Logbook Komplit-2 KMB Profesi PDF

BIODATA DIRI
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Email :
Semester :
Program : Program Studi Profesi Ners
Pembimbing Akademik : Program Transfer

Daftar isi
BIODATA DIRI .......................................................................................................................................... 1

Daftar isi .................................................................................................................................................. 2
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB ........................................................................................................ 1
THYPOID .............................................................................................................................................. 1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................................................. 4
“TYPHOID” ....................................................................................................................................... 4
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB ........................................................................................................ 7
HEPATITIS ............................................................................................................................................ 7
RENCANA INTERVENSI ..................................................................................................................... 9
HEPATITIS ........................................................................................................................................ 9
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB ...................................................................................................... 11
SIROSIS HEPATIS ................................................................................................................................ 11
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................................... 16
“SIROSIS HEPATIS” ......................................................................................................................... 16
KANKER KOLON ................................................................................................................................. 19
“KANKER KOLON” .......................................................................................................................... 24
GASTRITIS .......................................................................................................................................... 30
GASTRITIS ...................................................................................................................................... 34
Berikan cairan tambahan IV sesuai indikasi .................................................................................... 35
FORMAT KONTRAK BELAJAR .............................................................................................................. 38
CHOLELITIASIS ................................................................................................................................... 38
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ............................................................................................ 40
CHOLELITIASIS................................................................................................................................ 40
TB PARU ............................................................................................................................................ 43
[Type text] Page 2

“TB PARU” ..................................................................................................................................... 49
PPOK ................................................................................................................................................. 53
“PPOK” .......................................................................................................................................... 63
KANKER PARU.................................................................................................................................... 73
“KANKER PARU”............................................................................................................................. 79
BPH ................................................................................................................................................... 86
RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN ................................................................................................. 89
BPH ............................................................................................................................................... 89
“BATU GINJAL” .................................................................................................................................. 93
“BATU GINJAL” .............................................................................................................................. 96
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB .................................................................................................... 104
SINDROM NEFROTIK ........................................................................................................................ 104
KONTRAK BELAJAR KMB .................................................................................................................. 108
CHRONIC KIDNEY DISEASE ............................................................................................................... 108
DIABETES MELITUS .......................................................................................................................... 112
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................................. 116
“DIABETES MELLITUS”.................................................................................................................. 116
HIPO/HYPERTIROID.......................................................................................................................... 128
“HIPOTIROID” .............................................................................................................................. 134
HYPERTIROID ............................................................................................................................... 137
[Type text] Page 3

HIPERTENSI...................................................................................................................................... 138
“HIPERTENSI”............................................................................................................................... 141
INFARK MIOKARD ............................................................................................................................ 145
“MCI” .......................................................................................................................................... 151
CONGESTIVE HEART FAILURE ........................................................................................................... 157
“CHF / Gagal Jantung”.................................................................................................................. 162
STROKE HEMORAGIC ....................................................................................................................... 166
“STROKE HEMORAGIC” ................................................................................................................ 171
STROKE NON HEMORAGIC ............................................................................................................... 174
“STROKE NON HEMORAGIC” ........................................................................................................ 179
MENINGITIS ..................................................................................................................................... 183
“MENINGITIS”.............................................................................................................................. 187
ENSEFALITIS ..................................................................................................................................... 195
“ENSEFALITIS”.............................................................................................................................. 199
CEDERA KEPALA ............................................................................................................................... 205
“CEDERA KEPALA”........................................................................................................................ 216
[Type text] Page 4

FRAKTUR ......................................................................................................................................... 221
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN ........................................................................................ 225
FRAKTUR ..................................................................................................................................... 225
HIV/AIDS ......................................................................................................................................... 227
HIV/AIDS...................................................................................................................................... 230
DENGUE HAEMORAGIC FEVER ......................................................................................................... 233
DENGUE HAEMORAGIC FEVER ..................................................................................................... 235
[Type text] Page 5

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB
THYPOID
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi perseptor preseptor
pencapaian mahasiswa
klinik akademik
1. Mampu PENGKAJIAN
memberikan 1. Data biografi dan demografi
asuhan
keperawatan pada 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
klien dengan Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan
gangguan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan prioritas masalah
Typhoid keperawatan yang dapat muncul.
3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Apakah sudah pernah sakit dan dirawat dengan penyakit
yang sama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada dalam keluarga pasien yang sakit seperti
pasien.
5. Keluhan utama
LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 1

Minggu I
Pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan
malam hari. Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot,
nyeri kepala, anorexia dan mual, batuk, epitaksis, obstipasi /
diare, perasaan tidak enak di perut.
Minggu II
Pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam,
bradikardi, lidah yang khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi),
hepatomegali, meteorismus, penurunan kesadaran.
6. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1. Keadaan umum
Biasanya pada pasien typhoid mengalami badan lemah,
panas, puccat, mual, perut tidak enak, anorexia.
2. Kepala dan leher
Kepala tidak ada bernjolan, rambut normal, kelopak mata
normal, konjungtiva anemia, mata cowong, muka tidak
odema, pucat/bibir kering, lidah kotor, ditepi dan ditengah
merah, fungsi pendengran normal leher simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
3. Dada dan abdomen
Dada normal, bentuk simetris, pola nafas teratur, didaerah
abdomen ditemukan nyeri tekan.
4. Sistem respirasi
Apa ada pernafasan normal, tidak ada suara tambahan, dan
tidak terdapat cuping hidung.
5. Sistem kardiovaskuler
Biasanya pada pasien dengan typoid yang ditemukan
tekanan darah yang meningkat akan tetapi bisa didapatkan
tachiardi saat pasien mengalami peningkatan suhu tubuh.
6. Sistem integumen
Kulit bersih, turgor kulit menurun, pucat, berkeringat
banyak, akral hangat.
7. Sistem eliminasi

Pada pasien typoid kadang-kadang diare atau konstipasi,
produk kemih pasien bisa mengalami penurunan (kurang
dari normal). N ½ -1 cc/kg BB/jam.
8. Sistem muskuloskolesal
Apakah ada gangguan pada extrimitas atas dan bawah atau
tidak ada gangguan.
9. Sistem endokrin
Apakah di dalam penderita thyphoid ada pembesaran
kelenjar toroid dan tonsil.
10. Sistem persyarafan
Apakah kesadarn itu penuh atau apatis, somnolen dan koma,
dalam penderita penyakit thypoid.
7. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah tepi : dapat ditemukan
leukopenia,limfositosis relatif, aneosinofilia,
trombositopenia, anemia
2. Biakan empedu : basil salmonella typhii ditemukan dalam
darah penderita biasanya dalam minggu pertama sakit
Pemeriksaan WIDAL - Bila terjadi aglutinasi
- 1/200Diperlukan titer anti bodi terhadap antigeno yang bernilai
4 kali antara masa akut dan konvalesene mengarahatau
peningkatan kepada demam typhoid.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
“TYPHOID”
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RASIONAL

No INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN HASIL
1. Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri, R/ : Sebagai indikator dalam
nyaman nyeri intervensi dalam 1x24 jam lokasi, sifat dan lamanya melakukan intervensi selanjutnya
berhubungan dengan nyeri hilang/berkuran nyeri. dan untuk mengetahui sejauh
distensi abdomen. Kriteria hasil : mana nyeri dipersepsikan.
- Tidak ada R/ : Posisi yang nyaman akan
keluhan nyeri 2. Berikan posisi yang membuat klien lebih rileks
- Wajah tampak nyaman sesuai keinginan sehingga merelaksasikan otot-otot.
tampak rileks klien. R/ : Tehnik nafas dalam
- Tanda tanda dapatmerelaksasi otot-otot
vital dalam batas normal 3. sehingga mengurangi nyeri
jarkan tehnik nafas dalam. R/ : Meningkatkan relaksasi dan
pengalihan perhatian
4.
jarkan untuk menggunakan
tehnik relaksasi misalnya R/: Dengan obat analgetik akan
visualisasi, aktivitas hiburan menekan atau mengurangi rasa
yang tepat. nyeri
5.
olaborasi obat-obatan
analgetik.
2. Perubahan nutrisi Tujuan : kebutuhan nutrisi 1. Berikan makanan yang tidak R/ : Untuk menimbulkan selera
kurang dari yang terpenuhi merangsang saluran cerna, dan pasien danmengembalikan status
dibutuhkan tubuh Kriteria hasil : sajikan dalam keadaan hangat. nutrisi
b/d mual, muntah, - Tidak demam
anoreksia. - Mual berkurang 2. Monitor dan catat makanan R/ : Untuk mengetahui
- Tidak ada muntah yang dihabiskan pasien. keseimbangan haluaran dan

No INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN HASIL
- Porsi makan tidak masukan
dihabiskan 3. Kaji kemampuan makan klien. R/ : Untuk mengetahui perubahan
nutrisi klien dan sebagai indikator
intervensi selanjutnya
4. Berikan makanan dalam porsi R/ : Memenuhi kebutuhan nutrisi
kecil tapi sering. dengan meminimalkan rasa mual
dan muntah
5. Beri nutrisi dengan diet lunak, R/ : Memenuhi kebutuhan nutrisi
tinggi kalori tinggi protein. adekuat
6. Anjurkan kepada R/ : Menambah selera makan dan
klien/keluarga untuk dapat menambah asupan nutrisi
memberikan makanan yang yang dibutuhkan klien
disukai.
7. Anjurkan kepada orang tua R/ : :Dapat meningkatkan asam
klien/keluarga untuk lambung yang dapat memicu
menghindari makanan yang mual dan muntah dan
mengandung gas/asam, peda. menurunkan asupan nutrisi
8. Kolaborasi berikan antiemetik, R/ : Mengatasi mual/muntah,
antasida sesuai indikasi. menurunkan asam lambung yang
dapat memicu mual/muntah
3. Resiko tinggi Tujuan : Ketidakseimbangan 1. Awasi masukan dan keluaran R/ : Memberikan informasi
gangguan volume cairantidakterjadi perkiraan kehilangan cairan tentang keseimbangan cairan dan
ketidakseimbangan Kriteriahasil yang tidak terlihat. elektrolit penyakit usus yang
volume cairan dan - Membranmukosabibirlem merupakan pedoman untuk
elektrolit, kurang bab penggantian cairan
dari kebutuhan - Tanda-tanda vital (TD, S, 2. Observasi kulit kering R/:; Menunjukkan kehilangan
berhubungan dengan N dan RR) dalambatas berlebihan dan membrane cairan berlebih atau dehidrasi
hipertermia dan normal mukosa turgor kulit dan
muntah. - Tanda- pengisian kapiler.
tandadehidrasitidakada 3. Kaji tanda vital. R/:; Dengan menunjukkan respon
terhadap efek kehilangan cairan

No INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN HASIL
4. Pertahankan pembatasan R/ : Kalau diistirahkan untuk
peroral, tirah baring. penyembuhan dan untuk
penurunan kehilangan cairan usus
5. Kolaborasi untuk pemberian R/ : Mempertahankan istirahat
cairan parenteral. usus akan memerlukan cairan
untuk mempertahankan
pemenuhan kebutuhan cairan

HEPATITIS
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Keperawatan Perseptor Perceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Intitusi
1. Mampu A. Pengkajian :
Memberikan 1. Wawancara
Asuhan - Usia, BB, Riwayat penyakit terdahulu (maag, nyeri
Keperawatan pada perut, alergi obat dan makanan dan infeksi hati,
Klien dengan gastritis, konstipasi), cepat lelah.
Hepatitis. - Kenyamanan : nyeri tekan abdomen kuadran kanan
bawah
2. Pemeriksaan fisik
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise umum.
 Sirkulasi
Tanda : Bradikardi (hiperbilirubinemia berat).
Ikterik pada sklera, kulit dan membran mukosa.
 Eliminasi
Gejala : Urine gelap, diare/konstipasi : faeces warna
tanah liat, adanya/berulangnya hemodialisa.
 Makanan dan cairan
Gejala : Hilang nafsu makan (anoreksia, penurunan
berat badan atau meningkat (oedema), mual/muntah.

 Neurosensori
Tanda : Peka rangsang, cenderung tidur, letargi,
asteriktis.
 Nyeri/kenyamanan
Gejala : Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran
kanan atas, artalgia, mialgia, sakit kepala (pruritus).
Tanda : Otot tegang, gelisah.
 Pernafasan
Tanda : Tidak minat/enggan merokok (perokok).
 Keamanan
Gejala : Adanya transfusi darah/produk darah.
Tanda : Demam Urtikaria, lesi makula papular,
eritema tak beraturan eksaserbasi jerawat.
Angioma jaring-jaring, eritema palmar,
ginekomastia (kadang-kadang ada pada hepatitis
alkoholik).
 Seksualitas
Gejala : Pola hidup/perilaku meningkatkan resiko
terpanjang (contoh: homoseksual aktif/biseksual
pada wanita).
3. Pemeriksaan diagnostik :
Tes fungsi hati
 AST (SGOT/SGPT)
 Darah lengkap
 Feses
 Albumin dan biliribun serum
 Gula darah
 Biopsi hati
 Urinalisa
A. Diagnosa Keperawatan :
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
umum : penurunan kekuatan/ketahanan : nyeri.
B. Intervensi Keperawatan : Terlampir _

C. Implementasi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Melakukan penilaian skala koma glassoow
(GCS )
3. Melakukan pemeriksaan reflek fisiologis dan
patologis
D. Evaluasi :
1. Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
RENCANA INTERVENSI
HEPATITIS
Tujuan Dan Kriteria

No Intervensi Rasional Paraf
Hasil
1 Setelah dilakukann 1. Tingkatkan tirah baring/duduk, berikan 1. Meningkatkan istirahat & ketenangan
tindakan 3x24 jam di lingkungan tenang. menyediakan energi yang digunakan
harapkan masalah 2. Ubah posisi dengan sering dan berikan untuk penyembuhan. Aktivitas dan posisi
intoleransi aktifitas dapat perawatan kulit yang baik. duduk tegak diyakini menurunkan aliran
teratasi dengan keriteria 3. Lakukan tugas dengan cepat & sesuai darah ke kaki, yang mencegah sirkulasi
hasil : toleransi. optimal ke sel hati.
 Menunjukkan 4. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Bantu 2. Meningkatkan fungsi pernapasan &
teknik/perilaku melakukan latihan rentang gerak sendi meminimalkan tekanan pada area
kemampuan kembali pasif/aktif. tertentu untuk menurunkan risiko
melakukan aktivitas. 5. Berikan aktivitas hiburan yang tepat contoh kerusakan jaringan.
 Melaporkan menonton TV, membaca, mendengarkan 3. Memungkinkan periode tambahan
kemampuan melakukan radio. istirahat tanpa gangguan.
peningkatan toleransi 6. Awasi terulangnya anoreksia dan nyeri tekan 4. Tirah baring lama dapat menurunkan
aktivitas. pembesaran hati. kemampuan. Ini dapat terjadi karena

keterbatasan aktivitas yang mengganggu
periode istirahat
5. Meningkatkan relaksasi dan
penghematan energi, memusatkan
kembali perhatian, dan dapat
meningkatkan koping.
6. Menunjukkan kurangnya
resolusi/eksaserbasi penyakit,
memerlukan istirahat lanjut, mengganti
program terapi.

SIROSIS HEPATIS
Nama Mahasiswa :
NPM :
No Kompetensi Elemen Kompetensi Tamggal Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Istitusi
1 Asuhan Keperawatan pada A. Pengkajian
pasien dengan keamanan
fisik : Sirosis Hepatis 1. Wawancara
Riwayat kesehatan terdahulu:
 mengkomsumsi alkohol
 pemakaian obat-obatan
(asetaminofen, methotreaxat dan
isoniazid)
Riwayat kesehatan keluarga:
 adanya riwayat keluarga yang

menderita hepatitis
Riwayat kesehatan sekarang:
Data subjektif

Lahan Istitusi
1. Keluahan : anoreksia, mual,

muntah, nyeri abdomen.
2. Kulit, selaput lender, sclera :
kekuning-kuningan, gatal, urine
berwarna kuning tua dan
berbuih.
3. Kebiasaan : merokok, minum
alcohol, obat-obatan terlarang,
dan sebagainya.
4. Seksualitas : impoten, libido
menurun, menstruasi
menghilang.
Data objektif
1. Tanda vital tekanan darah

menunjukkan tekanan darah
ortostatik.
2. Kulit dan skelra : ikterik,
petekie, hematoma, luka bekas
garukan, spider angioma,
eritema palmar, edema,
ginekomastia.
3. Abdomen : gerakan paristaltik
(auskultasi), distensi abdomen,
nyeri tekan, pembesaran hepar
dan limpa, asites, dilatasi vena
pada abdomen (kaput medusea).
4. Neuromuscular : pengecilan
otot-otot, koorsinasi berkurang,

Lahan Istitusi
tremor, perubahan orientasi.
2. Pemeriksaan penunjang
I. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Ditemukan: Hb rendah, anemia
normokrom normosister,
hipokrom mikrosister, atau
hipokrom makrosister,
kolesterol rendah.
b. Kenaikan kadar enzim
trainsaminase/SGOT dan SGPT
menunjukan kebocoran dari sel
yang mengalami kerusakan
c. Albumin yang rendah
menunjukan kemampuan sel
hati yang kurang, penurunan
albumin dan peningkatan
globulin menunjukan kurangnya
daya tahan hati dalam
menghadapi stress seperti
tindakan operasi.
d. Pemeriksaan CHE
(kolinesterase) penting dalam
menilai kemampuan sel hati.
Pada kerusakan sel hati, CHE
akan turun. Pada perbaikan,
CHE akan normal kembali.
Apabila CHE dibawah normal
menunjukan proganasis yang

Lahan Istitusi
buruk.
e. Kadar natrium kurang dari 4
Meq/L menunjukan
kemungkinan telah terjadi
sindrom hepato renal.
f. Adanya pemanjangan masa
protrombin menunjukan adanya
penurunan fungsi hati.
Pemberian vitamin K dapat
memperbaiki kondisi ini.
Kemungkinan adanya
pendarahan pada varises
esophagus, gusi maupun
epistaksis.
g. Peninggian kadar gula darah
pada sirosis hati disebabkan
kemampuan sel hati membentuk
glikogen. Kadar gula darah
tinggi menunjukan prognosis
kurang baik.
h. Pemeriksaan HbsAg/HbsAb,
HbeAg/HbeAb, HBV DNA,
HCV RNA untuk menentukan
etiologi sirosis hepatis.
i. Pemeriksaan AFP (alpha feto
protein) > 500-1000
menunjukan kanker hati primer.
II. Radiologi: dapat terlihat adanya

varises esophagus.

Lahan Istitusi
III. Esofagoskopi: dapat terlihat
adanya varises esophagius.
IV. Ultrasonografi: terlihat pinggir
hati, permukaan, pembesaran,
homogenitas, asites,
splenomegali, gambaran vena
hepatica, vena porta, pelebaran
saluran empedu.
V. Sidikan hati (radionukleid yang
disuntikan intravena akan
diambil oleh parenkim hati)
VI. Tomografi komputerisasi: dapat
mendiagnosa tumor atau kista
hidatid dan melihat besarnya,
bentuk dan homgenitas hati.
VII. ERCP dapat digunakan untuk
menyingkirkan obstruksi
ekstrahepatik.
Angiografi: untuk pengukuran vena porta.

“SIROSIS HEPATIS”
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor untuk perdarahan
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 2 x24 Rasional:
kecenderungan perdarahanan jam diharapkan hemoragi perdarahan gusi, purpura, melena, hematuria dan
varies yang mungkin henoragi teratasi hematemesis.
umum terjadi
2. Monitor tanda-tanda vital
Rasional:
Memantau tanda syok
3. Monitor output urine

Rasional:
Tindak lajuti penurunan urine kurang dari 0,5
ml/kg BB/ jasik jam
4. Mencegah perdarahan
Rasional:
Lindungi klien dari cedera fisik jatuh atau abrasi.
5. Beriakan penkes
Rasional:
Hindari napas hidung kuat, mengejan saat BAB.
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. awasi frekuensi pernapasan
berhubungan dengan asites keperawat selama 1x24 jam Rasional:
diharapkan pola napas efektif pernapasan dangkal cepat mungkin sehubungan
dengan hipoksia
2. auskultasi bunyi napas , catat krekes, mengi, ronki

KEPERAWATAN
Rasional:
menunjukan ada komplikasi
3. pantau tingkat kesadaran

Rasional:
perubahan mental dapat menunjukan
hipoksemiadan gagal pernapasan.
4. pertahankan posisis kepala lebih tinggi

Rasional:
memudahkan pernapasan
5. berikan o2 sesuai indikasi

Rasional:
mencegah hipoksia
3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakuakn tindakan 1. Modifkasi diet

kurang adekuat keperawatan selama 3x24 jam Rasional:
berhubungan dengan diharapkan kebutuhan nutrisi Memberikan banyak protein untuk membangun
anoreksia, fungsi hati terpenuhi kembali jaringan ( 75 g protein kualiats tinggi /
terganggu penurunan absorpi hari), diet rendah lemka dan garam (200-1000
vitamin larut dalam lemak, mg/hari), kalori harian 2500-3000.
dan diare
2. Monitor hasil laboratorium
Rasional:
Jika kadar amonia meningkat (normal 70-200 mg/
dl dalma darah dan 56-150 mg/dl dalam plasma),
maka batasi tinggi protein
3. Monitor cairan
Rasional:
Asites atau edema batasi cairan dan natrium

KEPERAWATAN
4. pemberian vitamin
Rasional:
Pemberian vitamin A,D, E dan K diberikan jika
absorpsi lemak adekuat.

KANKER KOLON
Nama Mahasiswa :
NPM :
No Kompetensi Elemen Kompetensi Tanggal Paraf Paraf Paraf

Lahan Institusi
1 Asuhan Keperawatan A. Pengkajian
pada pasien dengan 1. Wawancara
gangguan eliminasi : Riwayat kesehatan dahulu :
Ca Saluran Cerna  Riwayat penyakit usus inflamasi kronis
Ca Kolon dan  Riwayat Ca Payudara dan Ca Ovarium
Rektum  Diet tinggi lemak, protein dan daging serta
rendah serat
 Riwayat polip kolon
 Riwayat kolitis ulserativa
Riwayat kesehatan keluarga

 Riwayat Ca kolon dalam keluarga
 Riwayat polip kolon atau rectum dalam
keluarga
Riwayat kesehatan sekarang :

 Perubahan kebiasaan defekasi (merupakan
gejala yang paling sering ditunjukkan),
keluar darah bersama dengan feses
(merupakan gejala kedua yang paling umum)

 Anemia akibat perdarahan sering terjadi,
anoreksia, penurunan berat badan, dan
keletihan.
 Lesi sebelah kanan : nyeri abdominal tumpul
dan melena.
 Lesi sebelah kiri : nyeri abdominal dankram,
feses mengecil dan berbentuk seperti pita,
konstipasi dan distensi, darah merah segar
dalam feses.
 Lesi rektal : tenesmus (nyeri rektal,
merasakan evakuasi tidak lampias setelah
defekasi), konstipasi dan diare secara
bergantian dan darah
 Karsinoma soekum : biasanya tanpa keluhan
untuk waktu yang lama. Mungkin ada
keluhan rasa tak enak di perut kanan bawah
untuk waktu yang lama. Tetapi tiba-tiba
klien jatuh dalam keadaan anemia, BB turun
dan ada masa di perut kanan bawah
 Karsinoma di kolon asenden : mengeluh
nyeri. Mula-mula timbul sindroma
dyspepsia. Keluhan-keluhan tak
menunjukkan ke daerah kolon tapi kadang-
kadang gambaran klinik seperti pada
penyakit vesika fellea yang kronik. Rasa tak
enak pada perut kanan atas timbul, yang
kemudian disertai rasa penuh di perut,
anoreksia, nausea. Kadang-kadang badan
menjadi lemas. Tumor makin nyata. BB
mulai turun. Dan makin anemis yang
mungkin karena adanya perdarahan, darah
biasanya dicampur dengan isi kolon.
 Karsinoma dari kolon transversum : jarang
memberi keluhan, demikian pula fungsi
kolon tak terganggu, walaupun adanya

melena yang periodik. Kalau ada keluhan
biasanya telah mengalami metastase
misalnya metastase ke paru-paru, hepar.
 Karsinoma kolon desendens : keluhan nyeri
di perut sering mendahului dan sering
diajukan. Ada perubahan defekasi, dengan
konstipasi atau diare atau keduanya.
Biasanya feses disertai darah. Obstruksi
komplit agak sering terjadi atau adanya
penyempitan.
 Karsinoma dari kolon sigmoid : gejala yang
sering timbul yaitu perubahan kebiasaan
defekasi dengn konstipasi atau diare atau
keduanya, dimana bentuk feses lender dan
darah. Rasa nyeri timbul sering dengan kolik
terutama di abdomen kiri bawah.
 Karsinoma rectum dan rektosigmoid: sering
terjadi gangguan defekasi, misalnya
konstipasi atau diare. Sering terjadi
perdarahan yang segar dan bercampur
dengan lender. BB turun. Rasa nyeri tidak
biasa pada karsinoma rekti. Kadang-kdang
timbul tenesmi dan bahkan sering merupakan
gejala utama.
 Pengukuran berat badan dan tinggi
badan
 Pengukuran lingkar perut
 Inspeksi : tanda-tanda anemia
 Auskultasi abdomen terhadap bising
usus
 Palpasi :
Abdomen untuk menentukan area nyeri tekan,

distensi dan massa padat akibat timbunan
feces, Benjolan di abdomen.
Kelenjar limfe yang besar
Pembesaran hati akibat metastase
Pembesaran kelenjar aksila dan supra
klavikula.
 Colok dubur
3. Pemeriksaan Penunjang
 Endoskopi. Pemeriksaan endoskopi
perlu dikerjakan, baik sigmoidoskopi maupun
kolomoskopi. Gambaran yang khas karsinoma
atau ulkus akan dapat dilihat dengan jelas
pada endoskopi dan untuk menegakkan
diagnosis perlu dilakukan biopsi
 Radiologi : foto dada dan foto kolon
(barium enema).
Pemeriksaan foto dada berguna selain untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker pada
paru juga bisa digunakan untuk persipan
tindakan pembedahan.
Pemeriksaan dengan barium enema mungkin
dapat memperjelas keadaan tumor dan
mengidentifkasikan letaknya. Tes ini mungkin
menggambarkan adanya kebuntuan pada isi
perut, dimana terjadi pengurangan ukuran
tumor pada lumen. Pada foto kolon dapat
terlihat suatu filling defect pada suatu tempat.
Enema barium secara umum dilakukan
setelah sigmoidoscopy dan colonoscopy.
 Ultrasonografi. Pemeriksaan ini
berguna untuk mendeteksi ada tidaknya
metastasis kanker kelenjar getah bening di
abdomen dan di hati
 Hispatologi. Selain melakukan

endoskopi sebaiknya dilakukan biopsy di
beberapa tempat untuk pemeriksaan
hispatologis guna menegakkan diagnosis.
Gambaran hispatologi karsinoma kolorektal
ialah adenokarsinoma dan perlu ditentukan
diferensiasi sel.
 Laboratorium. Pasien yang
mengalami prdarahan perlu diperiksa Hb.
Pemeriksaan darah untuk antigen spesifik
yang berkaitan dengan kanker kolorektum,
terutama antigen karsinoembrionik ( Carcino
embryonic antigen, CEA) mungkin
bermanfaat untuk identifikasi dini
kekambuhan kanker kolon.

“KANKER KOLON”
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
1 Gangguan Eliminasi Feses; Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI

Konstipasi berhubungan selama 3x24 jam diharapkan pola 1. Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup
dengan lesi obstruksi eliminasi klien sesuai kebutuhan fisik dan sebelumnya
gaya hidup dengan ketepatan jumlah dan Rasional:
konsistensi. Membantu dalam jadwal irigasi efektif untuk pasien
dengan kolostomi.
2. Observasi gerakan usus, warna, konsistensi, dan

jumlah
Rasional:
Indikator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasi
ketepatan intervensi.
3. Berikan cairan adekuat

Rasional:
Membantu feses lunak
4. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan

yang banyak mengandung gas dengan konsultasi ahli
gizi
Rasional:
Meningkatkan pergerakan usus
5. Berikan pelunak feses, supositoria gliserin sesuai

indikasi
Rasional:

Mungkin perlu untuk merangsang peristaltic dengan
perlahan/ evakuasi feses
2 Gangguan rasa nyaman; Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
Nyeri berhubungan dengan selama3x24 jam diharapkan nyeri hilang 1. Kaji skala nyeri
kompresi jaringan sekunder atau skala nyeri berkurang Rasional:
akibat obstruksi Untuk mengetahui tingkatan nyeri
2. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri

Rasional:
Mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada meminta
analgesic
3. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman,

misal lutut fleksi
Rasional:
Menurukan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa
control
4. Berikan tindakan yang nyaman (pijatan punggung,

ubah posisi) & aktivitas senggang
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali
perhatian dan menigkatkan kemampuan koping
5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, missal:

bimbingan imajinasi, visualisasi. Berikan aktivitas
tenggang
Rasional:
Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan
memfokuskan kembali perhatian, sehingga
menurunakan nyeri dan ketidak nyamanan
6. Berikan obat sesuai indikasi, misal analgesic

Rasional:
Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan

3 Keletihan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
anemia dan anoreksia selama 3x24 jam diharapkan keletihan 1. Monitor aktivitas klien
klien berkurang – hilang Rasional:
Kaji aktivitas klien sehari-hari
2. Monitor TTV klien

Rasional:
Kaji suhu, tekanan darah, pernafasan dan nadi klien.
3. Ajarkan tehnik manajemen aktivitas

Rasional:
Intruksikan pada klien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
4. Berikan pendidikan kesehatan pada klien

Rasional:
Jelaskan pada klien hubungan kekelahan dengan
proses penyakit
5. Kolaborasi dengan tim medis

Rasional:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan intake
makanan tinggi energy
4. Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
kebutuhan tubuh berhubungan selama 7x24 jam diharapkan kebutuhan 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
dengan mual dan anoreksia nutrisi klien terpenuhi Rasional:
Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah
penurunan kalori dan simpanan energi.
2. Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral

hygiene)
Rasional:
Meningkatkan kenyamanan dan selera makan

3. Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai
perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar,
nasi biasa)
Rasional:
Asupan kalori dan protein tinggi perlu diberikan untuk
mengimbangi status hipermetabolisme klien keganasan
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi

Rasional:
Pemberian preparat zat besi dan vitamin B12 dapat
mencegah anemia; pemberian asam folat mungkin
perlu untuk mengatasi defisiensi karena malabsorbsi
5 Kerusakan intregitas kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
berhubungan dengan insisi selama 3x24 jam di harapkan kerusakan 1. Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
bedah (abdomen dan perianal), integritas kulit klien berkurang atau hilang Rasional:
pembentukan stoma dan Pemberian peroral mungkin dihentikan sementara
kontaminasi fekal terhadap kulit untuk mengistirahatkan saluran cerna
periostomal
2. Observasi luka, catat karakteristik drainase
Rasional:
Perdarahan pascaoperasi paling sering terjadi selama
48 jam pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan
saja.
3. Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan tekhnik

aseptic
Rasional:
Sejumlah besar drainase serosa menuntut penggantian
dengan sering untuk menurunkan iritasi kulit
4. Dorong posisi miring dengan kepala tinggi, hindari

duduk lama
Rasional:
Duduk lama meningkatkan tekanan parineal,

menurunkan sirkulasi ke luka, dan memperlambat
penyembuhan
5. Kolaborasi irigasi luka sesuai indikasi, gunakan cairan

garam faal, larutan hidrogen peroksida, atau larutan
antibiotic
Rasional:
Diperlukan untuk menginflamasi/ infekasi praoperasi
atau kontaminasi intraoperasi
6. Kolaborasi rendam duduk

Rasional:
Meningkatkan kebersihan dan memudahkan
penyembuhan
6. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI

berhubungan dengan kolostomi selama 3x24 jam di harapkan klien dapat 1. Pastikan apakah konseling dilakukan bila mungkin
menerima kondisi diri sesuai situasi, dan/atau ostomi perlu untuk diskusikan
menerima perubahan kedalam konsep diri Rasional:
tanpa harga diri yang negatif Memberikan informasi tentang tingkat pengetahuan
pasien terhadap pengetahuan tentang situasi pasien
2. Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan

perasaan tentang kolostomy
Rasional:
Membantu pasien untuk menyadari perasaannya tidak
biasa dan perasaan bersalah tentang mereka tidak
perlu/tidak membantu
3. Catat perilaku menarik diri. Peningkatan

ketergantungan, manipulasi, atau tidak terlibat pada
perawatan
Rasional:
Dugaan masalah pada pnilaian yang dapat memerlukan
evaluasi lanjut dan terapi lebih ketat.

