FORMAT 1

DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

NO Kelurahan/ Desa Desa Tertinggal Desa Luas Jarak ke Waktu tempuh Jumlah
Gondok Wilayah Pusk ke Pusk Dusun Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kes.
Jumlah
Endemik (Km3) (Km) (menit) Jumlah KK Lain-lain
Rumah
TK SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pesantren Pustu Pokesren Poskesdes
1 Baroh Barat Yaman 0 0 1,50 Km ³ 500 mtr 2 348 403 1 2 1 1 1
2 Mesjid Yaman 0 0 35,75 Km ³ 800 m 1 156 207 1 1
3 Baro Yaman 0 0 0,65Km ³ 500 mtr 2 280 425 1 1 1
4 Mee Teungoh 0 0 1,65 Km ³ 1.65 Km 2 157 230 1 2
5 Sentosa 0 0 1 km 1 km 2 230 300 1
6 Rapana 0 0 100 Ha 500 mtr 4 170 247 2 3 1 2
7 Paya Tiba 0 0 12 Ha 600 m 3 72 101
8 Blang Lileue 0 0 0,85 Km² 1 km 2 115 145 1
9 Bale Baro Keumang 0 0 0,60 Km² 1500 km 3 122 177
10 Keumangan Mesjid 0 0 65 Ha 1,6 Km 3 120 150 1 1 1
11 Keumangan Cut 0 0 15 Ha/m² 2 km 3 67 92 1 1 1 1
12 Dayah Tidiek 0 0 53 Ha 2,5 Km 4 87 102 1
13 Jadan Gampong Gaj 0 0 120 Ha 3 Km 2 128 159 1
14 Tuha Gampong Gaj 0 0 80 Ha 15,5 Km 2 86 106 1 1
15 Blang Tidiek 0 0 0,60 Km 3 Km 2 65 83
16 Reului Busu 0 0 4,8 Km ³ 3 Km 4 178 180 1
17 Peureulak Busu 0 0 21,5 Ha/m² 3 Km 2 114 159 1 1
18 Ribeun Busu 0 0 1,08 Km 3,5 Km 2 94 122 1
19 Kumbang Busu 0 0 45 Ha 3 Km 3 140 204 1 1 1 1
20 Lingkok Busu 0 0 55 Ha 2,5 km 3 103 145 1 1 1 1
21 Balee Busu 0 0 1,2 Km ³ 1,2 Km 4 207 524
22 Mee Panyang Busu 0 0 7,5 Ha 4 Km 2 123 175
23 Dayah Syarief 0 0 5,2 Km ³ 4 Km 3 177 206 1
24 Lueng Sagoe 0 0 2,5 Ha 1,3 Km 3 160 203 1
25 Blang Beureueh 0 0 150 Ha 2 km 3 180 225 1 1 1
26 Dayah Beureueh 0 0 2 Km 3 Km 3 90 128 1
27 Pante Beureueh 0 0 1,07 Km 3 Km 2 50 74
28 Lampoh Sirong 0 0 175 Ha ± 3 Km 4 130 180 1
29 Paloh Kambuek 0 0 150 Ha 5 Km 4 135 180 1 1

Jumlah 0 0 79 4,084 5,632 10 18 3 3 14 3 0 5 0

FORMAT 2a
KETENAGAAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

No Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang Kekurangan Status Kepegawaian Keterangan

I Puskesmas Induk
1 DOKTER 2 PNS
2 DOKTER GIGI 1 Kontrak
3 SARJANA( S1 )
a.SKM 5 3 PNS, 2 Bakt
b.TEKNISI PANGAN 0 PNS
4 1.SARJANA SAEN TERAPAN 1 PNS

5 DIII (D3)
a.AKPER 29 11 PNS, 18 Bakt
b.AKBID 32 23 PNS, 22 Bakt
c.AKG 1 Bakt
d.AKL 11 3 PNS, 8 Bakt
e.AAK 0
f.AKFAR 3 Bakt
g.ATEM 0
H,.AKZI 2 2 Bakt
6 DI Kebidanan 11 PNS

7 SPRG
8 SPK 1 PNS
9 SMF 1 PNS
10 SMAK 0 0
11 PERKARYA KESEHATAN 1 PNS
12 SMA / SD 4 1 PNS , 3 Kontrak daerah
13 SPAG 1 PNS

