QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ

TS LÊ VĂN TUẤN
BỘ MÔN THẦN KINH – ĐHYD TPHCM
Động kinh kháng trị là vấn đề quan trọng
cho cả bệnh nhân và thầy thuốc
Các từ: ĐK kháng trị, ĐK kháng trị nội
khoa, ĐK kháng trị dược lý, ĐK kháng
thuốc
 3 nhóm bệnh nhân động kinh
• Thuyên giảm tự phát: 20-30%
• Thuyên giảm do thuốc: 20-30%
• Cơn ĐK kéo dài dù dùng thuốc: 30-40%
Một nghiên cứu 1098 bn mới được chẩn
đoán và điều trị. Bn chia làm 4 nhóm:
• A: không cơn ĐK sớm và duy trì
• B: không cơn ĐK muộn và duy trì
• C: dao động giữa các giai đoạn không cơn
và có cơn
• D: không bao giờ đạt được không cơn
Bn càng phải dùng nhiều thuốc thì không cơn càng thấp
 Định nghĩa ĐK kháng thuốc
Bệnh nhân không đạt được ít nhất một
năm không cơn hoặc 3 lần khoảng không
cơn trước đây dù đã điều trị hợp lý với hai
thuốc chống động kinh
Động kinh không được kiểm soát tăng
nguy cơ RL khí sắc, tổn thương cơ thể
hay SUDEP
Thành kiến xã hội gia tăng nếu bệnh nhân
có nhiều cơn ĐK tái phát
ĐK kháng trị là gánh nặng kinh tế, xã hội
Chẩn đoán nhanh ĐK kháng trị là vấn đề
quan trọng

Cần nhận biết được các yếu tố tiên lượng

chuyển thành ĐK kháng trị
Can thiệp phẫu thuật sớm trong ĐK kháng
trị giúp ngăn cản hay hồi phục các hậu
quả trên bệnh nhân
Các yếu tố tiên đoán kháng trị gồm:
• Hội chứng ĐK
• Đáp ứng với thuốc chống ĐK đầu tiên
• Tuổi
• Loại và tần số cơn ĐK
• Các bất thường cấu trúc não
• EEG
Bệnh não do ĐK là những tình trạng ĐK
kháng trị trầm trọng nhất
Nguy cơ cao nhất với hội chứng ĐK toàn
thể triệu chứng
Khi thất bại với 2 thuốc chống ĐK trước
đây thì thuốc thứ 3 có khả năng kiểm soát
cơn ĐK <16%
Tuổi khới phát ĐK càng nhỏ thì kháng trị
càng cao
Tần số cơn >1/tháng sau khi chẩn đoán có
nguy cơ kháng trị cao
Thùy thái dương có nguy cơ kháng trị cao
EEG: bất thường ngoài cơn có nguy cơ
kháng trị cao
 Bệnh nhân nên được đưa đến
chuyên gia ĐK
• Đánh giá chẩn đoán
• Tối ưu điều trị dược lý
• Đề cập các điều trị khác
Nhóm điều trị chuyên biệt: Bs chuyên về
động kinh, bs phẫu thuật thần kinh, nhà
tâm lý thần kinh, bs tâm thần, dược sĩ
Bệnh nhân cần được loại trừ giả kháng trị
 Các nguyên nhân giả kháng trị
• Chẩn đoán không đúng
• Không tuân thủ điều trị
• Chọn thuốc không thích hợp
• Liều dùng không đủ
• Lối sống
Chẩn đoán động kinh:
• Phân biệt cơn ĐK với biểu hiện khác
• Phân biệt cơn ĐK tự phát và triệu chứng
cấp
• Phân loại cơn ĐK
• Phân loại hội chứng ĐK
• Chẩn đoán nguyên nhân ĐK
Bệnh nhân có thể vừa có cơn ĐK và cơn
không phải ĐK
Tuân thủ kém thường do mối liên hệ giữa
thầy thuốc và bệnh nhân kém
Chọn thuốc không đúng là hậu quả
thường nhất của sai lầm chẩn đoán
Một số bệnh nhân đáp ứng liều tối ưu ở
trên hay dưới liều điều trị
Dùng rượu quá nhiều, mất ngủ nặng, thay
đổi liên tục chu kỳ thức-ngủ, stress nhiều
ảnh hưởng quan trọng đến điều trị
Chọn lựa điều trị nội hay ngoại khoa đã
thay đổi nhiều

Kháng trị với thuốc không phải lúc nào

cũng cần điều trị phẫu thuật
Tối ưu hóa việc điều trị dược lý giúp ích
trong nhiều trường hợp
Các thuốc chống động kinh mới cũng là
lựa chọn tốt trong một số trường hợp

Một số trường hợp cần tăng liều thuốc

đến liều dung nạp tối đa
Kết hợp hai thuốc thì hiệu quả hơn một
thuốc, tuy nhiên kết hợp ba thuốc hiệu quả
không hơn hai thuốc
Với các tiến bộ về hình ảnh học cấu trúc,
chức năng, EEG, kỹ thuật mổ, phẫu thuật
hiện nay là lựa chọn hàng đầu
Phẫu thuật bao gồm: điều trị khỏi và điều
trị giảm cơn
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào
nguyên nhân ĐK
Xơ cứng hồi hải mã là nguyên nhân
thường nhất của ĐK kháng trị và có tiên
lượng tốt nhất với phẫu thuật
Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn ít được dùng so
với nhu cầu thực tế
Khuynh hướng nhập viện vì ĐK cục bộ kháng trị và phẫu thuật ở Mỹ
Phẫu thuật vẫn có thể thất bại trong 20-30%
bn ĐK thùy thái dương. Các nguyên nhân
thất bại:
• Cắt bỏ không hết vùng sinh ĐK
• Tái phát ổ ĐK đối bên
• ĐK vỏ não mới thùy TD
• Bệnh học đôi
• ĐK ngoài thùy TD giả ĐK thùy TD
Kích thích thần kinh lang thang được chỉ
định ở bn người lớn khi không thể phẫu
thuật được hay phẫu thuật không thành
công
Bữa ăn sinh ceton chủ yếu được điều trị ở
bn nhi
Các điều trị trong tương lai: polymers, kích
thích điện trong não, ghép tế bào, điều trị
gien
 Tài liệu tham khảo
• Evaluation and management of drug-resistant epilepsy. Up-to-date 2013
• AAN Guideline summary for clinician’s treatments for refractory epilepsy
• Beleza P. Refractory epilepsy: a clinically oriented review. Eur Neurol
2009;62:65-71.
• Berg AT. Identification of Pharmacoresistent epilepsy. Neurol clin
2009;29(4):1003-1013.
• Brodie MJ et al. Patterns of treatment response in newly diagnosed
epilepsy. Neurology 2012;78:1548-1554.
• Englot DJ et al. Epilepsy surgery trends in the United States, 1990-2008.
Neurology 2012;78:1200-1206.
• Harroud A et al. Temporal lobe epilepsy surgery failures: a review. Epilepsy
research and treatment 2012.
• Kwan B. Definition of drug resistant epilepsy. ILAE 2009.
• Kwan B, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. NEJM
2000;342:314-9.
• Smith D et al. The misdiagnosis of epilepsy and the management of
refractory epilepsy in a specialist clinic. Q J Med 1999;92:15-23.
Cám ơn quí đồng nghiệp đã theo dõi