‫‪Motor Proposal Form‬‬ ‫نموذج طلب تأمين للمركبات‬

‫‪Vehicle Details‬‬ ‫بيانات المركبة‬ ‫‪Policy Information‬‬ ‫بيانات الوثيقة‬

‫‪Sequence No.‬‬ ‫الرقم التســــلســــلــــي‬ ‫‪Type of Insurance Coverage‬‬ ‫نوع التغطية التأمينية‬

‫‪Custom ID No.‬‬ ‫رقم البطاقة الجمــركية‬ ‫‪Third Party‬‬ ‫طرف ثالث‬

‫‪Chassis No.‬‬ ‫رقم الهيكــــــــــــــــــل‬ ‫‪Comprehensive‬‬ ‫تأمين الشامل‬

‫‪Plate No.‬‬ ‫رقم اللوحـــــــــــــــــة‬ ‫‪Policy number‬‬ ‫رقم الوثيقة‬

‫‪License Plate Type‬‬ ‫نوع التسجيــــــــــــــل‬ ‫‪Policy Starting Date‬‬ ‫تاريخ بدء التغطية‬

‫‪Vehicle Make‬‬ ‫ماركة المركبــــــــــــة‬ ‫‪Insured Details‬‬ ‫بيانات المؤمن له‬

‫‪Vehicle Model‬‬ ‫طراز المركبــــــــــــة‬ ‫‪Insured Name‬‬ ‫إسم المؤمن له‬

‫‪Seating Capacity‬‬ ‫حمولة المركبـــــــــــة‬ ‫‪Insured ID/Iqama‬‬ ‫رقم الهوية ‪ /‬اإلقامة‬

‫‪Year of Manufacture‬‬ ‫ســـــنة الصنـــــــــــع‬ ‫‪Residence Address‬‬ ‫عنوان السكن‬

‫‪City Name‬‬ ‫‪ Building No‬إسم المدينة‬ ‫رقم المبنى‬
‫‪Purpose of use‬‬ ‫الغرض من اإلستعمال‬ ‫* ‪Unite Number‬‬ ‫‪ Zip Code‬رقم الوحدة *‬ ‫الرمز البريدي‬
‫* ‪Street Name‬‬ ‫‪ Additional Code‬إسم الشارع *‬ ‫الرمز اإلضافي‬
‫‪Driver Details‬‬ ‫بيانات السائق‬ ‫* ‪District Name‬‬ ‫‪ Region Name‬إسم الحي *‬ ‫إسم المنطقة‬

‫‪Driver Name‬‬ ‫اســــــم الســــــــــائق‬ ‫)**( ‪Wasel Postal Service‬‬ ‫عنوان بريد واصل (**)‬
‫‪Date of Birth‬‬ ‫تاريخ الميـــــــــــــالد‬ ‫‪City Name‬‬ ‫‪ Building No.‬إسم المدينة‬ ‫رقم المبنى‬
‫‪ID/ Iqama Number‬‬ ‫رقم الهوية ‪ /‬اإلقامـــة‬ ‫‪Region Name‬‬ ‫‪ Zip Code‬إسم المنطقة‬ ‫الرمز البريدي‬
‫‪Type of License‬‬ ‫نــــوع الرخصــــــــة‬ ‫‪Additional Code‬‬ ‫الرمز اإلضافي‬
‫‪License Exp. Date.‬‬ ‫تاريخ إنتهاء الرخصة‬
‫)**( ‪P.O. Box Address‬‬ ‫عنوان صندوق البريد (**)‬
‫‪Zip Code‬‬ ‫‪ P.O. Box‬الرمز البريدي‬ ‫صب‬
‫‪Geographical Coverage‬‬ ‫الحدود الجغرافية‬ ‫‪City Name‬‬ ‫إسم المدينة‬
‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬ ‫المملكـــــة العـــــربية الســـعودية‬ ‫‪Mobile Number‬‬ ‫الجوال‬
‫‪(*) optional , (**) one of them Mandatory‬‬ ‫عالمة (*) خانات أختيارية ما عدا (**) أحدهما إجباري‬
‫‪Other benefits‬‬ ‫التغطيات اإلضافية‬ ‫‪Comprehensive Details‬‬ ‫معلومات التامين الشامل للمركبات‬
‫√‬ ‫‪X‬‬
‫‪1-Personal Accident for Driver only‬‬ ‫‪ -1‬الحوادث الشخصية للسائق فقط‬ ‫‪Estimated Vehicle Value‬‬ ‫القيمة المقدرة للمركبة‬
‫‪2- Personal Accident for Driver & Passenger‬‬ ‫‪-2‬الحوادث الشخصية للسائق والركاب‬
‫‪3- Age of driver between 18-21 years‬‬ ‫‪-3‬عمر السائق بين ‪ 21 - 18‬سنة‬ ‫‪Method of repair‬‬ ‫كيفية اإلصالح‬
‫)‪1- Agency Repair (last 3 years model‬‬ ‫‪ -1‬داخل الوكالة (لموديالت اخر ‪ 3‬سنوات)‬
‫‪Claims History‬‬ ‫تاريخ الحوادث‬ ‫)‪2- Outside Agency (Nominated workshop‬‬ ‫‪ -2‬خارج الوكالة (ورش معتمدة)‬
‫‪Have you been involved in‬‬ ‫هل سبق أن كنت طرفا ً في حادث سير‬ ‫فيما يخص طلب التأمين الشامل‪ ،‬مطلوب أخد ما ال يقل عن ‪4‬‬
‫‪At least 4 photographs of vehicle are required‬‬
‫‪any motor accidents or‬‬ ‫خالل الـ ‪ 3‬سنوات الماضية ؟‬ ‫صور حديثة للمركبة من جوانب مختلفة للتأمين الشامل‪ ،‬قبل‬
‫‪for comprehensive insurance from different‬‬
‫?‪losses in past 3 years‬‬ ‫التقديم على طلب التغطية التأمينية‪.‬‬
‫‪sides before providing the insurance coverage‬‬