II PUSKESMAS PEMBANTU
1 SKM 1 PNS
2 AKBID 0 0
3 Bidan ( D1 ) 7 PNS
4 PERKARYA KESEHATAN 0 0
5 BIDAN (D4) 1 PNS

IV POSKESDES
1.SARJANA SAEN TERAPAN 0
2.AKBID 7 3 PNS, 2 Bakt
3.D1 Bidan 0

S2 1 PNS

JUMLAH 123
Sumber : Ruang Tata Usaha
FORMAT 2b

LAPORAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT

KABUPATEN PIDIE TAHUN 2018
Stok Awal Penerimaan Pemakaian Jan-
NO Nama Obat Kemasan 2018
Persediaan Sisa Stock Jumlah Harga KET
Harga Jan-Des 2018 Des 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Air Raksa dental use botol 0 0 0 0 0 -
2 Abocath No. 20 pcs 4,600.00 3 0 3 3 0 -
3 Abocath No. 22 pcs 4,600.00 2 0 2 2 0 -
4 Abocath No. 24 pcs 4,600.00 0 0 0 0 0 -
5 Abocath No. 26 pcs 0 0 0 0 0 -
6 Acyclovir 200 mg ktk 10x10 tablet 259.00 8 500 508 220 288 74,592.00
7 Acyclovir 400 mg ktk 10x10 tablet 425.00 0 700 700 498 202 85,850.00
8 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 650.00 0 100 100 75 25 16,250.00
9 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml pcs 650.00 0 0 0 0 0 -
10 Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs 779.00 60 130 190 140 50 38,950.00
11 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 750.00 0 0 0 0 0 -
12 Albendazol Tab 400 mg tablet 463.00 0 0 0 0 0 -
13 Alkohol Swab Lembar 10,000.00 100 300 400 300 100 1,000,000.00
14 Alopurinol tablet 100 mg tablet 99.00 241 540 781 781 0 -
15 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0 0 -
16 Aminofilin injeksi 24 mg / ml - 10 ml ampul 2,878.00 0 0 0 0 0 -
17 Aminofilin tablet 200 mg 100 tablet 95.00 0 700 700 613 87 8,265.00
18 Amitriptilin HCL tablet salut 25 mg 100 tablet 168.00 124 400 524 444 80 13,440.00
19 Amlodipin 10 mg. tablet 95.00 136 1860 1996 1793 203 19,285.00
20 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet 248.00 1283 43500 44783 42755 2028 502,944.00
21 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml botol 1,919.00 0 0 0 0 0 -
22 Amoksisilin sirup kering Forte 250 mg/5 mg botol 28 950 978 978 0 -
23 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg tablet 0 0 0 0 0 -
24 Antasida DOEN sirup botol 2,098.00 0 150 150 0 150 314,700.00
25 Antasida DOEN tablet tablet 56.00 0 0 0 0 0 -
26 Anti bakteri DOEN salap Basitrasin 25 tube @ 5 g 3,490.00 0 75 75 69 6 20,940.00
27 Anti hemoroid DOEN kombinasi supp 3,642.00 13 56 69 56 13 47,346.00
28 Antifungi DOEN kombinasi : 3 - 6 24 pot @ 30 g 5,170.00 16 108 124 124 0 -
29 Antimigren DOEN kombinasi (Ergotamin) tablet 199.00 132 400 532 405 127 25,273.00
30 Antiparkinson kombinasi : Benserazid 25 mg Levodopa tablet 100 0 100 12 88 -
31 Artemeter Inj. 80 mg/ml. (Artem) ampul 0 0 0 0 0 -
32 Asam askorbat (vit.C) tablet 50 mg tablet 120.00 1578 28300 29878 27949 1929 231,480.00
33 Asam Folat 0,4 mg tablet 82 3300 3382 3382 0 -
34 Asam Mefenamat tablet 500 mg tablet 103.00 165 4000 4165 4097 68 7,004.00
35 Asam Valproat 250 mg tablet 1,200.00 0 200 200 70 130 156,000.00
36 Asiklovir krim 5% tube 0 0 0 0 0 -
37 Attapulgit tablet ( Puralex ) tablet 200 4900 5100 4642 458 -
38 Betahistin 6 mg tablet 0 0 0 0 0 -
39 Betametson krim 0,1% 24 tube @5 g 1,373.00 0 275 275 275 0 -
40 Bisakodil Supp 10 mg. ( Dulcolax ) supp 15 0 15 6 9 -
41 Bisakodil Supp 5 mg. ( Dulcolax ) supp 8 0 8 0 8 -
42 Bisoprolol 2,5 mg (Concord) tablet 86 0 86 86 0 -
43 bisoprolol 5 mg tablet 0 0 0 0 0 -
44 Bisturi (Scalpel Blades) 23 pcs 3,000.00 15 35 50 50 0 -
45 Captopril 12.5 mg. tablet 65.00 303 200 503 465 38 2,470.00
46 Captopril 25 mg tablet 80.00 123 3500 3623 3036 587 46,960.00
47 Cat gut/benang bedah No. 3/0 (chromic) pcs 8,208.33 4 0 4 0 4 32,833.32
48 Cefixime 100 mg Kapsul 0 0 0 0 0 -
49 Cefotaxime inj 1 gr vial 0 0 0 0 0 -
50 Cetirizin 10 mg tab 50 tab/ktk 97.00 272 8700 8972 8785 187 18,139.00
51 Cetirizin 5 mg / 5 ml botol 2,993.00 29 195 224 224 0 -
52 Clozapine 25 mg tab tablet 1,121.00 0 300 300 48 252 282,492.00
53 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,210.00 9 0 9 3 6 7,260.00
54 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 1,210.00 1220 24300 25520 24947 573 693,330.00
55 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml ampul 1,913.00 0 3 3 0 3 5,739.00
56 Diazepam rektal 5 mg/ 2,5 ml (Stesolid) tube 5 3 8 5 3 -
57 Diazepam tablet 2 mg tablet 0 0 0 0 0 -
58 Diazepam tablet 5 mg tablet 109.00 0 400 400 2 398 43,382.00
59 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg/ml - 1 ml ampul 1,262.00 0 0 0 0 0 -
60 Digoksin tablet 0,25 mg. tablet 104.00 100 0 100 100 0 -
61 Diltiazem HCl 30 mg tablet tablet 264.00 100 0 100 0 100 26,400.00
62 Doksisiklin 100 mg Kaps. Kapsul 73 0 73 26 47 -
63 Domperidon Sirup botol 2,862.00 1 0 1 1 0 -
64 Domperidon tablet 10 mg. tablet 86.00 195 2200 2395 2379 16 1,376.00
65 Ekstrak Belladona tab 10 mg 1000/btl 0 0 0 0 0 -
66 Eritromisin kapsul 500mg ktk 10 x 10 tab. 781.00 631 4700 5331 5200 131 102,311.00
67 Eritromisin sirup 200mg/5ml btl 60 ml 6,390.00 58 55 113 113 0 -
68 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% botol 3,000.00 2 6 8 6 2 6,000.00
69 Etanol 70% 1000 ml 25,000.00 2 8 10 10 0 -
70 Etanol 70% 100 ml 0 0 0 0 0 -
71 Etil klorida semprot 100 ml 120,000.00 0 0 0 0 0 -
72 Eugenol cairan botol 21,648.00 0 3 3 1 2 43,296.00
73 Fenitoin natrium kapsul 100 mg Kapsul 158.00 0 0 0 0 0 -
74 Fenobarbital Inj. I.m. 50 mg / ml - 2 ml ampul 0 0 0 0 0 -
75 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 197.00 100 100 200 128 72 14,184.00
