แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 1

Management Guideline
for
Diabetic Ketoacidosis
of
Childhood and Adolescence

ชมรมตต่อมไรร้ทต่อในเดด็ก

เมษายน 2544

Diabetic Ketoacidosis (DKA)

คคาจคากกัดความ
เปด็ นภาวะททที่รต่างกายเปด็ นกรด โดยมทระดกับนคนาตาลและคทโตนในเลลือดสสูง สลื บเนลืที่องจากการขาด insulin เปด็ นภาวะฉฉุกเฉฉิ น จคาเปด็ นตร้องไดร้รกับการรกักษา
อยต่างรท บดต่วน
พยาธฉิกาค เนฉิด ของการเปลทที่ยนแปลงอกันเนลืที่องมาจากการขาด insulin
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 2

1. Hyperglycemia เพราะมทการสรร้าง glucose มากขขนนจากขบวนการ gluconeogenesis และ glycogenolysis แตต่ไมต่

สามารถนคาเอา glucose เขร้าไปในเซลลล์ตต่าง ๆ ไดร้ (underutilization)
2. Ketosis เนลืที่องจากขบวนการ lipolysis และ ketogenesis เพฉิที่มขขนนจขงเกฉิดภาวะ ketonemia
3. Hypertriglyceridemia เพราะการเพฉิที่มขขนนของ free fatty acid
4. Osmotic diuresis จากภาวะ hyperglycemia ทคาใหร้มทการสสูญเสทย glucose, sodium และ potassium ทางไต
ทคาใหร้มท electrolyte imbalance
5. Volume depletion จาก hyperglycemia, glucosuria และ osmotic diuresis ทคาใหร้เกฉิดภาวะ
dehydration
อาการและอาการแสดง
ผสูปร้ ต่ วยเดด็ก type I DM มกักจะมาพบแพทยล์ครกันงแรกดร้วยอาการและอาการแสดงของ DKA แตต่อาจจะมทอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนคา
มากต่อน ไดร้แกต่
- อาการอกันเนลืที่ องมาจากระดกับนคนาตาลในเลลือดสสูง (hyperglycemia) เชต่น ดลืที่มนคนาบต่อย (polydipsia), ปกัสสาวะบต่อย (polyuria),
ปกั สสาวะรดททที่นอน (nocturnal enuresis)
- กฉินบต่อยและหฉิวบต่อย, นคนาหนกักลด (weight loss), อต่อนเพลทย (weakness)
จนถขงจฉุดททที่รต่างกายไมต่สามารถจะรกักษาสมดฉุลไดร้ หรลื อมทภาวะเครท ยด (stress) บางอยต่างมาเปด็ น precipitating factor ทคาใหร้เกฉิดอาการและ
อาการแสดงของ DKA ไดร้แกต่ ปวดทร้อง คลลืที่นไสร้ อาเจทยนหายใจหอบลขก (Kussmaul breathing) เนลืที่องจากภาวะ metabolic acidosis
หมดสตฉิ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชต่น ความดกันโลหฉิ ตตคที่า ชทพจรเตร้นเรด็ ว ชด็อค ลมหายใจมทกลฉิที่น acetone
เกณฑล์ในการวฉินฉิจฉกัยภาวะ DKA
1. Serum glucose >250 mg/dl
2. Acidosis : HCO3 <15 mmol/L หรลื อ arterial pH <7.30 หรลื อ venous pH <7.25
3. Ketone : positive ketone ในปกัสสาวะและหรลื อในเซรกัที่ม
การประเมฉินผสูปร้ ต่ วยในภาวะฉฉุกเฉฉิ น
1. ซกักประวกัตฉิอาการดลืที่มนคนามาก ปกั สสาวะมาก นคนาหนกักตกัวลดลง
2. ตรวจเลลือด และปกั สสาวะเพลืที่อยลืนยกันการวฉินฉิจฉกัยโรค
. blood glucose (และ ketone ถร้าทคาไดร้)
ก
ข. urine ketone และ glucose
ค. blood gas เพลืที่อดสู pH, pCO2, base excess (ในกรณท ททที่ตรวจไดร้), arterial pH จะมทคต่า
มากกวต่า venous pH ประมาณ 0.05
3. ประเมฉินภาวะขาดนคนา (assessment of degree of dehydration)
อฉุปกรณล์ททที่ตอร้ งใชร้ในการรกักษาภาวะ DKA
1. สารนคนาทดแทน ไดร้แกต่ 0.9% NaCl, 0.45% NaCl, 5% dextrose ใน 0.3% NaCl, 2.5%
dextrose ใน 0.45% NaCl
2. สาร electrolyte ทดแทน ไดร้แกต่ KCl vial (1 ml = 2 mmol), KH2PO4 vial (1 ml = K 2 mmol) ใชร้
ในกรณท ตอร้ งการใหร้ PO4 ดร้วย, NaHCO3 vial (1 ml = HCO3 1 mmol)
3. ยาฮอรล์โมน insulin เปด็ น short acting insulin คลือ regular insulin (RI) ททที่ไมต่หมดอายฉุ ดสูวนกั ททที่หมดอายฉุกต่อนเสมอ
4. Intravenous-drip set
5. Infusion pump
6. Flow sheet บกันทขกอาการและการรกักษา
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 3

