No.

RM:
FORMULIR BERITA ACARA Nama :
Jenis Kelamin:
PENGGANTIAN TROLLEY EMERGENSI Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan :
Depo Farmasi :
Tanggal Pemakaian :
JUMLAH JUMLAH
NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE
TERPAKAI TERPAKAI
I Rak atas sisi Jelly EKG 1 buah Disposible syringe 50 ml 5 buah
kanan
Defibrilator 1 buah Tegaderm 1610 2 buah
Paddle Defibrilator 1 buah Tegaderm 1633 2 buah
Kabel listrik 1 buah dewasa: IV cathether no 14-16-18-20-22 @ 3buah 15 buah
Kabel EKG 1 buah anak: IV cathether no 20-22-24 @ 3buah 9 buah
Elektroda 3 buah neonatus: IV cathether no 24-26 @ 3 buah 6 buah
Torniquet 1 buah 3 way stopkock 3 buah
Penlight 1 buah 3 way buntut 3 buah
Gunting 1 buah Needle no 18 5 buah
II Obat-obatan Laci 1 depan Ephinephrine 1 mg 20 ampul Infus Set 2 buah
Sulfas Atropine 0,25 mg 12 ampul Microdrip 2 buah
Lidocain 100 mg (xylocard) 3 ampul Syringe Extention tube 3 buah
Amiodarone 150 mg 3 ampul Blood Tranfusion set 1 buah
Sodium Bicarbonat 8,4% 25 ml 3 flacon Spuit AGDA 3 buah
Magnesium Sulfat (MgSO4) 20% 25 ml 3 flacon IV Airway Laci 3 depan Handscoon steril no 6,5-7-7,5 @ 1 pasang 3 pasang
Calcium Gluconas 100mg/ml 3 ampul Rigid Suction 1 buah
Dopamin 200 mg 3 ampul neonatus: Catether suction no. 6-8 @ 2 buah 4 buah
Midazolam 15 mg 3 ampul anak: Catether suction no. 8-10 @ 2 buah 4 buah
Vecuronium 10 mg 3 ampul dewasa: Catether suction no. 10-12-14 @ 2 buah 6 buah
Dobutamin 250 mg 3 ampul neonatus: Oropharyngeal airway no 000-00-0 @ 1 buah 3 buah
Digoxin 0,5 mg 3 ampul anak: Oropharyngeal airway no 1-2 @ 1 buah 2 buah
Adenosin thriposphat 20 mg 3 ampul dewasa: Oropharyngeal airway no 3-4-5-6 @ 1 buah 4 buah
Isosorbid Dinintrat 10 mg 5 ampul neonatus: Endotracheal Tube no 2.5-3-3.5 @ 2 buah 6 buah
Nitroglycerin 50 mg 2 ampul anak: Endotracheal Tube no 4-4.5-5-5.5-6-6.5 @ 2 buah 12 buah
Verapamil 5 mg 3 ampul dewasa: Endotracheal Tube no 7-7.5-8 @ 2 buah 6 buah
Isosorbid Dinintrat 5 mg tablet 10 tablet neonatus: Laryngeal Mask Airway no 1 @ 1 buah 1 buah
Furosemide 20 mg 5 ampul anak: Laryngeal Mask Airway no 1.5-2-2.5-3 @ 1 buah 4 buah
Aminophyline 2,4 % 2 ampul dewasa: Laryngeal Mask Airway no 4-5 @ 1 buah 2 buah
Dextrose 40 % 25 ml 3 flacon Handle Laryngoscope + baterai cadangan 1 buah 2 buah
Kalium Chlorida 74,6% 25 ml 3 flacon Blade Laryngoscope dewasa 1 set
Natrium Chlorida 0,9% 25 ml 3 flacon Blade Laryngoscope anak 1 set
Water for Injection 25 ml 3 flacon Magill Forcep bayi-anak-dewasa @ 1 buah 3 buah
Heparin 5000 unit/ml 1 vial Mandrin/stilet 2 buah
Norephinephrine 4 mg 2 ampul Dysposible syringe 20 cc 1 buah
III Circulation Laci 2 depan Disposible syring 1 ml 5 buah Dysposible syringe 10 cc 1 buah
Disposible syring 2,5/3 ml 5 buah Xylocaine Jelly 2 buah
Disposible syringe 5 ml 5 buah Suction connecting 2 buah
III Circulation Laci 2 depan

Disposible syringe 10 ml 5 buah

Disposible syringe 20 ml 5 buah
JUMLAH JUMLAH
NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE
TERPAKAI TERPAKAI
V Breathing Laci 4 depan Non Rebreathing Mask dewasa 1 buah Selang NGT anak no 10 1 buah
Non Rebreathing Mask anak 1 buah Selang NGT nenonatus no 8 1 buah
Oksigen Tubing 2 buah Xylocain jelly 2 buah
Bag Valve Mask neonatus + masker 1 set VII Laci samping Google 3 buah
kanan atas
Bag Valve Mask anak + masker 1 set Masker bedah 1 box
VI Cairan laci bawah Bag Valve Mask dewasa + masker 1 set Verban Gulung 5 buah
depan
NaCL 0.9 % 500 ml 2 plaboth Verban Steril 1 box
Dextrose 5% 500 ml 2 plaboth Plester (hipavix) 10 cmx 10 m 1 buah
Dextrose 5% 100 ml 2 plaboth Alcohol swab 20 buah
Dextrose 10 % 500 ml 1 plaboth VIII Handscoon 1 box
Laci samping
Gelofusin infusion 500 ml 1 plaboth kanan bawah

