CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM TỤY CẤP

BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG

10/31/2014 1
 DÀN BÀI
I/ ĐẠI CƯƠNG
II/ GIẢI PHẪU
III/ LÂM SÀNG
IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
V/ CÁC THỂ VIÊM TỤY CẤP :Viêm tụy cấp thể mô kẽ,
thể phù nề, thể hoại tử xuất huyết, thể nung mủ.
VI/ CÁC BIẾN CHỨNG: Viêm tụy mạn, Nang giả tụy,
Áp-xe tụy, phình giả mạch máu
VII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
VIII/ KẾT LUẬN
10/31/2014 2
 ĐẠI CƯƠNG

 Viêm tụy cấp là một bệnh cấp cứu Nội-

ngoại khoa hơi hiếm gặp (18/100.000
theo thống kê tại Hoa Kỳ) nhưng tỷ lệ tử
vong cao với thể hoại tử xuất huyết.
 Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm đột
ngột của tụy tạng do các men tụy tự hủy
chính tụy. Viêm tụy cấp gây ra nhiều biến
chứng khiến tỷ lệ tử vong cao.

10/31/2014 3
 ĐẠI CƯƠNG
 Nguyên nhân Viêm tụy cấp:
- Sỏi đường mật: 40%.
- Do rượu: 35%.
- Khác: 15% như rối loạn biến dưỡng
(hypercalcemia,hyperlipidemia,di truyền…), ERCP,
chấn thương, thuốc(lợi tiểu,tetracycline,sulfonamide,
salicylate, steroid…)
- Tự phát: 10%.
 - Tuổi trung bình : 50-60.
- Phái tính: Nam = Nữ.
- Trẻ em hiếm khi mắc phải.
10/31/2014 4
 GIẢI PHẪU

Ñoäng maïch gan Ñoäng maïch laùch

TMMTTT

ÑMMTTT

10/31/2014 5
 GIẢI PHẪU
Nhuù beù (minor papilla)

OÁng Santorini

OÁng Wirsung

Nhuù lôùn (major papilla)

10/31/2014 6
 GIẢI PHẪU

Ñoäng maïch laùch

Ñoäng maïch thaân taïng

ÑMMTTT

TMMTTD
TMMTTT
Tónh maïch laùch

10/31/2014 7
 GIẢI PHẪU

10/31/2014 Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998 8

 GIẢI PHẪU

10/31/2014 9
 LÂM SÀNG
 Những triệu chứng thường gặp gồm:
-Đau thượng vị cấp lan ra sau lưng
-Buồn nôn, ói mửa, ăn không ngon, tiêu chảy
-Sốt, rét run
-Rối loạn huyết động học kể cả sốc.
-Nhịp tim nhanh, nguy cấp hô hấp (ARDS).
-Viêm phúc mạc.

10/31/2014 10
 LÂM SÀNG
 Những triệu chứng hiếm gặp nhưng báo hiệu tình trạng nặng
gồm:
-Tràn dịch màng phổi, chủ yếu bên trái.
-Dấu Cullen
-Dấu Grey-Turner
-Dấu Mayo-Robson

10/31/2014 11
 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1/ X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ=
chỉ có thể khảo sát tụy gián tiếp với các dấu hiệu sau đây:
Dấu quai canh gác(Sentinel loop),dấu đại tràng bị cắt cụt(colon
cut off sign), liệt ruột chức năng, tràn dịch màng phổi trái,đóng
vôi tụy tạng.
2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN:
-có thể khảo sát tụy trực tiếp nhưng khó vì tụy là cơ quan nằm sau phúc
mạc, chủ mô tụy ít và tụy lại bị che bởi hơi trong dạ dày và đại tràng.
-Khó chẩn đoán VTC trong 24 giờ đầu nên tụy bình thường không loại
trừ VTC.
3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:Đây là kỹ thuật tốt nhất để chẩn
đoán viêm tụy cấp, tuy nhiên cũng phải 12 giờ sau khi khởi bệnh.
Ngoài ra CT có chích chất cản quang có thể phân độ nặng của
VTC cũng phát hiện các biến chứng của VTC.
10/31/2014 12
 XQ BỤNG KCB: “Sentinel loop”sign

