LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR : 01
TAHUN : 2018

TARIF PELAYANAN BALAI LABORATORIUM KESEHATAN YOGYAKARTA

JENIS TARIF KETERANGAN

1. Pelayanan Mikrobiologi
a. Pemeriksaan Mikroskopis
1). Parasit / Jamur / Kapang
a). Feces lengkap 20.500 Rp. 20.500
b). Darah samar 30.000 Rp. 30.000
c). Mikrofilaria 9.500 Rp. 9.500
d). Sarcoptes scabei 9.500 Rp. 9.500
e). Trichomonas 9.500 Rp. 9.500
f). Jamur superfisial 9.500 Rp. 9.500
g). Jamur subcutan 9.500 Rp. 9.500
h). Candida 9.500 Rp. 9.500
i). Pemeriksaan telor cacing / Amoeba 9.500 Rp. 9.500
j). Giardia lambia 9.500 Rp. 9.500
k). Butir-butir lemak 7.000 Rp. 7.000

2). Bakteri
a). Corynebacterium diptheriae 11.000 Rp. 11.000
b). Mycobacterium leprae 11.000 Rp. 11.000
c). Mycobacterium tuberculosis 11.000 Rp. 11.000
d). Bacillus antraxis 11.000 Rp. 11.000
e). Neisseria gonorhoeae 11.000 Rp. 11.000
f). Treponema pallidum 11.000 Rp. 11.000
g). Pengecatan Gram 11.000 Rp. 11.000

3). Bakteri semikuantitatif/ kuantitatif

a). MPN Coliform AM / AB / AKR 37.500 Rp. 37.500
b). MPN Colitinja AM / AB / AKR 37.500 Rp. 37.500
c). MPN Coliform AS / AL 62.500 Rp. 62.500
d). MPN Colitinja AS / AL 62.500 Rp. 62.500
e). APM E. Coli 37.500 Rp. 37.500
f). APM Coliform 37.500 Rp. 37.500
g). Angka kuman 75.000 Rp. 75.000
h). Angka kuman udara 75.000 Rp. 75.000
i). Angka E. Coli 75.000 Rp. 75.000
j). Angka Staphylococcus aureus 75.000 Rp. 75.000
k). Angka Listeria 75.500 Rp. 75.500
l). Angka Bakteri Asam Laktat 75.000 Rp. 75.000
m). Angka/ total coliform 75.000 Rp. 75.000

b. Biakan dan Identifikasi

1). Parasit / Jamur / Kapang
a). Larva A.duodenale / N.americanus 36.500 Rp. 36.500
b). Plasmodium sp 36.500 Rp. 36.500
c). Schistosoma sp 36.500 Rp. 36.500
d). Jamur sistemik 36.500 Rp. 36.500
e). Telor cacing dalam tanah 36.500 Rp. 36.500
f). Telor cacing dalam sayur 36.500 Rp. 36.500
g). Telor cacing dalam air 36.500 Rp. 36.500
h). Candida sp 139.000 Rp. 139.000
i). Jamur subcutan 139.000 Rp. 139.000
j). Jamur superfisial 139.000 Rp. 139.000
k). Sel ragi/ Yeast 139.000 Rp. 139.000
l). Angka jamur/ Angka Kapang Khamir 139.000 Rp. 139.000
m). Amoeba 139.000 Rp. 139.000