7. เครลืที่ องตรวจเลลือด (blood glucose meter) และแผต่นตรวจ (test strips) แผต่นตรวจ ketone (ketodiastix)

การตรวจ initial investigation

For DKA
1. Glucose และ ketone ในเลลือดและปกัสสาวะ
2. Serum electrolyte, BUN, Cr, Ca, PO4 และ CBC
3. Blood gas (กรณท severe DKA, coma) เปด็ น capillary หรลื อ arterial blood gas
4. EKG กรณทมท hypo หรลื อ hyperkalemia

For precipitating cause

1. Hemoculture
2. Urinalysis
3. CXR if indicated

For DM
1. HbA1c
2. Insulin หรลื อ C-peptide
3. Insulin autoantibody (IAA), Islet cell antibody (ICA), Anti GAD
หมายเหตฉุ ขร้อ 2, 3 กรณท ททที่เปด็ นรายใหมต่ (เฉพาะในสถาบกันททที่ตรวจไดร้)

การรกักษา DKA
1. การใหร้ fluid แกร้ไขภาวะ dehydration
ก. ประเมฉิน degree of dehydration หลกักการคลือ ภาวะ DKA มกักจะมทการสสูญเสท ยนคนาจากรต่ างกายมากกวต่าอาการททที่ตรวจพบ
เนลืที่องจากพยาธฉิสภาพของโรคในเดด็กจะมทภาวะ dehydration 7 – 10 % ขขนนไป
ข. กรณท ททที่มทอาการของ impending shock เชต่น ความดกันโลหฉิ ตตคที่า, ปกั สสาวะออกนร้อย, ชทพจรเตร้นเรด็ วจคาเปด็ นจะตร้องใหร้ initial
rehydration ดร้วย 0.9% NaCl 10 – 20 ml/kg/hr ใน 1 – 2 ชกัวที่ โมงแรกหลกังรกักษา แตต่ไมต่ควรเกฉิน 50 ml/kg ใน 4 ชกัวที่ โมงแรก
ค. ใหร้คาค นวณ fluid เปด็ น maintenance + deficit (7 – 10%) และแกร้ใหร้ภายใน 36 – 48 ชกัวที่ โมง (fluid ททที่คาค นวณ
เพลืที่อแกร้ dehydration ไมต่นบกั รวม fluid ใน initial rehydration 1-2 ช.ม. แรก) โดยใหร้ในรสู ปของ 0.45% NaCl โดยเฉพาะเดด็กเลด็ก
(กรณทเดด็กโตอาจอนฉุโลมใหร้ 0.9% NaCl ถร้าไมต่มท 0.45% NaCl แตต่ตอร้ งระวกัง hypernatremia ) fluid ททที่ใหร้ใน 24 ชกัวที่ โมงไมต่ควรเกฉิน 4
ลฉิตร/ตารางเมตร/วกัน
หมายเหตฉุ 1. กรณทททที่มทอาการชด็อคควรใหร้ในรสู ป 0.9% NaCl เสมอ
2. กรณทททที่มท corrected serum Na ตคที่า (Na < 130 mmol/L) (โดยคคานวณจากสสูตรในหกัวขร้อการใหร้ Na)
ควรใหร้ในรสู ป 0.9% NaCl ไปกต่อน และตฉิดตาม serum electrolyte เปด็ นระยะ
3. ถร้ามทอาการของ increased intracranial pressure หรลื อ hypernatremia (Na >150
mmol/L) อาจใหร้แกร้ deficit ชร้า ๆ คลือ 48 ชกัวที่ โมง และใหร้ในรสู ป 0.45% NaCl ควรระลขกเสมอวต่า การใหร้ fluid ททที่มท osmolality ตคที่าเกฉินไป
หรลื อ fluid ททที่เรด็ วเกฉินไป อาจทคาใหร้เกฉิด cerebral edema ไดร้
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 4

