Informacije o dokumentu

Revizor HARIS HUSEINAGIC (68)

Dokument mamografija-kraj.docx
Datum predaje Sunday 23 June 2019 20:09

4% Ukupna ocjena
2% Zaštićeni resurs ()
1% Zaštićeni resurs ()
1% Zaštićeni resurs ()
1% Zaštićeni resurs ()
1% Zaštićeni resurs ()
1% http://hrcak.srce.hr/file/95289
1% http://bla123.bloger.index.hr/post/mamografija-i-ultrazvuk-dojki-/1219662.aspx
1% http://run.unl.pt/bitstream/10362/9096/1/Fatana_2012.pdf
1% http://hr.wikipedia.org/w/index.php?title=Dojka&oldid=4424547
1% http://docplayer.es/47563114-Manual-de-practica-clinica-en-senologia-2015.html
1% https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-4939-1267-4_2
1% http://www.ama.ba/index.php/ama/article/download/112/107
1% http://www.icho-info.be/masterproefpdf/thesis/{9a1bcad1-47ce-33ce-c90d-d58c2bdb19ec}_Nijs-Sofie-scriptie.pdf
1% http://onlinelibrary.wiley.com/resolve/reference/XREF?id=10.1186/bcr2776

EVROPSKI UNIVERZITET KALLOS TUZLA

FAKULTET ZDRAVSTVENIH NAUKA

RADIOLOGIJA

MAMOGRAFIJA

DIPLOMSKI RAD

Mentor: Kandidat:
prof. dr Haris Huseinagić Selma Čaušević

Tuzla, 2019. godina

EVROPSKI UNIVERZITET KALLOS TUZLA

FAKULTET ZDRAVSTVENIH NAUKA

RADIOLOGIJA

MAMOGRAFIJA

DIPLOMSKI RAD

Mentor: Kandidat:

prof. dr Haris Huseinagić Selma Čaušević

Tuzla, 2019. godina

SADRŽAJ:
Sažetak 1

Summary 2

1. Uvod 3

1.1. Anatomija i fiziologija dojke 4

1.2. Mamografska struktura dojke 6

2. Tumori dojke 7

2.1. Benigni tumori dojke 7

2.1.1. Tumori porjekla kožnih struktura 8

2.1.2. Intramamarni limfni čvorovi 9

2.1.3. Tumori ili pseudotumori sa masnotkivnim sadržajem 9

2.1.4. Tumori mješovitnog sastava 10

2.1.5. Multiple kružne sijenke 10

2.2. Maligni tumori dojke 12

2.2.1. Elementi radiološke dijagnostike tumora 15

2.3. BI-RADS klasifikacija tumora dojke 17

3. Mamografija 19

3.1. Mamografski uređaji 21

3.2. Vrste mamografije 24

3.2.1. Nativna mamografija 24

3.2.2. Kompjuterizovana mamografija 25

3.2.3. Digitalna mamografija 26

3.3. Kontrastne metode pregleda dojke 27

3.3.1. MR - mamografija 27

3.3.2. Galaktografija 28

3.3.3. Pneumocistografija 30
3.4. Screening mamografija 31

3.5. Tehnike pozicioniranja 31

3.5.1. Kraniokaudalna projekcija 33

3.5.2. Mediolateralna kosa projekcija 35

3.5.3. Dodatne projekcije snimanja 36

3.6. Ozračivanje dojki pri rendgenskim pregledima 38

4. Predmet i cilj istraživanja 39

4.1. Teorijsko određenje problema 40

4.2. Hipoteze istraživanja 40

4.3. Ispitanici i metode istraživanja 41

5. Rezultati istraživanja 41

6. Zaključak 44

7. Literatura 45

8. Prilozi 47

Sažetak

Dojka je parni organ i smještena je u prednjoj strani grudnog koša (regio mammaria), a
prostire se od drugog do sedmog rebra. Patologija dojke je specifična upravo zbog
sastava njenog tkiva koji je individualan i promjenjiv. U strukturnoj građi dojke
preovladava masno tkivo, a zatim vezivno. Tumori dojke su po učestalosti ćešći kod
muškaraca nego kod žena. Dijelimo ih na benigne i maligne. Benigni i maligni tumori
mogu da se nađu u bilo kojem dijelu dojke, mada postoje i određena predilekciona
mjesta za neke tumore.

Maligni tumor dojke, karcinom, smatra se najčešćim karcinomom kod žena. Nastaje
naglim rastom i proliferacijom ćelija dojke. Uspjeh liječenja zavisi prvenstveno od
pravovremene dijagnoze. Metoda izbora koja se pokazala kao najuspješnija pri
dijagnostici karcinoma dojke je mamografija. Mamografija predstavlja metodu
rendgenskog prikaza dojke. Snimanje dojke se obavlja na posebnom rendgenskom
uređaju koji se naziva mamograf. Začetnikom istraživanja na polju mamografije je
njemački hirurg jevrejskog porijekla Albert Salomon. 1913. godine objavio je svoje prvo
istraživanje u kojem je načinio radiografske snimke operativno odstranjenih dojki.

Iako se mamografija primarno primjenjuje u dijagnostici karcinoma dojke, ona itekako

služi i u detekciji benignih tumora. Postoji više vrsta mamografije, kao i projekcija
snimanja dojke, a njihova primjena zavisi od slučaja. Prednost mamografije je što su
žene prilikom snimanja izložene jako malim dozama zračenja. Dokazano je da redovnim
mamografskim pregledima za 30% smanjujemo smrtnost uzrokovanu karcinomom
dojke.

Ključne riječi: dojka, karcinom dojke, mamografija, mamograf.

Summary

Breast is a steam and is located in the front of the chest (regio mammaria) and extends
from the second to the seventh rib. Breast pathology is specific precisely because of
the composition of its tissue, which is individual and variable. The structure of the
breast prevails fatty tissue, and then connective tissue. Breast tumors are more
common in men than in women. We divide them into benign and malignant. Benign
and malignant tumors can be found in any part of the breast, although there are some
predilection sites for some tumors.

Malignant tumor of the breast, cancer, is considered the most common carcinoma in
women. It is caused by rapid growth and proliferation of breast cells. The success of
treatment depends primarily on timely diagnosis. The method of choice that proved to
be the most successful in breast cancer diagnosis is mammography. Mammography is
a method of X-ray presentation of the breast. Breast imaging is performed on a special
X-ray device called a mammography. The researcher in the field of mammography is
German surgeon of Jewish origin Albert Salomon. In 1913, he published his first
research in which he made radiographic images of surgically removed breasts.

Although mammography is primarily used in breast cancer diagnosis, it also serves to

detect benign tumors. There are several types of mammography, as well as breast
screening projections, and their application depends on the case. The advantage of
mammography is that women are exposed to very low doses of radiation when
shooting. It has been proven that regular mammogram examinations by 30% reduce
breast cancer mortality.

Key words: breast, breast cancer, mammography, mammography device.

# Uvod

Karcinom dojke predstavlja najčešći maligni tumor kod žena, koji nastaje proliferacijom
terminalnih kanalića ili duktulo-lobularnih jedinica. Takve promjenjene ćelije mogu
potom otići u limfne ili krvne žile te tako proširiti bolest u druge dijelove tijela stvarajući
metastaze. Karcinom dojke se također smatra globalni javno-zdravstveni problem, jer
bolest ima epidemijske razmjere, i zato što njene posljedice pogađaju praktično sve
segmente društva. Najmanja je učestalost u populaciji koja je mlađa od 25 godina
starosti, a najveća u populaciji žena u menopauzi.

Poznato nam je da su faktori rizika za rak dojke vezani uz savremeni način života, te se
diljem svijeta bilježi se porast incidencije. Unatoč tome, u većem broju razvijenih
zemalja od druge polovice 1980-ih godina sve je manji mortalitet od raka dojke što se
pripisuje napretku u terapiji te uvođenju skrining programa.

80% karcinoma dojke duktalnog je porijekla, a 10% je lobularnog, a svi ostali tipovi su
rijetkost.

Kao metod izbora za dijagnostiku karcinoma dojke koristimo mamografiju koja

predstavlja neinvazivnu rendgensku metodu pregleda dojki. Pri mamografiji se koriste x
zrake niskih energija što omogućava ranu detekciju tumora dojke (nepalpabilni tumori)
i za potvrdu palpabilnog nalaza. Može se izvoditi u dvjema ravninama, lateralnoj i
kraniokaudalnoj. Savremeni mamografski uređaji omogućuju prikaz mikrokalcifikacija
promjera 200-300 μm, koje predstavljaju najraniji detektabilni znak karcinoma , koji se
ne mogu pouzdano prikazati drugim slikovnim metodama.

Redovna mamografija smanjuje smrtnost za 30%. Preporučuje se da svaka žena

napravi prvi mamogram s 40 godina (s 35 do 40 godina ako ima pozitivnu porodičnu
anamnezu). Nakon toga se mamografija treba ponoviti svake 2-3 godine ili češće po
zahtjevu ljekara.

Ono na što se može uticati je preživljenje, odnosno mortalitet od raka dojke, s obzirom
na postojanje mamografije kao vrlo učinkovite metode ranog otkrivanja raka dojke.

Mamografija se upotrebljava kao:

# klinička mamografija - u dijagnozi nejasnih kliničkih nalaza žena kod kojih su prisutni
simptomi karcinoma dojke,

# mamografija za rano otkrivanje raka dojke - u dijagnozi klinički okultnog karcinoma -

karcinoma koji se još nije metastazirao i koji se ne može napipati u dojci,

# skrining mamografija - kod žena koje nemaju nikakve simptome, u cilju prevencije.
# Anatomija i fiziologija dojke

Dojka, (mamma) paran je organ i smještena je u prednjoj strani grudnog koša (regio
mammaria), a prostire se od drugog do sedmog rebra. Anteroposteriorno tkivo dojke
smješteno je između dva lista površinske vezivne ovojnice prsa (lamina superficialis et
profunda fascie pectoralis superficialis). Ispod drugog rebra dojka započinje blagim
zadebljenjem, tj. korijenom dojke (radix mammae). Prema dole korijen se nastavlja u
tijelo dojke (corpus mammae), koju završava prema dole lučnom, više vodoravno
položenom kožnom brazdom (sulcus submammalis).

Veliki i mali grudni mišići najvećim dijelom čine mišićnu podlogu dojke.

Središnji dio dojke je kružno pojačano pigmentiran (areola mammae), a u njegovom se

središtu uzdiže bradavica dojke (papilla mammae). Na areoli se izbočuju apokrine
žlijezde (glandulae areolares). Bradavice dojke su mjesto gdje se otvaraju izvodni
kanali režnjeva mliječne žlijezde (ductus lactiferi).

Unutar režnjeva glavni odvodni kanal se dijeli u veći broj manjih odvodnih kanala. U
najmanjim režnjevima odvodni kanali prelaze u terminalne dijelove mliječne žlijezde u
tzv. sekretorne alveole. (1)

Ako uporedimo dojke ženskog i muškog novorođenčeta, one se međusobno ne

razlikuju. Dojke oba spolova se razvijaju jednako do početka puberteta, bez nekih
značajnijih promjena.