Ringer Lactate 500 ml 2 plaboth IX samping kiri Standar infus 1

atas
Asering 2 plaboth Stetoskop 1
Catether Tip NGT 2 buah Suction 1
Selang NGT dewasa no 18 1 buah

Dibuka Oleh : Perawat Petugas Farmasi

Dikunci kembali oleh :
Waktu (Tanggal/ Jam) :
Nomor Seri Kunci :
Dibilling Oleh : ( ) ( )
 FORMULIR BERITA ACARA No.RM:
Nama :
PENGGANTIAN TAS EMERGENSI Jenis Kelamin:
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan :
Depo Farmasi :
Tanggal Pemakaian :
JUMLAH
NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT
TERPAKAI
1 Tools Laci Depan Atas Gunting Besar 1 buah Disposible syringe 20 ml
tulisan
Emergency Disposable Glove 1 box Disposible syringe 50 ml
ID Band 5 buah Tegaderm 1610
Senter/Penlight 1 buah Tegaderm 1633
Jelly EKG 1 buah dewasa: IV cathether no 14-16-18-20-22 @ 2buah
Duk steril + Duk Steril 1 buah anak: IV cathether no 24-26 @ 2buah
Elektroda EKG 6 buah 3 way stopkock
wing needle 3 buah 1 way buntut
2 Intubation Set / Laci Depan Handscoon steril no 6,5-7-7,5 @ 1 pasang 3 pasang Needle no 18
Airways Set Bawah
Lambang neonatus: Catether suction no. 6-8 @ 2 buah 4 buah Infus Set
Universitas 4 buah
Indonesia anak: Catether suction no. 8-10 @ 2 buah Microdrip
dewasa: Catether suction no. 10-12-14 @ 2 buah 6 buah Syringe Extention tube
neonatus: Endotracheal Tube no 2.5-3-3.5 @ 2 buah 6 buah Blood Tranfusion set
anak: Endotracheal Tube no 4-4.5-5-5.5-6-6.5 @ 2 buah 12 buah Spuit AGDA
dewasa: Endotracheal Tube no 7-7.5-8 @ 2 buah 6 buah Tabung Sample lab ( Beku, Citrat , Heparin , EDTA)
Handle Laryngoscope + baterai cadangan 1 buah 2 buah Catether Tip NGT
Blade Laryngoscope dewasa 1 set Selang NGT dewasa no 18
Blade Laryngoscope anak 1 set 6 Wound Management Laci Kuning Alcohol swab
Magill Forcep bayi-anak-dewasa @ 1 buah 3 buah kasa steril
Mandrin/stilet 2 buah Kasa gulung
Dysposible syringe 20 cc 1 buah elastis verban kecil/sedang/besar
Dysposible syringe 10 cc 1 buah wound dressing burn
Xylocaine Jelly 2 buah kapas
Suction connecting 2 buah Cairan Disinfectan
3 Additional Laci Samping nasal canul dewasa 2 buah plester ukuran kecil/sedang/besar
Breathing Kanan
nasal canul anak 2 buah Hypavix
NRM dewasa 2 buah NaCl 0.9 % 100 ml
NRM anak 1 buah Burn Gel
Oksigen tubing 2 buah 7 Hecting SET Laci Coklat Catgut Chromic/benang jahit
4 Cairan Laci samping NaCL 0.9 % 500 ml 1 plaboth Gunting Verban
Kiri
Dextrose 5% 500 ml 1 plaboth Gunting jaringan
Dextrose 10 % 500 ml 1 plaboth Pinset Anatomis
Gelofusin infusion 500 ml 1 plaboth Pinset Sirugis
Ringer Lactate 500 ml 2 plaboth Claem Arteri
Asering 2 plaboth Claem Duk
5 Circulation Set Laci Merah Disposible syring 1 ml 3 buah Needle Holder
Disposible syring 2,5/3 ml 3 buah Kom Steril
 Circulation Set Laci Merah

Disposible syringe 5 ml 3 buah Scapel Handle

Disposible syringe 10 ml 3 buah Neirbeken
JUMLAH
NO BAGIAN POSISI NAMA ALAT STANDAR EXP DATE
TERPAKAI
8 Breathing Set Laci Biru Bag Valve Mask neonatus + masker 1 set
Bag Valve Mask anak + masker 1 set
Bag Valve Mask dewasa + masker 1 set
9 Diagnostic Set Laci Ungu sphygmomanometer 1 buah
Stetoscope 1 buah
Reflek Hammer 1 buah
Penlight 1 buah
10 Termometer 1 buah

10 SET RESUSITASI Laci Tengah Set Resusitasi Dewasa 1 pack

paling depan
Set Resusitasi Anak 1 pack
Set Resusitasi Neonatus 1 pack

Dibuka Oleh : Perawat Petugas Farmasi

Dikunci kembali oleh :
Waktu (Tanggal/ Jam) :
Nomor Seri Kunci :
Dibilling Oleh : ( ) ( )
:
atau tempelkan stiker jika ada)

JUMLAH
STANDAR EXP DATE
TERPAKAI
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
10 buah
4 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah/item
2 buah
1 buah
10 buah
2 pack
5 buah
1 /item
5 buah
1 box
1 botol
1/item
I box
2 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah