GEŠTALT STUDIO ZA EDUKACIJU BEOGRAD

SEMINARSKI RAD:

Procena rizika od samoubistva

od Dejva Mana

Mentor: Student:
Ljiljana Božović Tanja Trifković
 Procena rizika od samoubistva
od Dejva Mana

U odnosu na to koliko se često u kliničkoj praksi susrećemo sa potrebom

procene opasnosti od samoubistva/samopovređivanja, čini se da je predmet procene
rizika, nedovoljno pokriven u našoj teoriji. Metodologiju procene rizika, jako je teško
odrediti s obzirom na mnoštvo faktora koji utiču na klijentovo stanje. Ovom prilikom
želim da iznesem svoje viđenje ove teme iz Geštalt perspektive, nastalo na osnovu
iskustva dugog više od četvrt veka u proceni rizika od
samoubistva/samopovređivanja u psihijatrijskim službama Britanske nacionalne
zdravstvene službe i privatnoj praksi. Ono što sledi je jedno geštaltističko viđenje,
daleko od pukog obimnog izveštaja, pokušaja predviđanja klijentovog budućeg
“rizičnog ponašanja” zasnovanog na prošlom i sadašnjem ponašanju.

Procena rizika fenomenološki

Iako postoje teorije koje targetiraju putokaze koji vode ka samoubistvu, ako
želimo da ostanemo verni našem fenomenološko dijaloškom pristupu, kao geštalt
terapeuti moramo da ostanemo otvoreni za ono što se dešava pred nama dok
izvodimo probu indikatora rizika u polju. U proceni ideje samoubistva i namere
činjnja istog možemo koristiti statistike vezane za neurološka istraživanja,
dijagnostičke kriterijume, klasnu i kulturnu pripadnost, pristup ubojitim sredstvima i
druge. I zaista, ja predlažem da se istraže svi odnsoi unutar polja koji mogu ponuditi
informacije, ali samo dok to radimo u kontaktu sa osobom koja se nalazi pred nama.
Jer, bilo bi prilično neozbiljno ignorisati ovoliki broj podataka za istraživanje, ali
sama statistika može da nas dovede u zabludu, pogotovo ukoliko se hladna nauka
primenjuje izolovana, nepopustljiva pred ljudskim odnosima. Potrebno je ovlaš
koristiti ove informacije i pridavati im smisao u odnosu na raznovrsnost fenomena
koji se pojavljuju u dijalogu. U Geštaltu, sa korenima posatvljenim u fenomenologiji,
teoriji polja i dijalogu, odlično smo pozicionirani da predvidimo moguću pojavu
rizika ne samo u “ovde i sada” sobe za terapiju, već i u “tamo i sada”(Yontif, 1993)
klijentovog stvarnog sveta izvan terapijske sobe.

U našem društvu postoje elemnti tabua oko detaljnih ispitivanja u oblastima

kao što su samoubilački nagoni. Međutim, kada je rizik od samoubistva u vazduhu ne
treba bežati od pitanja. Moramo pomoći klijentima da daju kontekst svojim
iskustvima u skladu sa njihovom situacijom. Da pojednostavim, potrebno je da se
fokusiramo na to kako i šta u njihovom iskustvu obrazuje tu nameru. Kroz takav
pristup možemo proceniti nivo rizika, dok tokom tog istraživanja klijent stvara
percepciju svog pojavnog sveta. Polazišna tačka mi je istraživanje da li kod klijenta
postoje samoubilačke ideje, da li ih doživljavaju, da li imaju tu nameru, kako se u
odnousu na to osećaju sada, i najbitnije tražim postojanje bilo kakvog nagoveštaja
koji može da dovede od ideje do namere i obrnuto.
Geoffrey, srednjovečni biznismen, stigao je na svoju prvu terapijsku seansu u
odelu na tanke prugice koje mu je stajalo kao oklop. Iako mu je pogled bio ukočen,
oči pognute blago na dole izgledale su kao da gleda unutra, istovremeno odbijajući
njegovo trenutno okruženje. Telo mu je bilo napeto, vilica čvrsto stisnuta kao da je
trebala da mi pokaže njegovu snagu i kaže da on zapravo i ne treba da bude
ovde.”Pretpostavljam da je ovo teško za vas”, kazao sam mu. Susreo sam se sa još
podrugljivijim pogledom u očima koje su blago omekšale; “Na šta mislite”, odgovori
Geoffrey. “Potreba da budete jaki i tražite pomoć, čine se kao težak miks za vas”,
rekoh mu jednostavno opisujući konflikt koji sam uočio. Ramena su mu blago pala i
blago je klimnuo. Tišinu koja je usledila posle toga, usudio sam se da prekinem sa
smelim pitanjem:”Reci mi Geoffrey, da li si ikada razmišljao o samoubistvu?”.
Podigao je pogled, u početku iznenađen, pre nego što je neodlučno odgovorio da je
često razmišljao o tome. Primetio sam da su se na njegovom prugastom odelu
pojavile blage neravnine. Tlo, za fenomenološko istraživanje Geoffreyeve ideje o
samoubistvu je bilo postavljeno, i iako mu je bilo teško da opisuje svoje porive,
olakšanje je bilo osetljivo. Kako su prolazile nedelje, i on sve više delio svoje misli o
samoubistvu, rizik da ga počini je smanjen. Nikada pre ga niko nije pitao za tu ideju.

Primeri pitanja koje sam takođe mogao postaviti umesto “Da li si ikada
pomišljao na samoubistvo” su sledeći: “Koliko često misliš o tome da se ubiješ? U
kojim situacijama se javljau te misli/nastaju ti impulsi? Da li razmišljaš o tome kako
bi se mogao ubiti? Da li si ikada krenuo to da uradiš, ako jesi šta si uradio i šta te
zaustavilo u tome? Da li možeš da opišeš šta ti se desi kada ti se jave misli o
samoubistvu? Da li sada misliš o tome?”. Moja namera je da direktnim pitanjima
uspostavim i učinim eksplicitnim dijalog o klijentovoj suicidnosti, i tako upravljam
rizikom, pre nego vera u Paradoksalnu teoriju promene (Beisser, 1970.). Tada smo u
poziciji da isplaniramo plan lečenja i strategiju intervencije na relaciji šta je sada i šta
može biti.

Iako gradim sliku kako klijent daje smisao svom svetu, ovo nije jednosmerna
ulica. Način na koji dopiremo (ne dopiremo) do klijenta nudi nam krucijalne
informacije dok god imamo dovoljno samosvesti i poniznosti da ispitamo čak i naša
najdublja teorijska uverenja. Ako su mape koje koristimo da pregovaramo prilikom
terapijskih susreta previše nametljive, onda rizikujemo da ostanemo slepi za ljudsku
borbu koja se dešava pred našim očima. Treba da procenimo kako se naše
fenomenološko polje i klijentovo fenomenološko polje susreću i stvaraju realnost
trećeg zajedničkog fenomenološkog polja. Ovo je fundamentalno što radimo u
relacionoj Geštalt terapiji, ali u proceni rizika mi usmeravamo našu pažnju na oblasti
koje su u vezi sa rizikom kao što su izolacija, stid, krivica, depresija i bezvrednost.

Tražiti opis nije isto što i tražiti činjenice. Mi procenjujemo intersubjektivne

procese i naša procena rizika će sasvim prirodno biti obojena našom ličnom istorijom
kao i istorijom klijenta. Ako praktikujemo fenomenološki pristup moramo razviti
svesnost o našem proaktivnom materijalu u vezi oblasti koje podsećaju na suicid i
samopovređivanje u svim formama. Kao ni većina geštalt terpaeuta, ne verujem da je
Husserlian pojačanje i transcedencija naše interpretacije sveta moguća. Međutim,
ukoliko možemo na neki način učiniti poduhvat na tom putu da stavimo u zagradu
naša uverenja, dovoljno ne bi li stvorili pristup koji bismo mogli opisati kao
“devičansko iskustvo” (Husserl, 1931.), onda bismo mogli da iskusimo svet iz
klijentove perspektive. Da bismo ovo učinili potrebno je više od mogućnostri
“stavljanja u zagradu”. Kompleksan proces koji ceni koliko god da je to moguće
percepciju sveta drugog i na taj način stvara dugačiju sadašnjost (Friedman, 1990.)
zahteva pomeranje od tvoje strane dok je ostatak na mojoj strani, sa voljom da teče u
i iz konfluentnih momenata i “ukusa” klijentovih problema. Ukoliko nismo u
mogućnosti da praktikujemo ovakvu inkluziju, nakon što koristimo podršku
supervizije i lične terapije, onda bismo trebali da odbijemo klijenta, Naša
nemogućnost da priznamo naša ograničenja i slabosti kao psihoterapeuta povećavaju
rizik.

Nemojmo izgubiti iz vida očigledno iz procene rizika. Pred nama sedi ljudsko
biće, muškog pola, koje pati zbog načina kojim on dopire do sveta i zbog načina na
koji ga taj svet upoznaje. On pati i njegov svet pati takođe. Previše često, naša
kulturološka pristrasnost nas navodi da istražimo samo jedno od ovih relacionih
polja. Međutim, ukoliko ne možemo osetiti ukus na koji okruženje deluje na klijenta,
samo delimično možemo kompletirati procenu funkcionisanja. Klijentov poremećaj
se može percipirati kao pojava ispod njegove kože, ali ona mora ležati između njega i
njegovog sveta. Bilo koje fenomenološko istraživanje ima težnju da rasvetli relacionu
prirodu postojanja preko istraživanja klijentovog kontakta/diskontakta sa njegovim
svetom.
 U mnogo pogleda procena rizika se ne razlikuje od redovne procene koju
primenjujemo u radu sa svim našim kllijentima ukoliko usvojimo relacioni pristup. U
suštini neophodno je da naučimo da čitamo pojave u kontratransferu u odnosu na
osobu ispred nas i koristimo naše reakcije kao bazu istraživanja, dok god smo
naglašenim uslovima polja u kojem se nalazi klijent i njegova situacija. Jedini podaci
koji su nam potrebni su je sadašnji trenutak između klijenta, terapeuta i situacije,
jedino što treba da znamo je kako da gledamo. Po mom iskustvu jedno od najvećih
dostignuća u borbi protiv suicida je povećanje svesnoti u pogledu povezanosti
klijenta i okolnosti u kojima se nalazi. Često suicidne ideje, intencije i akcija proističu
od diskonekcije od podržavajućih sposobnosti koje postoje u osobinom okruženju.
Samoubistvo je, nakon svega, trajno rešenje za privremeni problem.

Prekonfigurisanje Polja naspram Očuvanja bezbednosti

Moja uobičajena praksa tokom rada sa samoubistvu sklonim klijentom je

insistiranje na Ugovoru o ne suicidu* (*Moj Ugovor o ne suicidu je verbalni
sporazum da klijent neće pokušati samoubistvo tokom trajanja terapije). Uglavnom se
sa ovim lako slože, ali povremeno se dešava da klijent nije u stanju da se obaveže na
duge staze pa se javlja potreba da obnavljamo ovaj Ugovor u dogovorenim
intervalima, uglavnom na svakoj seansi. Svestan sam da su o ovome podeljena
mišljenja u okviru Geštalta, ali moje uverenje je da je ovo vrednost koja će implicitno
povući ka životu klijenta koji izlazi kroz vrata moje ordinacije. Investiram u tu
vrednost, i sa postojanjem ne suicidnog ugovora na licu mesta osećam se slobodnim
da istražim sve zamršenosti klijentovih suicidnih tendencija.

