RCA Belajar Dari Pengalaman DGN RCA DR Arjaty RSJ PDF

Dr Arjaty W Daud MARS
SISTIMATIKA
1.  Apa itu RCA?

2.  Memulai RCA ?
n  Investigasi & Analisis
n  Penyebab Insiden
n  Langkah-langkah RCA
arjaty/RCA/IMRK/2008 2
Penyebab
(Faktor Kontributor) Solusi
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data) Rekomendasi
( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events 3548 / 10 thn
355 /thn
66 deaths following elopement
30 / bln
65 fires 1/ hr
58 anesthesia-related events
651 “other”
Root Causes(Allofcategories;
Sentinel Events
1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Percent of 3548 events
Organization culture
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Root Cause:
The underlying source of an error, failure, or accident
Most errors, faliure, or accidents have multiple causes, but fewer (often
one) root cause.
Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian

Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
RCA dapat digunakan untuk Analisa
“Unexpected Performance and Incident”
Proximate
7
Type of Variation
n  Masalah Proses (Common Cause):
Proses berjalan secara normal namun tidak
mencapai ekspektasi/ harapan.
n  Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga
menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.
9
Common
Cause
Special Cause
Analisis Data ketika terjadi Variasi data / Trend
tidak sesuai yang diharapkan -à RCA
1.  All confirmed transfusion reactions, if applicable to the
organization
2.  All serious adverse drug events, if applicable and as defined
by the organization
3.  All significant medication errors, if applicable and as defined
by the organization
4.  All major discrepancies between preoperative and
postoperative diagnoses
5.  Adverse events or patterns of adverse events during
moderate or deep sedation and anesthesia use
6.  Other events, such as infectious disease outbreaks
RCA
Proses RCARCA
The process merupakan gambaran
is a critical feature of any safetykritis darimanagement
and quality sistem manajemen
system because it
finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :
safety • 
dan quality
What happened, (norms)
karena •  dapat
What menjawab
should have happened? pertanyaan2
(policies) untuk hal2 yg berisiko tinggi,
Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/
seperti:
• 
outcomes)
•  Apan  yang terjadi
How will we know(aktual)
that our actions improved patient safety? (measures/tracking)
•  Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
•  Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?
•  Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
INVESTIGASI
1.  Mengkaji ulang laporan kasus insiden
n  Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi
masalah / CMP
n  Catat staf yg terlibat
n  Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -à pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Contoh LAPORAN KASUS
Jam Keterangan Tindakan
11/9/06 : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 1. Ukur TD
21.26 wib minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,
demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan
lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.
21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD Instruksi terapi yang diberikan :
(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan 1. Infus RL guyur
disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan 2. pasang kateter
Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai 3. pantozol 1 ampul i.v.
kronologis pertama 4. Seftrikason 1 gram i.v.
Dilakukan pemeriksaan fisik : Permintaan pemeriksaan :
Tanda vital : 1. Pem.darah Emergency 5
Pasien Sadar 2. Pem.Ureum-kreatinin
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) 3. Test Kehamilan
Nadi = … x/menit
Napas = 20 x/menit
Suhu = afebris
Mata = anemis +/+, ikterus -/-
Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans
muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik
21.40 wib : TD = tidak terukur 1. Infus RL guyur
22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-2
2. EKG
3. D.catheter
22.30 wib : TD = 50/palpasi
22.40 wib : Infus RL kolf ke-3
23.00 wib : TD = 70/palpasi
23.40 wib : Infus RL kolf ke-4
01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5
02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6
02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test
negatif)
2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS
Anesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS
kebidanan.
TD = 90/60 mmHg
Contoh
HASIL INVESTIGASI
n  31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.
Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
n  4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.
Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
n  8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.
n  18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan
perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab
atas 18 tempat tidur Ortopedik.
18 Maret pk 17.00
n  Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total
lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter
konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk
Hsl 16.30).
review
n  SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
dokume memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan
n operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
n  Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien
prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga
biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus
ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa
ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS
terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak
ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
pada waktu yang sama setiap harinya.
Intervie
w n  18 Maret 2002 pk 19.15
n  Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak
tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
n  Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian
menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini
banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang.
Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
PENYEBAB INSIDEN
1.  Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)
The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the
n 
Kejadian2 termasuk
undesired kondisi2
outcome, directly yang
resulted terjadi sebelum
in its occurrence terjadi
and, if eliminated suatu
or modified,
dampakwould
yg have
tidak diharapkan
prevented / KTD,
the undesired outcome.yang
Also secara
known as thelangsung
direct cause (s)
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,
menyebabkan
n 
kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab
product defect, problem, close call, mishap, etc
langsung
2. Underlying Cause --àRoot Cause (Akar Masalah)

n  One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD
FLOW CHART INSIDEN
ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik
KTD
Immediate (Treat etiology)