ง . KCl หลกังจากททที่ใหร้ initial rehydration และ insulin injection เสมอ ยกเวร้นมทการตรวจพบวต่าผสูปร้ ต่ วยมท
ควรใหร้
renal failure และ/หรลื อ hyperkalemia คลือ serum K > 6 mmol/L ดสูวฉิธทการใหร้ KCl ในขร้อ 3
จ. การประเมฉิน fluid balance หลกังใหร้การรกักษามทความจคาเปด็ นมาก ควรจะตร้อง re-evaluate fluid status ของผสูปร้ ต่ วยทฉุก 2
– 3 ชกัวที่ โมง
ฉ. NPO ผสูปร้ ต่ วย DKA เสมอ อาจใหร้อมนคนาแขด็ง กรณท ททที่ปากแหร้งและพอรสูร้ตวกั (ยกเวร้นผสูปร้ ต่ วย mild DKA อาจอนฉุญาตใหร้กฉินไดร้บาร้ ง)

2. insulin replacement
การใหร้
ควรใหร้ insulin หลกังจากใหร้ initial rehydration แลร้ว และใหร้ regular insulin (RI) เทต่านกันน วฉิธทการใหร้มท 2 วฉิธทดงกั นทน
1) Continuous low-dose intravenous insulin infusion method
ก. ใหร้ regular insulin เรฉิที่ มใหร้ขนาด 0.1 unit/kg/hr วฉิธทเตรท ยม insulin infusion ในกรณท เดด็กเลด็กใหร้ผสม RI 50
unit ใน 0.9 % NaCl 500 ml หรลื อ RI 1 unit ใน 10 ml ดกังนกันน 1 ml จะมท RI 0.1 unit หรลื อ ในกรณทเดด็กโตผสม RI 50 unit
ใน 50 ml ดกังนกันน 1 ml จะมท RI 1 unit ควรใหร้ insulin infusion โดยใชร้ infusion pump เพลืที่อความแมต่นยคาในการใหร้ dose ของ
insulin และ ควรใหร้เปด็ น side – line คสูต่ไปกกับ fluid ททที่ใหร้ผปสูร้ ต่ วย เนลืที่องจาก insulin จะจกับกกับ plastic ททที่เปด็ น infusion set ดกังนกันน เมลืที่อจะเรฉิที่ ม
ใหร้ insulin ใหร้ไลต่สาย insulin infusion โดยเปฉิ ดทฉินงไป 30 – 50 ml กต่อนตต่อเขร้าผสูปร้ ต่ วยเสมอ เพลืที่อ saturate binding site ในสายกต่อน
หมายเหตฉุ 1. ไมต่จาค เปด็ นตร้องใหร้ insulin IV bolus กต่อนใหร้ insulin infusion
2. ในชกัวที่ โมงแรกททที่ใหร้ initial rehydration อาจไมต่จาค เปด็ นตร้องใหร้ RI infusion ระดกับนคนาตาลมกักจะลดลงไดร้ 50-
200 mg/dl จากการแกร้ภาวะ dehydration ทกันง ๆ ททที่ยงกั ไมต่ไดร้ RI
ข. การใหร้ดวร้ ยวฉิธทนน ท จะลด blood glucose ลงในอกัตรา 75 – 100 mg/dl ตต่อชกัวที่ โมง
ค. ควรมทการ monitor อยต่างใกลร้ชฉิด เพราะอาจเกฉิด hypoglycemia ไดร้ โดยตรวจ bedside blood glucose ทฉุก 1
ชกัวที่ โมง
.
ง เมลืที่อ blood glucose ลดลงตคที่ากวต่า 250-300 mg/dl ใหร้เปลทที่ยน rehydration fluid เปด็ น 5% dextrose ใน
0.45% NaCl และปรกับขนาด insulin infusion และเปอรล์เซด็นตล์ dextrose ใหร้ระดกับ blood glucose อยสูรต่ ะหวต่าง 120- 250 mg/dl
จ. Insulin infusion จะตร้องใหร้อยต่างตต่อเนลืที่องเพลืที่อลดภาวะ acidosis และ ketonemia ขนาดของ insulin ททที่ใหร้และ
5% dextrose สามารถปรกับเพฉิที่มหรลื อลดไดร้เพลืที่อรกักษาระดกับ blood glucose ใหร้อยสูรต่ ะหวต่าง 150- 250 mg/dl ถร้าททที่ blood glucose ตคที่า
กวต่าททที่กาค หนดใหร้ (นร้อยกวต่า 150 mg/dl) และขนาดของ insulin คต่อนขร้างตคที่ามาก (นร้อยกวต่าหรลื อเทต่ากกับ 0.05 unit/kg/hr) ใหร้ใชร้วฉิธทเพฉิที่ม
dextrose เปด็ น 7.5 – 10% เพลืที่อลดภาวะ ketonemia และ acidosis ไมต่ควรใชร้วฉิธทหยฉุดการใหร้ insulin ชกัวที่ คราว
หมายเหตฉุ เมลืที่อผสูปร้ ต่ วยดทขน ขน และตร้องการเปลทที่ยน insulin infusion เปด็ น subcutaneous (SC) ตร้องใหร้ insulin SC dose แรก
กต่อน ½ -1 ชกัวที่ โมง จขงจะหยฉุดใหร้ insulin infusion เพลืที่อปร้ องกกันการขาด insulin ชกัวที่ คราว ซขที่งอาจเกฉิด rebound hyperglycemia ไดร้
2) Intramuscular (IM) insulin administration
ก. ใหร้ RI 0.1 unit/kg ฉท ด IM ทฉุก 1 ชกัวที่ โมง จนกระทกังที่ blood glucose 250 – 300 mg/dl จขงเปลทที่ยนเปด็ นฉท ด RI
0.25 - 0.5 unit/kg ฉทด SC ทฉุก 4 – 6 ชกัวที่ โมง วฉิธทนนทเหมาะในกรณทททที่ไมต่มท infusion pump ขร้อจคากกัดของวฉิธทนนทจะพบไดร้ในกรณทททที่ผปสูร้ ต่ วยมท
severe acidosis, peripheral perfusion ไมต่ดท การดสูดซขมยาจะไมต่คต่อยดทและในเดด็กเลด็กขนาด insulin ผฉิดพลาดไดร้งต่าย
ข. การใหร้ insulin IM จะลดระดกับนคนาตาลไดร้ใกลร้เคทยงกกับการใหร้ continuous insulin infusion การตฉิดตามระดกับนคนาตาล
อยต่างสมคที่าเสมอทฉุก 1-2 ชม. การใหร้ fluid replacement เหมลือนกกับในวฉิธทททที่ 1)
3. การใหร้ potassium (K)
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 5