76 Fenol gliserol tts telinga 10% botol 0 0 0 0 0 -
 77 Fitomenadion (vit.K1) Injeksi 10 mg / ml ampul 4,167.00 10 0 10 10 0 -
78 Fitomenadion (vit.K1) tab. salut gula 10 mg tablet 808.00 0 600 600 410 190 153,520.00
79 Flufenazin Inj. I.m 25 mg / ml (Sikzonoat) ampul 0 0 0 0 0 -
80 Folley Catheter No 16 Buah 0 0 0 0 0 -
81 Folley Catheter No 18 Buah 0 0 0 0 0 -
82 Furosemid tablet 40 mg tablet 79.00 123 100 223 223 0 -
83 Furosemide Inj. 10 mg/ml. ampul 0 0 0 0 0 -
84 Fusidic Acid (Fusycom Cream) 5 gr tube 0 0 0 0 0 -
85 Gabapentine 100 mg (Alpintin) Kapsul 0 0 0 0 0 -
86 Gameksan emulsi 1% btl 30 ml. 0 0 0 0 0 -
87 Garam oralit untuk 200 ml air sachet 263.00 80 334 414 393 21 5,523.00
88 Gentamisin Salap mata 0,3% tube 3,075.00 19 0 19 19 0 -
89 Gentamisin Sulfat salep kulit 0,1 % tube 0 0 0 0 0 -
90 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% botol 23 24 47 47 0 -
91 Gentian Violet larutan 1% botol 0 0 0 0 0 -
92 Glass lonomer cement (GC IX) Set 0 0 0 0 0 -
93 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 137.00 0 400 400 290 110 15,070.00
94 Glimepirid tablet 207.00 341 1500 1841 1875 -34 (7,038.00)
95 Gliseril Guayakolat 100 mg tablet 0 0 0 0 0 -
96 Glukosa 5 % - Nacl 0,225 % 500 ml 0 0 0 0 0 -
97 Glukosa 5 % - Nacl 0,45 % btl 500 ml. 0 0 0 0 0 -
98 Glukosa 5 % - Nacl 0,9 % btl 500 ml. 0 0 0 0 0 -
99 Glukosa larutan infus 40% steril btl 500 ml. 0 0 0 0 0 -
100 Glukosa larutan infus 5% steril btl 500 ml. 6,900.00 0 0 0 0 0 -
101 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized tablet 223.00 200 1000 1200 1118 82 18,286.00
102 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet 23 400 423 286 137 -
103 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 59.00 166 2500 2666 2462 204 12,036.00
104 Haloperidol tablet 5 mg tablet 56.00 50 400 450 362 88 4,928.00
105 Handscoon Steril No 6,5 50 Pasang/ktk 50 0 50 50 0 -
106 Handscoon Steril No 7,5 50 Pasang/ktk 0 0 0 0 0 -
107 Handscoon Ukuran L 100 pcs/ktk 0 0 0 0 0 -
108 Handscoon Ukuran M 100 pcs/ktk 712.40 0 1700 1700 1674 26 18,522.40
109 Handscoon Ukuran S 100 pcs/ktk 0 0 0 0 0 -
110 Hidrokortoson krim 1 % tube 0 0 0 0 0 -
111 Hidrokortoson krim 2,5 % tube 2,533.00 23 360 383 344 39 98,787.00
112 Hodroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tablet 150 0 150 150 0 -
113 Ibuprofen susp. 60 ml. botol 2,520.00 0 50 50 45 5 12,600.00
114 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 112.00 14 0 14 14 0 -
115 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 127.00 222 0 222 222 0 -
116 Infusion set anak Set 9 0 9 9 0 -
117 Infusion set dewasa Set 0 0 0 0 0 -
118 Isosorbit Dinitrat tablet Sublingual 5 ml tablet 89.00 90 100 190 90 100 8,900.00
119 Kalium Klorida tab. 600 mg (KSR) tablet 74 0 74 10 64 -
120 Kalsium Hidroksida pasta Buah 0 0 0 0 0 -
121 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 69.00 975 15200 16175 16031 144 9,936.00
122 Kapas pembalut/Hidrofil DRC 250 gram Bungkus 1 10 11 9 2 -
123 Karbamazepin tablet 200 mg tablet 110 900 1010 1010 0 -
124 Kasa kompres 16/16 steril Bungkus 500.00 48 448 496 480 16 8,000.00
125 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Rol 14 180 194 194 0 -
126 Ketokonazol krim 2% tube 2,577.00 25 260 285 281 4 10,308.00
127 Ketokonazol tablet 200 mg. ktk 5 x 10 tab. 286.00 0 200 200 200 0 -
128 Ketoprofrem Supositoria 100 mg supp 0 0 0 0 0 -
129 Ketorolac Inj 30 mg/ml ampul 0 0 0 0 0 -
130 Kloplidogrel 75 mg Kapsul 132 0 132 132 0 -
131 Klindamisin 150 mg tablet 754.00 0 400 400 320 80 60,320.00
132 Kloramfenikol susp. 125 mg/ml botol 0 20 20 1 19 -
133 Kloramfinekol kapsul 250 mg Kapsul 329.00 0 500 500 166 334 109,886.00
134 Kloramfinekol Tetes mata tube 0 48 48 0 48 -
135 Kloramfinekol tetes telinga 3% botol 0 0 0 0 0 -
136 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 24.00 1279 12700 13979 12015 1964 47,136.00
137 Klorfenol Kanfer Mentol (CHKM) botol 0 0 0 0 0 -
138 Klorokuin tablet 150 mg tablet 0 0 0 0 0 -
139 klorpromazin HCL Inj. 25 mg/ml ampul 1,435.00 10 0 10 0 10 14,350.00
140 Klorpromazin HCL tablet salut 100 mg tablet 221 2400 2621 2248 373 -
141 Klorpromazin HCL tablet salut 25 mg tablet 0 0 0 0 0 -
142 Kodein 10 mg tablet 657.00 90 0 90 42 48 31,536.00
143 kodein 20 mg tablet 1,494.00 0 0 0 0 0 -
144 Kotrimoksazol suspensi botol 2,052.00 0 0 0 0 0 -
145 Kotrimoksazol tablet 480 mg tablet 125.00 410 1200 1610 1610 0 -
146 Kotrimoksazol tablet pediatrik 120 mg tablet 0 0 0 0 0 -
147 Kuinin (Kina) tablet 200 mg tablet 0 0 0 0 0 -
148 Laktulosa sirup 3.335 gr/ 5ml botol 0 0 0 0 0 -
149 Lansoprazol 30 mg. kaps. Kapsul 330.00 361 1860 2221 2221 0 -
150 Lidokain HCL inj. 2% Epinefrin 1:80000 ampul 1,317.00 10 11 21 21 0 -
151 Loperamide tab 2 mg tablet 104 0 104 104 0 -
152 Loratadin tablet 10 mg. tablet 127.00 236 600 836 686 150 19,050.00
153 Lubricating Jelly 82 gram botol 0 0 0 0 0 -
154 Masker pcs 43 1400 1443 1383 60 -
155 Mebendazol tablet 100 mg tablet 0 0 0 0 0 -
156 Meloksikam 7,5 mg tablet 0 0 0 0 0 -
157 Metformin 500 mg tablet 103.00 0 0 0 0 0 -
158 Metilergometrin maleat tab. salut 0,125 mg tablet 244.00 50 100 150 50 100 24,400.00
159 Metilergometrin maleat inj. 0,200 mg - 1 ml ampul 0 4 4 0 4 -
160 Metilprednisolon 4 mg tablet 139.00 0 1000 1000 0 1000 139,000.00
161 Metoklopramid tablet 10 mg. tablet 0 0 0 0 0 -