Cause Prevent
Rekurens
Adverse Event
Root
Corrective Action
Cause
Preventive Action arjaty/RCA/IMRK/2008 23
IDENTIFY ROOT CAUSES
Started to collect data on proximate cause
•  Awali
n 
dengan mengumpulkan data penyebab langsung
n  “Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ?
n •  Mengapa terjadi
Probing for system penyebab
rather than focus on langsung?
human errors. Sistem dan proses mana
n  yang
Teamsmelatarbelakangi penyebab
often have trouble at this stage (Tendency langsung?
is to stop after identifying proximate causes
and not to probe deeper).
.n  Gali data must
The probing lebih kepada
continue until asistem daripada
reason underlying fokus
a cause can nopada
longer human error
be identified. This, then
. Tim Investigator
is a ROOT CAUSE sering memiliki masalah pada tahap ini .
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung
& tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi
penyebab lain -à disebut akar masalah
Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen
tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS I
N
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi V
E
S
2. Tentukan Tim Investigator T
I
G
3. Kumpulkan data A
S
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
I
4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)

A
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) N
A
L
6. Analisis Informasi I
I
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) S M
A P
R
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement O
V
arjaty/RCA/IMRK/2008 28 E
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

n  masalah serius / membahayakan pasien / RS
n  masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

•  Semua kematian yang tidak diharapkan
•  Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
2. Pilih Tim Investigator
n  Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.
(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
n  Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi
insiden dan analisis.
n  Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1.  Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2.  External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3.  Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4.  Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5.  Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
3. Kumpulkan data
n  Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
n  Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
n  Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi
Observasi - Site
- –DTake
ifotophotographs
– Sketch the layout
- – buat gambaran layout
Where were the people and equipment
- – dimana orang dan alat
Do a reconstruction
-  lakukan rekonstruksi
The way we do things around here
UGD
q  Tata Ulang Admission / area triage sehingga mudah untuk berkomunikasi 2
arah, dan memastikan pasien atau pengunjung aman untuk Staff
q  Rancang ketinggian Counter / Nurse station untuk meminimalisasi
kemungkinan pasien melompat atau menyerang Staff
q  Letakkan obat-obatan & benda tajam jauh dari pasien atau pengunjung
q  Gunakan CCTV untuk memantau area utama UGD, Nurse station
q  Pastikan CCTV selalu termonitor
q  Tambahkan Staff untuk Area dengan beban kerja yang tinggi. Jangan
biarkan Staff bekerja sendiri
q  Modifikasi area ruang tunggu pasien sehingga tidak bising & jauh dari
keramaian
q  Gunakan Furniture yang tidak dapat digunakan sebagai Senjata yang dapat
melukai pasien / petugas
DOKUMENTASI
n  Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.  Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2.  Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.  Menggambarkan insiden secara akurat
4.  Mengorganisasi informasi
5.  Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1.  Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2.  Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3.  Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4.  Kebijakan & Prosedur (SOP)
5.  Integrated care pathway yg berhubungan
6.  Pernyataan-pernyataan dan observasi
7.  Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8.  Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9.  Daftar staf yg terlibat
10.  Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
35
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :
1.  Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP
4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.
KRONOLOGI CERITA / NARASI
n  Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang
kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ?

n  Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
n  Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks,
n  Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

n  Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah
pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif
n  Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
n  Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
n  Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak
pihak.
CONTOH TIME LINE
TABULAR TIMELINE
n  Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ?

n  Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

n  Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
Nilai Positif :
n  Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
n  Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
n  Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
n  Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
TABULAR TIME LINE
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

