklerden, alkol, kafein, teofilin ve beta-agonist kullan¿m¿n-
veya inhaler kortikosteroid dozunun en az 4 kat art¿r¿lmas¿ dan kaç¿nmas¿ söylenmelidir. Baâlang¿ç tedavisi mutlaka
önerilmektedir. Ast¿ml¿ hastada geliâen viral enfeksiyonlar proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antago-
56
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
nistlerini içermelidir. Orta ve âiddetli vakalarda ve reflü 4. Asthma Management Handbook, The National Asthma
epizotlar¿ ile ast¿m semptomlar¿ eâ zamanl¿ olanlarda PPI Council Australia Revised and updated 2006.
tedavisi ile ast¿m kontrolü daha iyi saàlanmaktad¿r (5). 5. Guidjelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Hastalarda medikal tedavi ile solunum fonksiyonlar¿nda Expert Panel Report-3, NIHPublication 2007.
düzelme olmad¿à¿ bildirilse de, PPI’nin ast¿m ataklar¿n¿ ve 6. Toraks Derneài Ulusal Ast¿m Tan¿ ve Tedavi Rehberi Toraks
noktürnal ast¿m semptomlar¿n¿ azaltt¿à¿, yaâam kalitesini Dergisi 2000; Ek 1.
art¿rd¿à¿ gösterilmiâtir (55, 57-59). 7. J. Bousquet, N. Khaltaev, A. A. Cruz, et al. ZarAllergic Rhinitis
Cerrahi tedavi endikasyonlar¿ konusunda halen kesin and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update,in collabora-
kriterler mevcut olmamakla birlikte özofajiti biyopsi ile ¿spat- tion with the World Health Organization, GA2LEN*and
lanm¿â olan ve medikal tedaviye cevap vermeyen aà¿r semp- AllerGen Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8-160.
8. Mungan D Ast¿m ve Rinit Birlikteliài Poyraz T¿bbi Yay¿nc¿l¿k
tomlar¿ olan hastalarda cerrahi düâünülmelidir (58-60).
Ankara 2007;7:3.
9. Karadaà F, Çildaà O, Pirim C ve ark. Ast¿ml¿ olgular¿m¿zda
ASP¾R¾NE BAàLI ASTIM
paranazal sinüs patolojisi s¿kl¿à¿ ve serum eozinofil ve Og
Aspirine baàl¿ ast¿m (ABA), rinosinüzit, nazal polip ve
E düzeyi ile iliâkisi ADÜ T¿p Fakültesi dergisi 2001;2:9-12.
aspirin duyarl¿l¿à¿ ile birliktedir (61). S¿kl¿kla 3. ve 4. dekatlar- 10. Nuhoàlu Y, ¾âcan M. Nuhoàlu Ç ve ark. Kronik rinit ve
da vazomotor rinit semptomlar¿ ile baâlar. Rinore ataklar¿n¿n rekürren sinüziti olan ast¿ml¿ çocuklarda nazal ve paranazal
yerini birkaç gün-ay sonra burun t¿kan¿kl¿à¿ al¿r. Aylar içinde; sinüs tomografisi bulgular¿ Türkiye Klinikleri Allerji-Ast¿m
kronik nazal konjesyon, anosmi ve rinore tablosu geliâir. Bu Dergisi 2001;3:18-22.
aâamada fizik incelemede nazal polipler saptanabilir. Ast¿m 11. Pata YS, Bicik E, Aygenç E, ve ark. Endoskopik sinüs cerra-
ve aspirine duyarl¿l¿k ise genellikle sonradan geliâir. Nazal hisinin geç dönem sonuçlar¿ Türkiye klinikleri K.B.B dergisi
polipler genellikle 40 yaâ¿n üzerindeki hastalarda görülür. 2003;3:9-15.
Hastalar¿n %36-96’s¿nda nazal polip vard¿r, nazal polipli 12. Dursun E, Samim E, Korkmaz H ve ark. Nazal polipozisli
hastalar¿n ise % 29-70’inde ast¿m vard¿r (2,12,62-65). olgularda endoskopik sinüs cerrrahisi Kulak Burun Boàaz
Ast¿ml¿ bir hastada aspirin veya diàer siklooksijenaz-1 ve Baâ Boyun Cerrahisi Dergisi 1998;602:71-80.
inhibitörlerinin al¿m¿ndan sonraki ilk 2 saat içinde akut bir 13. Özcan M, Altuà H¾, Olcay I ve ark. Nazal polipozis tedavi-
ast¿m ataà¿ geliâebilir. Ast¿m ataà¿na baâ ve boyunda hipe- sinde oral steroid kullan¿m¿ Kulak Burun Boàaz ve Baâ
remi, burun ak¿nt¿s¿ veya t¿kan¿kl¿à¿ ve konjonktival irritas- Boyun Cerrahisi Dergisi 2000;8:83-8.
yon da eâlik edebilir. ãiddetli bronkospazm, âok, bilinç 14. Özkurt S, Zencir M, Hac¿oàlu M ve ark. Oto boyac¿lar¿nda
kayb¿ ve hatta solunum aresti geliâebilir (63,66-68). mesleksel ast¿m s¿kl¿à¿ Solunum dergisi 2003;5:49-53.
ABA, üst ve alt hava yollar¿nda kronik eozinofilik infla- 15. Uçgun ¾, Özdemir N, Metintaâ M ve ark. Oto ve mobilya
masyon, epitel harabiyeti, sitokin üretiminde ve adezyon boyac¿lar¿nda mesleksel ast¿m s¿kl¿à¿ Solunum Hastal¿klar¿
moleküllerinde art¿â ile karakterizedir. Hava yolunda, eozi- dergisi 1999;10:126-30.
nofillerin birikmesini ve yaâam süresini art¿ran interlökin-5 16. Turgut T, Taâdemir C, Muz H. ve ark Elaz¿à merkezinde
(IL5) ekspresyonu da artm¿ât¿r. Ayr¿ca, ABA’l¿ hastalar¿n oto ve mobilya atölyelerinde çal¿âan boya iâçilerinde meslek
yaklaâ¿k %70’inde gösterilen LTC4 sentaz genindeki poli- ast¿m¿ s¿kl¿à¿ Tüberküloz ve Toraks 2005;53:371-8.
morfizm ile k¿smen iliâkili olarak sisteinil lökotrien aktivas- 17. Ç¿mr¿n A, Akp¿nar M. Mobilyac¿ Astmas¿. (¾ki Olgu
yonu da artm¿ât¿r. Bununla birlikte aspirinin tam olarak Nedeniyle). Solunum Hastal¿klar¿. 1997;8:99-102.
hangi mekanizma üzerinden bronkokonstrüksiyonu tetik- 18. Y¿lmaz V, K¿l¿çaslan Z, ¾lker O ve ark. Oto Boya Çal¿âanlar¿nda
Solunum Parametreleri. Solunum. 1987;12:220-3.
lediài halen bilinmemektedir (69-72). Siklooksijenaz inhibi-
19. Fiâekçi F, K¿l¿çaslan Z. Mobilya Cila ve Boya Atölyelerinde
törlerinin hastal¿à¿ tetikleyici etkileri hem ilac¿n siklooksije-
Çal¿âan ¾âçilerin Solunum Yak¿nmalar¿ ve Prick Testi
naz inhibitörü olarak gücüne hem de hastan¿n kiâisel
Bulgular¿. Solunum Hastal¿klar¿. 1998;9:143-53.
duyarl¿l¿à¿na baàl¿d¿r.
20. K¿l¿çaslan Z, Erkan F, Ece T, ve ark. Modern Bir Ekmek
Tedavide en önemli nokta, ast¿m tedavi prensiplerinin Fabrikas¿nda F¿r¿nc¿ Astmas¿ ve Un Duyarl¿l¿à¿. Solunum.
uygulanmas¿ ve hastan¿n duyarl¿ olduàu ilaçtan sak¿nmas¿ 1990;15:446-51.
saàlanarak olabilecek tehlikeli ataklar¿n önlenmesidir. NSA¾ 21. Topçu F, Yorganc¿oàlu A, Ç¿mr¿n AH, Çelik P. F¿r¿n çal¿âan-
ilaç kullan¿m¿n¿n zorunlu olduàu hastalarda siklooksijenaz-2 lar¿nda mesleksel ast¿m prevalans¿n¿n deàerlendirilmesi. 25.
(COX-2) inhibitörleri bir hekim gözetiminde verilebilir Y¿l Akciàer Günleri Kongre Kitab¿ 2000;332-41.
(73-79). Tipik öyküsü olan çocuklara bu grup ilaçlar veril- 22. Yorganc¿oàlu A,ãakar A, Keskin T, Dinç G, Çelik P. Respiratory
memelidir Üst hava yolu hastal¿à¿ (nazal polipozis) olan symptoms and occupational asthma in polyurethane foam
ast¿ml¿ çocuklar¿n aileleri NSA¾ ilaçlardan uzak durmalar¿ producers. Turkish Respiratory Journal 2001;3:19-23-Fiâekçi F,
konusunda uyar¿lmal¿, bunun yerine asetominofen/parase- Özkurt S, Baâer S. Bayan Kuaförlerinde Solunum Sistemi
tamol gibi zay¿f COX-1 inhibitörü ilaçlar¿ kullanmalar¿ öne- Yak¿nmalar¿ ve Meslek Astmas¿. Toraks Derneài 2. Kongresi
rilmelidir. Bildiri Özet Kitab¿. Antalya: 1998;87.
Antilökotrien ilaçlar hastalar¿n bir bölümünde yarar 24. Akp¿nar M, Çelikten E, Ç¿mr¿n A. ¾zmirdeki Kuaförlerde
saàlayabilir (62,80). Mesleksel Astma Prevalans¿ ve Risk Faktörleri. Solunum
Hastal¿klar¿. 1998;9:261-8.
KAYNAKLAR 25. Gülmez ¾, Çetinkaya F, Oymak FS, ve ark. Occupational
1. Canadian Asthma Consensus Report, CMAJ 1999;161: asthma among Hairdresser’s Apprentices. Eur Respir J.
30:11. 1998;12(Suppl. 28):333s.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 26. Özesmi M, Aslan H. Hal¿ Dokumac¿lar¿nda Kronik Obstrüktif
Revised edition 2007. Akciàer Hastal¿à¿. Solunum. 1984;9:260-5.
3. British Guideline on Management of Asthma, British 27. K¿l¿çaslan Z, Y¿lmaz V, Ç¿kr¿kç¿oàl¿ S, ve ark. Pamuklu Tekstil
Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network Çal¿âanlar¿nda Solunum Fonksiyon Bozukluklar¿. Solunum.
Revised edition 2005. 1987;12:242-6.
