SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU

FAKULTET ZA DENTALNU MEDICINU I ZDRAVSTVO

ORDINACIJA OPĆE/OBITELJSKE MEDICINE _______________________________________________

Predmet: Liječnička potvrda za______________________________________________________, za

(ime i prezime pristupnika)
potrebe upisa na Fakultet dentalne medicine i zdravstva Osijek.

Uvidom u zdravstveni karton i fizikalnim pregledom utvrđeno je da se pristupnik liječi od

slijedećih bolesti (navesti stanja i dijagnoze koje bi mogle biti od značaja pri upisu na Fakultet
dentalne medicine i zdravstva Osijek):

Pečat i potpis liječnika

U ______________ , dana ________ 2018.

MB: 4748875  OIB: 83830458507  Crkvena 21  31000 Osijek

Telefon: +385 31 399-600  Fax: +385 31 399-601  www.fdmz.hr  e-mail: info@fdmz.hr