‫‪If yes. Please give details‬‬ ‫إذا كان الجواب نعم‪ ،‬الرجاء ذكر التفاصيل‬ ‫‪Capturing photos' date and time must be‬‬ ‫عند التقاط الصور الفوتوغرافية‪ ،‬يجب أن يكون التاريخ‬
‫‪appear on all photos‬‬ ‫والوقت ظاهر على كل الصور‪.‬‬

‫‪Acknowledgement‬‬ ‫إقرار‬
‫‪I, the undersigned, acknowledge the following:‬‬ ‫أقر أنا الموقع أدناه بما يلي‬
‫‪· All information and answers contained in this document is correct and complete. And I‬‬ ‫* أن جميع المعلومات واإلجابات الواردة في هذا المستند صحيحة وكاملة ولم أخفي أي معلومات أو أي حقيقة جوهرية ‪.‬‬
‫‪have not hidden any information or any material fact that may affect the acceptance of my‬‬ ‫بحسب ما ذكر في هذا الطلب – يمكن أن تؤثر على قبول طلبي من جانب الشركة أو تؤثر على تقدير رسم االشتراك‪.‬‬
‫‪proposal or affect the estimation of my participation fee.‬‬
‫‪· In the event that this request is found to contain incorrect information. This document‬‬ ‫* إذا إتضح في أي وقت أن هذا الطلب قد اشتمل على معلومات غير صحيحة فمن حق الشركة إلغاء التغطية‬
‫‪be null and void.‬‬

‫‪Agreed participation amount‬‬ ‫‪SAR‬‬ ‫لاير سعودي‬ ‫مبلغ االشتراك المتفق عليه‬

‫‪Date / Time‬‬ ‫التاريخ ‪ /‬الوقت‬ ‫‪Proposer signature‬‬ ‫توقيع المشترك‬

‫‪Insurance will be active after 24 hours from issuing the policy‬‬ ‫يبداء سريان التأمين بعد ‪ 24‬ساعة من وقت إصدار الوثيقة‬
‫‪For Company use only‬‬ ‫إلستخدام الشركة‬

