BORANG PENCALONAN IKON ADIWIRA

SAMBUTAN PERAYAAN HARI GURU PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK

TAHUN 2019

KOD SEKOLAH NAMA SEKOLAH

MARKAH PRESTASI CALON

2016 %
2017 % GAMBAR
2018 % TERKINI
Purata 3 Tahun %

BAHAGIAN A : MAKLUMAT DIRI CALON

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Bangsa
Agama
Jantina
Status Perkahwinan
Umur
No. Telefon
E-mel

2019@Pencalonan Ikon Adiwira Daerah Bagan Datuk 1

 BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERKHIDMATAN CALON
(LAMPIRKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN)
Jawatan Pegawai Perkhidmatan Pendidikan
Gred Jawatan
Tarikh Mula Berkhidmat
Tempat Berkhidmat
No. Telefon pejabat
No. Faksimile
E-mel

BAHAGIAN C : MAKLUMAT AKADEMIK CALON

(LAMPIRKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN)
Kelayakan Tertinggi
Tahun
Pengkhususan
Nama IPTA

Kelayakan Ikhtisas
Tahun
Pengkhususan
Nama IPTA

BAHAGIAN D : SUMBANGAN PROFESIONAL

(LAMPIRKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN)
Sumbangan yang diberikan dalam bidang kurikulum Tahun
(nyatakan mengikut keutamaan) Dari Hingga
1.
2.
3.
4.
5.

2019@Pencalonan Ikon Adiwira Daerah Bagan Datuk 2

 Sumbangan yang diberikan dalam bidang hal ehwal Tahun
murid (nyatakan mengikut keutamaan) Dari Hingga
1.
2.
3.
4.
5.

Sumbangan yang diberikan dalam bidang kokurikulum Tahun

(nyatakan mengikut keutamaan) Dari Hingga
1.
2.
3.
4.
5.

Sumbangan yang diberikan dalam bidang lain-lain Tahun

(nyatakan mengikut keutamaan) Dari Hingga
1.
2.
3.
4.
5.

BAHAGIAN E : PENCAPAIAN PROFESIONAL

(LAMPIRKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN)
Pencapaian dalam bidang kurikulum
Peringkat Tahun
(nyatakan mengikut keutamaan)

1.
2.
3.
4.
5.

2019@Pencalonan Ikon Adiwira Daerah Bagan Datuk 3

 Pencapaian dalam bidang hal ehwal murid
Peringkat Tahun
(nyatakan mengikut keutamaan)

1.
2.
3.
4.
5.

Pencapaian dalam bidang kokurikulum

Peringkat Tahun
(nyatakan mengikut keutamaan)

1.
2.
3.
4.
5.

Pencapaian dalam bidang lain

Peringkat Tahun
(nyatakan mengikut keutamaan)

1.
2.
3.
4.
5.

2019@Pencalonan Ikon Adiwira Daerah Bagan Datuk 4

 BAHAGIAN F : SUMBANGAN/PENCAPAIAN PROJEK KHAS
(LAMPIRKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN)
Sumbangan/Pencapaian Projek Khas yang sedang/telah
Peringkat Tahun
dilaksanakan

Huraian berkaitan dengan projek tersebut.

(tidak lebih daripada 120 patah perkataan)

BAHAGIAN G : PERAKUAN KETUA JABATAN

Tandatangan calon, Disahkan oleh ketua jabatan

……………………… ………………………
Nama :

Tarikh :

2019@Pencalonan Ikon Adiwira Daerah Bagan Datuk 5