2). Bakteri
a). Kultur Bakteri 200.000 Rp. 200.000
b). Streptococcus sp 75.000 Rp. 75.000
c). Staphylococcus sp 75.000 Rp. 75.000
d). Acinetobacter sp 70.000 Rp. 70.000
e). Aeromonas 70.000 Rp. 70.000
f). Bacterioides fragillis 70.000 Rp. 70.000
g). Bacillus sp 70.000 Rp. 70.000
h). Bordetella sp 70.000 Rp. 70.000
i). Brucella 70.000 Rp. 70.000
j). Citrobacter sp 49.000 Rp. 49.000
k). Edwadsiella sp 49.000 Rp. 49.000
l). Listeria sp 49.000 Rp. 49.000
m). Escheciria coli 49.000 Rp. 49.000
n). Serratia sp 49.000 Rp. 49.000
o). Enterobacter sp 49.000 Rp. 49.000
p). Enterobactericeae 49.000 Rp. 49.000
q). Enterococcus 75.000 Rp. 75.000
r). Escherichia coli patogen 75.000 Rp. 75.000
s). Fransiella novicada 75.000 Rp. 75.000
t). Fusobacterium necrophorus 75.000 Rp. 75.000
u). Haemophilus sp 75.000 Rp. 75.000
v). Helicobacter pylori 75.000 Rp. 75.000
w). Klebsiella sp 75.000 Rp. 75.000
x). Yersinia sp 32.500 Rp. 32.500
y). Salmonella sp 75.000 Rp. 75.000
z). Shigella sp 75.000 Rp. 75.000
aa). Vibrio NAG 75.000 Rp. 75.000
bb). Vibrio parahemolyticus 75.000 Rp. 75.000
cc). Neisseria gonorhoeae 75.000 Rp. 75.000
dd). Neisseria sp 75.000 Rp. 75.000
ee). Neisseria meningitidis 75.000 Rp. 75.000
ff). Vibrio cholera 75.000 Rp. 75.000
 JENIS TARIF KETERANGAN
gg). Nocardia sp 75.000 Rp. 75.000
hh). Campylobacter jejuni 75.000 Rp. 75.000
ii). Gas Gangren 75.000 Rp. 75.000
jj). Clostridium sp / Gas Gangren 75.000 Rp. 75.000
kk). Corynebacterium sp 75.000 Rp. 75.000
ll). Legionella sp 550.000 Rp. 550.000
mm). Leptospira sp 75.000 Rp. 75.000
nn). Psuedomonas sp 75.000 Rp. 75.000
oo). Proteus sp 75.000 Rp. 75.000
pp). Providencia sp 75.000 Rp. 75.000
qq). Flavobacterium sp 75.000 Rp. 75.000
rr). Lactobacillus sp 75.000 Rp. 75.000
ss). PPNG test 75.000 Rp. 75.000
tt). Stomatococcus sp 75.000 Rp. 75.000
uu). Bacillus Antraxis 75.000 Rp. 75.000
vv). Penetapan sub type bakteri 140.500 Rp. 140.500
ww). Hewan percobaan 140.500 Rp. 140.500
xx). Biakan jaringan virus campak 1.089.000 Rp. 1.089.000
yy). Biakan jaringan Chlamyda sp 1.398.000 Rp. 1.398.000
zz). Biakan jaringan Mycoplasma sp 1.398.000 Rp. 1.398.000
aaa). Stapylococcus aureus (toxin) 322.000 Rp. 322.000
bbb). Bacillus cereus (toxin) 322.000 Rp. 322.000
ccc). Group B Streptococcus ( GBS) 322.000 Rp. 322.000
ddd). Staphylococcus aureus Methiciliin Resistent(MRSA) 181.500 Rp. 181.500
eee). Staphylococcus aureus Oxacilline Resistent(ORSA) 181.500 Rp. 181.500
fff). Streptococcus pneumoniae Peniciline Resistent 321.500 Rp. 321.500
ggg). Kultur Sensitivity Test dengan Vitex ( Paket) 528.000 Rp. 528.000
hhh). Uji Kepekaan Terhadap Antibiotika 210.000 Rp. 210.000
iii). Kultur Sensitivity Test: Sputum 210.000 Rp. 210.000
jjj). Kultur Sensitivitas Test: Darah 210.000 Rp. 210.000
kkk). Kultur Sensitivitas Test: Urine 210.000 Rp. 210.000
lll). Kultur Sensitivitas Test: Skreet 210.000 Rp. 210.000
mmm). Kultur Sensitivitas Test: Pus 210.000 Rp. 210.000
nnn). Kultur Sensitivitas Test: LCS 210.000 Rp. 210.000
ooo). Kultur Sensitivitas Test: Faeces 210.000 Rp. 210.000
ppp). Uji kepekaan dilusi 140.500 Rp. 140.500
qqq). Tes potensi 140.500 Rp. 140.500
rrr). Koefisien phenol 140.500 Rp. 140.500
sss). Identifikasi Mikroorganisme dengan Vitek (1 species) 198.000 Rp. 198.000
ttt). Uji kepekaan dengan Vitek (1 spesies) 198.000 Rp. 198.000
uuu). Gaal Kultur 108.000 Rp. 108.000
vvv). Eschericia coli non patogen 49.000 Rp. 49.000

3). Lain-lain
a). Uji sterilitas 150.000 Rp. 150.000
b). Uji biokimia sederhana 49.000 Rp. 49.000
c). Uji biokimia lengkap 75.000 Rp. 75.000
d). Angka bacillus cereus 75.000 Rp. 75.000
e). Kultur aerob 200.000 Rp. 200.000
f). Kultur anaerob 75.000 Rp. 75.000

2. Pelayanan Immunologi
a. Aggutinasi/Floculasi/HA dan HI Test
1). Anti Streptolisin O / ASTO 30.000 Rp. 30.000
2). Widal / Weil felix 55.000 Rp. 55.000
3). C Reaktif Protein/ CRP 30.000 Rp. 30.000
4). Rheumatoid Factor /RF 30.000 Rp. 30.000
5). Test kehamilan 27.000 Rp. 27.000
6). VDRL kualitatif 37.500 Rp. 37.500
7). VDRL semikuantitatif 60.500 Rp. 60.500
8). TPHA 44.500 Rp. 44.500
9). IgG / IgM Dengue 175.000 Rp. 175.000
10). IgM Chickungunya 185.000 Rp. 185.000
11). HA / HI pes 45.000 Rp. 45.000
12). NS1 195.000 Rp. 195.000
13). HbA1c 186.000 Rp. 186.000

b. ELISA / ELFA
1). HBs Ag 75.000 Rp. 75.000
2). Anti HBs 110.000 Rp. 110.000
3). Anti HBS titer 174.000 Rp. 174.000
4). IgM Anti HAV 190.000 Rp. 190.000
5). Anti HCV 216.500 Rp. 216.500
6). Anti HIV (skrining) 85.000 Rp. 85.000
7). Anti HIV (konfirmasi) 285.000 Rp. 285.000
8). IgM toxoplasma 165.000 Rp. 165.000
9). IgG toxoplasma 165.000 Rp. 165.000
10). Toxoplasma Ig G avidity 255.000 Rp. 255.000
11). IgM anti CMV 195.000 Rp. 195.000
12). IgG anti CMV 195.000 Rp. 195.000
13). CMV IgG avidity 225.000 Rp. 225.000
14). IgM anti HSV 1 186.000 Rp. 186.000
15). IgG anti HSV 1 186.000 Rp. 186.000
16). IgM anti HSV 2 175.000 Rp. 175.000
17). IgG anti HSV 2 175.000 Rp. 175.000
18). IgG anti rubella 193.500 Rp. 193.500
19). IgM anti rubella 210.000 Rp. 210.000
20). Panel TORCH 1.450.000 Rp. 1.450.000
21). T-3 120.000 Rp. 120.000
22). T-4 120.000 Rp. 120.000
23). TSH-s 190.000 Rp. 190.000
24). TSH 120.000 Rp. 120.000
25). FT 4 165.000 Rp. 165.000
26). FT 3 165.000 Rp. 165.000
27). IgM campak 300.000 Rp. 300.000
28). IgM Rubella Elisa 250.000 Rp. 250.000
29). CD4 300.000 Rp. 300.000
 JENIS TARIF KETERANGAN