‫‪Employee Signature‬‬ ‫توقيع الموظف‬ ‫‪Employee Name‬‬ ‫اسم الموظف‬

‫‪Name of Branch‬‬ ‫إســـــم الفــــرع‬ ‫‪Date‬‬ ‫التاريخ‬

‫‪walaa@walaa.com‬‬ ‫‪+)966‬‬ ‫‪13( 8652255‬‬ ‫فاكس‪:‬‬ ‫(‪+)966 13‬‬ ‫‪8652200‬‬ ‫هاتف‪:‬‬ ‫الخبر ‪31952‬‬ ‫ص‪.‬ب ‪31616‬‬ ‫المركز الرئيسي‬
‫‪Khobar@walaa.com‬‬ ‫‪+)966‬‬ ‫‪13( 8651944‬‬ ‫فاكس‪:‬‬ ‫(‪+)966 13‬‬ ‫‪8651866‬‬ ‫هاتف‪:‬‬ ‫الخبر ‪31952‬‬ ‫ص‪.‬ب ‪31616‬‬ ‫الخبر‬
‫‪Riyadh@walaa.com‬‬ ‫‪+)966‬‬ ‫‪11( 4601267‬‬ ‫فاكس‪:‬‬ ‫(‪+)966 11‬‬ ‫‪4601266‬‬ ‫هاتف‪:‬‬ ‫الرياض ‪11391‬‬ ‫ص‪.‬ب ‪332‬‬ ‫الرياض‬
‫‪Jeddah@walaa.com‬‬ ‫‪+)966‬‬ ‫‪12( 6077585‬‬ ‫فاكس‪:‬‬ ‫(‪+)966 12‬‬ ‫‪6077252‬‬ ‫هاتف‪:‬‬ ‫‪21332‬‬ ‫جدة‬ ‫ص‪.‬ب ‪122037‬‬ ‫جدة‬
 ‫الشـــركــة الســـعوديـــة الــمــتحـــدة لـلـتــأميــن الـتــعــاونـــي )والء(‬
‫‪Saudi United Cooperative Insurance Company – Wala’a‬‬
‫‪ - ٨‬اإللغاء‪:‬‬ ‫الفئة من المركبات ‪ ،‬أو بسبب إلغاء رخصة القيادة مؤقتا ً أ و بصفة دائم‪.‬‬
‫ال يحق للشركة وال المؤمن له إلغاء ھذه الوثيقة بعد إصدار ھا إال فيأي من الحاالت‬ ‫) ح( مستعملة ضمن المناطق التي ال يسمح عادة للعامة بدخولھا مثل المطارات أ و‬
‫اآلتية‪:‬‬ ‫الموانئ البحرية ما لم تكن المركبة مستخدمة ألغراض تجارية في النطاق‬
‫‪ .١‬إسقاط سجل المركبة‪.‬‬ ‫المسموح به‪.‬‬
‫‪ .٢‬انتقال ملكية المركبة إلى مالك آخر‪.‬‬
‫‪ .٣‬تقديم وثيقة تأمين بديلة من شركة أخرى‬
‫وفي حال رغبة المؤ َّمن له إلغاء وثيقة التأمين يجب عليه إعا دة الوثيقة الى الشركة‬ ‫وتاريخ ‪١٤٢٤/٦/٢‬ھـ والئحتة التنفيذية الصادرة بموجب قرار وزير المالية رقم‬
‫مرفقاً بھا طلب اإللغاء‪ ،‬وتلتزم الشركة بدفع الجزء النسبي من اإلشتراك خالل )‪(١٥‬‬ ‫‪ - ٢‬أذا ثبت أن المؤمن له أدلى ببيانات غير صحيحة أو أخفى وقائع جوھرية‬
‫تؤثر على قبول الشركة تغطية الخطر أو سعر التأمين‬ ‫في نموذج طلب التأمين ِّ‬
‫يوم عمل من تاريخ طلب اإللغاء طبقا ً للجدول التالي‪:‬‬
‫أو شروطه‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ - ٣‬إذا ثبت وقوع الحادث عمدا من جانب المؤ َّم ن له أو السائق‪.‬‬
‫الجزء النسبي من اإلشتراك الذي‬ ‫‪ - ٤‬عدم إبالغ المؤ َّمن له الشركة كتابيا ً خالل )‪ ( ١٠‬أيام عمل عن أي تغيير‬
‫فترة سريان الوثيقة قبل طلب اإللغاء‬ ‫جوھري صرح به في نموذج طلب التأمين‪.‬‬
‫تلتزم الشركة بدفعة للمؤمن له‬
‫‪%٨٧.٥‬‬ ‫‪ ٧- ١‬أيام‬ ‫‪ - ٥‬ھروب المؤ مّن له أو سائق المركبة من موقع الحادث‪.‬‬
‫‪ ٣٠- ٨‬يوما ً‬ ‫‪ - ٦‬إقرار المؤ َّمن له أ و السائق بتحمل مسئولية الحادث بدون وجه حق بقصد‬
‫‪%٧٥‬‬
‫اإلضرار بالشركة ‪.‬‬
‫‪%٦٠‬‬ ‫‪ ٦٠-٣١‬يوما ً‬ ‫‪ - ٧‬تجاوز المؤ َّمن له أو السائق اإلشارة الحمراء‪.‬‬
‫‪%٥٠‬‬ ‫‪ ٩٠-٦١‬يوما ً‬ ‫‪ - ٨‬السير بالمركبة عكس إتجاه السير‪.‬‬
‫‪%٤٥‬‬ ‫‪ ١٢٠- ٩١‬يوما ً‬ ‫‪ - ٩‬التفحيط‪.‬‬
‫‪ ١٥٠-١٢١‬يوما ً‬
‫‪%٤٠‬‬ ‫المادة السابعة‬
‫‪%٣٥‬‬ ‫‪ ١٨٠-١٥١‬يوما ً‬ ‫إ جراءات تسوية المطالبات‬
‫‪%٢٥‬‬ ‫‪ ٢١٠-١٨١‬يوما ً‬ ‫تلتزم الشركة عند تلقي أي مطالبة بان تزوِّ د مقدمھا بإيصال يُفيد بتلقي المطالبة‬