162 Metronidazol tablet 250 mg tablet 93.00 25 300 325 325 0 -
163 Mikonazol krim / salap 2% nitrat tube 3,926.00 0 126 126 115 11 43,186.00
164 Mummifying pasta botol 0 0 0 0 0 -
165 Natrium bikarbonat tablet 500 mg tablet 20.00 774 3000 3774 3774 0 -
166 Natrium Diklofenac 50 mg tablet 136.00 279 2000 2279 1965 314 42,704.00
167 Natrium klorida larutan infus 0,9% steril botol 500 ml 6,410.00 1 17 18 15 3 19,230.00
168 Nifedipin tablet 0 400 400 300 100 -
169 Nistatin tablet salut 100.000 IU tablet 645.00 0 100 100 0 100 64,500.00
170 Nistatin tablet salut 500.000 IU tablet 910.00 100 0 100 100 0 -
171 Oksitetrasiklin HCL inj. I.m 50 mg/ml - 10 ml vial 0 0 0 0 0 -
172 Oksitetrasiklin HCL salap mata 1% tube 0 0 0 0 0 -
173 Oksitetrasiklin HCL salap 3% tube 0 0 0 0 0 -
174 Omeprazol 20 mg. kaps. Kapsul 138.00 0 3240 3240 3078 162 22,356.00
175 Ondansetron 4 mg tablet 88 0 88 70 18 -
176 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 1,160.00 0 780 780 780 0 -
177 Parasetamol tablet 100 mg. tablet 0 0 0 0 0 -
178 Parasetamol tablet 500 mg tablet 60.00 1378 91500 92878 89183 3695 221,700.00
179 Parasetamol tetes 60 mg / 0,6 ml drop 7,646.00 5 0 5 5 0 -
180 Permetrin Cream 5 % (scabimite cr. 10 gr) tube 0 0 0 0 0 -
181 Pirantel tablet 125 mg tablet 331.00 0 300 300 300 0 -
182 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg tablet 141.00 266 8600 8866 8650 216 30,456.00
183 Pirocicam 20 mg kaplet 0 0 0 0 0 -
184 Plester (2,5 cm x 4,5 m) rol 11,334.00 3 19 22 21 1 11,334.00
185 Plester (5 cm x 4,5 m) rol 0 0 0 0 0 -
186 Povidon lodida 10% botol 2,900.00 0 10 10 10 0 -
187 Prednison tablet 5 mg tablet 74.00 334 4700 5034 4834 200 14,800.00
188 Primakuin tablet 15 mg tablet 0 0 0 0 0 -
189 Propiltiorasil (PTU) tab tablet 351.00 20 100 120 50 70 24,570.00
190 Propranolol HCL tablet 40 mg tablet 84.00 0 0 0 0 0 -
191 Ranitidin Inj. 25 mg/ml. ampul 1,155.00 0 0 0 0 0 -
192 Ranitidin tab 150 mg tablet 114.00 442 3000 3442 3344 98 11,172.00
193 Ringer laktat larutan infus steril botol 7,150.00 2 5 7 4 3 21,450.00
194 Risperidon 2 mg tablet 273.00 0 500 500 40 460 125,580.00
195 Salap 2 - 4, kombinasi : pot 3,013.00 0 288 288 288 0 -
196 Salbutamol tablet 2 mg tablet 64.00 200 400 600 490 110 7,040.00
197 Salisil bedak 2% Bungkus 1,071.00 0 100 100 100 0 -
198 Sefadroksil kapsul 500 mg. Kapsul 492.00 0 400 400 400 0 -
199 Serum Anti Bisa Ular (ABU I) Inj. vial 479,996.00 0 0 0 0 0 -
200 Serum Anti tetanus Inj. 20.000 IU (ATS) ampul 0 0 0 0 0 -
201 Serum Anti tetanus Inj.1.500 IU (ATS) ampul 130,999.00 0 5 5 3 2 261,998.00
202 Sianokobalamin (Vit.B12) 50 mcg tablet 49.00 0 500 500 460 40 1,960.00
203 Sianokobalamin (Vit.B12) inj. 500 mcg/ml-1ml ampul 1,087.00 0 0 0 0 0 -
204 Silk (Benang bedang Sutera) No. 3/0 pcs 47,500.00 8 15 23 15 8 380,000.00
205 Simetidin tablet 200 mg. tablet 0 0 0 0 0 -
206 Simvastatin tablet 10 mg. tablet 110.00 162 3750 3912 3474 438 48,180.00
207 Siprofloksasin tablet 500 mg tablet 281.00 228 1100 1328 1328 0 -
208 Spironolakton 25 mg. tablet 0 0 0 0 0 -
209 Sukralfat 500 (ulsidek) tab tablet 0 0 0 0 0 -
210 Sukralfat 500 mg/ 5 ml botol 0 0 0 0 0 -
211 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% botol 0 0 0 0 0 -
212 Tablet Tambah Darah besi II sulfat tablet 409.00 0 0 0 0 0 -
213 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) set/ 100 g 0 0 0 0 0 -
214 Teofilin150 mg (Bronsolvan) tablet 200 0 200 78 122 -
215 Tetrasiklin HCL kapsul 250 mg Kapsul 200.00 0 0 0 0 0 -
216 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0 -
217 Tiamfenikol kapsul 500 mg. Kapsul 0 0 0 0 0 -
218 Tiamin HCL (vit.B1) injeksi 100 mg/ml - 1 ml ampul 0 0 0 0 0 -
219 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 50 mg tablet 88.00 1699 14400 16099 15359 740 65,120.00
220 Tramadol kapsul 50 mg. 50 kaps. 0 0 0 0 0 -
221 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg tablet 95.00 0 1400 1400 1180 220 20,900.00
222 Urine bag buah 0 0 0 0 0 -
223 Valsartan 80 mg tablet 30 30 60 60 0 -
224 Vitamin B Komplek tablet tablet 132.00 797 18800 19597 18807 790 104,280.00
225 Vitamin Sirup botol 0 0 0 0 0 -
226 Zink Sirup ( Zircum Kid) botol 22 65 87 87 0 -
227 Zink tablet 20 mg. tablet 604.00 49 700 749 713 36 21,744.00
228 Masker Oxygen Anak Pcs 0 0 0 0 0 -
229 Masker Oxygen Bayi Pcs 0 0 0 0 0 -
230 Masker Oxygen Dewasa Pcs 0 0 0 0 0 -
231 Selang Oxygen Anak Pcs 0 0 0 0 0 -
232 Selang Oxygen Bayi Pcs 0 0 0 0 0 -
233 Selang Oxygen Dewasa Pcs 0 0 0 0 0 -
234 Pehacain ampul 3,113.05 5 60 65 65 0 -
235 Aqua Pro Injeksi botol 2,860.00 6 0 6 0 6 17,160.00
236 Metronidazol tablet 500 mg tablet 127.00 100 200 300 300 0 -
237 Salbutamol tablet 4 mg 77.00 0 1500 1500 1225 275 21,175.00
238 Aspiles 99.00 0 1100 1100 993 107 10,593.00
239 Oksitoksin 1,900.00 0 7 7 0 7 13,300.00
240 Magnesium sulfat 0 1 1 1 0 -
241 Amlodipin 5 mg. 0 900 900 783 117 -
242 Acetylsitein 0 900 900 650 250 -
243 Simvastatin tablet 20 mg. 225.00 0 600 600 344 256 57,600.00
244 Burnazin salap 0 5 5 5 0 -
245 Lidokain jelly 41,600.00 0 2 2 1 1 41,600.00
246 Lidokain spry 177,216.00 0 2 2 1 1 177,216.00
247 Sefadroksil syrup. 5,860.00 0 25 25 24 1 5,860.00
248 Kloramfenikol salap kulit 24 24 0 24 -
249 Fluoxetine Hcl 20 mg 30 30 0 30 -
Jumlah 6,284,967.72
 MENGETAHUI BEUREUNEUN,31 Desember 2018
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS
MUTIARA BARAT MUTIARA BARAT

