1

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA VENSKIH OBOLJENJA

Dr Dragan Vasić, Dr sc. Med

Institut za kardiovaskualrne bolesti KCS, Beograd
U proceni venske insuficijencije, neinvazivni testovi kombinuju, fiziološke i imidžing (imaging)
tehnike. Najveći broj tih testova je široko rasprostranjen, jednostavan, brz i isplativ. Oni su metodi
izbora za inicijalnu, objektivnu procenu tačnosti dijagnoze. Pored funkcionalnih proba koriste se pletiz-
mografija, dopler (doppler) kontinuiranih talasa i Kolor Dupleks (Color Duplex) ultrasonografija.

Dopler (Doppler) kontinuiranih talasa

CW dopler ultrazvučnim aparatom procenjuje se prisutnost određene venske patologije. Koristi

se u oceni kompetentnosti vene safene magne i vene safene parve. Za ispitivanje dubokih, perforantnih
i površinskih vena upotrebljavaju se sonde od 3,5 do 5 MHz kao i od 8 MHz. Grafički prikaz protoka
kroz venski sud ima oblik sinusoide i sinhron je sa respiratornim pokretima (Slika 1.).

Slika 1. Kriva protoka arterijskog i venskog suda

Ispitivanjem vena CW doppler ultrazvučnim aparatom, pri distalnoj kompresiji registruje se

povećanje venskog protoka, što ukazuje na normalan nalaz, bez proksimalne opstrukcije.
Inkompetentnost određenog venskog segmenta ispituje se u relaksiranom stanju muskulature nogu.
Potpuna ekstenzija kolena može dovesti do okluzije poplitealne vene u 20% zdravih ljudi. Venski
segment koji se proučava komprimuje se i prazni. Pri otpuštanju kompresije u određenom segmentu
pojava signala sa retrogradnim protokom ukazuje na inkompetenciju.
Valsava manevar (Valsalva maneuver) ukazuje na kompetentnost valvula dubokih vena. Izvodi
se dubokim inspirijumom bolesnika pri čemu uvučeni trbušni zid pritiska donju šuplju venu i ilijačne
vene i zaustavlja protok. Ekspirijum potom dovodi do nastavka protoka u istom smeru. U slučaju
inkompetentnosti valvula protok je retrogradan pri inspirijumu, jer inkompetentne valvule ne
zaustavljaju protok krvi u retrogradnom smeru. Pojava se naziva venski refluks. Dopler ultrazvučnim
aparatom se jednostavno mogu otkriti i insuficijentne perforantne vene ali tačnost utvrđivanja
lokalizacije nije veća od 60–80%.
Ispitivanje značajno zavisi od iskustva ispitivača, koji dobijene informacije koristi za dopunu
kliničkog ispitivanja i dalje odluke o lečenju. Abnormalna anatomija u fosi poplitei je odgovorna za
 2

veliki broj grešaka. Na primer refluks u gastroknemičnim venama može se interpretirati kao refluks u
poplitealnoj veni.