Slika 1. Anatomska građa muške i ženske dojke

Kada nastupi pubertet, kod žena, pod uticajem više hormona i faktora rasta, između
kojih su najvažniji estrogen i progesteron iz jajnika, nastavlja se daljnji razvoj dojki. U
toku trudnoće znatno se povećavaju žlijezde dojke, a smanjuje se vezivno tkivo.
Promjene nastaju zbog dejstva ovarijalnih hormona, a postaju vidljive od drugog
mjeseca trudnoće. U drugoj polovini trudnoće dovršen je razvoj alveola i pomalo se
javljaju prvi znaci sekrecije. Ogromne količine estrogena i i progesteron koje placenta
luči tokom graviditeta uzrokuje rast i grananje sistema kanalića dojke, a u isto vrijeme
se povećava količina strome i u njoj se talože velike količine lipida. Da bi bio potpun
efekat dejstva estrogena na dojke, potrebna je i umjerena količina hormona rasta iz
prednjeg režnja hipofize. To znači da se pod sinergičnim dejstvom progesterona i
hormona rasta adenohipofize pospješuje razvoj sistema režnića i alveola u dojci, što
čini da oni rastu i razvijaju se. tj. da stiču svojstva sekretorne žlijezde. (5)

Krvni sudovi dojke su ogranci tri arterije: unutrašnje arterije grudnog koša, lateralne
arterije grunog koša i međurebrene arterije. U medijalnom dijelu dojke se nalazi arterija
thoracika interna, od koje odlaze perforantni ogranci koji probijaju međurebrene
prostore. U lateralnom dijelu dojke su ogranci arterije toracike lateralis. Duboki dio
snabdjevaju krvlju ogranci interkostalnih arterija. Vene dojke čine obilni splet ispod
kože, koji započinje oko areole Hallerovim prstenom i dijele se u skupinu površinskih i
dubokih vena. Površinske vene obilno anastomoziraju ispod areole i grade plexus
venosus areolaris. Vene medijalnog dijela dojke ulijevaju se u unutrašnje vene
grudnog koša, a iz lateralnog dijela dojke, vensku krv odvode lateralna vena prsnog
koša i međurebrene vene. (1)

# Mamografska struktura dojke

Sastav tkiva dojke je individualan i promjenljiv. U normalnim okolnostima dojke sadrže

simentričnost građe i rasporeda svojih gradivnih struktura. U strukturnoj građi dojke
kvantitativno preovlađuje masno tkivo, a zatim vezivno. Na rendgenskom snimku dojke
ova dva ekstremna sturkturna sadržaja stvaraju osnovni mamografski reljef. (3)

Glandularni - epitelni dio dojke je u generativnom dobu žene izvan trudnoće i laktacije
najmanje zastupljen u u strukturnoj građi dojke i u odnosu na vezivnotkivne elementre
stoji u razmjeri 1:6. U normalnim okolnostima rendgenografski vidljive sjenke u
dojkama daju duktusi, lobularne strukture, fibrozno vezivno tkivo, krvni sudovi i
mamila.

Duktusi se rijetko vide na mamogramima. Ukoliko su prikazani daju linearne sjenke

širine 1-2 mm koje se radijalno šire od retromamilarnog prostora prema dubljim
slojevima dojke u kojima se njihove sjenke utapaju i gube. Veća širina sijenke duktusa
koje poprimaju tubularni izgled upućuju na duktektazije i intraduktalni proces.

Lobusi sa intralobulusnim specifičnim vezivnim tkivom daju neoštro ograničene

mekotkivne sjenke paperjastog izgleda i gustine, čija struktura razaznaje nakon
injiciranja kontrastnog sredstva u duktalni sistem dojke. Sjenke duktusa i lobusa su
najčešće skrivene unutar sjenki poptpornog vezivnog tkiva.

Vezivno tkivo dojke je dvojako. Specifično intralobularno koje obavija acinuse lobusa i
doprinosi rendgenografskoj fizualizaciji lobusa. Nespecifično, ekstralobularno vezivno
tkivo je potporno i daje dojkama mamografsku gustinu izraženu sjenkama.

Ukupan sadržaj masnog i vezivnog tkiva u dojci i njihova varijabilna proporcija određuje
mamografski prikaz dojke.Voda je glavni integralni sastav masnog i fibroznog tkiva
dojke i kao što je poznato, daju sjenke. Ukoliko su oba, fibrozno i masno tkivo dojke
povećane hidratacije, dojka je guste sjenke bez mogućnosti mamografske
diferencijacije njenih osnovnih strukturnih elemenata, kao i razlikovanja normalnog od
patološkog. (16)

Na normalnim mamogramima nema mikro i makronodusnih sjenki. Osim normalnog

nalaza intramamarnih limfnih čvorova karakterističnog izgleda ili ostrvaca parenhima
dojke u retroglandularnom masnom tkivu, odnosno nepravilne kružne sjenke ispred i
upolje od sjenke m. pectoralis major, koja pripada m. sternalis-u, svaka sjenka u bilo
kojem dijelu dojke predstavlja patološki nalaz. Isto se odnosi na prisustvo mikro i makro
kalcifikacija.

Veliki broj žena do 30 godina života ima mamografski nalaz „gustih dojki”. Gusta
struktura dojke potiče od stromalnog ekstralobularnog vezivnog tkiva koje sadrži
kolagen i funkcionalnog žljezdanog parenhima sa intralobularnim vezivom. U manjeg
broja žena do 30. godine života dojke su adipoznog tipa, zbog prevage masnotkivnih
sadržaja. Zato nije neuobičajno da mlada žena od 20 godina ima adipozne dojke, kao
što ni žena u šestoj ili sedmoj deceniji života ima glandularni tip dojki. (3)

# Tumori dojke

Tumori dojke su po učestalosti češći kod žena, nego kod muškaraca. Klasifikacija
tumora dojke obuhvata benigne i maligne tumore, o kojima ćemo pisati u nastavku
rada.

# Benigni tumori dojke

Benigni tumori dojke često imaju kliničke manifestacije kao bol, palpabilna tvorba,
povećana gustoća na mamografiji i pojava sitnih kalcifikacija što može diferencijalno
dijagnostički stvarati sliku malignih tumora. Benigni tumori dojke dijele se tumore
porijeklom kožnih struktura, intramamarni limfni čvorovi, tumori ili pseudotumori sa
masnotkivnim sadržajem, tumori mješovitog sastava, multiple kružne sijenke.

# Tumori porjekla kožnih struktura

Mamografski nalaz kožnih promjena na dojci je opravdan iz razloga što neki tumori
kože dojke ne isključuju mogućnost nastanka intramamarnog procesa. U nastavku rada
opisat ćemo moguće tumorske promjene kože dojke.

Seboroična keratoza predstavlja benignu tumorsku promjenu sličnu verukoidnim

izraštajima na koži koja je neznatno izdignuta iznad ravni kože, a ponekad na širokoj i
kratkoj peteljci. Mamografski nalaz je karakterističan i odgovara oštro ograničenoj
režnjevitoj mekotkivnoj tumorskoj sijenci unutar koje se vide svjetline vazdušastih
prostora, što promjeni daje izgled maline ili kupine. (3)

Nevusi na mamogramima daju oštro ograničene mekotkivne tumorske sijenke koje

imitiraju intramamarne tumore. U konačnoj dijagnozi nam je vjerodavan inspekcijski
nalaz.

Sebacealna cista je retenciona cista koja nastaje zbog začepljenja izvodnog kanala
lojne žlijezde. Lokalizovana je površno u koži sa crnom tačkastom promjenom od
oksidirane masti čepa koji zatvara drenažni kanal lojne žlijezde. Ova vrsta ciste je
obložena skvamoznim epitelom, te ispunjena lojem i keratinskim sadržajem.
Epidermne ciste su lokalizovane površno, čvrste konzistencije, pokretne ili fiksirane za
površinu kože. Na mamografskom nalazu se prikazuju kao oštro ograničene homogene
mekotkivne sijenke tumorskog oblika bez kalcifikacija i promjena na koži.

Pilomatrixoma dojke je rijedak benigni tumor epidermnog dijela kože, porijeklom od

matriksa dlake. Može biti lokalizovan u koži dojke žena i muškaraca, najčešće kod
starijih osoba. Histološki ispod kapsule tumora se nalaze solidna gnijezda od malih
bazofilnih ćelija koje brzo orožavaju i otpadaju stvarajući trakaste nizove u kojoj se
izdašno talože soli kalcijuma, a zatim procesom metaplazije prevode u kostno tkivo.

Steatocystoma multiplex je nasljedno oboljenje piloseacealnog aparata kože najčešće u

muškaraca. Promjene su lokalizovane intradermalno u vidu multiplih cističnih tumora
veličine od 0,2-3 cm u dijametru pretežno na koži prednje strane trupa uključujući i
kožu dojke. Mamografski uočavamo multiple prstenaste formacije u grozdastom
rasporedu unutar kojih se pored transparentnog dijela nalaze i sijenke intracističnog
sadržaja.

# Intramamarni limfni čvorovi

Intramamarni limfni čvorovi se prikazuju kao sijenke veličine ispod 1 cm, glatkih
kontura, oštro ograničene bubrežastog ili lobuliranog oblika sa svjetlinom na rubnom
usjeku koja potiče od masnog tkiva u hilusu, odnosno kao kružne sijenke glatkih i oštrih
kontura sa centralnom svjetlinom oblika đevreka.

U kraniokaudalnoj i kosoj mediolateralnoj projekciji zauzimaju periferni dio dojke

razmješteni pojedinačno po rubu njenog parenhima. Najčešće su lokalizovani u gornjem
kvadrantu, ali mogući su i u centralnom dijelu dojke ili unutrašnjim kvadrantima. (3)

# Tumori ili pseudotumori sa masnotkivnim sadržajem

Lipomi su najzastupljeniji mezenhimski tumori dojke. Palpatorno su kružnog ili ovalnog

oblika, neoštrih ivica, pokretni, mekše konzistencije. Mamografski je karakterističan je
prikazuje oštro ograničen radiotransparentan tumor ograničen tananom sijenkom
kapsule.Tumor je uočljiv ako se nalazi u glandularnom dijelu dojke zbog prirodnog
kontrasta. Bitna karakteristika lipoma je što posjeduje izraženu kompresibilnost jer mu
je na temperaturi tijela unutrašnji sadržaj žitka uljana masa.

Oleozne ciste su posljedica masne nekroze najčešće ustanovljene traumom dojke.

Mogu se palpirati kao elastične ili čvrste rezistencije oštrih granica. Mamografski je
karakterističan i opisuje se kao kružno transparentno polje ograničenim linearnim
prstenom koji može da kalcificira.

Galaktocela je retenciona cista sa mliječnim sadržajem koja se javlja u vrijeme laktacije

ili po vremenu njenog prestanka. Sklona je naglom rastu i može da poprimi velike
razmjere. Mamografski pregled u toku laktacije i trudnoće je kontraindikovan, ali se
iznimno obavlja ukoliko klinički i palpabilni nalazi nisu diskriminativni. To su slučaji
kada se sumnja na fibroadenom ili karcinom dojke. U tom mamografskom nalazu
subareolarno uočavamo transparentnu tumorsku promjenu oivičenu tatanom
prstenastom sijenkom.

Mliječna fistula može se formirati tokom laktacije na mjestu predhodne incizije ili
biopsije. Na mamografskom nalazu daje iste promjene kao kod galaktocele.

Parcijalna ili generalizovana lipodistrofija je rijetko stanje, nepoznatog uzroka, u kome

dolazi do parcijalnog ili generalizovanog gubitka masnog tkiva praćeno metaboličkim
procesima kao što su hiperglikemija, insulin rezinstencija i hipertrigliceridemija.
Mamografski nalaz nam pokazuje homogenu gustinu dojki bez anatomskih struktura
zbog odsustva masnog tkiva. (3)

# Tumori mješovitnog sastava

Hamartom je benigni tumor kojeg karakteriše displazična arhitektura duktusa i

lobularnih duktula u fibroadipoznom tkivu. Sporo raste i može da zahvati sve dobne
skupine, a najčešće se otkriva u četvrtoj i petoj deceniji života. Mamografski tumor je
oštro ograničen nehomogene sijenke, a transparetnost masnog tkiva koje ulazi u
njegov sastav mu određuje benignost. Haramtomi dojke u čiji sastav ulazi i glatko
mišićno tkivo su rijetki.