ANDI DARWISAH,SKM BADRIYAH

NIP. 19681212 199312 2 001 NIP.19681206 200701 2 026
FORMAT 2c
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT
TAHUN 2018

Jumlah Kondisi Keterangan

No Jenis Alat
Berfungsi Tidak Berfungsi
I Ruangan imunisasi
1 regrigetor 1 0 1 Rusak
2 cooler 0 0 0
3 termos es 6 6 0
4 instrumen seterilizer 0 0 0
5 coolpet besar 20 20 0
6 coolpet kecil 0 0 0
7 nedie cutter 0 0 0
8 nerbeiken 1 1 0
9 stabilisator 0 0 0
10 tabung gas 0 0 0
11 thermometer 0 0 0
12 thermometer biru 0 0 0
13 thermometer hijau 0 0 0
14 tmbangan badan 0 0 0
15 tmbangan bayi 0 0 0

II Rungan IGD
I Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 2 0
1 Emesis Basin/Nerbeken besar 1 1 0
2 Guntng pembuka jahitan lurus 2 2 0
3 Klem Arteri 14cm (kocher) 1 1 0
4 Lampu kepala 1 1 0
5 Palu Reflexs 1 1 0
6 Nebulizer 1 1 0
7 Standar Infus 1 1 0
8 Stetoskop Dewasa 1 1 0
9 Tabung Oksigen dan Regulator 1 1 0
10 Tempat tdur periksa dan perlengkapan 1 1 0
11 Tromol kasa/ kain sterik 25x120 mm 1 1 0
12 Guntng bedah standar,lengkung,ujung tajam 1 1 0
13 Guntk Pembalut 1 1 0
14 Guntng standar , lurus, ujung tajam/tumpul 1 1 0
15 pinset anakomis 2 2 0
16 Nerbeken 3 3 0

III Ruangan laboratorium

1 Batang Pengaduk 3 3 0
2 Beker ,glass 3 3 0
3 Botol pencuci 1 1 0
4 Corong kaca 3 3 0
5 Erlen Meyer,Gelas 2 2 0
6 Gelas Pengukur (100cc) 1 1 0
7 Gelas Pengukur (16 02/500ml) 1 1 0
8 Haematology Analizer (HA) 1 0 1 Rusak Besar
9 Haemositameter set/alat hitung manual 1 1 0
10 Lemari es 1 1 0
11 Mikroskop Binokuler 1 1 0
12 Pipet Mikro 5-50,100-200,500-1000 1 1 0
13 Pipet berskala (Vol 1cc) 3 3 0
14 Pipet berskala (Vol 10cc) 3 3 0
15 Pipet Tetes 12 12 0
16 Pot Spesimen dahak mulut lebar 1 1 0
17 Pot Spesimen urine (mulut lebar) 0 0 0
18 Rotator Plate 1 1 0
19 Sentrifuse Listrik 1 1 0
20 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 0
21 Tip Pipet (kuning dan Biru) 3 3 0
22 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1 1 0
23 Tabung reaksi (12mm) 1 1 0
24 Tabung reaksi dengan tutup karet 12 12 0
25 Tabung sentrifuse tanpa skala 6 6 0
 Jumlah Kondisi Keterangan
No Jenis Alat
Berfungsi Tidak Berfungsi