3. Pelayanan Toksikologi
a. Analisa Kualitatif
1). Asam/basa 6.500 Rp. 6.500
2). Etanol 19.500 Rp. 19.500
3). Fenol 19.500 Rp. 19.500
4). Metil alkohol 19.500 Rp. 19.500
5). Sianida (CN) 13.000 Rp. 13.000
6). Merkuri (Hg) 13.000 Rp. 13.000
7). Fosfor (P) 13.000 Rp. 13.000
8). Arsen (As) 13.000 Rp. 13.000
9). Timbal (Pb) 13.000 Rp. 13.000
10). Tembaga (Cu) 13.000 Rp. 13.000
11). Amfetamin 60.500 Rp. 60.500
12). Metamfetamin 60.500 Rp. 60.500
13). Ekstasi 60.500 Rp. 60.500
14). Ganja (THC) 60.500 Rp. 60.500
15). Morfin 60.500 Rp. 60.500
16). Cocain 60.500 Rp. 60.500
17). Gol. Benzodiazepine 60.500 Rp. 60.500
18). Pestisida 60.500 Rp. 60.500
19). Nitrat (NO3-N) 13.000 Rp. 13.000
20). Nitrit (NO2-N) 13.000 Rp. 13.000
21). Karbon monoksida (CO) 13.000 Rp. 13.000
22). Sulfida (H2S) 13.000 Rp. 13.000
23). Amfetamin (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
24). Metamfetamin (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
25). Ekstasi (forensik) 148.500 Rp. 148.500
26). Ganja (THC) (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
27). Morfin (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
28). Cocain (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
29). Gol. Benzodiazepine (Forensik) 148.500 Rp. 148.500
30). Pestisida (Forensik) 148.500 Rp. 148.500

b. Analisa Kuantitatif
1). Derajad keasaman /pH 12.000 Rp. 12.000
2). Alkohol 45.000 Rp. 45.000
3). Fenol 45.000 Rp. 45.000
4). Metil alkohol 45.000 Rp. 45.000
5). Sianida (CN) 21.500 Rp. 21.500
6). Merkuri (Hg) 90.000 Rp. 90.000
7). Arsen (As) 90.000 Rp. 90.000
8). Timbal (Pb) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Timbal (Pb) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
9). Tembaga (Cu) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Tembaga (Cu) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
10). Seng (Zn) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Seng (Zn) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
11). Krom (Cr) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Krom (Cr) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
12). Kadmium (Cd) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Kadmium (Cd) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
13). Amfetamin 118.000 Rp. 118.000
14). Metamfetamin 118.000 Rp. 118.000
15). Ekstasi 118.000 Rp. 118.000
16). Ganja (THC) 118.000 Rp. 118.000
17). Morfin 118.000 Rp. 118.000
18). Cocain 118.000 Rp. 118.000
19). Gol. Benzodiazepine 118.000 Rp. 118.000
20). Pestisida 408.000 Rp. 408.000
21). Nitrat (NO3-N) 23.000 Rp. 23.000
22). Nitrit (NO2-N) 17.500 Rp. 17.500
23). Karbon monoksida (CO) 21.000 Rp. 21.000
24). Sulfida (H2S) 23.000 Rp. 23.000
25). Asetil kholinesterase 29.500 Rp. 29.500
26). Timah (Sn) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Timah (Sn) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
27). Nikel (Ni) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Nikel (Ni) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500