57
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
28. Güven K, Özesmi M, Demir R. Yün Tozu ve Meslek 49. Edwards MR, Kabadze T, Johnson MW, Ohston SL. New
Astmas¿. Solunum 1992;17:228-35. treatment regimes for virus induced exacerbation of ast-
29. Görgüner M, Mirici A, Girgiç M, ve ark. Atatürk Üniversitesi hma. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2006;
Hal¿c¿l¿k Eàitim Merkezi Çal¿âanlar¿nda Solunum Semptomlar¿ 19:320-34.
ve Meslek Astmas¿ Prevalans¿ Üzerine Bir Çal¿âma. Solunum. 50. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Lasserson TJ, Gibson PG.
1995;20:259-65. Macrolides for chronic asthma . The Cochrane Database of
30. ãahin Ü, Akkaya A. Pamuk ¾pliài Fabrikas¿nda Çal¿âan Systematic Reviews 2005;Issue 4.
¾âçilerde Solunum Sistemi Semptomlar¿ ve Solunum 51. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ,
Fonksiyon Testlerinin Araât¿r¿lmas¿. Solunum Hastal¿klar¿ Nieman RB; TELICAST Investigators. The effect of telith-
1998;9:129-42. romycin in acute exacerbations of asthma. N Eng J Med
31. Er M, Emri S, Karakoca Y, Bar¿â Y¾. Jüt ¾pliài Fabrikas¿nda 2006;354:1589-600.
Çal¿âan ¾âçilerde Bisinozis ve KOAH Prevalans¿. Toraks 52. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med
Derneài 2. Kongresi Bildiri Özet Kitab¿. Antalya: 1998; 85. 2003;9:42-5.
32. Zencir M, Elci OC, Uçku R, Ç¿mr¿n AH. Prevalence of 53. Sontag SJ. Why do the published data fail to clarify the
Bysinosis Among Textile Workers. Eur Respir J. 1996;9(Suppl. relation betweengastroesophageal reflux and asthma? Am
23):178s J Med 2000;108:159-69S.
33. Erdoàan S, Gülmez ¾,Ünlühizarc¿ K, ve ark. Odun Tozuna 54. Diette GB, Krishnan JA, Dominici F, Haponik E, Skinner EA,
Maruz Kalan ¾âçilerde Solunum Fonksiyonlar¿ ve Meslek Steinwachs D, Wu AW. Asthma in olders patients. Factors
Astmas¿ Prevalans¿. Solunum. 1995; 19: 127-34. associated with hospitalization. Arch Intern Med 2002;
34. Çuhadaroàlu Ç, K¿l¿çaslan Z, Alzafer S, ve ark. ¾stanbul T¿p 162:1123-32.
Fakültesi Çal¿âanlar¿nda Lateks Eldiven Allerjisi. Solunum. 55. Kiljendar TO, Salomoa ER, Hietanen EK, Terho EO.
1995:19:147-50. Gastroesophageal reflux in asthmatics. A double blind,
35. Ard¿ç S, Özdemir N, Cingi M, ve ark. Toz Morfine Baàl¿ Yeni placebe controlled crossover study with omeprazole. Chest
Bir MeslekselAstma. Solunum Hastal¿klar¿ 1990; 1: 37-50. 1999;116;1257-64.
36. K¿l¿çaslan Z, Yaâa M. Bronchial Asthma associated with 56. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ.
detergent enzyme. European Respiratory Journal. Chronic cough as the sole manifestation of gastroesophe-
1992;5(suppl 15):405s. geal reflux. Am Rew Respir Dis 1989;140;1294-300.
37. Demirel M, Gülmez ¾, Oymak S, Demir R, Özesmi M. Cam 57. Gibson PG, Henry RL, Coughhlan JL. Gastro-oesophageal
iâçilerinde mesleksel astma. Türkiye Solunum Araât¿rmalar¿ reflux treatment for asthma in adults and children.
Derneài XXV. Ulusal Kongresi, ¾stanbul. Özet Kitab¿: SB Cochrane Databese Syst Rev 2003;2:CD0011496.
044. 58. Littne MR, Leung WF, Ballard ED, Huang B, Sarma NK.
38. Odabaâ¿ A, Akp¿nar M, Çelikten E, Elçi Ö, Perim K, Effect of 24 weeks of lansoprazole theraphy on asthma
Büyükâirin M. Çiçek sat¿c¿lar¿nda mesleksel astma prevalan- symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary
s¿. Türkiye Solunum Araât¿rmalar¿ Derneài XXV. Ulusal function in adult asthmatic patients with acid reflux
Kongresi, ¾stanbul. Özet Kitab¿: P 007. symptoms. Chest 2005;128:1128-35.
39. ãakar A, Kaya E, Çelik P, Gencer N, Temel O, Yaman N, 59. E. Harmanci E. Entok, M. Metintas, E. Vardareli, O. Elbek.
Sepit L, Y¿ld¿r¿m ÇA, Daày¿ld¿z¿ L, Coâkun E, Dinç G, Gastroesophageal reflux in the patiens with asthma.
Yorganc¿oàlu A, Ç¿mr¿n AH. Seramik fabrikas¿ iâçilerinde
Allergol Immunopathol 2001;29:123-8)
silikozis. Tüberküloz ve Toraks 2005;53:148-55.
60. Nelson HS. Is gastroesophageal reflux worsening your
40. Temel O , ãakar Coâkun A.Yaman N,Sar¿oàlu N,Alkaç
patients with asthma. Am J Respir Dis 1990;11:827-44.
Ç,Konyar I,Gülcü A, Çelik P, Özyurt BC, Keskin E,
61. Samter M, Beers FR. Intolerance to aspirin. Clinical studies
Yorganc¿oàlu A Occupational asthma in welders and pain-
and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med
ters World asthma Meeting 2007 ¾stanbul, Abstract ,64.
1968;68:975-63.
41. Demir AU, Karakaya G, Kalyoncu AF. Allergy symptoms
62. Szczeklik A, Stevenson DD. Asprin induced asthma: advan-
and IgE immune response to rose: an occupational and an
ce in pathogenezis, diagnosis and management. J Allergy
environmental disease. Allergy. 2002;57:936-9.
Clin Immunol 2003;111:913-21.
42. Tutluoglu B, Atiâ, Anakkaya AN, Altug E, Tosun GA,
63. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of preva-
Yaman M.Sensitization to horse hair, symptoms and lung
lance of asprin induced asthma and its implications dor
function in grooms.Clin ExpAllergy. 2002;32:1170-3.
clinical practice. BMJ 2004;328:434.
43. Atis S, Tutluoglu B, Sahin K, Yaman M, Küçükusta AR,
64. Kalyoncu AF, Karakoca Y, Demir AU, Alpar R, Shehu V,
Oktay I. Sensitization to sunflower pollen and lung functi-
ons in sunflower processing workers.Allergy. Cöplü L, Sahin AA, Baris YI. Prevalance of asthma and
2002;57:35-9. allergic disease in Turkish university students. Allergol
44. Gem JE, Lemanske RF. Infectious triggers of pediatric ast- Immunopathol 1996; 24:152-7.
hma. Pediatr Clin North Am 2003;50:555- 75. 65. Çelik G, Mungan D, Ozer F, Ediger D, Bavbek S, Sin B,
45. Johston SL. Viruses and asthma. Allergy 1998;53:922- 32. Demirel YS, M¿s¿rl¿gil YZ. Clinical feature and atopy profile
46. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. Clin in Turkish subjects with analgesic intolerance. J Asthma
Chest Med 2000;21:301-13. 2002;39:101-6.
47. Weiss ST, Tager IB, Munoz A, Speizer FE. The relation of 66. Szczeklik A, Nizankowskka E, Duplaga M. Natural history
respiratory infections in early in early childhood to the of asprin induced asthma. AIANE Investigators. European
occurrence of increased levels of bronchial responsiveness Network on Asprin-Induced Asthma. Eur Respir J
and atopy. 2000:16:432-6.
48. Buse WW. Respiratory infections: their role in airway res- 67. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa
ponsiveness and pathogenesis of asthma. J Allergy Clin B. Asprin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene
Immunol 1990;85:671-83. patways. Curr Opin Pulm Med 2004;10:51-6.
58
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
68. Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of 75. Bavbek S, Çelik G, Ediger D, Mungan D, Demirel YS,
adverse reactions to asprin and nonsteroidal anti-inflammatuary M¿s¿rl¿gil Z. The use of nimesulide in patients with acetylsa-
drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22. licyclic acid and nonsteroid anti-inflamatory drug intoleran-
69. Nasser SM, Phister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J,
ce. J Asthma 1999;36:657-63.
Schimitz-Schumann M, Lee TH. Inflammatory cell populati-
on in bronchial biopsies from asprine-sensitive asthmatic 76. Bavbek S, Celik G, Ozer F, Mungan D, Misirligil Z. Safety of
subjects. Am Respir Crit Care Med 1996;153:90-6. selective COX-2 inhibitors in aspirin/nonsteroidal anti-
70. Sampson AP, Cowburn AS, Sladek K, Adamek inflammatory drug-intolerant patients: comparison of
L,Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Profound overexpres- nimesulide, meloxicam, and rofecoxib. J Asthma.
sion of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from 2004;41:67-75.
asprine-intolerant asthmatic patients. Int Arch Allergy
77. Celik G, Pasaoglu G, Bavbek S, Abadoglu O, Dursun B,
Immunol 1997;113:355-7
71. Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanismis in asprine –indu- Mungan D, Misirligil Z. Tolerability of selective cyclooxyge-
ced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:142-6S. nase inhibitor, celecoxib, in patients with analgesic intole-
72. Celik G, Bavbek S, Misirligil Z, Melli M. Release of cysteinyl rance. J Asthma. 2005;42:127-31.
leukotrienes with aspirin stimulation and the effect of 78. Bavbek S, Dursun AB, Dursun E, Eryilmaz A, Misirligil Z.
prostaglandin E(2) on this release from peripheral blood Safety of meloxicam min Aspirin-Hypersensitive Patients
leucocytes in aspirin-induced asthmatic patients. Clin Exp with Asthma and/or Nasal polyps. A Challenge-Proven
Allergy. 2001;31:1615-22.
Study. Int Arch Allergy Immunol. 2006;142:64-9.
73. Dahlen SE, Malstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P,
Kowalski M, Lumry WR, Picado C, Stevenson DD, Bousquet 79. Celik G, Erkokal FO, Bavbek S, Dursun B, M¿s¿rl¿gil Z. Long
J, Pauwels R, Holgate ST, Shahane A, Zhang J, Reiss TF, term use and tolerability of cyclooxygenase- 2 inhibitors in
Szczeklik A. Improvement of asprin-intolerant asthma by patients with analgesic intolerance. Ann Allergy asthma
montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized, Immunol 2005;95:33-7.
double- blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit 80. Drazen JM. Asthma theraphy with agents preventing leu-
Care Med 2002;165:9- .
kotriene synthesis or action. Proc Assoc Am Physicias
74. Bavbek S, Çelik G, Pasaoglu G, M¿s¿rl¿gil Z. Rofecoxib, as a
safe alternative for acetyl salicylic acid/nonsteroidal anti- 1999;111:547-59.
inflammatory drug-intolerant patients. J Invest Allergol Clin 81. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management of the
Immunol 2006;16:57-62. patient with asthma. Anesth Analg. 1984;63:844-55.