26 Telly Counter 1 1 0
27 Termometer 0-50 ⁰C 1 1 0
28 Urinometer (alat pengukur Bj Urine) 1 1 0
29 Wadah Aguadest 1 1 0
30 Westergreen set ( LED) 3 3 0
31 Blood Lancet 2 2 0
32 Kaca Objek 2 2 0
33 Lampu Spirtus 1 1 0
34 Pembendung 1 1 0
35 Pensil Kaca 1 1 0
36 Rak pengering 1 1 0
37 Rak pewarna kaca Preparat 1 1 0
38 Rak tabung reaksi 1 1 0
39 Stopwatch 1 1 0
40 Sengkelit/Ose 0 0 0
41 Sikat tabung reaksi 1 1 0
42 Timer 1 1 0

IV Ruang tunggu
1 tmbangan badan

V Ruangan poli gigi

1 Set Kursi Gigi Flehtrik,terdiri dari :
a. Kursi Gigi 1 1 0
b. Cuspidor Gigi 1 1 0
c. Meja Instrumen 1 1 0
d. Foot Controller untuk Hand Piece 1 1 0
e. Kompresor Oilless 1 PK 1 1 0
2 Set Tang pencabutan Dewasa
a. Tang Gigi Anterior rahang atas dewasa 2 2 0
b. Tang Gigi Premolar rahang atas 1 1 0
c. Tang Gigi molar kanan rahang atas 1 1 0
d. Tang Gigi molar kiri rahang atas 1 1 0
e. Tang sisa Akar gigi posterior rahang atas 1 1 0
f. Tang Gigi Anterior rahang bawah dewasa 1 1 0
g. Tang Gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 2 0
3 Set Tang pencabutan Gigi Anak
a. Tang Gigi Anterior rahang Bawah 1 1 0
b. Tang Gigi molar rahang Bawah 1 1 0
4 Sonde Lengkung 2 2 0
5 Sonde Lurus 1 1 0
6 Pinset Gigi 2 2 0
7 Kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 3 3 0
8 Penumpat semen berujung dua 1 1 0
9 Skeler Ultrasonik 1 1 0
10 Sputula penganduk semen 1 1 0
11 Ekskavator berujung dua 1 1 0
12 Bein lurus besar 1 1 0
13 Pengukit akar gigi kanan mesial 1 1 0
14 Pengukit akar gigi kiri mesial 1 1 0
15 Penumpat Plasts 1 1 0
16 Tangkai kaca mulut 3 3 0
17 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2 0
18 rak kayu untuk alat 1 1 0
19 Lempeng kaca pengaduk semen 1 1 0
20 Nierbeken (Waskom Bengkok) 1 1 0

VI Ruang Poli umum

1 Pen Lingt 1 1 0
2 Mocro Toise 1 1 0
3 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 Spygmomanometer 1 1 0
5 Stetoskop 1 1 0
6 Tempat Tidur dengan perlengkapan 1 1 0
 Jumlah Kondisi Keterangan
No Jenis Alat
Berfungsi Tidak Berfungsi

VII Ruangan Gizi

1 Timbangan Badan 1 1 0

VIII Ruang KIA

1 ½Klem Korcher 1 1 0
2 Anuskop 2 2 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 0
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1 0
5 Doppler 1 1 0
6 Guntng Benang 1 1 0
7 Giuntng Verband 1 1 0
8 Korcher tang 1 1 0
9 Mangkok untuk larutan 0 0 0
10 meja instrumen/alat 1 1 0
11 meja periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
12 Palu Repleksi 1 1 0
13 Pen Lancet 1 1 0
14 Pinset Anatomi panjang 1 1 0
15 Pinset Anatomi pendek 1 1 0
16 Pinset bedah 1 1 0
17 Silinder Korentang Steril 1 1 0
18 Sonde Mulut 1 1 0
19 Spekulum Vagina (cocor Bebek) besar 3 3 0
20 Spekulum Vagina (cocor Bebek) kecil 3 3 0
21 Spekulum Vagina (cocor Bebek) sedang 2 2 0
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 3 0
23 Spygmomanometer Dewasa 1 1 0
24 Stetoskop Dewasa 1 1 0
25 Stetoskop Janin / Fotoscope 1 1 0
26 Sudip lidah logam /spatula Lidah logam panjang 12cm 0 0 0
27 Sudip lidah logam /spatula Lidah logam panjang 16,5cm 1 1 0
28 Tampon tang 1 1 0
29 Tempat tdur periksa 1 1 0
30 Termometer dewasa 1 1 0
31 Timbangan Dewasa 1 1 0
32 Terniket Karet 1 1 0

IX Ruang Apotik
1 Lumpang Keramik 1 1 0

X Ruang Kesling
1 Nurse Set (Sanitari Kit) 0 0 0

XI Ruang rawat inap

1 Standart Infus 0 0 0
2 Thermometer Digital 0 0 0
3 Thermometer Klinis 0 0 0
4 Dry heat Sterilizator 0 0 0
5 Heamoglobin Set (HB Sahli) 0 0 0
6 Pen Light 0 0 0
7 Stetoscope (anak) 0 0 0
8 Tensi Meter Air Raksa 0 0 0
9 Brangkar 0 0 0
10 Incubator (Box Bayi) 0 0 0
11 Meja Instrument 0 0 0
12 Kursi Roda Pasien 0 0 0
13 Sucton Pump 0 0 0
14 Pinset Anatomis 14 Cm 0 0 0
15 Pinset Anatomis 18 Cm 0 0 0
16 Guntng Heatng 14 Cm 0 0 0
17 Guntng Perban 14 Cm 0 0 0
18 Box Instrument Steril 0 0 0
19 Kantong Urine 0 0 0
20 Catheter Karet 10/14 (Nelathon) Steril 0 0 0
 Jumlah Kondisi Keterangan
No Jenis Alat
Berfungsi Tidak Berfungsi
21 Catheter Metal No.12 Untuk Wanita 0 0 0
22 Korentang Lengkung penjepit Alat steril 0 0 0
23 Korentang Lengkung penjepit Alat Sponge (Poester) 0 0 0
24 Sudip Lidah Panjang 0 0 0
25 Pipet Tetes 3 ml 0 0 0
26 Nasogastric tube no. 14F 0 0 0
27 Infusion Set anak/ Pediatric 0 0 0