4. Berikan kesempatan pada pasien untuk menerima
ostomi melalui partisipasi pada perawatan diri
Rasional:
Ketergantungan pada perawatan diri membantu untuk
memperbaiki kepercayaan diri dan peneriman situasi
5. Rencanakan/jadwalkan perawatan dengan pasien

Rasional:
Meningkatkan rasa kontroling dan memberikan pesan
pada pasien bahwa ia dapat menangani hal tersebut,
meningkatkan harga diri
6. Pertahankan pendekatan positif selama aktifitas
perawatan. Jangan perlihatkan rasa marah secara
pribadi
Rasional:
Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima
perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri
sendiri
7. Diskusikan kemungkinan kontak dengan pengunjung

ostomi, dan buat perjanjian untuk kunjungan
berikutnya bila diperlukan
Rasional:
Dapat memberikan sistem pendukung yang baik

GASTRITIS
Nama :
NPM :

Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada PENGKAJIAN

Pasien dengan : Gastritis
1. Riwayat
A. Kesehatan
P / Penyakit Terdahulu
engertian ( Peningkatan asam lambung, riwayat
Gastritis adalah proses penyakit pencernaan, dll)
inflamasi pada lapisan
mukosa dan sub mukosa 2. Riwayat
lambung. Gastritis adalah Kesehatan Sekarang
inflamasi dari mukosa DS :
lambung. Gambaran klinis a. Pasien
yang ditemukan berupa mengatakan Rasa ketidaknyamanan/
dispepsia/ indegesti. distress samar-samar setelah banyak
Berdasarkan pemeriksaan makan & hilang setelah minum obat
endoskopi ditemukan antasida.
eritema mukosa sedangkan b. Pasien
hasil foto memperlihatkan mengeluh Nyeri pada bagian perut kiri
iregularitas mukosa. atas digambarkan tajam, dangkal, rasa
terbakar, perih
Gastritis dibagi menjadi c. Pasien

Lahan Institusi
dua, yaitu : mengeluh pusing, sakit kepala, terasa

berdengung
d. Pasien
1. Gastritis akut mengatakan lelah/ merasa kelelahan
Merupakan lesi mukosa e.
akut berupa erosi dan
pendarahan akibat faktor-
faktor agresik/ akibat DO :
gangguan sirkulasi akut
a. Hipotens
mukosa lambung.
i
2. Gastritis Kronik
b. Adanya
Penyebabnya tidak jelas,
Nyeri epigastrum kiri menyebar ke
sering bersifat multifaktor
tengah dan menjalar tembus ke
dengan perjalanan klinik
pinggang 1-2 jam setelah makan (ulkus
yang bervariasi
peptik)
c. Nyeri
B. E
tekan abdomen
tiologi d. Distensi
abdomen, adanya peningkatan bunyi
1. Gastritis akut usus
Alkohol, obat-obatan : e. Anorexia
aspirin, digitalis, yodium, f. mual dan
obat anti inflamasi non muntah, cegukan
steroid (AINS) gangguan g. Tidak
mikrosirkulasi mukosa toleran terhadap makanan
lambung seperti : trauma, h. membara
luka bakar, sepsis. n mukosa kering, turger kulit menurun
2. Gastritis Kronik i. Perubaha
Tampak pucat, HG tidak n pola defekasi/ karakteristik Feses
normal, perut terasa panas, j. Takhikar
Anorexia, epigastrum terasa di Disritmia,takipnoe (hiperventilasi)

Lahan Institusi
tegang. Penyebabnya belum k.

pasti mungkin berhubungan Kelemahan nadi/perifer
dengan faktor ras hereditas l. Pengisia
pskis dan makanan. n kapiler lamban
m. Warna
C. Pkulit pucat,sianosis
atofisiologi n. Kelemba
Gastritis terjadi terutama ban kulit,berkeringat
pada mukasa o. Pasien
gastroduodenal karena tampak pucat
jaringan ini tisak dapat p. Adanya
menahan kerja asam oliguria / gangguan keseimbangan
lambung .Pencernaan [asam cairan
HCL] dan pepsi ,erosi yang 3. Pemerik
terkait berkaitan dengan saan Diagnostik
peningkatan konsentrasi (Hudak dan Gallo, 2002 )
dan kerja asam pepsi atau
berkenaan dengan a. Nilai
penurunan pertahanan haemoglobin dan hematokrit untuk
norma dari mukosa.Mukosa menentukan adanya anemia akibat
yang rusak tidak dapat perdarahan.
mensekresi mukus cukup b. Kadar
untuk bertindak sebagai serum gastrin rendah atau normal, atau
barier terhadap HCL meninggi pada gastritis kronik yang berat.
seseorang mungkin c.
mengalami gastritis oput Pemeriksaan rontgen dengan sinar X
terhsdsp gsngguan barium untuk melihat kelainan mukosa
keseimbangan antara faktor lambung.
agresif dan faktor defensive d. Endosko
ysng berperan dalam pi dengan menggunakan gastrocopy
menimbulkan lesi pada untuk melihat kelainan mukosa lambung.
e. Pemeriks

Lahan Institusi
mukosa lambung . aan asam lambung untuk mengetahui ada

atau tidak peningkatan asam lambung.
Faktor agresif tersebut HCL Komplikasi dari gastritis menurut Mansjoer
,pepsin ,asam empeduh Arief, et al , 2000:
,infeksi virus ,bakteri dsn
bahan korosif[asam dan 1) Perdarahan saluran cerna bagian atas
basa kuat .sedangkan fskto
defensive adalah mukosa 2) Ulkus
lambung dan micro 3) Perporasi
sirkulasi.
4) Anemia kerena gangguan absorbsi vitamin
B12
D. M
anifestasi Klinis
a. Gastritis Akut
- Nyeri epigastik mendadak DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nausea yang disusul
a. Perubaha
dengan vomitus
n Kenyamanan : Nyeri akut b/d iritasi
- Saat serangan pasien
mukosa gaster
berkeringat, gelisah, sakit
b. Defisit
perut dan kadang disertai
volume cairan kurang dari kebutuhan
panas serta tachicardi.
tubuh berhubungan dengan intake yang
- Biasanya dalam 1-2 hari
tidak adekuat dan output cair yang
sembuh kembali
berlebih (mual dan muntah).
c. Perubaha
b. Gastritis kronik
n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Nyeri pada epigastrium
berhubungan dengan penurunan intake
yang tidak selalu berkurang
asupan gizi.
setelah minum susu.
d. Intoleran
- Nyeri biasanya timbul
si aktivitas berhubungan dengan
pada malam hari
kelemahan fisik.

Lahan Institusi
- Radang disertai melena. e. Resiko

tinggi infeksi berhubungan dengan
imunitas menurun dan proses penyakit
f. Hiperter
mi berhubungan dengan proses infeksi
pada mukosa lambung
g. Kurang
pengetahuan tentang penyakit
berhubungan dengan kurangnya informasi
GASTRITIS
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Keperawatan
1 Perubahan Tujuan jangka pendek : Pasien mengatakan a. Puasakan pasien pada 6 jam pertama
kenyamanan : rasa nyeri berkurang b. Berikan makanan lunak secara bertahap sesuai
Nyeri akut b/d Tujuan jangka panjang : Tidak terjadi iritasi dengan anjuran ahli gizi dan beri minum yang hangat.
iritasi mukosa berlanjut c. Identifikasi & batasi makanan yang
gaster. Kriteria hasil : pasien tidak mengeluh nyeri, menimbulkan ketidaknyamanan seperti makanan yang
 klien tenang tidak ada ekspresi kesakitan terlalu pedas, terlalu asam.
 d. Observasi keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya,
intensitasnya (skala 0-10) serta perubahan karakteristik
nyeri.
e. Kolaborasi pemberian obat penghilang rasa
nyeri atau abot lambung

Diagnosa
Keperawatan
2 Defisit volume Tujuan : Mencegah output yang berlebih a. Penuhi kebutuhan

cairan kurang dan mengoptimalkan intake cair. individual. Anjurkan klien untuk minum ( Dewasa : 40-
dari kebutuhan 60 cc/kg/jam)
tubuh Kriteria Hasil : Mempertahankan volume
berhubungan cairan adekuat dengan dibuktikan oleh Berikan cairan tambahan IV sesuai indikasi
dengan intake mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, b. Awasi tanda-tanda vital,
yang tidak pengisian kapiler berwarna merah muda, evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran
adekuat dan input dan output seimbang. mukosa.
output cair yang c. Kolaborasi pemberian
berlebih (mual  cimetidine dan ranitidine
dan muntah).

3 Pemenuhan Tujuan jangka pendek : pemasukan nutrisi Diagnosa Keperawatan III :
nutrisi kurang yang adekuat
dari kebutuhan
b/d anorexia Tujuan jangka panjang : mempertahankan
BB tetap seimbang Intervensi :
Kriteria Hasil : intake makanan adekuat, a. Buat program kebutuhan

BB tidak berkurang nutrisi harian & standar BB minimum bersama dengan
ahli gizi
b. Berikan perawatan mulut
sebelum & sesudah makan
c. Monitor aktifitas fisik
dan catat tingkat aktivitas tersebut.
d. Hindari makanan yang
menimbulkan gas
e. Timbang BB setiap 2 hari sekali dengan waktu
dan alat timbang yang sama

Diagnosa
Keperawatan
4 Intoleransi Tujuan : Intoleransi aktifitas teratasi a. Tingkatkan tirah baring

aktivitas atau duduk dan berikan obat sesuai dengan indikasi.
berhubungan Kriteria Hasil: Klien bisa mandiri dalam b. Berikan lingkungan yang
dengan melakukan aktifitas fisik tenang dan nyaman
kelemahan fisik. c. Ajarkan klien metode
penghematan energy untuk aktivitas (lebih baik duduk
daripada berdiri saat melakukan aktivitas
5 Resiko tinggi Tujuan: pasien tidak mengalami infeksi a. Monitor tanda dan gejala
infeksi lebih lanjut infeksi sistemik dan local
berhubungan b. Batasi pengunjung
dengan imunitas Kriteria hasil:
menurun dan c. Inspeksi kulit dan
proses penyakit - Pasien bebas dari tanda dan gejala membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan
infeksi drainase
- Menunjukan perilaku hidup sehat d. Ajarkan kepada
- Personal hygiene pasien terpenuhi pengunjung untuk mencuci tangan setiap kali masuk dan
baik sacara mandiri maupun dibantu keluar dari ruangan klien.
keluarga. e. Kolaborasi : Berikan
antibiotik jika diperlukan
6 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a. Observasi tanda – tanda

berhubungan pasien tidak mengalami penurunan suhu vital
dengan proses tubuh b. Kompres dengan air
infeksi pada hangat
mukosa Kriteria hasil: c. Kolaborasi pemberian
lambung Antipiretik
- Suhu Menurunkan suhu tubuh pasien
tubuh dalam batas normal Suhu tubuh d. Monitor masukan dan
normal berkisar antara 36 – 37 derajat keluaran cairan dalam 24
celsius
- Tidak

Diagnosa
Keperawatan
ada perubahan warna kulit.Warna kulit

tidak sianosis, turgor kulit baik.
- Denyu
t nadi normal
- Respir
asi normal
- Cairan
seimbang (intake dan out put) dalam 24
jam
- Tekan
an darah dalam batas normal
7 Kurang Tujuan: a. Melakukan Pengkajian

pengetahuan tentang sejauh mana pengeatahuan keluarga dank lien
tentang penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap penyakit yang di deritanya
berhubungan pasien mendapatkan informasi yang tepat b. Memberikan penyuluhan
dengan dan efektif. kesehatan kepada pasien dan keluarga tentang masalah
kurangnya yang berhubungan dengan gastritis seperti pola diet, pola
informasi Kriteria hasil: tidur, latihan fisik, dll sesuai yang dibutuhkan pasien
- Klien c. Lakukan pencegahan
dapat menyebutkan pengertian dini terhadap komplikasi seperti ulkus peptik dan
- pendarahan pada lambung
Penyebab
- Tanda
dan gejala
-
Perawatan dan pengobatan.

FORMAT KONTRAK BELAJAR
CHOLELITIASIS
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Element kompetensi preceptor preceptor
lahan institusi
1 Asuhan keperawatan Pengkajian
pada pasien dengan a. Aktivitas dan istirahat ( gelisah, kelemahan )
Kolelitiasis b. Sirkulasi : takikardi, berkeringat
c. Eliminasi : perubahan warna urine/feses, teraba
masa pada kwadran atas abdomen
d. Makanan dan cairan : anoreksia, mual, muntah
e. Nyeri / kenyamanan : kolik adomen menyebar ke
punggung dan bahu kanan, distensi abdomen dan
nyeri tekan pada kwadran abdomen atas
f. Pernapasan : peningkatan frekuensi pernapasan,
napas pendek dan dangkal
g. Keamana n : demam, menggigil, ikterik,
berkeringat dan gatal
h. Penyuluhan / pembelajaran : kecenderungan
keturunan keluarga untuk menjadi batu empedu,
adanya kehamilan / melahirkan : riwayat DM,
penyakit inflamasi usus
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi : sklera ikterik
2. Abdomen

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Element kompetensi preceptor preceptor
lahan institusi
Nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah
letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy
positif (nyeri tekan bertambah sewaktu penderita
menarik nafas panjang karena kandung empedu
yang meradang tersentuh ujung jari tangan
pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.)
Palpasi teraba hati
Pemeriksaan Diagnostik
1. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik
perkutan
untuk melihat semua komponen sistem bilier
(duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan
kandung empedu) dapat terlihat.
2. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatographi)
visualisasi langsung stuktur bilier dan akses ke
dalam duktus koledukus bagian distal untuk
mengambil batu empedu, membedakan ikterus
yang disebabkan oleh penyakit hati

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
CHOLELITIASIS
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional paraf

keperawatan hasil
1 Nyeri (akut) b/d Setelah Dilakukan 1. Catat lokasi, lamanya/intensitas 1. Membantu evaluasi tempat
peningkatan intervensi selama 1 x 24 nyeri (skala 1-10) dan obstruksi dan kemajuan
frekuensi kontraksi jam. Nyeri berkurang penyebarannya. Perhatiakn tanda gerakan batu. Nyeri panggul
ureteral, taruma dengan kriteria hasil : non verbal seperti: peningkatan sering menyebar ke punggung,
jaringan, edema - Klien melaporkan TD dan DN, gelisah, meringis, lipat paha, genitalia
dan iskemia seluler. nyeri berkurang merintih, menggelepar. sehubungan dengan
dengan menunjukan proksimitas pleksus saraf dan
skala nyeri dari 1-10 pembuluh darah yang
- Klien melaporkan menyuplai area lain. Nyeri
nyeri tidak dirasakan tiba-tiba dan hebat dapat
lagi menimbulkan gelisah,
Klien tampak rileks takut/cemas.
2. Melaporkan nyeri secara dini

memberikan kesempatan
pemberian analgesi pada
waktu yang tepat dan
membantu meningkatkan
kemampuan koping klien
2. Jelaskan penyebab nyeri dan dalam menurunkan ansietas.
pentingnya melaporkan kepada 3. Meningkatkan relaksasi dan
staf perawatan setiap perubahan menurunkan ketegangan otot.
karakteristik nyeri yang terjadi.
4. Mengalihkan perhatian dan

membantu relaksasi otot.
5. Aktivitas fisik dan hidrasi

keperawatan hasil
yang adekuat meningkatkan
lewatnya batu, mencegah
stasis urine dan mencegah
3. Lakukan tindakan yang
pembentukan batu
mendukung kenyamanan (seperti
selanjutnya.
masase ringan/kompres hangat
pada punggung, lingkungan yang
6. Obstruksi lengkap ureter dapat
tenang)
menyebabkan perforasi dan
ekstravasasiurine ke dalam
4. Bantu/dorong pernapasan dalam, area perrenal, hal ini
bimbingan imajinasi dan aktivitas merupakan kedaruratan bedah
terapeutik. akut.
7. Analgetik (gol. narkotik)

5. Batu/dorong peningkatan aktivitas biasanya diberikan selama
(ambulasi aktif) sesuai indikasi episode akut untuk
disertai asupan cairan sedikitnya menurunkan kolik ureter dan
3-4 liter perhari dalam batas meningkatkan relaksasi
toleransi jantung. otot/mental.
 Menurunkan refleks
spasme, dapat
menurunkan kolik dan
nyeri.
6. Perhatikan
peningkatan/menetapnya keluhan
nyeri abdomen.  Mungkin digunakan
untuk menurunkan edema
jaringan untuk membantu
gerakan batu.
8. Mencegah stasis/retensi urine,

menurunkan risiko peningkatan

keperawatan hasil
 Kolaborasi pemberian obat sesuai tekanan ginjal dan infeksi.
program terapi:
Analgetik
Antispasmodik
 Kortikosteroid
8. Pertahankan patensi kateter urine

bila diperlukan.
1 Kurang pengetahuan Tujuan : menyatakan 1. Kaji ulang proses penyakit dan  memberikan pengetahuan
tentang kondisi, pemahaman proses harapan di masa dating. dasar dimana pasien dapat
prognosis, dan penyakit, membuat pilihan berdasarkan
kebutuhan belajar menghubungkan gejala informasi.
berhubungan dengan dengan factor penyebab. 2. Tekankan pentingnya peningkatan  pembilasan system ginjal

keperawatan hasil
kurang terpajan/ Kriteria hasil : melakukan cairan, menurunkan kesempatan statis
kurang perubahan perilku yang ginjal dan pembentukan batu.
mengingat/salah perlu dan berpartisipasi 3. Diet rendah purin, contoh  menurunkan pemasukan oral
intepretasi/informasi dalam program membatasi daging berlemak, terhadap prekusor asam urat.
. Tidak mengenal pengobatan kalkun, tumbuhan polog, gandum,  Rasional : menurunkan risiko
masalah/sumber alkohol pembentukan batu kalsium
masalah.. 4. Diet rendah kalsium, contoh
membatasi susu, keju, sayur  menurnukan pembentukan
berdaun hijau, yogurt.. batu kalsium. mencegah
kalkulus fosfat dengsn
5. Diet rendah oksalat. Diet rendah membentuk presipitasi yang
kalsium. tak larut dalam traktus GI
TB PARU
Nama Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
1 Asuhan Keperawatan pada A. Pengkajian
pasien dengan gangguan 1. Wawancara
oksigenasi: TB Paru Riwayat kesehatan dahulu :
 Mempunyai sejarah kontak
erat (serumah) dengan
penderita TBC BTA Positif
 individu imunosupresif
(termasuk lansia, pasien
dengan kanker, mereka
yang dalam terapi
kortikosteroid atau mereka
yang terinfeksi HIV)
 Mengkonsumsi alcohol
 Pengguna obat-obat IV
 riwayat gangguan medis (
seperti diabetes, GGK,
silicosis, penyimpangan
gizi)
 Riwayat tempat tinggal
kumuh
Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Riwayat TB Paru dalam
keluarga
 Riwayat imigran dari negara
dengan insiden TB yang
tinggi (Asia Tenggara,
Afrika, Amerika Latin,
Karibia)
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Lahan Institusi
 Secara umum :
- Demam meriang lebih
dari sebulan
- Malaise (rasa kurang
enk badan)
- Nafsu makan menurun
- Berat badan turun
- Rasa lelah
- Berkeringat malam
walaupun tanpa
kegiatan
 Keluhan pada pernafasan

- Dahak bercampur darah
- Batuk/batuk darah
- Sesak nafas
- Nyeri dada
- Sering terkena flu
2. Pemeriksaan Fisik :
 pasien terlihat kurus/ BB turun
 suhu badan demam : biasanya
sub febris menyerupai demam
influenza
 konjungtiva/ kulit pucat :
anemia
 Tempat kelainan lesi TB paru
yang paling dicurigai adalah
bagian apeks (puncak) paru.
Bila dicurigai adanya infiltrate
yang agak luas, maka

Lahan Institusi
didapatkan perkusi yang redup
dan auskultasi suara nafas
bronkial. Mungkin didapatkan
juga suara nafas tambahan
berupa ronchi basah kasar dan
nyaring. Tetapi bila infiltrate ini
diliputi oleh penebalan pleura,
suara nafasnya menjadi
vesikuler melemah. Bila
terdapat kavitas yang cukup
besar, perkusi memberikan
suara hipersonor atau timpani
dan auskultasi memberikan
suara amforik.
 Pada TB paru yang lanjut
dengan fibrosis yang luas sering
ditemukan atrofi dan retraksi
otot-otot intercostal. Bagian
paru yang sakit jadi menciut dan
menarik isi mediastinum atau
jaringan paru lainnya. Bagian
paru yang sehat menjadi lebih
hiperinflasi.
 Bila jaringan fibrotiknya lebih
luas yakni > setengah jumlah
semua jaringan paru, akan
terjadi pengecilan daerah aliran
darah paru dan selanjutnya
meningkatkan tekanan arteri
pulmonalis diikuti terjadinya
kor-pulmonal dan gagal jantung

Lahan Institusi
kanan. Disini akan didapatkan
tanda-tanda kor-pulmonal atau
gagal jantung kanan seperti
takipnea, tachycardia, sianosis,
right ventricular lift, right atrial
gallop, murmur Graham-Steel,
bunyi P2 yang mengeras,
tekanan vena jugularis yang
meningkat, hepatomegali, asites
dan edema.
 Bila TB paru mengenai pleura
akan terbentuklah efusi pleura.
Paru yng sakit terlihat agak
tertinggal dalam pernafasan.
Perkusi memberikan suara
pekak. Auskultasi memberikan
suara nafas yang lemah sampai
tidak terdengar sama sekali.
 Pemeriksaan rontgen dada
biasanya akan menunjukkan lesi
pada lobus atas
 sputum pagi hari untuk kultur
BTA dikumpulkan ; usap BTA
akan menunjukkan apakah
terdapat mikrobakterium yang
menandakan diagnosis dari
tuberculosis
 Pemeriksaan darah : leukositosis,
LED meningkat

Lahan Institusi
 Test kulit Tuberkulin. Tes
mantoux adalah tes kulit yang
digunakan untuk menentukan
apakah individu telah terinfeksi
basil TB.
 Ziehl Neelsen : positif untuk
BTA
 histologi atu kultur jaringan
termasuk kumbah lambung, urine
dan CSF serta biopsy kulit) :
positif untuk M. Tuberculosis
 Needle Biopsy of lung tissue :
positif untuk granuloma TB,
adanya sel-sel besar yang
menindikasikan nekrosis
 elektrolit :mungkin abnormal
tergantung dari lokasi dan eratnya
infeksi mislanya hyponatremia
mengakibatkan retensi air dapat
ditemukan pada TB paru-paru
kronis lanjut
 Bronkokografi : merupakan
pemeriksaan khusus untuk
melihat kerusakan bronkus atau
kerusakan paru-paru karena TB.

“TB PARU”
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji fungsi respirasi antara lain suara, jumlah
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam jalan irama dan kedalaman nafas serta catatan pula
sekret kental atau mengandung nafas bersih dan efektif mengenai penggunaan otot nafas tambahan.
darah, fatigue, kemampuan batuk Rasional:
kurang adanya perubahan fungsi respirasi dan penggunaan
otot tambahan menandakan kondisi penyakit yang
masih dalam kondisi penyakit yang masih dalam
penanganan penuh
2. Mencatatat kemampuan untuk mengeluarkan

sekret/batuk secara efektif.
Rasional:
ketidakmampuan mengeluarkan sekret menjadikan
timbulnya penumpukan berlebihan pada saluran
pernapasan.
3. Mengatur posisi tidur semi atau high fowler.
Membantu pasien untuk berlatih batuk secara efektif
dan menarik napas dalam
Rasional:
posisi: semi/high fowler memberikan kesempatan
paru-paru berkembang secara maksimal akibat

diafragma turun kebawah. Batuk efektif

mempermudah ekspektori mucus.
4. Membersihkan secret dari dalam mulut dan trakea

suction jika memungkinkan
Rasional:
pasien dalam kondisi sesak cenderung untuk bernapas
melalui mulut yang jika tidak ditindaklanjuti akan
mengakibatkan stomatis.
5. Menganjurkan untuk minum hangat dalam kondisi

jika tidak ada kontra indikasi
Rasional:
air hangat akan mempermudah pengenceran secret
dan memudahkan sekret keluar.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat agen

mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid
Rasional:
berfungsi untuk mengencerkan dahak
7. pemberian O2 udara inspirasi yang lembab

meingkatkan kadar tekanan parsial O2 dan saturasi O2
dalam darah
2 Gangguan nutrisi kurang dari Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Mencatat status nutrisi klien turgor kulit, berat badan
kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan selama 7x24 jam nutrisi saat ini, integritas mukosa mulut, riwayat
dengan kelemahan, sering normal mual/muntah atau diare
batuk/produksi sputum; dyspnea Rasional:
menjadikan data focus untuk menentukan rencana
tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

Rasional:

meningkatkan intake makan dan nutrisi pasien,

terutama kadar protein tinggi yang dapat
meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses
penyembuhan
3. Kolaborasikan untuk pemberian vitamin sesuai

indikasi
Rasional:
meningkatkan komposisi tubuh akan kebutuhan
vitamin dan nafsu makan klien
4. Kolaborasikan dengan tim medis kepada ahli gizi

untuk menentukan komposisi diet
Rasional:
menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat bagi klien
3 Resiko penyebaran infeksi Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebaran infeksi selama batuk, bersin,
berhubungan dengan tidak keperawatan selama 3x24 jam meludah, berbicara, tertawa, dll.
adekuat mekanisme pertahanan penyebaran infeksi tidak terjadi Rasional:
diri, munurunnya aktivitas untuk mengetahui kondisi nyata dari masalah klien
silia/sekret statis, kerusakan saraf fase inaktif tidak berarti tubuh klien sudah terbebas
atau terjadi infeksi lanjutan, dari kuman tuberculosis.
malnutrisi, paparan lingkungan.
2. Mengidentifikasi resiko penularan kepada orang lain
seperti anggota keluarga dan teman dekat
Rasional:
mengurangi resiko anggota keluarga untuk tertular
dengan penyakit yang sama dengan klien
3. Anjurkan penggunaan tissue untuk membuang sputum
Rasional:
penyimpanan sputum pada wadah yang terdesinfeksi
dan penggunaan masker dapat menimalkan
penyebaran infeksi melaui droplet.

4 Resiko gangguan harga diri Tujuan : harga pasien dapat 1. Mengkaji ulang konsep diri pasien
yang berhubungan dengan image terjaga/tidak terjadi gangguan harga Rasional:
negative tentang penyakit, diri mengetahui aspek diri yang negative dan positif,
perasaan malu memungkinkan perawat menentukaan rencana
lanjutan
2. Memberikan penghargaan pada setip tindakan yang

mengarah kepada peningkatan harga diri
Rasional:
pujian dan perhatin akan menigkatkan harga diri
pasien
3. Menjelaskan tetang kondisi pasien

Rasional:
pengetahuan tentang kondisi diri akan menjadi dasar
bagi pasien untuk menentukan kebutuhan bagi dirinya
4. Melibatkan pasien dalam setiap kegiatan

Rasional:
pelibatan pasien dalam kegiatan meningkatkan
mekanisme koping pasien daam menangani masalah.

PPOK
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi ElemenKompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
1. Asuhan keperawatan A. Pengkajian

gangguan oksigenisasi: Riwayat kesehatan dahulu :
PPOK.  Merokok
 Terpapar polusi udara.
 Infeksi pernapasan.
 Pernah menderita tuberkulosa.
 Status social ekonomi.
 Pekerjaan :Pabrik, Industri dan
Tambang.
 Nutrisi.
 Stress.
 Pernah menderita penyakit jantung
Riwayat kesehatan keluarga:
 Adanya riwayat keluarga yang
menderita PPOK generasi terdahulu

“gejala PPOK tergantung dari area
mana yang mengalami gangguan”
a. Emfisema:
 Dipsnea saat melakukan aktivitas
dengan atau tanpa batuk.
 Hiperinflasi paru dengan

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
berkurangnya ekspansi dada saat

inspirasi.
 Berat badan menurun atau
tampak kurus..
 Warna kulit tampak pucat.
b. Bronkitis kronis:
 Batuk produktif ± 3 bulan per
tahun dan berlangsung selama 2
tahun berturut-turut, disertai
dahak berlebih.
 Dipsnea.
 Blue bloater (pasien mengalami
hipoksemia dan sianosis akibat
berkurangnya ventilasi pada jalan
napas yang sakit).
 Bentuk badan besar.
 Adanya napas dengan bibir
mengerucut.
a. Emfisema
- Inspeksi:
o Badan klien tampak kurus
o Dipsnea
o Klien tampak membungkukkan
tubuhnya kedepan dengan
kedua lengan diekstensikan
(posisi “tripoding”).
o Adanya penggunaan otot bantu
napas (leher dan bahu).