# Multiple kružne sijenke

Multiple kružne sijenke se nalaze u 0,5 % mamografskih nalaza u žena i benigne su

prirode bilo da je riječ o cističnim ili solidnim tumorima.

Ciste su najčešće kružne sijenke u dojkama. Prikazuju se kao oštro ograničene

homogene kružne sijenke pravilnih kontura različite veličine, dajući sliku grozda.
Konture multiplih cista su često nepotpuno prikazane zbog međusobne superpozicije ili
prepokrivanje dijela ruba okolnim žljezdanim parenhimom. Mamografski nalaz nije
dovoljan da bi se dijagnostifikovale ciste, te u dijagnozi, pored mamografije, radimo
ultrazvučni pregled.

Fibroadenom je kod žena najčešći benigni tumor dojke koji se najčešće pojavljuje
između 20. i 50. godine života, a najčešće u adolescenata i mladih žena. Nastaje
kombinacijom stromalne i žljezdane proliferacije (15). Obično se pojavljuju kao oštro
ograničene bezbolne tvorbe, konzistencije kao gume. Fibroadenomi su najčešće
okrugli, čvrsti, oštro ograničeni, konzistencije kao guma, ali nisu inkapsulirani
(učahureni) tumori. Češće se javlja u lijevoj dojci lokalizovan u gornjem vanjskom
kvadrantu. Fibroadenom je podložan hormonskim uticajima, što dovodi do rasta tokom
menstrualnog ciklusa, trudnoće, i za vrijeme laktacije. Kao takav može se javiti kao
palpabilna masa u dojci i povećanom gustoćom na mamografiji dok se kod žena u
postmenopauzi unutar fibroadenoma mogu rijetko pojaviti i kalcifikati.
Slika 2. Fibroadenom

Metastaze sa multiplim kružnim sijenkama su rijedak nalaz. Ukoliko kružne sijenke

pripadaju metastazama, primarni maligni tumor je poznate lokalizacije. Maligni tumori
koji najčešće metastaziraju u dojke su : maligni melanom, limfom, karcinom bronha,
karcinom jajnika, bubrega i želuca. Sumnju na hematogene metastaze bude palpabilne
kvržice u dojci bez povećanih limfnih čvorova u aksili. Izuzetak su metastaze limfoma,
koje su praćene uvećanim limfnim čvorovima. U dijagnozi pored kliničkog nalaza
neophodni su mamografski i ultrazvučni.

# Maligni tumori dojke

Najčešći faktori rizika koji se povezuju s nastankom karcinom dojke uključuju genetske i
hormonske faktore, što tvori podjelu malignih tumora dojke na porodični i sporadični
oblik.

Porodični oblik je povezujemo s nasljednim mutacijama jednog ili više gena i čini oko
10% svih karcinoma dojke. Najčešće je riječ o mutaciji BRCA1 i BRCA2 gena i mutaciji
gena za tumor supresor p53.

BRCA1 djeluje kao centralni protein u održavanju genomske stabilnosti, popravku DNK
kiseline, kontroli ćelijskog ciklusa, modeliranju hromatina, regulaciji transkripcije i
ubikvitinacije proteina. U kompleksnim reakcijama s grupom proteina pod nazivom
BASC (od BASC – BRCA1-associated genome surveillance complex) sudjeluje u
popravku DNK, uključujući i puteve popravka pogrešnog sparivanja baza (engl.
mismatch repair pathway).

Protein BRCA2 uključen je u popravak jednolančanih i dvolančanih lomova DNK te

sudjeluje u citokinezi. U homolognim rekombinacijama BRCA2 ima primarnu ulogu u
popravku oštećenja induciranih proteinom Rad51. Također, i alternativni mehanizmi
popravka dvolančanih lomova skloni su pogreškama u ćelijama s nefunkcionalnim
genom BRCA2, pa rezultiraju genomskom nestabilnošću ćelija te promjenama koje
pridonose promijenjenim svojstvima ćelije. (6)

Sporadični oblik javlja se zbog hormonskih promjena (dob menarhe i menopauze, dob
prvog porođaja, dojenje, egzogen unos hormona, pretilost).

Etiološki faktori koji se vezuju za nastanak karcionoma dojke su i dalje nepoznati.

Karcinom dojke se češće javlja u lijevoj dojci dok 4 % do 6 % žena sa karcinomom dojke
ima multifokalni tumor ili primarni bilateralni tumor, unutar dojke u gornjem vanjskom
kvadrantu gdje je smješteno 50 % svih karcinoma. Zatim prema učestalosti lokacije
slijede centralni dio dojke 20%, donji vanjski kvadrant 10 %, gornji unutarnji kvadrant
10 % i donji unutarnji kvadrant 10 %. (8)
Epitelijalni maligni tumori dojke dijele se u dvije skupine:

# neinvazivni, in-situ karcinomi dojke koji su ograničeni na proliferaciju tumorskih ćelija

bez prodora bazalne membrane i invazivni karcinomi koji prodiru bazalnu membranu i
šire se u okolno tkivo.

# In-situ i invazivne karcinom možemo podijeliti na duktalne i lobularne karcinome.

Slika 3. Mamografski prikaz karcinoma dojke

Slika 4. Prikaz detalja sa uvećanjem u CC projekciji

Duktalni karcinom in-situ (DCIS) je proliferacija atipičnih, tumorskih stanica unutar

izvodnih kanalića žljezdanog tkiva dojke bez probijanja bazalne membrane. Postoji
nekoliko histoloških tipova DCIS, a najčešći su komedo, papilarni, mikropapilarni,
kribriformni i solidni. Komedo DCIS je agresivniji i brže proliferira od ostalih oblika.
Vjerojatnost da DCIS prijeđe u invazivni oblik u 10 godina iznosi oko 30% do 35 % (15).

Lobularni karcinom in-situ (LCIS) je neinvazivna proliferacija atipičnih stanica u lobulima

žljezdanog tkiva dojke i čini 1-6 % svih karcinoma dojke. Prosječna dob žena s LCIS je
između 44 i 46 godina, a više od 80% nastaje u premenopauzalnih žena (17).

Invazivni duktalni karcinom je najčešći tip karcinoma dojke i čini 65 – 80% svih
karcinoma dojke. Definiran je kao karcinom čija histološka slika ne odgovara nijednom
posebnom tipu karcinoma te ga neki autori označuju kao NST („no special type“ –
nikakav poseban oblik) (15).

Slika 5. Prikaz rasta maligne lezije po stadijumima

Karcinom se najčešće otkriva kao palpabilan čvor ili kao mamografski nalaz u žena
starijih od 50 godina. Veličina varira od nekoliko milimetara pa do 10 cm i više u
promjeru. Najčešće su čvrsti, zvjezdolika izgleda s nepravilnim rubovima. Kako je riječ o
heterogenoj skupini tumora, od prognostički povoljnih do nepovoljnih karcinoma,
prognoza se procjenjuje individualno prema većem broju prognostičkih čimbenika kao
što su status estrogenskih receptora i HER2/neu status. Invazivni lobularni karcinom
drugi je po učestalosti invazivni karcinom dojke. Javlja se najčešće od 45. do 56. godine
kao neoštro ograničena masa ili zadebljanje. Veličinom varira od mikroskopskih žarišta
do difuzne zahvaćenosti cijele dojke. (15).

# Elementi radiološke dijagnostike tumora

Iako se mamografija primarno primjenjuje u dijagnostici karcinoma dojke, ona itekako

služi i u detekciji benignih tumora. Benigni i maligni tumori mogu da se nađu u bilo
kojem dijelu dojke, mada postoje i određena predilekciona mjesta za neke tumore. Obe
vrste tumora mogu da imaju ishodište u bilo kojem dijelu zaostale mliječne linije. (7)

Intramamarni limfni čvorovi su normalan mamografski nalaza u 5% snimanih žena i

predilekciono su lokalizovani po spoljnjem rubu parenhimskog konusa dojke.

Lipomi mogu da se nađu s svim djelovima dojke, gdje postoji masno tkivo.

Fibroadenomi i ciste su lokalizovani u bilo kojem dijelu gdje se nalaze lobulusi.

Precizna lokalizacija tumora u dojci i njena trodimenzionalna procjena je moguća samo

iz biplane, a nekad i treće MLO projekcije. Radiolog treba sa velikom tačnošću da
odredi središte tumora zbog moguće biopsije. (3)

Oblik tumora je pravilan ili nepravilan. Benigni tumori su pravilnog kružnog ili ovalnog
oblika, nekada lobulirani. Maligni tumori su najčešće nepravilnog oblika, režnjeviti sa
mikro ili makrolobulacijom.

Većina beningnih tumora otkrivenih palpatorno i potvrđenih mamografskim pregledom

ne prelazi veličinu 2-4 cm u dijametru izuzev ekstremnih i zapuštenih slučajeva sa
brzorastućim tumorima tipa gigantskog fibroadenoma i filodnih tumora koji mogu da
poprime i džinovske razmjere uz deformaciju dojke. Veliku važnost ima procjena
veličine kada su u pitanju maligni tumori jer od ovog parametra zavisi i prognoza
bolesti. Tumori veličine do 2 cm u dijametru pripadaju stadijumu I i prognoza je utoliko
bolja ukoliko je tumor u vrijeme otkriven ispod ove mjerne vrijednosti.

Konture tumorske sjenke mogu da budu oštre, glatke, pravilne, što je odlika benignih
lezija, ili nepravilne kakve se viđaju kod većine malignih tumora. Glatka i ravna
površina tumora je odlika benignosti. Mikro i makrolobulirana površina tumora je uvijek
suspektna na malignu leziju, mada fibroadenomi, ciste i lobularna benigna hiperplazija
mogu da imaju mikrolobulirane konture. Lezija sa umbilikacijom na mjestu koje je
transparentno masno tkivo pripada intramamarnom lomfnom čvoru. Nepravilna,
nazubljena kontura tumorske sjenke ili brisan jedan njen dio upućuje na invazivni
maligni proces. Rubna spikulacija je jedna od odlika maligne lezije, međutim ovakvi
mamografski nalazi su zastupljeni i kod sklerirajućih adenoza, fokalnih fibroza i radijalni
ožiljaka. Osnovno je pravilo da svaka promjena koja posjeduje spikularnu formu treba
da se primarno prihvati kao maligna lezija dok se nakon ekscizije i patohistološkog
nalaza ne dokaže suprotno. (3)

Intenzitet tumorske sjenke benignih nekalcifikovanih tumora je isti ili manji od okolnog
fibroglandularnog tkiva. Intenzitet sjenke malignih tumora je najčešće isti ili veći od
okolnog fibroglandularnog tkiva.

Homogenost tumorske sjenke je vizualizacioni i često subjektivan parametar. Benigni

tumori ne moraju da budu istovjetnog sastava (fibrolipom, hamartom i dr.) Maligni
tumori su češće nehomogeni jer mogu da sadrže polja nekroze ili intratumorske
hemoragije, ali i homogenog sastava kakav daju medularni i koloidni karcinom.

Kalcifikacije mogu da se nađu u benignim i malignim tumorima. Kalcifikacije u malignim

tumorima se obično označavaju kao mikrokalcifikacije jer su promjera 100-300
mikrona, mada pojedinačne mogu da budu veličine i do 2mm. One su najčešći
pokazatelj ranog karcinoma, a često su i jedina manifestacija maligne bolesti dojke.