Kolor Dupleks ultrasonografija

Kolor Dupleks ultrasonografija predstavlja široko rasprostranjenu neinvazivnu proceduru,
visoke senzitivnosti, kombinaciju pulsnog doplera i prikaza tkiva u realnom vremenu (real time B –
mode). Omogućava da na ekranu u momentu događanja pratimo protok krvi unutar dvodimenzionalne
B – slike kodiran bojom.
B – prikaz (B – mode, brightness modulation) je dvodimenzionalni prikaz, način registracije,
gde svetle tačke označavaju mesto s kojeg se vratio odjek, a mesta gde nema odjeka, bez zapisa.
Upotreba tzv. sive skale (gray scale) omogućava gradaciju intenziteta svetline između crnog i belog i
označava prikaz kod kojeg je svetlina tačke na ekranu proporcionalna intenzitetu primljenog odjeka.
U Kolor Dupleks ultrasonografiji dobijene dopler informacije su prikazane u obliku grafičkog
prikaza spektra pulsnih talasa i boje protoka krvi u krvnom sudu. Koristi se dopler pulsnih talasa koji za
razliku od CW doplera ima mogućnost promene frekvencije i dubine pulsnog talasa. U praktičnom
smislu pulsni talas se može upravljati u određena tkiva, konkretno u lumen krvnog suda. Analiza
spektra pulsnih talasa je ista kao kod CW doplera. Kolor dopler informacije prikazuju ukupan protok u
krvnom sudu. Smer je kodiran crveno-plavo. Crveno predstavlja anterogradni smer-u smeru strujanja
krvi, a plavo inverzan-povratan tok. Svetle nijanse svake boje predstavljaju veće frekvencije, a
maksimalna brzina je prikazana belo.
Upotreba Dupleks ultrasonografije u dijagnostici venskih oboljenja je postala rutinska,
svakodnevna metoda u svim vaskularnim ambulantama. Ona ima nekoliko važnih karakteristika: (1)
odličnu prostornu rezoluciju, sadržanu u opsegu frekvencije od 5 do 10 MHz; (2) odličnu rezoluciju
sive skale (dinamičan opseg); (3) pulsni dopler koji je dovoljno osetljiv da detektuje male brzine
protoka prisutne u manjim venama. Problem predstavljaju gasovi, kost i veće količine tečnosti koje
oslabljuju penetraciju dopler talasa.
U slučaju normalnog nalaza slika vene na Kolor Dupleksu ima sledeće karakteristike:
Anehogenost. Lumen normalne vene je anehogen, unutrašnja površina venskog zida je glatka. U slučaju
zadebljanja zida, možemo govoriti o poremećaju. Valvule se mogu povremeno videti kada je kvalitet
slike odličan. Kompresibilnost. Venski lumen može biti obliterisan i malim spoljašnjim pritiskom.
Veličina vena u odnosu na arterije. Glavne vene ruke i natkolenice su umereno većeg dijametra od
odgovarajućih arterija. Ako su vene bitno veće od arterija, više od dva puta, venska tromboza je
suspektna. Vene mogu biti povećane zbog kongestivne slabosti srca.
Dopler karakteristike normalnih vena imaju pet važnih obeležja:
(1) Spontanost (2) Fazičnost (3) Valsalva odgovor (4) Augmentacija na distalnu kompresiju i (5)
Usmerenost protoka u pravcu srca.
Varikozne vene Kolor Dupleks ultrazvučnim ispitivanjem se lako identifikuju. Varikoziteti
mogu biti samo lokalnog karaktera, u vezi sa insuficijencijom perforatornih vena a mogu biti
sekundarni, posledica venske opstrukcije i refluksa. Potrebno je prvo odrediti mesto patološkog
procesa, identifikovati, lokalizovati i gradirati refluks u površinskom i dubokom venskom sistemu a
zatim odrediti smer venskog protoka u varikoznom segmentu.
Kolor Dupleks je korisna procedura za procenu hronične venske staze, valvularne
insuficijencije i površinskih varikoziteta. Ispitivanje je efikasnije kada je ispitivač upoznat sa stanjem
drugih struktura i karakteristika koje su posebne za svakog bolesnika.
 3

Slika 2. Inkompetentna perforantna vena

AKUTNA TROMBOZA: Inicijalna tromboza najčešće nastaje u sinusima solealnog mišića. Kod 80%
pacijenata ne dolazi do propagacije ili embolizacije već dolazi do spontane lize tromba ili
rekanalizacije. U 5% slučajeva potkolena flebotromboza može dovesti do embolizacije. Akutna venska
tromboza odnosi se na period 1-2 nedelje nakon početka procesa. To je period kada najčešće dolazi do
embolizacije. Kolor Dupleks ultrasonografski se uočavaju hipoehogene trombne mase, gubitak
kompresibilnosti i venska distenzija (Slika 3.).