59
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
60
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
61
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
62
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
ölçüm FEV1/FVC oran¿d¿r. Bu oran saàl¿kl¿ çocuklarda Solunum yolu inflamasyonunu gösteren noninva-
genellikle >0.90, eriâkinlerde ise >0.75’dir. Daha düâük ziv testler ve belirteçler de ast¿m tan¿s¿nda kullan¿labilir.
olmas¿ havayollar¿nda obstrüksiyona iâaret eder. Ast¿mda inflamasyon akciàerlerde özellikle de bronâlarda
PEF spirometre cihaz¿na gerek olmadan da ölçülebilir. kendini gösterir. Hastalardan gerek kendiliàinden gerekse
PEFmetre cihazlar¿ hem pratik, ucuz ve kolay kullan¿lmalar¿ hipertonik tuzlu su ile toplanan balgamda eozinofilik ve
hem de küçük boyutlu olmalar¿ ile tercih edilmelidir. nötrofilik inflamasyon araât¿r¿labilir. Ayr¿ca ast¿ml¿ hastalar-
Ast¿ml¿ hastalar¿n evdeki takip ve tedavilerinde PEF ölçüm- dan toplanan yoàunlaât¿r¿lm¿â nefes havas¿nda ekshale
lerinden yararlan¿l¿r. Ancak farkl¿ PEF metre cihazlar¿ ile nitrik oksid (FeNO), karbonmonoksid (FeCO) ve allerjik
ölçümlerde çok deàiâken sonuçlar elde edilebildiàinden inflamasyonda rol alan sitokin, lökotrien, kemokinlerin
referans deàerlerinin s¿n¿rlar¿ çok geniâtir. Bu nedenle PEF ölçümü yap¿labilmektedir.
ölçümlerinde en uygun yöntem, hastan¿n semptomlu Atopinin araât¿r¿lmas¿ tan¿ için büyük deàer taâ¿r.
dönemlerdeki ölçüm deàerlerini gene kendine ait en iyi Allerjik rinit ve atopik dermatit s¿kl¿kla ast¿ma eâlik ettiàin-
ölçüm deàerleri ile k¿yaslamakt¿r. Hastan¿n semptomsuz iyi den, bu hastal¿klar yönünden sorgulama yapmak ve bera-
bir döneminde elde edilen ölçümleri kaydedilir ve daha berinde allerjik duyarl¿l¿à¿ dolay¿s¿yla Th2 aà¿rl¿kl¿ allerjik
sonra karâ¿laât¿rma için “en iyi” ölçüm deàerlerinden yarar- inflamasyona neden olan allerjen spesifik IgE yan¿t¿n¿, deri
lan¿l¿r. PEF genelde günde iki kez ölçülür. Genellikle sabah prik testleri veya serumda IgE ölçümleri ile araât¿rmak gere-
(herhangi bir ilaç almadan) ve akâam PEF ölçümü yap¿lma- kir. Çocukluk çaà¿nda görülen ast¿m¿n yaklaâ¿k %70-80’i
s¿ yeterli olur. Çoàunlukla sabahlar¿ en düâük, akâam ise en allerjen spesifik IgE beraberliàinde geliâen allerjik/atopik
yüksek deàerler kaydedilir. Gün içinde PEF deàiâkenliài ast¿md¿r. Ast¿ml¿ çocuklar¿n baz¿lar¿nda bebeklik dönemin-
hesaplan¿rken en yüksek, en düâük ve ortalama PEF deàer- den itibaren besin allerjisi (s¿kl¿kla inek sütü ve/veya yumur-
lerinden yararlan¿l¿r. ta ak¿ spesifik IgE pozitif yan¿t), atopik dermatit, eozinofili,
tekrarlayan vizing, ailede atopik allerjik hastal¿k gibi özel-
PEF variabilite/deáiâkenlik: (en yüksek PEF-en düâük PEF) x100 liklrin pozitif olduàu dikkati çekecektir. Deri prik testleri
Ortalama PEF veya serumda spesifik IgE ölçümlerinin pozitif olmas¿ ast¿m
veya allerjik hastal¿k tan¿s¿ koydurmaz, çünkü baz¿ bireyle-
Klinik uygulamalarda solunum yollar¿ labilitesini göste- rin testleri pozitif olmakla beraber allerjik hastal¿klar¿ yok-
ren en iyi yöntemin bir hafta boyunca sabah bronkodilatör tur. Bu kiâilerde tolerans mekanizmalar¿n¿n kiâiyi allerjik
öncesi yap¿lan en düâük PEF ölçümünün en yak¿n zamanda hastal¿klardan koruduàu düâünülebilir. Deri prik testleri
ve en iyi PEF ölçümüne oranlanarak elde edilen PEF indek- kolay uygulanmalar¿, ucuz olmalar¿ ve yüksek sensitivitesi/
si olduàu belirtilmektedir. Bu uygulamada günde tek duyarl¿l¿à¿ nedeniyle serum spesifik IgE’ye k¿yasla daha
ölçüm yap¿ld¿à¿ için PEF variabilitesine göre daha kolay bir üstündürler. Yayg¿n yanl¿â inan¿â¿n aksine, deri prik testleri
metoddur. birkaç ayl¿k bebeklerde dahi uygun teknikle yap¿ld¿à¿nda
Ast¿m tan¿s¿nda reversibiliteyi göstermede en iyi yön- doàru sonuçlar verir. Serum spesifik IgE ölçümleri ise mali-
tem spirometre olsa da PEFmetrede bronkodilatör sonras¿ yetinin yüksek olmas¿ ve düâük sensitiviteleri nedeniyle deri
60 L/dak (veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20 prik testlerinden sonra düâünülmelidir. Ayr¿ca serum total
art¿â) veya gün içi variabilitenin/deàiâkenliàin >%20 olmas¿
IgE deàerlerinin allerjik hastal¿klarda tan¿ koydurucu bir
ast¿m tan¿s¿ koydurur.
test olmad¿à¿ ak¿lda tutmak gerekir.
Özellikle nefes darl¿à¿ semptomlar¿n¿ alg¿lamas¿ düâük
hastalar¿n havayolu obstrüksiyonunu kendi kendilerine
Çocuk ast¿m¿nda ay¿r¿c¿ tan¿
izlemelerine ve bu sayede erken dönemde atak tedavisine
Ast¿mda ay¿r¿c¿ tan¿da gözden geçirilmesi gereken has-
baâlamalar¿na olanak tan¿mas¿ aç¿s¿ndan en yararl¿ yönte-
tal¿klar hastan¿n yaâ¿na göre farkl¿ özellikler taâ¿r: bebekler,
minin PEFmetre ile PEF ölçümleri olduàu kabul edilir.
Havayolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿á¿n¿ göstermek için uygula- çocuklar, genç eriâkinler ve yaâl¿lar. Çocukluk yaâ grubu
nan testlerde metakolin, histamin, mannitol ve ezgersiz deàerlendirildiàinde:
gibi nonspesifik veya allerjen gibi spefik uyaranlar kullan¿l¿r.
Klinik pratikte daha çok, ast¿m benzeri semptom tan¿mla- <5 yaâ çocuklar
mas¿na karâ¿n solunum fonksiyon testleri normal olan Erken çocukluk döneminde ast¿m tan¿s¿ aà¿rl¿kl¿ olarak
hastalarda havayolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿n¿ göstermek için kulla- klinik deàerlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur.
n¿l¿rlar. Havayolu duyarl¿l¿à¿n¿ ölçen testler ast¿m semptom- En s¿k berlirlenen bulgular öksürük ve h¿â¿lt¿/vizingdir.
lar¿ndan sorumlu olabilecek tetikleyicilerle karâ¿laâ¿ld¿à¿nda H¿â¿lt¿l¿ çocuklarda tekrarlayan ve persistan h¿â¿lt¿ya sebep
hava yollar¿n¿n verdiài bronkospazm yan¿t¿n¿ ölçer. Bu test- olan ast¿m d¿â¿ nedenlerin mutlaka araât¿r¿lmas¿ gerekir.
lerin sonucunda genellikle FEV1’de %20 düâmeye neden Beâ yaâ alt¿ çocuklarda h¿â¿lt¿n¿n karakterine göre çocuklar
olan metakolin veya baâka bir uyaran¿n dozu (PD20) veya grupland¿r¿larak incelendiàinde gelecekte ast¿m geliâmesi
konsantrasyonu (PC20) belirlenmiâ olur ve bu deàer ne ile ilgili baz¿ ipuçlar¿ yakalamak mümkün olabilir.
kadar düâükse, havayolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ o kadar fazla anla-
m¿ taâ¿r. Bu testlerin negatif olmas¿, eàer hasta kortikoste- i. Geçici erken vizing: ¾lk üç yaâta ortaya ç¿k¿p kaybo-
roid tedavisi alm¿yorsa, ast¿m tan¿s¿ndan uzaklaât¿r¿r. Ancak lan vizing genellikle prematürite ve ebeveyn sigara
testin pozitif olmas¿ her zaman ast¿m varl¿à¿na iâaret içimi ile ilgili bulunmuâ.
etmez. Çünkü havayolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿ ast¿m d¿â¿nda aller- ii. Persistan erken baâlang¿çl¿ vizing (<3 yaâ): Bu
jik rinit, kistik fibrozis, bronâiektazi ve kronik obstrüktif çocuklarda genellikle akut üst solunum yollar¿ ile
akciàer hastal¿à¿ gibi baâka hastal¿klarada eâlik edebilir. ilgili tekrarlayan vizing olup beraberinde s¿kl¿kla atopi
63
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
ve ailede allerjik hastal¿k hikayesine rastlanmaz. >5 yaâ üzeri çocuklar ve genç eriâkinler de
Semptomlar genellikle okul çaà¿nda da devam eder, Dikkatli bir sorgulama ve fizik inceleme eâliàinde solu-
baz¿lar¿nda semptomlar 12 yaâ¿nda da devam etmek- num fonksiyon testleri ile reversibilite, deàiâkenlik/variabili-
tedir. ¾ki yaâ alt¿ çocuklarda s¿kl¿kla respiratuvar sinsis- te veya hava yollar¿ aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿n¿n gösterilmesi ile ast¿m
yal virus daha büyüklerde ise rinovirus baâta olmak tan¿s¿ konur. Ancak aâaà¿daki alternatif tan¿lar¿n göz önün-
üzere diàer viral etkenlerle vizing geliâir. de bulundurulmas¿ önerilir.
iii. Geç baâlang¿çl¿ vizing/ast¿m: Üç yaâ sonras¿ baâla- - Hiperventilasyon sendromu ve panik ataklar
yan semptomlar s¿kl¿kla çocukluk ve eriâkin çaàda da - Üst solunum yolu obstrüksiyonu ve yabanc¿ cisim
devam eder. Genelde özgeçmiâlerinde atopi, s¿kl¿kla
inhalasyonu
atopik dermatit, ve ailede allerjik hastal¿k hikayesi var-
- Vokal kord disfonksiyonu
d¿r. Solunum yollar¿ndaki patoloji ast¿m ile uyumludur.