Izražen venski crtež kože dojke kod malignih lezija je naglašen, a promjer krvnih
sudova od 5mm. Benigni tumori ne mjenjaju kvalitet venskog crteža dojke.

Zadebljanje kože ili njena retrakcija su obično znaci širenja malignog tumora kroz
kanaliće put periferije dojke. Mada je nalaz i kliničkom inspekcijom evidentan i uvijek
suspektan na maligni proces u dojci, moguć je i kod benignih lezija sa lokalnim
infiltritivnim širenjem.

Invertivna ili retrahovana bradavica dojke je nalaz koji je uvijek sumljiv na maligni
proces u dojci. Može biti urođena ili stečena. Stečena inverzija bradavice može biti
akutna i hronična. Akutna je u trajanju do 6 mjeseci dok njenog javljanja, a hronična
preko 6 mjeseci. Uzroci inverzije su višestruki. Stečeni uzrok je najčešće karcinom
dojke, ali može se javiti i kod nekih benignih procesa. Urođen i stečen uzrok može da
bude fibrozno tkivo između bradavice i subalveolarnog dijela dojke.

# BI-RADS klasifikacija tumora dojke

BI-RADS (breast imaging radiology data system) je klasifikacija tumora koja se zasniva
na mamografiji. Prema ovoj klasifikaciji promjene u dojkama su svrstane u šest
kategorija:

# BI-RADS 0 kategorija se koristi nakon kontrolnih pregleda dojke, ukoliko je i ranije

urađena mamografija koja je opisana kao normalna, kao i sadašnja, tada se zaključuje
normlano stanje bez promjena i definiše se BI-RADS 0, sa mogućnosti postojanja
malignog procesa od 0%.

# BI-RADS 1 je kategorija normalne dojke koja ne zahtjeva neka dodatna ispitivanja,

također mogućnost postojanja malignog procesa je 0%.
# BI-RADS 2 predstavlja kategoriju gdje postoje promjene u dojci benigne prirode, kao
što su: fibroadenomi, lipomi, kalcifikacije, implantati. Mogućnost postojanja maligniteta
je 0%.

# BI-RADS 3 kategorija koja se definiše ukoliko postoje nepalpabilne mase na

mamogrfiji, tačkaste kalcifikacije ili asimetrije dojke, odnosno sve što bi bilo visoko
sumljivo na postojanje maligniteta i zahtjeva daljnja dijagnostička ispitivanja.
Mogućnost nastanka malignog procesa je 2%.

# BI-RADS 4 podrazumjeva stanja u kojima lezija nema klasičan maligni oblik, ali
postoji sumnja na prisustvo maligniteta. U daljoj dijagnostičkoj proceduri indikovana je
biopsija te promjene, te mogućnost postojanja maligne promjene je 50%.

# BI-RADS 5 se koristi kada promjena ima sve karakteristike maligniteta, uz obaveznu

biopsiju. Mogućnost postojanja malignog procesa u ovom slučaju je 80%.

# BI-RADS 6 se koristi kada imamo patohistološki potvrđeno prisustvo malignog

procesa. (9)

# Mamografija

Mamografija, je radiološka dijagnostička metoda ispitivanja dojki. Ubraja se u izazovne

dijagnostičke metode iz više razloga:

# potrebno je da se postigne kontrast između različitih tkiva dojke koja imaju vrlo
slična apsorpciona svojstva;

# moraju se prikazati detalji malih dimenzija (krvni sudovi, duktusi, mikrokalcifikacije

dijametra 100 mikrometara);

# primijenjena doza zračenja mora da bude minimalna, jer je dojka radiovulnerabilan

organ, a mamografija se nekada iz opravdanih razloga radi više puta. (11)

Mamografija, medicinska radiološka neinvazivna tehnika pregleda dojki, koristi

rendgenski aparat mamograf u svrhu snimanja dojki. Odlikuje ga posebno oblikovana
cijev koja emituje x-zrake male energije /između 20 – 30 KV/ uz istovremeno veliki
intenzitet zračenja /200-400 mAs/ i uz visoki kontrast, te filmove velike rezolucije, što
omogućava stvaranje slike unutrašnje strukture tkiva dojke.

Začetnikom istraživanja na polju mamografije je njemački hirurg jevrejskog porijekla

Albert Salomon. 1913. godine objavio je svoje prvo istraživanje u kojem je načinio
radiografske snimke operativno odstranjenih dojki. Kasnije, Pauer primjenio taj isti
postupak kao kliničku metodu u Lajpcigu na hirurškoj knilinic. Nakon objavljivanja
Salomonovog istraživanja 1913. godine, nijedan rad ne spominje radiografske metode
snimanja dojke, sve do 1927. kada je hirurg Otto Kleinschmidt u knjizi o dojci
objavljenoj u Njemačkoj odao priznanje svom učitelju, poznatom plastičnom hirurgu
Ervinu Payru, za sugerisanje da upotrebi radiografske metode snimanja dojke godine
1960.

Robert L. Egan je konstruisao specijalni rendgenski aparat mamograf 1956. godine.

Također, opisuje posebnu mamografsku tehniku koja je koristila industrijske filmove,
koji su se lako proizvodili, što je bilo. Objavljuje odlične rezultate pri snimanju dojki kod
svojih prvih 1000 pacijentkinja, tako da se isključivo njemu pripisuje zasluga za
masovno širenje mamografije. (14)

Nešto kasnije Gros uvodi molidbensku anodu, što dovodi do znantnog poboljšanja
kvaliteta mamografskog snimka. Osamdesetih i devedesetih godina 20-tog vijeka
razvijeni su namjenski prijemnici slike i rendgen-aparati za mamografiju kakvi se i
danas koriste. Znatan napredak u mamografiji predstavlja i kompjuterizovana
mamografija sa stereotaksičnim sistemom.

# Mamografski uređaji

Podjela mamografskih uređaja:

# klasični mamografski uređaj sa sistemom film-folije,

# mamograf sa digitalnom ciljanom mamografijom,

# uređaji za kompjutersku mamografiju,

# uređaje za mamografiju s ravnim detektorima

U konvencionalnoj mamografiji koriste se kasete sa filmovima visoke rezolucije koje

mogu prikazati jako male razlike u gustoći pojednih tkiva, dok su u digitalnoj
mamografiji prijem i reprodukcija informacija koje čine digitalnu snimku dva odvojena
procesa koja se mogu nezavisno podešavati. Prednosti digitalne mamografije u odnosu
na konvencionalnu jesu kompjuterska obrada digitalne slike i mogućnost postizanja
optimalnog kontrasta, pohranjivanje i prijenos informacija dok je prostorna rezolucija
nešto manja u odnosu na konvencionalnu mamografiju.

Na svim predhodno navedenim uređajima možemo ugraditi dodatak za stereotaksijsku

biopsiju dojki. Kako je dojka parenhimni organ gustoće 0,9 - 1,0 g/cm³, tehnika
snimanja prilagođena je konstrukcijom rendgenskih cijevi snage oko 20 keV. Sve cijevi
imaju rotirajuću anodu s malim žarištem (0,1 - 0,3 mm). Specifična je i izvedba stativa
sa mehanizmima za podržavanje i kompresiju dojke.

Molibdenska cijev ima anodu i tanki filter građen od molibdena i prozor od berilijuma.
Po fizikalnom principu filtracijom rendgenskih zraka istim materijalom od kojeg je
građena anoda dobivaju se karakteristične rendgenske zrake male energije. Ova je
cijev pogodna za snimanje dojki manjeg i srednjeg volumena. Druga vrsta cijevi anode
građene od volframa, s filterom od paladijuma ili rodijuma, a prozora od pyrex stakla
emitira rendgenske zrake energije oko 24 keV i pogodna je za snimanje dojki većeg
volumena. Cijev najnovije generacije, proizvedena 1992. ima dvostruku anodu i filter:
molibdenmolibden i rodijum-rodijum. Ove su cijevi pogodne za snimanje dojki bez
obzira na veličinu. Svim navedenim uređajima zajednička je karakteristika rotirajuća
anoda s malim žarištem (od 0,1mm do 0,3 mm).

Slika 10. Sastavni dijelovi mamografa

Generator mamografa proizvodi struju napona od 23 do 35 kV, u cijevi je molibdenska

rotirajuća anoda koja kod napona od 30 kV emituje skoro monohromatski snop zraka i
tehnički je izveden da može da zadovolji zahtjeve rendgenske cijevi u pogledu napona,
jačine struje i vremena ekspozicije. Osim molibdenske anode, u cijevi se nalazi i anoda
od tungstena, obje sa dva fokusa, veličine 0,3 mm za standardna snimanja i 0,1 mm za
snimanja sa uvećanjem. Na izlaznom prozoru su filtri od molibdena i rodijuma.

Nativni mamogrami mogu se snimati izravnim eksponiranjem specijalno građenog

mamografskog filma, snimanjem na sistem film-folije i snimanjem na metalnu ploču
presvučenu selenskim poluvodičem. Osim kvalitete filma, važna je dozirana, optimalna
kompresija za što služe posebni automatski uređaji za kompresiju dojke ili se snaga
kompresije podešava ručno. Optimalne ekspozicije postižu se uz uređaje za automatski
prekid ekspozicije što sve zajedno doprinosi boljoj oštrini slike i značajnom (do 50 %)
smanjenju količine raspršenog zračenja i doze zračenja ispod 1 mGy po snimci.

Kompresija dojke može biti automatizovana ili manuelna. Automatizovana je pogodnija

jer omogućava tehničaru da koristi obje ruke za namještanje dojke. Prilikom kompresije
dojke koriste se posebni kompresori od prozirne plastike, specifičnog oblika i čvrstine.
Kompresijom se izjednačuje debljina dojke, ozračuju se sve strukture podjednako,
smanjuje doza zračenja i vrijeme ekspozicije, povećava oštrina slike i poboljšava
vizualizacija. (3)

Kompresija se koristi iz slijedećih razloga:

# neujednačeno zračenje sa smanjuje, i tako se poboljšava kontrast slika

# kompresija smanjuje debljinu dojke, odvaja različite strukture u dojci, tako smanjujući
nastanak sijenki tkiva i dajući bolju vidljivost tkiva dojke

# količina zračenja je smanjena

# smanjuje se zamagljenost koja proizlazi iz pokreta

Značaj pravilne kompresije treba biti objašnjena ženi, prije nego se dojka kompresira.
Većina žena smatra kompresiju neugodnom, a za nekolicinu može biti čak i bolna.
Radiograf mora naglasiti da kompresija traje samo nekoliko sekundi, ali da je
neophodna da bi se dobili dobri snimci i ne oštećuje dojku. Količina kompresije koju
žena može podnijeti je različita. Ako žena ima izuzetno osijetljive dojke može se
preporučiti da se pregled odloži i može se zakazati odgovarajući pregled, kada su dojke
manje osjetljive. Dojka treba biti kompresirana na pravilan način, ali ne više nego što je
potrebito da se postigne dobra kvaliteta snimka. Više kompresije će samo uzrokovati
bol kod žene. Pokazalo se da će žene tolerirati kompresiju bolje ako u potpunosti
razumiju potrebu za njom. Iskustvo je pokazalo da žena bolje prihvata kompresiju ako
osjeća da sve ima pod kontrolom i kad može da ukaže da pritisak postaje neugodan.

Snimanje dojke se obavlja najčešće u stojećem ili sjedećem položaju pacijentice.