28 Infusion Anak Dewasa 0 0 0

29 Alboket Disposable 0 0 0
30 Surgical Hand Rush dari Nylon 0 0 0
31 Celemek plastk (short) 52 cm 0 0 0
32 perlak Tebal lunak (200x90cm) 0 0 0
33 Sarung tangan Ukuran 7 (7,5) 0 0 0
34 Sarung Tangan Sebatas siku 0 0 0
35 Silinder korentang steril 19 cm 0 0 0
36 Semprit gliseril 0 0 0
37 nierbeken 20 cm 0 0 0
38 Baki logam untyk alat steril 0 0 0
39 Mangkok untuk larutan 0 0 0
40 Bak instrumen 32x26x10 cm 0 0 0
41 Waskom bengkok 23 cm 0 0 0
42 Waskom cekung 36 cm 0 0 0
43 Waskom cuci 40 cm 0 0 0
44 Standar waskom double 0 0 0
45 Nebulitor dewasa 0 0 0
46 Stetoscoope Duplex dewasa 0 0 0
47 Reflex Hammer 0 0 0
48 Urinal dan pispot 0 0 0
49 Pengukur denyut jantung bayi 0 0 0
50 Timbangan dewasa BB+TB 0 0 0
51 Timbangan bayi 0 0 0
52 Alat penghisap lendir 0 0 0

Sumber : Ruang Inventaris Alkes

FORMAT 2d

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT

TAHUN 2018

KET
No Sumber Biaya Jumlah

1 Dana Non Kapitasi Rp 4,990,499

2 Dana Kapitasi Rp 998,859,450
3 BOK Rp 654,597,051

JUMLAH Rp 1,658,447,000

Sumber : Bendahara APBK/BOK/JKN/JAMPERSAL/JAMKESMAS

FORMAT 2e
KEADAAN PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT
TAHUN 2018

No Jenis Sarana/Prasarana Jumlah Kondisi

Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
I Sarana kesehatan
Gedung Puskesmas 1
Puskesmas Pembantu 3
Poskesdes 5
Rumah Medis 2
Rumah Para Medis 2
Ambulance 1
Sepeda motor 4

II Sarana Penunjang
a Laptop 15 1 1
b computer 4
c TV 1
d AC 6
e Overhed / Proyektor 2 1
f Printer 6 1
g Mesin Tik 0
h kipas angin 10
i Dispenser 3
f wirelles 1
g Fokus Screen 0

III Prasarana
a Kursi 145
b Meja 53 16 4
c Lemari 26 4
d Lumpang 6 1
e Dacin 12 3
f Kursi Besi 7
g Kursi Putar 6 2 1
h Filling Besi 8 2
i Meja Komputer 0
f Meja 1/2 Biro 1
g Kursi Tamu 1

Sumber: Inventaris PKM

FORMAT 3
PERAN SERTA MASYARAKAT DI KECAMATAN MUTIARA TAHUN 2018

No Kelurahan/Desa Jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat Keterangan
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1 Baroh Barat Yaman 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
2 Mesjid Yaman 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
3 Baro Yaman 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
4 Mee Teungoh 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
5 Sentosa 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
6 Rapana 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
7 Paya Tiba 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
8 Blang Lileue 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
9 Bale Baro Keumangan 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
10 Keumangan Mesjid 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
11 Keumangan Cut 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
12 Dayah Tidiek 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
13 Jadan Gampong Gajah 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
14 Tuha Gampong Gajah 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
15 Blang Tidiek 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
16 Reului Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
17 Peureulak Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
18 Ribeun Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
19 Kumbang Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
20 Lingkok Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
21 Balee Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
22 Mee Panyang Busu 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
23 Dayah Syarief 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
24 Lueng Sagoe 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
25 Blang Beureueh 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
26 Dayah Beureueh 2 5 5 100 0 0 0 0 0 0
27 Pante Beureueh 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
28 Lampoh Sirong 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
29 Paloh Kambuek 1 5 5 100 0 0 0 0 0 0
Jumlah 30 145 145 100.00 0 0 0 0 0 0

Sumber : Ruang Promkes

FORMAT 4
PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM DI KECAMATAN MUTIARA TAHUN 2018

Jumlah Penduduk Sasaran Program

NO Kelurahan/ Desa Anak usia sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Batita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Petani Nelayan Pengrajin Pedagang/ PNS Pegawai Lain2 Lk Pr Jumlah Lk Pr Jumlah
kelas I kelas I kelas I Buruh Swasta 5-19 thn 5-34 thn
1 Baroh Barat Yaman

2 Mesjid Yaman

3 Baro Yaman

4 Mee Teungoh

5 Sentosa

6 Rapana

7 Paya Tiba

8 Blang Lileue

9 Bale Baro Keumangan

10 Keumangan Mesjid

11 Keumangan Cut

12 Dayah Tidiek

13 Jadan Gampong Gajah

14 Tuha Gampong Gajah

15 Blang Tidiek

16 Reului Busu

17 Peureulak Busu

18 Ribeun Busu

19 Kumbang Busu

20 Lingkok Busu

21 Balee Busu

22 Mee Panyang Busu

23 Dayah Syarief

24 Lueng Sagoe

25 Blang Beureueh

26 Dayah Beureueh

27 Pante Beureueh

28 Lampoh Sirong

29 Paloh Kambuek
 Jumlah Penduduk Sasaran Program

NO Kelurahan/ Desa Anak usia sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Batita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Petani Nelayan Pengrajin Pedagang/ PNS Pegawai Lain2 Lk Pr Jumlah Lk Pr Jumlah
kelas I kelas I kelas I Buruh Swasta 5-19 thn 5-34 thn
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber : Data BPS 2013