- Diàer obstrüksiyon ile seyreden akciàer hastal¿klar¿:
Bu kategoriler incelendiàinde s¿k tekrarlayan vizing
ataklar¿, aktivite ile artan vizing ve/veya öksürük, viral KOAH
enfeksiyonlar¿n eâlik etmediài gece öksürükleri, vizingde - Obstrüksiyon ile seyretmeyen akciàer hastal¿klar¿:
mevsim deàiâkenliklerin olmamas¿ ve semptomlar¿n üç yaâ difüz parenkimal akciàer has.
sonras¿nda da devam etmesi ast¿m¿ kuvvetle düâündüren - Akciàer d¿â¿ nedenler: sol kalp yetmezliài
faktörlerdir. Klinik pratikte geliâtirilmiâ bir indeksten yarar- Ast¿m s¿k görülen bir hastal¿k olduàundan tek baâ¿na
lan¿labilir. Bu indekste major ve minor kriterler vard¿r ve görülebildiài gibi yukarda söz edilen diàer hastal¿klar bera-
tekrarlayan vizingi olan üç yaâ öncesi bir bebekte bir major berinde de olabilir. Baâka hastal¿klar¿n eâlik etmesi ast¿m
risk veya iki minor risk varl¿à¿ bu bebekte ast¿m semptom- tan¿, izlem ve kontrolünü zorlaât¿r¿r. Hem ast¿m, hem de
lar¿n¿n 6 yaâ sonras¿da devam edebileceàine iâaret eder. komorbid hastal¿à¿n tedavisi ile semptomlar kontrol alt¿na
al¿nabilir.
Major risk faktörleri Minor risk faktörleri
- Ebeveynde ast¿m - Eozinofili (>%4) Ast¿m s¿n¿fland¿rmas¿
- Atopik dermatit - Soàuk alg¿nl¿à¿ olmadan vizing Önceden ast¿m s¿n¿fland¿rmas¿ âiddeti temel al¿narak
- Aeroallerjen duyarl¿l¿à¿ - Allerjik rinit yap¿lm¿â ve semptomlar¿n s¿kl¿à¿, bronkospazm¿n derecesi
ve solunum fonksiyon testlerine göre intermitan, hafif
Bu indeksi pozitif yani yüksek risk grubundaki çocukla-
persistan, orta persistan ve aà¿r persistan olarak s¿n¿fland¿-
r¿n inhaler kortikosteroidler ile tedavileri semptom s¿kl¿kla-
r¿lm¿ât¿r. Hasta ilk kez deàerlendirildiàinde tedavi planlan-
r¿n¿ azaltsa da gelecekte ast¿m geliâimi üzerine koruyucu
mas¿nda ast¿m âiddeti yol göstericidir. Ancak unutulmama-
bir etki saàlamamaktad¿r.
Tekrarlayan vizingli çocuklarda aâaà¿da belirtilen neden- l¿d¿r ki uygun tedavi alan bir ast¿ml¿da semptom s¿kl¿klar¿
lerin mutlaka ak¿lda tutulmas¿ gerekir: çok azalm¿â veya tamemen kaybolmuâ olabilir. Ast¿m âid-
- Kronik rinosinüzit det derecesi hastalarda deàiâmez sabit bir bulgu deàildir.
- Gasroözefageal reflü ãiddet ayn¿ hastada farkl¿ zamanlarda farkl¿ nedenlere
- Tekrarlayan viral alt solunum yollar¿ infeksiyonlar¿ baàl¿ olarak deàiâkenlikler gösterebilir. Bu sebeple ast¿m
- Kistik fibrosis âiddeti hem altta yatan hastal¿à¿n âiddetini hem de hasta-
- Bronkopulmoner displazi n¿n tedaviye verdiài yan¿t¿ kapsamal¿d¿r. Tablo 6.1.1’de
- Tüberküloz kullan¿lan s¿n¿flama kortikosteroid tedavisi almayan hasta-
- ¾ntratorasik havayollar¿n¿n daralmas¿na neden olan larda veya bir çal¿âmaya dahil edilecek olan hastalar¿n
konjenital malformasyonlar ast¿m âiddetini belirlemede tercih edilmelidir.
- Yabanc¿ cisim aspirasyonu
- Pirimer silier diskinezi sendromu Ast¿m kontrolü
- ¾mmün yetmezlikler Ast¿m kontrolü alevlenmelerin önlenmesi ve iyileâme
- Konjenital kalp hastal¿klar¿ anlam¿na gelir. ¾deal ast¿m kontrolünde semptomlar ve
Semptomlar¿n yenidoàan döneminde baâlamas¿ ve akciàerdeki inflamasyon deàerlendirilmelidir. Ancak solu-
büyüme geriliàinin eâlik etmesi, yak¿nmalar¿n kusma ile
num yollar¿ndaki inflamasyonun belirlenmesinde kullan¿lan
beraber olmas¿, fokal akciàer veya kardiyovasküler bulgu-
balgamda eozinofil, ekzhale nitrik oksid ve endobronâiyal
lar varl¿à¿nda mutlaka alternatif tan¿lar¿n deàerlendirilerek
biyopsi gibi yöntemler hem zorluklar¿, hem de maliyetleri
ek testlerin yap¿lmas¿ gerekir.
Beâ yaâ alt¿ küçük çocuklarda ast¿m tan¿s¿nda yararlan¿- nedeniyle pratikte henüz yer almamaktad¿rlar. Bu neden-
lan bir baâka yöntem ise k¿sa etkili inhaler `2-agonist veya lerle ast¿m kontrol âemas¿nda hedeflenen noktalar hasta-
kortikosteroid al¿m¿ ile semptomlar¿n k¿sa zamanda düzel- n¿n klinik bulgular¿n¿n ve solunum fonksiyon testlerinin
mesi, tedaviye ara verildiàinde semptomlar¿n kötüleâmesi- izlemidir (Tablo 6.1.2). Ast¿m hastalar¿n¿n izleminde haz¿r-
dir. Küçük çocuklarda spirometrik testler, PEFmetre ölçüm- lanm¿â olan ast¿m kontrol testlerinden yararlan¿labilir
leri veya havayolu aâ¿r¿ duyarl¿l¿à¿n¿ gösteren testlerin uygu- (www.asthmacontrol.com). Bu soru formlar¿ araât¿rma
lanmas¿ çoàunlukla güvenilir sonuçlar vermediàinden teda- yapmak amaçl¿ deàil ast¿m kontrolünün ne derecede baâa-
viye verilen yan¿t tan¿da yararlan¿lan en önemli kriterdir. r¿l¿ ya da baâar¿s¿z olduàunu gösteren objektif araçlard¿r.
64
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Tablo 6.1.1. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Ast¿m ãiddetinin Belirlenmesi
¾ntermitan
Semptomlar <1 kez/hafta
K¿sa alevlenmeler
Gece semptomlar¿ 2 kez/ay
FEV1 veya PEF %80
PEF veya FEV1 deàiâkenliài/variabilitesi < %20
Hafif Persistan
Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomlar¿ >2 kez/ay
FEV1 veya PEF %80
PEF veya FEV1 deàiâkenliài/variabilitesi <%20-30
Orta Persistan
Semptomlar hergün var
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomlar¿ >1 kez/hafta
Günlük k¿sa etkili inhaler `2-agonist kullan¿m¿ var
FEV1 veya PEF %60-80 aras¿nda
PEF veya FEV1 deàiâkenliài/variabilitesi >%30
Aá¿r Persistan
Semptomlar hergün var
S¿k alevlenmeler var
S¿k gece semptomlar¿ var
Günlük aktivitelerde k¿s¿tlanma var
FEV1 veya PEF %60
PEF veya FEV1 deàiâkenliài/variabilitesi >%30
65
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
BÖLÜM 6.2 Tablo 6.2.1. Ast¿ml¿ çocuklarda yaâa göre önerilen inha-
lasyon yöntemi
ÇOCUKLARDA ASTIM ¾LAÇLARI VE TEDAV¾S¾ Yaâ 1. tercih 2. Tercih
0-3 ÖD¾+Yüz maskeli arac¿ Tüp Nebülizer
Çocukluk çaà¿ ast¿m¿nda tedavinin amac¿; semptomla-
4-6 ÖD¾+Arac¿ tüp Nebülizer
r¿n kontrolü ve kontrolün devam¿n¿n saàlanmas¿, ataklar¿n
önlenmesi, yaâam kalitesinin bozulmas¿n¿n önlenmesidir. 6-12 ÖD¾+Arac¿ tüp veya yapabiliyorsa KT¾ Nebülizer
>12 Kuru toz inhaler (KT¾) ÖD¾+Arac¿ tüp
ASTIM ¾LAÇLARI
¾nhaler tedaviler tüm yaâlardaki çocuklarda ast¿m Tablo 6.2.2. Çocuklarda inhaler steroidlerin tahmini
tedavisinin temel taâ¿d¿r. Tüm çocuklara inhaler tedaviyi eâdeàer dozlar¿ (6)
etkin bir âekilde uygulamalar¿ öàretilebilir. ¾nhalasyon ¾laç Düâük günlük Orta günlük Yüksek günlük
yöntemi seçilirken etkinliài, maliyeti, güvenliài, kullan¿m doz (mcg) doz (mcg) doz (mcg)
kolayl¿à¿, uygunluàu ve hastan¿n yaâ¿ dikkate al¿nmal¿d¿r Beklometazon 100-250 >250-500 >500
(1-3). Ölçülü doz inhalerin (ÖD¾) arac¿ tüp ile kullan¿m¿ dipropiyonat
daha kolay, ilac¿n akciàere ulaâ¿m¿ daha fazla, yan etkileri Budesonid 100-200 >200-400 >400
ve maliyeti daha düâük olduàu için nebülizasyon tedavisi- Flutikazon 50-100 >100-250 >250
ne tercih edilmelidir. Çocuklarda inhaler seçimi için genel propiyonat
yaklaâ¿m Tablo 6.2.1’de verilmiâtir. Siklesonid 80-160 >160-320 >320
Arac¿ tüpler normalde orofarenksde birikecek parti-
külleri tutarak oral ve GIS emilimini azaltarak ilac¿n isten-
steroidlere yan¿t, seçilen inhalere ve çocuàun inhaleri
meyen sistemik etkilerini engellemektedir. Ticari olarak
doàru kullanmas¿na baàl¿ olarak deàiâmektedir.