Rešetka (raster) ima zadatak apsorpcije rasulog x zračenja, pri kojem se koriste dvije
rešetske za mamografiju koje mogu biti fiskne io mobilne. Fiksna rešetka ima odnos
visine lamela prema širini razmaka između njih 3,5 i gustinu rešetke 80 lamela/cm, dok
je prostor između lamela od aluminijuma. Mobilna rešetka ima odnos 5,0 i gustinu 35
lamela/cm, a prostor između lamela je od karbonskih vlakana. Rešetka redukuje rasuto
zračenje i do 70%, ali kako djelomično apsorbuje i primarno zračenje neminovno
povlači potrebu povećanja doze u zavisnosti od korištene rešetke. Upotreba rešetke
može biti sistemska ili rezervisana za dojke veće debljine i gustine. Rešetka se ne
koristi za mamografije sa uvećanjem, jer je kvantum rasutog zračenja koji dospjeva do
filma smanjen zbog vazdušnog džepa između dojke i kasete sa filmom, koji su udaljeni
25 do 30 cm.

U mamografskoj eksploraciji dojke upotrebljavaju se jednoslojni filmovi koji sa jedne

strane imaju nanijetu emulziju, a sa druge antihalo sloj. U upotrebi su i dvoslojni filmovi
koji sa svake strane baze nose antihalo podlogu na koju je postavljen sloj emulzije.
Standardna dimenzija filma je 18x24. (3)

# Vrste mamografije

# Nativna mamografija

Nativna mamografija je standardna i najznačajnija metoda u dijagnostici raka dojke.

Koristi se prilikom potvrde dijagnoze raka ili pri isključivanju klinički sumnjive tumorske
tvorevine u dojci, za preoperativnu lokalizaciju raka dojke i isključenje multicentričnih
tumora i za rano otkrivanje raka dojke, gdje se ona pokazala kao najefikasnija tehnika
pregleda za većinu žena, a naročito žena starijih od 40 godina života. (12)

Kod nativne mamografije bitno je pravilno nameštanje dojki kod snimanja, pri kome se
obavezno koriste dva položaja: profilni i kraniokaudalni. Najbitnije nam je prikazati
cijelu dojku. Dijagnostička tačnost ove metode procenjuje se na 85 - 90%. Procenat
lažno pozitivnih mamograma (koji pokazuju nešto abnormalno kad toga nema) je 6 -
10%.

Standardni mamogram zahtijeva rentgenske zrake manje prodornosti, koje dobivamo

naponom rentgenske cijevi u rasponu od 26-30 kV. Istovremeno su potrebni veliki
intenziteti zračenja (od 200-400 mAs).

Najčešće se koristi kombinacija molibdenskog žarište rentgenske cijevi i molibdenskog

filtera (pogodna za snimanje dojki manjeg ili srednjeg volumena). Udaljenost između
žarišta i filma za standardni mamogram iznosi od 60-65 cm. Automatska kontrola
trajanja ekspozicije omogućuje postizanje optimalne optičke gustoće na mamogramu,
nezavisno o razlici u veličini ili gustoći dojke. Automatska kontrola trajanja ekspozicije
se postiže posebnim detektorima osvjetljenja ili ionizacijskim komoricama koje su
postavljene 3 do 5 cm posteriorno od bradavice (gdje se očekuje najviše gustog,
žljezdanog parenhima). Pokretna rešetka eliminiše dio raspršenog zračenja i na taj
način pridonosi oštrini mamograma. Jednakomjernom kompresijom dojki smanjujemo
potrebnu količinu zračenja, jer je smanjena debljina snimanog objekta. Skraćenjem
ekspozicije onemogućujemo neoštrinu slike izazvanu pomakom. (10)

Na snimcima dobijenim nativnom mamografijom, karciniom dojke se obično prikazuje

kao nepravilna i neoštro ocrtana sjenka, različite veličine. Moguć je prikaz
mikrokalcifikata, što smatramo ranim znakom raka dojke, nerijetko i bez vidljive senke
tumora na snimku. Maligni mikrokalcifikati, za razliku od benignih, veoma su sitni
(“prašinastog” izgleda), prečnika od 0,2 do 0,5 mm u grupama od po 5 ili više
kalcifikata na ograničenom području dojke. Na kvalitetnim nativnim snimcima mogu se
naći kod 45 do 50% karcinoma dojke, a u histološkim preparatima i do 80% tumora. Tu
je velika prednost nativne mamografije u odnosu na sve druge metode pregleda dojki,
a također prednost je mogućnost otkrivanja tumora veličine 0,5 do 1 cm, kada je rak
dojke klinički okultan, tj. neprimjetan.

# Kompjuterizovana mamografija

Kompjuterizovana ili scinti mamografija je standardna mamografija uz dodatak

kompjuterske tehnologijje i principa stereotaksije. Također se definiše kao nuklearno-
medicinska pretraga, što znači da se radioaktivna test-supstanca (methoxy-isobuty-
-isonitril MIBI vezan na tehnecij-99m) injicira intravenski, te potom prati njeno
nakupljanje u dojkama.

Osjetljivost ove metode je 80 - 96%, a primjena je ograničena kod vrlo malih

karcinoma. Preporučuje se kod mladih pacijentkinja s vrlo gustim žljezdanim
parenhimom, gdje je nalaz nativne mamografije negativan, te ukoliko tokom
ultrazvučnog pregleda postoji sumnjiv nalaz, ili uočljive palpabilne promjene.

Kompjuterski je regulisana ekspozicija tako da se najprije vrši prosvjetljenje dojke, a na

osnovu dobijenih podataka kompjuterski se određuju kondicije potrebe za grafiju.
Istovremeno kompjuter upravlja funkcijom rešetke. Na ovaj način je omogućeno
dobijanje vrhunskih mamografija uz minimalne doze zračenja. (15)

Stereotaksički sistem služi za lokalizovanje promjena i sadrži jedinicu za

trodimenzionalnu lokalizaciju i jedinicu za biopsiju. Metoda omogućava izračunavanje
koordinata i stereotaksično lociranje lezija između dvije različite projekcije snimljene u
rasponu od 30 stepeni. Sistem za vođenje igle automatski usmjerava istu do promjene
prema zadatim koordinatama x i y.

Korišćenjem ove mamografske metode moguće je stereotaksično određivanje položaja

lezije u prostoru i njena analiza iz dva različita ugla. Istovremeno se označava
nepalpabilna promjena za ciljanu biopsiju uz kontrolu putanje igle.

# Digitalna mamografija

Digitalna mamografija koristi kompjutersku sliku dojke, dobijenu nakon konverzije

rendgenskog snimka u digitalnu sliku, pri kojem moraju biti ispunjeni visoki uslovi u
pogledu rezolucije, kontrasta i doze zračenja. Kod digitalne mamografije koristimo
panele za direktnu digitalnu detekciju intenziteta X-zračenja upotrebom amorfnog
selena i poluprovodnika, ili poluprovodnika od metalnog oksida. Kompjuterska tehnika
omogućuje proučavanje detalja slike, koji se po potrebi mogu uvećavati ili isjecati i
upoređivati s ranijim nalazima. Digitalna mamografija smanjuje dozu zračenja i
omogućuje bolje snimanje tkiva dojke, i povećanje određenih mjesta na slici radi bolje
analize. (3)

Visoka rezolucija se postiže upotrebom detektora pojedinačnog elementa slike (piksel)

što manje veličine. Potreban kontrast postiže se korištenjem snažnih kompjuterskih
sistema za obradu signala dobijenih za svaki piksel, kao i sistemima za prigušenje i
otklanjanje smetnji u procesu obrade. Niske doze ozračivanja su rezultat optimalne
efikasnosti konverzije X-zračenja u digitalnoj slici.

# Kontrastne metode pregleda dojke

# MR - mamografija

Ova vrsta mamografije koristi tehniku magnetne rezonance. Izvodi se tako što
pacijentica leži na specijalno konstruisanom ležaju u položaju na trbuhu. Radi se od 30
do 50 preseka prije i nakon iniciranja paramagnetnog kontrastnog sredstva (Gd-DTPA).
To je izvanredna metoda čija je dijagnostička tačnost oko 98% za invazivne malignome
preko 4 mm. Značajna je kod dojki s implantatima, gdje nativna mamografija ima
nedostatke, u diferencijalnoj dijagnostici recidiva, odnosno ožiljnih promjena na
dojci, multifokalnih ili bilateralnih promjena, kod negativnog nalaza mamografije i
pozitivne punkcije limfnih čvorova aksile. MRM nije skrining metoda zbog visoke cijene,
ali i velike učestalosti pozitivnih rezultata kod nalaza dobroćudnih promjena dojke.

Zbog upotrebe kontrasta omogućeno je uočiti promjene u vaskularizaciji dojke, što je

karakteristika karcinoma koji stvaraju nove krvne žile. Prilikom MR mamografije
pacijenticu pri snimanju ne ozračujemo.

Lezije na snimcima magnetske rezonancije dijelimo s obzirom na veličinu na fokuse i

mase. Fokusi su jako male, nespecifične promjene koje je teško opisati i
okarakterizirati. Mase su puno veće i zauzimaju određeni prostor i tkivo dojke. Oblik
mase može biti okrugao, ovalan, lobularan i nepravilan, dok rubovi se opisuju kao
pravilni (glatki), nepravilni i spikulirani. Povećanje lezije nakon ubrizgavanja kontrasta
može biti homogeno i heterogeno. Heterogeno povećanje postoji kod malignih lezija.
Osim morfoloških karakteristika analiziraju se i kinetičke karakteristike lezija. Kinetičke
karakteristike ovise o brzini nakupljanja i prolaska kontrasta kroz suspektne lezije. Te
karakteristike prikazuju se krivuljama. Razlikujemo 4 vrste krivulja: Ia, Ib, II i III. Za
benigne lezije karakteristične su krivulje tipa I, dok su za maligne karakteristične
krivulje tipa III. Krivulje tipa II mogu biti i maligne i benigne. (Kaiser WA (2007) Signs in
MR- mammography. New York: Springer)

# Galaktografija

Da bi se utvrdio izvor, pa i uzrok, sekrecije iz dojke, nije dovoljna samo mamografska i

citološka dijagnostika. Jednostavan i koristan postupak prije operacije kod pacijentica
sa patološkim iscjetkom je galaktografija. (11)

Ona je posebno bitna kada pacijent nema drugih simptoma, tj. kada se fizikalnim
pregledom i nativnom mamografijom ne može otkriti uzrok bolesti. (20)

Izvodi se tako što se ubrizgava vodotopivi kontrast visoke jodne zasićenosti u mliječne
kanaliće dojke. Prvi put je opisuje Hichen 1937. godine. (16) Svakako je ova metoda, u
kombinaciji s citologijom, vrlo snažno dijagnostičko sredstvo u otkrivanju okultnih,
intraduktalnih lezija.

Prvi pokušaji ubrizgavanja kontrastnog sredstva u žljezdane kanale dojke imali su za

posljedicu razne komplikacije. Međutim, pronalaskom neiritantnog kontrastnog
rastvora, uz primjenu atraumatske kanile, ovaj postupak ne stvara komplikacije i treba
ga obligatno koristiti u ispitivanju sekrecije iz dojke. Činjenica da je uvedena u
praktičnu primjenu prije više od 50 godina, a da se masovnije izvodi tek od 1960.
godine, govori da nije odmah u svim sredinama jednakomjerno primjenjena. (18)

Slika 12. Prikaz izvođenja galaktografije

Galaktografija je indikovana kod patološke sekcije iz dojke i to iz jednog kanalića.
Patološkom se smatra sekcija izvan perioda trudnoće i laktacije.