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
o Terlihat ekspirasi memanjang.

o Edema periferal
o Ekspirasi memanjang,
pembuluh darah leher terlihat
menggembung pada waktu
ekspirasi maupun inspirasi.
o Pink Puffer (gejala yang khas
pada emfisema) dan kulit
kemerahan.
- Palpasi:
o Dinding dada lateral bawah
terasa bergerak kedalam.
o Fremitus melemah.
o Sela iga melebar.
- Auskultasi:
Adanya bunyi ronchi bernada
tinggi yang samar-samar
menjelang akhir ekspirasi.,
kadang-kadang terdengar
wheezing pada eksipasi paksa.
- Perkusi:
o Hipersonor.
o Batas jantung mengecil.
o Letak diafragma rendah, hepar
terdorong kebawah.
b. Bronkitis kronis:
- Inspeksi:

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
o Bentuk dada seperti tong

(Barrel Chest).
o Adanya sianosis khususnya
ujung jari-jari tangan, bibir,
dan lidah terlihat berwarna
biru keunguan.
o Terlihat adanya clubbing
finger (jari tangan tabuh).
o Hipoksemia.
o Sesak napas.
o Penggunaan otot bantu
napas.
o Peningkatan produksi
sputum.
- Palpasi:
Permukaan dada terasa
menggembung seperti tong
- Auskultasi:
Terdengar bunyi wheezing dan
ronchi.
- Perkusi:
Menimbulkan suara sonor.
3. Pemeriksaan Penunjang:
- Tes Fungsi Paru: Spirometri
merupakan tes paling penting untuk
mendiagnosis dan staging ppok. Rasio
FEV1 / FVC menunjukkan laju

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
pengosongan paru digunakan untuk

menunjukkan ada kelainan ventilasi
obstruksi. Spirometri merupakan gold
standart diagnosis dari PPOK.
- Foto Thoraks: pada emfisema
menunjukkan adanya hiperinflasi,
perubahan bulosa, diafragma
mendatar, dan jantung tampak kecil.
Pada bronchitis kronis menunjukkan
adanya peningkatan corakan
bronkovaskular pada basis paru, dan
jantung tampak membesar.
- CT Scan: dapat memberikan gambaran
parenkim paru lebih baik dari foto
thoraks, karena pada High-resolution
CT (HRCT) scan memiliki sensivitas
tinggi untuk menggambarkan
emfisema, tapi tidak dianjurkan untuk
pemeriksaan rutin.
- Pemeriksaan AGD (Analisa Gas
Darah): Pada emfisema PaO2 normal
dan PaCO2 kadang meningkat pada
emfisema stadium lanjut, ketika
asidosis respiratori terjadi.
Pada bronchitis kronis PaO2
mengalami penurunan dan PaCO2
mengalami peningkatan.
- Pemeriksaan darah rutin: Hb, Ht dan
leukosit.
- Elektrokardiogram (EKG): latihan, tes
stress membantu dalam mengkaji

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
derajat disfungsi paru, mengevaluasi

keefektifan terapi bronkodilator,
perencanaan atau evaluasi program
latihan.
- Ekokardiografi: mengamati fungsi
jantung bilater dapat komplikasi.
- Pemeriksaan sputum.
4. Klasifikasi PPOK berdasarkan

spirometri :
- Stadium I (Ringan) :
FEV1/FVC < 70%
FEV1> 80%
Dengan atau tanpa gejala.
- Stadium II (Sedang) :
FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1< 80 %
Dengan atau tanpa gejala
- Stadium III (Berat) :

FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1< 50%
Dengan atau tanpa gejala.
- Stadium IV (Sangat Berat) :

FEV1/FVC < 70%
FEV1`< 30% ATAU FEV1< 50%
Prediksi ditambah gagal napas kronis.
5. Penatalaksanaan

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
a. Edukasi
Tidak memperbaiki exercise
performance atau faal paru tetapi
dapat : memperbaiki skill,
kemampuan untuk menanggulangi
penyakit dan status kesehatan dan
efektif untuk mencapai tujuan khusus
seperti berhenti merokok.
b. Terapi Obat-obatan
- Bronkodilator :
Merupakan bagian penting dari
penatalaksanaan simptomatik
PPOK, diberikan bila perlu atau
rutin untuk mencegah atau
mengurangi gejala. Terapi
inhalasi lebih dianjurkan.
Pengobatan regular dengan
bronkodilator long acting lebih
efektif dan menyenangkan dari
pada bronkodilator short acting
tetapi lebih mahal.
Bronkodilator yang sering
digunakan pada PPOK adalah:
Agonis beta 2 : salbutamol,
terbutalin,
fenoterol
Antikolinergis : ipatropium
bromide,
tiotropium
bromide

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
Derivatsantin : aminofilin,
teofilin
- Kortikosteroid :
Pengobatan regular (teratur)
dengan inhaled corticosteroid
(ICS) tidak mempengaruhi
penurunan jangka panjang FEV1
pada klien PPOK. Namun
pengobatan regular dengan ICS
sudah tepat untuk klien PPOK
simptomatik dengan FEV1< 50%
prediksi (Stadium II dan IV) dan
eksaserbasi berulang.
Penggunaan kortikosteroid oral
jangka panjang tidak dianjurkan.
- Mukolitik :
Dianjurkan pada klien dengan
sputum kental karena dapat
mengurangi sputum yang kental,
tetapi saat ini penggunaan secara
luas tidak dianjurkan.
- Antioksidan :
Antioksidan khususnya N-
acetylcysteine dapat menurunkan
frekuensi eksaserbasi berulang.
Perlu penilaian lebih lanjut
sebelum di rekomendasikan
untuk penggunaan secara rutin.

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
- Antibiotik :
Tidak dianjurkan kecuali
untukterapieksaserbasiinfeksiusd
aninfeksi bacterial lain.
c. Terapi Oksigen
Oksigen jangka panjang (>15
jam/hari) pada PPOK dengan gagal
napas kronik terbukti dapat
meningkatkan survival.
Indikasi :
PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPA) atau
SaO2< 80% dengan atau tanpa
hiperkapnea atau
PaO2 antara 55 mmHg (7,3kPA) atau
60 mmHg (8,0 kPA) atau SaO2 89%
disertai hipertensi pulmonal, edema
perifer karena gagal jantung,
polisitemia.
Pada klien dengan PPOK, harus di
ingat, bahwa pemberian oksigen
harus dipantau secara ketat. Oleh
karena, pada klien PPOK terjadi
hiperkapnia kronik yang
menyebabkan adaptasi kemoreseptor-
kemoreseptor central yang dalam
keadaan normal berespons terhadap
karbondioksida. Klien dengan PPOK
biasanya memiliki kadar oksigen
yang sangat rendah dan tidak dapat
diberi terapi dengan oksigen tinggi.

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
Hal ini sangat mempengaruhi

kualitas hidup. Venti mask adalah
cara paling efektif untuk memberikan
oksigen pada pasien PPOK.
d. Rehabilitasi Medik
Tujuan utama dari rehabilitasi
pulmonal adalah mengurangi gejala,
meningkatkan kualitas hidup dan
meningkatkan partisipasi fisik dan
emosi dalam aktivitas sehari-hari.
Durasi minimal dari program
rehabilitasi efektif adalah 2 bulan,
semakin panjang program diteruskan
maka semakin efektif hasilnya.
Rehab paru komprehensif terdiri atas
:
- Exercise training
- Konsultasi nutrisi
- Edukasi.

“PPOK”
Tujuan dan Kriteria Hasil Paraf

No Diagnosa Keperawatan Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
penurunan ventilasi atau sumbatan keperawatan selama 3x24 jam 1. Bantu Klien ke posisi Fowler tinggi.
mukus. diharapkan pertukaran gas Rasional:
klien membaik. Posisi tegak memungkinkn pengembangan paru
penuh dan meningkatkan pertukaran udara.
2. Monitor secara teratur laju dan pola respirasi klien,

oksimetri nadi, hasil AGD, serta manifestasi
hipoksia dan hiperkapnia. Laporkan segera
perubahan yang signifikan atau jika klien tidak
merespon.
Rasional:
Pengenalan yang segera dari fungsi napas yang
menurun dapat mengurangi tingkat kematian.
KOLABORASI
1. Berikan terapi oksigen aliran rendah (1 – 3 L/menit
pada FiO224% hingga 31%) sesuai kebutuhan
dengan nasal kanul atau masker venture aliran
rendah.
Rasional:
Oksigen memperbaiki adanya hipoksemia.
2. Berikan bronkodilator sesuai perintah. Monitor

efek sampingnya.
Rasional:
Bronkodilator akan merelaksasikan otot polos
bronkus, membantu aliran udara. Efek samping

yang umum adalah tremor, takikardi dan disritmia
jantung lainnya.
3. Berhati-hati ketika memberikan opioid, sedative,

dan penenang.
Rasional:
Obat-obatan ini merupakan penekan system
pernapasan dan dapat makin mengganggu
pernapasan.
2. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
efektif b.d hipersekresi. keperawatan selama 3x24 jam 1. Ajarkan klien untuk menjaga hidrasi yang cukup
diharapkan bersihan jalan dengan minum paling tidak 8 hingga 10 gelas per
nafas klien efektif hari (jika tidak ada kontraindikasi) dan
meningkatkan kelembapan dari udara sekitar.
Rasional:
Hidrasi membantu menipiskan sekresi.
2. Ajari dan awasi teknik spirometer intensif 10 kali

per jam ketika klien bangun.
Rasional:
Spirometer intensif merupakan pengukuran objektif
mengenai kedalaman inhalasi untuk membantu
ekspansi paru.
3. Monitor suara paru tiap 4 – 8 jam dan sebelum

serta setelah batuk.
Rasional:
Ronki pada jalan napas besar dapat mengganggu
kepatenan jalan napas.
4. Kaji kondisi membrane mukosa mulut dan lakukan

atau anjurkan perawatan mulut tiap 2 jam.
Rasional:

Sekresi yang kental akan melapisi mulut ketika
klien batuk; perawatan mulut akan menghilangkan
lapisan ini.
5. Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan, serta

instruksikan klien dan orang terdekatnya tentang
teknik ini.
Rasional:
Untuk meluruhkan sekret di paru.
3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
oksigenisasi yang tidak adekuat. keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor keparahan dispnea, serta saturasi oksigen
diharapkan tidak terjadi saat dan setelah aktivitas.
intoleransi aktivitas. Rasional:
Aktivitas meningkatkan kebutuhan oksigen, serta
ketidakmampuan memenuhi kebutuhan ini akan
menyebabkan dipsnea dan desaturasi.
2. Bantu klien menjadwalkan peningkatan aktivitas

harian dan latihan secara perlahan
Rasional:
Peningkatan perlahan pada aktivitas fisik akan
memperbaiki kondisi respirasi dan jantung,
sehingga memperbaiki toleransi aktivitas.
3. Beritahu klien untuk menghindari kondisi yang

meningkatkan permintaan oksigen, seperti
merokok, suhu ekstrim, berat badan berlebih, dan
stress.
Rasional:
Faktor-faktor ini meningkatkan resistansi vaskuler
perifer, yang meningkatkan beban kerja jantung dan
kebutuhan oksigen.

4. Ajarkan klien teknik pernapasan bibir mengerucut
dan pernapasan diafragma selama aktivitas.
Rasional:
Latihan bernapas memastikan penggunaan optimal
dari fungsi respirasi yang ada. Pernapasan bibir
mengerucut akan menimbulkan tekanan akhir
ekspirasi yang positif di paru-paru yang membantu
jalan napas tetap terbuka.
5. Jadwalkan latihan aktif setelah terapi respirasi atau

obat-obatan (misalnya bronkodilator dalam inhaler
dosis terukur)
Rasional:
Fungsi paru akan maksimal saat periode puncak
dari obat-obatan dan efek obat.
KOLABORASI
1. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan saat
aktivitas.
Rasional:
Suplementasi oksigen mengurangi hipoksemia
yang dipicu latihan, sehingga memperbaiki
toleransi aktivitas.
4. Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan MANDIRI

kebutuhan tubuh b.d intake keperawatan selama 3x24 jam 1. Bantu klien dengan perawatan mulut sebelum
yang tidak adekuat. diharapkan tidak terjadi makan dan jika diperlukan.
kekurangan Rasional:
Batuk dan sputum dapat mengganggu nafsu makan.
Bernapas melalui mulut membuat membrane
mukosa menjadi kering.
2. Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi sering

dengan tinggi protein dan rendah karbohidrat.
Rasional:
Porsi besar dapat menciptakan rasa penuh
berlebihan, serta membuat bernapas tidak nyaman
dan sulit. Protein diperlukan untuk menjaga status
gizi karena peningkatan kerja napas. Asupan
karbohidrat harus dikurangi karena dapat
menghasilkan karbon dioksida.
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan

pembentuk gas seperti buncis dan kubis.
Rasional:
Makan pembentuk gas dapat menimbulkan perut
kembung, distensi dan mengganggu ventilasi.
4. Monitor asupan makanan klien, berat badan, serta

kadar hemoglobin serum, prealbumin dan albumin.
Rasional:
Perubahan berat badan menunjukkan derajat status
gizi atau malnutrisi. Kadar hemoglobin, prealbumin
dan albumin mencerminkan asupan protein.
5. Sarankan klien hipoksemia untuk menggunakan

oksigen melalui nasal kanul saat makan.
Rasional:
Oksigenisasi yang cukup akan meningkatkan
energy yang tersedia untuk makan.
6. Timbang berat badan klien setiap minggu.

Rasional:
selama asupan nutrisi yang baik, klien bisa
memperoleh kenaikan berat badan sekitar ½
kg/hari.

KOLABORASI
1. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk membuat
pilihan makanan yang mengurangi produksi dari
karbon dioksida.
Rasional:
Klien dengan retensi karbon dioksida emndapatkan
keuntungan dari makanan yang tidak memproduksi
CO2 berlebihan.
2. Sarankan metode untuk membuat proses penyiapan

makan lebih nyaman.
Rasional:
Mengeluarkan pengeluaran energy untuk persiapan
makanan akan memaksimalkan energy yang ada
untuk proses makan.
5. Kecemasan b.d kesulitan Setelah dilakukan tindakan MANDRI:
bernapas akut keperawatan selama 3x24 jam 1. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
diharapkan kecemasan tidak Rasional:
terjadi Pengurangan stimulasi eksternal membantu
reklaksasi.
2. Dorong penggunaan latihan napas dan teknik

relaksasi.
Rasional:
Perasaan control diri dan kemampuan memfasilitasi
napas dapat mengurangi kecemasan.
3. Tetap bersama klien saat episode kesulitan napas

akut, serta berikan perawatan dengna cara yang
tenang dan meyakinkan.
Rasional:
Pastikan klien bahwa bantuan yang kompeten

tersedia jika diperlukan. Kecemasan dapat menular;
sehingga usahakan tetap tenang.
4. Selama episode akut, buka pintu dan jedela, serta

batasi jumlah orang dan peralatan yang tidak
penting di ruangan. Berikan kipas jika klien merasa
nyaman dengan udara yang bergerak.
Rasional:
Perubahan lingkungan dapat mengurangi persepsi
kesulitan bernapas dari klien.
KOLABORASI
1. Berikan sedatif dan penenang dengan hati-hati.
Rasional:
Sedatif berlebihan dapat menyebabkab depresi
pernapasan.
6. Gangguan pola tidur b.d MANDIRI
dipsnea. 1. Dorong relaksasi dengan memberikan lingkungan
yang agak gelap dan tenang; pastikan ventilasi
ruangan cukup dan ikuti jadwal tidur.
Rasional:
Lingkungan rumah sakit dapat mengganggu
relaksasi dan tidur. Gunakan jadwal tidur yang
sudah ada untuk meningkatkan relaksasi.
2. Jadwalkan aktivitas perawatan sehingga

memungkinkan klien tidur tanpa terganggu.
Rasional:
untuk setiap orang yang memiliki siklus tidur
lengkap sekitar 60 sampai 90 menit tiap hari dapat
menciptakan perasaan telah beristirahat yang

dengan baik.
3. Hindari penggunaan “pil tidur”.

Rasional:
banyak bentuk hipnotik, sedative dan barbiturat
akan mengganggu siklus tidur.
4. Instruksikan klien tindakan-tindakan untuk tidur

berkualitas. Rencanakan aktivitas fisik untuk siang
hari berupa aktivitas pasif dan tidak terlalu
menstimulasi pada sore hari.
Rasional:
Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan tidur dan
menimbulkan rasa lelah.
5. Hindari stimulant, seperti kafein.

Rasional:
stimulant meningkatkan metabolism dan
menghambat relaksasi.
6. Jaga jadwal yang konsisten dan teratur.

Rasional:
Konsistensi akan mendorong relaksasi dan
mencegah gangguan jam tidur.
7. Makan makanan yang mengandung tinggi protein

sebelum tidur.
Rasional:
Pencernaan protein menghasilkan triptofan dan
asam amino yang memiliki sedatif.
8. Gunakan teknik relaksasi (misalnya, meditasi,

mandi air hangat, pijatan, minuman hangat).

Rasional:
Tidur akan sulit kecuali klien santai.
9. Jika klien terbangun di malam hari, sarankan

aktivitas yang tenang dan mengalihkan, seperti
membaca di ruangan lain.
Rasional:
Frustasi karena tidak bisa tidur akan semakin
mengganggu usaha untuk tidur.
10. Jika dipsnea parah, kursi malas atau ranjang rumah

sakit mungkin lebih nyaman daripada ranjang
biasa.
Rasional:
Posisi tegak memfasilitasi ventilasi.
7. Proses keluarga terganggu b.d MANDIRI
penyakit kronis dari anggota 1. Rencanakan intervensi yang mempertimbangkan
keluarga. klien dan orang terdekatnya sebagai satu unit
perawatan. Dorong partisipasinya dalam proses
perencanaan.
Rasional:
PPOK memengaruhi klien dan orang terdekatnya
2. Kaji pola komunikasi keluarga dan lakukakn

intervensi jika tidak efektif. Konsultasi keluarga
mungkin diperlukan.
Rasional:
Komunikasi efektif akan membantu keluarga
memahami perasaan dirinya dan orang lain.
Konsultasi membantu interaksi yang sehat.
3. Dorong klien bergabung dengan jaringan dukungan

sosial seluas mungkin.

Rasional:
Penggunaan kelompok dukung yang luas akan
mencegah beberapa anggota keluarga diberi
tanggung jawab yang berlebihan.
4. Dorong klien dan keluarganya untuk mencari

dukungan dari sumber lain (misalnya kelompok
bantuan mandiri dan kelompok dukungan)
Rasional:
Klien mungkin mendapat keuntungan dari
kesempatan untuk berbagi pengalaman yang umum
dan belajar dari orang lain yang berada dalam
situasi yang sama.
5. Berikan keluarga panduan antisipatoris sewaktu

PPOK klien berlanjut
Rasional:
Mengetahui apa yang diperkirakan dapat
membantu penyesuaian keluarga.

KANKER PARU
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
Kompetensi Elemen kompetensi perceptor preceptor
o pencapaian mahasiswa
lahan institusi
1. Asuhan keperawatan pada A. Pengkajian

oksigenisasi : Kanker Riwayat kesehatan dahulu :
Paru-paru.  Paparan Karsinogen: merokok.
 Polusi udara.
 Terpapar Asap Pabrik/Industri/Tambang.
 Debu Radioaktif/Ledakan Nuklir (radon).
 Diet Vitamin A, Betakarotene dan
Selunim.
 Nutrisi.
Riwayat Kesehatan Keluarga :

Adanya riwayat keluarga yang menderita
kanker paru generasi terdahulu.

Pada fase awal kebanyakan kanker payudara
tidak menunnjukkan gejala-gejala klinis. Bila
gejala Nampak berat kanker paru sudah
dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat :
 Lokal (tumor tumbuh setempat):
1. Batuk persisten atau perubahan

Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
lahan institusi
batuk.
2. Hemoptisis.
3. Mengi (wheezing, stridor) karena ada
obstruksi saluran napas.
4. Kadang terdapat kavitas seperti abses
paru.
5. Atelektasis.
 Invasilokal :
 Nyeri dada.
 Dipsnea karena efusi pleura.
 Invasi ke pericardium, dapat terjadi
tamponade atau aritmia.
 Sindrom vena kava superior.
 Suara serak, karena penekanan pada
nervus laryngeal recurrent.
 Gejala penyakit metastasis :
 Pada otak, tulang, hati , adrenal.
 Limfadenopati servikal dan
supraklavikula (sering menyertai
metastasis).
 Sindrom paraneoplastik : Terdapat pada
10% kanker paru, dengan gejala:
 Sistemik: anoreksia, penurunan berat
badan, demam.
 Hematologi: leukositosis, anemia,
hiperkoagulasi.
 Hipertropi osteoporosis.
 Neurologik: dementia, tremor,
neuropatiperifer, ataksia.
 Dermatologik: eritema multiform,

Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
lahan institusi
hyperkeratosis, clubbing finger

(jaritabuh).
 Renal: SIADH (syndrome of
inappropriate andiuretic hormone).
2. Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi: Sianosis, penggunaan otot
bantu napas, dyspnea, takipnea,
irama pernafasan.
 Palpasi: Suhutubuh, turgor kulit,
kelembabankulit, nyeritekan, massa,
peradangan, kesimetrisan pada
ekspansi paru.
 Perkusi : Paru-paru redup,
datar/pekak.
 Auskultasi :Terdengarnya ronchi,
wheezing.
3. Pemeriksaan Penunjang :
 Foto rontgen dada secara posterior-
anterior (PA) dan lateral :
Untuk mengetahui keberadaan tumor,
jenis tumor dan ukuran tumor.
 CT Scan dan MRI :
CT Scan mendeteksi kelainan atau nodul
dengan diameter minimal 3 mm dengan
persentase sekitar 25-60%, sedangkan
MRI berfungsi menilai kelainan tumor
yang menginvasi ke dalam vertebra,
medulla spinal, mediastinum.

Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
lahan institusi
 Pemeriksaan Bone Scanning:

Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga
ada tanda-tanda metastasis ketulang.
 Pemeriksaan sitologi :
Pemeriksaan sitologi sputum rutin
dikerjakan terutama bila pasien ada
keluhan seperti batuk.
 Ultrasound bronchoscopy:
Mendeteksi tumor perifer, tumor
endobronkial, kelenjar getah bening
mediastinum dan lesi daerah hilus.
4. Penatalaksanaan
a. Terapioksigen
Jika terjadi hipoksemia, pemberian
oksigen menggunakan masker atau nasal
kanul sesuai kebutuhan.
b. Terapi obat
Jika klien mengalami bronkospasme,
berikan obat golongan bronkodilator dan
kortikosteroid untuk mengurangi
bronkospasme, inflamasi dan edema.
c. Kemoterapi
Kemoterapi pilihan pengobatan pada
klien dengan kanker paru terutama pada
“small-cell lung cancer” karena
metastasis. Kemoterapi dapat digunakan
bersamaan dengan terapi pembedahan.
Agen kemoterapi yang biasa digunakan
untuk menangani kanker adalah :

Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
lahan institusi
 Cyclophosphamide, deoxorubicin,
methotrexate danprocarbazine.
 Etoposidedancisplatin.
 Mitomycin, vinblastine,
dancisplastin.
d. Imunoterapi
Agen imunoterapi yang biasa diberikan
adalah cytokine.
e. Terapi Radiasi
Indikasi :
 Klien dengan tumor paru-paru yang
operable,tetapi beresiko dilakukan
pasca pembedahan.
 Klien dengan kanker bronkus dengan
oat cell (sel gandum).
 Pasien kambuhan sesudah labektomi
atau pneumonektomi.
Dosis umum 5000-6000 rad dalam
jangka waktu 5-6 minggu. Pengobatan
dilakukan 5 x seminggu dengan dosis
180 – 200 rad/hari.
f. Terapi Laser
g. Pembedahan
Dilakukan pada stadium I dan II jenis
karsinoma adenokarsinoma dan
karsinoma sel besar tidak dapat
dibedakan.
Dilakukan khusus pada stadium II secara
indivisual yang mencakup 3 kriteria :
 Karakteristik biologi tumor:

Paraf Paraf
N Tanggal Paraf
lahan institusi
o Hasil baik: tumor dari sel

skuamosa dan epidermoid.
o Hasil cukup baik:
adenokarsinoma dan karsinoma
sel besar tidak bias dibedakan.
o Hasil buruk: oat cell.
 Letak tumor dan pembagian stadium
klinik.
Untuk menentukan letak
pembedahan yang baik.
 Keadaan fungsional klien.

“KANKER PARU”
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf

Hasil
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan MANDIRI
gas b.d penurunan tindakan keperawatan Manajemen pernapasan
kapasitas paru - paru selama 3x24 jam 1. Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernapasan. Observasi
sekunder terhadap diharapkan pertukaran gas penggunaan otot bantu, napas bibir (mengerucut), perubahan kulit /
destruksi jaringan. klien membaik. membrane mukosa misalnya, pucat dan sianosis.
Rasional:
Pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme
kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun,
peningkatan kerja napas dan sianosis dapat menunjukkan
peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan atau
penurunan cadangan pernapasan, misalnya pasien lansia atau PPOK.
2. Auskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi napas tidak normal.
Rasional:
Konsolidasi dan kurangnya gerakan udara pada sisi yang dioperasi
normal pada pasien pneumonektomi. Namun, pasien lubektomi harus
menunjukkan aliran udara yang normal pada lobus yang masih ada.
3. Selidiki kegelisahan dan perubahan mental dan tingkat kesadaran.

Rasional:
Dapat menunjukan peningkatan hipoksia atau komplikasi seperti
penyimpangan mediastinal pada pasien pneumonektomi bila disertai
dengan takipnea, takikardi, dan deviasitrakeal.
4. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Dorong periode istirahat, batasi

aktivitas sesuai toleransi pasien.
Rasional:

Hasil
Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dan stress pembedahan
dapat mengakibatkan peningkatan dipsnea dan perubahan tanda vital
karena aktivitas
5. Catat terjadinya demam

Rasional:
Demam dalam 24 jam pertama setelah pembedahan sering
berhubungan atelektasis. Peningkatan suhu pada hari ke 5 – 10 pasca
operasi biasanya menunjukkan infeksi misalnya, luka atau sistemik.
Manajemen jalan napas

1. Pertahankan kepatenan jalan napas pasien dengan memberikan posisi,
penghisapan dan penggunaan alat.
Rasional:
Obstruksi jalan napas mempengaruhi ventilasi, mengganggu
pertukaran gas.
2. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk dan
posisi terlentang sampai posisi miring.
Rasional:
Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase akut.
3. Hindari pemberian posisi pasien dengan pneumonektomi pada sisi

yang dioperasi dengan tetap mempertahankan paru yang sakit.
Rasional:
Posisi ini menurunkan ekspansi paru dan menurunkan perfusi pada
paru yang baik dan dapat memperkuatkan pengembangan tegangan
pneumotorak sekunder terhadap penyimpangan mediastinal dan
akumulasi cairan pada paru yang tersisa.

Hasil
4. Dorong/bantu dengan latihan napas dalam dan napas bibir dengan

tepat.
Rasional:
Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan menurunkan
atau mencegah ateltasis.
Tube care: Dada

1. Pertahankan kepatenan sistem drainase dada untuk lubektomi dan
pasien reseksi segmen.
Rasional:
Mengalirkan cairan dari rongga pleura untuk meningkatkan ekspansi
segmen paru yang masih ada.
2. Catat perubahan pada jumlah/tipe drainase selang dada.

Rasional:
Drainase berdarah harus menurun dalam jumlah dan berubah sampai
komposisi serosa sesuai dengan kemajuan penyembuhan.
3. Observasi adanya/derajat gelembung pada klep’ water seal’.

Rasional:
Kebocoran udara segera pascaoperasi tidak umum, khususnya setelah
lobektomi atau reseksi segmental. Kebocoran yang memanjang atau
baru memerlukan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah pada
pasien system drainase.
KOLABORASI
Manajemen jalan napas:
1. Berikan oksigen tambahan, melalui nasal kanul, masker parsial atau
masker dengan humidifikasi tinggi sesuai indikasi.
Rasional:
Memaksimalkan sedian oksigen, khusunya bila ventilasi menurun

Hasil
karena anestesi, depresi atau nyeri dan selama periode kompensasi
fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alveolar.
2. Kaji dan dorong penggunaan spirometri intensif.

Rasional:
Mencegah/menurunkan atelektasis dan meningkatkan ekspansi jalan
napas kecil.
3. Monitor dan buat gambaran nadi oksimetri. Catat hemoglobin.
Rasional:
Penurunan PaO2 atau peningkapatan PaCO2dapat menunjukkan
kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Kehilangan darah dapat
menunjukkan penurunan kapasitas O2, penurunan PaO2.
2. Bersihan Jalan napas Setelah dilakukan MANDIRI
tidak efektif b.d tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
obstruksi tumor dan selama 3x24 jam 1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas dan adanya secret
peningkatan sekresi diharapkan bersihan jalan Rasional:
trakheobronkhial. nafas klien efektif. Pernapasan bising, ronki, dan menunjukkan tertahanya secret atau
obstruksi jalan napas.
2. Bantu pasien dan instruksikan untuk napas dalam efektif, batuk

dengan posisi duduk tinggi, dan menekan daerah insisi.
Rasional:
Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan
menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret.
Penekanan dilakukan oleh perawat.
3. Observasi jumlah dan karakter sputum dan aspirasi sekret. Selidiki

perubahan sesuai indikasi.
Rasional:
Adanya sputum yang kental, berdarah atau purulen diduga terjadi
sebagai masalah sekunder (misalnya, dehidrasi, edema paru,
perdarahan lokal, atau infeksi) yang memerlukan

Hasil
perbaikan/pengobatan.
4. Penghisapan bila batuk lemah atau ronki tidak bersih dengan upaya
batuk. Hindari penghisapan endotrakeal/nasotrakeal yang dalam pada
pasien pneumonektomi bila mungkin.
Rasional:
Merangsang batuk efektif. Penghisapan ‘rutin’ meningkatkan resiko
hipoksemia dan kerusakan mukosa.
5. Dorong masukan cairan per-oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam

toleransi jantung.
Rasional:
Hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/ peningkatan
pengeluaran.
6. Kaji nyeri / ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan

lakukan latihan pernapasan.
Rasional:
Mendorong pasien untuk bergerak, batuk efektif dan napas lebih
dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan.
KOLABORASI
1. Berikan / bantu dengan spirometri insentif dan postural drainase dan
perkusi sesuai indikasi.
Rasional:
Memperbaiki ekspansi paru/ventilasi dan memudahkan pembuangan
sekret.
2. Gunakan oksigen humidifikasi dan nebulizer ultrasonik. Berikan

cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
Rasional:

Hasil
Memberikan hidrasi maksimal membantu penghilangan/pengenceran
secret untuk meningkatkan pengeluaran.
3. Berikan bronkodilator, ekspektoran dan analgetik sesuai indikasi.

Rasional:
Menghilangkan spasme bronkus untuk memperbaiki aliran udara.
Ekspektoran meningkatkan produksi mukosa untuk mengencerkan
dan menurunkan visikositas sekret. Menghilangkan nyeri dada,
meningkatkan latihan pernapasan dan meningkatkan keefektifan
pernapasan.
3. Gangguan rasa nyaman; Setelah dilakukan MANDIRI
Nyeri b.d invasi tumor tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
ke pleura. selama 3x24 jam 1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri
diharapkan gangguan rasa misalnya, terus menerus, nyeri tusuk, terbakar. Buat rentang intesitas
nyaman nyeri klien nyeri pada skala 0 – 10. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri
berkurang/hilang. pasien.
Rasional:
Ketidaksesuaian antara verbal dan nonverbal dapat memberikan
petunjuk derajat nyeri dan kebutuhan / keefektifan dari intervensi.
2. Catat kemungkinan adanya penyebab nyeri patofisiologi dan

psikologi.
Rasional:
Takut, cemas, dan kehilangan sesuai diagnose kanker dapat
mengganggu kemampuan mengatasinya. Insisi posterolateral lebih
tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Adanya
selang dada dapat meningkatkan ketidaknyamanan yang lebih besar.
3. Evaluasi keefektifan pemberian obat. Dorong pemakaian obat dengan
benar untuk mengontrol nyeri; ganti obat atau waktu sesuai
ketepatan.
Rasional:
Persepsi nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif, pengontrolan

Hasil
nyeri yang terbaik merupakan kebijakan pasien.
4. Dorong pasien menyatakan perasaan nyeri.

Rasional:
Ketakutan dan kekhawatiran dapat meningkatkan tegangan otot dan
menurunkan ambang persepsi nyeri.
5. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijatan

punggung, sokongan bantal. Dorong penggunaan teknik relaksasi
misalnya, aktivitas hiburan yang tepat.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. Menghilangkan
ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgetik.
6. Jadwalkan periode istirahat, berikan lingkungan tenang.

Rasional:
Penurunan kelemahan dan menghemat energy, meningkatkan
kemampuan koping.
7. Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan/ latihan tangan dan

ambulasi.
Rasional:
Mencegah kelemahan yang tidak perlu dan regangan insisi.
KOLABORASI
1. Bantu dengan PCA atau analgetik melalui kateter epidural. Berikan
analgetik secara rutin sesuai indikasi, khususnya 45 – 60 menit
sebelum tindakan napas dalam atau latihan batuk.
Rasional:
Mempertahankan kadar obat lebih konstan menghindari ‘puncak’
periode nyeri, alat dalam penyembuhan otot dan memperbaiki fungsi
pernapasan dan kenyamanan/koping.

