Obrazac 1

Dom zdravlja Ljubovija

(naziv zdravstvene ustanove)

U LJ U B O V I J I

Izabrani lekar Dr Dragan Petrovic

Datum godine

PREDLOG ZA UTVRĐIVANJE INVALIDNOSTI

1. LIČNI PODACI

Ime, ime jednog roditelja i prezime osiguranika

Dan, mesec i godina rođenja . Broj lične karte LJUBOVIJA

JMBG

Mesto prebivališta Broj zdravstvene legitimacije

Adresa

Bračno stanje Broj dece –

Osnov osiguranja: zaposlenje

(naziv poslodavca)

(adresa poslodavca)

obavljanje samostalne delatnosti

obavljanje poljoprivredne delatnosti

Radno mesto: radni staž godina

2. ZDRAVSTVENA ANAMNEZA

3. LEKARSKI NALAZ

Visina cm, Težina kg. krvni pritisak mmHg

Uobičajene prebojenosti.
Koža:

Glava i vrat: Izražena hipomimija,govor usporen, postoji rigor vrata facies oleoosa.

Stanje posle revaskularizacije srca.Bačvast, obostrano respiratorno pokretan, plućni zvuk jasan
Grudni koš:
netimpaničan.

Pluća: Normalan disajni zvuk bez weezing_a.

Stanje posle ugradjena 3 bajpasa.Akcija srca aritmična, tonovi mukliji , nema

Srce (kardiovaskularni aparat):
šumova.

Nema dema niti cijanoze

Abdomen (abdominalni organi): Ispod ravni grudnog koša, mek, palpatorno neosetljiv. Jetru I slezinu ne palpiram.

Endokrini sistem: Nema znakova endokrinopatije

Urogenitalni organi: Bubrežne lože neosetljive na sukusiju.

Kičmeni stub: Pokreti k.stuba u fiziološkim granicama

Ekstremiteti: GMS očuvana, nema deformacija.

Neurološki nalaz: Nalaz u granicama za životnu dob

Psihijatrijski nalaz:

Stanje glavnih čula:: U granicama za životnu dob

Detaljan nalaz osnovnog oboljenja (povrede), nalazi i mišljenja (laboratorijski nalazi RTG, EKG i drugi nalazi:

4. DETALJNI PODACI O SPROVEDENOM LEČENJU I REZULTATIMA LEČENJA SA OCENOM DA

ZDRAVSTVENO STANJE OSIGURANIKA UKAZUJE NA GUBITAK RADNE SPOSOBNOSTI, ODNOSNO DA SE NE
OČEKUJE POBOLJŠANJE ZDRAVSTVENOG STANJA OSIGURANIKA KOJE BI BILO OD UTICAJA NA RADNU
SPOSOBNOST

Lečio se ambulantno u vremenu od do

Lečio se u bolnici u vremenu: od do

Privremena sprečenost za rad: od do

Sprovedena rehabilitacija: od do
5. ISCRPNA DIJAGNOZA Šifra

Dr Dragan Petrović, spec.med.rada

(M.P.) (potpis, odnosno faksimil ordinirajućeg lekara)