4. Pelayanan Kimia Air

a. Kualitas Air
1). Bau 6.500 Rp. 6.500
2). Rasa 6.500 Rp. 6.500
3). Suhu 6.500 Rp. 6.500
4). Warna 17.000 Rp. 17.000
5). Daya hantar listrik (DHL) 19.500 Rp. 19.500
6). Kekeruhan 21.000 Rp. 21.000
7). Zat padat terlarut 51.500 Rp. 51.500
8). Derajad keasaman /pH 19.500 Rp. 19.500
9). Kebasaan 19.500 Rp. 19.500
10). Klor bebas (Cl2) 19.500 Rp. 19.500
11). Sisa Klor 19.500 Rp. 19.500
12). Klorida (Cl) 19.500 Rp. 19.500
13). Oksigen terlarut / DO (elektroda) 19.500 Rp. 19.500
14). Oksigen terlarut / DO (tiltrasi) 39.000 Rp. 39.000
15). Kesadahan (CaCO3) 19.500 Rp. 19.500
16). Zat yang teroksidasi dengan K Mn O4 19.500 Rp. 19.500
17). Zat padat tersuspensi (TSS) 21.000 Rp. 21.000
18). Salinitas 19.500 Rp. 19.500
19). CO2 Agresif 51.500 Rp. 51.500
20). Amoniak bebas (NH3-N) 27.500 Rp. 27.500
21). Sulfat (SO4) 32.500 Rp. 32.500
22). Fluorida (F) 32.500 Rp. 32.500
23). Fosfat (PO4) 32.500 Rp. 32.500
24). Nitrit (NO2-N) 27.500 Rp. 27.500
25). Nitrat (NO3-N) 27.500 Rp. 27.500
26). Kebutuhan kimia akan oksigen/COD 51.500 Rp. 51.500
 JENIS TARIF KETERANGAN
27). Residual natrium karbonat (Na2CO3) 19.500 Rp. 19.500
28). Sodium Absorpsion Ratio (SAR) 51.500 Rp. 51.500
29). Natrium (Na) - Spektro 32.500 Rp. 32.500
Natrium (Na) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Natrium (Na) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
30). Kalium (K) - Spektro 32.500 Rp. 32.500
Kalium (K) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Kalium (K) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
31). Alumunium (Al) - Spektro 35.000 Rp. 35.000
Alumunium (Al) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Alumunium (Al) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
32). Arsen (As) – Spektro 58.000 Rp. 58.000
Arsen (As) – SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Arsen (As) – SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
33). Besi (Fe) – Spektro 38.500 Rp. 38.500
Besi (Fe) – SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Besi (Fe) – SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
34). Kadmium (Cd) - Spektro 51.500 Rp. 51.500
Kadmium (Cd) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Kadmium (Cd) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
35). Krom Val 6 (Cr 6+) 38.500 Rp. 38.500
36). Krom total - Spektro 38.500 Rp. 38.500
Krom total - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Krom total - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
37). Mangan (Mn) - Spektro 38.500 Rp. 38.500
Mangan (Mn) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Mangan (Mn) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
38). Merkuri (Hg) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
39). Timbal (Pb) - Spektro 38.500 Rp. 38.500
Timbal (Pb) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Timbal (Pb) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
40). Tembaga (Cu) - Spektro 29.000 Rp. 29.000
Tembaga (Cu) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Tembaga (Cu) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
41). Sianida (CN) 38.500 Rp. 38.500
42). Seng (Zn) - Spektro 38.500 Rp. 38.500
Seng (Zn) - SSA FLAME 83.500 Rp. 83.500
Seng (Zn) - SSA GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
43). Sulfida (H2S) 45.000 Rp. 45.000
44). Kebutuhan oksigen 5 hari pada 20 O C
sebagai O2 (BOD) / oksigen terabsorpsi 49.000 Rp. 49.000
45). Fenol 38.500 Rp. 38.500
46). Deterjen/MBAS 49.000 Rp. 49.000
47). Pestisida per gol/jenis -KLT 92.500 Rp. 92.500
Pestisida per gol/jenis - KG 407.500 Rp. 407.500
48). Kecerahan/kejernihan 13.000 Rp. 13.000
49). Lapisan minyak 13.000 Rp. 13.000
50). Zat terendap 13.000 Rp. 13.000
51). Benda terapung 13.000 Rp. 13.000
52). Hidrokarbon (HC) 36.500 Rp. 36.500
53). Minyak lemak 35.500 Rp. 35.500
54). Barium (Ba) 84.000 Rp. 84.000
55). Boron (B) 84.000 Rp. 84.000
56). Timah (Sn) 84.000 Rp. 84.000
57). Kalsium (Ca) 84.000 Rp. 84.000
58). Antimon (Sb) 84.000 Rp. 84.000
59). Kobalt (Co) 84.000 Rp. 84.000
60). Lithium (Li) 84.000 Rp. 84.000
61). Magnesium (Mg) - titrasi 31.000 Rp. 31.000
Magnesium (Mg) - AAS FLAME 83.500 Rp. 83.500
Magnesium (Mg) - AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
62). Nikel (Ni) - AAS FLAME 83.500 Rp. 83.500
Nikel (Ni) - AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
63). Perak (Ag) - AAS FLAME 83.500 Rp. 83.500
Perak (Ag) - AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
64). Selenium (Se) - AAS FLAME 83.500 Rp. 83.500
Selenium (Se) - AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
65). Silikat (Si) - AAS FLAME 83.500 Rp. 83.500
Silikat (Si) - AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
66). Uranil (U) 83.500 Rp. 83.500
67). Zat Padat Terlarut (TDS) Potensiometri 38.500 Rp. 38.500
 JENIS TARIF KETERANGAN
b. Kualitas Udara
1). Debu (udara) 51.500 Rp. 51.500
2). Oksidan (O3)-ozon 34.000 Rp. 34.000
3). Timbal (Pb) - SSA 83.500 Rp. 83.500
4). Nitrogen (NOx) udara 31.000 Rp. 31.000
5). Belerang oksida (SO2) 31.000 Rp. 31.000
6). Karbon dioksida (CO2) 102.500 Rp. 102.500
7). Karbon monoksida 32.500 Rp. 32.500
8). Kebisingan 19.500 Rp. 19.500

c. Kualitas Makanan, Minuman, dan Bahannya

1). Analisa Kualitatif
a). Bentuk 6.500 Rp. 6.500
b). Rasa 6.500 Rp. 6.500
c). Bau 6.500 Rp. 6.500
d). Warna 6.500 Rp. 6.500
e). Enzim diastase 29.000 Rp. 29.000
f). HMF 29.000 Rp. 29.000
g). Logam 10.000 Rp. 10.000
h). Reaksi dengan alkohol 8.500 Rp. 8.500
i). Reaksi identifikasi 21.000 Rp. 21.000
j). Kelarutan 5.500 Rp. 5.500
k). Zat warna asing per zat warna 41.500 Rp. 41.500
l). Asam benzoat 21.000 Rp. 21.000
m). Asam salisilat 21.000 Rp. 21.000
n). Asam formiat 16.000 Rp. 16.000
o). Ketengikan 10.500 Rp. 10.500
p). Minyak mineral 10.500 Rp. 10.500
q). Asam borat/garamnya 38.500 Rp. 38.500
r). Formalin 28.500 Rp. 28.500
s). Zat pengawet, NaNO2 19.500 Rp. 19.500
t). Zat pengawet, NaNO3 19.500 Rp. 19.500
u). Siklamat 41.500 Rp. 41.500
v). Sakarin 41.500 Rp. 41.500
w). Alkohol 19.500 Rp. 19.500
x). Timbal (Pb) 19.500 Rp. 19.500
y). Arsen (As) 19.500 Rp. 19.500
z). Merkuri (Hg) 19.500 Rp. 19.500
aa). Besi (Fe) 19.500 Rp. 19.500
bb). Sianida (CN) 19.500 Rp. 19.500
cc). Tembaga (Cu) 19.500 Rp. 19.500
dd). Seng (Zn) 19.500 Rp. 19.500
ee). Fosfor 19.500 Rp. 19.500
ff). Pestisida per gol/jenis 92.500 Rp. 92.500
gg). Sorbitol 18.000 Rp. 18.000
hh). Aflatoksin 102.500 Rp. 102.500
ii). Asam bongkrek 102.500 Rp. 102.500
jj). Toksalbumin 102.500 Rp. 102.500
kk). Toksoflavin 102.500 Rp. 102.500
ll). Zat pengawet 102.500 Rp. 102.500
mm). Zat pemanis buatan 29.000 Rp. 29.000
nn). Metil -p-hidroksi benzoat 29.000 Rp. 29.000
oo). Metanol 29.000 Rp. 29.000
pp). Fenol 29.000 Rp. 29.000
qq). Akuadestilata 66.000 Rp. 66.000

2). Analisa Kuantitatif

a). Indeks bias 6.500 Rp. 6.500
b). Rotasi optik 6.500 Rp. 6.500
c). Berat jenis 6.500 Rp. 6.500
d). Derajat keasaman/pH 12.000 Rp. 12.000
e). Keasaman 4.000 Rp. 4.000
f). Kadar sineol 120.500 Rp. 120.500
g). Serat kasar 22.000 Rp. 22.000
h). Kalium klorat 18.000 Rp. 18.000
i). Asam benzoat 66.000 Rp. 66.000
j). Asam salisilat 66.000 Rp. 66.000
k). Asam formiat 66.000 Rp. 66.000
l). Asam borat/garamnya 41.500 Rp. 41.500
m). Formalin 66.000 Rp. 66.000
n). Zat pengawet, NaNO2 17.000 Rp. 17.000
o). Zat pengawet, NaNO3 17.000 Rp. 17.000
p). Siklamat 51.500 Rp. 51.500
q). Sakarin 51.500 Rp. 51.500
r). Protein 51.500 Rp. 51.500
s). Angka peroksida 51.500 Rp. 51.500
t). Bilangan asam 29.000 Rp. 29.000
u). Bilangan iodium 64.500 Rp. 64.500
v). Bilangan penyabunan 29.000 Rp. 29.000
w). Glukosa 45.000 Rp. 45.000
x). Laktosa 45.000 Rp. 45.000
y). Sakarosa 45.000 Rp. 45.000
z). Amylum 45.000 Rp. 45.000
aa). Kadar air 51.500 Rp. 51.500
bb). Kadar abu 51.500 Rp. 51.500
cc). Kadar lemak/minyak nabati 64.500 Rp. 64.500
dd). Kalsium 38.500 Rp. 38.500
ee). Magnesium 38.500 Rp. 38.500
ff). Natrium klorida 32.500 Rp. 32.500
gg). Caustic soda cair 58.000 Rp. 58.000
hh). Vitamin C 38.500 Rp. 38.500
ii). Kalium iodat (KIO3) 38.500 Rp. 38.500
jj). Iodium sebagai KI 38.500 Rp. 38.500
kk). Al2O3 33.500 Rp. 33.500
ll). P2O5 / PO4 34.000 Rp. 34.000
mm). Alkohol 24.000 Rp. 24.000
nn). Fluorida (F) 39.000 Rp. 39.000
oo). Timbal (Pb) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
 JENIS TARIF KETERANGAN
Timbal (Pb) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
pp). Arsen (As) 57.500 Rp. 57.500
qq). Merkuri (Hg) 72.000 Rp. 72.000
rr). Besi (Fe) 29.500 Rp. 29.500
Besi (Fe) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Besi (Fe) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
ss). Sianida (CN) 29.500 Rp. 29.500
tt). Tembaga (Cu) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Tembaga (Cu) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
uu). Seng (Zn) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Seng (Zn) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
vv). Pestisida per gol/jenis 407.500 Rp. 407.500
ww). Krom (Cr) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Krom (Cr) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
xx). Kadmonium (Cd) AAS FLAME 90.000 Rp. 90.000
Kadmonium (Cd) AAS GRAFITE 123.500 Rp. 123.500
yy). Formalin semi kuantitatif 28.500 Rp. 28.500

5. Pelayanan Hematologi
a. Golongan darah (ABO dan Rhesus) 30.000 Rp. 30.000
b. Hitung jumlah retikulosit 22.500 Rp. 22.500
c. Laju endap darah 12.500 Rp. 12.500
d. LPB 17.500 Rp. 17.500
e. Masa pendarahan 10.000 Rp. 10.000
f. Masa pembekuan 10.000 Rp. 10.000
g. Darah lengkap 40.000 Rp. 40.000
h. Darah rutin / Darah Lengkap Tanpa LED 32.500 Rp. 32.500
i. Morfologi darah tepi 45.000 Rp. 45.000

6. Pelayanan Kimia Klinik

a. Urin lengkap 22.500 Rp. 22.500
b. Carik celup urin 19.000 Rp. 19.000
c. Analisa sperma 45.000 Rp. 45.000
d. Natrium, Kalium, Klorida 65.000 Rp. 65.000
e. Albumin 20.000 Rp. 20.000
f. Asam urat 23.000 Rp. 23.000
g. Alkali fosfatase 23.000 Rp. 23.000
h. Bilirubin total 23.000 Rp. 23.000
i. Bilirubin direct 23.000 Rp. 23.000
j. Bilirubin indirect 23.000 Rp. 23.000
k. Kolesterol Total 18.000 Rp. 18.000
l. Glukosa 20.000 Rp. 20.000
m. HDL 30.000 Rp. 30.000
n. Kreatinin 20.000 Rp. 20.000
o. LDL 20.000 Rp. 20.000
p. LDH 42.000 Rp. 42.000
q. SGOT 21.500 Rp. 21.500
r. SGPT 21.500 Rp. 21.500
s. Total protein 21.500 Rp. 21.500
t. Urea 20.000 Rp. 20.000
u. Trigliserid 20.000 Rp. 20.000
v. Cholinesterase 45.000 Rp. 45.000
w. Kreatinin kinase/CPK 31.000 Rp. 31.000
x. Kreatinin kinase MB/CKMB 32.500 Rp. 32.500
y. Gamma GT 32.000 Rp. 32.000
z. Globulin 20.000 Rp. 20.000
aa. LDL Direk 60.000 Rp. 60.000
bb. Serum Besi (Fe) 55.000 Rp. 55.000
cc. TIBC 77.000 Rp. 77.000
dd. Rasio Kolesterol Total/ HDL 16.000 Rp. 16.000
ee. Surat Keterangan Bebas Narkoba 25.000 Rp. 25.000