Slika 3. Akutna tromboza zajedničke femoralne vene sa hipoehogenim trombnim

masama i dilatacijom. AFC- zajednička femoralna arterija

HRONIČNA TROMBOZA: Uopšteno posmatrano termin ''hronična venska tromboza'' je pogrešan,

pravilnije je reći hronične sekvele venske tromboze. Vremenom dolazi do adherencije tromba za venski
zid i njegove organizacije. Odlikuje se hiperehogenim trombnim masama i dijametrom vene koji
odgovara normalnom nalazu (Slika 4.).
 4

Slika 4. Rekanalizacija zajedničke femoralne vene. Strelica pokazuje parijetalni

protok. AFC- zajednička femoralna arterija

Tromboza vena ruku retko nastaje i najčešće je posledica preteranog fizičkog napora.
Nekoliko stanja mogu da imitiraju znake i simptome duboke venske tromboze. To su
kongestivna srčana insuficijencija, adenopatija, tumor mekih tkiva, Bejkerova cista, limfedem.
Cistična formacija zatkolene jame u konekciji sa zglobom kolena, tečna kolekciju koja
ispunjava gastroknemično-semimembranoznu burzu. To je periartikularna cistična formacija
prouzrokovana periartikularnim nakupljanjem sinovijalne tečnosti poreklom iz kolenog zgloba.
Bejkerova cista ultrasonografski se prepoznaje kao anehogena ili hipoehogena, jasno ograničena
formacija bez protoka, koja komunicira sa zglobom kolena. Nekada se uočavaju kalcifikovane
formacije unutar cistične formacije kao mobilni, intraluminalni kristali koji su izvori stvaranja
akustičkih senki (slika nalik na „kamenčiće u žučnoj kesi“).
Uzroci edema potkožnog tkiva su brojni. Potrebno je ultrasonografski isključiti postojanje
trombotskog procesa u dubokom venskom sistemu. Zbog bolje vizuelizacije duboko lociranih
arterijskih i venskih sudova indikovano je umesto, linearne sonde veće frekvencije, upotrebiti
konveksnu sondu frekvencije 3-5 MHz.
Hematom predstavlja tečnu kolekciju krvi. Uzroci razvoja hematoma u mekim tkivima su
različiti, najčešće trauma i poremećaji koagulacije. Otok nastao kao posledica razvoja hematoma
(hematom u mišiću ili vezivnom tkivu) nije uvek moguće razlikovati od otoka nastalog kao posledica
tromboze dubokih vena. Svež hematom ima karakteristike hipoehogene, nejasno ograničene,
dominantno tečne formacije bez protoka. Postojanje protoka u hematomu koji komunicira sa krvnim
sudom karakteristično je za pseudoaneurizmatsku formaciju. Vremenom dolazi do retrakcije hematoma
uz istiskivanje seruma. Tada hematom dobija izgled heterogene formacije. U njenom centru se nalazi
hiperehogeni tromb koji okružuje hipoehogena kolekcija. Usled lize tromba hematom poprima
karakteristike anehogene tečne kolekcije.
Senzitivnost i specifičnost Kolor Dupleks ultrasonografije u dijagnostici femoropoplitealnih
flebotromboza je 90-100% a flebotromboza vena potkolenice 60-90%. Kod 25-30% pacijenata sa
angiografski dokazanom plućnom embolijom tromboza vena ekstremiteta je odsutna. Ultrasonografski
 5

skrining visoko-rizičnih pacijenata se ne radi, već pregled pacijenata koji imaju simptome tromboze
dubokih vena ili plućne embolije.
Treba reći da je manja senzitivnost Kolor Dupleks ultrasonografije kod asimptomatskih
pacijenata, pre svega zbog veće učestalosti manjih, neokluzivnih tromboza, veće učestalosti izolovanih
potkolenih tromboza, kao i zbog otežanog pristupa kod pacijenata nakon operativnog zahvata.

LITERATURA
1. Zwiebel WJ. Introduction to vascular ultrasonography fourth edition, Philadelphia 2000, Saunders Company.
2. Belcaro G, Nicolaides AN, Veller M. Venous disorders, London 1995, Saunders Company.
3. Lanzer P, Rösch J. Vascular diagnostics: noninvasive and invasive techniques, Springer-Verlag Berlin Heidelberg
1994.
4. Demerin V, Štikovac M, Thaller N. Dopler-sonografija krvnih žila, Zagreb 1990, Školska knjiga.