履　歴　書 2019年 9月 4日 現在

CURRICULUM VITAE SAAT INI

氏名 ウマル　サリプ 性別 男性
NAMA UMAR SARIP JK LAKI-LAKI

生年月日 1993年 10月 14日 年齢

TANGGAL LAHIR USIA
25 歳
14 OKTOBER 1993

住所 ・ALAMAT
BLOK LOJI RT/RW 001/003 DESA LIGUNG, FOTO
KEC. LIGUNG, KAB. MAJALENGKA - JAWA BARAT

身長 体重 血液型
TINGGI BADAN
162 CM BERAT BADAN 66 KG
GOLONGAN DARAH
B 型
　　
HP(WA) 0813-8891-2621 パスポート有無 有 宗教 イスラム教
e-mail uripdake@gmail.com PASSPORT ADA AGAMA ISLAM

学歴・ PENDIDIKAN
在籍期間・ TAHUN 学校名・ NAMA SEKOLAH 種別 専攻・JURUSAN
2001 ～ 2007 SDN LIGUNG 1 小学校
2007 ～ 2010 SMPN 1 LIGUNG 中学校
2010 ～ 2013 SMK PERJUANGAN BANGSA 専門高校 自動車工学
～ - TEKNIK KENDARAAN RINGAN

職歴・PENGALAMAN KERJA
（ アルバイトを含む・TERMASUK PEKERJAAN PARUH WAKTU ）
在籍期間・ TAHUN 会社名 職種 種別 給料・GAJI
型枠施工
2014年11月 ～ 2017年11月 MAKABE KOMUTEN 現場 ¥ 110.000
BEKISTING
型枠施工
2018年1月 ～ 2019年8月 PT PUTRA SALUYU 現場 Rp. 2.500.000
BEKISTING
～

家族の構造・ STRUKTUR KELUARGA

続柄 HUBUNGAN 氏名 年齢 職業 給料・GAJI
自営業
父 AYAH SARIP 57
WIRASWASTA
Rp. 1.500.000
主婦
母 IBU CAREM 50
IBU RUMAH TANGGA
-

私 SAYA UMAR SARIP 25 - -

会社員
妹 ADIK PEREMPUAN NENTI SUSANTI 21
KARYAWAN
Rp. 2.500.000

現在病気・PENYAKIT BERAT 視力・PENGLIHATAN 色盲確認・BUTA WARNA 聴力・PENDENGARAN

無 左・KIRI 右・KANAN 無 無
TIDAK ADA - - TIDAK ADA TIDAK ADA

訪日経験・PERNAH KE JEPANG 趣味・HOBI 日本語能力

サッカー
有・ YA SEPAK BOLA
-
参考様式第１－１号

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ローマ字 UMAR SARIP ②性別 男

①氏名
漢字 ウマル サリプ ③生年月日 199３年１０月１４日

⑤ 十 分 に 理 解 インドネシア語日本語
④国籍・地域 インドネシア
できる言語 ＆英語
⑥本国又は居住国 ＢＬＯＫ ＬＯＮＪＩ ＲＴ００１／００３ ＤＥＳＡ ＬＩＧＵＮＧ，ＫＥＣ．
における住所 ＬＩＧＵＮＧ ＫＡＢ．ＭＡＪＡＬＥＮＧＫＡ

電話番号：（＋６２）８１３－８８９１－２６２１

年 月 最終学歴・主たる職歴
2014 11 MAKABE KOMUTEN 入社
2018 1 PT. ULTRA SALUYU 入社
⑦学歴・職歴

⑧資格・免許

年 月 所属機関等 監理団体
有限会社真壁工務 公益財団法人国際
2014 11 型枠施工
⑨過去に技能実習 店 人材育成機構
生として本邦に在
留していた場合
は，その在留歴

（注意）
１ ①の「ローマ字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

2019 年 0９月 15 日 作成

特定技能外国人の署名ウマル サリプ