üretilen ve ilaç ç¿k¿â özellikleri iyi tan¿mlanm¿â arac¿ tüpler
Viral infeksiyonlarla tetiklenen wheezingi olan çocuk-
kullan¿lmal¿d¿r. Temin edilemediài durumlarda ev yap¿m¿,
larda atak döneminde verilen sistemik veya inhaler steroid-
örn. 500 ml’lik plastik bir içecek âiâesinden yap¿lan bir
lerin klinik yararl¿l¿à¿ konusunda çeliâkili veriler vard¿r (11).
arac¿ tüp kullan¿labilir (4). Arac¿ tüp ayda bir deterjanla
Geçici erken wheezingin önlenmesinde düâük doz inhaler
y¿kanarak temizlenmeli ve kendiliàinden kurumaya b¿ra-
steroid kullan¿m¿n¿ destekleyecek bir kan¿t yoktur (11,12).
k¿lmal¿d¿r.
Yan etkileri: ¾nhaler steroidlerin sistemik etkilerini
Nebulizerlerin ilettiài doz çok deàiâken olabilmekte-
deàerlendiren çal¿âmalar¿n çoàunluàu 5 yaâ¿ndan büyük
dir. Ayr¿ca hem ilaç hem de cihaz fiyat¿ yüksektir ve kulla-
n¿m¿ zaman al¿c¿d¿r. Esas olarak diàer inhaler cihazlar¿ çocuklarda yap¿lm¿ât¿r.
kullanamayan çocuklar için uygundur. Hafif-orta atakta Büyüme: Inhaler steroidlerin ast¿ml¿ çocuklarda büyü-
arac¿ tüp ile ÖD¾ kullan¿m¿ nebülizer kullan¿m¿na eâdeàer me üzerine etkilerini deàerlendirirken baz¿ özellikler
etkinlikte iken aà¿r ataklarda nebülizer kullan¿m¿ tercih gözönünde tutulmal¿d¿r. Örneàin, ast¿ml¿ çocuklar¿n
edilmelidir (5). çoàunda ilk dekad¿n sonunda büyüme h¿z¿nda azalma
görülmektedir (13). Büyüme h¿z¿ndaki bu azalma ergenli-
Kontrol edici ilaçlar àin ortalar¿na kadar devam etmekte ve ergenliàin baâla-
Çocuklarda kullan¿lan kontrol edici ilaçlar, inhaler ve mas¿ndaki gecikmeyle iliâkili görülmektedir. Ergenlik
sistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, uzun öncesi büyüme h¿z¿ndaki azalma büyüme geriliàini taklit
etkili inhaler `2-agonistler, teofilin, kromonlar ve yavaâ eder. Ancak, pubertedeki gecikme iskelet geliâimiyle
sal¿n¿ml¿ oral `2-agonistlerdir. uyumlu olduàu için çocuàun kemik yaâ¿ boyuyla uyumlu
olmaktad¿r (13,14). Sonunda eriâkin boyu azalmamakta,
¾nhaler steroidler: ancak normalden daha geç bu boya ulaâ¿lmaktad¿r.
Tedavideki yeri: ¾nhaler steroidler en etkili kontrol Ast¿m¿ kontrol etmek için günde 400 mcg inhaler bude-
saàlay¿c¿ ilaçlard¿r, bu nedenle her yaâtaki ast¿ml¿da ilk sonid kullan¿m¿n¿n boy üzerindeki etkisi düâük sosyoeko-
tercih edilmesi önerilen tedavidir. Farkl¿ inhalasyon cihaz- nomik durumdan daha azd¿r (14). Ayr¿ca kontrol alt¿nda
lar¿ arac¿l¿à¿yla uygulanan çeâitli inhaler steroidlerin yakla- olmayan ast¿m¿n büyümeyi olumsuz etkilediài de unutul-
â¿k eâdeàer dozlar¿ Tablo 6.2.2’te gösterilmiâtir. mamal¿d¿r. Günlük olarak 100-200 mcg inhaler steroidle
¾nhaler steroid tedavisi, hastalarda ast¿m semptomlar¿- büyüme üzerine olumsuz etki bildirilmemiâtir. Büyüme
n¿ kontrol eder, atak s¿kl¿à¿n¿ ve acil baâvurular¿n¿ azalt¿r, geriliài doza baà¿ml¿ olup, çeâitli inhalerler aras¿nda fark-
yaâam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bronâ aâ¿r¿- l¿l¿klar bulunmaktad¿r. Adolesanlara göre 4-10 yaâ grubu
duyarl¿l¿à¿n¿ düzeltir (7,8). Semptom kontrolü ve solunum çocuklar büyüme geriliàine daha yatk¿n olup, tedavinin
fonksiyonlar¿ndaki düzelme 1-2 haftada k¿sa sürede görü- birinci y¿l¿ndaki etkiler genellikle geçicidir.
lürken, havayolu aâ¿r¿duyarl¿l¿à¿n¿n azalt¿labilmesi için aylar Kemikler: ¾nhaler steroidlerin çocuklar üzerindeki
gerekebilir (8). Tedavi kesildiàinde haftalar, aylar içinde potansiyel yan etkileri osteoporoz ve k¿r¿klard¿r (7,8,15-
ast¿m kontrolü bozulabilir (8). Hastalar¿n çoàu düâük doz- 17). Uzun dönem çal¿âmalar¿nda inhaler steroid tedavisi-
larla kontrol alt¿na al¿nabilmektedir (7). Baz¿ hastalar ast¿m nin kemik dansitesine genel olarak olumsuz etkisi bulun-
kontrolü ve etkin koruma için 400 mcg gibi daha yüksek mam¿ât¿r ve k¿r¿k riskini artt¿rd¿à¿ gösterilememiâtir. Ancak
dozlar gerekir. Hastalar¿n çok az¿nda yüksek doz inhaler en az 4 kez oral steroid kürü kullan¿lan hastalarda k¿r¿k
steroide gereksinim duyulur (9,10). Beâ yaâ alt¿ndaki riski % 32 artmaktad¿r.
çocuklardaki klinik yan¿t daha büyük çocuklardakine ben- Hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) aks: ¾nhalerler
zerdir, ancak doz-yan¿t iliâkisi iyi çal¿â¿lmam¿ât¿r. ¾nhaler aras¿nda farkl¿l¿k olmakla beraber 200 mcg ve daha
66
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
düâük dozlardaki budesonid ile HPA aks üzerine herhangi süresi azalmakta, fakat yine de k¿sa etkili `2-agonistlerden
bir bask¿lanma görülmemiâtir (8). Daha yüksek dozlarda, daha uzun olmaktad¿r (34).
HPA aks¿nda küçük deàiâiklikler saptanmaktad¿r (17). Yan etkiler: Uzun etkili `2-agonistler, beâ yaâ¿n üstün-
Klinik çal¿âmalarda çocuklarda inhaler steroid kullan¿m¿ ile deki çocuklarda iyi bir âekilde tolere edilir. Uzun etkili
hiç adrenal kriz bildirilmemiâtir, ancak yüksek dozlarda `2-agonist kullan¿m¿n¿n mortalite ve aà¿r ast¿m ataklar¿nda
inhaler steroidlerle tedavi edilen çocuklarda olgu sunumu art¿âa neden olduàu bildirilmiâse de bunun daha çok inha-
âeklinde adrenal kriz bildirilmiâtir (18). ler steroidlerle birlikte kullan¿lmamas¿ndan kaynakland¿à¿
Obezite: ¾nhaler steroid kullan¿m¿ çocuklarda obezi- öne sürülmüâtür. Bu nedenle uzun dönemde kullan¿lacak-
teye neden olmaz. larsa mutlaka inhaler steroid ile birlikte kullan¿lmal¿d¿rlar.
Katarakt: Inhaler steroid kullan¿m¿ çocuklarda kata- Teofilin:
rakt geliâimine neden olmamaktad¿r (8). Tedavideki Yeri: Beâ yaâ¿ndan büyük çocuklarda
Santral sinir sistemi etkileri: ¾nhaler steroid kullan¿- teofilinin tek baâ¿na ve inhaler steroidlere ek olarak etkili
m¿nda hiperaktif davran¿â, sald¿rganl¿k, uykusuzluk, kon- olduàu gösterilmiâtir. Semptomlar¿n kontrolü ve solunum
santrasyon bozukluàu görülmüâ olmakla beraber, geniâ fonksiyon testlerinin düzelmesinde plasebodan daha etki-
hasta gruplar¿nda yap¿lan iki uzun dönem çal¿âmada lidir (35). Sürekli tedavi egzersize baàl¿ bronkokonstriksi-
böyle bir etki gözlenmemiâtir (7,8). yona karâ¿ ancak s¿n¿rda bir koruyucu etki saàlamaktad¿r
Oral kandidiyazis: Nadir görülen bir problemdir. (36). Aà¿r ast¿ml¿ ve inhaler steroid ile tedavi edilen has-
Arac¿ tüp kullan¿m¿ oral kandidiyazisi azalt¿r (19). Bu yan talarda teofilin eklenmesi ast¿m kontrolünü artt¿rmakta
etki daha çok birlikte antibiyotik kullan¿m¿, yüksek doz ve steroid ihtiyac¿n¿ azaltmaktad¿r (37). Beâ yaâ ve daha
veya arac¿ tüp olmaks¿z¿n inhaler steroid kullan¿m¿ ile iliâ- küçük çocuklardaki birkaç çal¿âmada teofilinin baz¿ klinik
kilidir. Korunmada aà¿z çalkalamak faydal¿d¿r (20). etkileri gösterilmiâtir. Ancak teofilinin etkinliài düâük doz
Budesonid tedavisi s¿ras¿nda seste kal¿nlaâma veya deài- inhaler steroidlerden daha azd¿r ve yan etkilerinden dola-
âiklik görülme s¿kl¿à¿ plaseboyla ayn¿d¿r (21). y¿ kullan¿m¿ s¿n¿rl¿d¿r.