BPH
Nama Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
1 Mampu melakukan Pengkajian:

Asuhan
Keperawatan pada 1. Wawancara :
pasien BPH a. Usia, BB, Riwayat penyakit
terdahulu (hipertensi, diabetes
mellitus, prostat), riwayat keluarga
kanker, hipertensi, penyakit ginjal,
penggunaan anti hipertensif atau anti
depresan.
b. Keluhan Utama: Ada anuri, poliuria,
oliguria dan nokturia
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Sirkulasi
Tanda : Peningkatan tekanan darah
(efek pembesaran ginjal)
b. Eliminasi
Tanda : Massa padat dibawah
abdomen (distensi kandung kemih),
nyeri tekan kandung kemih, hernia
inguinalis, hemoroid
(mengakibatkan peningkatan
tekanan abdominal yang

Lahan Institusi
memerlukan pengosongan kandung

kemih mengatasi tahanan). Nyeri
supra pubis, panggul atau punggung,
tajam, kuat (pada prostatitis akut),
nyeri punggung bawah.
3. Laboratorium:
a. Urinalisa : Warna kuning, coklat
gelap, merah gelap atau terang
(berdarah), penampilan keruh : PH 7
atau lebih besar (menunjukan
infeksi) : bakteri, SDP, SDM,
mungkin ada secara mikroskopis.
b. Kultur urine : Dapat menunujukan
Staphylococcus aureus, proteus,
iclebisiella, pseudomonas, atau
eschenchia coli.
c. Sitologi urine : Untuk
mengesampingkan kanker kandung
kemih.
d. BUN / Creatinine : Meningkatkan
bila fungsi ginjal dipengaruhi.
e. Asam fosfat serum / antigen khusus
prostatic : Peningkatan karena
pertumbuhan seluler dan pengaruh
hormonal pada kanker prostat (dapat
mengidentifikasi metastase tulang).
f. Lekosit mungkin lebih besar dari
11.000, mengindikasikan infeksi bila
pasien tidak imunosupresi.
4. Pemeriksaan Penunjang :
a. IVP dengan film pasca berkemih :

Lahan Institusi
Menunjukan perlambatan
pengosongan kandung kemih,
membedakan derajat obstruksi
kandung kemih dan penebalan
abnormal otot kandung kemih.
b. Sistouretrograf berkemih :
Digunakan sebagai ganti IVP untuk
memvisualisasi kandung kemih dan
uretra karena ini menggunakan
bahan kontras local.
c. Sistogram : mengukur tekanan dan
volume dalam kandung kemih untuk
mengidentifikasi disfungsi yang tak
berhubungan dengan HPB.
d. Sistouretroskopi : Untuk
menggambarkan derajat pembesaran
prostat dan perubahan kandung
kemih (kontra indikasi pada adanya
ISK akut sehubungan dengan resiko
sepsis gram negative).
e. Sistometri : Mengevaluasi fungsi otot
detrusor dan tonusnya.
f. Ultrasound transrektal : Mengukur
ukuran prostat, jumlah residu urine,
molekelisasi lesi yang tak
berhubungan dengan BPH.

RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN
BPH
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi paraf

keperawatan hasil
1 Pre Operasi : Tujuan : Pola berkemih Intervensi :

Retensi urine (akut / normal 1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-
kronik) berhubungan Kriteria Hasil : tiba dirasakan
dengan obstruksi berkemih dengan 2. Tanyakan pasien tentang inkontinensia stress
mekanik : pembesaran jumlah yang cukup tak 3. Observasi aliran urine
prostat. teraba distensi kandung 4. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih, perhatikan
kemih. penurunan haluaran urine dan perubahan berat jenis
5. Perkusi / palpasi artea suprapubik
6. Dorong masukan cairan sampai 3000 ml sehari, dalam
toleransi jantung, bila diindikasikan
7. Awasi tanda-tanda vital dengan ketat, observasi hipertensi,
edema perifer / dependen, perubahan mental, timbang tiap
hari, pertahankan pemasukan dan pengeluaran.
8. Berikan / dorong kateter dan perawatan perineal.
2 Nyeri akut Tujuan : Nyeri / Intervensi :
berhubungan dengan ketidaknyamanan 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas , skala (1-10)
iritasi mukosa, hilang lamanya.
distensi kandung Kriteria Hasil : 2. Plester selang drainase pada paha dan kateter pada abdomen.
kemih, kolik ginjal, Melaporkan nyeri 3. Pertahankan tirah baring bila dindikasikan.
infeksi urinaria terapi hilang / terkontrol, 4. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung.
radiasi. tampak rileks, mampu 5. Bantu pasien melakukan posisi yang nyaman.
untuk tidur. 6. Dorong penggunaan relaksasi / latiahan napas dalam.
7. Dorong menggunakan rendam duduk.
3 Resiko kekuranga Tujuan : Komplikasi Intervensi :

volume cairan tercegah minimal. 1. Awasi keluaran dengan hati-hati, tiap jam bila di
berhubungan dengan Kriteria Hasil : indikasikan.

keperawatan hasil
pascaobstruksi Mempertahankan 2. Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan kebutuhan

dieresis dari drainase hidrasi adekuat di individu.
cepat kandung kemih buktikan oleh tanda 3. Awasi TD, nadi dengan sering, evaluasi pengisian kapiler
yang terlalu distensi vital stabil, nadi perifer dan membrane mukosa oral.
secara kronis. teraba, pengisian 4. Tingkatkan tirah baring dengan kepala tinggi.
kapiler baik, dan
membrane mukosa
lembab.
4 Ketakutan / ansietas Tujuan : Menerima Intervensi :

berhubungan dengan situasi secara nyata 1. Berikan informasi tentang prosedur dan test khusus dan apa
perubahan setatus Kriteria Hasil : yang terjadi, contoh kateter, urine berdarah, iritasi kandung
kesehatan : Tampak rileks, kemih.
kemungkinan menyatakan 2. Pertahankan perilaku nyata dalam melakukan prosedur /
prosedur bedah pengetahuan yang menerima pasien, lindungi privasi pasien.
akurat tentang situasi, 3. Dorong pasien / orang terdekat untuk menyatakan masalah /
menunjukan rentang perasaan.
tepat tentang perasaan 4. Beri penguatan informasi pasien yang telah diberikan
dan penurunan rasa sebelumnya.
takut, melaporkan 5. Selalu ada untuk pasien, buat hubungan saling percaya
ansietas menurun dengan pasien.
sampai tingkat dapat
ditangani.
5 Kurang pengetahuan Tujuan : Proses Intervensi :

tentang kondisi, penyakit / prognosis 1. Kaji ulang proses penyakit, pengalaman pasien.
prognosis, dan dan program terapi 2. Dorong menyatakan rasa takut / perasaan dan perhatian.
kebutuhan dipahami 3. Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkan secara
pengobatan Kriteria Hasil : seksual.
berhubungan dengan Menyatakan 4. Anjurkan menghindari makanan berbumbu, kopi, alcohol,
kurang terpajan / pemahaman proses mengemudikan mobil lama, pemasukan cairan lama.
mengingat, salah penyakit, 5. Berikan informasi tentang anatomi dasar seksual, dorong

keperawatan hasil
interprestasi mengidentifikasi pertanyaan dan tingkatkan dialog tentang masalah.

informasi. hubungan tanda / 6. Diskusikan perlunya pemberitahuan pada perawat kesehatan
gejala proses penyakit, lain tentang diagnose.
melakukan perubahan
pola hidup / prilaku
yang perlu,
berpartisipasi dalam
program pengobatan.
6 Post operasi : Tujuan : Aliran urine Intervensi :

perubahan eliminasi baik / terkontrol 1. Kaji haluaran urine dan system kateter / drainase, khususnya
urine berhubungan Kriteria Hasil : selama irigasi kandung kemih.
dengan obstruksi berkemih dengan 2. Bantu pasien memilih posisi normal untuk berkemih, contoh
mekanik : bekuan jumlah normal tanpa berdiri, berjalan kekamar mandi.
darah, edema trauma , retensi 3. Perhatiakan jumlah, berkemih dan ukuran aliran setelah
prosedur bedah. kateter di lepas.
4. Dorong pasien untuk berkemih bila terasa dorongan tetapi
tidak lebih dari 2-4 jam per protocol.
5. Dorong pemasukan cairan 3000 ml sesuai toleransi. Batasi
cairan pada malam hari, setelah kateter di lepas.
7 Resiko tinggi Tujuan : Kebutuhan Intervensi :

kekurangan volume cairan terpenuhi. 1. Benamkan kateter, hindari manipulasi berlebihan.
cairan berhubungan Kriteria Hasil : 2. Observasi drainase kateter, perhatikan perdarahan
dengan area bedah mempertahankan berlebihan/ berlanjut.
vaskuler, kesulitan hidrasi adekuat 3. Evaluasi warna, konsistensi urine.
mengontrol dibuktikan oleh tanda 4. Inspeksi balutan/ luka drain. Timbang balutan bila
perdarahan. vital stabil, nadi perifer diindikasikan.
teraba, pengisian 5. Selidiki kegelisahan, kacau mental, perubahan perilaku.
kapiler baik, membrane
mukosa lembab, dan
keluaran urine tepat.

keperawatan hasil
8 Resiko tinggi infeksi Tujuan : tidak terjadi Intervensi :

berhubungan dengan infeksi selama 1. Pertahankan system kateter steril, berikan perawatan kateter.
prosedur invasive alat perawatan. 2. Awasi tanda vital, perhatikan demam ringan, menggigil,
selama pembedahan, Kriteria Hasil : nadi dan pernapasan cepat,gelisah, peka, disorientasi.
kateter, irigasi mencapai waktu 3. Observasi drainase dari dari luka, sekitar kateter suprapubik.
kandung kemih, penyembuhan, tak 4. Ganti balutan dengan sering, pembersihan dan pengeringan
sering trauma mengalami tanda kulit sepanjang waktu.
jaringan, insisi bedah. infeksi.
9 Nyeri akut Tujuan : Nyeri hilang Intervensi :

berhubungan dengan atau terkontrol. 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10)
iritasi mukosa Kriteria Hasil : 2. Pertahankan patensi kateter dan system drainase,
kandung kemih. melaporkan nyeri pertahankan selang bebas dari lekukan dan bekuan.
hilang / terkontrol., 3. Berikan tindakan kenyamanan (sentuhan terapeutik,
menunjukan pengubahan posisi, pijatan punggung )
penggunaan 4. Dorong penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan napas
keterampilan relaksasi, dalam, visualisasi, pedoman imajinasi.
tampak rileks, tidur 5. Berikan informasi akurat tentang kateter, drainase, dan
istirahat dengan tepat. spasme kandung kemih.

“BATU GINJAL”
Nama Mahasiswa :
NPM :
Tanggal Paraf Paraf Paraf

No Kompetensi Elemen Kompetensi pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
pada klien dengan 1. Wawancara: Biodata meliputi: Nama, Umur,
gangguan pemenuhan Jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan,
kebutuhan cairan dan nomor registrasi, status perkawinan, agama,
elektrolit: Batu Ginjal tanggal masuk Rumah Sakit
Batu ginjal yaitu Riwayat Kesehatan lalu:

pembentukan batu pada  Pernah menderita infeksi saluran kemih
saluran kemih  Sering mengkonsumsi susu berkalsium
tinggi (susu, keju, kacang polong, kacang
Manifestasi klinis: tanah, coklat)
 Nyeri kolik / hebat  Sering mengkonsumsi makanan tinggi
 Mual purin (ikan, ayam, daging, jeroan)
 Muntah  Sering mengkonsumsi makanan tinggi
 Pucat oksalat (bayam, seledri, kopi, the, vitamin
 Keringat dingin D)
 Cemas  Mempunyai penyakit asam urat
 Peningkatan TTV  Bekerja di lingkungan panas
 Perubahan pola  Pemakaian kateter jangka panjang
eliminasi urine
Riwayat Kesehatan keluarga:

Lahan Institusi
 Adakah riwayat batu ginjal pada keluarga
Riwayat Kesehatan Sekarang:

 Keluhan:
- Kurang minum air putih
- Sering nahan kencing
- Kebiasaan makan jengkol
- Minum – minuman bersoda
- Nyeri hebat pada sisi di tubuh/
punggung pada bawah pinggang
- Nyeri saat kencing
- Nyeri mengalami penyebaran menuju
ke bagian bawah tubuh dan juga
pangkal paha
- Mual, muntah
- Oliguria (kencing sedikit < 400
ml/hari)
- Disuria (nyeri saat kencing)
Pemeriksaaan head to toe:
 Konjungtiva: anemis / ananemis
 Sclera: ikterik/ anikterik
 Mukosa bibir: kering/ lembab
 Turgor kulit: elastic / tidak
 Abdomen: nyeri tekan / tidak
 Suhu akral: hangat/ dingin
 Distensi abdomen
3. Pemeriksaan diagnostic:
 Ultrasonografi: Menunjukkan ukuran,
bentuk dan posisi batu

Lahan Institusi
 Radiografi: Dapat menujukkan ukuran,
bentuk dan posisi, Membedakan batu
kalsifikasi
 Urinalisa: warna kuning, coklat gelap,
berdarah
 Urine (24 jam): kreatinin, asam urat,
kalsium, fosfat, oksalat, sistin mungkin
meningkat
 Kultur urine: menunjukkan ISK
 BUN/ kreatinin serum dan urine:
abnormal (tinggi/ rendah pada urine)
terhadap tingginya batu obstruktif pada
ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis
 Leukosit meningkat
 Intra vena pyelografi (IVP): memberikan
konfirmasi cepat urolitiasis seperti
penyebab nyeri abdominal/ panggul
 Sistoureterokopi: visualisasi langsung
kandung kemih & ureter menunjukkan
batu & efek obstruksi

“BATU GINJAL”
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
Hasil
1. Gangguan Rasa Nyaman; Setelah dilakukan MANDIRI
Nyeri b.d peningkatan tindakan keperawatan 1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala nyeri 0-10) dan
frekuensi / dorongan kontraksi selama 3x 24 jam penyebaran. Perhatikan TTV
ureteral, cedera jaringan diharapkan nyeri Rasional:
sekunder adanya batu pada hilang Membantu mengevaluasi tempat abstruksi dan kemajuan
saluran kemih & spasme otot gerakan kalkulus.
2. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan tentang

perubahan kejadian / karakteristik nyeri
Rasional:
Berikan kesempatan untuk pemberian analgesi sesuai waktu
(membantu dalam meningkatkan koping pasien dan dapat
menurunkan ansietas)
3. Berikan tindakan nyaman contoh pijatan punggung,

lingkungan istirahat
Rasional:
Menaikkan relaksasi menurunkan tegangan otot dan
menaikkan koping
4. Berikan banyak cairan bila tidak ada mual, lakukan dan
pertahankan terapi IV yang diprogramkan bila mual dan
muntah terjadi
Rasional:
Cairan membantu membersihkan ginjal dan dapat
mengeluarkan batu kecil

Hasil
5. Dorong aktivitas sesuai toleransi, berikan analgesic, anti

spasmodik dan anti emetic sebelum bergerak bila mungkin
Rasional:
Gerakan dapat meningkatkan pasase dari beberapa batu kecil
dan mengurangi urine statis. Kenyamanan meningkatkan
istirahat dan penyembuhan mual disebabkan oleh
peningkatan nyeri.
6. Ajarkan teknik relaksasi, teknik napas dalam

Rasional:Menaikkan relaksasi, meredakan nyeri
KOLABORASI
1. Berikan fatmakologi analgetik
Rasional:
Mengurangi nyeri
2 Perubahan pola eliminasi Setelah dilakukan MANDIRI

urine berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Awasi pemasukan dan keluaran serta karakteristik urine
adanya obstruksi pada saluran 3x24 Jam diharapkan Rasional:
kemih pola eliminasi urin Memberikan informasi tentang fungsi ginjal, dan adanya
kembali normal. komplikasi contoh infeksi dan perdarahan
2. Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi

Rasional:
Kalkulus dapat menyebabkan ekstibilitas yang menyebabkan
sensasi kebutuhan berkemih segera
3. Bantu meningkatkan pemasukan cairan.

Rasional:

Hasil
Peningkatan hidrasi membilas bakteri,darah dan debris dan
dapat membantu lewatnya batu
4. Observasi semua urine catat adanya keluaran batu dan kirim

ke laboratorium untuk analisa
Rasional:
Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit
dapat menjadi toksik di SSP
5. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, elektrolit,

kreatinin
Rasional:
Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit
mengidentifikasikan disfungsi ginjal
KOLABORASI
Berikan contoh :
1. Asetazolamide (Diamox), alupurinol (Ziloprin)
Rasional:
Meningkatkan pH urine untuk menurunkan pembentukan
batu asam.
2. Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), klortalidon (Higroton)

Rasional:
Mencegah statis urine & menurunkan pembentukan ba
kalsium
3. Ammonium klorida: kalium/ natrium fosfat (sal hepatica)

Rasional:
Menurunkan pembentukan batu fosfat

Hasil
4. Agen anti gout, contoh : alupurinol (Ziloprin)

Rasional:
Menurunkan produksi asam urat
5. Antibiotic
Rasional:
Adanya ISK / alkalin urine potensial pembentukan batu\
6. Natrium bikarbonat
Rasional:
Mencegah pembentukan kalkuli
7. Asam karbonat
Rasional:
Mengasamkan urine utk mencegah berulang pembentukan
batu alkalin
8. Pertahankan patensi kateter tak menetap (ureteral, uretral/

nefrostomi) bila menggunakan
Rasional:
Untuk membantu aliran urine
9. Irigasi dengan asam/ larutan alkalin sesuai indikasi

Rasional:
Mengubah pH urin dapat membantu pelarutan batu
mencegah pembentukan batu selanjutnya
10. Stents ureteral

Rasional:
Kateter diposisikan diatas batu untuk meningkatkan dilatasi
ureter. Membilas ureter & mempertahankan pH urin

Hasil
11. Pielolitomi terbuka / perkutaneus, nefrolitotomi,

ureterolitotomi
Rasional
Pembedahan mungkin perlu utk membuang batu yang terlalu
besar utu melewati ureter
12. Litotripsi ultrasonic perkutaneus

Rasional:
Tidakaan gelombang syok invasive utk batu pelvic/ kaliks
ginjal / ureter atas
13. Litotripsi gelombang syok ekstrakorporeal (extracorporeal

shockwave lithotripsy {ESWL})
Rasional:
Prosedur non-ivasif dimana batu ginjal dihancurkan dengan
syok gelombang dari luar tubuh
3 Resiko tinggi deficit volume Setelah dilakukan MANDIRI

cairan b.d diuresis pasca tindakan keperawatan 1. Pantau pemasukan & pengeluaran cairan
obstruksi, mual/ muntah 3x24 Jam tidak terjadi Rasional:
(iritasi saraf abdominal & defisit volume cairan. Membantu dalam evaluasi derajat statis/ kerusakan ginjal
pelvic umum dari ginjal/ kolik
reteral) 2. Catat adanya muntah, diare. Observasi karateristik &
frekuensi muntah & diare
Rasional:
Mual/ muntah & diare berhubungan dengan kolik ginjal
3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3- 4 L/ hari

Rasional:
Mempertahankan keseimbangan cairan utk homeostatis
Hasil
4. Pantau TTV. Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kullit &
membrane mukosa
Rasional:
Indicator hidrasi/ volume sirkulasi & kebutuhan intervensi
5. Timbang berat badan setiap hari

Rasional:
Peningkatan berat badan yang cepat berhubungan dengan
retensi
KOLABORASI
1. Pantau Hb/Ht, elektrolit
Rasional:
Mengkaji hidrasi & keefektifan kebutuhan intervensi
2. Berikan cairan IV
Rasional:
Mempertahankan volume sirkulasi, meningkatkan fungsi
ginjal
3. Berikan diit tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai

toleransi
Rasional:
Makanan mudah dicerna menurunkan aktivitas GI/ iritasi &
membantu mempertahankan cairan & keseimbangan nutrisi
4. Berikan obat sesuai indikasi: antiemetic (proklorperazin

{compazin})
Rasional:
Menurunkan mual, muntah
4 Kurangnya pengetahuan Setelah dilakukan MANDIRI
tentang kondisi & kebutuhan asuhan keperawatan 1. Kaji ulang proses penyakit dan harapan masa datang agar
Hasil
pengobatan selama 3x24 Jam tidak terjadi kekambuhan
informasi/ Rasional:
pengetahuan klien & Memberikan pengatuhan dasar klien agar dapat membuat
keluarga bertambah pilihan berdasarkan informasi
mengenai penyakit
yang dialami 2. Berikan edukasi pentingnya peningkatan pemasukan cairan
(3 – 4 L/hari atau 6 – 8 L/hari). Dorong klien untuk
melaporkan mulut kering, diuresis berlebihan/ berkeringat &
meningkatkan pemasukan cairan baik bila haus/tidak
Rasional:
Peningkatan kehilangan cairan/dehidrasi memerlukan
pemasukan tambahan
3. Ajarkan diit rendah purin (membatasi daging berlemak, ayam

kalkun, tumbuhan polong, gandum, alcohol)
Rasional:
Menurunkan pemasukan oral terhadap asam urat
4. Diit rendah kalsium (membatasi keju, sayur berdaun hijau,

yogurt)
Rasional:
Menurunkan risiko pembentukan batu kalsium
5. Diit rendah oksalat (membatasi coklat, minuman yang

mengandung caffeine, bit, ayam)
Rasional:
Menurunkan pembentukan batu kalsium oksalat
6. Diit rendah kalsium/fosfat

Rasional:
Mencegah kalkulus fosfat, mengurangi beban nefron
Hasil
7. Diskusikan program obat – obatan, hindari obat yang dijual

bebas
Rasional:
Obat yang diberokan untuk mengasamkan urine, tergantung
penyebab dasar pembentukan batu
8. Berikan edukasi tentang program terapi/ perubahan pola

hidup
Rasional:
Meningkatkan rasa control terhadap apa yang terjadi
9. Evaluasi adanya nyeri berulang, hematuria, oliguia

Rasional:
Dengan peningkatan kemungkinan berulangnya batu,
intervensi segera dapat mencegah komplikasi serius
10. Ajarkan perawatan yang tepat terhadap kateter bila ada

Rasional:
Meningkatkan kemampuan perawatan diri & kemandirian
SINDROM NEFROTIK
Nama :
NPM :

Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada PENGKAJIAN

Pasien dengan : Sindrome
Nefrotik. 4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu
(Adanya penyakit congenital : hati, jantung,
E. Pengertian dan glomerulusnefritis akut / kronik, serta
Kumpulan gejala klinis adanya malnutrisi protein)
yang timbul dari 5. Riwayat Kesehatan Sekarang
protenuria massif (> 40 DS :
mg/m2LPB/jam atau f. Pasien mengatakan BAK nya berdarah
rasio protein / kreatinin g. Pasien mengeluh sesak
pada urine sewaktu > h. Pasien mengeluh tidak dapat melakukan
2mg/mg atau dipstick aktifitas seperti biasa, mudah lelah
≥2+), hipoalbumin ≤2,5 DO :
g/dL, edema, dan
hiperkolesterolemia q. Adanya peningkatan berat badan yang
karna kerusakan abnormal
glomerulus yang difus. r. Adanya kegagalan fungsi ginjal
F. Etiologi s. Adanya edema, bengkak pada wajah
1) Bawaan (khususnya sekitar mata yang timbul saat
Lahan Institusi
Resesif autosomal bangun pagi, berkurang di siang hari),

atau karna reaksi acites,
maternofetal. t. Pasien tampak sesak dan kesulitan
2) Sekunder bernafas (efusi pleura), mudah lelah
Malaria atau parasit u. Pasien tampak pucat
lain, Penyakit v. Tampak perubahan pada produksi urine
kolagen (lupus (peningkatan volum, urine berbusa)
eritematosis 6. Pemeriksaan Diagnostik
diseminata, purpura a. Laboratorium
anafilaktoid, 1) Urine (protein, BJ)
penyakit sel sabit), 2) Albumin
glomerulusnefritis 3) DL
akut / kronis, dan 4) Profil Lipid
thrombosis vena b. Radiologi
renalis. 1) USG Abdomen
3) Idiopatik / Primer 2) Thorax Foto
Genetik, alergi, dan 3) USG Ginjal
imunologik.
G. Patofisiologi
Peningkatan DIAGNOSA KEPERAWATAN
permeabilitas dinding
kapiler glomerulus 1. Kelebihan volume cairan berhubungan
berakibat pada dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan
hilangnya protein ruang ke tiga (Carpenito, 2007)
plasma dan kemudian 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan (Nanda, 2007)
akan terjadi
proteinuria, 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
hipoalbuminemia, pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan
hiperlipidemia, dan beban cairan, kelebihan cairan.(Wong,2004)
edema. Dengan
menurunnya albumin
Lahan Institusi
(proteinuria, dan INTERVENSI KEPERAWATAN

hipoalbuminemia),
tekanan osmotic 1. Kelebihan volume cairan berhubungan
plasma akan menurun dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan
sehingga cairan ruang ke tiga
intavaskuler berpindah Tujuan : Pasien tidak menunjukan bukti-bukti
ke dalam inierstitial. akumulasi cairan (pasien mendapatkan cairan
H. Manifestasi Klinis yang tepat)
Proteinuria, edema,
penurunan jumlah Kriteria hasil : BB stabil, tanda-tanda vital
urine, hematuria, dam dalam batas normal, tidak ada edema
pucat. Intervensi :
a. Kaji masukan yang relative terhadap

keluaran secara akurat
b. Timbang berat badan setiap hari
c. Kaji perubahan edema : ukiur lingkar
abdomen pada umbilicus serta pantau
edema sekitar mata
d. Atur masukan cairan dengan cermat
e. Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.
f. Berikan deuretik bila diresepkan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelelahan
Tujuan : Pasien dapat melakukan aktifitas
sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan
istirahat dan tidur yang adekuat
Kriteria hasil : Klien mampu melakukan

aktivitas dan latihan secara mandiri
Lahan Institusi
Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring awal bila terjadi

edema hebat
b. Seimbangkan istirahat dan aktivitas bila
ambulasi
c. Rencanakan dan berikan aktivitas tenang
d. Instruksiksn istirahat bila pasien mulai
merasa lelah
e. Berikan periode istirahat tanpa gangguan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

pertahanan tubuh yang
menurun, kelebihan beban cairan, kelebihan
cairan.
Tujuan : Tidak menunjukan adanya bukti

infeksi
Kriteria hasil : Hasil laboratorium normal,

tanda-tanda vital stabil, tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Intervensi :
a. Lindungi pasien dari kontak individu

terinfeksi
b. Gunakan teknik mencuci tangan yang baik
c. Jaga agar pasien tetap hangat dan kering
d. Pantau suhu
e. Ajari keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
KONTRAK BELAJAR KMB
CHRONIC KIDNEY DISEASE

Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan A. Pengkajian
gangguan eliminasi : Riwayat kesehatan dahulu :
cronic kidney diases  Riwayat pengobatan sebelumnya
(CKD)  Adanya riwayat hipertensi lama atau berat
 Adanya penyakit diabetes melitus
 adanya riwayat batu ginjal atau batu saluran
kemih.
Data subjektif :
Klien mengeluh sakit kepala, pruritus, mual,
muntah, cegukan, dispnea.
Data objektif :
Anuria, oliguria, anemia, hipertensi, disritmia,
penafasan kusmaul, nafas bau urine (amonia),
edema, pucat, kulit kering.
 Inspeksi : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit
kering bersisik, konjungtiva anemis,
 Palpasi : distensi abdomen, oedem anasarka,
pembesaran hepar, pembesaran ginjal, nyeri
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
tekan/lepas
 Perkusi : abdomen asites terdengar bunyi pekak
 Auskultasi : bruits arteri renalis
3. Laboratorium
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein
darah, urinalisa, CCT. Urine/ darah.
4. Diagnostik
Pemeriksaan USG
Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialysis.
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin,
retensi cairan dan natrium.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual,
muntah, anoreksia dll)
Rencana Tindakan Keperawatan :Terlampir
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan :

1. Monitor intake/output cairan
2. Melakukan perawatan kateter
3. Pendidikan kesehatan / penyuluhan
4. Terapi oksigen ( nasal, masker)
5. Mengukur JVP ( Jugular Vein Pressure )
Evaluasi Keperawatan :
1. Kebutuhan cairan terpenuhi, turgor kulit elastis,
produksi urine normal, intake dan out put seimbang,
mukosa bibir lembab
2. Intake dan output klien baik/balance
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Keperawatan
1 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan askep 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah
b.d 3x24 jam Klien dapat penyebab dari fisik, psikis / motivasi
keletihan/kelemahan, menoleransi aktivitas & 2. Kaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien sehari-hari
anemia, retensi melakukan ADL dgn baik 3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi
produk sampah dan Kriteria Hasil: dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
prosedur dialysis. · Berpartisipasi dalam 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
Ketidakseimbangan aktivitas fisik dgn TD, intoleransi aktivitas
nutrisi kurang dari HR, RR yang sesuai 5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual,
kebutuhan tubuh b.d · Warna kulit normal, pucat, pusing, gangguan kesadaran & tanda vital
intake makanan yang hangat & kering 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
inadekuat (mual, · Memverbalisasikan
muntah, anoreksia pentingnya aktivitas
dll) secara bertahap
· Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbangan latihan &
istirahat
· Meningkatkan toleransi
aktivitas
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan askep Fluit manajemen:

cairan b.d penurunan 3x24 jam pasien mengalami 1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
haluan urin, retensi keseimbangan cairan dan 2. Monitor tanda vital
cairan dan natrium elektrolit. 3. Monitor adanya indikasi overload/retraksi
Kriteria hasil: 4. Kaji daerah edema jika ada
· Bebas dari edema Fluit monitoring:
anasarka, efusi 6. Monitor intake/output cairan
· Suara paru bersih 7. Monitor serum albumin dan protein total
· Tanda vital dalam batas 8. Monitor RR, HR
normal 9. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
10.Monitor warna, kualitas dan BJ urine
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari 3x24 jam klien menunjukan 1. Kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh b.d status nutrisi adekuat 2. Kaji adanya alergi makanan.
intake makanan yang dengan kriteria hasil : 3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
inadekuat (mual, · BB stabil 4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai
muntah, anoreksia · Tidak terjadi mal dengan kebutuhan klien.
dll) nutrisi 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
· Tingkat energi adekuat 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
· Masukan nutrisi mencegah konstipasi.
adekuat 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi
tubuh klien
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien
makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu
klien makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
DIABETES MELITUS
Nama Mahasiswa :
NPM :

pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada A. Pengkajian
klien dengan gangguan 1. Wawancara: Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis
pemenuhan kebutuhan kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi,
cairan dan elektrolit: status perkawinan, agama, tanggal masuk Rumah Sakit
diabetes mellitus. Riwayat Kesehatan lalu:
 Waktu berapa lama mempunyai diabetes mellitus
Diabetes mellitus adalah pada usia< 30 tahun atau> 30 tahun?
suatu penyakit mulitisistem  Merokok, alcohol
dengan ciri hiperglikemi  Mempunyai luka yang sulit sembuh
akibat kelainan sekresi  Pernah melahirkan janin lebih dari 4 kg
insulin, kerja insulin, atau  Riwayat pancreatitis kronis
kedua – duanya.
Manifestasi klinis:  Adakah riwayat keluarga yang menderita
 Poliuria diabetes mellitus
 Polidipsi
 Polipagia
 Penurunan berat Riwayat Kesehatan Sekarang:
badan (biasanya  Keluhan:
sebesar 10% - Cepatlelah, mual, sakitkepala
30%) Pekarangsangdankramotot
 Sakit kepala, mual, Tonus ototmenurun
rasa cepat lelah, Penurunan berat badan
mengantuk Sering kencing di malam hari
 Gangguan Banyak minum, banyak makan
penglihatan, Kesemutanpadaekstremitas
seperti penglihatan Sulit melihat (gangguan penglihatan)
kabur, akibat Kelainankulit (gatal/ bisul)
pembengkakanyan Keputihan
g disebabkan Kelemahantubuh
glukosa Luka ataubisul yang tidaksembuh – sembuh
 Infeksi atau luka Ulkuspada kaki
pada kulit yang
lambat sembuh; 2. Pemeriksaan fisik
rasa gatal pada Breathing:
kulit  Terdapat batukdenganatautanpa sputum purulen?
 Frekuensi pernafasan?
 Penggunaan otot bantu nafas?
 Auskultasi bunyi pernafasan
(ronchi?wheezing?vesikuler?)
Blood:
 Menunjukkan tanda infeksi seperti demam,
takikardia, syok\
Brain:
 Memeriksa tingkat kesadaran:
Kualitatif:
Composmentis : sadar penuh
Apatis : sadar, perhatian kurang
Delirium: disorientasitempat, waktudan orang,
gaduh, gelisah
Somnolen/ letargi: mengantuk,
responpelandanlambat
Spoor/ struppor: kantuk yang dalam,
bisadibangunkandenganrangsangnyeri,
kesadaransegeraturunkembali
Soporocoma: gerakanspontan minimal,
umumnyatidakberesponkecualidenganrangsan
gan yang hebatdanterusmenerus,
membukamatasebentardanmengeluarkansuarat
idakadaartinya
Koma: tidakberespon
 Kuantitatif
Pemeriksaaan head to toe:
Konjungtiva: anemis / ananemis
Sclera: ikterik/ anikterik
Penglihatan: jelas/ kabur
Mukosa bibir: kering/ lembab
Turgor kulit: elastic / tidak
Kelenjar tiroid: pembesaran/ tidak
Distensi JVP
Abdomen: nyeri tekan / tidak
Suhu akral: hangat/ dingin
CRT: < 3 detik / > 3 detik
Banyakbekasluka di ekstremitas
Luka sulitsembuh
Ekstremitasterasabaal
TTV
3. Pemeriksaan diagnostic:
 Glukosa darah: meningkat 100 – 200 mg/dl, atau
lebih
Normal Pre diabetes Diabetes
GDN < 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl >126 mg/dl
GDS < 140 mg/dl >140 mg/dl ≥ 200 mg/dl
 Aseton plasma (keton): positif

 Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
meningkat
 Pemeriksaan hemoglobin glikosilase (HbA1c)
yang diukur dari 3 bulan sebelumnya (> 6,5%)
 Elektrolit
Natrium: normal / menurun
Kalium: normal / meningkat
Fospor: lebih sering menurun
 Gas arteridarah: pH rendah dan penurunan HCO3
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
 Trombosit:
Hematokrit meningkat (dehidrasi)
Leukositosis
 Ureum atau kreatinin: normal/ meningkat
 Amylase darah: mungkin meningkat yang
mengindikasikan pancreatitis akut
 Pemeriksaan fungsi tiroid: peningkatan aktivitas
hormontiroid dapat meningkatkan glukosa dan
kebutuhan akan insulin.
 Urine: gula dan aseton positif, BJ dan
osmolalitas meningkat
 Sensitivitas: kemungkinan adanya infeksi
saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi
pada luka
“DIABETES MELLITUS”
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Paraf
1. Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
kebutuhan tubuh b.d defisiensi keperawatan selama 3x24 jam 1. Timbang berat badan setiap hari atau
insulin diharapkan gangguan nutrisi teratasi. sesuai indikasi
Rasional:
mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat
2. Tentukan program diet dan pola makan

klien
Rasional:
mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpanan dari kebutuhan
3. Auskultasi bising usus, catat adanya

nyeri abdomen/ perut kembung, mual
Rasional:
hiperglikemia dan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
dapat menurunkan motilitas/ fungsi
lambung
4. Identifikasi makanan yang disukai/

dikehendaki termasuk kebutuhan
etnik/cultural
Rasional:
jika makanan yang disukai klien dapat
dimasukan dlaam perencanaan makan,
kerja sama ini dapat diupayakan setelah
pulang
5. Libatkan keluarga klien pada

perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional:
dapat meningkatkan rasa keterlobatan
dalam memberikan informasi pada
keluarga untuk memahami kebutuhan
nutrisi klien
6. Observasi tanda – tanda hipoglikemia,

seperti perubahan tingkat kesadaran,
kulit lembab/ dingin, denyut nadi cepat,
lapar, peka rangsang, cemas, sakit
kepala pusing
Rasional:
Untukmemperlihatkanperubahantingkat
kesadaran
KOLABORASI
1. Lakukan pemeriksaan gula darah
dengan menggunakan”finger stick”
Rasional:
Untuk memantau gula dalam darah
2. Pantau pemeriksaan lab (glukosa darah,

aseton, pH dan HCO3
Rasional:
Mengoptimalkan glukosa yang masuk
kedalam sel dan digunakan sebahgai
sumber kalori
3. Berikan pengobatan insulin secara

teratur dengan metode IV secara
intermiten atau kontinu
4. Berikan larutan glukosa missal dektrosa
dan setengah salin normal
Rasional:
Menghindarihipoglikemia
5. Lakukan konsultasi dengan ahli diit

Rasional:
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian kebutuhan nutrisi klien
6. Berikan diit 60% karbohidrat, 20%

protein dan 20% lemak dalam penataan
makan/pemberian makanan tambahan
Rasional:
Karbohidrat kompleks (jagung, wortel,
brokoli, buncis, gandum) dapat
menurunkan kadar glukosa & kolesterol
darah, meningkatkan rasa kenyang
7. Berikan obat metaklopramid (raglan);
tetrasiklin
Rasional:
Mengatasi gejala yang neuropatiotonom
yang mempengaruhi slaurancerna,
meningkatkan pemasukan melalui oral
& absorpsi zat makanan
2 Defisit volume cairan b.d diuresis Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
osmosis keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau pengeluaran urine
diharapkan defisit volume cairan dapat yangberlebihan
teratasi Rasional:
membantu dalam memperkirakan
kekurangan volume total
2. Pantau TTV, catat adanya perubahan

TD ortostatik
Rasional:
hipovolemia dapat dimanifestasikan
oleh hipotensi dan takikardia
3. Observasi pola napas seperti adanya

pernapasan kussmaul atau bau keton
Rasional:
pernapasan yang berbau aseton
berhubungan pemecahan asam aseton-
asetat dan harus berkurang bila ketosis
harus terkoreksi
4. Observasi frekuensi dan kualitas

pernapasan, penggunaan otot bantu
napas, dan adanya periode apnea dan
muncul sianosis
Rasional:
peningkatan kerja pernapasan:
pernapasan cepat, dangkal, dan
munculnya sianosis mungkin merupakan
indikasi dari kelelahan pernapasan atau
kehilangan kemampuan untuk
melakukan kompensasi asidosis
5. Pantau suhu, warna kulit, atau

kelembaban
Rasional:
untuk mengetahui status hidrasi
6. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,

turgor kulit, dan membrane mukosa
Rasional:
untuk mengetahui indicator dari tingkat
dehidrasi atau volume sirkulasi yang
adekuat
7. Pantau masukan dan pengeluaran, catat

berat jenis urine
Rasional:
untuk mengetahui kebutuhan akan
cairan pengganti, fungsi ginjal, dan
keefektifan dari terapi yang diberikan
8. Ukur berat badan setiap hari

Rasional:
memberikan hasil pengkajian yang
terbaik dari status cairan yang sedang
berlangsung dan selanjutnya dalam
memberikan cairan pengganti
9. Pertahankan untuk memberikan cairan

paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang dapat ditoleransi jantung jika
pemasukan cairan melalui oral sudah
dapat diberikan
Rasional:
untuk mempertahankan hidrasi/ volume
sirkulasi
10. Monitor balance cairan

Rasional:
untukmempertahankan status hidrasi
11. Monitor status hidrasi (kelembaban

membrane mukosa, nadiadekuat)
Rasional:
untukmengetahui status sirkulasiadekuat
12. Kaji adanya perubahan mental/sensori

Rasional:
untuk mengetahui perubahan mental
yang berhubungan dengan hiperglikemia
atau hipoglikemia.
13. Catat bila terjadi mual, muntah, nyeri

abdomen dan distensi lambung
Rasional:
untuk mengetahui secara potensial akan
menimbulkan kekurangan cairan atau
elektrolit
14. Observasi kelelahan yang meningkat,
edema, peningkatan berat badan, nadi
tidak teratur, distensi pada vaskuler
Rasional:
pemberian cairan untuk perbaikan yang
cepat mungkin sangat berpotensi
menimbulkan kelebihan beban cairan
dan GJK
KOLABORASI
1. Berikan terapi cairan sesuai dengan
indikasi: normal salin atau tanpa dektosa
Rasional:
untukmengatasikekurangancairan&repo
n individual
2. Pantau albumin, plasma, dekstran

Rasional:
penggantikadangdibutuhkanjiakkekuran
gantersebutmengancamkehidupan / TD
≠ normal
3. Pertahankan kateter urine tetap

terpasang
Rasional:
Untuk mengetahui pengeluaran urine.
4. Pantau pemeriksaan lab (hematokrit,

BUN/kreatinin, natrium, kalium)
Rasional:
Mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali
meningkat akibat hemokonsentrasi
setelah diuresis osmotic
3 Resiko tinggi infeksi b.d tidak Setelah dilakukan tindakan MANDIRI

adekuatnya pertahanan sekunder keperawatan selama 3x24 jam tidak 1. Observasi tanda – tanda infeksi atau
terjadi perluasan infeksi. peradangan
Rasional:
untuk mengetahui infeksi yang telah
mencetuskan keadaan ketoasidosis atau
infeksi nosokomial
2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan

melakukan cuci tangan yang baik
Rasional:
untuk mencegah timbulnya infeksi
silang/ nosokomial
3. Pertahankan teknik aseptic pada

prosedur invasive (pemasangan infuse,
kateter folley)
Rasional:
kadar glukosa yang tinggi dalam darah
akan menjadi media terbaik bagi
pertumbuhan kuman
4. Pasang kateter/ lakukan perawatan

perineal dengan baik
Rasional:
mengurangi risiko infeksi saluran kemih
5. Berikan perawatan kulit dengan teratur,

masase daerah tulang yang tertekan,
jaga kulit tetap kering, linen kering dan
tetap kencang 9tidak berkerut)
Rasional:
sirkulasi perifer bisa terganggu yang
menempatkan klien pada peningkatan
risiko terjadinya kerusakan kulit/iritasi
kulit dan infeksi
6. Berikan posisi semifowler

Rasional:
Memberikan kemudahan bagi paru
untuk berkembang, menurunkan risiko
aspirasi
7. Berikan makan dan minum adekuat (kira

– kira 3000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi)
Rasional:
Menurunkan kemungkinan terjadinya
infeksi, meningkatkan aliran urine untuk
mencegah statis urine
3 Regimen terapeutik inefektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
kurangnya informasi terhadap Selama 3x24 jam diharapkan 1. Ciptakan lingkungan saling percaya
penyakit DM pengetahuan klien/ keluarga meningkat dengan keluarga klien
Rasional:
Untuk keluarga klien percaya dengan
perawat
2. Berikan edukasi cara pemeriksaan gula

darah dengan menggunakan “finger
stick” & beri kesempatan klien untuk
mendemonstrasikan kembali.
Rasional:
Melakukan pemeriksaan gula darah oleh
diri sendiri 4 kali atau lebih dalam setiap
hari
3. Diskusikan tentang rencana diit,

penggunaan makanan tinggi serat
Rasional:
pentingnya control diit membantu klien
dalam merencanakan makan / mentaati
program
4. Pantau kembali pemberian insulin oleh

klien sendiri & perawatan terhadap
peralatan yang digunakan. Berikan
kesempatan untuk mendemonstrasikan.
Rasional:
Mengidentifikasi pemahaman dari
prosedur.
5. Edukasikan kepada klien untuk

mempertahankan pemeriksaan gula
darah setiap hari, waktu dosis obat, diit,
aktivitas
Rasional:
Untuk melakukan control penyakit agar
lebih baik & meningkatkan perawatan
diri
6. Tinjau ulang pengaruh rokok pada

penggunaan insulin & anjurkan untuk
berhenti merokok
Rasional:
Nikotin dapat mengkontriksi pembuluh
darah kecil & absorpsi insulin
diperlambat selama pembuluh darah
mengalami kontriksi
7. Pantau gejala hipoglikemia (lemah,

pusing, letargi, lapar, pekarangsang,
pucat, takikardia, tremor, sakitkepala,
perubahan mental)
Rasional:
Dapat meningkatkan deteksi
hipoglikemia, pengobatan lebih awal,
dan mencegeh / mengurangi kejadian
hipoglikemia
4 Risiko tinggi injuri b.d penurunan Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI
fungsi penglihatan selama 3x24 jam diharapkan resiko 1. Pantau TTV dan status mental
injuri tidak terjadi Rasional:
Membandingkan temuan abnormal,
seperti suhu meningkat dapat
mempengaruhi fungsi mental
2. Lindungi klien dari cidera (gunakan
pengikat) ketika kesadaran terganggu
Rasional:
Klien mengalami disorientasi awal dari
timbul cidera, terutama pada malam hari
3. Observasi lapang pandang penglihatan

sesuai dengan indikasi
Rasional:
Edema / lepasnya retina, katarak,
paralisis otot ekstraokuler dapat
menganggu penglihatan
4. Observasi adanya keluhan parestesia,

nyeri, kehilangan sensori pada kaki/
paha. Lihat adanya ulkus, kemerahan,
tempat tertekan, kehilangan denyut
perifer
Rasional:
Neuropati perifer dapat mengakibatkan
rasa tidaknyaman yang berat, kehilangan
sensai sentuhan terhadap kerusakan kulit
& gangguann keseimbangan
5. Berikan tempat tidur yang lembut.

Pelihara kehangatan kaki/ tangan,
hindari terpajan terhadap air panas/
dingin atau bantlan / pemanas
KOLABORASI
1. Pantau nilai lab (glukosa darah, Hb/Ht,
ureum kreatinin)
Rasional:
Ketidakseimbangan nilai lab dapat
menurunkan fungsi mental
HIPO/HYPERTIROID
Nama Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
psaien dengan hipotiroidisme. 1. Wawancara
Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis
Hipotiroidisme adalah kelamin, alamat, pendidikan,
keadaan defisiensi pekerjaan, nomor registrasi, status
hormone tiroid (TH) yang perkawinan, agama, tanggal masuk
menyebabkan metabolism Rumah Sakit
tubuh berjalan lambat, Riwayat kesehatan dahulu :
penurunan produksi panas,  Pernah memiliki penyakit yang
dan penurunan konsumsi sama sebelumnya ? Jika Iya,
oksigen. pengobatan yang seperti apa ?
 Apakah klien pernah mengalami
Manifestasi Klinis penyakit goiter atau gondok ?
 Kardiovaskuler ;  Apakah klien pernah operasi
penurunan HR, SV tiroid ? Jika iya, tahun berapa
dan CO, penurunan pernah dioperasi ?
kebutuhan oksigen  Apakah klien pernah tinggal di
miokardium, daerah yang mengalami
peningkatan kekurangan iodine ?
resistensi vaskuler
perifer, kemungkinan Riwayat kesehatan keluarga :
hipertensi,  Apakah ada anggota keluarga
hyperlipidemia, yang menderita penyakit yang
hiperkolesrolemia, sama ?
suara jantung jauh.
 Gastrointestinal : Riwayat kesehatan sekarang :
penurunan peristalsis,  Sistem pulmonal : hipoventilasi,
Lahan Institusi
anoreksia, BB efusi pleura, dipsnea.
meningkat,  Sistem pencernaan : anorexia,
konstipasi, penurunan konstipasi.
metabolisme protein,  Sistem kardiovaskuler :
peningkatan lipid bradikardi, TD menurun.
serum, penurunan  Sistem musculoskeletal :
absorsi glukosa. relaksasi otot lambat.
 Musculoskeletal :  Sistem neurologik : berbicara
gerakan yang lambat. lambat, apatis, samnolen,
 Integument : kering, depresi, paranoid, ingatan
kasar, bersisik, jangka pendek terganggu,
rambut yang rontok, latergi.
kuku tebal dan rapuh,  Sistem reproduksi : perubahan
muka tidak ekspresif, ovulasi, anovulasi dan
edema periorbital, penurunan libido, impotensi.
kulit bengkak tebal di  Metabolik : penurunan
area muka dan metabolisme basal, penurunan
pretibial, intoleransi suhu tubuh.
dingin.  Sistem integument : kulitnya
 Neurologi ; penurunan kering kasar dan bersisik,
reflek tendon, rambut rontok, kuku tebal dan
kelemahan, kesadaran rapuh, edema periorbital, kulit
samnolen, bicara bengkak, intoleransi dingin.
lambat dan tenang,  Sistem limfatik : leher
apatis, depresi, membesar.
paranoid, ingatan
jangka pendek Kebiasaan hidup sehari hari :
terganggu, letargi.  Pola makan : nafsu makan
 Reproduksi : meningkat atau menurun.
perempuan  Pola tidur : klien menghabiskan
mengalami banyak tidur.
Lahan Institusi
menoragia, anovulasi,  Pola aktivitas : aktivitas apa
menstruasi yang klien lakukan ?
nonreguler, penrunan
libido. Laki laki 2. Pemeriksaan fisik
terjadi penurunan  Pernafasan B1 (breath) :
libido dan impotensi. frekuensi pernafasan menurun,
 Lainnya : mixedema. dipsneu.
 Kardiovaskular B2 (blood) :
hipertensi, hyperlipidemia,
hiperkolesterolemia, anemia.
 Persyarafan B3 (brain)
:Bicaranya lambat dan tenang,
ingatan jangka pendek
terganggu, gangguan status
mental dan perilaku, seperti:
bingung, disorientasi, gelisah,
apatis, depresi, paranoid.
 Perkemihan B4 (bladder) :
menoragia, libido turun,
infertile.
 Pencernaan B5 (bowel) : berat
badan meningkat, anoreksia,
penurunan peristalsis,
konstipasi, penurunan
metabolisme protein.
 Muskuloskeletal B6 (bone) :
gerakan yang lambat.
3. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan kadar T3 dan T4
serum : menurun.
Lahan Institusi
 Pemeriksaan TSH : pada klien
dengan hipotiroidisme primer
akan terjadi peningkatan TSH
serum, sedangkan pada yang
sekunder kadar TSH dapat
menurun atau normal.
 Low density lipoprotein (LDL) :
meningkat.
 Basal metabolic rate (BMR) :
menurun.
 Trigliserid : meningkat.
 Creatinin kinase : meningkat.
 Total kolestrol : meningkat.
 USG atau CT Scan tiroid
menunjukan ada atau tidaknya
goiter.
 X-Foto tengkorak menunjukan
kerusakan hipotalamus atau
hipofisis anterior dan tiroid
skintigrafi.
2 asuhan keperawatan pada PENGKAJIAN:
pasien dengan gangguan Wawancara :
hypo/hypertyroid 1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Insomnia, sensitivitas
meningkat ; Otot lema, gangguan
koordinasi ; Kelelahan berat
Tanda : Atrofi Otot
2. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada (
angina )
Tanda : Disritmia ( vibrilasi
Lahan Institusi
atrium ), irama gallop, murmur ;
Peningkatan tekanan darah dengan
tekanan nada yang berat, takikardia ;
Sirkulasi kolaps, syok ( krisis
tirotoksikosis )
3. Integritas Ego
Gejala : Mengalami stress yang
berat baik emosional maupun fisik
Tanda : Emosi labil ( euforia
sedang sampai delirium ), depresi
Pemeriksaan Fisik
1. Pernafasan B1 (breath)
sirkulasi kolaps, syok (krisis
tirotoksikosis), frekuensi pernafasan
meningkan,dipneu,dipsneu,dan
edema paru.
2. Kardiovaskular B2 (blood)
hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal
jantung, limfositosis, anemia,
splenomegali, leher membesar
3. Persyarafan B3 (brain)
Bicaranya cepat dan parau, gangguan
status mental dan perilaku, seperti:
bingung, disorientasi, gelisah, peka
rangsang, delirium,psikosis, stupor,
koma, tremor halus pada tangan,
tanpa tujuan, beberapa bagian
tersentak – sentak, hiperaktif refleks
tendon dalam (RTD).
4. Perkemihan B4 (bladder)
oligomenorea, amenorea, libido
Lahan Institusi
turun, infertil, ginekomasti
5. Pencernaan B5 (bowel)
Kehilangan berat badan yang
mendadak, nafsu makan meningkat,
makan banyak, makannya sering,
kehausan, mual dan muntah.
6. Muskuloskeletal/integument B6
(bone)
rasa lemah, kelelahan
“HIPOTIROID”
No. Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau respon klien terhadap peningkatan aktivitas.
kelelahan dan penurunan diharapkan klien dapat Rasional:
proses kognitif. meningkatkan partisipasi dalam menjaga klien agar tidak melakukan aktivitas
aktivitas dan kemandirian. yang berlebihan atau kurang.
Kriteria hasil : klien tidak merasa 2. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika klien
kelelahan, klien dapat melakukan berada dalam keadaan lemah.
aktivitas sehari - hari. Rasional:
memberi kesempatan pada klien untuk
berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri.
3. Mendorong aktivitas sambil memberikan

kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang
adekuat.
Rasional:
menjaga kemandirian klien serta membatasi
aktivitas dengan istirahat klien.
4. Atur interval waktu terhadap aktivitas dengan

istirahat.
Rasional:
mendorong aktivitas sambil memberikan
kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang
adekuat.
5. Menjaga klien agar tidak melakukan aktivitas yang

berlebihan.
Rasional:
Memberikan kesempatan pada klien untuk
berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri.
Kolaborasi :
1. Berikan terapi sesuai instruksi dokter : Levithiroid
atau synthroid.
Rasional:
untuk menormalkan kembali kadar hormone
thyroid.
2. Gangguan eliminasis Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :

feses; Konstipasi keperawatan selama 3x24 jam 1. Dorong peningkatan asupan cairan dalam batas –
berhubungan dengan diharapkan fungsi usus klien batas restriksi cairan.
penurunan fungsi kembali normal. Rasional:
gastrointestinal. meminimalkan kehilangan panas.
Kriteria hasil : BAB klien lancar 2- 2. Berikan makanan yang kaya akan serat.
3 x/hr. Rasional:
meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air
besar.
3. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi

dalam batas – batas toleransi latihan.
Rasional:
meningkatkan evakuasi feses.
4. Monitor fungsi usus klien.

Rasional:
memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan
kepada pola defekasi yang normal.
5. Ajarkan klien tentang jenis – jenis makanan yang

banyak mengandung air.
Rasional:
untuk memudahkan penyerapan makanan di usus.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi untuk pemberian obat pencahar dan
enema bila diperlukan.
Rasional:
untuk mengencerkan feses.
3. Hipoterrmi berhubungan Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :

dengan penurunan keperawatan selama 3x24 jam 1. Berikan lapisan tambahan pakaian satau selimut.
metabolisme. diharapkan suhu tubuh kembali Rasional:
normal. untuk meminimalkan kehilangan panas.
Kriteria hasil : S = 36,5oC – 37,5oC 2. Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari
luar seperti bantal pemanas, selimut listrik dan
penghangat lainnya.
Rasional:
mengurangi resiko vasodilator perifer.
3. Pantau suhu tubuh pasien.

Rasional:
untuk mendeteksi terjadinya penuruan suhu tubuh.
4. Lindungi klien terhadap pajanan dan hembusan

angin.
Rasional:
meningkatkan tingkat kenyamanan klien.
HYPERTIROID
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Hipertermi Tujuan: setelah dilakukan tindakan1. Berikan kompres air hangat sesuai 1. R/ Dapat membantu penurunan panas
berhubungan selama 2x24 jam suhu tubuh kebutuhan yang dialami pasien
dengan proses normal 2. Anjurkan klien menggunakan baju yang 2. R/ karena kondisi tubuh yang lembab
inflamasi dapat menyerap keringat memicu pertumbuhan jamur sehingga
Kriteria Hasil: 3. Pertahankan lingkungan yang sejuk beresiko menimbulkan komplikasi.
4. Kolaborasi dengan TIM medis dalam 3. R/ untuk membantu menjaga suhu
Tidak ada tanda-tanda pemberian obat tubuh pasien agar dalam keadaan
dehidrasi,mukosa bibir lembab normal
4. R/ membantu menuunkan suhu
tubuh pasien
2 Ketidak Tujuan: Setelah dilakukan 1. awasi pemasokan diet,berikan makan 1. R/ untuk menghindari mual dan
seimbangan tindakan keperawatan selama sedikit tapi sering muntah dan memenuhi keb.nutrisi
nutirsi kurang 2X 24jam diharapkan kebutuhan 2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi pasien
dari keb.tubuh nutrisi tercukupi sering 2. R/ meningkatkan nafsu makan
berhubungan 3. Berikan HE tentang pentingnya nutrisi 3. R/ Meningkatkan pengetahuan pasien
dengan ketidak Kriteria Hasil: bagi tubuh tentang nutrisi
mampuan 4. Kolaborasi dengan TIM medis dalam 4. R/ Memberikan terapi yang tepat bagi
mengabsorbsi a. Porsi makan kembali pemberian obat pasien
nutrisi normal
b. BB normal,
c. Pemeriksaan lab.normal dan
tidak menunjukan tanda-
tanda malnutrisi
d. Mual(-) Muntah(-).
HIPERTENSI
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Perceptor Preceptor
Lahan Institusi
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
Sirkulasi : Hipertensi Biodata meliputi : Nama, Umur,
Jenis kelamin, Pendidikan,
Hipertensi dapat Pekerjaan, Nomor regostrasi, Status
didefinisikan sebagai tekanan perkawinan, Agama, Tanggal masuk
darah persisten dimana RS.
tekanan sistoliknya diatas Riwayat kesehatan dahulu :
140 mmHg dan tekanan - Riwayat hipertensi
diatolik diatas 90 mmHg dan - Penyakit jantung koroner
pada manula sistolik 160 - Makanan tinggi garam
mmHg dan diastolik 90 - Tinggi lemak
mmHg. - Tinggi kolestrol
Tanda dan Gejala : - Kebiasaan olahraga
- TD >140/90 mmHg - Mual
- Pusing - Muntah
- Kaku leher - Keluhan pening/pusing
- Sakit kepala saat - Saat pusing apa yang
terjaga kadang- dilakukan?
kadang disertai mual
dan muntah, akibat Riwayat kesehatan keluarga :
peningkatan tekanan - Hipertensi
darah intrakranium. - Penyakit jantung
- Penglihatan kabur - DM
akibat kerusakan
hipertensif pada 2. Pemeriksaan Fisik
retina. - Berat badan dan tinggi badan.
- Mean Arterial - Mata: pemeriksaan funduskopi
Pressure (MAP) 120 untuk penyempitan retinal
mmHg – 160 mmHg, arteriol, perdarahan, eksudat dan
sedangkan pada papill edema
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
penderita hipertensi - Leher: JVP, bising karotis dan
baru dengan MAP 60 pembesaran thyroid
– 120 mmHg. - Paru: pernapasan (irama,
frekuensi, jenis suara napas)
- Jantung: denyut jantung, suara
jantung, bising jantung.
Tekanan darah diukur minimal
2 kali dengan tenggang waktu 2
menit dalam posisi berbaring
atau duduk, dan berdiri
sekurangnya setelah 2 menit.
Pengukuran menggunakan yang
sesuai, dan sebaiknya dilakukan
pada kedua sisi lengan, dan jika
nilainya berbeda maka nilai
yang tertinggi yang diambil
- Abdomen: bising, pembesaran
ginjal
- Ekstremitas: lemahnya atau
hilangnya nadi parifer, edema
- Neurologi: tanda thrombosis
cerebral dan perdarahan
- Pemeriksaan retina
- Pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui kerusakan organ
seperti ginjal dan jantung
- EKG untuk mengetahui
hipertropi ventrikel kiri
- Urinalisa untuk mengetahui
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
protein dalam urin, darah,
glukosa
- Foto dada dan CT scan
“HIPERTENSI”
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN HASIL
1. Resiko peningkatan TIK Tujuan : Mandiri
berhubungan dengan Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi 1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan
peningkatan volume peningkatan TIK pada klien individu/penyebab koma/penurunan perfusi
intrakranial jaringan dan kemungkinan penyebab
Kriteria Hasil : peningkatan TIK
- Klien tidak gelisah Rasional:
- Klien tidak Deteksi dini untuk memprioritaskanintervensi,
mengeluh nyeri mengkaji status neurologis/tanda-tanda
kepala kegagalan untuk menentukan perawatan
- Klien tidak kegawatan atau tindakan pembedahan
mengeluh mual dan
muntah 2. Memonitor TTV tiap 4 jam
- TTV dalam batas Rasional:
normal Suatu keadaan normal bilasirkulasi serebri
terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik, penurunan
dari otoregulator kebanyakan merupakan
KEPERAWATAN HASIL
tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi
darah serebri. Dengan peningkatan tekanan
darah (diastolik) maka dibarengi dengan
peningkatan tekanan darah intrakranial.
Adanya peningkatan tekanan darah,
bradikardi, disritmia, dispneu merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK
3. Berikan periode istirahat antara tindakan

perawatan dan batasi lamanya prosedur
Rasional:
Tindakan yang terus menerus dapat
meningkatkan TIK oleh efek rangsangan
kumulatif
4. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga

tentang sebab-sebab TIK meningkat
Rasional:
Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan
perawatan klien dan mengurangi kecemasan
Kolaborasi
5. Berikan cairan intravena sesuai dengan yang
di indikasikan
Rasional:
Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk
menurunkan tekanan darah dan TIK
6. Antihipertensi
Rasional:
Digunakan pada hipertensi kronis, karena
manajemen secara berlebihan akan
KEPERAWATAN HASIL
meningkatkan perluasan kerusakan jaringan
7. Vasodilator perifer seperti siklandilat,

papverin, isokssuprin
Rasional:
Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi
kolateral atau menurunkan vasospasme
8. Berikan antibiotik seperti asam aminocaproat