‫وإعالمه بأية نواقص خالل )‪ ( ٧‬أيام من تلقيھا‪ ،‬كما تلتزم الشركة بتعيين خبير معاينة‬
‫‪%٢٠‬‬ ‫‪ ٢٤٠-٢١١‬يوما ً‬
‫أ و مقدر خسائر إذا كان ذلك ضروريا ً خالل مدة زمنية ال تتجاوز )‪ ( ٣‬أيام من تاريخ‬
‫‪%١٠‬‬ ‫‪ ٢٧٠-٢٤٠‬يوما ً‬ ‫إ ستالم المطالبة و وتلتزم الشركة بتسوية مبالغ المطالبات المقررة من اإلدارة العامة‬
‫صفر‬ ‫‪ ٣٦٥-٢٧١‬يوما ً‬ ‫للمرور أو من شركة نجم لخدمات التأمين أو الجھات المرخص لھا بذلك المغطاة‬
‫وبالرغم مما تقدم تظل الشركة والمؤ َّمن له والسائق ملتزمي ن بأحكام ھذه الوثيقة بشأن‬ ‫بموجب ھذه الوثيقة بكل نزاھة وعدالة دون أي مساومة خالل مدة مدة أقصاھا )‪(١٥‬‬
‫الاللتزامات الناشئة قبل الغائھا ‪.‬‬ ‫يوما ً ھجريا ً من تاريخ إستالم المطالبة مكتملة المستندات‪ .‬وفي حال عدم إلتزام الشركة‬
‫بتسوية المطالبات خالل الفترة النظامية ألسباب غير منطقية يحق للمستفيد من التغطية‬
‫الواردة في ھذه الوثيقة التقدم بطلب إلى لجان الفصل في المنازعات والمخالفات‬
‫‪ - ٩‬إصدار الوثيقة واإلشعار بالتجديد‪:‬‬
‫ال يحق للشركة إصدار ھذه الوثيقة ما لم تكن مرتبطة آليا ً مع نظام شركة نجم لخدمات‬ ‫التأمينية إللزام الشركة بتعويضه عن أي تكاليف تحملھا نتيجة عدم إستخدام للمركبة‬
‫التأمين‪ .‬ويجب على الشركة إشعار المؤمن له بتاريخ إنتھاء الوثيقة قبل موعدة‬ ‫بسبب تأخر الشركة في تسوية المطالبة )مثال أجرة سيارة بديلة(‪.‬‬
‫تلتزم الشركة إبالغ مقدم المطالبة كتابيا ً بقبول أو رفض المطالبة ‪ ،‬وفي حال قبول‬
‫بأسبوعين ليتمكن من تجديد ھأ أو الحصول على وثيقة من شركة اخرى‪.‬‬
‫المطالبة تلتزم الشركة بتوضيح مبلغ التعويض وكيفية التوصل اليه ‪ .‬أ ما عند رفض‬
‫‪ - ١٠‬الختصاص القضائي والنظام الواجب التطبيق ‪:‬‬ ‫المطالبة تلتزم الشركة بما يلي ‪:‬‬
‫)أ( خضع أي نزاع ينشأ عن ھذه الوثيقة لألنظمة واللوائح المعمول بھا في المملكة‬ ‫‪ - ١‬تزويد مقدم المطالبة بأسباب الرفض‪.‬‬
‫‪ - ٢‬إبالغ مقدم المطالبة إ مكانية تقديم دعواه إلى لجان الفصل في المنازعات‬
‫العربية السعودية ‪ ،‬وتختص بالفصل فيه لجان الفصل في المنازعات والمخالفات‬
‫التأمينية المنصوص عليھا في المادة رقم )‪ ( ٢٠‬من نظام مراقبة شركات التأمين‬ ‫والمخالفات التأمينية المنصوص عليھا في المادة العشرين من نظام مراقبة‬
‫التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم ) م‪ (٣٢/‬وتاريخ ‪ ١٤٢٤/٦/٢‬ھـ‪.‬‬ ‫شركات التأمين التعاوني للنظر فيھا من ِقبل تلك اللجانز‬
‫)ب ( الت ُسمع أي دعوى ناشئة عن ھذه الوثيقة بعد انقضاء ثالث سنوات على حدوث‬ ‫‪ - ٣‬تزويد مقدم المطالبة بنسخة من الوثائق والمستندات المؤيدة لقرار ال شركة في حال‬
‫طلب مقدم المطالبة ذلك من الشركة خطيا ً‪.‬‬
‫الواقعة التي نشأت عنھا الدعوى وعلم ذوي المصلحة بحدوثھا ما لم يكن ھناك‬
‫عذر تقتنع به لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية‪.‬‬
‫المادة الثامنة‬
‫المادة التاسعة‬
‫الشروط العامة‬
‫االستثناءات )الحاالت الغير مغطاة تأمينيا ً بموجب ھذه الوثيقة(‬