7. Pelayanan Strain/Media/Reagen, dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

a. Strain/Media dan Reagen
1). Strain Kuman
a). Acinetobacter calcoaceticus 200.000 Rp. 200.000
b). Bacillus cereus 200.000 Rp. 200.000
c). Bacillus stearothermophilus 200.000 Rp. 200.000
d). Bacteriodes fragilis 258.500 Rp. 258.500
e). Brahamalla catharralis 204.000 Rp. 204.000
f). Citrobacter freundi 202.000 Rp. 202.000
g). Enterobacter aerogenes 201.500 Rp. 201.500
h). Escherichia coli 264.000 Rp. 264.000
i). Hemophilus influenza 315.000 Rp. 315.000
j). Hemophilus parainfluenza 315.000 Rp. 315.000
k). Klebsiella pneumoniae 201.000 Rp. 201.000
l). Neisseria gonorhoeae 271.000 Rp. 271.000
m). Neisseria meningitidis 271.000 Rp. 271.000
n). Pseudomonas aeruginosa 280.500 Rp. 280.500
o). Staphylococcus aureus 279.000 Rp. 279.000
p). Staphylococcus epidermidis 279.000 Rp. 279.000
q). Streptococcus pyogenes 353.500 Rp. 353.500
r). Streptococcus agalactiae 353.500 Rp. 353.500
s). Streptococcus faecalis 353.500 Rp. 353.500
t). Streptococcus pneumoniae 353.500 Rp. 353.500
u). Proteus mirabilis 201.500 Rp. 201.500
v). Proteus vulgaris 201.500 Rp. 201.500
w). Proteus retgeri 201.500 Rp. 201.500
x). Salmonella typhimurium 268.000 Rp. 268.000
y). Shigella flexneri 266.000 Rp. 266.000
z). Serratia marcescens 200.000 Rp. 200.000
aa). Vibrio cholera 01 307.500 Rp. 307.500
bb). Vibrio cholera non 01 307.500 Rp. 307.500
cc). Clostridium welchii 386.000 Rp. 386.000
dd). Clostridium botulinum 386.000 Rp. 386.000
ee). Porphyromonas gingivalis 385.000 Rp. 385.000
ff). Fusobacterium necrophorus 385.000 Rp. 385.000
gg). Aggregatibacter actinomyketemcomitans 385.000 Rp. 385.000
 JENIS TARIF KETERANGAN
hh). Streprococcus mutans 353.500 Rp. 353.500
ii). Candida albican 350.000 Rp. 350.000
jj). Listeria sp 275.000 Rp. 275.000
kk). Candida sp 350.000 Rp. 350.000
ll). Trichophyton 350.000 Rp. 350.000
mm). Saccharomyces cereviceae 350.000 Rp. 350.000
nn). Aspergillus niger 350.000 Rp. 350.000
oo). Salmonella enteritidis 268.000 Rp. 268.000