10/31/2014 13
 XQ BỤNG KCB: “Colon cut off ”sign
Tràn dịch màng phổi trái

10/31/2014 14
 XQ BỤNG KCB: Đóng vôi tụy tạng

Vôi hóa vùng đầu và đuôi

Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy. tụy, vùng thân tụy hình
thành nang giả tụy.
Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2156
10/31/2014 15
 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
A- Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn > 6 giờ.
B- Tư thế bệnh nhân:
Nằm ngửa,Nằm nghiêng (P),Ngồi,Nằm sấp.
C- Cách khám:
-Đầu dò cong hoặc rẽ quạt 3,5MHz.
-Bệnh nhân gầy: Hít vào sâu và nín thở.
-Bệnh nhân mập: Thở ra sâu và nín thở.
D- Các đường cắt:
1. Cắt ngang: theo đường số IV.
2. Cắt dọc:
-Trước bụng: Dọc theo ĐgMC, TMC.
-Sau lưng: Dọc thận (T), lách.

10/31/2014 16
 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
MẶT CẮT SỐ IV

10/31/2014 17
 GIẢI PHẪU SIÊU ÂM
Trọng lượng tụy tạng từ
60-125g.
Kích thước:
Dài: 12-15cm, dày: 1-3cm,
rộng: 4-8cm.
Tụy gồm có 3 phần: đầu,
thân và đuôi tụy.
Cách đo kích thước tụy:
 Đầu tụy < 3cm.
 Thân tụy < 2,5cm.

 Đuôi tụy < 2,5cm. Wolfgang Dahnert. Radiology Review Manual.

5thEdition. 2003

Trọng
10/31/2014 lượng từ 60-125g. 18
10/31/2014 19
 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

a b
a. Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách
phía sau tụy.
b. Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy.
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 20
 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 21
 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

Cắt ngang và dọc vùng đầu tụy qua TMCD: Mũi tên chỉ
động mạch vị-tá tràng, đầu mũi tên chỉ OMC.

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 22
 HÌNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG
 Tụy nằm ngay phía trước TM lách (TM lách nằm ngang, có
hình móc câu hoặc nòng nọc).
 Ở trẻ em và thanh niên: Hồi âm mỏng hơn gan.
 Ở người trung niên và người già: Hồi âm dày hơn gan.

10/31/2014 23
 KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỤY
*Viêm tụy cấp (VTC)
và các biến chứng:
- Viêm tụy mạn.
- Nang giả tụy.
- Áp-xe tụy.

Khó chẩn đoán VTC:

 Trong 24 giờ đầu.

 Bệnh nhân bị liệt

ruột.
 Không được uống
nước.
10/31/2014 24
 VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Acute interstitial pancreatitis or Edematous pancreatitis.
 Thể nhẹ nhất:

 Siêu âm chẩn đoán âm tính giả: 1/3 số trường hợp.

 Siêu âm chẩn đoán dương tính: 2/3 số trường hợp.

 Chủ mô tụy sưng to: có thể

 Rất to (massive swelling).

 To đều (global harmonious swelling).

 Từng vùng (segmental swelling).

 Đường viền có thể mờ.

 Hồi âm mỏng so với gan.

 Có thể có chèn ép làm OMC dãn nhẹ.

 Dịch ổ bụng lượng ít.

10/31/2014 25
 VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2140

10/31/2014 26
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy cấp: Tụy có kích thước và hồi âm bình thường, chỉ có
một lớp dịch mỏng, kín đáo ở mặt trước và sau tụy.
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 27
10/31/2014 28
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Tụy trở về bình thường sau điều

VTC: Tụy sưng to, giảm hồi âm
trị

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 29
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Dịch bao quanh tụy trong viêm tụy cấp (các mũi tên và đầu mũi tên)
(S: dạ dày. P: tụy, PC: hợp lưu TM cửa, SV: TM lách, A: ĐMC)

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 30
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Tụy sưng to, giảm hồi âm. Vách TM phù nề.