‫لن تكون الشركة مسئولة عن سداد تعويضات في أي من الحاالت اآلتية‪:‬‬ ‫‪ - ١‬تعدد مصادر التأمين والتأمينات األخرى ‪:‬‬
‫‪ - ١‬أي مسئولية أ و مصاريف تنشأ نتيجة مباشرة أو غير مباشرة من اآلتي‪:‬‬ ‫إ ذا كانت المركبة مؤمنة بنوع التأمين نفسة من أكثر من شركة ‪ ،‬فال تلتزم الشركة إال‬
‫بدفع جزء من قيمة التعويض أو المصاريف أو األتعاب معاد الً للنسبة بين مبلغ التأمين‬
‫)أ ( الحرب أو الغزو أو أ عمال العدوان األجنبي أو األعمال العدوانية أو األعمال شبه‬ ‫وبين مبالغ التأمينات مجتمعة‪ ،‬أما في حال وجود نوع آخر من أي تأمين يغطي‬
‫الحربية )سواء أعلنت الحرب ام لم تعلن ( أو الحرب األ ھلية‪.‬‬ ‫المسئولية أو المصاريف نفسھا ) مثل توافر وثيقة تأمين شامل( فتكون الشركة مسئولة‬
‫)ب ( التمرد أ و اإلنتفاضة العسكرية أو الشعبية أو العصيان أو الثورة أ و السلطة‬ ‫عن تغطية تلك المسئولية أ و المصاريف تجاه الغير ثم تحل محل المؤ َّمن له في مطالبة‬
‫شركات التأمين األخرى بدفع حصتھم النسبية من تلك المطالبة ‪.‬‬
‫الغاصبة أو االحكام العرفية أو حالة الحصار أ و أي من األحداث أو األسباب التي‬
‫تؤدي إلى إعالن أو استمرا ر األحكام العرفية أ و حالة الحصار أ و اعمال التخريب‬ ‫‪ - ٢‬التغيير‪:‬‬
‫واإلرھاب التي يرتكبھا شخص أو أشخاص يعملون بصفة مفردة أو نيابة عن أو‬ ‫على المؤ َّمن له إشعار الشركة كتابيا ً خالل )‪ ( ١٠‬أيام عمل عن أي تغيير جوھري‬
‫على صلة بأي منظمة إرھابية‪ .‬ويقصد باالرھاب إستخدام العنف ألغراض‬ ‫صرح به في نموذج طلب التأمين‪ ،‬ويجب على الشركة إ شعار المؤمن له خالل )‪(٣‬‬
‫أيام عمل تبدأ من تاريخ تلقيھا اإلشعار المذكور في حال رفض تغطية المؤ َّمن له تأمينا ً‬
‫سياسية أو فكرية أ و فلسفية أ و عنصرية أ و عرقية أو اجتماعية أو دينية‪ .‬ويشمل‬
‫استخدام العنف وضع العامة و‪/‬أو شريحة منھم في حالة خوف ‪ ،‬أو التأثير على‪،‬‬ ‫‪ - ٣‬حق الشركة في تولي اإل جراءات القضائية والتسوية‪:‬‬
‫و‪/‬أو التسبب في اضطراب‪ ،‬و‪/‬أوالتدخل في أي عمليات و‪/‬أو أنشطة أو سياسات‬ ‫للشركة الحق في أن ‪:‬‬
‫خاصة بالحكومة‪ ،‬أو التسبب في اضطراب يؤثر سلبا ً على الغقتصاد الوطني او‬
‫اي من قطاعاته ‪.‬‬ ‫أ ( تمثل المؤ َّمن له أو السائق في أي تحقيق أو استجواب يتعلق بمطالبة تكون محل‬
‫) ج( إ الضراب أو الشغب أو إالضطرابات المدنية أ و العمالية‪.‬‬ ‫تعويض بموجب ھذه الوثيقة ‪.‬‬
‫)د( ما ينتج بسبب أو ينشأ عن او تكون ساھمت فيه األسلحة النووية أ و اإلشعاعات‬ ‫ب( تتولى إجراءات الدفاع عن المؤ َّمن له أو السائق أمام أي جھة قضائية بشأن أي‬
‫األيونية أو التلوث باإلشعاع من أي وقود أو أية نفايات نووية ناتجة عن إحتراق‬ ‫إ دعاء أو اتھام له عالقة بحدث قد يكون محل تعويض بموجب ھذه الوثيقة ‪.‬‬
‫وقود نووي ‪ ،‬وألغراض ھذا اإل ستثناء فان اإلحتراق يشمل أي عملية انشطار‬
‫نووي‪.‬‬ ‫‪ - ٤‬حق الشركة في إدراج إسم المؤمن له في نظام الشركة السعودية للمعلومات‬
‫) ھـ( الكوارث الطبيعية مثل االعاصير ‪ ،‬أو الزالزل ‪ ،‬أو الفيضانات ‪ ،‬أو البراكين‪.‬‬ ‫اإلتمانية )سمة(‪:‬‬
‫يحق للشركة في حال تعثر المؤمَّن له سداد مستحقات الشركة سوا ًء أكانت أقساط‬