2). Media dan Reagen

a). SRBC-pes ( Vial 100 test ) 350.000 Rp. 350.000
b). Antigen F1 pes per botol ( 4 mg ) 5.435.500 Rp. 5.435.500
c). DN Ase ( per tabung ) 27.000 Rp. 27.000
d). KF.Agar ( per tabung ) 27.000 Rp. 27.000
e). Arginine ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
f). Brucella Kanamycin ( per plate ) 40.500 Rp. 40.500
g). SPS Agar ( Per plate ) 40.500 Rp. 40.500
h). BHI Broth ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
i). Bile Esculin ( per tabung ) 14.000 Rp. 14.000
j). Chocolate Agar ( per plate ) 40.500 Rp. 40.500
k). Deret Gula ( 1 set ) 15.000 Rp. 15.000
l). Glucose Of ( per tabung ) 14.000 Rp. 14.000
m). Acetat Agar ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
n). L I A ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
o). MIO ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
p). Malonat Broth ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
q). Nutrien Gelatin ( per tabung ) 10.500 Rp. 10.500
r). Nitrat Agar ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
s). P A A ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
t). S I M ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
u). Simmons Citrat ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
v). Urease ( per tabung ) 10.000 Rp. 10.000
w). C T A ( per tabung ) 27.000 Rp. 27.000
x). TSIA ( per tabung ) 7.000 Rp. 7.000
y). Blood Plate Agar Plate (per plate) 21.500 Rp. 21.500
z). Mac.Conkey Agar Plate ( per plate ) 15.000 Rp. 15.000
aa). Triple Sugar Iron Agar ( per plate ) 7.000 Rp. 7.000
bb). Muller Hilton ( per plate ) 13.500 Rp. 13.500
cc). Coklat Agar ( per plate ) 40.500 Rp. 40.500
dd). Plate Count Agar (per plate) 13.500 Rp. 13.500
ee). Blood Agar Tabung (per tabung) 8.500 Rp. 8.500
ff). Nutrient Agar (per gram) 7.500 Rp. 7.500
gg). Yeast Mold Broth (per tabung) 10.000 Rp. 10.000
hh). Triple Sugar Agar (per gram) 8.000 Rp. 8.000
ii). Triple Sugar Agar (per tabung) 10.000 Rp. 10.000
jj). TBX (per gram) 19.000 Rp. 19.000
kk). BGLB (per gram) 10.000 Rp. 10.000
ll). Alkali Pepton (per tabung) 7.500 Rp. 7.500
mm). Thayer Martin (per plate) 40.500 Rp. 40.500
nn). TCBS (per plate) 20.000 Rp. 20.000
oo). Na Plate (per plate) 17.000 Rp. 17.000
pp). Columbia Agar (per gram) 8.000 Rp. 8.000
qq). MRVP (tabung) 10.000 Rp. 10.000
rr). Larutan amino sulfat (per 100 ml) 134.000 Rp. 134.000
ss) YM Broth (per 10 gram) 9.000 Rp. 9.000
tt). Saburoud Dextrose Agar (per plate) 20.000 Rp. 20.000
uu). Vaksin Hepatitis B ( per Vial ) 150.000 Rp. 150.000
vv). Darah Kambing 330.000 Rp. 330.000
ww). Cat Zhiel Nelsen A, B, C @ 100 ml (1:3:1) 169.000 Rp. 169.000
xx). Cat Gram A, B, C D @ 100 ml 218.000 Rp. 218.000
yy). Larutan Hayem 100 ml 218.000 Rp. 218.000
zz). Larutan Turk 100 ml 181.500 Rp. 181.500
aaa). EOSIN 2 % 100 ml 121.000 Rp. 121.000
bbb). Lugol 100 ml 121.000 Rp. 121.000
ccc). AgNO3 ( per gram ) 41.500 Rp. 41.500
ddd). AgNO3 0,1 N ( per 100 ml ) 192.500 Rp. 192.500
eee). Alkali Azida ( per 100 ml ) 280.500 Rp. 280.500
fff). Amino antipirin ( per 100 ml ) 165.000 Rp. 165.000
ggg). Amylum 1% ( per 100 ml ) 41.500 Rp. 41.500
hhh). Aquabides ( per 10 liter ) 33.000 Rp. 33.000
iii). BaCl2 10 % ( per 100 ml ) 24.500 Rp. 24.500
jjj). Blood Streptococcus Plate ( per plate ) 27.500 Rp. 27.500
kkk). Buffer AMM Acetat ( per 100 ml ) 181.500 Rp. 181.500
lll). Buffer fluorida ( per 100 ml ) 110.000 Rp. 110.000
mmm). Buffer kesadahan pH 10 ( per 100 ml ) 110.000 Rp. 110.000
nnn). Buffer phospate ( per tabung ) 5.500 Rp. 5.500
ooo). Buffer phospate cair ( per 100 ml ) 165.000 Rp. 165.000
ppp). Buffer sulfat ( per 100 ml ) 181.500 Rp. 181.500
qqq). Diphenyl Carbaride ( per 100 ml ) 132.000 Rp. 132.000
rrr). EBT ( per 50 gr ) 110.000 Rp. 110.000
sss). Ether Alcohol ( per 100 ml ) 200.000 Rp. 200.000
ttt). Ether Pekat ( per 50 ml ) 110.000 Rp. 110.000
uuu). Feroin ( per 100 ml ) 330.000 Rp. 330.000
vvv). Ferra Ammonium Sulfat 0,1 N ( per 100 ml ) 27.500 Rp. 27.500
www). H2SO4 1% ( per 100 ml ) 44.000 Rp. 44.000
xxx). H2SO4 1:1 ( per 100 ml ) 41.500 Rp. 41.500
yyy). H2SO4 4 N ( per 100 ml ) 22.000 Rp. 22.000
zzz). H2SO4 6 N ( per 100 ml ) 33.000 Rp. 33.000
aaaa). H2SO4 pekat ( per 100 ml ) 51.000 Rp. 51.000
bbbb). HCL 37% ( per 100 ml ) 218.000 Rp. 218.000
cccc). Hidroksilamin 10% ( per 100 ml ) 82.500 Rp. 82.500
dddd). K Na Tartrat 3% ( per 100 ml ) 33.000 Rp. 33.000
eeee). K2C2O2 0,025 N ( per 100 ml ) 22.000 Rp. 22.000
ffff). Kalium Perdoqsodisulfat ( per 50 gram ) 137.500 Rp. 137.500
gggg). KMnO4 0,1 N ( per 100 ml ) 38.500 Rp. 38.500
hhhh). Mac.Conkey Serbuk ( per gram ) 7.000 Rp. 7.000
iiii). Methylen Blue 20% ( per 100 ml ) 110.000 Rp. 110.000
jjjj). MnSO4 ( per 100 ml ) 220.000 Rp. 220.000
 JENIS TARIF KETERANGAN
kkkk). Na EDTA 0,01 M ( per 100 ml ) 33.000 Rp. 33.000
llll). Na Miring ( per tabung ) 6.500 Rp. 6.500
mmmm). NASH ( per 100 ml ) 55.000 Rp. 55.000
nnnn). Nesstler ( per 100 ml ) 616.000 Rp. 616.000
oooo). NH4CNS 20% ( per 100 ml ) 110.000 Rp. 110.000
pppp). NH4OH 10% ( per 100 ml ) 24.500 Rp. 24.500
qqqq). NH4OH 2% ( per 100 ml ) 5.500 Rp. 5.500
rrrr). NHO3 10 % ( per 100 ml ) 22.000 Rp. 22.000
ssss). Pepton ( per gram ) 5.500 Rp. 5.500
tttt). Phenamtholin ( per 100 ml ) 132.000 Rp. 132.000
uuuu). R Khusus Mn ( per 100 ml ) 275.000 Rp. 275.000
vvvv). Reagen COD + H9SO4 ( per 100 ml ) 110.000 Rp. 110.000
wwww). Reagen COD + tanpa H9SO4 ( per 100 ml ) 27.500 Rp. 27.500
xxxx). Salmonella Shigella Agar ( per tabung ) 18.000 Rp. 18.000
yyyy). SIM cair ( per 100 ml ) 99.000 Rp. 99.000
zzzz). Sorbitol larutan 20% ( per 10 gram ) 80.000 Rp. 80.000
aaaaa). Thio 0,025 N ( per 100 ml ) 24.500 Rp. 24.500
bbbbb). Vanadat Molibdat ( per 100 ml ) 100.000 Rp. 100.000
ccccc). Baird Parker 25.000 Rp. 25.000
ddddd). MRS Broth and Pure Agar (500 cc) 240.000 Rp. 240.000
eeeee). H2O2 3% 110.000 Rp. 110.000
fffff). MHA Bubuk per 10 gram 110.500 Rp. 110.500
ggggg). Nutrient Broth per 10 gram 110.500 Rp. 110.500
hhhhh). NaOh 3% (100 ml) 110.000 Rp. 110.000
iiiii). MnSO4 20% (100 ml) 220.000 Rp. 220.000
jjjjj). Thio 0,1 N (250 ml) 110.000 Rp. 110.000
kkkkk). Thiosulfate Citrate Bile Sacharose (TCBC) 50 gr 412.500 Rp. 412.500
lllll). KHP (10 gram) 55.000 Rp. 55.000
mmmmm). Buffer Phospate Steril pH 7,2 (120 ml) 80.000 Rp. 80.000
nnnnn). Standart COD 1000 ppm (100 ml) 60.000 Rp. 60.000
ooooo). Dis Obat 275.000 Rp. 275.000
ppppp). Nutrient Broth and Agar (10 gram) 121.000 Rp. 121.000
qqqqq). Centrimide (10 gram) 330.000 Rp. 330.000
rrrrr). RBCA (15 plate) 330.000 Rp. 330.000
sssss). NaOH 12,5% (100 ml) 110.000 Rp. 110.000
ttttt). KF Plate per plate 27.500 Rp. 27.500
uuuuu). Saburoud Dextrose Agar (15 gram) 124.000 Rp. 124.000
vvvvv). Nose Bengal Chlorampenicol (16 gram) and
Chlorampenicol Suplement (1 vial) 278.500 Rp. 278.500
wwwww). EMJH per tabung 16.500 Rp. 16.500
xxxxx). Carry Blair / tabung 10.000 Rp. 10.000
yyyyyy). NaCl / tabung 5.500 Rp. 5.500
zzzzzz). Lidi kapas steril 5.500 Rp. 5.500
aaaaaa). Amies Transport 27.000 Rp. 27.000
bbbbbb). BHI Broth (per gram) 7.500 Rp. 7.500
cccccc). PDA (per gram) 8.000 Rp. 8.000
dddddd). SDA (per gram) 8.000 Rp. 8.000
eeeeee). Salmonella Shigella Agar (per plate) 15.000 Rp. 15.000
ffffff). TSA Agar Plate 15000 Rp. 15.000
gggggg). Bacillus Cereus Agar Plate 21500 Rp. 21.500
hhhhhh). Tellurit Plate (TL Plate) 21.500 Rp. 21.500
iiiiii). Hoyle Plate 21500 Rp. 21.500
jjjjjj). Potato Dextrose Agar (PDA) Plate 15000 Rp. 15.000
kkkkkk). Sabouraud Agar Plate 20.000 Rp. 20.000
llllll). Sabouraud Agar Tabung 10000 Rp. 10.000
mmmmmm). Rapapport 10.000 Rp. 10.000
nnnnnnn). Selenite 10000 Rp. 10.000
oooooo). Alkalis Air Pepton 10.000 Rp. 10.000
pppppp). BGLB (per tabung) 10000 Rp. 10.000
qqqqqq). TBX (per plate) 25.000 Rp. 25.000
rrrrrr). Nutrient Agar Tabung 10.000 Rp. 10.000
ssssss). DN Ase ( per plate ) 27.000 Rp. 27.000
tttttt). KF.Agar ( per plate ) 27.000 Rp. 27.000