. Potassium มทความจคาเปด็ นตต่อการทคางานของ insulin โดยเฉพาะในผสูปร้ ต่ วย DKA จะมท total body K ตคที่า เนลืที่องจากสสูญเสทยไป
ก
ทางปกั สสาวะจขงตร้องใหร้ K หลกังจาก initial rehydration คลือ เมลืที่อผสูปร้ ต่ วยปกั สสาวะไดร้แลร้ว ระดกับ K ไมต่เกฉิน 6 mmol/L และ EKG ไมต่มท tall
peak T wave โดยมทหลกักการใหร้ดงกั นทน

Serum K (mmol/L) K ททที่ควรใหร้ใน fluid 1 ลฉิตร (mmol)

< 3.5 60
3.5 – 5.4 40
5.5 – 6 20
หมายเหตฉุ อกัตราการใหร้ K ควรไมต่เกฉินกวต่า 0.3 mmol/Kg/hr

ข . การใหร้ K อาจใหร้ในรสู ป KCl อยต่างเดทยว หรลื อใหร้รต่วมกกับ KH2PO4 ในภาวะ DKA ผสูปร้ ต่ วยจะมทการสสูญเสทย phosphate ทาง
ปกั สสาวะ การใหร้ phosphate จะทคาใหร้มทการเพฉิที่มขขนนของ 2,3-diphosphoglycerate และ shift ของ oxyhemoglobin
dissociation curve ไปทางขวา ทคาใหร้มทการปลต่อย oxygen ไปสสูต่เนลืนอเยลือที่ ตต่าง ๆ ไดร้เพฉิที่มขขนน และสามารถปร้ องกกันภาวะ hyperchloremia (ดสู
หกัวขร้อการใหร้ phosphate)
ค. ถร้าผสูปร้ ต่ วยมท severe acidosis รต่ วมกกับ serum K < 3 mmol/L บต่งชทน วาต่ ผสูปร้ ต่ วยมท severe potassium
depletion จคาเปด็ นตร้องใหร้ K ควบคสูต่กนกั ไปกกับการใหร้ insulin แมร้วาต่ ผสูปร้ ต่ วยอาจยกังไมต่มทปกัสสาวะ เพลืที่อปร้ องกกัน cardiac arrhythmia จาก severe
hypokalemia อาจใหร้ KCl 20 – 30 mmol ใน fluid 1 ลฉิตร จนกวต่าจะมทปกัสสาวะแลร้วจขงเพฉิที่มใหร้ตามขร้อ 3
4. การใหร้ sodium (Na)
ระดกับ serum Na ททที่วดกั ไดร้ในภาวะ DKA จะขขนนอยสูกต่ บกั ระดกับ blood glucose ซขที่งสามารถคคานวณหาคต่า corrected sodium ไดร้ตาม
สสูตรดกังนทน