‫‪ - ٢‬الوفاة أ و اإلصابة الجسدية للمؤ َّم ن له أو السائق‪.‬‬ ‫تأمين أو مطالبات إدراج إسم المؤ مَّن له في نظام الشركة السعودية للمعلومات )سمة(‪.‬‬
‫‪ - ٣‬الخسارة أو الضرر للمركبة المؤ َّم ن عليھا أو للممتلكات العائدة إلى أي من المؤ َّمن‬
‫‪ - ٥‬التزامات المؤ َّمن له أو السائق عند وقوع حادث مغطى بموجب ھذه الوثي قة‪:‬‬
‫له أ و السائق داخل المركبة أو خارجھا ‪.‬‬
‫‪ - ٤‬الضرر أ و الخسارة التي تلحق بالبضائع المنقولة بواسطة المركبة المؤمن عليھا ‪.‬‬ ‫)أ( إبالغ الجھات المعنية فور وقوع حادث مغطى بموجب ھذه الوثيقة‪ ،‬وعدم مغادرة‬
‫‪ - ٥‬الغرامات أو العقوبات المالية‪ ،‬أو الضمانات ‪ ،‬أو الكفاالت التي قد تفرض بسبب‬ ‫موقع الحادث إلى حين إنھاء اإلجراءات ويستثنى من ذلك الحاالت التي تستلزم‬
‫الحا دث على المؤ َّمن له أو السائق‪.‬‬ ‫مغادرة موقع الحادث مثل وجود إصابات جسدية أو انتظار مدة ال تقل عن‬
‫ساعتين‪.‬‬
‫‪ - ٦‬الحوادث التي تقع خارج حدود المنطقة الجغرافية المحددة في جدول الوثيقة ‪.‬‬
‫عدم اإلقرار بالمسئولية بقصد اإلضرار بالشركة أو الدفع أو التعھد بدفع أي‬ ‫) ب(‬
‫مبلغ ألي طرف في الحادث إ ال بعد ال حصول على الموافقة الكتابية المسبقة من‬
‫الشركة‪.‬‬
‫) ج( التعاون مع الشركة وتحرير الوكاالت الشرعية التي تمكنھا من اتخاذ إجراءات‬
‫توزيع الفائض‪:‬‬
‫يوزع الفائض على المؤمن لھم وفقا ً ألحكام المادة السبعين من الالئحة النتفيذية لنظام‬ ‫المرافعة والمدافعة والتسوية نيابة عن المؤ َّمن له أو السائق إذا أبدت رغبتھا قي‬
‫مراقبة شركات التأمين التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم )م‪ (٣٢/‬وتاريخ‬ ‫ذلك‪.‬‬
‫‪ ١٤٢٤/٦/٢‬ھـ‪.‬‬ ‫) د( أ ن يقوم على نفقة الشركة بجميع األعمال الالزمة لضمان حقوق الشركة في‬
‫تحصيل أي مبالغ تستحقھا من أي طرف آخر نتيجة أي تعويض تقوم بدفعه‬
‫بمقتضى ھذه الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ٦‬التزامات الشركة في حال التأخير في تسوية مطالبات مكتملة المستندات‪:‬‬
‫تلتزم الشركة بتعويض المستفيد من التغطية الواردة في ھذه الوثيقة عن أي تكاليف‬
‫يتحملھا نتيجة عدم استخدامة للمركبة المتضررة بسبب تأخير الشركة في تسوية‬
‫المطالبة عن ‪ ١٥‬يوما ً من إكتمال مستندات المطالبة وعدم تقديم مبررات مقنعة للتأخير‬
‫في سداد التعويض‪.‬‬
‫‪ - ٧‬اإلحتيال‪:‬‬
‫تسقط الحقوق الناشئة عن ھذه الوثيقة اذا انطوت المطالبة المقدمة على احتيال ‪ ،‬أو‬
‫استخدام المؤ َّمن له أو السائق أو من ينوب عنھما أو الغير أساليب أو وسائل احتيالية‬
‫بغية الحصول على ايه منفعة من ھذه الوثيقة‪ ،‬أ و نتجت المسئولية او الضرر من‬
‫جراء فعل متعمد من المؤ َّم ن له أو السائق أو الغير أو بالتواطؤ مع أي منھم ‪.‬‬
‫وللشركة الرجوع على أي طرف يتبي ن مسؤوليته عن ھذا اإل حتيال سواء أ كان مشاركا ً‬
‫أ و متوا طئا ً على أن تلتزم الشركة بتعويض الغير إذا كان حسن النية‪.‬‬
‫الوثيقة الموحدة للتأمين اإللزامي على المركبات‬
‫المادة األولى‪:‬‬
‫إستناد ًا على مراقبة شركات التأمين التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم‪٣٢/‬‬
‫‪ ٥٩٦/١‬وتاريخ ‪ ١٤٢٥/٣/١‬ھـ وعلى قرار مجلس الوزراء رقم ‪ ٢٢٢‬وتاريخ‬
‫‪١٤٢٢/٨/١٣‬ھـ بشأن التأمين اإللزامي على المركبات‪ ،‬يكون العمل بھذه الوثيقة‬
‫إعتباراً من تاريخ إعتماد محافظ مؤسسة النقد العربي السعودي لھا وتحل محل "وثيقة‬
‫تأمين المسئولية المدنية تجاه الغير )المركبات(" الصادرة بموجب قرار المحافظ رقم‬
‫‪ ٤٢٧/١‬وتاريخ ‪ ١٤٢٧/٥/١٨‬ھـ‪.‬‬
‫المادة الثانية‪:‬‬
‫التعريفات‬
‫يقصد بالكلمات والعبارات اآلتية أينما وردت في ھذه الوثيقة المعاني الموضحة‬
‫إزاءھا‪ ،‬ما لم يقتض سياق النص خالف ذلك‬
‫‪ - ١‬وثيقة التأمين اإللزامي‪ :‬وثيقة تأمين المسئولية المدنية تجاه الغير للمركبات التي‬
‫يتعھد بمقتضاھا المؤمِّن بأن يعوض الغير عند حدوث الضرر المغطى بالوثيقة‪ ،‬مقابل‬
‫القسط الذي يدفعه المؤمَّن له‪ .‬وتشمل ھذه الوثيقة شھادة كفالة الغرم والمالحق )إن‬
‫وجدت ( على أال يتعارض أي منھا أو يخالف األحكام الواردة في ھذة الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ٢‬الشركة )المؤمِّن( ‪ :‬شركة التأمين التي تقبل التأمين مباشرة من المؤ َّم ن لھم‪.‬‬
‫‪ - ٣‬المؤ مَّن له‪ :‬الشخص الطبيعي أو اإلعتباري الذي أب َر م مع المؤمِّن وثيقة التأمين‬
‫المبين اسمة في جدول الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ٤‬السائق‪ :‬كل من يقود مركبة أو معدة أشغال عامة‪ ،‬أو دراجة آلية وقت الحادث‪.‬‬
‫‪ - ٥‬المركبة‪ :‬كل وسيلة من وسائل النقل أعدت للسير على عجالت أو جنزير‪ ،‬تسير‬
‫أو تجر بقوة آلية أو حيوانية‪ ،‬الموضحة مواصفاتھا في الوثيقة )ال تشمل القطارات(‪.‬‬
‫‪ - ٦‬الغير‪ :‬كل شخص طبيعي أو اعتباري يلحق به ضرر مغطى بموجب أحكام ھذه‬
‫الوثيقة باستثناء المؤمن له و‪/‬أو السائق‪.‬‬
‫‪ - ٧‬االضرار الجسدية ‪ :‬الوفاة و‪/‬أو اإلصابات البدنية التي قد تلحق بالغير بما في‬
‫ذلك العجز الكلي أو الجزئي الدائم او المؤقت‪.‬‬
‫‪ - ٨‬األضرار المادية‪ :‬التلف الذي قد يلحق بالممتلكات العائدة للغير‪.‬‬
‫‪ - ٩‬المصاريف الطبية ‪ :‬نفقات ومصاريف العالج الطبي واألدوية التي يتحملھا‬
‫الغير بسبب حادث مغطى تأمينياً بموجب ھذه الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ١٠‬المصاريف األخرى‪ :‬المصاريف التي يتحملھا الغير بسبب الحادث بما في‬
‫ذلك مصاريف سحب أو نقل السيارة ومصاريف تقدير األضرار‪.‬‬
‫‪ - ١١‬المطالبة‪ :‬اإلشعار الكتابي للشركة بطلب تعويض عن حادث مغطى بموجب‬
‫أحكام ھذه الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ١٢‬مقدم المطالبة ‪ :‬الشخص الطبيعي أو اإلعتباري المتضرر من حادث مغطى‬
‫بموجب ھذه الوثيقة ويشمل ذلك ورثة الشخص الطبيعي في حالة وفاته‪.‬‬
‫‪ - ١٣‬التعويض‪ :‬المبالغ التي يتعين على الشركة دفعھا للغير ضمن الحد األقصى‬
‫للمسئولية المدنية الواردة في جدول ھذه الوثيقة‪.‬‬
‫‪ - ١٤‬لقسط‪ :‬المبلغ الذي يدفعه المؤمَّن له للشركة مقابل موافقة الشركة على‬
‫تعويض الغير عن الضرر أو الخسارة التي يكون السبب المباشر في وقوعھا‬
‫‪ - ١٥‬المسئولية المدنية ‪ :‬مسئولية المؤمَّن له و‪/‬أو السائق تجاه الغير عما يتسبب‬
