JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN

ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NURATASHA SHAFIRA BINTI ARSAD No. SB/KP 080107-12-0858 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NORLINAH BINTI EYONG No. SB/KP 070406-12-1272 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh
pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
YUSRI BIN JIKRI No. SB/KP 070110-12-0489 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
*Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MOHAMMAD AQIL FIQKHWAN No. SB/KP 070630-12-0597 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NURHIDAYAH BINTI ADISIL No. SB/KP 070111-12-0480 mengikut aktiviti yang dianjurkan
oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MUHAMMAD IKHWANDIN BIN SAIMAN No. SB/KP 071115-12-0319 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MUHAMMAD NURUDDIN BIN SAMSUDIN No. SB/KP 070125-12-0123 mengikut aktiviti
yang dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah
Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini
diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis
Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
RIZMAN BIN ASMADIL No. SB/KP 080202-12-0215 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh
pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NUR AMALINAH BINTI HASBULLAH No. SB/KP 070720-12-0806 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
AHMAD ADZROY BIN ALI No. SB/KP 070226-12-0157 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh
pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
HALIEZA ERYANA BINTI RAMLEE No. SB/KP 070701-12-0878 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NUR SYAHIRAH BINTI SHARIF JAMRI No. SB/KP 070516-12-0200 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MOHAMMAD MOQREZH BIN MOCTHAR No. SB/KP 071024-12-0081 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
JULMAIDIN BIN EBIN No. SB/KP 070816-12-1133 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh
pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NUR AFIQAH BINTI AZMAN No. SB/KP 070226-01-0716 mengikut aktiviti yang dianjurkan
oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
NURUL FADILA BINTI RAMLAN No. SB/KP 071006-12-0838 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MOHAMAD JULKHUZAIERIE BIN JUMAIL No. SB/KP 080716-12-1119 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
HAIRI BIN SAMSIR No. SB/KP SB481338 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *Majlis
Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan /
permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa
pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan
mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-
murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai
pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
SITI AISYAH BINTI MOHAMAD No. SB/KP 070418-12-0792 mengikut aktiviti yang dianjurkan
oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
SITI NOR FARHANA TASYAH No. SB/KP 080507-12-1008 mengikut aktiviti yang dianjurkan
oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah
Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan
dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan
bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MOHAMAD RAHMAN BIN ZULKARNAIN No. SB/KP 071009-12-0403 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MUHAMMAD AIZUL BIN YOHANES WAYONG No. SB/KP SB370343 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MUHAMMAD AIZUL BIN YOHANES WAYONG No. SB/KP SB370343 mengikut aktiviti yang
dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan OLAHRAGA MSSD SANDAKAN. Kebenaran ini diberi
atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI
Nama Saksi : _______________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _______________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________