(amicar)
Rasional:
Digunakan pada kasus hemoragik, untuk
mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan
kembali
9. Monitor hasil laboratorium sesuai indikasi

seperti protombin, LED
Rasional:
Membantu menurunkan informasi tentang
efektivitas pemberian obat
2 Intoleran aktivitas Tujuan : Mandiri :

berhubungan dengan Dalam waktu 2x24 jam aktivitas 1. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan
kelemahan umum pasien terpenuhi menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per
menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada,
kelelahan berat dan kelemahan,
berkeringat,pusig atau pingsan.
Rasional:
Parameter menunjukan respon fisiologis
pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator
derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung.
KEPERAWATAN HASIL
2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD
stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian
padaaktivitas dan perawatan diri.
Rasional:
Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting
untuk memajukan tingkat aktivitas individual.
3. Dorong memajukan aktivitas / toleransi

perawatan diri.
Rasional:
Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai
aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen
yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja
jantung.
4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan

anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat
gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional:
teknik penghematan energi menurunkan
penggunaan energi dan sehingga membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Dorong pasien untuk partisifasi dalam

memilih periode aktivitas.
Rasional:
Seperti jadwal meningkatkan toleransi
terhadap kemajuan aktivitas danmencegah
kelemahan
KEPERAWATAN HASIL
3 Gangguan rasa nyaman : Tujuan : Mandiri :

nyeri (sakit kepala ) Dalam waktu 2x24 jam tekanan 1. Pertahankan tirah baring, lingkungan yang
berhubungan dengan vaskuler serebral tidak meningkat tenang, sedikit penerangan
peningkatan tekanan vaskuler 2. Minimalkan gangguan lingkungan dan
serebral. Kriteria Hasil : rangsangan.
Pasien mengungkapkan tidak 3. Batasi aktivitas.
adanya sakit kepala dan tampak 4. Hindari merokok atau menggunkan
nyaman penggunaan nikotin.
5. Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
6. Beri tindakan yang menyenangkan sesuai
indikasi seperti kompres es, posisi nyaman,
tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari
konstipasi.
INFARK MIOKARD
Nama Mahasiswa :
NPM :
Lahan Institusi
Pasien Gangguan 1. Identitas
Kardiovaskular : MCI Nama, umur, jenis kelamin,agama, suku,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor
Pengertian register, tanggal masuk RS, diagnosa medis
Infark Miokard (MCI) adalah 2. Wawancara
kematian sel-sel miokardium  Riwayat kesehatan dahulu
yang terjadi akibat  Tanyakan riwayat IMA sebelumnya
kekurangan oksigen  Kebiasaan merokok sigaret > 20
berkepanjangan. batang/hari
 Obesitas
 Hipertensi
 Diabetes Melitus
 Kurangnya berolahraga
 Konsumsi lemak jenuh berlebihan
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Adanya riwayat penyakit jantung koroner,
Hipertensi, DM pada keluarga
4. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Data subyektif
Keluhan Utama :
 Nyeri Dada :
a. Faktor Pencetus yang paling sering
menyebabkan nyeri dada adalah
aktivitas fisik yang berlebihan, stres
emosi yang berlebihan, udara dingin
atau setelah makan.
b. Kualitas/sifat sakitnya : nyeri dada
dirasakan di daerah mid sternal, rasa
sakit seperti ditusuk, rasa diperas,
dipelintir, dibakar atau ditindih
beban berat.
Lahan Institusi
c. Penjalaran biasanya ke lengan kiri,
ke leher, rahang bawah, gigi,
punggung/interskapula, perut atas,
tangan serta jari tangan kiri, dapat
juga ke lengan kanan.
d. Lama sakit : lebih dari 20 menit dan
tidak hilang dengan istirahat atau
dengan nitrogliserin.
 Nafas Pendek
 Sesak Nafas
 Pusing
 Perasaan sangat cemas disertai perasaan
mendekati kematian
Data obyektif :
 Berkeringat Dingin
 Pucat
 Mual disertai muntah
 Tachikardi
 Pengeluaran urin berkurang
 B1 (Breathing)
 Dispnea dengan aktifitas ringan atau
istirahat
 Frekuensi pernafasan
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Ekspansi dada tidak penuh
 B2 (Bleeding)
 Inspeksi
- Terdapat distensi vena jugularis
- Edema
 Palpasi
- Takikardia
Lahan Institusi
 Auskultasi
- TD meningkat : bisa terdapat
adanya hipertensi(TD>140
mmHg)
- Bunyi jantung :
S3 atau S4 (menunjukkan gagal
jantung atau penurunan
kontraktilitas atau komplain
ventrikel.
Murmur : bila ada menunjukkan
gangguan katup atau disfungsi
otot jantung.
 Perkusi
Adanya pergeseran yang menandakan
hipertropi jantung (kardiomegali)
 B3 (Brain)
 Kesadaran kompiosmentis
 Wajah meringis, menangis, merintih,
meregang, dan menggeliat.
 Pusing
 B4 (Bladder)
 Oliguria
 B5 (Bowel)
 Mual muntah disertai karena nyeri
yang hebat
 Anoreksia
 B6 (Bone)
 Kulit dingin
 Kulit pucat, sianosis
 Mudah lelah
 Pemeriksaan EKG 12 lead :
Lahan Institusi
 Depresi segmen ST pada infark non-
gelombang Q (NSTEMI).
 Elevasi segmen ST pada infark
gelombang Q (STEMI).
Lokasi dari infark :
Anterior : Elevasi segmen ST dan/atau
gelombang Q di V1 - V4/V5
Anteroseptal : Elevasi segmen ST
dan/atau gelombang Q di V1- V3
Anterolateral : Elevasi segmen ST
dan/atau gelombang Q di V1-V6 dan I
dan aVL
Lateral : Elevasi segmen ST dan/atau
gelombang Q di V5-V6 dan inversi
gelombang T/elevasi ST/gelombang Q di
I dan aVL
Inferolateral : Elevasi segmen ST
dan/atau gelombang Q di II, III, aVF, dan
V5-V6 (kadang-kadang I dan aVL).
Inferior : Elevasi segmen ST dan/atau
gelombang Q di II, III, dan aVF
Inferoseptal : Elevasi segmen ST
dan/atau gelombang Q di II, III, aVF,
V1-V3
True posterior : Gelombang R tinggi di
V1-V2 dengan segmen ST depresi di V1-
V3. Gelombang T tegak di V1-V2
RV infarction : Elevasi segmen ST di
precordial lead (V3R-V4R).
 Laboratorium :
 Troponin :
- Troponin T :
Lahan Institusi
Kadar meningkat 3-6 jam setelah
nyeri dimulai.
Kadar tetap tinggi selama 14-21 hari
- Troponin I :
Kadar meningkat 7-14 jam setelah
IMA. Kadar tetap tinggi 5-7 hari.
 Mioglobin
Terdeteksi dalam waktu 2 jam setelah
IMA. Indikator IMA yang sangat
sensitif jika kadar serum berlipat ganda
saat sampel kedua diambil dalam 2 jam
dari sampel pertama.
Rentang diagnostik berakhir 24 jam
setelah IMA.
 CK-MB
Meningkat 3-6 jam setelah onset nyeri
dada, memuncak 12-18 jam, dan
kembali normal dalam 3-4 hari.
 Laktat Dehidrogenase (LDH)
Meningkat 14-24 jam setelah cidera
miokardium, memuncak 48-72 jam,
kembali normal 7-14 hari kemudian.
 Aspartat Transaminase (AST)
Meningkat dalam beberapa jam setelah
onset nyeri dada, memuncak 12-18 jam,
kembali normal 3-4 hari.
 Leukositosis (10000/mm3 –
3
20000/mm ) muncul pada hari kedua
setelah IMA dan menghilang dalam 1
minggu.
 Pencitraan
 Positron Emission Tomografi (PET)
Lahan Institusi
Mengevaluasi metabolisme jantung dan
menilai perfusi jaringan.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Mengidentifikasi lokasi dan luas MI,
menilai efek dari terapi reperfusi, dan
membedakan cidera jaringan yang
reversible dan ireversible.
 Ekokardiografi (ECHO)
Untuk mengkaji kemampuan dinding
jantung berkontraksi dan berelaksasi.
 Kateterisasi Jantung
Untuk mengidentifikasi arteri koroner
yang terkena, memberikan informasi
tentang fungsi ventrikel dan tekanan
serta volume darah dalam jantung.
 Foto rontgen thorak
Mungkin normal atau gambaran
kardiomegali
“MCI”

1. Gangguan rasa nyaman; Tujuan : Mandiri
Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji dan pantau nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
miokard akibat oklusi arteri keperawatan selama 15-20 karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri
koroner dengan hilang atau menit diharapkan nyeri Rasional:
terbatasnya aliran darah ke dada hilang/dapat perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi
area miokardium dan terkontrol dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung
nekrosis dari miokardium. konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri local biasa
Kriteria hasil : terjadi abses
- Klien menyatakan
nyeri dada 2. Kaji respirasi, tekanan darah, dan denyut jantung pada setiap
hilang/berkurang episode nyeri dada.
- Mendemostrasikan Rasional:
penggunaan teknik Respirasi dapat meningkat sebagai akibat dari nyeri dan
relaksasi kecemasan. Pelepasan katekolamin yang dipicu stress
- Klien tampak rileks meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah.
3. Lakukan EKG 12 lead pada saat klien datang dan tiap kali
nyeri dada muncul untuk bukti adanya infark lanjut.
Rasional:
Perubahan EKG serial dan EKG darurat dapat memberikan
bukti adanya kerusakan jantung lebih lanjut dan lokasi iskemik
miokardium.
4. Monitor respon klien terhadap terapi obat. Beritahu dokter jika

nyeri tidak mereda 15-20 menit.
Rasional:
Kontrol nyeri adalah prioritas karena menunjukan adanya
iskemik.
5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

Rasional:
menurunkan rangsangan eksternal dimana ansietas dan
regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping.
6. Ajarkan klien melakukan teknik relaksasi, misalnya napas

dalam
Rasional:
meningkatkan istirahat, memusatkan pikira pasien dan
meningkatkan koping terhadap nyeri
7. Monitor TTV
Rasional:
nyeri menyebaban peningkatan nadi serta TD dan peningkatan
TTV menunjukkan adanya komplikasi
8. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik

Rasional:
hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik. Masalah ini dapat meningkatkan
kerusakan miokardia pada adanya kegagalan ventrikel.
Kolaborasi
1. Berikan ksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker
sesuai indikasi
Rasional:
meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian
miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan
dengan iskemia jaringan
2. Pemberian obat sesuai indikasi :

 Antiangina (nitrogliserin)
Rasional:
nitrat berguna untuk control nyeri dengan efek
vasodilatasi coroner, yang meningkatkan aliran darah
coroner dan perfusi miokardia. Efek vasodilatasi perifer
menurunkan volume darah kembali ke jantung (preload)
sehingga menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan
oksigen.
 Penyekat-β, contoh atenolol (Tenormin); pindolol
(visken); propranolol (Inderal)
Rasional:
mungkin dikontraindikasikan bila kontraktilitas miokard
sangat terganggu, karena inotropic negatif dapat lebih
menurunkan kontraktilitas.
 Analgesic, contoh morfin, meperidin (Demerol)

Rasional:
meskipun morfin IV adalah pilihan, suntikan nrkotik lain
dapat dipakai pada fase akut/nyeri dada berulang yang tak
hilang dengan nitrogliserin untuk menurunkan nyeri
hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja
miokard.
2 Penurunan cardiac Tujuan : Mandiri
output b.d perubahan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status mental, waspada terhadap kegelisahan dan
frekuensi, irama, konduksi keperawatan 3 x 24 jam penurunan respon
ilektrikal klien curah jantung Rasional:
membaik/stabil cardiac Perfusi otak berhubungan langsung dengan curah jantung dan
output tekanan perfusi dan dipengaruhi oleh hipoksia dan variasi
elektrolit serta asam basa.
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas 2. Kaji suara paru, awasi adanya suara jantung dan ronkhi
normal Rasional:
- Pengeluaran urine Suara jantung dapat timbul, menunjukkan adanya kongesti
normal pulmonal yang berhubungan dengan perubahan fungsi
- Bunyi jantung miokardium.
abnormal (gallop) tidak
ditemukan 3. Awasi adanya hipotensi atau hipertensi.
- Tidak ada distritmia Rasional:
- Tidak ada edema Dapat timbul hipotensi yang berhubungan dengan hipoperfusi,
- Nilai AGD normal stimulasi vagal, disritmia, atau disfungsi ventrikel ; dapat
- Kelemahan hebat tidak berkaitan dengan nyeri, kecemasan, pelepasan katekolamin,
Nampak atau masalah vascular sebelumnya.
- JVP (-)
- Mual (-) 4. Kaji suara jantung, catat adanya irama, suara, dan peningkatan
atau penurunan denyut jantung.
Rasional:
Dapat muncul bradikardi karena stimulus vagal atau gangguan
konduksi yang berhubungan dengan area cidera miokardium.
Takikardia dapat sebagai mekanisme kompensasi yang
berhubungan dengan penurunan curah jantung. Irama dapat
berhubungan dengan kelebihan volume cairan atau gagal
jantung dan suara mungkin muncul jika terjadi ruptur korda
tendinae.
5. Kaji pengeluaran urine, waspada jika keluaran urin kurang dari

0,5 ml/kg/jam.
Rasional :
Keluaran urine kurang dari 0,5 ml/kg/jam dapat mencerminkan
kekurangan perfusi renal dan filtrasi glomerulus sebagai akibat
penurunan curah jantung.
6. Kaji Kaji perfusi perifer, awasi kepucatan, bintik-bintik,

sianosis, rasa dingin, keringat banyak dan denyut nadi.
Rasional :
Penurunan denyut nadi perifer menunjukkan penurunan curah
jantung.
7. Monitor dan kaji tipe, keparahan serta durasi angina.

Rasional :
Angina menunjukkan iskemia miokardium, yang dapat
menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
1. Pantau hasil laboratorium (enzim jantung, GDA dan elektrolit)
Rasional:
enzim memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh
terhadap irama jantung
2. Pemberian terapi obat dengan memberikan antikoagulan

Rasional:
antikoagulan dapat meringankan kerja jantung
3 Intoleransi aktivitas b.d Tujuan : Mandiri
ketidakseimbangan suplai Setelah dilakukan asuhan 1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD., selama dan
oksigen ke miokard keperawatan selama 3 x 24 sesudah aktivitas
jam diharapkan toleransi Rasional:
aktivitas meningkat kecenderungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas
Kriteria hasil : dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard yang
memerlukan penurunan tingkat aktivitas/kembali tirah baring,
- Frekuensi jantung, perubahan program obat, penggunaan oksigen tambahan
irama dan tekanan
darah dalam batas
normal (optimal) 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas , dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat.
- Kulit hangat, tidak Rasional:
sianosis dan tidak menurunkan kerja mioard/konsusi oksigen, menurunkan resiko
kering. komplikasi (perluasan infark miokard)
3. Batasi pengunjung dan/atau kunjungan oleh pasien

Rasional:
pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien
namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik
4. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan

abdomen misal, mengejan saat defekasi
Rasional:
aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk
dapat mengkibatkan bradikardi, juga menurunkan curah
jantung dan takikardia denga peningkatan TD
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas ,

contoh bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulasi, dan
istirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional:
aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung
meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan
CONGESTIVE HEART FAILURE

Nama Mahasiswa :
NPM :
Lahan Institusi
. Asuhan Keperawatan A. Pengkajian
pada pasien dengan 1. Data demografi
gangguan kardiovaskular : 2. Wawancara
gagal jantung (CHF) Riwayat kesehatan dahulu :
- Infark miokard
Pengertian - Hipertensi
Gagal jantung adalah - Anemia
suatu kegagalan jantung - Aterosklerosis coroner
dalam memompa darah - Bedah jantung
untuk memenuhi - Penyakit jantung bawaan
kebutuhan tubuh - Endocarditis
- Syok septik
- Penyakit katup
Riwayat kesehatan keluarga :
- Adanya riwayat penyakit jantung pada
keluarga

Keluhan utama
- Dispnea
- Ortopnea
- Batuk pada malam hari dengan sputum atau
tanpa sputum (sputum berbuih karna udara)
- Rasa mudah lelah
- anoreksia, perut kembung, mual dan nyeri
abdomen
- Edema (pembengkakan)
- pusing
- gelisah
Lahan Institusi
- konfusi
- nokturia
- nyeri dada saat aktivitas
- Penurunan berkemih
B1 (Breathing)
 Dispnea, ortopnea, dispnea nonturnal
paroksimal, batuk, dan edema pulmunal
akut
 Crackles atau ronkhi basah halus terdengar
pada dasar posterior paru.
B2 (Bleeding)
 Inspeksi
 Klien mengeluh lemah, mudah lelah,
apatis, letargi, kesulitan berkonsentrasi,
deficit memori, dan penurunan toleransi
latihan.
 Distensi vena jugularis
 Edema
 Palpasi
 Takikardia
 Auskultasi
 TD menurun
 Perkusi
 Adanya pergeseran yang menandakan
hipertrofi jantung (kardiomegali)
B3 (Brain)
 Kesadaran komposmentis
Lahan Institusi
 Sianosis perifer
 Wajah meringis, menangis, merintih,
meregang, dan menggeliat
B4 (Bladder)
 Oliguria, tanda awal syok kardiogenik
 Edema ekstremitas, menandakan adanya
retensi cairan yang parah
B5 (Bowel)
 Mual muntah
 Penurunan nafsu makan akibat pembesaran
vena dan stasis vena di dalam rongga
abdomen
 Penurunan berat badan
 Hepatomegali dan nyeri tekan pada
kuadran kanan atas abdomen
Skala nyeri :
P : Provokes (apa kira-kira penyebab nyeri
timbul?)
Q : Quality (bagaimana rasanya? Seperti
tertusuk, tertekan, teriris, dll)
R : Region/Radiation (dimana lokasi nyeri
dan apakah menyebar ke daerah lain?)
S : Severity (dalam skala nyeri 0-10)
T : Time (kapan keluhan mulai dirasakan?
Seberapa sering?)
B6 (Bone)
 Kulit dingin
Lahan Institusi
 Mudah lelah
5. Pemeriksaan laboratorium
 Tidak ada pemeriksaan spesifik, tergantung
etiologi dan komplikasi yang terjadi.
 Enzim jantung (CK, CKMB) meningkat pada
infark miokard
 Kultur darah positif pada endokarditis.
 Eritrosit meningkat, PO2 menurun, dan asidosis
pada analisis gas darah akibat kekurangan
oksigen
 Kelainan fungsi hati (peningkatan
transaminase, peningkatan bilirubin,
pemanjangan waktu protrombin). Sering
ditemukan hiponatremia dengan kandungan
natrium urin yang rendah, suatu peningkatan
nitrogen urea darah dan mencerminkan
penurunan perfusi ginjal.
6. Pemeriksaan diagnostik
 Elektrokardiogram (EKG) untuk mengetahui
adanya hypertrophy ventrikel, infark miokard,
atau iskemia dari gambaran EKG tetapi kurang
spesifik.
 Ekokardiografi untuk mengetahui struktur
jantung dan gerakan dinding jantung secara
grafis dan segera dapat memberikan diagnosis
disfungsi jantung.
 Foto rontgen dada dapat menunjukkan adanya
hipertensi vena, edema paru, atau
kardiomegali.
 Radiogram dada menunjukkan (1) kongesti
Lahan Institusi
vena paru-paru, berkembang menjadi edema
interstitial atau alveolar pada gagal jantung
yang lebih berat; (2) kardiomegali.
“CHF / Gagal Jantung”

1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 7x24 jam 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, dan
kontraktilitas miokard diharapkan tanda-tanda vital irama jantung
dalam batas normal (disritmia Rasional:
terkontrol atau hilang) biasanya terjadi takikardia untuk
mengkompensasi penurunan kontraktilitas
Kriteria hasil : jantung
 Frekuensi jantung
meningkat 2. Catat bunyi jantung
 Stats hemodinamik Rasional:
stabil S1 dan S2 lemas, karena menurunnya kerja
 Pengeluaran urine pompa S3 sebagai aliran ke dalam serambi
adekuat yaitu distensi
 Tidak terjadi dispnea
 Akral hangat 3. Palpasi nadi perifer
Rasional:
untuk mengetahui fungsi pompa jantung
yang sangat dipengaruhi oleh CO2 dan
pengisian jantung
4. Pantau tekanan darah

Rasional:
untuk mengetahui fungsi pompa jantung
yang sangat dipengaruhi oleh CO 2 dan
pengisian jantung
5. Pantau keluaran urine, catat penurunan

keluaran dan kepekatan atau konsentrasi
unrine
Rasional:
dengan menurunnya CO2 mempengaruhi
suplai darah ke ginjal yang juga
mempengaruhi pengeluaran hormone
aldosteron yang berfungsi pada proses
pengeluaran urine
6. Kaji perubahan pada sensori misalnya : letargi,

bingung, diorentasi, cemas dan depresi
Rasional:
menunjukkan tidak adekuatnya perfusi
serebral sekunder terhadap penurunan curah
jantung
7. Berikan pasien posisi yang nyaman misalnya :

semifowler
Rasional:
memperbaiki insufisiensi kontraksi jantung
dan menurunkan kebutuhan oksigen
KOLABORASI
1. Kolaborasikan dengan dokter untuk terapi,
pemberian oksigen, obat jantung, obat
dieuretic dan cairan
Rasional:
membantu dalam proses kimia dalam tubuh
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
berhubungan dengan edema keperawatan selama 3x24 jam 1. Berikan pasien posisi semi fowler dan batasi
paru di harapkan pasien dapat jumlah pengunjung
mempertahankan tingkat Rasional:
oksigen yang adekuat memperbaiki insufisiensi kontraksi jantung
dan menurunkan kebutuhan oksigen
Kriteria hasil :
 Klien tidak mengalami 2. Berikan klien bedrest total dan batasi aktivitas
sesak selama sesak nafas
 Tanda-tanda vital Rasional:
dalam batas normal memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi
 Tidak ada tanda konsumsi oksigen miokard
sianosis
3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya rales
(crackles) atau ronkhi, weezing
Rasional:
menyatakan adanya kongesti
paru/pengumpulan secret menunjukkan
kebutuhan untuk intervensi lanjut
4. Observasi kecepatan pernafasan dan

kedalaman (pola nafas) setiap 1-4 jam
5. Monitor tanda dan gejala edema pulmonal

(sesak nafas saat beraktivitas; PND/orthopnea,
batuk, takipnea, sputum, bau, jumlah, warna
viskositas, peningkatan pulmonary artery
wedge pressure)
6. Monitor tanda dan gejala hipoksia (perubahan

nilai gas darah, takikardia, peningkatan
sistolik tekanan darah, gelisah, bingung,
pusing, nyeri dada, sianosis di bibir dan
membrane mukosa)
7. Observasi tanda-tanda kesulitan respirasi,

pernafasan cheyne stokes segera laporkan
pada tim medis
Rasional:
terdengarnya crakles, pola napas
PND/orthopnea, sianosis, peningkatan PAWP
mengindikasikan kongesti pulmonal akibat
peningkatan tekanan jantung sisi kiri
3 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau tekanan darah, catat adanya hipertensi
panurunan O2 di harapkan oksigen klien sistolik secara terus menerus dan tekanan nadi
terpenuhi kembali yang semakin berat.
Kriteria hasil : 2. Pantau frekuensi jantung, catat adanya
 Daerah prifer hangat bradikardi, takikardi atau bentuk disaritmia
 Tidak terjadi sianosis lainnya
 Gambaran EKG tidak 3. Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya
menunjukkan perluasan 4. Catat status neurologis dengan teratur dan
infark bandingkan dengan keadaan normalnya
 RR 16-20x/menit
 Tidak ada clubbing
finger
 CRT<3 detik
 Nadi 60-100x/menit
 TD : 120/80 mmHg
STROKE HEMORAGIC
Nama Mahasiswa :
NPM :

No Kompetensi Elemen kompetensi Klinik Akademik
1 Mampu PENGKAJIAN :
memberikan
asuhan 1. Identitas nama, umur, (kebanyakan terjadi pada
keperawatan usia lanjut), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pada klien pekerjaan agama, suku bangsa, tanggal dan
dengan MRS, nomer register dan diagnose medis.
STROKE 2. Keluhan utama:
HEMORAGIC - Hemiparesis (kelemahan)
- Hemiplegia (paralisis)
- Penurunan kemampuan
berkomunikasi (aasia)
- Kesulitan bicara
- Perubahan penglihatan
- Kehilangan penglihatan pada setiap
bagian yang sama dari lapang
pandang dari setiap mata
- Gangguan penglihatan jarak jauh
- Penurunan sensorik
- Inkontinensia
3. Riwayat penyakit sebelumnya
- Obesitas
- Hipertensi
- Kolesteroltinggi
- Merokok
- DM
a. Pemeriksaan ekstremitas atas
- Lakukan inspeksi untuk mencari
pengecilan otot yang jelas, tremor,
fasikulasi, deformitas, dan
perubahan warna kulit.

- Periksa kekuatan otot, bandingkan
kedua lengan. Gunakan skala MRC
:
0 Lumpuh sempurna
1 Masih terlihat kontraksi
2 Gerak aktif tanpa gravitasi
3 Bergerak melawan arah
4 Bergerak melawan tahanan
5 Kekuatan normal
b. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk,
gerak cepat bergantian
c. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps
dan supinator
d. Periksa sensasi. Teraba halus, tusuk jarum,
rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi
panas/dingin.
e. Periksa ekstremitas bawah
f. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi
g. Periksa koordinasi
h. Periksa sensasi
i. Periksa saraf cranial
- Olfaktorius, periksa sensasi
penghidu dikedua lubang hidung
- Optikus, periksa ketajaman
penglihatan, periksa lapang
pandang, periksa reaksi cahaya
langsung dan tak langsung serta
akomodasi
- Okulomotorius, troklearis, dan
abdusen, cari adanya petosis
(sebelah atau kedua mata menutup)

- Trigeminus, periksa sensasi wajah
terhadap raba halus dan tusuk jarum
j. Periksa kekuatan otot pengunyah dan
temporalis
- Tes refleks kornea
- Tes ketuk rahang
k. Fasialis, periksa otot-otot ekspresi wajah
(angkat alis, tutup mata kuat-kuat, tunjukkan
gigi)
l. Vesibulokoklearis, tes pendengaran, lakukan
tes rine dan tes weber
m. Vagus dan glosofaringeus, periksa gerak
palatum
n. Periksa reflek muntah dan batuk
o. Aksesorius, periksa kekuatan otot
stenomastoideus dan mengangkat bahu
p. Hipoglosus, periksa lidah untuk mencari
pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan
q. Tes fungsi mental luhur
- Nilailah kemampuan bicara
- Periksa ingatan
- Nilailah kemampuan pemahaman
5. Pemeriksaan LAB
DPL, kimia serum, pemeriksaan koagulasi,
pemeriksaan fibrinogen, AGD jika hipoksia.
6. Pemeriksaan diagnostic
- Ct scan : memperlihatkan adanya
edema, hematoma, iskemia dan
adanya infark
- Penilaian kekuatan otot

- Angio grafi serebral : menentukan
penyebab stroke secara spesifik
- Pungsi lumbal : thrombosit, emboli
serebral dan TIA
- MRI : Menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik,
malformasi arterio vena
- EEG mengidentifikasi masalah pada
glombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan inefektif berhubungan dengan thrombus, embolus dan perdarahan
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan kordinasi, spastisitas (kekakuan
abnormal), cidera otak
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral
4. Perbahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis/deficit
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muscular

6. Intoleransi aktifitaas b.d TIK meningkat
“STROKE HEMORAGIC”
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan inefektif Tujuan : 1. Observasi klien secara berkala setiap 30 menit
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan sekali pada keadaan tidak stabil dan selama 2-4
thrombus, embolus dan keperawatan 3x24 jam diharapkan jam pada klien dengan keadaan stabil
perdarahan perfusi jaringan serebral dapat
meningkat R/ Untuk mengetahui keadaa klien dan
Kriteria hasil : terpantau lebih spesifik
TIK kurang dari 15mmHg 2. Pertahankan tekanan darah klien pada rentang
yang telah ditentukan oleh dokter untuk
mempertahankan perfusi tanpa meningkatkan
kondisi edema serebral
3. Berikan posisi tidur setinggi 30 derajat untuk

mengurangi edema serebral
R/ Megurangi terjadinya edema serebral

4. Kolaborasikan dalam pemberian anti
koagulan/anti platelet untuk menurunkan resiko
pembentukan trombus
2 Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : 1. Ubah posisi klie setiap 2jam (mika miki)
berhubungan dengan setelah dilakukan tidaka keperawata
hemiparesis, kehilangan 3x24 jam diharapka mobilitas pasien R/ Menurunka resiko terjadinya trauma/iskemik
keseimbangan dan kordinasi, kembali normal jaringann.
spastisitas (kekakuan Kriteria hasil : 2. Lath klien melakuka latihan rentang gerak aktif
abnormal), cidera otak Mobilitas klie kembali normal da pasif seperti meremas bola karet,
meregangkan jari-jari dan kaki/telapak
R/ Meminimalkan atrofi otot, meingkatkan
KEPERAWATAN
sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
3. Observasi area yang tertekan (warna,edema,
tada lain dari gangguan sirkulasi)
R/ Jarigan yang megalami edema lebih mudah

mengalami trauma da penyembuhannya lama
4. Kolaborasikan degan ahli fisioterapi secara aktif
R/ Pogram yang khusus dapat dikembangkan

untuk menemukan kebutuha yang
berarti/menjaga keseimbangan tersebut dalam
keseimbangan.
3 Gangguan komunikasi Tujuan : 1. Kaji tipe/ derajat disfungsi. Seperti pasien tidak
verbal berhubungan dengan setelah dilakuka tidakan keperawatan tampak memahami kata atau megalami kesulita
kerusakan sirkulasi serebral 3x 24 jam diharapkan komunikasi berbicara atau membuat pegertia sendiri.
verbal klien dapat sedikit megalami
peigkatan R/ membantu mennentukan daerah da derajat
kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitann
klien dalam berkomunikasi.
2. Minta klien untuk megikuti perintah sederhana
(Seperti “buka mata” “tunjuk ke pitu itu” ulagi
degan kata/kalimat yang sederhana.
R/ melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik
3. Tuntukkan objek dega meminta klien untuk
meyebutkan nnama benda tersebut`
R/ melakukan peilaian terhadap adanya

kekurangan motorik
4. Minta klie untuk meulis nama atau kalimat
pendek. Jika klien tidak dapat meulis mita klien
KEPERAWATAN
untuk membaca kalimat pedek
R/ Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan

kekuragan dalam membaca yang benar
(aleksia) yang juga merupakan bagia dari afasia
sensori da afasia motorik
5. Berikan komunikasi alteratif seperti meulis di
papan tulis, gambar
R/ memberikan komunikasi tetang kebutuhan

berdasarkan keadaan/defisit yang
mendasarinya.
6. kataka secara lagsung kepada klien untuk
mengucapkan setiap kalimat sengan perlahan
dan tenang.
R/ Menurunka kebingungan selama proses

komunikasi
7. Bicara degan nada normal dan hindari
percakapa cepat
R/ Meninggikan suara dapat membuat klien

marah
8. Kolaborasikan dengan ahli terapi wicara
5. R/ Pegkajian secara individual kemampuan

bicara dan sensori, motorik dan kognitif
berfungsi untuk mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan terapi`
STROKE NON HEMORAGIC

Nama Mahasiswa :
NPM :
No Tanggal Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Preseptor Preseptor
Kompetensi Elemen Kompetensi
Klinik Akademik
1. Mampu A. Pengkajian
memberikan 1. Biografi & demografi : Nama, umur (
asuhan kebanyakan terjadi pada usia lanjut), jenis
keperawatan kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
klien dengan suku bangsa, tanggal MRS, no register, dan
STROKE NON diagnosis medis
HEMORAGIC 2. Riwayat penyakit sebelumnya : Adanya
riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti kougulan, aspirin,
vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
3. Riwayat penyakit sekarang : Serangan
stroke berlangsung sangat mendadak. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan
kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
4. Keluhan utama : Kelemahan (hemiparesis)
anggota gerak sebalah badan, hemiplegia
(paralisis) bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, penurunan tingkat kesadaran,
gangguan kelihatan, penurunan sensorik,
inkontinensia.
Klinik Akademik
5. Pemeriksaan fisik :
 TTV
 B1 (breathing) : inspeksi klien batuk,
peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Auskultasi bunyi nafas
tambahan, seperti ronchi
 B2 (Blood)
Terdapat renjatan (syok hipovolemik) yang
sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
 B3 (Brain)
 Tingkat kesadaran (GCS)
 Stroke menyebabkan berbagai defisit
neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi
otak yang rusak tidak dapat membaik
sepenuhnya.
 Pemeriksaaan saraf cranial
- Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak
ada kelainan pada fungsi penciuman.
- Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visual-
spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada
klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin
tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
Klinik Akademik
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
- Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke
mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
- Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi
ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas
normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik
ke bagian sisi yang sehat.
- Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi
- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan
kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
- Saraf XI. Tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.
- Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi
pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
 B4 (Bladder)
Mengalami inkontinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
Klinik Akademik
berkurang. Selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
 B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
 B6 (Bone)
Stroke merupakan penyakit UMN dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik. Oleh karena
neuron motor atas menyilang, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan
dari otak. Disfungsi motorik paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit
akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain
itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
Klinik Akademik
terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas
fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat.
6. Pemeriksaan lab dan diagnostic