Izvodi se tako što pacijentica leži na leđima sa rukom na strani oboljele dojke ispod
glave. Adekvatnim osvjetljenjem i uz pomoć lupe sa uvećanjem omogućava se
uvođenje igle u mliječni kanal. Manuelnom masažom dojke i pritiskom na papilu istisne
se 1-2 kapi sekreta. Ovim postupkom se otvara porus lactiferus što nam identifikuje
odgovarajući duktus. Sljedeći postupak je uvođenje igle u porus. Za cjelokupan
postupak dilatacije i postavljanja igle koriste se namjenski setovi za galaktografiju.
Ukoliko oni nisu dostupni moguće je koristiti igle za sijalografiju sa tupim vrhom,
promjera 30 gedža, dužine 1,4 cm. Na iglu se nastavlja polietilenski kateter dužine oko
30 cm na čijem se kraju nalazi špric od 3 ccm.

Kontrastno sredstvo koje primjenjujemo je iz grupe hidrosolubilnih jodnih kontrasta, ili

za predoperativnu galaktografiju koristimo kombinaciju kontrasta i metilenskog plavog
(npr. Conray 60).

U špric navlačimo 2-3-ccm kontrasta i apliciramo 0,2-0,5 ccm. Kada pacijentica osjeti
bol ili kontrastno sredstvo izađe pored igle, tada prekidamo davanje kontrasta. Iglu
možemo da fiksiramo flasterom za kožu dojke, a špric na isti način u visini skapule.
Ovakav postupak nam omogućava naknadnu aplikaciju kontrasta ukoliko nam je
potrebno, te sprječava spontani povratak iz ispunjenih kanala.

U toku mamografije položaj igle se mijenja tako da je u kraniokaudalnoj poziciji igla

fiksirana u položaju na 9 ili 3 sata, a u mediolateralnoj poziciji u položaju na 6 ili 12 sati,
ovim izbjegavamo superpoziciju sjenke igle sa prikazanim duktusima. Relativne
indikacije za galaktografiju su akutni mastitis i apsces.

# Pneumocistografija

Pneumocistografija prestavlja metodu prikaza zidova i lumena ciste upotrebom

negativnog kontrasta - vazduha. Ukoliko je dijagnostifikovana cista, može se uraditi
pneumocistografija, koja je uvijek udružena sa citološkom obradom dobijenog
aspiriranog sadržaja.

Tehnika izvođenja: Prvo radimo dezinfekciju kože i eventualno lokalno anesteziramo,

zatim se promjena fiksira palcem i kažiprstom (ukoliko se radi o palpabilnoj cisti), a
desnom rukom uvodimo iglu za punkciju. Nakon punkcije i evakuacije sadržaja ciste
ubrizgava se ista zapremina vazduha. Vazduh u cisti izdvaja cistu od okolnih struktura i
omogućava analizu zidova na kojima se mogu vidjeti intracistične vegetacije malignog
karaktera ili benignog kod cistične bolesti. Tečnost koju smo dobili evakuacijom ciste,
šaljemo na citološku analizu.

Pored dijagnostičkog pneumocistografija ima i terapijski značaj jer cista u potpunosti

regredira najviše za tri mjeseca poslije aspiracije sadržaja.
# Screening mamografija

Screening se provodi periodično u cilju otkrivanja malih karcinoma koji nisu palpabilni
prilikom samopregleda ili kliničkog pregleda dojki. Mamografija se provodi svake 1,2 ili
3 godine u peridou od 40. – 50. godine do otprilike 70. – 75. godine života zavisno o
nacionalnim screening programima. Evropske smjernice predlažu dvogodišnji interval
za opću žensku populaciju između 50. i 70. godine života. (10)

Razlike screening programa, kao i način dostavljanja rezultata, u različitim evropskim

zemljama su drugačije zbog kulturoloških razlika, tehničkih okolnosti, dostupnosti
biopsije, financijskih restrikcija i prevalencije karcinoma dojke.

Žene sa porodičnom anamnezom karcinoma dojke trebaju ranije početi sa periodičnim

slikovnim pretragama, ako je moguće sa kontrastnim protokolima magnetske
rezonancije, nakon preventivnih pregleda u specijalističkim ustanovama, obzirom da
mamografija u tim uslovima ima vrlo ograničenu dijagnostičku sposobnost. (4)

Screening mamografija predstavlja postupak koji se sastoji od 4 projekcije, dvije za

svaku dojku: kraniokaudalne projekcije i medio – lateralne kose projekcije. U nekim
državama klinički pregled dojki dio je postupka, iako je njegov doprinos nakon učinjene
mamografije neznatan. (7)

Screening mamografiju izvodi inženjer radiologije sam, dok snimke očitavaju najčešće
dva radiologa nezavisno i odvojeno. Ukoliko se ne pronađu suspektne lezije koje
upućuju na malignost, žena bude obaviještena pismenim putem o rezultatu pretrage.
Ukoliko je nalaz suspektan, ženu se poziva na dodatnu obradu koja može uključivati
dodatne mamografske projekcije, tomosintezu, ultrazvuk, magnetsku rezonanciju,
kontrastnu spektralnu mamografiju ili biopsiju iglom. Nakon završene dodatne obrade,
pisani nalaz koji je pripremio radiolog obavezno se daje pacijentici. (2)

# Tehnike pozicioniranja

Pozicioniranje dojki je jedan od najbitnijih parametara u toku mamografskog snimanja.

Pri ocjenjivanju mamograma, netačno pozicioniranje je najčešći problem. Potrebna je
izuzetna vještina da se izvrši optimalno mamografsko pozicioniranje. Važno je da
radiograf ima dovoljno vremena da izvrši provjeru i obrati dovoljno pažnje na ženu da bi
se postigli optimalni snimci.

Za svaku dojku se vrše dva snimanja koja se, ovisno o smjeru X zraka, nazivaju
kraniokaudalna (CC, prema engl. cranicaudal) i kosa mediolateralna projekcija (MLO,
prema engl. mediolateral oblique).

Druge dodatne projekcije snimanja imaju svoje mjesto u prikazu pojedinih regija dojke i
treba da se koriste kao dopuna u indikovanim slučajevima.
Snimak dojke sa ciljanom kompresijom, se vrši sa korištenjem posebnog malog
kompresorijuma čime se prikazuje samo određeni dio dojke. Ovako se omogućava
potiskivanje okolnog tkiva, smanjeno je rasipno zračenje i detalji se bolje uočavaju.
Važno je da se obrati pažnja pri pozicioniranju da li je kompresija lokalizovana tačno na
zonu od koju želimo da snimimo.

Mamografija sa uvećanjem podrazumijeva izvođenje mamografije sa malim fokusom,

samim tim se omogućava bolje prikazivanje detalja. Snimak sa uvećanjem može da se
odnosi na cijelu dojku ili samo na njen jedan dio gdje su nađene patološke promjene.
Najčešća indikacija za mamografiju sa uvećanjem je bolja vizualizacija mikrokalcifikata,
njihov broj i morfologija.

Opće karakteristike kvalitetnog snimka su:

# mora da bude načinjen u normiranoj projekciji,

# da ima što veću oštrinu,

# optimalan kontrast,

# dovoljan stepen zacrnjenosti,

# da je pravilno signiran, sa generalijama pacijenata, datumom, oznakom projekcije

snimanja i strane koja se snima.

Generalije pacijentkinje se označavaju na filmu u nivou aksilarne regije, van sjene

dojke. Opšte prihvaćene oznake, za desnu stranu R (right) i lijevu L (left), treba da budu
ispred oznake projekcije, čime se tačno označava snimljena dojka i korištena projekcija.
Oznaka za kosu projekciju treba da bude ispred gornjih kvadranata dojke, a u
karaniokaudalnoj projekciji lateralno od vanjskih kvadranata.

# Kraniokaudalna projekcija

Kranio-kaudalni (cc) pravac snimanja treba da prikazuje što je više moguće od dojke.
Pravilnim cc pravcem snimanja će se virtualno prikazati čitava dojka osim
najlateralnijeg i pomoćnog dijela. Kriteriji za procijenu snimke cc pravaca snimanja su:

# prikazana je medijalna ivica dojke

# prikazano je najviše moguće lateralnog aspekta dojke

# ako je moguće, sijenka pektoralnog mišića je prikazana na stražnjoj ivici dojke

# bradavica treba biti postrance

# simetrični snimci.
Osovina nosač kasete - cijev je postavljena vertikalno, tako da su X-zraci usmjereni pod
uglom od 90 stepeni na gornju površinu dojke. CC projekcija prikazuje nešto manji
volumen dojke nego MLO projekcija, s obzirom na to da konfiguracija prednjeg zida
grudnog koša ne dozvoljava da se u ovom položaju pacijentkinja više približi nosaču
kasete.

Slika 13. Kraniokaudalna projekcija snimanja dojke

Tehnika izvođenja. Pacijentica stoji prema mamografskom aparatu tijelom blago

nagnuta naprijed i zarotirana na suprotnu stranu za 15-20 stepeni. Na taj način se
strana koja se ispituje maksimalno približava nosaču kasete. Glavu je potrebno da
okrene na stranu suprotnoj od one koja se snima. Ruka koja se nalazi na strani koja se
snima se nalazi opuštena na bočnoj površini aparata ili na prednjem trbušnom zidu,
kako bi se izbjegla kontrakcija velikog grudnog mišića. Umjerena rotacija u ramenu put
unazad omogućava izravnavanje prednjeg aksilarnog nabora. Drugom rukom
pacijentica može da potiskuje drugu dojku uz prednji torakalni zid i upolje.

Tehničar prvo izdiže dojku držeći je na dlanu, a kada i nosač kasete podigne na
odgovarajuću visinu, namješta dojku povlačeći je naprijed. Nosač kasete je podignut
tako da dojka na njemu leži svojom osovinom pod pravim uglom u odnosu na prednji
torakalni zid, dok je slobodna duža ivica nosača u inframamarnom sulkusu. Dojka
kaudalnom površinom leži na kaseti, izravnane kože sa bradavicom u profilu. Druga
dojka može da se potisne rukom prema grudnom košu ili postavi da leži na nosaču
kasete svojim krajnjim medijalnim djelom.

Kriterijumi za korektan snimak u CC projekciji su:

# prikazan je dovoljan volumen dojke, tako da je anteriorno-posteriorni dijametar

korpusa dojke mjeren od mamile do ivice filma (ili prednje konture velikog mišića,
ukoliko je prikazan) najviše 1 cm manji u odnosu na istu dimenziju MLO projekciji,

# optimalno se vidi dio velikog grudnog mišića,

# vidi se polusjenka retromamarnog masnog tkiva,

# poželjno je da se vidi dio medijalnih kvadranata druge dojke, što dokazuje da su

medijalni kvadranti dojke koja se snima prikazani u cjelini,

# prikaz mamile u profilu,

# ne vide se nabori kože,

# nema artefakta.

Dopunske projekcije koje su izvedene iz standardne CC projekcije su:

# CC projekcija sa rotacijom dojke, koristi se da bi se odredilo da li je promjena

lokalizovana u gornjem ili donjem kvadrantu. Dojka je postavljena na isti način kao za
CC projekciju. Gornjom polovinom se rotira medijalno ili lateralno, a donjom u
suprotnom smjeru, nakon čega se izvrši kompresija i snimanje.

# Ekstenzija (laleralna ili medijalna) CC projekcije (XCCL, XCCM), koristi se da se

prikažu duboke prepektoralno smještene promjene u dojci, čija se sjenka vidi samo u
MLO projekciji. Naručito je pogodna za promjene smještene u gornjem spoljašnjem
kvadrantu dojke. Lateralna projekcija prikazuje veći dio tkiva lateralnih kvadranata i
askilarni nastavak. Medijalna projekcija je indikovana kao dopunska metoda kod
suspektnih nalaza u ovoj regiji.