U službi* (*Posebno sam angažovan u British National Health Service I

Insurance Companies in Brittain) uvek postoji pritisak da se tačno predvidi ponašanje
individue, posebno podložnost riziku. Pritisak vrši otvorenu i tajnu prekonfiguraciju u
terapeutskom polju. Strah od sudskog spora ili poziva mrtvozornika može voditi ka
defanzivnoj praksi koja prožima terapeutove okvire. Kada primimo upućujuće
informacije od drugih, iz dobrog razloga i sa dobrom namerom, upućivač često
osvetljava svoju percepciju o postojanju bilo kakvog rizika. Ta informacija oblikuje
polje novog susreta i može izvršiti negativan uticaj na nivo kontakta u tom novom
susretu. Samim tim, nivo diskonekcije od sadašnjeg polja gde je podrška dostupna za
klijenta može biti smanjen. Moramo ceniti kokreatorsku prirodu realnosti, zbog
kontakta sa klijentom oblikovanog pre samog susreta sa klijentom. Blaizova (2003.)
hipoteza, da pre informacija u vezi rizika odvojenosti može povećati tu mogućnost
odvajanja. Čini se jasnim u hipotezi da prvobitno znanje o riziku može uvećati
verovatnoću rizika, posebno odvajanje je jako često ključ u suicidu i
samopovređivanju. Iz perspektive polja rizik da self može zauzeti još istaknutije
mesto u u klijentovom polju ako je sve oko njega fokusirano na potencijalnu pretnju
umesto na klijentovu fenomenologiju. Može biti tragična ironija da ukoliko gledamo
klijenta kroz prizmu neopravdano obojenu pitanjem suicida ili samopovređivanja,
možemo održati visok nivo tog veoma rizičnog proaktivnog potpomaganja njegovog
skrivenog prisustva u osnovi odnosa.

Uprkos potencijalnim problemima u prekonfiguraciji polja verujem da bi

trebali da uzmemo u obzir istoriju. Pri tome se ne zalažem za uvođenje “arheologije”,
ali istorija koja otkriva informacije i obrasce iz klijentovog životnog prostora ne
upućuje samo na faktore rizika, već i na to kako se klijent uspešno, kreativno
prilagođavao svom okruženju u prošlosti “kao i koje je aspekte klijentovog iskustva
moguće ponoviti” (Tobin, 1985.). Naravno da istražujemo ovde i sada iskustvo
klijenta ali sadašnje iskustvo nije izolovano, ono je povezano sa prošlošću I
butućnošću (Merleau-ponty, 1962.). Takođe je povezano sa širim poljem okolnosti
koje terapeut mora da istraži. Ovo polje, koje široko možemo nazvati “podržavajuće”,
uključuje područja poput: politike, zaposlenja, socijalna sredina, kultura,
interesovanja, porodicu, prijatelje, korišćenje ili ne korišćenje usluga, i drugih, svih
međusobno povezanih.

Moramo izbalansirati sliku sačinjenu od klijentovih istorijskih obrazaca u

odnosu na neopravdano prekofigurisano sadašnje polje, ali u rizik procene njegove
same definicije ima udeo predviđanje budućnosti zasnovano na sadašnjim i prošlim
modelima ponašanja. Istoriji možemo pristupiti iz perspektive otkrivanja situacije
koja je ostala nedovršena za kllijenta i načina na koji je klijent sebe zaustavio u
njenom završavanju.

Šire polje

Video sam Saru, vaspitačicu, u ranim tridesetim godinama, nedavno

rastavljenu od partnera u svojoj privatnoj ordinaciji. Kako god, video sam je i imao
neuobičajeno iskustvo u svojoj ordinaciji. Soba sa mekanim nameštajem, slikama u
toplim bojama postala mi je hladna poput kliničke. Sara je priznala da je depresivna
ali je kategorično odbijala bilo kakvu aluziju na pojavljivanje ideja ili namere
samoubistva. Nisam bio ubeđen u istinitost tih njenih tvrdnji. Slušajući je u više
navrata se pojavila kontratransfer tema, počeo sam da istražujem Sarinu percepciju
našeg trenutnog okruženja.

Dave: “Viđamo se već nekoliko nedelja, i upravo sam se pitao kako ti sve ovo
izgleda, kakav sam ti ja kao negovatelj, kakvi su ti susreti sa mnom, kako ti se činim
kao terapeut, ovde u ovoj sobi?”

Sarah: “Neudobno mi je (vrpoljeći se u stolici).Osećam se kao da treba da budem

ona koja brine... Osećam se beskorisno (gleda po sobi)... beznačajno”

Dave: “Kada pogledaš po sobi šta vidiš?”

Sarah: “Nešto se u meni zatvorilo... čini se preteće... Nikada ne bih mogla da uradim
tako nešto (pokazuje na sliku na zidu).”
Tokom dijaloga dalje sam vodio istraživanje uticaja Sarinog fenomenološkog polja
na nju. Zatvorena soba u njoj predstavljala je način na koji je ona shvatila
nadolazeće godine sa zamišljenim gubitkom. Njeno opažanje okruženja kao
“pretećeg” otkriva strah da ukoliko otkrije svoja prava osećanja i misli, svoje
suicidne ideje, onda će izgubiti slobodu. Njen komentar umetničkog dela reflektuje
njenu neusklađenost sa ličnim sposobnostima i njen osećaj izolovanosti izvan sobe.
Retrofleksija njenih suicidnih misli je sadržana u društvenom introjektu rečenice:
“Hoću da se ubijem, ne sme biti izgovoreno”.*(Ova zavera nauke je verovatno
ojačana činjenicom da je samo pre pola veka samoubistvo ili pokušaj istog bilo po
Engleskom zakonu nelegalno, poznatije kao “Felo de se”. 1961. ovo delo je postalo
poznato kao Akt samoubistva. Isti Akt prekršajem smatra i saučesništvo u
samoubistvu). Kako bi ispitali Sarinu širu situaciju u mogućnosti smo da
identifikujemo elemente koji vrše pritisak na nju sada. Ispostavilo se da Sara jedine
socijalne kontakte ima preko interneta. Njeni prijatelji su bili virtuelni. Kako je delila
svoju relanost otvorenije, uključujući i svoje fantazije o suicidu, iznela je i svoju
patnju zbog nedostataka “samo ćaskamo” i svoje žudnje za osećajem tela na telu. U
toku procesa je nevidljivo postalo vidljivo, a neizgovoreno rečeno (Merleau-Ponty,
1968.).