 Lab
- Lumbal pungsi
- Pemeriksaan darah rutin.
- Pemeriksaan kimia darah:
- Pemeriksaan darah lengkap
 Diagnostik
- Angiografi serebral
- Lumbal pungsi
- CT scan.
- MRI
- USG Doppler
- EEG
- Pemeriksaan foto thorax
“STROKE NON HEMORAGIC”

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi Tujuan : 1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
jaringan otak Dalam waktu 1x24 jam perfusi sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan
berhubungan dengan jaringan otak meningkat. akibatnya
gangguan aliran darah, R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
oklusi, perdarahan, Kriteria hasil : penyembuhan
vasospasme serebral, Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan
edema serebral. nyeri kepala, GCS 456, tanda-tanda 2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
vital normal (nadi : 60-100 kali R/ Untuk mencegah perdarahan ulang
permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan
16-20 kali permenit) 3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap dua jam
R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada
klien secara dini dan untuk penetapan tindakan
yang tepat
4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan

letak jantung (beri bantal tipis)
R/ Mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan draimage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan

mengejan berlebihan
R/ Batuk dan mengejan dapat meningkatkan
tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung
KEPERAWATAN
R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik / perdarahan lainnya
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian

obat neuroprotektor
R/ Memperbaiki sel yang masih viabel
2 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : 1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
berhubungan dengan Klien mampu melaksanakan aktivitas sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan
hemiparese/hemiplegia fisik sesuai dengan kemampuannya akibatnya
R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
Kriteria hasil : penyembuhan
Tidak terjadi kontraktur sendi,
bertambahnya kekuatan otot, klien 2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
menunjukkan tindakan untuk R/ Untuk mencegah perdarahan ulang
meningkatkan mobilitas
3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap dua jam
R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada
klien secara dini dan untuk penetapan tindakan
yang tepat
4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan

letak jantung (beri bantal tipis)
R/ Mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan draimage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan

mengejan berlebihan
KEPERAWATAN
R/ Batuk dan mengejan dapat meningkatkan
tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung
R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik / perdarahan lainnya
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian

obat neuroprotektor
R/ Memperbaiki sel yang masih viabel
3 Gangguan komunikasi Tujuan : 1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal

verbal berhubungan Proses komunikasi klien dapat dengan bahasa isarat
dengan penurunan berfungsi secara optimal R/ Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai
sirkulasi darah dengan kemampuan klien
Kriteria hasil : 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat
Terciptanya suatu komunikasi dimana berkomunikasi
kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien R/ Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan
mampu merespon setiap pada orang lain
berkomunikasi secara verbal maupun 3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan
isarat gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau
“tidak”
R/ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada
saat komunikasi
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
R/ Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi yang efektif
KEPERAWATAN
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/ Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan
bicara
R/ Melatih klien belajar bicara secara mandiri
dengan baik dan benar
MENINGITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
1 Asuhan A. Pengkajian
Keperawatan 1. Wawancara
pada psaien Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis kelamin, alamat,
dengan gangguan pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi, status
infeksi pada perkawinan, agama, tanggal masuk Rumah Sakit
sistem Riwayat Kesehatan lalu:
neuromuskular :  Apakah pernah menderita penyakit Sinusitis, Otitis
Meningitis media, Endokarditis,HIV, Rabies, ISPA dan TBC?
 Apakah pernah jatuh atau trauma kepala?
 Pernahkah operasi daerah kepala?
 Pernah mengkonsumsi alkohol?
 Adakah riwayat keluarga yang menderita Sinusitis,
HIV, Rabies, Otitis media, TBC dan ISPA
 Nyeri kepala hebat disertai demam
 Rigiditas kukal
 Kaku leher dan punggung
 Muntah
 Fotofobia
 Penurunan kesadaran
 Kejang
Lahan Institusi
Etiologi:
 Bakteri: Neisseria meningiditis, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis
 Virus: Rabies, poliomelitis
 Jamur: Cryptococcus neoformans pada HIV
 Metazoa : penyakit hidatidosa, sistiserkosis
Breathing:
 Terdapat batuk?
Blood:
Menunjukkan tanda infeksi seperti demam, takikardia,
syok, leukositosis, peningkatan TIK, papil edema,
fontanel(ubun-ubun pada bayi)
Brain:
Memeriksa tingkat kesadaran:
 Kualitatif:
Composmentis: sadar penuh
Delirium : disorientasi tempat,waktu dan orang, gaduh,
gelisah
Somnolen : mengantuk, respon pelan dan lambat
Sopor atau stuppor: kantuk yang dalam, berespon
dengan rangsang nyeri, kesadaran segera turun kembali
Lahan Institusi
Soporocoma : gerakan spontan minimal, umumnya tidak
berespon , berespon jika menerima rangsangan yang
terus menerus, klien membuka mata dan berbicara tanpa
arti
 Kuantitatif:
Penilaian GCS <15
Sistem motorik
 Inspeksi dan palpasi otot
Cari adakah asimetri, inspeksi baik bagian proksimal
maupun distal, Perhatikan deformitas,clawing atau pes
cavus, periksa wasting atau hipertrofi, fasikulasi dan
gerakan involunter.
 Penilaian tonus otot
Adakah hipotonus, hipertonus(rigiditas atau kaku kuduk
khas pada meningitis)
 Kaji kekuatan otot <5
 Kaji refleks tendon siku, hammer, pergelangan kaki,
adakah refleks babinski?
 Koordinasi otot (adakah ataksia atau berkurangnya
koordinasi otot)
Kulit
Terdapat eritema berupa ptekie atau purpura tanda khas
pada meningitis meningokokal.
Tanda klinis pemeriksaan fisik pada meningitis:

 Demam
 Kaku kuduk(rigiditas nukal)
 Perubahan status mental dan kesadaran
 Terdapat tanda kernig dan brudzinski yang positif, jika
Lahan Institusi
keduanya positif sangat spesifik pada meningitis
bakterial
 Kernig sign : baringkan klien tanpa bantal , fleksikan
salah satu tungkai bawah klien pada pinggul dan lutut,
gunakan tangan kanan untuk mengekstensikan. Kernig
positif jika ekstensi tidak dapat dilakukan akibat spasme
betis.
 Brudzinski sign: fleksikan leher klien perlahan sampai
dagunya menyentuh dada,lalu minta klien menahan 10
detik
3. Pemeriksaan penunjang :
 Fungsi Lumbal, pada bakterial akut yang belum diterapi
akan muncul: cairan serebrospinal keruh, peningkatan
TIK, leukositosis polimorfik, peningkatan konsentrasi
protein dan glukosa
 CT-Scan dan MRI.
 Hitung darah lengkap (neutrofilia)
 Pemeriksaan koagulasi (koagulasi intravaskular
diseminata)
 Elektrolit (hiponatremia)
 Kultur darah (dapat positif walapun cairan serebrospinal
steril)
 Radiologi dada dan kranium untuk mengetahui sumber
infeksi primer.
“MENINGITIS”
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI PARAF
1. Risiko Penyebaran infeksi Dalam waktu 5x24 jam Mandiri
berhubungan dengan diseminata diharapkan risiko 1. Berikan tindakan isolasi sebagai
hematogen dari patogen,statis cairan penyebaran infeksi tindakan pencegahan.
tubuh,penekanan respons dapat diatasi Rasional:
inflamasi(akibat obat), pemajanan pada fase awal meningitis ,isolasi
orang lain terhadap patogen. diperlukan sampai organismenya
diketahui/dosis antibiotik yang cocok
telah diberikan untuk mencegah
penyebaran pada orang lain.
2. Pertahankan tekhnik aseptik dan teknik

cuci tangan yang tepat baik
pasien,pengunjung maupun staf dan
pantau serta batasi pengunjung.
Rasional:
menurunkan risiko pasien terkena
infeksi sekunder
3. Pantau suhu secara teratur dan catat

munculnya tanda-tanda klinis dari
proses infeksi.
Rasional:
terapi obat biasanya diberikan terus
selama kurang lebih 5 hari setelah suhu
turun dan tanda-tanda klinisnya jelas
4. Teliti adanya keluhan nyeri dada,

berkembangnya nadi yang tidak teratur/
disritmia atau demam yang terus –
menerus
Rasional:
infeksi sekunder seperti
miokarditis/perikarditis dapat
berkembang dan memerlukan intervensi
lebih lanjut.
5. Auskultasi suara nafas,pantau kecepatan

dan usaha nafas.
Rasional:
adanya ronchi, mengi, takipnea dan
peningkatan kerja pernafasan mungkin
mencerminkan adanya akumulasi sekret
dengan resiko terjadinya infeksi
pernafasan.
6. Ubah posisi pasien denga teratur dan

anjurkan untuk napas dalam.
Rasional:
memobilisasi sekret dan meningkatkan
kelancaran sekret yang menurunkan
komplikasi pada pernafasan
7. Catat karateristik urine, seperti warna,

kejernihan dan bau.
Rasional:
urine statis,dehidrasi dan kelemahan
umum meningkatkan risiko infeksi di
sistem perkemihan.
8. Identifikasi kontak yang berisiko

terhadap perkembangan proses infeksi
serebral dan anjurkan meminta
pengobatan.
Rasional:
orang-orang dengan kontak pernafasan
memerlukan terapi antibiotik profilaksis
untuk mencegah penyebaran infeksi.
Kolaborasi
1. Berikan terapi antibiotik IV sesuai
indikasi: penisilin G, ampisilin,
kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin
B.
Rasional:
obat yang dipilih tergantung pada type
infeksi dan sensitivitas individu.
2. Berikan vidarabin (Vira-A)

Rasional:
bermanfaat untuk herpes simpleks
2 Resiko tinggi perubahan perfusi Dalam waktu 7x24 jam Mandiri

jaringan serebral berhubungan diharapkan resiko 1. Pertahankan tirah baring dengan posisi
dengan edema perubahan perfusi kepala datar dan pantau tanda vital
serebral,hipovolemia,masalah jaringan serebral teratasi sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi
pertukaran pada tingkat seluler lumbal.
Rasional:
perubahan tekanan CSS mungkin
merupakan potensi adanya resiko
herniasi batang otak.
2. Pantau/catat status neurologis dengan

teratur dan bandingkan dengan keadaan
normal
Rasional:
pengkajian kecendrungan adanya
perubahan tingkat kesadaran dan
peningkatan TIK sangat berguna dalam
menentukan lokasi,
penyebaran,perkembangan dan
kerusakan serebral.
3. Kaji adanya regiditas nukal,gemetar

gelisah,peka rangsang dan kejang
Rasional:
merupakan indikasi terjadinya infeksi
meningeal dan mungkin terjadi dalam
periode akut.
4. Pantau tanda-tanda vital seperti tekanan

darah
Rasional:
autoregulasi mampu mempertahankan
aliran darah secara konstan sebagai
dampak adanya fluktuasi pada tekana
darah sistemik.
5. Pantau frekuensi /irama jantung.

Rasional:
disritmia dan perubahan pada frekuensi
mencerminkan trauma/tekanan pada
batang otak pada tidak adanya penyakit
jantung yang mendasari
6. Pantau pernafasan catat pola dan irama

pernafasan seperti adanya periode
apnea, hiperventilasi yang disebut
cheyne stokes
Rasional:
Tipe dari pola nafas merupakan tanda
berat pada peningkatan TIK.
7. Pantau suhu dan atur suhu lingkungan

sesuai kebutuhan
Rasional:
demam memang merupakan tanda
inflamasi tapi juga menandakan adanya
kerusakan hipotalamus.
8. Pantau intake dan output cairan.

Rasional:
hipertermia meningkatkan kehilangan
air tak kasatmata dan meningkatkan
resiko dehidrasi terutama kesadaran.
9. Bantu klien berkemih/membatas

batuk,muntah, mengejan.anjurkan klien
mengeluarkan nafas selama perpindahan
ditempat tidur.
Rasional:
akivitas ini meningkatkan tekanan
intratorak dan intraabdomen yag
meningkatkan TIK.
10. Berikan tindakan yang nyaman seperti

masase punggung,lingkungan tenang
dan nyaman.
Rasional:
meningkatkan istirahat dan menurunkan
sensori yang berlebihan
11. Berikan waktu istirahat antara aktivitas
perawatan dan batasi lamanya tindakan
tersebut.
Rasional:
mencegah kelelahan berlebihan
12. Anjurkan keluarga berbicara dengan

pasien jika diperlukan
Rasional:
mendengarkan suara yang
menyenangkan dari keluarga dapat
menimbulkan efek relaksasi dan
menurunkan TIK.
Kolaborasi
1. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar
15-45 derajat sesuai toleransi/indikasi.
Rasional:
peningkatan aliran vena dari kepala akan
menurunkan TIK
2. Berikan cairan IV dengan alat kontrol

khusus.batasi pemasukan cairan dan
berikan cairan hipertonik.
Rasional:
meminimalkan fluktuasi dalam aliran
vaskuler dan TIK
3. Pantau gas darah arteri.berikan terapi

oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional:
terjadinya asidosis dapat menghambat
masuknya oksigen pada tingkat sel yang
memperburuk/meningkatkan iskemia
serebral.
4. Gunakan selimut hipotermia

Rasional:
membantu mnstabilkan suhu ekstrem.
5. Berikan obat sesuai

indikasi:steroid:deksametason,
methilprednison.klorpomasin,asetaminof
en.
Rasional:
steroid:antiedema,mencegah fenomena
rebound saat penggunaan
manitol,klorpomasin:untuk menghadapi
kelainan postur tubuh atau menggigil
saat peningkatan TIK,Asetaminofen:
menurunkan metabolisme
seluler,menurunkan konsumsi oksigen
dan risiko kejang.
3 Risiko tinggi cedera berhubungan Dalam waktu 3x24 jam Mandiri

dengan iritasi korteks serebral, diharapkan risiko cedera 1. Pantau adanya kejang/kedutan
keterlibatan area fokal,kelemahan dapat teratasi tangan,kaki,otot dan anggota tubuh lain.
umum (parastesis,paralisis),ataksia, Rasional:
vertigo mencerminkan adanya iritasi SSP secara
umum yang memerlukan evaluasi segera
dan tindakan pencegah komplikasi.
2. Berikan bantal untuk penghalang tempat

tidur klien
Rasional:
melindungi klien dari serangan kejang.
3. Pertahankan tirah baring selama fase

akut.
Rasional:
menurunkan resiko terjatuh ketika ada
vertigo.
Kolaborasi
1. Berikan obat sesuai indikasi seperti
fenitoin, diazepam, fenobarital
Rasional:
merupakan indikasi penanganan dan
pencegahan kejang.
ENSEFALITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
pada psaien dengan 1. Wawancara
gangguan infeksi pada Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis kelamin,
sistem neuromuskular : alamat, pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi,
Ensefalitis status perkawinan, agama, tanggal masuk
Rumah Sakit
Riwayat Kesehatan lalu:
 Apakah pernah menderita penyakit Rabies,
meningitis, malaria, herpes dan HIV(herpes
simpleks kasus yang sering terjadi)
 Adakah riwayat keluarga yang menderita
Rabies, meningitis, malaria, herpes dan HIV

 Nyeri kepala hebat
 Demam
 Tanda neurologis fokal yang memungkinkan ada
disfungsi hemisfer serebri
 Disfasia dan hemiparesis(khas pada ensefalitis
herpes simpleks)
 Penurunan kesadaran dan muntah
 Kejang
Lahan Institusi
Etiologi:
 Bakteri(dari komplikasi penyakit
lain:meningitis)
 Virus: Herpes simpleks, Adenovirus, campak,
HIV
 Jamur: Cryptococcus neoformans
 Protozoa: Plasmodium falciparum,
Toksoplasmosis, Tripanosomiasis
Breathing:
 Terdapat batuk?
Blood:
Menunjukkan apakah ada tanda infeksi seperti
demam, takikardia, syok, limfositosis,
peningkatan TIK, papil edema.
Brain:
Memeriksa tingkat kesadaran:
 Kualitatif:
Composmentis: sadar penuh
Delirium : disorientasi tempat,waktu dan orang,
gaduh, gelisah
Somnolen : mengantuk, respon pelan dan lambat
Sopor atau stuppor: kantuk yang dalam,
berespon dengan rangsang nyeri, kesadaran
Lahan Institusi
segera turun kembali
Soporocoma : gerakan spontan minimal,
umumnya tidak berespon , berespon jika
menerima rangsangan yang terus menerus, klien
membuka mata dan berbicara tanpa arti
 Kuantitatif:
Penilaian GCS <15
Sistem motorik
 Inspeksi dan palpasi otot
Cari adakah asimetri, inspeksi baik bagian
proksimal maupun distal, Perhatikan
deformitas,clawing atau pes cavus, periksa
wasting atau hipertrofi, fasikulasi dan gerakan
involunter.
 Penilaian tonus otot
Adakah hipotonus, hipertonus(rigiditas atau
kaku kuduk khas pada meningitis)
 Kaji kekuatan otot <5
 Kaji refleks tendon siku, hammer, pergelangan
kaki, adakah refleks babinski?
 Koordinasi otot (adakah ataksia atau
berkurangnya koordinasi otot)
Kulit
Apakah ada nyeri tekan, Terdapat eritema
berupa ptekie atau purpura.
Tanda klinis pemeriksaan fisik pada

ensefalitis atau syndrome ensefalitis:
Lahan Institusi
 Demam akut
 Kejang (menunjukkan sudah ada infeksi di
korteks serebri)
 Delirium ,bingung, hingga stupor dan koma
 Hemiparesis dengan asimetris dengan ditandai
refleks babinski, gerakan involunter, aphasia
 Ataksia ,nystagmus dan kelemahan otot wajah
3. Pemeriksaan penunjang :
 CT-Scan dan MRI menunjukkan edema otak.
 Terjadi peningkatan Tekanan cairan
serebrospinal disertai limfositosis jadi periksa
darah lengkap
 Periksa EEG menunjukkan kelainan dengan
bukti disfungs otak difus
 Titer antibodi virus hanya membantu secara
retrospektif
 Protein(peningkatan protein)
“ENSEFALITIS”
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Paraf

1. Gangguan rasa nyaman; Nyeri Dalam waktu 5x24 jam Mandiri
akut berhubungan dengan agen diharapkan risiko 1. Berikan lingkungan tenang,ruangan agak gelap
pencedera biologis,proses infeksi penyebaran infeksi sesuai indikasi
/inflamasi,toksin dalam sirkulasi dapat diatasi Rasional:
menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar
sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan
istirahat
2. Tingkatkan tirah baring,bantulah kebutuhan

perawatan diri yang penting
Rasional:
menurunkan gerakan yang dapat mempertingkat
nyeri
3. Letakkan kantong es pada kepala, pakaian

dingin diatas mata.
Rasional:
meningkatkan vasokonstriksi,pengumpulan
persepsi sensori yang menurunkan nyeri.
4. Berikan latihan rentang gerak aktif /pasf secara
tepat dan masase otot daerah leher/bahu
Rasional:
merelaksasikan ketegangan otot
Kolaborasi
1. Berikan terapi analgetik seperti
asetaminofen,kodein
Rasional:
diperlukan untuk menghilangkan nyeri berat.
2 Ansietas berhubungan dengan krisis Setelah dilakukan Mandiri

situasi,ancaman tindakan keperawatan 1. Kaji status mental dan tingkat ansietas dari
kematian,pemisahan dari sistem dalam waktu 3x24 jam pasien dan keluarga
pendukung diharapkan ansietas Rasional:
dapat diatasi gangguan kesadaran akan mempengaruhi rasa
takut akan tetapi tidak menyangkal
keberadaannya
2. Berikan penjelasan hubungan antara proses

penyakit dan gejalanya
Rasional:
meningkatkan pemahaman,mengurangi rasa
takut
3. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian

dan beri informasi prognosa penyakit.
Rasional:
penting untuk meningkatkan kepercayaan
4. Jelaskan dan siapkan prosedur sebelum

dilakukan
Rasional:
dapat mengurangi ansietas apalagi berhubungan
dengan otak
5. Berikan kesempatan klien mengungkapkan isi

pikiran yang ditakutinya
Rasional:
mengungkapkan rasa takut dimana rasa takut itu
dapat di tujukan
6. Libatkan pasien dalam perawatan,perencanaan

dan membuat keputusan
Rasional:
meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan
meningkatkan kemandirian
7. Berikan dukungan hidup pada klien

Rasional:
meningkatkan perasaan keberhasilan dalam
penyembuhan
8. Berikan petunjuk mengenai sumber-sumber

penyokong yang ada,seperti keluarga konselor
dan sebagainya.
Rasional:
memberi jaminan bahwa bantuan yang
diperlukan penting
9. Biarkan pasien /keluarga mengetahui bahwa

perilaku tidak sesuai
Rasional:
tingkah laku yang aneh mungkin akan ditujukan
pada gangguan lobus temporal dalam herpes
ensefalitis dapat sangat mengancam
10. Lindungi privasi klien saat kejang

Rasional:
memberi perhatian dan meningkatkan harga diri
klien
11. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga jika
tidak kerusakan otak itu akan menjadi permanen
Rasional:
meningkatkan pemahaman terhadap kondisinya
3 Kurang pengetahuan mengenai Dalam waktu 2x24 jam Mandiri
penyebab infeksi dan kebutuhan diharapkan kurang 1. Berikan informasi dalam bentuk-bentuk yang
pengobatan berhubungan dengan pengetahuan dapat singkat dan sederhana
kurang pemajanan, kesalahan teratasi Rasional:
interpretasi informasi menurunnya rentang perhatian pasien dapat
menurunkan kemampuan untuk
menerima/memproses dan menyimpan informasi
2. Diskusikan mengenai kemungkinan proses

penyembuhan yang lama.
Rasional:
informasi yang tepat mengenai harapan dapat
menolong pasien untuk mengatasi
ketidakmampuannya.
3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet

tinggi protein dan karbohidrat porsi dikit tapi
sering
Rasional:
meningkatkan proses penyembuhan.
4. Instruksikan klien untuk melakukan latihan

rentang gerak secara bertahap
Rasional:
membantu dalam menemukan fungsi kekuatan
otot
5. Diskusikan pentingnya istirahat yang adekuat

Rasional:
kelelahan sering timbul melebihi apa yang
diharapkan pasien dan keluarga
6. Kaji ulang pengobatan yang telah diberi dan

anjurkan untuk mengkonsultasikan
kesehatannya
Rasional:
pemenuhan program jadwal pengobatan perlu
untuk mencegah infeksi
7. Tingkatkan perkembangan dari sistem latihan

yang dimodifikasi
Rasional:
mencegah kejenuhan klien dan membantu
meningkatkan rasa berguna dalam hidup
8. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai

kebutuhan
Rasional:
beberapa penyakit ensefalitis ditularkan melalui
gigitan nyamuk
9. Berikan penjelasan ulang tentang gejala dan
tanda penyakit
Rasional:
evaluasi dan intervensi awal dapat mencegah
kambuhnya penyakit dan mencegah komplikasi
10. Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi

rawat jalan secara rutin.
Rasional:
penting untuk mengetahui perkembangan
penyembuhan klien
11. Identifikasi sumber-sumber penyokong yang ada
di masyarakat
Rasional:
adanya penurunan fungsi neurologis yang
menetap memerlukan adaptasi bagi klien dan
keluarga
CEDERA KEPALA
Nama Mahasiswa :
NPM :

pencapain Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
neurovaskuler : Cedera Kepala Riwayat Kesehatan :
- Adanya riwayat hipertensi
- riwayat cedera kepala sebelumnya
- Diabetes miletus
- Penyakit jantung
- Anemia
- Penggunaan obat antikoagulan
- Aspirin
- Vasodilator
- Konsumsi Alkohol
Riwayat kesehatan keluarga
- Adanya generasi terdahulu yang
menderita hipertensi dan diabetes
miletus
Riwayat penyakit Sekarang
- Adanya riwayat trauma yang mengenai
kepala akibat kecelakaan lalu lintas
- Jatuh dari ketinggian
- Trauma langsung ke kepala
- Luka di kepala
- Paralise
- Akumulasi secret pada saluran
Lahan Institusi
pernafasan
- Adanya penurunan atau perubahan
pada kesadaran
- Perlu ditanyakan pada klien atau
keluarga yang mengantar klien (bila
klie tidak sadar) tentang penggunaan
obat-obatan adiktif dan penggunaan
alkohol
Pada keadaan cedera umumnya
mengalami penurunan kesadaran
(cedera kepala ringan, GCS: 13-15,
cedera kepala sedang sedang GCS: 9-
12, cedera kepala berat, bila GCS
kurang dari 8) dan terjadi perubahan
TTV
B1 (Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan
bergantung pada gradiasi dari
perubahan jaringan serebral akibat
trauma kepala. pada beberapa keadaan
hasil dari pemeriksaan fisik akan
menghasilkan data
 Inspeksi didapatkan klien batuk,

peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan
otot bantu nafas, dan frekuensi
pernafasan. Ekspansi dada: dinilai
Lahan Institusi
penuh/tidak penuh dan
kesimetrisannya. pada observasi
pada ekspansi dada juga perlu
dinilai: retraksi dari otot-otot
intercostal, substernal, pernapasan
abdomen, dan respirasi paradox
(retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola napas paradoksal dapat
terjadi jika otot-otot tidak mampu
menggerakan dinding dada.
 pada palpasi, fremitus menurun
dibandingkan dengan sisi yang
lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga
thorax
 pada perkusi, adanya suara redup
sampai pekak
 pada auskultasi adanya bunyi
nafas tambahan, stridor, ronkhi
pada klien dan meningkatkan
produksi secret, dan kemampuan
batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien cedera
kepala dengan disertai penurunan
kesadaran
 pada klien cedera kepala berat
dan sudah terjadi disfungsi pusat
pernapasan, klien biasanya
terpasang ETT dengan ventilator
dan biasanya klie dirawat diruang
diruangan intensif sampai kondisi
Lahan Institusi
klien menjadi stabil.
B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler
didapatkan gejala (syok hipovolemik)
yang terjadi pada klien cedera kepala
sedang dan berat. hasil pemeriksaan
kardiovaskuler klien cedera kepala
pada beberapa dapat ditemukan
tekanan darah normal atau berubah,
nadi bradikardi, takikardia, dan
aritmia. frekuensi nadi cepat dan
lemah berhubungan dengan
homeostatis tubuh dalam upaya
menyeimbangkan kebutuhan oksigen
perifer, nadi bradikardia merupakan
tanda dari perubahann perfusi jaringan
otak. kulit kelihatan pucat menunjukan
adanya penurunan kadar hemoglobin
dalam darah. hipotensi menandakan
adanya perbuahan perfusi jaringan
otak. kulit kelihatan pucat menunjukan
adanya penurunan kadar hemoglobin
dalam darah. hipotensi menandakan
adanya perubahan perfusi jaringan dan
tanda-tanda awal dari syok. pada
beberapa keadaan lain akibat dari
trauma kepala akan merangsang
pelepasan antidiuretic hormone yang
berdampak paa kompensasi tubuh
untuk melakukan retensi atau
Lahan Institusi
pengeluaran garam dan air oleh
tubulus. mekanisme ini akan
meningkatkan konsentrasi elektrolit
sehingga memberikan resiko
terjadinya gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit pada sistem
kardiovaskuler.
B3 (Brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai
deficit neurologis terutama akibat
pengaruh peningkatan tekanan
intracranial yang disebabkan adanya
perdarahan baik bersifat hematom
intraserebral, subdural, dan epidural.
pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.
Pengkajian Fungsi Serebral.

pengkajian ini meliputi status mental,
fungsi intlektual, lobus frontal, dan
hemisfer.
 Status mental. Observasi
penampilan, tingkah laku
klien, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. pada klien
cedera kepala tahap lanjut
biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
Lahan Institusi
 Fungsi intlektual. pada
beberapa keadaan klien cedera
kepala didapatkan cedera
penurunan dalam memori baik
jangka pendek maupun jangka
panjang
 lobus frontal. kerusakan fungsi
kognitif dan efek psikologis
didapatkan jika trauma kepala
mengakibatkan adanya
kerusakan pada lobus frontal
kapasitas, memori, atau
kerusakan fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi.
disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang
motivasi yang menyebabkan
klien ini mengalami frustasi
dalam melakukan rehabilitasi.
Pengkajian Saraf Kranial.