‫فيه من أضرار مادية أو جسدية بفعل المركبة المؤمَّن عليھا‪.‬‬
‫تؤثر على قرار الشركة في قبول التأمين أو‬ ‫‪ - ١٦‬الحقيقة الجوھرية‪ :‬أي حقيقة ِّ‬
‫رفضه أو تؤثر على قسط التأمين أو على شروط العقد‬
‫المادة الثالثة‬
‫التغطية التأمينية‬
‫حيث إن المؤمَّن له قد تقدم الى الشركة بطلب تأمين والذي يُعد أساسا ً لھذه الوثيقة‬
‫ودفع )أو تعھد بدفع ( القسط المطلوب منه‪ ,‬وقد قبلت الشركة ھذا الطلب‪ ,‬فإنھا تلتزم‬
‫في حالة حدوث ضرر مغطى بموجب ھذه الوثيقة سوا ًء أكان ناشئ ا ً عن إستعمال‬
‫المركبة أو توقفھا داخل أراضي المملكة العربية السعودية بتعويض الغير نقداً في‬
‫حدود األحكام والشروط الواردة في ھذه الوثيقة عن المبالغ جميعا ً التي يُلزم المؤمَّن‬
‫له او السائق بدفعھا لقاء‪:‬‬
‫)أ( األضرار الجسدية التي تلحق بالغير سواء كان داخل المركبة أو خارجھا‬
‫)ب(األضرار المادية خارج المركبة‪.‬‬
‫المادة الرابعة‪:‬‬
‫حدود التغطية‬
‫في حال وقوع حادث يترتب عليه دفع تعويض وفقا الحكام ھذه الوثيقة فإن الحد‬
‫األ قصى لمسؤولية الشركة في الواقعة الواحدة وخالل فترة سريان وثيقة التأمين‬
‫بالنسبة لألضرار الجسدية )بما في ذلك الديات والمبالغ المقدرة عن اإلصابات‬
‫والمصاريف الطبية( واألضرار المادية معا ً لن تتجاوز مبلغا ً إجماليا ً قدره‬
‫‪) 7 ١٠,٠٠٠,٠٠٠‬عشرة ماليين ‪ 7‬سعودي (‪ ,‬حداً أقصى لمسؤولية الشركة‪.‬‬
‫المادة الخامسة‬
‫ما ال يجوز للشركة التمسك به تجاه الغير‬
‫ال يجوز للشركة أن تتمسك تجاه الغير بعدم مسئوليتھا ع ن التعويض بموجب ھذه‬
‫الوثيقة بسبب إ رتكاب المؤ َّمن له او السائق أي مخالفة سواء أ كانت المخالفة قبل‬
‫الحادث أو بعده أو بسبب عدم التزامه بما ورد في ھذه الوثيقة‪ ،‬مع عدم اإلخالل‬
‫بحق الشركة بالرجوع على المؤمَّن له او السائق بعد الدفع للغير بكافة الطرق‬
‫النظامية إن كان للرجوع ما يبرره‪.‬‬
‫المادة السادسة‪:‬‬
‫الحاالت التي تلتزم الشركة بتعويض الغير عنھا مع احتفاظھا بحق الرجوع‬
‫الى المؤ َّم ن له أ و السائق او المسئول عن الحادث‬
‫للشركة حق الرجوع إلى المؤ َّم ن له أو السائق أو المسئول عن الحادث‬
‫السترداد ما دفعته للغير في أي من الحاالت اآلتية‪:‬‬
‫‪ - ١‬أي مسؤولية أ و مصاريف تنشأ أو تترتب عندما تكون المركبة المؤ َّمن‬
‫عليھا‬
‫)أ( مستعملة على وجه يخالف قيود اإل ستعمال المبينة في الجدول‪.‬‬
‫)ب( تحمل عدداً من الر كاب يتجاوز السعة المصرح بھا للمركبة‪ ،‬وثبت أن‬
‫حصول الحادث كان بسبب التجاوز‪.‬‬
‫) ج( مستعملة في أي نوع من أنواع السباقات أو في تحديد سرعة اإلنطالق أو في‬
‫تجربة اختبار القدرة‪.‬‬
‫) د( بقيادة أي شخص وھو تحت تأثير المخدرات أو المشروبات الكحولية أو‬
‫العقاقير الطبية التي ال يسمح طبيا ً بالقيادة بعد تناولھا ‪.‬‬
‫)ه( قيادة أي شخص يقل عمره عن )‪ (٢١‬عاما ً ما لم يكن ھو المؤ َّمن له وما لم‬
‫يرد اسمه ضمن أسماء السائقين المجازين الذين تقل أعمارھم عن ‪ ٢١‬سنة‬
‫في جدول الوثيقة‪.‬‬
‫)و( مسروقة أو مأخوذة غصبا ً‪.‬‬
‫)ز( قيادة أي شخص ال يحمل رخصة قيادة‪ ،‬أ و ال يحمل تصريحا ً يؤھله لقيا دة ھذه‬