Da bi razumeli “rizično ponašanje” drugih moramo posmatrati to ponašanje

kroz sočiva koja ne gube višedimenzionalnost, višeslojnu realnost slojevitog polja.
Izolacija je nus pojava naše zapadnjačke indivudualističke kulture. Pored prostora za
individualne inovacije, kreativno izražavanje, preduzetničkih veština i socijalne
pokretljivosti, leže paranoja, opsesija, “”,stanja anksioznosti, izolirajuća depresija I
socijalne fobije. Tehnološki napredak izrođen iz naše kulturološke potrebe za
brzinom dao nam je virtuelni kontakt sa ljudima širom sveta vodeći nas kroz
paranoidno depresivno povlačenje i šizoidnu otuđenost. Ovaj eskalirajući trend koji
nas odvaja od našeg prirodnog fenomenološkog sveta uvećava sposobnost
“ultimativne forme otuđenja... smrti(samoubistvo ili ubistvo)” (Saner, 1989., p.63).
Da bi smanjila rizik Sara je trebala da reuspostavi svesnost svog energetskog toka
između okruženja i selfa. U tom stanju povišene svesnosti morao sam da se
usesredim i distanciram od naše kulturne predrasude ne bih li video energiju koja teče
od individue u okolinu.
“Naše sopstveno telo je u svetu kao srce u organizmu” (Merleau-Ponty, 1962, p 235)

Fiksni geštalt kao podrška

Ono što se obično zove “sigurnost” je prijanjanje na netaknuto, uklanjanje rizika od

nepoznatog u svakom zanosnom zadovoljstvu.... Sigurno stanje bez koristi, je neprimetno; osoba
koja se oseća sigurno to nikad ne pojmi, ali uvek oseća da ga rizikuje i da će biti srazmerno (Perls,
Heferline and Goodman, 1951, p233)

Takav privid bezbednosti ne podrazumeva uzbuđenja, ne podrazumeva rast, ali

služi funkcionisanju a to funkcionisanje će najverovatnije biti podržavajuće. Ukoliko
iluzija stabilnosti prodire preko donošenja zastarelog fiksnog geštalta i održava polje
u neskladnom stanju postojanja, to može biti u velikoj meri nebitno dok god je
sprečavanje životno preteće krize u pitanju. U kriznim situacijama dužnost je ispred
izazova, lepak ispred razređivača (Startford and Brallier, 1979). Koračanje ka
potpuno integrisanoj promeni kod samoubistvu sklonom klijenta će verovatno
potrajati. Otelovljenje osećaja osnove (graunda, pozadine), nije ni trenutno ni
metaforičko, već jednostavno stvar spuštanja jednog stopala na pod dok je prošlo
iskustvo klijenta konstantna praznina. Ako su figure nove i iskustvene kreativne
prilagodive forme suviše nagle i promenljive u odnosu na pozadinu onda pravimo
recept za fragmentisanja a ne integraciju.

Andrea je bila na terapiji već nekoliko meseci, i napravila je određeni

napredak nakon samopovređivanja sečenjem, nakon što ju je dugogodišnji partner
koji je bio izolovana podrška napustio. Do sada smo indentifikovali različite načine
na koje je sekla sebe, namere i motivaciju za svaku preduzetu akciju. To njeno
kontrolisano sečenje po površini podlaktica i nogu služilo je da “otpusti napetost” i
bilo je relativno bezbedno. Međutim, divlja i impulsivna ruka i zasecanje zgloba bilo
je rezuultat intenzivne frustracije i kao takav životna pretnja. Mada je to sada
prestala da radi, postojao je rizik od vraćanja na ovakvo ponašanje koje ju je ranije
dovelo do hospitalizacije. Prirodno ponudio sam joj podrazumevajuću dodatnu
podršku u formi dodatne seanse, e maila, i telefonskog kontakta. Regrutovao sam i
kolegu koji me nekada u prošlosti menjao da obezbedim pokriće, ali i da modelujemo
proces pomoću uspostavljanja podrške. Andrea je kazala da ne želi da se ubije, ali
strah od prethodnog “najgoreg zareza” je vrištao da bi mogla to učiniti. Istraživali
smo mogućnosti reizgradnje mesta bezbednosti, ali je Anadrea kategorično odbijala
ograničene dostupne opcije. Tražio sam istu strast u njenim tvrdnjama koju neće
primeniti u svom impulsivnom sečenju.

U terapiji hodamo po uskoj ivici između senzitizovanja Andree ka dostupnoj pomoći i

njene potrebe da se desenzitizuje od bola i napuštanja. Zadatak je bio da se ova uska
ivica proširi, da se poveća svesnot o kontinumu između senzacijie i desenzacije, i
Andrea pronađe put da bezbedno izrazi svoje potisnute emocije. Prilikom jedne
“krizne seanse”, Andrea je opisala svoje sečenje ruke i mimikom pokazala akciju
koju preduzima da se povredi. “da li možeš to da uradiš još jednom”, zapitao sam je
i ona je ponovila divlji rezački motiv. Uz njenu dozvolu, kopirao sam tu akciju i dobio
oličenje tog smisla- osećam se izvan kontrole. “Da nisi imala oštricu u toj ruci, šta bi
drugo mogla imati”, upitao sam je. Andrein odgovor je bio brz:”Je*eno veliku četku
za slikanje”. Od te tačke bilo je lako udubiti se u eksperimentisanje, ali Andreiono
brzopleto nijansiranje njenog manijakalnog samopovređivanja mi je zadavalo brigu.
Eksperimentisali smo sa usporavanjem pokreta kao da smo imali “je*eno veliku
četku za slikanje”, i pokret je postajao prozračniji i lakši.Od tog eksperimenta
Andrea je dozvolila svojoj nežnijoj strani da izađe na površinu i počela da proizvodi
perom i mastilom ilustracije svog srca i boli. Tokom sledećih nedelja dalje je
razvijala zdrave kreativne navike što je vodilo njenu strastvenost ka umetnosti koja se
pokazala kao dobra podrška.
 U gore navedenom radu bio sam oprezan prilikom procene klijentove veze
između figure koja se pojavljuje i njene pozadine zajedno sa Andreinom
sposobnošću da integriše nove figure, posebno one koje su u konfliktu sa njenim
nataloženim uverenjima o sebi. Kada dođe do ovakvog konflikta rizik se može ojačati
brzo i dramatično, posebno kada figura u nastajanju stoji hazily iznad klijentovog
novoformiranog horizonta.

