DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal : …………………………….. W a k t u : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
N a m a ………………………………………………….. No. Telp.
…………………………………
S t a t u s : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(………………………………………..)*
2. Data Pasien
U m u r : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jeni s kelamin :
Lak i-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui :
Y a/ T i d ak )*
3. Pertanyaan
Uraian P ertan yaan :
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
J en i s Pertanyaan:
  Identifikasi Obat   Stabilitas   Farmakokinetika
  Interaksi Obat   Dosis   F armak o di nam i ka
  Harga Obat   Kera cunan   Ketersediaan Obat
  Kontra Indikasi   Efek Samping   Lain-lain
  C ara P emaka i an Obat …………………..
  Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5 . R ef er en s i
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6 . P e n y a m p a i a n J a w a b a n : Segera/Dalam 2 4 j am/ L ebi h dari 2 4 j am )*
Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… W a k t u : ………………………………….
Metode J a w a b a n : Lisan/Tertulis/Telepon )*