Diâ saál¿á¿: ¾nhaler steroid tedavisi diâ çürüàüne neden Çocuklarda teofilin kullan¿m¿n¿n etkinliàini gösteren
olmaz. Ancak, ast¿ml¿ çocuklarda dental erozyon daha s¿k çal¿âmalarda plazma teofilin seviyeleri 55-110 mmol/L’lik
görülmektedir, bu durum `2-agonist inhalasyonunun neden terapötik aral¿kta seyretmiâtir. Ancak daha düâük seviye-
olduàu oral pH’daki azalmaya baàl¿ olabilir (22,23). lerde de etkili olabileceàini gösteren çal¿âmalar vard¿r (10
Lökotrien modifiye edici ilaçlar: 2008 y¿l¿ itibar¿yla mg/kg/günlük dozlarda). Uzun dönem tedavide yavaâ
ülkemizde sadece lökotrien reseptör antagonistleri mev- sal¿n¿ml¿ preparatlar, günde iki dozda verilebildikleri için
cuttur. Lökotrien reseptör antagonistleri beâ yaâ üstünde- tercih edilir. G¿da al¿m¿ndan baà¿ms¿z olarak güvenilir emi-
ki çocuklarda her aà¿rl¿k derecesinde klinik yarar saàla- lim profili ve tam biyoyararlan¿m¿ olan ürünler önerilir.
maktad¿r, ancak bu yarar genel olarak düâük doz inhaler Teofilin metabolizmas¿nda kiâiler aras¿nda on kata
steroidlerden daha azd¿r (24-26). Lökotrien reseptör varan farkl¿l¿klar bulunmaktad¿r. Günlük dozlar¿n 10 mg/
antagonistleri, saatler öncesinde al¿nd¿à¿nda egzersize kg’¿n alt¿nda olduàu hastalarda plazma teofilin seviyesi-
baàl¿ bronkokonstrüksiyona karâ¿ k¿smi koruma saàla- nin izlenmesine gerek yoktur. Daha yüksek dozlar kulla-
maktad¿r. Düâük doz inhaler steroidlerle ast¿m¿ kontrol n¿ld¿à¿nda veya teofilinle etkileâen ilaçlar¿n birlikte kullan¿-
edilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri- m¿nda, üç günden sonra sabit duruma gelinceye dek
nin tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve ataklar¿n azal- plazma teofilin seviyeleri bir sonraki dozdan iki saat önce
mas¿n¿ saàlamaktad¿r (27). bak¿lmal¿d¿r.
Aral¿kl¿ ast¿m¿ olan 2-5 yaâ aras¿ndaki çocuklarda Yan etkileri: Teofilini en s¿k yan etkileri, iâtahs¿zl¿k,
lökotrien reseptör antagonistleri viral infeksiyonla tetikle- bulant¿, kusma ve baâaàr¿s¿d¿r (38). Ayr¿ca hafif merkezi
nen ast¿m alevlenmelerini hafif-orta düzeyde azaltabil- sinir sistemi stimülasyonu, çarp¿nt¿lar, taâikardi, aritmiler,
mektedir (28). kar¿n aàr¿s¿, ishal ve nadiren mide kanamas¿ da görülebilir.
Yan etkileri: Çocuklarda kullan¿m¿na iliâkin güvenlik Bu yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günün üstündeki doz-
problemi bulunmamaktad¿r. Ancak özellikle duygulan¿m larda görülür. Tedaviye 5 mg/kg/g ile baâlay¿p yavaâça 10
deàiâiklikleri yapabildiàine dair olgu sunumlar¿ mevcuttur. mg/kg/g’e ç¿k¿ld¿à¿nda yan etki riski azalmaktad¿r. Yüksek
doz al¿m¿nda teofilin ölüme neden olabilmektedir.
Uzun etkili inhaler `2-agonistler Diáer kontrol saálay¿c¿ ilaçlar: Yavaâ sal¿n¿ml¿ oral
Tedavideki yeri: Uzun etkili inhaler `2-agonistler, `2-agonistlerin kullan¿m¿ gece semptomlar¿n¿ azaltm¿ât¿r (39).
beâ yaâ üstündeki ast¿ml¿ çocuklarda düâük doz inhaler Ancak kardiyovasküler stimülasyon, anksiyete ve iskelet kas¿
steroidle kontrol saàlanamad¿à¿nda ek tedavide ilk seçe- tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullan¿mlar¿
nek olarak kullan¿lmas¿ önerilmektedir. Tedavide tek önerilmez, çocuklarda güvenliàine dair yeterli veri yoktur.
baâ¿na kullan¿lmamal¿d¿rlar (29). Birçok çal¿âmada, solu- Sodyum kromoglikat ve nedokromilin kullan¿m¿na
num fonksiyon testlerinde belirgin düzelme saàlad¿klar¿ iliâkin az say¿da çal¿âma vard¿r ve sonuçlar genellikle zay¿f
gösterilmiâtir (30-32). Ancak semptomlar ve rahatlat¿c¿ etkili olduàunu göstermektedir, günde 3-4 sefer kullan¿m
ilaç ihtiyac¿ gibi diàer parametreler üzerindeki etkileri o gerekliliài ve ülkemizde bulunmamas¿ kullan¿m¿n¿ s¿n¿rla-
kadar net deàildir. Uzun etkili `2-agonistin tedaviye maktad¿r.
eklendiài hastalarda atak s¿kl¿à¿n¿n azalmad¿à¿ bildirilmiâ- Oral steroidler ise uzun dönem kullan¿m¿ndaki yan
tir (33). Tek doz uzun etkili `2-agonist inhalasyonu egzer- etkilerden dolay¿ sadece aà¿r hastalar¿n tedavisinde ve
sizle indüklenen bronkokonstriksiyonun birkaç saat engel- âiddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da diàer nedenlere
lemektedir (34). Günlük tedaviye geçildiàinde koruma baàl¿) ile s¿n¿rland¿r¿lmal¿d¿r.
67
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
68
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
3. Basamak: Kontrol saálay¿c¿ tedavi (bir veya iki ilaç) ler steroide uzun etkili `2-agonist eklenmesidir (54).
Semptomlar inhaler steroidlerin düâük dozlar¿ ile kont- Kontrollü çal¿âmalar bu tedavinin bir kombinasyon inhale-
rol alt¿na al¿nam¿yorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekni- ri yard¿m¿yla uygulanmas¿n¿n bu ilaçlar¿n ayr¿ ayr¿ verilmesi
àinin ve uyumun kontrolü gerekir. Burada bir sorun yoksa kadar etkili olduàunu göstermiâtir (54). Sabit kombinas-
öncelikle tercih edilmesi gereken yaklaâ¿m düâük doz inha- yon içeren inhalerler hastalar¿n kullan¿m¿na daha uygun
70
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
Düâük doz ¾KS Düâük doz ¾KS Orta-yüksek doz ¾KS Yüksek doz ¾KS +
+LABA +LABA LABA+LTRA
Alternatif tedavi Alternatif tedavi Alternatif tedavi 4. basamak tedavisine
eklenebilecekler
LTRA Düâük doz IKS+LTRA Orta-yüksek doz ¾KS+LTRA Teofilin
veya veya ve/veya
Orta doz IKS Orta - yüksek doz ¾KS+ teofilin Oral steroid
(en düâük doz)
veya ve/veya
Düâük doz ¾KS + teofilin Anti-IgE**
*Üçüncü basamak saàl¿k kuruluâuna gönderilmesi önerilir.
** 12 yaâ üstü ve uygun koâullar saàland¿à¿nda verilebilir.
Notlar: a) 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koâullar¿n¿ gözden geçirin
olup, tedaviye uyumu artt¿rabilmekte ve uzun etkili kullan¿lmas¿d¿r (25,56,57). Ancak orta doz ¾KS’lerin uzun
ß2-agoniste daima bir glukokortikosteroidin eâlik etmesini vadedeki potansiyel yan etkileri nedeniyle bu hastalar¿n
saàlamaktad¿r (55). Alternatif seçenekler ise daha az etki- ast¿m merkezlerinde izlemi gerekir.
li olmalar¿na raàmen düâük doz ¾KS’in LTRA’lar veya yavaâ Eriâkinlerde çal¿âmalar¿n sonuçlar¿ formoterol içeren
sal¿n¿ml¿ teofilinin ile kombine edilmesi veya orta doz ¾KS bir ¾KS kombinasyonu tercih edilmiâse bu tedavinin hem
71
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
kurtar¿c¿ hem de koruyucu tedavi olarak kullan¿labileceài- Bu nedenle söz konusu yaâ grubunda ast¿m tedavisini sür-
ni belirtilmektedir. Eriâkin yaâ grubunda bu yaklaâ¿m¿n dürme gereksinimi y¿lda en az iki kez deàerlendirilmelidir.
ataklar¿ azalt¿c¿ ve kontrolü artt¿r¿c¿ etkisinin olduàu gös- Her tedavi basamaà¿nda, âikayetlerin giderilmesi için
terilmiâtir. Ancak bu yaklaâ¿m¿n çocuk yaâ grubunda kul- bir rahatlat¿c¿ ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, k¿sa ya da
lan¿labilmesi için etkinlik ve güvenirliàini gösterecek ek uzun etkili) verilmelidir. Bununla birlikte, rahatlat¿c¿ ilaçla-
çal¿âmalara ihtiyaç vard¿r. r¿n s¿k kullan¿lmas¿ kontrol alt¿nda olmayan ast¿m¿ tan¿m-
layan öàelerden biridir ve kontrol edici tedavinin art¿r¿lma-
4. Basamak: kontrol saálay¿c¿ tedavi s¿ gereàini gösterir. Buna göre, rahatlat¿c¿ tedavi gereksi-
(iki veya daha fazla) nimini azaltmak ya da ortadan kald¿rmak hem önemli bir
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu hedef hem de tedavi baâar¿s¿n¿n bir ölçüsüdür.
konuda uzmanlaâm¿â merkezlere gönderilmelidir. ¾lk tercih Tedavi, tüm yaâ gruplar¿nda hastal¿à¿n kontrol duru-
edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili muna göre ayarlanmal¿d¿r (Tablo 6.2.3). Bunun yan¿ s¿ra
`2-agonist eklenmesidir (56). Hastalar¿n çoàunda inhaler ülkemizde de kontrolün deàerlendirilmesi için çeâitli
steroid dozunun ortadan yükseàe artt¿r¿lmas¿ndan ek fayda ölçekler vard¿r (Ast¿m kontrol testi, Ast¿m kontrol anketi
görülmemekte (56) ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili gibi). Bu ölçeklerin hekim deàerlendirmesi ve solunum
`2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikte
fonksiyon testi ile beraber deàerlendirilmesi önerilir.
orta doz inhaler steroid tedavisi sonras¿nda yüksek doza
Hastan¿n ast¿m¿ almakta olduàu tedaviyle kontrol alt¿nda
geçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir (58).
deàilse bir basamak yukar¿ya ç¿k¿lmal¿d¿r. Hasta en az üç
Uzun etkili `2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptör
ayd¿r kontrol alt¿ndaysa tedavi bir basamak inilebilir.
antagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlere
eklenmesi fayda saàlamaktad¿r (58). Teofilin de ek kontrol
saàlay¿c¿ ajan olarak düâünülmelidir (59). 4. Ast¿m Ataklar¿n¿n Tedavisi
Nefes darl¿à¿nda art¿â, öksürük, h¿â¿lt¿l¿ solunum,
5. Basamak: kontrol saálay¿c¿ tedavilerin göàüste s¿k¿âma hissi veya bu semptomlar¿n birlikte
çoklu kombinasyonu bulunmas¿ ast¿m ataà¿ veya akut ast¿m olarak adland¿r¿l-
¾nhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine ç¿k¿lma- maktad¿r. Hastalara uygun tedavi verilebilmesi için ataà¿n
dan önce hasta ayr¿nt¿l¿ deàerlendirilmelidir. Diàer tedavi aà¿rl¿à¿n¿n belirlenmesi gerekir (Tablo 6.2.8). Aà¿r ataklar
ajanlar¿na ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak potansiyel olarak yaâam¿ tehdit eder ve hastan¿n yak¿n-
yan etkilerinden dolay¿ kontrolün saàlanamad¿à¿ aà¿r dan gözetim alt¿nda tutulmas¿n¿ gerektirir. Aà¿r atak
hastalarda düâünülmelidir. Ayr¿ca, anti-IgE tedavisinin bu geçiren hastalar¿n derhal bir saàl¿k kurumuna baâvurma-
aâamadaki hastalarda ast¿m kontrolünde yard¿mc¿ olduk- lar¿ gerekir.