U okviru geštaltističke prakse postoji nerazumevanje i simplifikovanje ideje

koja se tiče poništavanja retrofleksije u odnosu na
samoubistvo/samopovređivanje.*(*naravno da u okviru škola Geštalt terapije postoje
one koje su okrenute ka prijemčivijem pristupu od “Boom, boom,boom”(Yontif 1993,
Resnick 1995), eksperimentalni stil. Staemmler (2009), Lee (2007) i drugi su imali
jasnu cirkularnu prirodu katarzičnog ispoljavanja besa. Istraživanja u neurologiji
sugerišu u pravcu da je katarzična ekspresija često kontra indikantna)
Dok god verujem da postiji takav proces kao što je retrofleksija koja je verovatno
podržana pozadinskim inrojektima, verujem i da se oni ne mogu poništiti sa nekoliko
katarzičnih eksperimenata. Ukoliko se pažljivo procenjuje eksperimentisanjem
možemo pomoći u upravljanju samouništavajućim impulsima, kada je suicidna
namera prisutna kako ona sada funkcioniše kod klijenta i kako te uspešne strategije
klijent može usvojiti kako bi mu bezbedno omogućili da sam sebe podržava sigurnim
do vremena kada je nepohodna podrška za trajnu promenu formirana. Perls je jednom
rekao da je retroflektivna forma ubistva samoubistvo, ali nas je takođe i pozvao da
otpor vidimo kako podršku (pomoć).

5. Važnost procene klijentove fenomenologije

Neophodan je stepen integracije selfa za preživljavanje. Kako je taj nivo

ostvaren, je sekundarno u odnosu na sposobnost dostizanja nivoa stabilnosti. Ukoliko
se vratimo na Stradfordovu i Brailerovu (1979) metaforu “lepka” I “razređivača”, ono
što bi smo mi mogli doživljavati kao znakove raspada bi zapravo moglo da deluje kao
“lepak” za klijenta, dok ono što obično vidimo kao “normalno” ili “zdravo”, od strane
pojedinca može biti doživljeno kao “razređivač”(rastvarač). Mnogi ljudi žive svoje
živote na način koji dugi mogu opisati kao bolesno iskustvo, haluciogeno iskustvo,
opsesivno-kompulsivno ili bizarno ponašanje, ali ta iskustva kao takva nisu pod
obavezno životno ugrožavajuća.

Margareti je dijagnostikovana šizofrenija, i ima iskustvo zvučnih haluciniacija

više od 55 godina. Pokušala je samoubistvo u daljoj prošlosti, što je bila reakcija na
tadašnju kriznu situaciju više nego reakcija na ono što je opisala kao “glasovi”.
Primila je redovnu terapiju i zadržala relativno visok nivo funkcionisanja. Margareti
je onda prepisano novo sredstvo za smirenje koje se tad pojavilo na tržištu i
pokazalo uspešnim u tretiranju simptoma šizofrenije. To je dovelo do uspeha u ličenju
Margaretinih zvučnih halucinacija, prvi put za njenog života. Međutim, ona se
uznemirila do tačke suicida zbog gašenja ovih poznath zvukova koji su joj godinama
bili podrška. U svom neuspehu da se raspita o Margaretinom shvatanju njenih
“glasova”, psihijatar je bio vođen sopstvenom percepcijom zdravlja. Odluka je
opozvana i kriza je okončana. A lekcija važnosti fenomenologije drugog, takođe
naučena.

U odnosu na ono što on naziva “celovitim poljem podrške” Wheeler (1998.)

tvrdi “ u slučaju drstičnog, neprekidnog pada podrške, self se na određen način
pomera u samodestrukciju”. Ovaj rascep selfa od podrške u iskustvu rezultira “self –
out- of -relation”, klijent upada u potpunu izolaciju. U ovakvom stanju jedina
alternativa za ispoljavanje agresivnih impulsa je okretanje selfa protiv samog sebe.
Kod suicidnih klijenata ovaj proces cepanja može rezultirati u smislu sile sa
posebnom snagom koja može da ih preuzme, ili beznadežnom topdog/andrdog
silaznom spiralom.. Ova depresivna spirala ne mora biti životno ugrožavajuća dok
god je jaka motivacija, ali bilo kakav nagli mobilisani porast može dovesti do akacije
koja će rezultirati suicidnom idejom okrenutom ka nameri.

Takođe, ukoliko klijent poriče želju za samoubistvom, on se nalazi u vrlo

ranjivoj i opasnoj poziciji kada ta želja ispliva na površinu. Ponašanje će verovatno
biti impusivno i sadržavati borderlajn kalupe (Mann, 2010). Sa druge strane, suicidne
ideje mogu uskočiti u ponašanje iznenada kada klijent izgubi kontakt sa svojim
podržavajućim funkcijama. U ovakvim situacijama treba da procenimo
funkcionisanje razdvajajućeg ponašanja i poradimo na povećanju osetljivosti klijenta
prema jednostavnoj svakodnevnoj podršci.

Dalji životni tretman scenario počinje kada osoba kreira krhki lični identitet
otuđen od njegovog sadašnjeg životnog okruženja. Kada ova osoba stupi u kontakt sa
aktuelnim poljem kongruentnim načinu postojanja, rekacija razdirućeg srama može
da odvede ka suicidnom ponašanju. Situacija “bez kormilara” može nastati kao
rezultat efektivne terapije, i to može indikovati potrebu za promenom terapeutskog
pristupa. Jacobs (1955.) hipotetiše da samoubistvo može biti najdramatičnija
ekspresija stida ili stidom natankovane čežnje skrivene zauvek od pogleda drugih.
Ako, kako Jakobs primećuje, postoji snažna povezanost između moćnog sramnog
iskustva i suicida, to vodi tome da izgradnja otpora na stid u pozadini odnosa uvećava
bezbednost te da je nedostatak te elastičnosti faktor rizika.

Potreba za kontinuitetom odnosa

Rizik po self raste kada individua nije u mogućnosti da zadrži nivo kontinuiteta
i konstantnosti u odnosima.To se može prepoznati tokom terapije ukoliko klijent
svaku seansu doživljava kao zaseban događaj, praznu priču. U izgradnji kapaciteta
klijenta da zadrži sekvence kontakta, što možemo posmatrati i kao tranzicioni
objekat, dopunjen drugim formama kontakta između seansi: telefon, e mail, poruka.
Neophodni su svi resursi da izgrade solidne temelje odnosa koji će odgovoriti na
klijentove relacijske potrebe. Neko ko nema ranije sikustvo u održavanju okruženja je
neophodno takvo iskustvo koje će povećati njegovu sposobnost da načini kontakt sa
podržavajućim elemntima u sopstvenom okruženju.

Klijent sa kojim sam radio mnogo godina u psihijatrijskoj službi UK izrazio je

velike teškoće da “skupi kockice” između naše dve ili tri seanse tokom nedelje.
Nedostajućim osećajem “on going” podrške retroflektovao je svoju frustraciju
nedostatkom brige u teško samopovređujuće ponašanje koje je vrlo verovatno moglo
da rezultira suicidom. Upornost i pažnja bile su prve na listi tih dana (nekoliko prvih
godina), prilikom susreta sa klijentom koji je radio na sticanju razumevanja svojih
fragmentovanih iskustava našeg odnosa; to je reflektovalo njegovo iskustvo sa
njegovim odnosima u njegovom svetu. Ludosti i istraživanja prilikom terapije
podrazumevali su mnoštvo zajedničkih kontakata koji su zatvorili prostor između
kockica obogaćujući naše seanse telefonskim razgovorima sve dok on nije bio
sposoban da ponese više od osećaja“prazne priče” od mog postojanja i brige.
Prevashodno, to mu je pomoglo da ponese moju kartu zajedno sa malim kamenom iz
moje terapijske sobe. Vrlo je važno da tokom intervencije nismo napravili nered u
klijentovom polju uključujući previše profesionalaca, to je urađeno pre nego što je
njegova sposobnost da integriše svoje iskustvo poraslo povećavanjem rizika
fragmentacije. Predvideo sam terapeutski upliv, ali radeći blisko sa kolegama, ženski
psihijatar je takođe učestvovao. Ostavljam vam da zamislite moguće kontratransfere.
8. Procena rizika u odnosu na estetske kriterijume

Estetske kriterijume opisujemo kao “osećaj stvarnosti” (Bloom 2003.p.72),

radije nego da iznosimo apstraktnu mapu ili pretpostavke šta to podrazumeva, koji
može da utiče na tok kontakta. Oboje, i klijent i terapeut se osećaju uključeno.
Razmatramo iz momenta u momenat forme procene i dijagnozu, pa kako to uključuje
nas u procenu mogućeg rizika? Ili rečeno na drugačiji način, kako naš upliv u
sadašnjosti može da nam pomogne da iznesemo pretpostavku o budućnosti? Sadašnji
trenutak nije izolovan; samim tim osećaj stvarnosti, ili estetski kriterijum ne može
opstati bez konekcije sa ovim kriterijumom u prošlosti. Postoje modeli i stil
formiranja (ili nesposobnosti formiranja) estetskih kriterijuma u rasponu vremena i
oni nas mogu voditi u proceni mogućeg budućeg ponašanja. Kao i uvek, moramo se
što lakše držati za predviđanja, ali modeli se ponavljaju a način na koji to čine je
zabeležen u istoriji. “Unutrašnji osećajni kvaliteti formiranja figure sadrže životnu
snagu orgnizma/okruženja Iito predstavlja žilu kucavicu Geštaltističkog poimanja
života” (Bloom, 2005, p.54). Sa druge strane, pitam se da li je implicitno loše
formirana figura kroz stalno smanjujući ili dsitancirani kontakt (ispoljen u nedostatku
fleksibilnosti kontaktne granice) može da obezbedi poentu geštaltističkom
razumevanju smrti. Predlažem da se konstantan neuspeh u postizanju dobre forme
sagleda kroz faktor rizika u procesima poput projekcije, retrofleksije, konfluencije
figure podržane pozadinskim introjektima. U skladu sa ovim slažem se sa Crockerom
da “... terapeutski proces formiran na estetskim kriterijumima predstavlja važan
aspekt u geštaltističkoj praksi”.
 Autonomija i identitet se razvijaju tokom celog našeg života, i njihov razvoj će
biti ograničen ili olakšan u zavisnosti od opsega propusnosti i krutosti naše kontakt
granice u odnosu na naše okolnosti. Poštujući navedeno, punoća i bogatstvo našeg
razvoja biće u mnogome u zavisnosti od estetskih kriterijuma geštalta koje
formiramo. Ne možemo naučiti kako da budemo kreativni, jednostavno smo
kreativni, da li koristimo tu kreativnost da hranimo, smanjimo ili uništimo naše
postojanje u svetu je prevashodno naš lični iizbor. Jedan od naših zadataka kao geštalt
terapeuta je da predvidimo stepen rizika prisutan u klijentovom kreativnom
prilagođavanju.