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 31
 VTC ở trẻ em trai 10 tuổi sau
chấn thương bụng kín

Tụy bình thường sau 2 tuần

Pediatric Sonography.Siegel.2002
10/31/2014 32
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy gây sưng to và dịch
bao quanh trước và sau đuôi tụy (các mũi tên).
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 33
 VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis.
 Thể nặng nhất do:

 Các mạch máu bị bào mòn.

 Xuất huyết mô kẽ.

 Hoại tử chủ mô tụy.

 Các dấu hiệu siêu âm như thể mô kẽ kèm thêm:

 Các vùng echo mỏng, gần như echo trống trong tụy.

 Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở:

 Hậu cung mạc nối.

 Khoang Morrison.

 Túi cùng.

 Vùng tụy bị hoại tử được xác định chính xác trên CT sau chích cản
quang: Những vùng tụy không bắt thuốc hoặc có đậm độ sau chích
thuốc < 50 HU.
10/31/2014 34
1/ BẢNG PHÂN ĐỘ CỦA BALTHAZAR
VỀ VIÊM TỤY CẤP TRÊN CT
ĐỘ A :Tụy bình thường 0 điểm
ĐỘ B :Tụy phù nề khu trú hay lan tỏa 1 điểm
ĐỘ C :Tụy không đồng nhất và có
thâm nhiễm mỡ chung quanh 2 điểm
ĐỘ D :Tụ dịch 1 ổ 3 điểm
ĐỘ E :Tụ dịch 2 hay nhiều ổ kèm theo
hoặc không bọt khí trong hoặc cạnh tụy 4 điểm
2/ ĐỘ HOẠI TỬ:
Không hoại tử 0 điểm
Hoại tử 0-30% 2 điểm
Hoại tử 30-50% 4 điểm
Hoại tử >50% 6 điểm
 CHỈ SỐ ĐỘ NẶNG TRÊN CT
(CTSI= CT SEVERITY INDEX)
 CTSI= Số điểm bảng 1 + số điểm bảng 2

CTSI Biến chứng Tử vong

0-1 0% 0%
2-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%

10/31/2014 36
 PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP

10/31/2014 37
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Tụy sưng to, giảm hồi âm không Không bắt thuốc vùng thân và
đồng nhất, với dịch bao quanh phần lớn vùng đuôi tụy (các mũi
phía trước (các mũi tên). tên) do hoại tử.
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 38
 VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Viêm tụy hoại tử với khoang dịch hình thành trong chủ mô tụy

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 39
VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

10/31/2014 40
 VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ

Phlegmonous pancreatitis.
 Diễn biến lâm sàng kéo dài với đau, sốt, bạch cầu
tăng, mất nước, suy thận, khó thở…
 Siêu âm:

 Tụy sưng to đều, 20% lan ra ngoài tụy.

 Tụy sưng khu trú (phải chẩn đoán phân biệt với
K).
 Echo mỏng, có thể có tăng âm phía sau.

10/31/2014 41
 VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ

10/31/2014 42
 VIÊM TỤY MẠN TÍNH
 60-90% ở người nghiện rượu.
 Chẩn đoán siêu âm (+): 30-50% trường hợp.
1. Kích thước: Giai đoạn đầu tăng, sau đó giảm kích
thước, có thể lớn khi có đợt cấp.
2. Chủ mô: Bờ không đều, hồi âm không đồng nhất,
có thể có hồi âm dày từng đốm kèm theo bóng
lưng (các đốm vôi gặp trong 22-40% trường hợp).
3. Ống Wirsung dãn > 2mm trong 90% các trường
hợp, có thể có sỏi.
4. Thường thấy nang giả tụy.

10/31/2014 43
 VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy.

10/31/2014 44
 VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Vôi hóa chủ mô tụy, ống tụy Sỏi trong ống tụy ở vùng đầu
dãn không đều. tụy.