Corrected Na = ระดกับ Na ททที่วดกั ไดร้ (mmol/L) + (Blood glucose (mg/dl)–100)x 1.6

100

serum Na มากกวต่า 150 mmol/L บต่งชทนวาต่ ผสูปร้ ต่ วยมทภาวะ hypernatremia ซขที่งจะมท hyperosmolar จากระดกับ
ถร้าคคานวณพบวต่า
Na และ glucose ททที่สสูง ณ จฉุดนทนควรรกักษาผสูปร้ ต่ วยอยต่างระมกัดระวกัง และลดอกัตราเสทที่ยงตต่อการเกฉิด cerebral edema ดร้วยการลดอกัตราการใหร้ fluid โดย
คคานวณการแกร้ deficit เปด็ นแกร้ใน 48 ชกัวที่ โมง และปรข กษาผสูเร้ ชทที่ยวชาญทกันททททที่พบวต่า corrected Na มากกวต่า 160 mmol/L ภาวะ
hyperlipidaemia อาจมทผลทคาใหร้เกฉิด psuedohyponatremia ไดร้เชต่นกกัน
5. การใหร้ bicarbonate (HCO3)
ก. ภาวะ acidosis มกักจะดทขน ขนหลกังการใหร้ fluid แกร้ภาวะ dehydration รต่ วมกกับการใหร้
insulin ดกังนกันนการใหร้ bicarbonate จขงไมต่จาค เปด็ นตต่อการรกักษา เนลืที่องจากพบวต่าการใหร้ HCO3 มทความสกัมพกันธล์กบกั การเกฉิด cerebral edema ดกัง
นกันนจขงอาจพฉิจารณาใหร้ในกรณท ททที่มทภาวะดกังตต่อไปนทน คลือ
(1) ผสูปร้ ต่ วยอยสูใต่ นภาวะชด็อค
(2) Severe acidosis เมลืที่อ pH < 7.0 หรลื อในกรณทททที่ตรวจ blood gas ไมต่ไดร้ ควรใหร้เมลืที่อ HCO3 < 8 mmol/L
โดยคคานวณใหร้ประมาณหนขที่งในสามของ HCO3 deficit ททที่คาค นวณไดร้จากสสูตร ดกังนทน

7.5% NaHCO3 (ml) ททที่ใหร้ = 1/3 x0.3 x base excess x BW (kg)

ควรใหร้เปด็ น intravenous drip ชร้า ๆ ในเวลาครขที่ งถขงหนขที่งชกัวที่ โมง เพทยงครกันงเดทยว แลร้วควรประเมฉินซคนาอทกครกันง

แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 6

ในกรณท ไมต่ไดร้ตรวจ blood gas การใหร้ NaHCO3 คคานวณโดยสสูตร

7.5% NaHCO3 (ml) ททที่ใหร้ = 0.3 x BW (kg) x (10-HCO3)
โดยคคานวณแกร้ HCO3 ขขนนมาใหร้ถขง 10 mmol/L กด็พอ
ข. ขร้อแทรกซร้อนจากการใหร้ bicarbonate ททที่อาจพบไดร้มทดงกั นทน paradoxical cerebral acidosis,
shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ทคาใหร้ peripheral oxygen availability ลดลง
อาจทคาใหร้เกฉิด severe hypokalemia ไดร้ ถร้าผสูปร้ ต่ วยมทระดกับ K ปกตฉิ หรลื อคต่อนขร้างตคที่า ควรตร้องมทการ monitor EKG ดร้วย
6. การใหร้ phosphate (PO4)
ผสูปร้ ต่ วย DKA มกักมท PO4 deficit แตต่ serum PO4 มกักจะปกตฉิหรลื อสสูงเนลืที่องจากภาวะ acidosis เมลืที่อใหร้การรกักษาดร้วย insulin แลร้ว
ระดกับ serum PO4 จะลดลงเนลืที่องจาก PO4 จะเขร้าสสูต่เซลลล์ การศขกษาททที่ผาต่ นมาไมต่พบวต่าการใหร้ PO4 ทดแทนจะมทประโยชนล์ตต่อผสูปร้ ต่ วย นอกจากนกันนตร้อง
ระมกัดระวกังผลขร้างเคทยงคลือ hypocalcemia อยต่างไรกด็ตามหากระดกับ serum PO4 ตคที่าลงมากโดยเฉพาะนร้อยกวต่า 1 mg/dl ซขที่งอาจมทอาการกลร้ามเนลืน อ
อต่อนแรง หายใจลคาบาก หรลื อการเตร้นของหกัวใจผฉิดปกตฉิ การใหร้ PO4 ในรสู ปของ KH2PO4 20-30 mmol/L ในสารละลายททที่ใหร้ผปสูร้ ต่ วยอาจมทความจคาเปด็ น
แตต่ตอร้ งตฉิดตามระดกับ serum Ca และ PO4 เปด็ นระยะ ๆ
7. การ monitor อยต่างใกลร้ชฉิด
การรกักษา DKA มทความจคาเปด็ นอยต่างยฉิงที่ ททที่จะตร้องตฉิดตามดสูแลผสูปร้ ต่ วยอยต่างใกลร้ชฉิดถร้าเปด็ นไปไดร้ควรจะใหร้การรกักษาใน ICU โดยเฉพาะผสูปร้ ต่ วยททที่มทอาการ
หนกัก โดยการประเมฉินสฉิที่ งตต่อไปนทน
ก . vital sign และ neurosign ทฉุก 1 ชม.
ข. blood glucose ทฉุก 1 ชม.
ค. serum electrolyte, blood gas (ถร้าจคาเปด็ น) ทฉุก 2 – 4 ชม.
ง. intake และ output เปด็ นระยะ ๆ ทฉุก 2 – 4 ชม.
จ. urine ketone เปด็ นระยะ ทฉุก 6 ชม. จนกวต่าระดกับนคนาตาลจะไมต่เพฉิมที่ ขขนนเกฉินกวต่า 250 mg/dl
ฉ. serum BUN, Cr, Ca, PO4 ในกรณท ททที่เปด็ น severe DKA
ช. ควรทคา flowsheet เพลืที่อตฉิดตามการรกักษาอยต่างใกลร้ชฉิด
ซ. กรณท ผปสูร้ ต่ วยหมดสตฉิควรพฉิจารณาใสต่ naso-gastric tube และ urinary catheter
8. รกักษา precipitating factor
การใหร้ antibiotics ไมต่ถลือวต่าเปด็ น routine ในการรกักษา DKA ยกเวร้นมทการตรวจพบวต่าผสูปร้ ต่ วยมท bacterial infection อยต่างไร
กด็ตามเพลืที่อความไมต่ประมาท ผสูปร้ ต่ วยควรจะไดร้รกับการตรวจเพลืที่อหาสาเหตฉุกรณท ททที่สงสกัย เชต่น urinalysis, urine culture, CXR, hemoculture,
tuberculin test เปด็ นตร้น และใหร้การรกักษาเมลืที่อมทขอร้ มสูลสนกับสนฉุน
9. การปร้ องกกันและแกร้ไขภาวะแทรกซร้อน
ภาวะแทรกซร้อนททที่อาจเกฉิดไดร้ระหวต่างการรกักษา DKA มทดงกั นทน
ก. Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณท ททที่ใหร้การรกักษาดร้วย continuous insulin infusion จขงควรจะตร้อง monitor blood
glucose อยต่างใกลร้ชฉิด
ข. Persistent acidosis หมายถขง ภาวะททที่ผปสูร้ ต่ วยยกังมท HCO3 < 10 mmol/L หลกังจากใหร้การรกักษานานกวต่า 8 – 10 ชกัวที่ โมง
พบรต่ วมกกับภาวะ hyperglycemia สาเหตฉุเปด็ นเพราะ
- ปรฉิ มาณ insulin ททที่ใหร้ไมต่เพทยงพอหรลื อเนลืที่องจากการดสูดซขม insulin ไดร้ไมต่ดท พบไดร้ในการใหร้ insulin ดร้วยวฉิธท intramuscular
กรณท นน ท ควรเปลทที่ยนเปด็ น intravenous infusion แทน
- Imbalanced fluid intake
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 7