KEJADIAN
Pasien terlihat diruang penerimaan Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di
pasien untuk di operasi ulang ruang penerimaan pasien
KEJADIAN Right total knee replacement diterima oleh petugas
dilakukan informed consent residen 1. Dibuat informed
consent
Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah
Terdokumentasi dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
WAKTU / 18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15

KEJADIAN
Pasien dirawat Pasien dilihat oleh

KEJADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawat untuk operasi elektif konsultan anastesi di
ruangan
Perawat sedang sibuk karena ada Pasien masuk Pasien menolak untuk
INFORMASI keadaan daurat. Pasien tidak terlalu sore anastesi regional.
TAMBAHAN dilihat sehingga tdk Penilaian anastesi dicatat
dipeiksa oleh di log book. Kemudian
konsultan bedah dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan
Good Practice
Konsultan bedah Tidak mendokumenta-

MASALAH tidak melihat pasien sikan rencana tindakan
PELAYANAN sebelum operasi
WAKTU / 18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh perawat OK Residen 2 pergi ke Residen 2, telah diberi
Untuk ditandai daerah operasinya. ruangan, mencetak informasi oleh perawat
KEJADIAN informed consent, OK tentang lokasi operasi
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana operasi
pasien
Perawat OK menandai lokasi Residen 2 tidak mengcek

INFORMASI operasi dgn pensil kulit. Dan kembali lokasi operasi
TAMBAHAN bagian tersebut tertutup stoking.
Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi
Good Practice
Penandaan bagian yang akan

MASALAH dioperasi di tempat yang salah
PELAYANAN
WAKTU / 19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38

KEJADIAN
Pasien disiapkan di ruang operasi Pasien tiba di ruang Konsultan anastesi
oleh perawat senior ruangan operasi dibanti memanggil staf perawat
KEJADIAN siswa perawat untuk evaluasi ulang
pasien
Lokasi operasi dicatat, dan terletak Dua perawat seharusnya

INFORMASI pada daerah kanan mengevaluasi tiap pasien
TAMBAHAN tapi tidak konsisten
Catatan Medis telah di Updated

Good Practice
Tidak tersedianya cuff

MASALAH (manset) tensimeter di
PELAYANAN ruang operasi
WAKTU / 19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh konsultan Staff perawat Penanggung jawab tiba di
anastesi mengambil formulir ruang operasi membantu
KEJADIAN infomed consent Dokter anastesi
Pasien menunjukkan lutut kanan Tidak ada pedoman

INFORMASI yang akan dioperasi kepada yang jelas bahwa
TAMBAHAN Dr.Anastesi & perawat OK, harus ada dialog
kemudian memindahkan kaus kaki antar ahli bedah
kompresi sehingga daerah yg anastesi & Tim lain
ditandai tertutup
Good Practice
Pasien diperiksa oleh staf yang

MASALAH tidak seharusnya
PELAYANAN
Examples Good practices
n  as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure that
- Segera setelah error teridentifikasi, semua staf
appropriate post incident action was taken.
the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultant
segera dilibatkan untuk mengambil langkah agar
n 
take over the patient s care. The patient was happy to continue under the existing
consultant s care. The mistake was also discussed with the patient s relatives.
n 
dapat diambil tindakan yang tepat setelah terjadi
the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.
insiden
-  Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan
pasien dan menawarkan konsultan lain untuk
mengambil alih perawatan. Kesalahan juga
didiskusikan dengan keluarga pasien
-  Prosedur pada kaki yang benar direncanakan dan
dikerjakan 2 minggu kemudian
TIME PERSON GRID
n  Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
n  Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
n  Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
n  Berguna pada keadaan jangka pendek
n  Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
n  Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
n  Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
n  Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
n  Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
n  Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
n  Nilai positif:

n  Dapat digunakan pada waktu yang pendek
n  Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
n  Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
n  Nilai negatif:
n  Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
n  Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
n  Terfokus pada individu arjaty/RCA/IMRK/2008 46
TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
ODP (Operation Dept Recovery Stores Recovery Anaes

Practitioner) ?** room
Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes Anaes Anaes
room room room
Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

office
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
n  Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
n  Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
n  Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :

1.  Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.  Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.
n  Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
n  Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
CONTOH CMP /CDP/CSP
CMP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan 5W

operasi,
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan Analisa
dalam catatan anestesia Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa
kaki Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CDP : care delivery problem
CSP : care service problem arjaty/RCA/IMRK/2008 49
CMP : care management problem
Contoh CMP
n  Delay in diagnosis
n  Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
n  Inadequate handover
n  Failure to note faulty equipment
n  Failure to carry out preoperative checks
n  Not following an agreed protocol (without clinical justification)
n  Not seeking help when necessary
n  Failure to supervise adequately a junior member of staff
n  Incorrect protocol applied
n  Treatment given to incorrect body site
n  Wrong treatment given
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
n  5 Why
n  Change Analysis
n  Barrier Analysis
n  Fish bone
n  Flow chart
n  Cause and Effect
analysis
5 WHY
n  Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
n  Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
n  Kapan menggunakan teknik ini?

1.  Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
n  Gejala (Symptom),
n  Proximate cause
n  Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
n  Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY
• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
•  Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
Form G
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

tidak memeriksa
Pasien ?
Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

tidak menghubungi
Konsultan ?
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?
Mengapa hanya Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

2 Orang ?
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
n  Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
n  Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
n  Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
n  Analisis komparativ
n  Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
n  Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
n  Kapan digunakan ?
1.  Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2.  Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
Reality differences Ideal
impact
n  Membandingkan Reality dengan idealnya

n  Membandingkan teori dengan praktek
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1.  Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2.  Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3.  Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4.  Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN
MASALAH
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,

kondisi pasien bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -
Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
Tandai bagian yang tidak dievaluasi ulang oleh
akan dioperasi dokter bedah Ya Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -
Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
n  Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

n  Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.  Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2.  Mengapa penghalang gagal ?
3.  Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan dari hazard
harm / kerugian
Giving ECT to
Wrong patient • Checks
patient
No consent • Protocols
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
P e n g h a l a n g / K o n t r o l A p a k a h Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
sudah ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1.  SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2.  Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Push or Pull, Right or left?
How did you know?
ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI
n  Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan

beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
n  Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP
FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL
Ketersediaan
Kondisi
Kompetensi SOP
Komunikasi ,
Komunikasi verbal
tertulis
Personal
Ketersediaan
Kesehatan
Pengobatan & akurasi test
Fisik Desain Supervisi &
Kepemim
dan mental tugas Konsultasi
pinan &
Riwayat
Fc Penunjang TJ
dlm
Hub Staf & validasi
Pasien alat medis
• Org &
Adm
Perlengkpn • Manjmn
Desain &
Staf Bgnan Kebijakan
Stndr &
Lingk
TUjuan
Diklat
Waktu” Budaya
Beban
“safety”
Kerja
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & efektif. Sebagian tidak setuju
mengidentifikasi mendalam untuk Dapat digunakan dgn 5 x. Karena Akar
Mengapa gejala / faktor yg mengidentifikasi untuk individu / masalah bisa > 5, atau <
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah kelompok 5 tapi umumnya, dgn 5 x
penyebab yg bertanya sudah dapat
sederhana menemukan akar
masalah.
Diagram l Untuk l Diagram yg l Mudah l Tidaksemua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman dengan
kontributor suatu menemukan faktor l Tdp display visual perangkat ini
(Fishbone masalah penyebab masalah dari proses analisis l Memerlukan waktu
Diagram) l Pada masalah tdd 9 faktor agar familiar
multifaset yg Memerlukan pandangan
panjang atau rantai yg luas dari kejadian yg
penyebab yg diidentifikasi tdk
kompleks berhubungan dgn
masalah
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
Analisis l Jikasistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan l Menimbulkan
& peralatan yg awalnya membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan berjalan baik, terjadi n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
perubahan / error terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
(Change
l Pada penyebab yg tdk proses yg sehingga memerlukan
Analisis) jelas, khususnya berguna seharusnya penelitian yg lebih
utk evaluasi kegagalan mendalam
alat l Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
Analisis l Dapat digunakan Analisis kritis l Dapat l Dapatmenyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan yg l Memerlukan proses
mengidentifikasi mengidentifikas dapat mencegah agar familiar
(Barrier
adanya penghalang i gagalnya insiden
Analysis) l Utk mengidentifikasi pertahanan l Pendekatan yg
penghalang & kegagalan sistematik
peralatan serta prosedur
atau masalah
administrasi
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan
Improvement
Akar Tindaka Tkt Penan Waktu Sumber daya Bukti Tanda
Masalah n Rekomendasi ggung yg Penyel Tangan
(individu, Tim, jawab dibutuhkan esaian
Direktorat, RS)
RCA – REPORT FORMAT
WHAT HAPPENED?
RCA-Format Laporan
Apa yang terjadi?
(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting
for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to
patient care or the conduct of the practice)
(termasuk peran
WHY DID IT HAPPEN?
(Including description and discussion of the main and underlying reasons for
the event occurring, where this is possible)
WHAT HAVE YOU LEARNED?
(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate, team-

based learning)
WHAT CHANGES WILL YOU MAKE?