10/31/2014 45
 VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Ống tụy dãn, sỏi trong ống tụy ở Vôi hóa tụy với nang
vùng thân tụy. giả tụy dưới bao lách

10/31/2014 46
 NANG GIẢ TỤY
 Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp.
 Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở VT cấp lần đầu tiên, 12%
trường hợp ở VT tái diễn.
 Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải có
lớp biểu mô ở thành nang).
 Echo trống, echo mỏng, có thể có mực ngang.
 Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm).
 70% thông thương với ống tụy.
 Nằm trong chủ mô tụy hoặc ngoài tụy.
 2/3 số trường hợp thấy ở tụy: 85% ở vùng thân - đuôi tụy, 15% ở
vùng đầu tụy).
 1/3 thấy ở ngoài tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sau
phúc mạc, trung thất, bìu…
 Tự tiêu trong khoảng 50% trường hợp.
10/31/2014 47
 -Transverse mesocolon (TM).
-Phrenocolic ligament (PCL).
-Splenorenal ligament (SRL).
- Root of the small-bowel mesentery (SBM).

Root of the Small-Bowel Mesentery: Correlative Anatomy and CT Features of Pathologic

10/31/2014 Conditions.Yuriko Okino, MD.(Radiographics. 2001;21:1475-1490.) 48
 NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở vách dạ dày Nang giả tụy ở vách tá tràng

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 49
 NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy vùng đuôi tụy với vôi hóa

thành nang (mũi tên thẳng), có chất lắng
đọng ở đáy nang (mũi tên cong).
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 50
 NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy vùng đầu tụy Nang giả tụy vùng đuôi tụy

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 51
 NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở lách với

Nang giả tụy ở cạnh gan
mức dịch-dịch

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 52
 ÁP-XE TỤY
 Thường xuất hiện 2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20%
sau VTC nặng).
 Hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào số mô tụy bị hoại tử.
 Khó chẩn đoán sớm vì trên siêu âm khó phân biệt
với dịch tụy tụ lại trong VTC thể phù nề hoặc nung
mủ.
 Nếu có khí bên trong thì dễ chẩn đoán hơn (thấy
trong 20% trường hợp).
 Đôi khi phải chọc dò dưới siêu âm để chẩn đoán.

10/31/2014 53
 ÁP-XE TỤY

10/31/2014 54
 GIẢ PHÌNH MẠCH
(PSEUDOANEURYSM)

Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy, Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả
nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy. phình ĐgM lách nằm trong một
Trong nang giả tụy hình thành giả khối mật độ mô mềm bao
phình ĐgM lách (a). quanh (các mũi tên).

Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2152

10/31/2014 55
 Giả phình ĐgM vị - tá tràng.

10/31/2014 56
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy (gây dãn OMC).

Chẩn đoán sau mổ: Viêm tụy thể khu trú.

Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

10/31/2014 57
 U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

 Adenocarcinoma.
 K gây tử vong thứ 4 tại Mỹ (sau K phổi, đại
tràng, vú).
 Bướu ác tính thường gặp nhất (95%).
 60-80 tuổi, Nam > Nữ.
 Đầu tụy: 65%, thân tụy: 25%, đuôi tụy: 10%.
 Sống 5 năm: 1%. Trung bình: 4 tháng.

10/31/2014 58
 K TỤY TẠNG
 U vùng đầu tụy do chèn ép OMC và tá tràng sẽ có
triệu chứng sớm, trong khi u vùng thân và đuôi xuất
hiện triệu chứng muộn.
 Phân loại:
 Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở tụy.

 Giai đoạn II: Tổn thương xâm lấn hạch.

 Giai đoạn III: Di căn.

 Chỉ có 15% bệnh được phát hiện ở giai đoạn I, 20% ở

giai đoạn II và đến 65% bệnh phát hiện ở giai đoạn
III.
Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.
10/31/2014 M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004 59
 K TỤY TẠNG

M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004

10/31/2014 60
 K TỤY TẠNG

a b
Khối u echo kém vùng đầu tụy (a)
gây dãn đường mật trong gan (b)
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 61
 K TỤY TẠNG

U đầu tụy echo kém ở hai bệnh nhân khác nhau (M),
gây dãn ống tụy (PD)
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005
10/31/2014 62
 PD
CBD PD
CBD

SV

Lát cắt vùng trên của tụy cho thấy ống tụy dãn

10/31/2014
Lát cắt thấp hơn cho thấy khối u đầu tụy (mũi tên) 63
CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI

10/31/2014 64