b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Per Periode

1). Preparat mikrokopis BTA 14.000 Rp. 14.000
2). Preparat mikrokopis Telur Cacing 14.000 Rp. 14.000
3). Preparat mikrokopis Malaria 14.000 Rp. 14.000
4). PME kultur Mikrobiolgi dan
Uji kepekaan ( Sensitivity test ) 665.500 Rp. 665.500
5). PME Regional Mikroskopis
Bakteri Tahan Asam ( BTA ) 350.500 Rp. 350.500
6). PME Regional Mikroskopis Malaria 350.500 Rp. 350.500
7). PME Regional Mikroskopis Telur Cacing 350.500 Rp. 350.500
8). PME Regional Kimia Klinik 450.000 Rp. 450.000
9). PME Regional Urinalisa 450.000 Rp. 450.000
10). PME Regional Hematologi 500.000 Rp. 500.000

8. Pelayanan Konsultasi
a. Konsultasi hasil pemeriksaan 8500 Rp. 8.500 / Org

9. Penggunaan Sarana Prasarana

a. Lapangan tenis 6000 Rp. 6.000 / jam
b. Ruang Aula (Baru dan Lama) 300000 Rp. 300.000 / hari
c. Ruang Laboratorium 50000 Rp. 50.000 / hari
d. Ruang Kantin 200000 Rp. 200.000/ bulan

10. Ijin masuk PKL / Magang / Penelitian

a. Pendidikan D3/ S1 / S2 / S3 100000 Rp. 100.000/1 mg
b. Pendidikan SMA Sederajat 75000 Rp. 75.000/1 mg

11. Kalibrasi Alat Kesehatan

a. Anak Timbangan (Kelas M Set) 600000 Rp. 600.000
b. Timbangan Elektronik (Gram Balance) 300000 Rp. 300.000
c. Bed Side Monitor/ Pasien Monitor 490000 Rp. 490.000
d. Centrifuge 240000 Rp. 240.000
e. Cardiotocograph (CTG) 260000 Rp. 260.000
f. Pulse Oxymetri (SPO2 Monitor) 250000 Rp. 250.000
 JENIS TARIF KETERANGAN
g. Sphygmomanometer/ Tensimeter 260000 Rp. 260.000
h. Timbangan Bayi 150000 Rp. 150.000
i. Timbangan Dewasa 150000 Rp. 150.000
j. Suction Pump/ Alat Hisap Medik 600000 Rp. 600.000
k. Thermometer 200000 Rp. 200.000
l. Sterilisator Basah/ Kering 280000 Rp. 280.000
m. ECG/EKG 750000 Rp. 750.000
n. Doppler 180000 Rp. 180.000