# Mediolateralna kosa projekcija

Mediolateralna kosa projekcija (MLO) je odabrana kao standardna iz dva osnovna

razloga:

# u ovom položaju se na jednom filmu prikazuje cijela dojka, uključujući aksilarni

nastavak, inframamarni sulkus i posteriorne dijelove dojke, kao i dio velikog grudnog
mišića,

# lateralni kvadranti dojke u kojima je učestalost malignih promjena procentualno

najveći su najbliži kaseti sa filmom pa se promjene u njima najbolje vizuelizuju.

Nosač kasete je pod uglom od 30-60 stepeni, a prosječno od 45 stepeni u odnosu na

vodoravnu ravan, što praktično odgovara pravcu pružanja velikog grudnog mišića.
Nosač kasete je zbog toga paralelan sa ovim mišićem, pa se dojka efikasno potiskuje
naprijed pri kompresiji i uspješno se prikazuje njen najveći dio. Snop X-zraka je
usmjeren od gornje-unutrašnje prema donjevanjskoj regiji dojke.

Slika 14. Mediolateralna kosa projekcija

Tehnika izvođenja. Snimanje se vrši u stojećem ili sjedećem položaju. Pacijentica je

okrenuta licem prema mamografu, blago zarotirana na suprotnu stranu od strane
snimanja. Lateralna površina grudnog koša strane koja se snima je tijesno priljubljena
uz nosač kasete postavljen pod navedenim uglom. Pacijentica se održava
pridržavanjem za ručku aparata. Drugom rukom se može pridržavati uz grudni koš da
ne bi došlo do superpozicije njihovih sijenki. Tehničar stoji uz pacijenticu sa suprotnoj
strani i pridržava dojku tako da lateralni kvadranti leže na dlanu, a palac na medijalnim
kvadrantima. Drugom rukom ispravlja kožne nabore na dojci.

Visina nosača se prilagođava visini pacijentice, te tako da je njegov ugao visoko u vrhu
pazušne jame, a slobodna duža ivica uz sam torakalni zid, čime se sprečava da dojka
sklizne lateralno i naniže.

Dojka se postavlja povlačenjem naprijed od grudnog koša, naviše i medijalno, zatim se

vrši kompresija i snimanje.

Kriterijumi za korektan snimak u MLO projekciji:

# prikazana je cijela dojka, aksilarni nastavak i inframamarni sulkus,

# veliki grudni mišić se vidi na snimku kao trouglasta sjenka,

# mamila je prikazana u profilu,

# ne vide se nabori kože,

# nema artefakta.

# Dodatne projekcije snimanja

Lateralna projekcija. U lateralnoj projekciji osovina rendgenska cijev - nosač kasete je

horizontalno postavljena, tako da se dobija prava sagitalna projekcija dojki.
Razlikujemo dvije vrste ove projekcije: mediolateralna i lateromedijalna.

Mediolateralna projekcija. Ovom projekcijom se dobro vizueliziraju promjene

lokalizovane visoko u gornjem unutrašnjem kvadrantu i prepektoralne inferolateralne ili
inferomedijalne promjene, ali na štetu prikaza aksilarnog nastavka i posteriornih
dijelova dojke. Također možemo da uočavamo promjene čija se sijenka vidi samo u
MLO, a ne i u CC projekciji. Pozicioniranje se vrši tako što pacijentica stoji licem
okrenuta prema aparatu. Nosač kasete se postavlja visoko u posteriorni dio pazušne
jame, dok je njegova visina prilagođena da se obuhvate i najniži dijelovi dojke. Tehničar
stoji uz suprotan bok pacijentice, te namješta pacijenticu. Dojku povlači naprijed,
naviše i upolje tako da mamila bude u profilu, a drugom rukom blago povlači
pacijenticu naprijed. Nakon urađene kompresije i snimka, na njemu možemo uočiti
bradavicu u profilu, maksimalni mogući volumen dojke, dio grudnog mišića i
inframamarni sulkus.

Lateromedijalna projekcija. Ova vrsta projekcije se izvodi tako što je nosač kasete
vertikalno postavljen svojom dužom slobodnom ivicom uz sternum. Pacijentica se lako
rotira cijelim tijelom medijalno, ruku na strani koja se snima podigne preko kućišta
rendgenske cijevi. Tehničar stoji iza pacijentice, prihvata dojku i povlači je naviše i
upolje i pridržava do momenta odgovarajuće kompresije. Na snimku su prikazani
elementi slični kao u ML projekciji.

Aksilarna projekcija. Standardnom mamografijom vidimo prvi nivo aksilarnih čvorova,

dok za više podataka koristimo ciljanu rendgenografiju pazušne jame kod koje možemo
uočiti i limfne čvorove u gornjem dijelu paušne jame. Postupak se izvodi tako što
pacijentica drži ruku podignutu pod uglom od 90 stepeni, a nosač kasete postavljamo
iza zadnjeg aksilarnog nabora. Kod ove vrste snimka izostavljana je kompresija, zbog
anatomske konfiguracije ove regije.

Ciljani snimak aksilarnog nastavka. Ovom projekcijom prikazuje se isključivo aksilarni

nastavak. Sreće se pod nazivom snimak u „Kleopatrinom položaju” jer se snimanje kod
starijih mamografa vrši u poluležećem položaju, dok kod savremenih novijih aparata
snimanje se vrši u prirodnom položaju.

Lateromedijalna kosa projekcija. Ova vrsta projekcije je indikovana kod promjena koje
se nalaze posteromedijalno i vide se samo u CC projekciji ili za vizualizaciju palpabilne
promjene u donjih kvadrantima koja se ne vidi u dvije standardne projekcije. Sistem
rendgenska cijev - nosač kasete su zarotirani pod uglom od 45 stepeni prema suprotnoj
dojci, što omogućava ulazak zraka od superolateralne prema inferomedijalnoj regiji
dojke. Medijalni dio dojke leži na nosaču koji je podignut, a kompresija se primjenjuje sa
spoljašnje strane dojke.

Obrnuta kraniokaudalna projekcija. Osovina rendgenska cijev - nosač kasete je

postavljena vertikalno, ali tako da zraci ulaze od kaudalne prema kranijalnoj površini
dojke i kompresorijum je sa donje strane dojke. Ovakav pravac kompresije sprječava da
kranijalni dijelovi dojke izađu van snopa X- zraka, pa se često bolje prikazuju gornji
kvadranti. Indikacije za ovu vrstu projekcije su: male dojke kod žena, muške dojke,
kifoza, promjene u gornjim kvadrantima lokalizovane duboko preperktoralno, bolji
prikaz promjena u gornjim kvadrantima i postupci lokalizacije i markiranja žicom
promjena u donjim kvadrantima.

# Ozračivanje dojki pri rendgenskim pregledima

Samo ozračivanje dojki X-zracima predstavlja faktor rizika za nastanak karcinoma, jer
su dojke izrazito vulnerabilni-radiosenzitivni organi, pogotovo u periodu od puberteta
do laktacije. U prvoj publikaciji iz 1960. godine je dokazano da eksperimentalno
ozračivanje miševa i pacova povećava incidencu i ranu pojavu karcionoma dojke.

Sva istraživanja usmjerena na postiradijacijsku kancerogenezu u dojci slažu se u

jednom, da je uzrast ženske osobe kod koje se obavlja mamografski pregled odlučujući
činilac u razvoju karcinoma dojke. Zato se mamografski pregledi ne rade djevojčicama,
djevojkama i ženama u generativnom periodu, trudnicama i dojiljama. Ubrzana
proliferacija i diferencijacija žljezdanih struktura u adolescenciji stavlja dojke u 58
povećan rizik od razvoja karcinoma ukoliko su takve dojke bile podvrgnute ozračivanju.
Slično je i sa dojkama u trećoj, eventualno u četvrtoj dekadi života, jer se u njima
odvijaju procesi diferencijacije terminalnih pupoljaka i razvoj terminalnih duktusa i
acinusa .

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Naučnog komiteta

Ujedinjenih nacija (UNSCEAR) reprezentativna vrijednost doze ozračivanja dojke može
da bude 1 mGy po ekspoziciji ako se snimanje obavlja bez antirasijavajuće rešetke,
odnosno 2 - 3 mGy ukoliko se ona koristi. Poznato je da jonizujuće zračenje ima štetno
dejstvo na profesionalno izložena lica i pacijente.
Mamografija u žena mlađih od 40 godina rijetko je indicirana jer ona po striktnoj
definiciji i nije dijagnostička metoda, zato je njena upotreba u procjeni klinički
evidentnog patološkog procesa znatno ograničena. Stoga se ona ne primjenjuje kao
standardna metoda kod pregleda žena mlađih od 35 godina.

Dokazano je da se kancerogeni rizik povećava ako se mamografski pregled ponavlja

svakih šest mjeseci u toku deset godina. Rizik je maksimalno smanjen ukoliko se
totalna doza ozračivanja dojki za period od deset godina redovnih kontrola smanji na
20 mGy.

U konvencionalnoj rendgenografiji, redukcija zračne doze se postiže visokim naponom,

kasetama sa karbonskim vlaknima, senzitivnim rendgenskim filmovima, folijama
rijetkih zemalja, a posebno digitalizacijom snimanja. U mamografiji se koriste izuzetno
niske vrijednosti visokog napona (21-50 kV) i relativno jake struje rendgenske cijevi.

Rendgensko zračenje koje se dobije iz posebno konstruiranih rendgenskih cijevi sa

molibdenskom anodom ima vrlo izraženu monohromatsku komponentu, male je
energije i male prodornosti, tako da se najvećim dijelom absorbuju u samoj dojci.
Apsorbirana doza iznosi 91% od vrijednosti izmjerene na površini dojke. Samim tim
manje od 10% X-zraka koji su prošli kroz dojku dospijeva na kasetu sa filmom. Kako se
kod izvođenja mamografije koriste zraci malih energija, a snimanje obavlja sa malog
focus-film rastojanja (40-50 cm) i često sa neprikladnim uređajima, proizlazi da se dojke
u toku snimanja izlažu velikim dozama zračenja.

Izuzetan značaj generatora u mamografiji zahtjeva obavezno pridržavanje programa za

osiguranje i kontrolu kvaliteta rendgenskog zračenja koje se koristi pri snimanju dojke.

# Predmet i cilj istraživanja

Osnovni predmet istraživanja u ovom nacrtu naučne zamisli projekta istraživanja jeste
karcinom dojke i mamografija kao metoda dijagnostifikovanja karcinoma dojke. Za
početak, objasnili smo šta je to karcinom, potrebno je najprije objasniti kada se
karcinom javlja, zašto se javlja, koje su posljedice karcinoma. U daljoj terminologiji
objašnjavamo pojam mamografije, njene karakteristike i vrste.

Osnovni ciljevi istraživanja su deskripcija, klasifikacija i tipologizacija same

mamografije, te naučno objašnjenje svojstva i osobina mamografskog aparata.

U širem društvenom smislu, ovo istraživanje ima za cilj da naučno-stručnom

argumentacijom doprinese boljem informisanju javnosti o značaju mamografije i
posljedicama karcinoma dojke, kako bi se na vrijeme mogli prepoznavati rani simptomi
javljanja karcinoma i preduzimati efikasne mjere za njegove posljedice.

Osnovni naučni ciljevi koji se žele dostići u ovom radu jesu deskripcija i definiranje
uloge redovne mamografije u sprečavanju nastanka karcinoma dojke. Saznanja koja će
proisteći iz ovog rada pomoći će pri sistematizaciji i organizaciji radiološke službe pri
postavljanju adekvatnom dijagnoze i prevencije malignih oboljenja. To će dugoročno
omogućiti najbolji mogući odnos ljekar-pacijent, smanjiti troškove za pacijenta te
osigurati dugoročno kvalitetne i stabilne rezultate po zdravlju i na zadovoljstvo
pacijenta.