lar¿ gösterilmiâtir (60). Deáerlendirme: Akciàer anatomisi ve fizyolojisindeki
Beâ yaâ ve alt¿ndaki çocuklar¿n önemli bir bölümünde baz¿ özellikler nedeniyle çocuklarda solunum yetmezliài
ast¿m benzeri semptomlar kendiliàinden remisyona girer. çabuk geliâebilmektedir. Buna raàmen bebeklik çaà¿nda
72
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
solunum yetersizliài nadirdir. Birden fazla parametre (PEF Tablo 6.2.9. Aà¿r ast¿m ataà¿ için risk faktörleri
d¿â¿ndaki) kullan¿larak, yak¿ndan izleme oldukça kesin bir o Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirmiâ aà¿r ast¿m
deàerlendirme yap¿lmas¿na olanak saàlayacakt¿r. ataà¿ geçirme öyküsü,
Beslenmeyi engelleyecek düzeyde bir nefes darl¿à¿n¿n o Son bir y¿lda ast¿m nedeni ile acil servise baâvuru ya da hasta-
olmas¿, yaklaâan solunum yetersizliàinin en önemli belirti- neye yat¿r¿lma ihtiyac¿,
sidir. Saàl¿kl¿ çocuklarda pulse oksimetri ile ölçülen oksi- o Oral kortikosteroidlerin halen kullan¿lmas¿ ya da kullan¿m¿n
jen satürasyonu %95’in üzerindedir. Oksijen tedavisi yeni b¿rak¿lm¿â olmas¿,
almaktayken durumlar¿ kötüleâen ve oksijen satürasyonu o Aâ¿r¿ `2 agonist kullan¿m¿ (özellikle bir ayda 1 kutudan fazla
%90’¿n alt¿na inen çocuklarda arteryel kan gaz¿ ölçümü- salbutamol inhaler ),
nün yap¿lmas¿ gerekir. Rutin olarak akciàer grafisi çekil- o Yoàun ikili ya da üçlü ast¿m ilaçlar¿ kullan¿m¿,
mesi önerilmemektedir. o Sedatif kullan¿m¿,
o Psikiyatrik hastal¿k ya da psikososyal bozukluk,
Atak Tedavisi:
o Tedaviye uyumsuzluk
a) Evde
ãiddetli ast¿m alevlenmeleri olan hastalar¿n çoàu,
Tablo 6.2.10. Atak tedavisinde s¿k yap¿lan hatalar
hava yolu obstrüksiyonunun, oksijen satürasyonunun ve
kardiyak fonksiyonlar¿n izlenebileceài bir acil serviste • Tedavi süresince bronkospazm¿ aà¿rlaât¿rabileceài için, göàüs
fizyoterapisi veya bronkolavaj önerilmez.
tedavi edilmelidir. Daha hafif ataklar (zirve ak¿mda
• Her hastaya antibiyotik baâlamak doàru deàildir.
%20’den daha az düâme, gece uyanma ve h¿zl¿ etkili
`2-agonist kullan¿m¿nda artma âeklinde tan¿mlan¿r) genel- • Sedatif verilmez.
likle hastane d¿â¿nda tedavi edilebilir. Hasta ilk birkaç • ¾nhaler mukolitik ilaçlar, öksürük ve dispneyi artt¿rabileceài
dozdan sonra inhaler bronkodilatör tedaviye yan¿t verir- için verilmez.
se, acil servise sevk gerekmez; ancak bir birinci basamak • Antihistaminiklerin olumlu bir etkisi gösterilmediài için önerilmez.
hekiminin gözetiminde steroid verilmesi gerekebilir. • Aâ¿r¿ miktarda s¿v¿ ile hidrasyon doàru deàildir.
Ayr¿ca, hastaya eàitim verilerek idame tedavisi gözden
geçirilmelidir. mas¿ ve uyku bozukluàu dahil); halen kullan¿lan bütün
Bronkodilatörler: Hafif-orta âiddette ataklar için, ilaçlar (reçete edilen doz ve cihaz, genellikle al¿nan doz,
h¿zl¿ etkili inhaler `2-agonistlerin tekrar tekrar uygulanma- kötüleâme durumunda al¿nan doz ve hastan¿n bu tedaviye
s¿ (ilk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme) öneri- yan¿t¿ dahil), âimdiki ataà¿n ortaya ç¿kma zaman¿ ve nede-
lir. Birinci saatten sonra, gereken `2-agonist dozu ataà¿n ni, ast¿ma baàl¿ ölüm aç¿s¿ndan risk faktörleri sorulmal¿d¿r.
âiddetine baàl¿d¿r. Hafif alevlenmeler her 3-4 saatte bir Tek baâ¿na fizik muayene alevlenmenin âiddetini,
2-4 püskürtmeye yan¿t verir; orta âiddette ataklar her 1 ya özellikle de hipokseminin derecesini tam olarak ortaya
da 2 saatte bir 6 -10 püskürtme gerektirir. Tedavi ayr¿ca koyamayabileceàinden, PEF ya da FEV1 gibi fonksiyonel
hastan¿n bireysel yan¿t¿na baàl¿ olarak da ayarlanmal¿d¿r deàerlendirmeler ve arteriyel oksijen satürasyonu ölçüm-
ve yan¿t yoksa ya da hastan¿n nas¿l yan¿t verdiàiyle leri kuvvetle tavsiye edilmektedir. Ard¿â¿k deàerlendirme-
ilgili baâka kayg¿lar varsa, hasta bir acil servise sevk ler tedaviye yan¿t¿ izlemede önemlidir.
edilmelidir.
Arac¿ tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖD¾) verilerek hafif- Baâlang¿ç tedavisi
orta ataklarda en az nebülizere eâdeàer düzelme saàla- Oksijen: Çocuklarda solunum fonksiyon testleri
maktad¿r (5). Hastalar ÖD¾ kullanabiliyorsa, bu uygulama çoàunlukla yap¿lamad¿à¿ndan nab¿z oksimetresi ile izlem
özellikle önemlidir. Oksijen satürasyonunu 95’in üzerinde
yolu en maliyet-etkin yoldur (61). H¿zl¿ etkili inhaler
tutacak âekilde nasal kanül, maske veya hoodla oksijen
`2-agonist tam bir yan¿t saàlarsa (PEF deàerinin beklene-
verilmelidir, 92’nin alt¿nda bir satürasyonun da hospitali-
nin ya da kiâinin en iyi deàerinin %80’inin üzerine ç¿kma-
zasyon için iyi bir belirteç olduàu unutulmamal¿d¿r (60).
s¿) ek ilaca gerek yoktur ve yan¿t 3-4 saat sürer. Arteryel kan gaz¿ ölçümleri, rutin olarak gerekli olmamak-
Steroidler: Oral steroidler (0.5-2 mg/kg/gün predni- la birlikte, PEF deàeri beklenenin %60’¿n alt¿nda olan
zolon ya da eâdeàeri, maksimum 60 mg) ataklar¿n tedavi- hastalarda, baâlang¿ç tedavisine yan¿t vermeyenlerde ya
sinde, özellikle de k¿sa etkili inhaler `2-agonistlere yan¿t da kötüleâmeyle ilgili kayg¿ duyulduàunda yap¿lmal¿d¿r.
al¿namad¿à¿nda kullan¿lmal¿d¿r. Hasta bronkodilatör tedavi- H¿zl¿ etkili inhaler `2-agonistler: H¿zl¿ etkili
ye yan¿t vermiyorsa, hava yolu obstrüksiyonu devam edi- `2-agonistler atakta düzenli aral¿klarla verilmelidir (61).
yorsa, özellikle de yüksek riskli bir gruptaysa, vakit kaybet- Çocuklarda `2-agonistlerle ipratropyum bromürün birlikte
meden bir acil servise nakil tavsiye edilir (Tablo 6.2.9). kullan¿m¿ ilaçlar¿n etkinliàini artt¿r¿rken hastane yat¿âlar¿n¿
azalt¿r (61). Ancak ast¿ml¿ çocuklar acilde yoàun tedaviye
b) Acil serviste raàmen hastaneye yat¿r¿lmak zorunda kal¿n¿rsa, nebulize
Ast¿m ataklar¿ âiddetli olduàunda hayat¿ tehdit edici- `2-agonist ve sistemik steroidlere ek olarak ipratropium
dir ve tedavisi acil serviste yürütülmelidir (ãekil 6.2.1). bromid eklenmesinin bir faydas¿ görülmemektedir (62).
Atak tedavisi s¿ras¿nda s¿k yap¿lan hatalar Tablo 6.2.10’da Hafif-orta ataklarda `2-agonistlerin nebülizer yerine
gösterilmiâtir. ÖD¾+arac¿ tüp ile verilmesi önerilir (5).
Sistemik Steroidler: Ast¿ml¿ çocuklardaki ataklarda
Deáerlendirme (Tablo 6.2.8) genellikle günde 0.5-2 mg/kg dozda oral steroidin 3-5
H¿zla tedavi baâlat¿l¿rken, ayn¿ zamanda ataàa iliâkin günlük kullan¿m¿ yeterlidir (63). Kürün sonunda steroid
k¿sa bir öykü al¿nmal¿ ve fizik muayene yap¿lmal¿d¿r. dozu azalt¿lmadan kesilebilir. Baz¿ çal¿âmalarda yüksek
Öyküde; semptomlar¿n âiddeti ve süresi (egzersiz k¿s¿tlan- doz inhaler steroid kullan¿m¿ da etkin bulunmuâ olmakla
73
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
beraber maliyeti de düâünüldüàünde bu stratejinin öne- 8. The Childhood Asthma Management Program Research
rilmesi için daha fazla çal¿âmaya ihtiyaç vard¿r (64). Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in
children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63.
Teofilin: H¿zl¿ etkili `2-agonistlerin etkinliài düâünüldü-
9. Adams NP, Bestall JC, Jones PW, Lasserson TJ, Griffiths B,
àünde, teofilinin akut atakta pek yeri yoktur (65). Ancak Cates C. Inhaled fluticasone at different dose for chronic
çok aà¿r ast¿m ataà¿ndaki çocuklarda yap¿lan bir çal¿âmada, asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev
¾V teofilinin ek fayda saàlad¿à¿ gösterilmiâtir (66). Bu ilaç, 2005:CD003534.
özellikle yavaâ sal¿n¿ml¿ teofilin ile uzun süreli tedavi uygula- 10. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corti-
nan bireylerde, ciddi yan etkiler yaratabilmektedir ve bron- costeroids as initial starting dose for asthma in adults and
children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.
kodilatör etkisi de `2-agonistlerinkinden daha azd¿r. 11. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald
Magnezyum: ¾ntravenöz magnezyum sülfat atak F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episo-
tedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte tedaviye dic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.
yan¿t vermeyen çocuklarda hastane yat¿â oranlar¿n¿ azalt- 12. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inha-
mada yard¿mc¿ olduàu gösterilmiâtir (67). Magnezyum led corticosteroids in preschool children at high risk for
asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.
sülfat¿n beâ yaâ alt¿ndaki çocuklardaki etkinliài araât¿r¿l-
13. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in
mam¿ât¿r. children? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35.
Heliox: Helyum ve oksijen kar¿â¿m¿n¿n etkisinin tek 14. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with
baâ¿na helyuma karâ¿ deàerlendirildiài çal¿âmalar¿n siste- inhaled budesonide on adult height in children with ast-
matik incelemesi, bu giriâimin rutin bir rolü olmad¿à¿n¿ hma. N Engl J Med 2000;343:1064-9.
düâündürmektedir. Bu ilaçlar¿n standart atak tedavisinde 15. Agertoft L, Pedersen S. Bone mineral density in children
with asthma receiving long-term treatment with inhaled
kullan¿m¿ için daha fazla veriye gereksinim vard¿r (68). budesonide. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:178-83.
16. Schlienger RG, Jick SS, Meier CR. Inhaled corticosteroids
Hastaneye Yat¿â ve Acil Servisten Taburcu Olma and the risk of fractures in children and adolescents.
ve Ölçütleri Pediatrics 2004;114:469-73.
Tedavi öncesinde FEV1 ya da PEF deàerleri beklenenin 17. Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, et al. Potential effects of
fluticasone propionate on bone mineral density in patients
ya da kiâinin en iyi deàerinin %25’inin alt¿nda olan hasta- with asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebo-
lar, ya da tedavi sonras¿ FEV1 ya da PEF deàerleri bekle- controlled trial. Mayo Clin Proc 2004;79:458-66.
nenin ya da kiâinin en iyi deàerinin %40’¿n¿n alt¿nda 18. Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, Shields
olanlar¿n genellikle hastaneye yat¿r¿lmas¿ gerekir. Tedavi MD. Growth and adrenal suppression in asthmatic children
sonras¿ akciàer fonksiyonu beklenenin %40-60’¿ olan treated with high-dose fluticasone propionate. Lancet
hastalar, hastane d¿â¿nda yak¿ndan izlenmesi ve uyumun 1996;348:27-9.
19. Selroos O, Backman R, Forsen KO, et al. Local side-effects
saàlanmas¿ koâuluyla taburcu edilebilirler. Tedavi sonras¿ during 4-year treatment with inhaled corticosteroids- -a
akciàer fonksiyonu beklenenin %60’¿ olan hastalar tabur- comparison between pressurized metered-dose inhalers
cu edilebilirler. K¿sa etkili `2-agonistlere 3–4 saatten daha and Turbuhaler. Allergy 1994;49:888-90.
uzun aral¿klarla gereksinim olmamas¿, SaO2 > %95 olma- 20. Randell TL, Donaghue KC, Ambler GR, Cowell CT, Fitzgerald
s¿ (oda havas¿nda), fizik muayenenin normal ya da nor- DA, van Asperen PP. Safety of the newer inhaled corticoste-
roids in childhood asthma. Paediatr Drugs 2003;5:481-504.
male yak¿n olmas¿, PEF veya FEV1 deàerinin %70’in üze- 21. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S. Posterior subcapsular
rinde olmas¿ (k¿sa etkili `2 agonistten sonra), hastan¿n cataracts, bruises and hoarseness in children with asthma
taburcu olabileceàinin göstergeleridir. Acil servisten receiving long-term treatment with inhaled budesonide.
taburcu edilen hastalar için 3-5 gün süreli oral steroid Eur Respir J 1998;12:130-5.
kürü reçete edilmeli, bu s¿rada bronkodilatör tedavisine 22. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and
dental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:102-6, 82.
devam edilmelidir.
23. Kargul B, Tanboga I, Ergeneli S, Karakoc F, Dagli E. Inhaler
medicament effects on saliva and plaque pH in asthmatic
KAYNAKLAR children. J Clin Pediatr Dent 1998;22:137-40.
1. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J 24. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, et al. Characterization of
Asthma 1997;34:443-67. within-subject responses to fluticasone and montelukast in
2. Pedersen S. Inhalers and nebulizers:which to choose and childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.
why. Respir Med 1996;90:69-77. 25. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, et al. Comparative
3. Dolovich MB, Ahrens HC, Hess DR, et al. Device selection efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and
and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guideli- montelukast in children with persistent asthma. J Pediatr
nes: American College of Chest Physicians/American 2005;147:213-20.
College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 26. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared
2005;127:335-71. to inhaled corticosteroids in the management of recurrent
4. Zar HJ, Weinberg EG, Binns HJ, Gallie F, Mann MD. Lung and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane
deposition of aerosol-a comparison of different spacers. Database Syst Rev 2004:CD002314.
Arch Dis Child 2000;82:495-8. 27. Simons FE, Villa JR, Lee BW, et al. Montelukast added to
5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) budesonide in children with persistent asthma: a randomized,
versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute ast- double-blind, crossover study. J Pediatr 2001;138:694-8.
hma. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000052. 28. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast
6. Expert Panel Report 3: Guidelines fort he Diagnosis and reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children
Management of Asthma. Full Report 2007.National with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med
Asthma Education and Prevention Program. National 2005;171:315-22.
Heart, Lung, and Blood Institute pp 1-415. 29. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky
7. Pauwels RA, Pedrsen S, Busse WW, et al. Early intervention PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a
with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual
double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6. pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26.
74
TÜRK TORAKS DERNEá¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾
30. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, et al. The safety of 51. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisi-
twice-daily treatment with fluticasone propionate and sal- ted. Respir Med 1993;87:331-44.
meterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann 52. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, a
Allergy Asthma Immunol 2005;95:66-71. leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild
31. Zimmerman B, D’Urzo A, Berube D. Efficacy and safety of asthma and exercise induced bronchoconstriction. N Engl
formoterol Turbuhaler when added to inhaled corticostero- J Med 1998;339:147-52.
id treatment in children with asthma. Pediatr Pulmonol 53. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.
2004;37:122-7. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic ast-
32. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.
of childhood asthma: A critical review of the literature. 54. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled
Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34. corticosteroid reduction and elimination in patients with
33. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacer- persistent asthma receiving salmeterol: a randomized cont-
bation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol rolled trial. JAMA 2001;285:2594-603.
2003;36:391-8. 55. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza
34. Simons FE, Gerstner TV, Cheang MS. Tolerance to the Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone
bronchoprotective effect of salmeterol in adolescents with propionate and salmeterol in a single inhaler compared
exercise-induced asthma using concurrent inhaled gluco- with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol
corticoid treatment. Pediatrics 1997;99:655-9. 2004;113:245-51.
35. Pedersen S. Treatment of nocturnal asthma in children 56. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inha-
with a single dose of sustained-release theophylline taken led formoterol and budesonide on exacerbations of ast-
after supper. Clin Allergy 1985;15:79-85. hma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy
36. Magnussen H, Reuss G, Jorres R. Methylxanthines inhibit (FACET) International Study Group. N Engl J Med
exercise-induced bronchoconstriction at low serum the- 1997;337:1405-11.
ophylline concentration and in a dose-dependent fashion. 57. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening
J Allergy Clin Immunol 1988;81:531-7. AP, Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone compa-
37. Brenner M, Berkowitz R, Marshall N, Strunk RC. Need for red with salmeterol and fluticasone in protecting against
theophylline in severe steroid-requiring asthmatics. Clin asthma exacerbation in adults: one year, double blind,
Allergy 1988;18:143-50. randomised, comparative trial. BMJ 2003;327(7420):891.
38. Ellis EF. Theophylline toxicity. J Allergy Clin Immunol 58. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A.
1985;76:297-301. Zafirlukast improves asthma control in patients receiving
39. Zarkovic JP, Marenk M, Valovirta E, et al. One-year safety highdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care
study with bambuterol once daily and terbutaline three Med 2000;162:578-85.
times daily in 2-12-year-old children with asthma. The 59. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’Connor
Bambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesoni-
2000;29:424-9. de plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for
40. Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaled moderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8.
and intravenous terbutaline in acute severe asthma. 60. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J,
Thorax 1981;36:629-32. Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on the-
41. Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, Chaussain rapy in patients with severe persistent asthma who are
M. Inhaled terbutaline administered via a spacer fully pre- inadequately controlled despite best available therapy
vents exercise- induced asthma in young asthmatic sub- (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy
jects: a double-blind, randomized, placebo-controlled 2005;60:309-16.
study. J Int Med Res 1989;17:506-13. 61. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics
42. McDonald NJ, Bara AI. Anticholinergic therapy for chronic be added to beta2 agonists for treating acute childhood
asthma in children over two years of age. Cochrane and adolescent asthma? A systematic review. BMJ
Database Syst Rev 2003:CD003535. 1998;317:971-7.
43. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for 62. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the
Asthma management and prevention. NHLBI/WHO work- addition of ipratropium bromide to albuterol and corticos-
shop report. National Institute of Health. National heart, Lung teroid therapy in children hospitalized because of an acute
and Blood Institute. www.ginasthma.org. Revised 2006. asthma exacerbation. Arch Pediatr Adolesc
44. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of Med2001;155:1329-34.
educational interventions for self management of asthma 63. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treat-
in children and adolescents: systematic review and metaa- ment for acute exacerbation of asthma in children: a
nalysis. BMJ 2003;326:1308-9. comparison of two doses of oral steroids. Chest
45. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. 2002;122:624-8.
A clinical index to define risk of asthma in young children 64. Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, Brenner BE,
with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emer-
2000;162:1403-6. gency department discharge (Cochrane review). Cochrane
46. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull Database Syst Rev 2000;3.
1997;35:1-4. 65. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intraveno-
47. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthma us aminophylline to beta2-agonists in adults with acute
with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;4.
Med 1999;340:197-206. 66. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink
48. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management RB. Efficacy of IV theophylline in children with severe sta-
of childhood asthma: A critical review of the literature. tus asthmaticus. Chest 2001; 119:1480-8.
Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34. 67. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA,
49. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacer- Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute
bation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol asthma in the emergency department. Cochrane Database
2003;36:391-8. Syst Rev 2000;2.
50. Pauwels RA, Pedersen, Busse WW, et al. Early intervention 68. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-
with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a
double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6. systematic review. Chest 2003;123:891-6.
75