- Infection
- มทภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรลื อ hyperchloremic acidosis จากการใหร้ chloride มากไป
- Insulin ผสมผฉิดหรลื อเสลืที่อมสภาพ
ค. Hypokalemia เนลืที่องจากหลกังใหร้การรกักษาจะมทการใชร้ K มากขขนน และภาวะ acidosis ททที่ดทขน ขน จะทคาใหร้ K shift เขร้าเซลลล์จขงควรใหร้
K ทดแทนทกันททเมลืที่อปกัสสาวะเรฉิที่ มออก และตรวจระดกับ K เปด็ น ระยะ ๆ ถร้าพบวต่าระดกับตคที่าลง ควรเพฉิที่มปรฉิ มาณการใหร้ K มฉิฉะนกันนผสูปร้ ต่ วยจะฟลืน นตกัวชร้ามาก และมท
muscle weakness
ง. Intracranial complication อาการ brain edema อาจเกฉิดขขนนไดร้รวดเรด็ วและรฉุ นแรงโดยไมต่ไดร้คาดคะเนมากต่อนในระหวต่างการ
รกักษาประมาณ 24 ชกัวที่ โมงแรกหลกังการรกักษา มกักพบในเดด็กเลด็ก < 5 ปท อาการแสดงททที่ควรจะสงสกัยวต่าอาจมท brain edema ไดร้แกต่ decreased
sensorium, sudden and severe headache, incontinence, vomiting, disorientation, agitation, changes
in vital signs, pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema, seizures เปด็ นตร้น
ในผสูปร้ ต่ วยททที่อายฉุ < 5 ปท หรลื อ severe DKA ควรดสูแลดกังนทน
1) monitor ผสูปร้ ต่ วยอยต่างใกลร้ชฉิด และพฉิจารณารกักษาผสูปร้ ต่ วยใน ICU
2) กรณทททที่สงสกัยวต่ามท cerebral edema ควรใหร้การรกักษาดกังนทนทนกั ทท
- Mannitol 1 – 2 g/kg intravenous infusion
- Intubation และ hyperventilation ในกรณทททที่ซขมมาก ไมต่รสูร้ตวกั หรลื อ coma
- Monitor neurological sign อยต่างใกลร้ชฉิดและอาจพฉิจารณาทคา CT brain

การดสูแลรกักษาเมลืที่อผต่านพร้นภาวะ DKA
1. การหยฉุด fluid replacement และเรฉิที่ มกฉินอาหาร ผสูปร้ ต่ วยไมต่ควรรกับประทานอาหาร (ยกเวร้นอมนคนาแขด็งเปด็ นครกันงคราว กรณทรสูร้สขกตกัวดท) จน
กระทกังที่ ภาวะ metabolic ของรต่ างกายดทขน ขน คลือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L
และไมต่มทภาวะ ketosis
2. การหยฉุด insulin infusion ควรหยฉุดเมลืที่อผสูปร้ ต่ วยมทการรสูร้สขกตกัวดท และภาวะ metabolic ดทขน ขน คลือ blood glucose < 300
mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉทดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5
unit/kg กต่อนมลืนออาหาร และหยฉุด insulin infusion หลกังจากฉทดยาหนขที่งชกัวที่ โมง
3. การใหร้ subcutaneous regular insulin ในมลืนอตต่อไป
กรณท ผปสูร้ ต่ วยใหมต่ เรรร มใหห subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กกอนมมมออาหาร 3 มมมอ และกกอนนอน
1 – 2 ววัน วกันถกัดไปเมลืที่อไมต่มท acidosis แลร้วจขงเรฉิที่ มใหร้ regular insulin ผสมกกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมกต่อน
อาหารเชร้า โดยใหร้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบต่งใหร้ 2 ใน 3 สต่ วนกต่อนอาหารเชร้า (สกัดสต่ วนของ NPH : regular
insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สต่วนกต่อนอาหารเยด็น (สกัดสต่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1)
4. การคคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหร้ลกกั ษณะอาหารประกอบดร้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%,
protein 15–20%
5. การประเมฉินผลระดกับนคนาตาลในเลลือดและการตรวจนคนาตาลและ ketone ในปกัสสาวะ ตรวจระดกับ blood glucose คลือ กต่อนอาหาร
เชร้า, กลางวกัน, เยด็น, กต่อนนอน, หลกังเททที่ยงคลืน – ตท 3 และเมลืที่อมทอาการสงสกัย hypoglycemia นอกจากนกันนควรตรวจ urine ketone เมลืที่อผล blood
glucose > 250 mg/dl เสมอ เมลืที่อพบมทระดกับนคนาตาลผฉิดปรกตฉิใหร้ปรกับขนาดและชนฉิด insulin ททที่ใหร้เพลืที่อรกักษาระดกับนคนาตาลระหวต่าง 70 – 180
mg/dl
6. การใหร้ความรสูร้โรคเบาหวาน ผสูปร้ ต่ วยใหมต่และผสูปร้ ต่ วยเกต่าทฉุกรายททที่มทอาการ DKA ควรจะไดกัรกับความรสูร้ความเขร้าใจเรลืที่ องโรคเบาหวานใหมต่ใหร้ถสูกตร้อง
เพลืที่อการดสูแลตนเองตต่อไป ในหกัวขร้อตต่อไปนทน
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 8