Repetativne i rekurzivne petlje

Terapeutski proces je često cirkularan. Rizično onašanje, kao i bilo koje drugo,
često se ponavlja. Bez sposobnosti da razvijemo rekurzivne petlje (Resnick, 1977;
Jacobs, 2003.a) klijent će se jednostavno upasti u prinudno ponavljanje.
“Repetitativne petlje održavaju zatvorenost u, i investiciju u, zatvoreni sistem
negativnih očekivanja, straha, očaja.... rekurzivne karike, sa druge strane su fluidne
manifestacije, pokretljive u sadašnjosti centrirane, u kojoj jedna predstavlja istoriju
druga budućnost, oscilirajuće pozadine koja ih vezuje jednu za drugu” (Jakobs,
2003.a, p.38).
U suštini, rekurzivne karike su način gštaltističkog iskustva u odnosu na
sadašnju situaciju, pre nego u odnosu na prošlost. Rekurzivne karke služe da
reorjentišu klijenta u sadašnjost, i oslobode ga od elastičnih lanaca koje ga vraćaju u
prošlim traumama, i drže ga zatvorenim u zastarelom načinu postojanja. Međutim,
kao i u svemu ostalom ni ovde nije crno/bela situacija. Kao i u većini drugih aspekata
ljudskog ponašanja repetaivne i rekurzivne petlje ne mou biti uredno razdvojene, kao
i uvek postoje aspekti od obe u svačijem ponašanju, uključujući i riziku podložnom
ponašanju, sa varijabilnim sastojcima obe. Ilustracije radi vratiću se na moj rad sa
Andreom. U ovom slučaju rekurzivne karike su evidentne u njonoj strasti ka
umetnosti, i u radu na pokušaju eksperimentisanja u kreativnom prilagođavanju.
Repetativne karike u sadašnjosti se ogledaju u njenoj manje ozbiljnoj formi
samoppovređivanja zasecanjem podlaktica i nogu. Kada bi eventualno prestala da se
seče, suptilne forme samopovređivanja bi nastavile da postoje u zavisnosti od pušenja
i preteranog vežbanja. U proceni rizika kod Andree posmatrao sam razvoj njenih
rekurzivnih karika, istovremeno beležeći riskantne repetativne karike.

10. Davanje smisla našoj percepciji u odnosu na rizik

“Tajni animozitet, neizrečeno, neizraženo, su retroflektivni i guraju u osećanja

krivice i manje vrednosti-torturu iz koje nas može samo smrt izbaviti” (L. Perls,
1998., pp.8-9)
Kao što smo već spomenuli postoji mnogo više unutrašnjih procesa pored
retlofeksije, utkanih u matriks suicidne ličnosti povezanih u njihovom svetu, ali da bi
smo dali smisao celini prvo moramo da damo smisao delovima koji je sačinjavaju. U
poslu procene rizika moramo razmišljati koji procesi ukazuju na to i koje intervencije
mogu biti indikativne ili kontraindikativne.

Dok prepoznajemo tu listu procesa koja može ukazati na rizik, bićemo

ograničeni i dichotomising, kao polaznu tačku, ja nudim čitaocu sledeće misli koje
mogu nadograđivati, prilagođavati ili odbaciti. Na osnovu ličnog iskustva
pretpostavljam da samopovređujuće ili suicidno ponašanje karakteriše ili pojačava
sledeće:

1. Neuspeh da cenim da sam ja deo klijentove granice kontakta i da je on deo

moje granice kontakta.
2. Krhkost i nepostojanost sposobnosti kod klijenta da stvara dovoljno
podržavajući kontakt sa svojom okolinom.
3. Krhkost i nepostojanost sposobnosti kijentove okoline da napravi
zadovoljavajući podržavajući kontakt sa klijentom
4. Formiranje rigidne granice kontakta markirane nepropustljivošću, koja vodi u
iizolaciju i odvojenost između klijenta i okoline
5. Sa druge strane granica kontakta može biti previše popustljiva, što za posledicu
ima nedostatak odvojenosti od nehranljive(otrovne) okoline
6. Brzo mobilisanje energije kao odgovor na impuls koji je onda retroflektivan
7. Ceo proces će najverovatnije biti podržan introjektima, najverovatnije
bazičnim(ground) introjektima
8. Neuspeh da se polje sagleda kroz individualne procese pojedinca, što dovodi
do povećanja izdvojenosti i izolacije, kako ponašanja koje se sagleda nezavisno od
cele situacije. Tragično, ovo ključno područje može nenamerno biti ojačano u terapiji,
da ne potrje a field teoretski pristup.
9. Nedostatak uzemljenja u sadašnjem vođstvu dok klijent ne bude sposoban da
toleriše neizvesnost

U okviru geštatilstičkog sadržaja principa fenomenologije, teorije polja i

dijaloga moramo razviti sopstvene stilove procene rizika na taj način ćemo
prisustvovati između odnosa kada susret između drugih bude tečan i satkan od
fluidnih momenata, koji nikada ne mogu biti adekvatno uobličeni teorijskim mapama
ili popisnim listama. Mepe nikada ne mogu biti teritorija, ali mape su nam neophodne
da savladamo teritoriju, umetnost uspeha geštalt terapije i procenjivanja rizika je
spoznaja gde mape odstupaju od tačnog opisa ljudkog bića koje se nalazi pred nama u
sopstvenoj situaciji.
“Da bi postigao znanje dodaji stvari svaki dan. Da dosegneš mudrost, pomeraj
stvari svaki dan” (Lao-Tse, 1993.)

Zabeleška

Jelena Zeleskov Đorić

 Poglavlje Dejva Mana “Procena rizika od suicida” je od velike naučne
važnosti iz konteksta Geštalt terapije. U razmatranju ove teme autor je poentirao
nekoliko značajnih koncepata Geštalt teorije počevši od teorije polja, dijaloga, veze
između terapeuta i klijenta, fenomenološkog metoda i sistema podrške.

Govoreći o teoriji polja u tretmanu suicidnih klliljenata, Mann baca svetlo na

važnost ispitivanja svega što može biti od važnosti za klijenta od konteksta njegove
istorije, sa naglaskom šta se dešava u sesiji sada i ovde koja je podjednako važna
kao tamo i onda, to je, da je klijentov svet van terapijske sobe od izuzetne važnosti za
razumevanje ljudi sa tendencijom suicida. Sa moje tačke gledišta, ovo je od
posebnog značaja, zbog toga što kada radimo sa osobama koje imaju samoubilačke
namere moramo znati njihovu prošlost, njihov spoljašnji svet, njihov sistem podrške,
čak i više nego kada radimo sad rugim klijentima. Ovo je od značaja za terapeuta da
omogući klijentu kontekst iskustva u odnosu na situaciju u kojoj se nalazi i da istraži
fenomenološki svet klijenta. U ovom smislu, autor potkrepljuje svoje tvrdnje
primerima iz prakse , jasnim i preciznim manirom. U nastavku, autor se zalaže za
direktnu intervenciju umesto paradoksalne teorije polja u radu sa suicidnim
klijentima, kao i usmeravanje pažnje na osećanja krivice, stida, i sa postojanjem
relacionog pristupa u pozadini, kao dobrog predloga za rad sa samoubistvu skolnim
klijentima. Definitivno se slažem sa Manovim predlogom direktnog pristupa
suicidnim klijentima umesto paradoksalne teorije polja, jer ovakav klijent mora da
čuje reči prihvatanja i podrške od terapeuta, ima potrebu da oseti da ga terapeut
razume, i potrebu za jasnim uputstvima od terapeuta, upravo zbog njihove namere.
Prethodni istarživači rad sa suicidnim klijentima, daje legitimnost autoru u pogledu
izošenja preporuka (Ellis and Goldston, 2011.)
U daljem tekstu, autor stavlja akcenat na fenomenološki pristup u radu sa
ovakvim klijentima koji treba da uključi i inkluziju kao deo terapeutskog procesa, kao
i terapeutovu svesnost o sopstvenim ograničenjima i ranjivosti po pitanju suicida.
Studie su pokazale da je terapeutska ranjivost u slučaju rada sa sucidnim klijentima
od izuzetnog značaja (Gutin. MCGann and Jordan, 2011), što daje legitimitet
preporuci autora. U daljem tekstu Man stavlja akcenat na bitnost rada na klijentovoj
svesnoti oko konekcije njega i okoline, jer je samoubilačka namera, zapravo odgovor
na diskonekciju između klijenta i ljudi iz njegovog okruženja. Trebalo bi zapamtiti da
, kao što tvrdi autor, da ljudi iz te neposredne okoline, kao što su rođaci i prijatelji
mogu da daju informacije koje će ukazati na suicid, više nego klijentova
fenomenologija. To bi moglo da utiče na prepodešavanje rada sa klijentom, što autor
obrazlaže vrlo detaljno. Važnost verbalizacije suicidnih misli nije samo od velikog
značaja za klijenta, već i za razvoj terapeutskog procesa, veze sa klijentom i
mogućnosti rada sa klijentom na dubljem nivou od terapeutske seanse.

U sledećem poglavlju autor razmatra važnost postepenog uvođenja novih i kreativnih

prilagođavanja u kriznim situacijama, kojima će se izbeći klijentova fragmentacija i
doći do integracije. Čini se da terapeut mora biti vrlo obazriv kada je reč o
eksperimentima sa klijentom koji ime suicidne tendencije, što bi trebalo da se odnosi
ne samo na klijente iz ove kategorije, već bi trebalo da bude jedan od postulata u
radu terapeuta generalno. Pišući o potrebi reorganizacije klijentove fenomenologije,
autor razmatra proces “cepanja” koji se dešava kod ovih klijenata. Neovisno od
toga, moje mišljenje je da važnost motivacije nije dovoljno obrađena. Motivacija je
veoma važan deo inicijacije, mobilizacija i akcija su uvod u suicid, tako da je
neophodno to uključiti u objašnjenje.

Autor vidi i druge manifestacije poput životnog scenaria koje učestvuju u

kreiranju krhkog identiteta selfa, i diskonekcije od okoline u sadašnjosti. Autor veruje
da osoba koja je stvorila krhki self identitet u kontaktu sa okrušenjem , kao rezultat
neuspešne komunikaciije može da iskusi stid, koji vodi do samoubistva. U ovom
kontekstu, stid se odnosi na skrivanje činjenica na koji me drugi vide, što stvara vezu
između stida i samoubistva vrlo jasnom. Međutim, u ovom delu autor elaborira kako
da izgradimo elastičnost prema stidu koja bi mogla da pomogne klijentu. U tekstu se
pominje važost rastegljivosti, ali nije ponuđeno dublje razmatranje, koje bi moglo
biti od koristi koje bi moglo biti zanimljivo u budućem razmatranju ove teme,
iznošenjem istraživanja koja potvrđuju da su elsatičniiji ljudi manje podložni
samoubistvu (Nrugham, Holen and Sund 2010.), Ja smatram da je elastičnost vrlo
značajan kapacitet za nadolazeće stresne momente, ali i za svakodnevnu
komunikaciju sa okolinom. Određene dimenzije rastegljivosti treba uzeti u
razmatranje kada se radi o klijentima koji imaju samoubilačke namere, kaš što su
self related karakteristike, percepcija vremena i generalizacija...I ntervencija u ovom
pravcu bi mogla da bude korisna za klijenta i terpautski proces. Tkođe, elastični ljudi
su u stanju da održavaju kontinuitet i konstantnost u emotivnim vezama (Mikulincer
and Florian 1998.), što je autoru promaklo, a vrlo je važno za razvoj ljudi sa
suicidnim tendencijama, dok predlaže uvođeje tranzicionog objekta ili forme
kontakta između seansi. U vezi sa tim, autor se dotakao njegovog viđenja procene
rizičnog ponašanja u relaciji estetskih kriterijuma, tvrdeći da je on jako bitan za
terapeutski proces, ali ne i dovoljan, u čemu se slažem sa njim. I na kraju, kako je
autor preporučio, u proceni rizika od suicida moramo voditi računa o tome da ne
možemo samo pričati o retrofleksiji, već da personalni interrelacijski proces mora
biti uključen u razumevanje suicidnog ponašanja.

Manovo viđenje problema procene rizika od suicida je van svake sumnje od velikog
značaja za polje Geštalt terapije, posebno imajući u vidu koncept procesa i visok
značaj određene terapeutičke intervencije u slučaju ovakvih klijenata. I najzad,
predloženo objašnjenje suicidnog ponašanja i samopovređivanja iz ugla terapeutskog
rada sasvim sigurno će biti korisno terapeutima koji rade sa klijentima koji imaju
samoubilačke namere.