Obrazac br.

1
____________________________
(ime i prezime podnositelja zahtjeva)

_____________________________
(mjesto i adresa stanovanja)

________________________________
(navesti znanstvenu ili drugu organizaciju zaposlenja)

______________________________
(e-mail, broj telefona ili mobitela)

SVEUČILIŠNOM VIJEĆU
FAKULTETSKOM VIJEĆU/VIJEĆU AKADEMIJE

______________________________________
(navesti znanstvenu organizaciju )

Na temelju članka 33. stavka 2. Zakona o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju

(Narodne novine broj 123/03., 198/03., 105/04., 174/04., 46/07., 45/09., 63/11., 94/13.,
139/13., 101/14. i 60/15.) podnosim zahtjev za provedbu dijela postupka izbora za stjecanje
znanstvenog zvanja ___________________________________________ iz
(navesti znanstveno zvanje)
znanstvenog područja __________________________________________ ,
(navesti znanstveno područje)
znanstvenog polja ______________________________.
(navesti znanstveno polje)

Molim Sveučilišno vijeće /Fakultetsko vijeće/Vijeće akademije da pokrene postupak stjecanja

navedenog znanstvenog zvanja.

Privitak:
(1) Životopis
(2) Preslika diplome o završenom diplomskom sveučilišnom studiju
(3) Preslika diplome o stečenom akademskom stupnju doktora znanosti
(4) Preslika potvrde o položenom specijalističkom ispitu (za struke koje je Zakonom određena
specijalizacija)
(5) Popis radova i radovi (objavljenih znanstvenih članaka)
(6) Potvrda o citiranosti autora i indeksiranosti u časopisima u kojima su radovi objavljeni
(7) Separati radova (i u elektroničkom obliku na CD-u u PDF formatu)

_____________________________
(Mjesto i datum)

__________________________________
(vlastoručni potpis podnositelja zahtjeva)
___________________________________________________________________________
Napomena:
Zahtjevu se obavezno prilaže dokumentacija u tiskanom obliku dva primjerka (od kojih 1 orginalni) i
u elektroničkom obliku na CD-u i PDF-formatu

26