.
ก โรคเบาหวาน
ข. Insulin และวฉิธทการฉท ด insulin
ค. อาหารและการออกกคาลกังกาย
ง. การประเมฉินผลนคนาตาลดร้วยตนเองโดยการตรวจปกั สสาวะและเลลือด
จ. การดสูแลตนเองและแกร้ไขภาวะ hypoglycemia และ hyperglycemia
ฉ. ภาวะแทรกซร้อน
ความเขร้าใจในการดสูแลตนเองเรลืที่ องโรคเบาหวานจะทคาใหร้การรกักษาผสูปร้ ต่ วยประสบความสคาเรด็ จไดร้ดทกวต่า จขงควรใชร้เวลาประมาณ 1 – 2 สกัปดาหล์ในการ
พกักรกักษาตกัวในโรงพยาบาล

เอกสารประกอบการเรท ยบเรท ยง

1. , . : ,
สฉุ ภาวดท ลฉิขฉิตมาศกฉุล ชนฉิกา ตสูจร้ ฉินดา โรคเบาหวานในเดด็ก ใน มนตรท ตสูจร้ ฉินดา วฉินยกั สฉุ วตกั ถท
, , ,(
อรฉุ ณ วงศล์จฉิราษฎรล์ ประอร ชวลฉิตธคารง พฉิภพ จฉิรภฉิญโญ บรรณาธฉิการ ). กฉุมารเวชศาสตรล์ เลต่ม
3. กรฉุงเทพฯ : เรลื อนแกร้วการพฉิมพล์, 2542 : 2203-15.
2. สฉุ ภาวดท ลฉิขฉิตมาศกฉุล. Diabetic ketoacidosis ใน : มนตรท ตสูจร้ ฉินดา, วฉินยกั สฉุ วตกั ถท, อรฉุ ณ
วงศล์จฉิราษฎรล์ , ประอร ชวลฉิตธคารง, พฉิภพ จฉิรภฉิญโญ, (บรรณาธฉิการ). กฉุมารเวชศาสตรล์ เลต่ม 3.
กรฉุ งเทพฯ : เรลื อนแกร้วการพฉิมพล์, 2542 : 2216-23.
3. Brink SJ. Presentation and ketoacidosis. In : Kelnar CJH. (ed). Childhood and adolescent
diabetes. 1st ed . London. Chapman Hall, 1995:213-39.
4. Fairchild J. Insulin infusion protocol for diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence.
Diabetes Center, The Ray William Institute of Pediatric Endocrinology, Pediatric and
Metabolic Jan 1990.
5. Brenchley S, Govindji A. Dietary management of children with diabetes. In : kelnar CJH (ed).
Childhood and adolescent diabeties, 1st ed. Candon. Chapman Hall. 1995:271-81.
6. Kuzuya T. Diabetic ketoacidosis and nonketotic hyperglycemia. In : Turtle JR et al.(ed)
Diabetes in the new millennium. Sydney: The Pot Still Press, 1999: 297-306.
7. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, et al. Risk factors for cerebral
edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 2001; 344:264-9.
8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Diabetic ketoacidosis. In :
Consensus guidelines 2000. Zeist : Medical forum international, 2000:63-73.
9. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus.
Diab Care 2001; 24(Suppl 1):S83-90.
10. White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;
29:657-82.
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 9
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 10
แนวทางการรรักษาภาวะ ไดอะบบีตติค คบีโตเอซติโดซติส 11

คณะททางานรวบรวมแนวทางการรรักษา DKA ในเดด็ก

1. รศ.นพ.พรัฒนน์ มหาโชคเลติศวรัฒนา
2. รศ.พญ.สสุภาวดบี ลติขติตมาศกสุล
3. รศ.นพ.จติตตติวฒรั นน์ สสุประสงคน์สติน
4. ศ.นพ.กติตตติ อรังศสุสติงหน์
5. รศ.นพ.สสุทธติพงศน์ วรัชรสตินธสุ
6. รศ.พญ.สมจติตรน์ จารสุรรัตนศติรติกลสุ
7. พ.อ.(พติเศษ) ไพรรัช ไชยะกสุล
8. รศ.พญ.อวยพร ปะนะมณฑา
9. รศ.พญ.เกวลบี อสุณจรักร
10. ผศ.พญ.นฤมล ภรัทรกติจวานติช
11. นพ.สรัญชรัย เชช ชื้อสบีหน์แกก้ ว
12. พ.อ.หญติงขวรัญใจ ธนกติจจารสุ
13. ศ.นพ.ชวลติต ปรบียาสมบรัตติ
14. รศ.พญ.สสุมาลบี ศรบีวฒรั นา
15. ศ.เกบียรตติคณสุ พญ.ชนติกา ตตก้จตินดา