Pengkajian ini meliputi pengkajian
saraf kranial I-XII
 Saraf I. Pada beberapa
keadaan cedera kepala di area
yang merusak anatomis dan
fisisologis saraf ini klien akan
mengalami kelainan pada
fungsi penciuman
 Saraf II. Hematom palpebral
Lahan Institusi
pada klien cedera kepala akan
menurunkan lapang pandang
dan mengganggu fungsi saraf
optikus. perdarahan diruang
intracranial, terutama
hemoragia subaraknoidal,
dapat disertai dengan
perdarahan di retina. Anomali
pembulu darah didalam otak
dapat bermanifestasi juga di
fundus. akan tetapi dari segala
macam kelainan di dalam
ruang intracranial, tekanan
intracranial, tekanan
intracranial dapat dicerminkan
pada fundus.
 Saraf III,IV,VI. Gangguan
mengangkat kelopak mata
terutama pada klien dengan
trauma kepala yang merusak
rongga orbita
 Saraf V. Pada beberapa
keadaan cedera kepala
menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan
penurunan kemampuan
koordinasi gerakan menguyah
 VII. presepsi pengecapan
mengalami perubahan
 VIII. perubahan fungsi
pendengaran pada klien cedera
Lahan Institusi
kepala ringan
 Saraf IX dan X kemampuan
menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut
 Saraf XI. Bila tidak
melibatkan trauma pada leher,
mobilitas klien cukup baik
serta tidak ada trofi otot
sternokleidomastoideus dan
trepeius.
 Saraf XII. Indra pengecapan
mengalami perubahan
Pengkajian sistem motorik. Pada
inspeksi umum, didapatkan
hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. hemiparise atau
kelemahan salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain.
 Tonus Otot. Didapatkan
menurun sampai hilang
 kekuatan otot. pada penilaian
dengan menggunakan tingkat
kekuatan otot didapatkan
tingkat 0
 keseimbangan dan koordinasi.
didapatkan mengalami
gangguan karena hemiparise
dan hemiplegia
Pengkajian Refleks .pemerikasaan
Lahan Institusi
reflex profunda, pengetukan pada
tendon, ligamentum atau periosteum
derajat reflex pada respon normal.
pemerikasaan reflex patologis, pada
fase akut refleks fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan
refleks patologis.
Pengkajian Sistem Sensorik. dapat

terjadi hemihipestasi. pada persepsi
terjadi ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. disfungsi
presepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer diantara mata dan
korteks visual gangguan hubungan
visual-spasial ( mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam
area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemigplagia kiri.
B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna,
jumlah, dan karakteristik urine dan
peningkataan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunnya perfusi
pada ginjal. setelah cedera kepala,
klien mungkin mengalami
inkontenensia urine karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidak mampuan
untuk menggunakan sistem
Lahan Institusi
perkemihan karena mengalami
kerusakan pada control motoric dan
postural.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual,
dan muntah pada fase akut. Mual
sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltic usus.
Pemeriksaan rongga mulut dengan

melakukan penilaian ada tidaknya lesi
pada mulut atau perubahan pada lidah
dapat menunjukan adanya dehidrasi.
pemeriksaan bising usus untuk menilai
atau tidaknya dan kualitas bising usus
harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. lakukan
pemeriksaan bising usus selama
kurang lebih 2 menit.
B6 (Bone)
Disfungsi motoric paling umum
adalah kelemahan pada seluruh
ektremitas. kaji warna kulit, suhu,
kelembaban, dan turgor kulit adanya
Lahan Institusi
perubahan warna kulit, warna
kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga,
hidung, bibir, dan membrane mukosa)
pucat pada wajah dan membawa
mukosa dapat berhubungan dengan
rendahnya hemoglobin atau syok.
pucat dan sianosis pada klien
menggunakan ventilator dapat terjadi
akibat adanya hipoksemia. warna
kemerahan pada kulit dapat
menunjukan adanya demam an
infeksi.
3. Pemerikasaan Penunjang
- CT-scan (dengan tanpa kontras)
- MRI
- Angiografi serebral
- EEG berkala
- Foto rontgen, mendeteksi perubahan
aktifitas metabolisme otak
- Pemeriksaan CFS, lumbal fungsi:
dapat dilakukan jika diduga terjadi
perubahan aktivitas metabolism otak
- kadar elektrolit, untuk mengoreksi
keseimbangan elektrolit sebagai
peningkatan tekanan intracranial
- skrining toksikologi, untuk mendeteksi
pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
- analisis Gas Darah (AGD) adalah salah
Lahan Institusi
satu tes diagnostik untuk
menentukan status respirasi. status
respirasi yang dapat digambarkan
melalui pemeriksaan AGD ini
adalah status oksigenisasi dan status
asam basa.
“CEDERA KEPALA”
1. Resiko Tinggi peningkatan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
TIK berhubungan dengan keperawatan dalam waktu 2x24 - Kaji factor penyebab dari situasi individu
desak ruang sekunder dari jam diharapkan tidak terjadi TIK penyebab koma penurunan perfusi jaringan dan
kompresi korteks serebri dari pada klien kemungkinan penyebab TIK
adanya perdarahan, baik Rasional:
bersifat intraserebral Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,
hematom, subdural hematom mengkaji status neurologi tanda-tanda kegagalan
maupun epidural untuk menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pembedahan
- Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam sekali

Rasional:
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan merupakan tanda
penurun difusi local vaskularisasi serebral
- Evaluasi pupil, amati ukuran ketajaman dan reaksi

terhadap cahaya
Rasional:
reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata
merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang
otak terkoyak, reaksi batang pupil diatur oleh saraf
ketiga kranial (okulomotorik) yang menunjukan
keutuhnan batang otak.
- Pertahankan kepala leher pada posisi yang netral,

usahakan dengan sedikit bantal yang tinggi pada
kepala
Rasional:
Perubahan kepala pada sisi dapat menimbulkan
penekanan pada vena jugularis dan menghambat
aliran darah otak ( menghambat drainase pada
vena serebral, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intracranial)
- Cegah dan hindari terjadinya valsava maneuver

Rasional:
Mengurangi tekanan intratorakal dan intra
abdominal sehingga menghindari peningkatan TIK
- Palpasi pada pembesaran blader, pertahankan

drainase urine secara paten jikadigunakan dan
untuk monitor terdapatnya konstipasi
Rasional:
Dapat meningkatkan respon sotomatik yang
potensial menaikkan TIK
- Observasi tingkat kesadaran dengan GCS
Rasional:
Perubahan kesadaran menunjukan peningkatan
TIK dan berguna menentukan lokasi dan
perkembangan penyakit
Kolaborasi
- Pemberian 02 sesuaiindikasi
- Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah
dari dalam intracranial
- Berikan cairan intravena sesuai dengan yang di
indikasikan
- Berikan obat dieuretik osmotic contohnya:
manitol, furoscide
- Berikan analgesic narkotik, contohnyakodein
- Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi
seperti prothrombin
2. Perfusi Jaringan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam - Pantau dan catat status neurologis sesering
edema serebral diharapkan perfusi jaringan mungkin dan bandingkan dengan keadaan
membaik normalnya
Rasional:
Mengetahui tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan
kemajuan kerusakan ssp dapat menunjukan TIA
yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS
baru
- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan

reaksinya terhadap cahaya
Rasional:
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor
(III) dan berguna dalam menentukan apakah
batang otak tersebut masih baik
- Catat perubahan dalam penglihatan, seperti

adanya kebutaan, gangguan lapang pandang
kedalaman presepsi
Rasional:
Gangguan penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak yang terkena,
mengidentifikasi keamanan yang harus pendapat
perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan
dilakukan
- Pertahankan tirah baring: ciptakan lingkungan

yang tenang; batasi pengunjung pasien sesuai
indikasi
Rasional:
Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK.
Istrihat yang total dan ketenangan mengkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan
dalam kasus cedera kepala berat
- Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan

pernapasan yang memaksa (batuk terus-terusan)
Rasional:
maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan
memperbesar resiko terjadinya perdarahan
Kolaborasi
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Antifibrolitik, seperti asam amino kaproid
- Antihipertensi
- Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat
3. Ketidak Efektifan pola Setelah dilakukan tindakan Mandiri
pernafasan yang keperawatan dalam waktu 3x24 - Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan
berhubungan dengan jam diharapkan peningkatan peninggian kepala, tempat tidur, dorong klien
depresi pusat pernapasan, pola napas kembali efektif untuk duduk sebanyak mungkin
kelemahan otot-otot Rasional:
pernapasan, ekspansi paru Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
yang tidak maksimal ekpansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak
karena trauma dan sakit
perubahan perbandingan
O2 dengan CO2, kegagalan - Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi
ventilator pernapasan, dispenea atau perubahan tanda-tanda
vital
Rasional:
Distress pernapasan dan perubahan pada tanda
vital dapat terjadi akibat stress fisiologi dan nyeri
atau dapat menunjukan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia
- Jelaskan pada klien tentang etiologi adanya sesak

atau kolaps paru-paru
Rasional:
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teurapetik
- Periksalah alat pada ventilator sebelum

difungsikan jangan mematikan alarm
Rasional:
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa di lihat
dan didengar, misalnya alarm kadar oksigen, tinggi
rendahnya kadar oksigen
- Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan jika

ventilator tiba-tiba berhenti
Rasional:
Melatih klien untuk mengatur napas seperti napas
dalam, napas pelan, napas perut, pengaturan
posisi, dan tekhnik relaksasi dapat membantu
memaksimalkan fungsi dari system resopirotorial
FRAKTUR
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Mampu Memberikan Pengkajian:
Asuhan Keperawatan 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
pada Klien dengan penggunaan obat steroid olah raga atau tidak.
gangguan isik : fraktur. 2. Pola nutrisi dan metabolism. mengkonsumsi
nutrisi melebihi kebutuhan sehari harinya,
seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C,
dan lainnya
3. Pola eliminasi. Urine ( frekwensi, kepekatan,
warna, bau, dan jumlahnya). Feses ( frekuensi,
konsistensi, warna dan bau) adanya kesulitan
atau tidak.
4. Pola tidur dan istirahat. lamanya tidur, suasana
lingkungan, kebiasaan tidur, kesulitan tidur,
dan penggunaan obat tidur.
5. Pola aktifitas. (pekerjaan klien,)
6. Pola hubungan dan peran. (kehilangan peran
dalam keluarga dan masyarakat).
7. Pola persepsi dan konsep diri (ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan
untuk melakukan aktifitas,dan gangguan citra
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
diri.)
8. Pola sensori dan kognitif (rasa nyeri akibat
fraktur)
9. Pola reproduksi seksual (keterbatasan gerak,
serta merasa nyeri. Selain itu juga, perlu dikaji
status perkawinannya termasuk jumlah anak
dan lama perkawinan.)
10. Pola penanggulangan stress. Mekanisme
koping yang ditempuh klien dapat tidak efektif.
11. Pola tata nilai dan keyakinan (tidak dapat

melakukan ibadah dengan baik,
Pemeriksaan Fisik
1. Gambaran umum
Keadaan umum, Kesadaran klien, Kesakitan,
keadaan penyakit
2. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada
gangguan, baik fungsi maupun bentuk.
3. Secara Sistemik, dari kepala sampai kaki.
Harus memperhitungkan keadaan proksimal
serta bagian distal klien, terutama mengenai
status neurovaskuler.
4. Keadaan Lokal.
a. Look (Inspeksi).
 Sikatriks (jaringan parut, baik yang alami
maupun buatan seperti bekas operasi)
 Fistula
 Warna kemerahan atau kebiruan(livid)
atau hiperpigmentasi
 Benjolan, pembengkakan, atau cekungan
dengan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal)
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
 Posisi dan bentuk ekstremitas(deformitas)
 Posisi jalan (gait,waktu masuk ke kamar
periksa)
b. Feel (palpasi).
 Perubahan suhu disekitar trauma (hangat)
dan kelembaban kulit.
 Apabila ada pembengkakan, apakah
terdapat fluktuasi atau edema terutama di
sekitar persendian.
 Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, letak
kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau
distal)
 Tonus otot pada waktu relaksasi atau
kontraksi, benjolan yang terdapat di
permukaan atau melekat pada tulang.
c. Move (pergerakan terutama rentang gerak).
aktif dan pasif.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologi.
memerlukan dua proyeksi yaitu AP dan lateral.
2. Pemeriksaan Laboratorium
 Kalsium dan Fosfor
 Alkali fosfatase
 Enzim otot seperti kreatinin kinase , laktat
dehidrogenase (LDH-5), aspartat amini
transferase (AST), dan aldolase
3. Pemeriksaan lain-lain.
 Biopsi tulang dan otot. bila terjadi infeksi
 Elektromiografi. Terdapat kerusakan
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
konduksi saraf akibat fraktur.
 Artroskopi. Didapatkan jaringan ikat yang
rusakatau sobek
 Indium Imaging : pada pemeriksaan ini
didapatkan infeksi pada tulang.
 MRI : menggambarkan semua kerusakan
akibat fraktur.
Diagnosa Keperawatan :
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim
dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera jaringan lunak,
pemasangan traksi, stress/ansietas.
2. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d
penurunan aliran darah (cedera vaskuler,
edema, pembentukan trombus)
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka
neuromuskuler,nyeri, terapi restriktif
(imobilisasi)
Rencana Tindakan Keperawatan :Terlampir
1. Peredaan nyeri
2. Peningkatan mobilitas
3. Mengurangi kecemasan
4. Memelihara integritas kulit
5. Menghindari trauma / mempertahankan
stabilisasi dan posisi fraktur
6. Menghindari Infeksi
1. Nyeri berkurang atau hilang
2. Tidak terjadi disfungsi neurovaskuler perifer
3. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
FRAKTUR

1 Klien mengatakan nyeri 1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan 1. Mengurangi nyeri dan mencegah
berkurang atau hilang dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi malformasi.
menunjukkan tindakan santai, 2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. 2. Meningkatkan aliran balik vena,
mampu berpartisipasi dalam 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif. mengurangi edema/nyeri.
beraktivitas, tidur, istirahat 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan 3. Mempertahankan kekuatan otot dan
dengan tepat, menunjukkan (masase, perubahan posisi) meningkatkan sirkulasi vaskuler.
penggunaan keterampilan 5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri 4. Meningkatkan sirkulasi umum,
relaksasi dan aktivitas (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas menurunakan area tekanan lokal dan
trapeutik sesuai indikasi dipersional) kelelahan otot.
untuk situasi individual 6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 5. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,
meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang
jam pertama) sesuai keperluan.
mungkin berlangsung lama.
7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
6. Menurunkan edema & mengurangi rasa
8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan nyeri.
non verval, perubahan tanda-tanda vital) 7. Menurunkan nyeri melalui meka-nisme
penghambatan rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.
8. Menilai perkembangan masalah klien.
2 Klien akan menunjukkan 1. Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan 1. Meningkatkan sirkulasi darah dan
fungsi neurovaskuler baik menggerakkan jari/sendi distal cedera. mencegah kekakuan sendi.
dengan kriteria akral hangat, 2. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan 2. Mencegah stasis vena dan sebagai
tidak pucat dan syanosis, bisa bebat/spalk yang terlalu ketat. petunjuk perlunya penyesuaian keketatan
bergerak 3. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera bebat/spalk.
secara aktif kecuali ada kontraindikasi adanya sindroma 3. Meningkatkan drainase vena dan
kompartemen. menurunkan edema kecuali pada adanya
4. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan keadaan hambatan aliran arteri yang
5. Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler, warna menyebabkan penurunan perfusi.
kulit dan kehangatan kulit distal cedera, bandingkan 4. Mungkin diberikan sebagai upaya
dengan sisi yang normal. profilaktik untuk menurunkan trombus
vena.
5. Mengevaluasi perkembangan masalah
klien dan perlunya intervensi sesuai
keadaan klien.
3 Klien dapat meningkatkan / 1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik 1. Memfokuskan perhatian, meningkatakan
mempertahankan mobilitas (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai rasa kontrol diri/harga diri, membantu
pada tingkat paling tinggi keadaan klien. menurunkan isolasi sosial.
yang mungkin dapat 2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada 2. Meningkatkan sirkulasi darah
ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai muskuloskeletal, mempertahankan tonus
keadaan klien. otot, mempertahakan gerak sendi,
3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah
trokanter/tangan sesuai indikasi. reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.
4. Bantu dan dorong perawatan diri
mempertahankan posisi (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. 3. Mempertahankan posis fungsional
fungsional meningkatkan 5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. ekstremitas.
kekuatan / fungsi yang sakit 6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 4. Meningkatkan kemandirian klien dalam
dan mengkompensasi bagian ml/hari. perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan
tubuh menunjukkan tekhnik 7. Berikan diet TKTP. klien.
yang memampukan 8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi. 5. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan
melakukan aktivitas 9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program pernapasan (dekubitus, atelektasis,
imobilisasi. penumonia)
6. Mempertahankan hidrasi adekuat,
mencegah komplikasi urinarius dan
konstipasi.
7. Kalori dan protein yang cukup diperlukan
untuk proses penyembuhan dan
mempertahankan fungsi fisiologis tubuh.
8. Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk
menyusun program aktivitas fisik secara
individual.
9. Menilai perkembangan masalah klien.
HIV/AIDS
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Memberikan Pengkajian:
asuhan
keperawatan 1. Wawancara
pada klien a. Riwayat dahulu
dengan - Riwayat transfusi, penggunaan napza suntik (IDU), dan
HIV/AIDS kegiatan medis dengan alat tusuk dan iris tercemar HIV
- Riwayat melakukan hubungan seksual dengan bukan
suami/istri.
b. Riwayat sekarang
- Penurunan BB ≥ 10 %, demam memanjang atau lebih
dari 1 bulan, diare kronis, batuk menetap lebih dari 1
bulan, kelemahan tubuh, berkeringat malam, hilang
nafsu makan, infeksi kulit general.
a. Keadaan umum : bergantung pada luas, lokasi timbulnya
lesi, dan daya tahan tubuh klien
b. TTV : secara umum mengalami peningkatan TTV, pada
kondisi awal atau saat peradangan dapat terjadi peningkatan
suhu tubuh atau demam.
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
c. Fokus Pengkajian pada Pemeriksaan head to toe :

- General survey
- Integumen : adanya vesikel-vesikel berkelompok yang
nyeri, edema disekitar lesi, dapat pula timbul ulkus,
pada infeksi sekunder. Juga dapat timbul diaforesis.
- Kepala : mata ; dikaji adanya vesikel atau tidak, tidak
ada masa, nyeri tekan, dan penurunan penglihatan.
Hidung ;tidak ada sekret, tidak ada lesi. Telinga ; tidak
ada edema, tidak ada nyeri tekan .
- Leher : trakea simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis(-), tidak ada nyeri tekan.
- Thoraks : bentuk; simetris, pernafasan; reguler, tidak
ada otot bantu nafas,
- Abdomen : bentuk; simetris, tidak ada benjoan, tidak
nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar. Perkusi; suara
timpani.
- Genetalia : Pria ; daerah yang perlu diperhatikan adalah
gland penis, batang penis, uretra, dan daerah anus.
Wanita ; daerah yang per lu diperhatikan adalah labia
mayora dan minora, klitoris, introitus vaginalis, dan
serviks. Jika timbul lesi maka harus dicatat jenis,
bentuk, ukuran,/luas, warna, dan keadaan lesi.
- Ekstremitas : tidak ada luka dan spasme otot.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. DL (anemia dan trombositopenia idiopatik)
b. Serologis (Anti HIV Elisa, Anti HIV western blot, Anti
gen P-24, CD4, CD8).
c. Histologis (urine, darah, feses, cairan spinal, luka,
sputum)
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X dada (biasanya di sertai TB atau Pneumonia).
b. Pemeriksaan penunjang lainnya sesuai dengan kasus yang
ditemukan.
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi (infeksi Oportunistik)
berhubungan dengan pertahanan primer tak efektif dan depresi
sistem imun.
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi
metabolisme, tuntutan psikologis/emosional berlebihan dan efek
samping obat-obatan.
1. Pemeriksaan fisik dasar.

3. Perawatan oral higiene.
4. Menganjurkan klien untuk istirahat (bed rest)
5. Memantau hasil DL dan Kultur lesi, Darah, Urine, dan Sputum
(pengambilan darah)
1. Dapat mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang

mengurangi risiko infeksi
2. Mencapai masa penyembuhan luka dan infeksi
3. Tidak demam dan bebas dari pengeluaran/sekresi purulen dan
tanda-tanda lain dari kondisi infeksi
4. Melaporkan peningkatan energi
5. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat
kemampuannya.
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
HIV/AIDS
Diagnosa Tujuan dan paraf
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Resiko tinggi Tujuan : setelah Mandiri :

terhadap dilakukan R/Mengurangi resiko kontaminasi silang.
infeksi (infeksi tindakan a. Cuci tangan sebelum dan
Oportunistik) keperawatan sesudah kontak perawatan
berhubungan selam 3x24 jam dilakukan. R/ Mengurangi patogen pada sistem imun dan
dengan resiko tinggi b. Berikan lingkungan yang mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi
pertahanan terhadap infeksi bersih dan berventilasi nosokomial.
primer tak tidak terjadi baik.
efektif dan c. Diskusikan tingkat dan R/ Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan
depresi sistem kriteria hasil : rasional isolasi pencegahan berusaha mengurangi rasa terisolasi.
imun. Pasien dapat dan mempertahankan
mengidentifikasi/ kesehatan pribadi.
ikut serta dalam d. Pantau tanda-tanda vital, R/ Memberikan informasi data dasar.
perilaku yang termasuk suhu.
mengurangi e. Selidiki keluhan sakit R/ Ketidaknormalan neurologis umum dan mungkin
resiko infeksi, kepala, kaku leher dan dihubungkan dengan HIV atau infeksi sekunder.
mencapai masa perubahan penglihatan.
penyembuhan f. Periksa kulit/membran R/ Kandidiasis oral, KS, Herpes adalah penyakit yang
luka/lesi, tidak mukosa oral terhadap umumnya terjadi dan memberikan efek pada
demam dan bebas bercak putih/lesi. membaran kulit.
dari g. Bersihkan kuku setiap hari
pengeluaran/sekre h. Pantau keluhan nyeri R/ Mengurangi resiko transmisi bakteri phatogen
si purulen serta uluhati, disfagia, sakit
tanda-tanda lain retrosterno pada waktu melalui kulit

dari kondisi menelan, peningkatan
infeksi. kejang abdominal, diare R/ Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat
hebat. kandidiasis oral ataupun herpes.
i. Periksa adanya luka/lokasi
alat invasif, perhatikan
tanda-tanda inflamasi R/ Identifikasi/perawatan awal dari infeksi sekunder
j. Gunakan sarung tangan, dapat mencegah terjadinya sepsis.
masker dan skort selama
kontak langsung dengan R/ Penggunaan masker, skort dan sarung tangan
sekresi atau ekskresi. dilakukan untuk mencegah kontak langsung dengan
k. Awasi pembuangan jarum cairan tubuh penderita
suntik dan mata pisau
secara ketat dengan R/ Mencegah inokulasi tak disengaja dari pemberi
menggunakan wadah perawatan
tersendiri
l. Beri label pada tabung
darah, wadah cairan tubuh,
pembalut/ linen yang kotor
dan dibungkus dengan R/ Menghindari kontaminasi silang dan mewaspadakan
layak untuk pembuangan personel
setiap protokol isolasi
m. Bersikan percikan cairan R/ Mengontrol mikroorganisme pada permukaan keras
tubuh/darah dengan larutan
pemutih (1:10) R/ Perubahan pada JDL mengindikasikan proses
Kolaborasi : infeksi dan untuk menentukan metode perawatan yang
sesuai.
n. Studi laboratorium ; JDL
dan Kultur lesi, Darah, R/ Menghambat proses infeksi
Urine, dan Sputum
o. Beri antibiotik sesuai
indikasi
2. Kelelahan Tujuan : Setelah Mandiri :

berhubungan dilakukan
dengan tindakan a. Kaji pola tidur dan catat R/ Berbagai faktor dapat meningkatkan kelelahan
penurunan keperawatan perubahan dalam proses termasuk kurang tidur, penyakit SSP, tekanan emosi
produksi energi selama 3x24 jam berpikir/ prilaku. dan efek samping obat-obatan.
metabolisme, klien akan
tuntutan melaporkan b. Rencanakan perawatan R/ Periode istirahat yang sering sangat dibutuhkan
psikologis/emo peningkatan untuk menyediakan fase dalam memperbaiki/menghemat energi.
sional energi, istirahat.
c. Tetapkan keberhasilan R/ Mengusahakan kontrol diri dan perasaan berhasil
berlebihan dan berpartisipasi serta mencegah timbulnya perasaan frustasi akibat
efek samping dalam aktivitas aktivitas yang realistis
dengan pasien. kelelahan.
obat-obatan. yang diinginkan
pada tingkat d. Bantu memenuhi R/ Rasa lemas dapat membuat AKS hampir tidak
kemampuannya. kebutuhan perawatan mungkin bagi pasien untuk menyelesaikannya.
pribadi.
R/ Memungkinkan penghematan energi, peningkatan
stamina dan mengijinkan pasien untuk lebih aktif tanpa
e. Dorong pasien untuk menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi.
melakukan apapun yang
mungkin. R/ Toleransi bervariasi tergantung pada status proses
penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan dan
jumlahnya penyakit dimana pasien menjadi subyeknya.
f. Pantau respon psikologis
terhadap aktivitas. R/ Pemasukan/penggunaan nutrisi adekuat sangat
penting bagi kebutuhan energi untuk aktivitas.
R/ Adanya anemia/hipoksemia mengurangi

persediaan O2 untuk ambilan seluler dan menunjang
g. Dorong masukan nutrisi. kelelahan.
R/ Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas yang

h. Kolaborasi berikan O2- membantu pasien mempertahankan/meningkatkan
tambahan sesuai petunjuk.
kekuatan dan tonus otot, meningkatkan rasa sejahtera.
Kolaborasi :
a. rujuk pada terapi

fisik/okupasi.
DENGUE HAEMORAGIC FEVER

Nama :
NPM :

Pencapaia Mahasisw Preceptor Preceptor
n a Lahan Institusi
1. Mampu Pengkajian:
Memberikan 1. Wawancara: Klien mengatakan
Asuhan  peningkatan suhu tubuh, mual muntah,
Keperawatan pada  tidak nafsu makan, nyeri ulu hati,
Klien dengan  nyeri otot
DHF 2. Pemeriksaan Fisik
 TTV: tanda – tanda renjatan (denyut nadi cepat dan lemah,
hipotensi, kulit dingin dan lembab, terutama pada
ekstremitas, sianosis, gelisah, penurunan kesadaran)
 Inpeksi : Epitaksis.
 Palpasi :Nyeri tekan pada ulu hati dan otot, hepatomegali,
demam tinggi, perifer dingin, dan dispneu.
 Uji torniquet positif (Adanya perdarahan kulit seperti
Pencapaia Mahasisw Preceptor Preceptor
n a Lahan Institusi
petekhie).
3. Test diagnostic
1. Rontgen Thorax
2. USG Abdomen (bila perlu)
4. Laboratorium: Hematorik meningkat, trombosit menurun,
hemoglobin dan natrium.
Diagnosa:
1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (virus dalam
darah/viremia).
2. Gangguan pemenuhan kubutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia.
3. Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan dengan
trombositopenia.
4. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan
kurangnya volume cairan tubuh akibat perdarahan.
Rencana: (terlampir)
Tindakan:
1. Mengukur TTV
2. Mengambil samapel darah
3. Monitor intake & out put cairan
Evaluasi :
- Suhu dalam batas normal
- Kebutuhan nutrisi terpenuhi
- Tidak adanya tanda-tanda terjadinya perdarahan
- Tidak adanya tanda-tanda syok hipovolemik
DENGUE HAEMORAGIC FEVER

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi paraf
3. DX 1 : Hipertemia (suhu Tujuan : Mandiri :

naik) berhubungan dengan Hipertemia dapat teratasi
proses penyakit 1. Kaji saat timbulnya demam
(viremia/virus). Kriteria Hasil : Suhu Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
tubuh dalam batas normal (36-
370 C). 2. Observasi tanda-tanda vital: suhu, nadi, tensi, pernafasan setiap
3 jam atau lebih sering.
Mukosa Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
lembab tidak ada sianosis atau mengetahui keadaan umum klien.
purpura
3. Anjurkan klien untuk banyak minum ± 2,5 liter/24 jam dan
jelaskan manfaatnya bagi klien.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang banyak.
4. Lakukan “Tepid Water Sponge”

Rasional : Tepid Water Sponge dapat menurunkan
penguapan dan penurunan suhu tubuh.
5. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.

Rasional: Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi
panas dalam tubuh.
Kolabirasi :
6. Berikan terapi cairan IVFD dan obat antipiretik.

Rasional : Pemberian cairan dan obat antipiretik sangat
penting bagi klien dengan suhu tinggi yaitu untuk menurunkan
suhu tubuhnya.
4. DX 2 : Gangguan pemenuhan Tujuan Mandiri :

kebutuhan nutrisi kurang dari :Anoreksia dan kebutuhan
kebutuhan tubuh nutrisi dapat teratasi. 1. Kaji mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami oleh
berhubungandengan pasien.
anoreksia. Kriteria Hasil : Berat Rasional : untuk menetapkan cara mengatasinya.
badan stabil dalam batas
normal. 2. Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan
Rasional : Cara menghidangkan makanan dapat
Tidak ada mual dan muntah. mempengarauhi nafsu makan klien.
3. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim, dan

hidangkan saat masih hangat.
Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan
meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan.
4. Jelaskan manfaat makanan/nutrisi bagi klien terutama saat

klien sakit.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi makan meningkat.
5. Berikan umpan balik positif pada saat klien mau berusaha

menghabiskan makanan.
Rasional : Motivasi dan meningkatklan semangat pasien.
6. Catat jumlah/porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap

hari.
Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi.
7. Lakukan oral hygiene dengan menggunakan sikat gigi yang

lunak.
Rasional : Meningkat nafsu makan.
8. Timbang berat badan setiap hari

Rasional : Mengetahui perkembangan status nutrisi klien.
Kolaborasi :
9. Berikan obat-obatan antasida (anti emetik) sesuai

program/instruksi dokter.
Rasional: Dengan pembarian obat tersebut diharapkan intake
nutrisi klien meningkat karena mengurangi rasa mual dan
muntah.
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.
Rasional : Membantu proses penyembuhan klien.
b.
5. DX 3 : Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :
terjadinya perdarahan Perdarahan tidak terjadi.
berhubungan dengan 1. Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai
trombositopenia Kriteria Hasil : dengan tanda-tanda klinis.
Rasonal: Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-
 Tanda-tanda vital normal. tanda adanya perforasi pembuluh darah yang pada tahap
 Jumlah trombosit klien tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis berupa
meningkat. perdarahan (petekie, epistaksis, dan melena).
 Tidak terjadi epitaksis, melena,
dan hemotemesis 2. Anjurkan klien untuk banyak istirahat.
Rasional : Aktivitas yang tidak terkontrol dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan.
3. Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan
jika ada tanda-tanda perdarahan.

Rasional : Mendapatkan penanganan segera mungkin.
4. Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat

gigi lunak, memberikan tekanan pada area tubuh setiap kali
selesai pengambilan darah.
Rasional : Mencegah terjadinya pendarahan.
6. DX 4 : Resiko tinggi syok Tujuan : Tidak terjadi Mandiri :

hipovolemik berhibungan syok hipovolemik.
dengan kurangnya volume 1. Monitor keadaan umum kilen.
cairan tubuh akibat Kriteria Hasil : Rasional : Untuk mengetahui jika terjadi tanda-tanda
perdarahan. syok.
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal. 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-4 jam.
 Keadaan umum baik, Syok Rasional : Untuk memastikan tidak terjadi per syok.
hipovolemik tidak terjadi.
3. Monitor tanda-tanda perdarahan.
Rasional : Perdarahan yang cepat diketahui dapat
segera teratasi.
4. Anjurkan keluarga/klien untuk segera melapor jika ada tanda-

tanda perdarahan.
Rasional : Untuk membantu tim perawat untuk segara
menentukan tindakan yang tepat.
5. Segera puasakan jika terjadi perdarahan saluran pencernaan.

Rasional : Untuk membantu mengistirahatkan saluran
pencernaan untuk sementara selama perdarahan berasal dari
saluran cerna.
6. Perhatikan keluhan klien seperti pusing, lemah, ekstremitas

dingin, sesak nafas.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pengaruh
perdarahan.
Kolaborasi :
7. Berikan therapi cairan intra vena jika terjadi perdarahan.

Rasional: Untuk mengetahui kehilangan cairan tubuh
yang hebat yaitu untuk mengatasi syok hipovolemik.
8. Cek Hb, Ht, Trombosit (sito)

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran
pembuluh darah yang dialami klien, dan untuk acuan
melakukan tindakan lebih lanjut.
9. Berikan trasfusi sesuai instruksi dokter.

Rasional : Untuk menganti volume darah serta
komponen yang hilang.

Logbook Komplit-2 KMB Profesi PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Logbook Komplit-2 KMB Profesi PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BIODATA DIRI

Tempat /Tanggal Lahir :

Program : Program Studi Profesi Ners

Pembimbing Akademik : Program Transfer

BIODATA DIRI .......................................................................................................................................... 1

[Type text] Page 2

[Type text] Page 3

[Type text] Page 4

[Type text] Page 5

3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 1

6. Pemeriksaan fisik (head to toe)

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 2

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 3

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RASIONAL

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 4

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 5

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 6

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 7

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 8

Tujuan Dan Kriteria

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 9

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 10

No Kompetensi Elemen Kompetensi Tamggal Paraf Paraf Paraf

Riwayat kesehatan terdahulu:

Riwayat kesehatan keluarga:

 adanya riwayat keluarga yang

Riwayat kesehatan sekarang:

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 11

1. Keluahan : anoreksia, mual,

1. Tanda vital tekanan darah

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 12

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 13

II. Radiologi: dapat terlihat adanya

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 14

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 15

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF

3. Monitor output urine

2. auskultasi bunyi napas , catat krekes, mengi, ronki

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 16

3. pantau tingkat kesadaran

4. pertahankan posisis kepala lebih tinggi

5. berikan o2 sesuai indikasi

3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakuakn tindakan 1. Modifkasi diet

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 17

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 18

No Kompetensi Elemen Kompetensi Tanggal Paraf Paraf Paraf

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan sekarang :

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 19

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 20

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 21

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 22

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 23

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1 Gangguan Eliminasi Feses; Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI

2. Observasi gerakan usus, warna, konsistensi, dan

3. Berikan cairan adekuat

4. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan

5. Berikan pelunak feses, supositoria gliserin sesuai

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 24

2. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri