No 登録申請書 登録日 2019 年 12 月 26 日

氏名 SITI KHOMISAH 性別 P 女 1994年3月5日 年齢 25 歳

カタカナ シティ　クホミサー 結婚 未婚 子供 － 学歴 SMK 出生地 INDRAMAYU
身長 151 CM 体重 44 キロ 血液 O 視力 － 利き手 右
出国経験 MALAYSIA 資格 PEMASARAN 来日目的 MENCARI MODAL UNTUK MEMBELI SAWAH 在日家族、親戚、友人

現住所 BLOK RESIA, RT/RW 001/001, DESA TAMBI LOR, KEC. SLIYEG, KAB. INDRAMAYU, JAWA BARAT

備考

氏名 関係 年齢 職業 同居有無
MA'NUN 父 - - ALM
RODIYAH 母 - - ALM
家族構成

学校名 所在地 入学年月日 卒業年月日 年数

SMK PELITA JATIBARANG INDRAMAYU 2011年6月18日 2014年5月6日 3年
学歴
MTS YAPIDA TAMBI INDRAMAYU 2008年6月21日 2011年6月4日 3年
MI YAPIDA TAMBI INDRAMAYU 2002年6月10日 2008年6月7日 6年
勤務先 所在地 職種 勤務期間 年数
WESTREN DIGITAL MALAYSIA OPERATOR 2014 - 2017 3年
職歴 PT MAKMUR CIREBON PENGEPAKAN 2017 - 2019 2年

75
65
　 55
45

テスト回数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 35
25
クレペリンテスト結果 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10