# Teorijsko određenje problema

Naučno verifikovana saznanja o pojavi karcinoma dojke zbog neredovnih mamografskih

pregleda proizilaze iz postojećih saznanja koja su u vezi sa važnosti mamografije i
preventivnih pregleda. Ovim istraživanjem mogu se ustanoviti specifični faktori koji
utiču na pojavu karcinoma dojke i greške koje se dešavaju pri postavljanju tačne
dijagnoze. Istraživanje će doprinjeti proširivanju saznanja i obogaćivanju oskudnih
podataka i činjenica, kojima raspolažu pacijenti.

Naučno i empirijski je poznato da je učestalost karcinom dojke najčešči karcinom kod

žena. Ukoliko se pogrešno ustanovi dijagnoza, dolazi do neadekvatnog liječenja,
pristupa pacijentu i mogućnosti nastanka komplikacija kao što su metastaze.
Pridržavanje protokola o važnosti preventivnih mamografskih pregleda je od najbitnije
važnosti pri pravovremenom postavljanju dijagnoze karcinoma dojke. Ukoliko se ovaj
problem bude ignorisao , ne samo da ćemo smanjiti kvalitet zdravlja naših pacijenata,
nego samim tim ćemo uticati na bitnost zdravlja i njegov uticaj na čitav organizam.

# Hipoteze istraživanja

Hipotetički okvir istraživanja u ovom diplomskom radu čine i tri hipoteze istraživanja.

Osnovna hipoteza: Mamografija je rendgenska metoda pregleda dojki pomoći

specijalnog aparata, mamografa, u cilju rane detekcije promjena koje se ne mogu
otkriti palpabilnim pregledom.

Posebna hipoteza: Mamografija koristi x zrake niskih energija što omogućava ranu
detekciju tumora dojke (nepalpabilni tumori) i za potvrdu palpalnog nalaza.

Pojedinačna hipoteza: Znanstvena istraživanja pokazuju da redovnim mamografskim

pregledima smanjujemo smrtnost od karcinoma dojke za 30% u žena dobi od 50-70
godina starosti.

# Ispitanici i metode istraživanja

Metode istraživanja ovog rada su skupljanje i selekcija adekvatnih informacije o

učestalosti karcinoma dojke i primjeni mamografije na prostoru Tuzlanskog kantona.
Ispitivanje je vršeno za vrijeme praktične nastave u periodu od novembra 2018. do
februara 2019. godine. na klinici za radiologiju i nuklearnu medicinu na UKC-u Tuzla. U
ispitivanje je bilo uključeno 54 žene sa boravištem na prostoru Tuzlanskog kantona, a
pregledi su se vršili na klinici za radiologiju i nuklearnu medicinu. Kriterijumi za
uključivanje ispitanika bili su ženski spol, prvi mamografski pregled, osobe sa
dijagnozom karcinoma dojke, kontrolni mamografski pregledi, osobe sa karcinomom u
porodičnoj historiji, starosna dob od 30 do 90 godina starosti.

Svi prikupljeni podaci su sabrani sa namjenom komparacije što bi nam omogućilo

najbolju odluku u ovisnosti od uslova, zahtjeva i očekivanja osoba oboljelih od
karcinoma dojke.

# Rezultati istraživanja

Analiza osnovnih statističkih podataka. Rezultati dosadašnjih istraživanja bazirani su na

medicinskoj dokumentaciji pacijenta, tačnije nalazu i mišljenu radiologa.

Prosječna starosna dob pacijentica je od 30-85 godina. Najveći broj pacijentica koje
vrše redovne mamografske kontrole pripadaju kategoriji starosti od 60-69 godina i to
njih 38%. Dok svega 2% pacijentica pripada dobnoj skupini od 30-39 godina i od 80-85
godina. Najmlađa pacijentica je imala 36 godina, a najstarija 84. Učestalost
mamografskih pregleda po starosnoj strukturi prikazano je na Grafikonu 1.

Grafikon 1. Starosna struktura pacijenata

Najveći broj ispitanih žena je iz općine Lukavac (35%), a zatim iz Tuzle (32%). (Grafikon
2)

Grafikon 2. Distribucija ispitanica po općinama

BI-RADS Klasifikacija. Od ukupnog broja ispitanih pacijentica najveći broj njih je imalo
BI-RADS 2 dijagnozu (51%), dok kod jedne pacijentice od 54 ispitane dijagnostifikovan
karcinom dojke. (Grafikon 3) Također, kod 10 pacijentica koje su već imale dijagnozu
karcinoma dojke su rađeni post operativni kontrolni mamografski pregledi, koji su
pokazali dobru prognozu, bez pojave recidiva.

Grafikon 3. Prikaz učestalosti BI-RADS dijagnoza u ispitanoj populaciji

# Zaključak
Rak dojke je zloćudna bolest koja nastaje kada normalne žlijezdane ćelije dojke
promjene svoja svojstva i počnu nekontrolisano rasti. Karcinom dojke i dalje je najčešći
po incidenciji karcinoma u ženskoj populaciji. Unatoč napretku dijagnostičkih i
terapijskih metoda, te uvođenju skrininga mortalitet je dosta visok zbog često
prekasnog dijagnosticiranja bolesti. Zlatni standard u otkrivanju karcinoma je uređaj za
mamografiju.

Mamografija je neinvazivna, rentgenska metoda koja se koristi isključivo za pregled

dojki. U mamografiji se koristi specijalno građen rentgenski aparat - mamograf, kojeg
odlikuje posebno konstruirana rendgenska cijev koja emitira zrake male energije oko
20 kV. Dojka se nastoji prikazati visokim kontrastom i visokom rezolucijom, uz što
manju dozu zračenja. Međutim, negativna strana ove metode je izloženost većim
dozama radijacije koje mogu izazvati kasniju pojavu karcinoma.

Upotrebljava se kao klinička mamografija - u dijagnostici nejasnih kliničkih nalaza kod

pacijentica sa simptomima, zatim kao mamografija za rano otkriće raka dojke - u
dijagnostici klinički okultnog karcinoma i kao screening mamografija - metoda probira
kod asimptomatskih pacijentica.

Cilj ovog rada bio je opisati ulogu mamografije u procesu dijagnosticiranja karcinoma
dojke, analizirati karakteristike mamografskog aparata, vrste projekcija snimanja kao i
same vrste mamografije.

# Literatura

# Dubravko Jalšovec, Sustavna i topografska anatomija čovjeka; Školska knjiga, Zagreb

2005.

# Francesco Sardinelli, Eva M. Fallenberg, Paola Clauser, Rubina M. Trimboli, Julia

Camps – Herrero, Thomas H. Helbich, Gabor Forrai; Mamografija: novosti o
preporukama europskog društva za slikovnu dijagnostiku dojke namijenjene ženama
dostupno na:

http://www.radiologija.org/wp-content/uploads/2017/06/MAMOGRAFIJA.pdf.
# Goldner B., Milošević Z., Jovanović T., Mamografija u dijagnostici oboljenja dojki;
Biblioteka Savremena Medicina, Beograd, 2001. str. 51-360.

# H.Rijken J.Caseldine, Smjernice za radiografiju, Evropske smjernice za osiguranje

kvaliteta u sprovođenju mamografije, dostupno na:

http://screening.iarc.fr/doc/ND7306954ENC_002.pdf.

http://www.ormyliafoundation.gr/en/documents/radiologyguideCroatian.pdf.

# Ivan Anđelković i sur., Anatomija i fiziologija; Zavod za udžbenike i nastavna

sredstva, Beograd 2002. str. 147-150.

# Lakhani SR, Vijver MJ, Jacquemier J i sur. The pathology of familial breast cancer:
predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone
receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2. J Clin Oncol
2002. str . 20( 9 ):2310– 8.

# Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, International Agency for Research on

Cancer Handbook Working Group et al, Breast Cancer Screening—viewpoint of the IARC
Working Group. N Engl J Med, 2015. str. 372:2353–2358.

# N. Perry M. Broeders C. de Wolf S. Törnberg R. Holland L. von Karsa, European

guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis; Luxenburg,
2006. str. 60:165-219.

# Nikolić Goran, Radiologija za studente medicine, Medicinski fakultet, Unoverzitet

Crne Gore, Podgorica 2015. str. 51-52.

# Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, et al. Long-term effects of mammography

screening: Updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002. str. 359:
909– 919.

# Perry N, Broeders M, de Wolf C et al. European guidelines for quality assurance in

breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition, 2006. dostupno na:

# Philip J, Graham HW. The Role of Ductography in the Management of Patients with
Nipple Discharge. Clin Pract 1984. str. 38(9):293-7.

# Pisano ED, Yaffe MJ. Digital mammography. Radiology, 2005. str. 234:353–362.

# Robertson FM, Bondy M, Yang W i sur., Inflammatory breast cancer: the disease, the
biology, the treatment. CA Cancer J Clin 2010. str. 60:351-375.

# Saarenmaa I, Salminen T, Geiger U, et al., The effect of age and density of the
breast on the sensitivity of breast cancer diagnostic by mammography and
ultrasonography. Breast Cancer Res Treat, 2001. str . 67:117 – 123.

# Sahin A., Benign breast diseases: classification, diagnosis and management. The
Oncologist 2006. str. 11-5:435-449.

# Šamija M, Bešenski N, Beketić-Orešković L. Onkologija, Medicinska naklada, Zagreb,

2000. str. 316-321.

# Saphir O. Cilologic examination of breast secretions. Am J Clin Pathol 1950. str.

20:1001-10.

# Schueler KM, Chu PW, Smith-Bindman R; Factors associated with mammography

utilization: a systematic quantitative review of the literature; J Womens Health
(Larchmt). 2008. str. 17(9); 1477-98.

# Tabar L, Dean PB, Pentek Z. Galactography: The Diagnostic Procedure of Choice for
Nipple Discharge (I). Radiology 1983. str. 149:31-8.

# Thomas LR, Fox SA, Leake BG, Roetzheim RG; The effects of health beliefs on
screening mammography utilization among a diverse sample of older women; Women
Health; 1996. str. 24(3), 77-94.

# Urban JA, Egeli RA. Non-lactational nipple discharge. CA 1978. str. 28:130-40.

# Woloshin S, Schwartz LM: The Benefits and Harms of Mammography Screening:

Understanding the Trade-offs. JAMA, 2010; 303:164- 165.

# Prilozi

OBR-141

Ambulanta/Odjel/Izvor prijema:
Klinika:

Odjeljenje:

Prezime i ime:

JMB:
Adresa:

Datum rođenja:

Pol:

Zdrav. legitimacija:

Broj zahtjeva:

________________________________________________________________________________________
_____

Datum zahtjeva:

Datum izvedbe:
Ljekar:

Broj slučaja:

Pregledi:

Hitnost:

Nalaz i mišljenje

Datum: _____________________________

dr

Dokument nije važeći ukoliko je izdat bez pečata i potpisa odgovorne osobe.

KLINIKA ZA RADIOLOGIJU

MAMOGRAFSKI UPITNIK
IME (IME OCA) PREZIME, GODIŠTE, MJESTO ROĐENJA

_____________________________________________________________________________

ZANIMANJE, ŠKOLSKA SPREMA

_____________________________________________________________________________

LIČNA ANAMNEZA

MENARHA__________________________________________________________________

MENOPAUZA; ZADNJI CIKLUS_________________________________________________

BROJ PORODA, PRVI POROD___________________________________________________

DOJENJE ____________________________________________________________________

HORMONSKA KONTRACEPCIJA _______________________________________________

HORMONSKA TERAPIJA