(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all
relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)
Hospital ID
Investigation number………..
RCA Title ................
Date
EXECUTIVE SUMMARY
...........................................
.........................................
.......................................
CONCLUSIONS
n  ...........................................
n  ...........................................
n  ...........................................
RECOMMENDATIONS
1.
2.
3.
Appendices
– lists of documentary evidence
– copies of relevant documentation
– methodology used and relevant diagrams;
fishbone, cause
and effect chart,
– chronology/timelines etc
DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA
n  Proactive
n  Specific Process n  Reactive
n  Specific Event
n  Diagram process flow
n  Diagram chronological
n  “What could occur?” steps
Focusing on a processes
n 
potential system failures
n  “What occurred?”
n  Focus on an event’s
n  Prevents failures before system failures
they occur n  Prevents failures
from reoccurring
KEY
TAKE HOME MESSAGE
Investigasi -> AAM/ RCA

• Tim
• Kumpul data & Identifikasi masalah
• Pemetaan Informasi (Tools)
• Analisa informasi (Tools)
Rekomendasi &
Insiden
Action Plan
Investigasi Sederhana :
• Penyebab langsung
• Penyebab melatarbelakangi
KEY TAKE HOME MESSAGES
Analisa
CMP
POA
Peta
Data
Insiden Tim

RCA Belajar Dari Pengalaman DGN RCA DR Arjaty RSJ PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RCA Belajar Dari Pengalaman DGN RCA DR Arjaty RSJ PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dr Arjaty W Daud MARS

1. Apa itu RCA?

464 inpatient suicides

Root Cause Analysis :

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian

n Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

n 4 Februari 2002 pk 08.00

n 8 Maret 2002 pk 14.00

n 18 Maret 2002 pk 15.00

2. Underlying Cause --àRoot Cause (Akar Masalah)

dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD

Immediate (Treat etiology)

If the answer is “no” to each of the three questions,

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

4. Petakan kronologi Kejadian

5. Identifikasi Masalah (CMP)

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

n Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

1. Kronologi Narasi

4. Time Person Grids

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

WAKTU / 18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15

Pasien dirawat Pasien dilihat oleh

Konsultan bedah Tidak mendokumenta-

WAKTU / 18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

Perawat OK menandai lokasi Residen 2 tidak mengcek

Penandaan bagian yang akan

WAKTU / 19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38

Lokasi operasi dicatat, dan terletak Dua perawat seharusnya

Catatan Medis telah di Updated

Tidak tersedianya cuff

WAKTU / 19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

Pasien menunjukkan lutut kanan Tidak ada pedoman

Pasien diperiksa oleh staf yang

n Nilai positif:

ODP (Operation Dept Recovery Stores Recovery Anaes

Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

Prinsip dasar CMP :

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan 5W

n Kapan menggunakan teknik ini?

Effects “caused by” Causes

MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

Mengapa hanya Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

Reality differences Ideal

n Membandingkan Reality dengan idealnya

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,

Tandai tungkai bawah kanan,

Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

n Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Ada 4 tipe “barrier” ;

1.  Apa itu RCA?

n  Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

n  4 Februari 2002 pk 08.00

n  8 Maret 2002 pk 14.00

n  18 Maret 2002 pk 15.00

n  Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

1.  Kronologi Narasi

n  Nilai positif:

n  Kapan menggunakan teknik ini?

n  Membandingkan Reality dengan idealnya

1.  Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

n  Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

n  Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan

n  Berbagai metode dapat digunakan untuk

Diagram l Untuk l Diagram yg l Mudah l Tidaksemua orang

Analisis l Dapat digunakan Analisis kritis l Dapat l Dapatmenyebabkan