FORMAT 5
DATA SEKOLAH DI KECAMATAN MUTIARA TAHUN 2018

No Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS/ Guru Keterangan
Laki-laki Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokter Kecil UKS
1 TK 205 224 10 0 0 0 0
2 PAUD 37 60 5 0 0 0 0
3 SD/MI 986 1282 18 1 0 0 0
4 SMP/MTs 112 149 3 0 0 0 0
5 SLTA/MA 271 89 3 0 0 0 0
6 Perguruan Tinggi 0 0 0 0 0 0 0

Sumber : Ruang UKS/UKGS

FORMAT 6
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB Jamban Keluarga SPAL

Sehat

No Kelurahan/Desa Klg
Diperiksa Rumah % Diperiksa Memenuhi % Diperiksa Memenuhi % Diperiksa Memenuhi % Klg Pemakai % dari Pemakai % dari Rumah dgn %
Sehat Syarat Syarat Syarat AB Target Jamban Target SPAL
Sehat
1 Baroh Barat Yaman 315 230 73.00 6 3 50 15 14 93.3 1303 78 689 41 227 72
2 Mesjid Yaman 170 112 73.00 2 1 50 9 6 66.6 489 54 465 52 128 75.2
3 Baro Yaman 350 245 69.20 1 0 0 6 1 16.6 1235 62 585 42 245 69.2
4 Mee Teungoh 240 154 64.20 2 2 100 6 4 66.6 1076 87 585 48 157 65.4
5 Sentosa 225 99 44.00 1 1 100 1 1 100 1165 97 499 49 99 44
6 Rapana 145 109 75.20 2 1 5 6 6 100 581 61 158 52 110 75.8
7 Paya Tiba 81 58 71.60 3 1 33.3 1 1 100 283 71 271 40 61 75.3
8 Blang Lileue 115 54 47.00 O 0 0 3 2 66.6 431 73 278 46 59 51.3
9 Bale Baro Keumangan 109 51 46.80 0 0 0 1 1 100 625 84 320 37 57 52.2
10 Keumangan Mesjid 112 58 51.80 0 0 0 4 2 50 346 57 185 52 58 51.7
11 Keumangan Cut 66 61 92.40 0 0 0 2 2 100 311 92 187 55 51 77.2
12 Dayah Tidiek 88 51 58.00 0 0 0 0 0 0 284 79 313 52 53 60.2
13 Jadan Gampong Gajah 171 83 48.50 0 0 0 2 2 100 574 82 146 45 82 47.9
14 Tuha Gampong Gajah 91 58 63.70 0 0 0 2 1 50 436 100 142 34 57 62.6
15 Blang Tidiek 80 43 53.80 0 0 0 0 0 0 312 90 293 41 50 62.5
16 Reului Busu 112 47 42.00 2 0 0 2 2 100 468 67 331 42 46 41
17 Peureulak Busu 145 36 24.80 1 0 0 2 2 100 399 76 203 63 42 28.9
18 Ribeun Busu 80 51 63.80 3 1 33.3 0 0 0 317 71 276 46 49 60.4
19 Kumbang Busu 136 62 45.60 3 1 33.3 3 2 66.6 503 71 249 53 65 47.7
20 Lingkok Busu 111 71 64.00 3 3 100 3 2 66.6 446 84 522 47 70 63
21 Balee Busu 181 62 34.30 4 2 50 0 0 0 761 76 263 52 65 35.9
22 Mee Panyang Busu 134 35 26.10 0 0 0 0 0 0 329 65 263 52 38 28.3
23 Dayah Syarief 183 48 26.20 0 0 0 1 1 100 545 68 502 63 57 27.8
24 Lueng Sagoe 167 36 21.60 3 2 66.6 2 0 0 639 76 631 75 42 25.1
25 Blang Beureueh 148 35 23.60 0 0 0 1 0 0 547 67 552 67 37 25
26 Dayah Beureueh 92 30 32.60 0 0 0 1 1 100 329 63 205 39 41 4.5
27 Pante Beureueh 60 26 43.30 0 0 0 0 0 0 182 63 165 57 27 45
28 Lampoh Sirong 120 37 30.80 1 0 0 3 1 33.3 511 66 371 48 39 32.5
29 Paloh Kambuek 135 65 48.10 0 0 0 0 0 0 551 83 410 61 67 49.6
Jumlah 4162 2107 51 37 18 622 76 54 1576.2 0 0 0 15978 384 10059 242 2179 52

Sumber : Ruang Kesling

FORMAT 7

DATA KEMATIAN DI KECAMATANMUTIARA TAHUN 2018

Jenis Kelamin Sasaran Program

NO Penyebab Kematian
Bayi 0- Umur Usia
Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 28 Hr 7-18 Balita Sekolah PUS Lansia Jumlah
thn
1 Hepatts 0 1 1 1
2 TBC 2 1 1 2 3
3 Diabetesmelitus 6 6 5 7 12
4 Hipertensi 12 8 2 20 22
5 Strok 6 5 3 8 11
6 Anemia 0 2 1 1 1 3
7 Ispa 0 1 1 1
8 Asma 2 2 4 4
9 DBD 0 0 0 0
10 Tukak Lambung 11 6 2 4 11 17
11 Kecelakaan 1 0 1 0 1
12 Keracunan 0 0 0 0
13 Lahir mat 0 3 3 0 3
14 Kematan Neonatal 2 4 6 0 6
15 Kematan Balita 0 0 0 0
16 Hernia 1 0 1 1
17 Jantung 5 3 3 5 8
18 Kanker 1 1 1 1 1 0 3
19 Tumor 0 0 0 0
20 Komplikasi 6 2 1 7 8
21 DLL 6 12 2 2 2 16 22
JUMLAH 61 57 3 8 6 4 0 21 84 126

Sumber : SP2TP, Surveilens

FORMAT 8
DATA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018
Jenis Kelamin Jumlah
NO Kelurahan/Desa Laki-laki Perempuan Total
Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
1 Baro Yaman 82 405 148 674 230 1079 1309
2 Sentosa 57 250 62 358 119 608 727
3 Yaman Mesjid 53 169 53 219 106 388 494
4 BB. Yaman 62 342 136 628 198 970 1168
5 Mee Teungoh 93 465 144 715 237 1180 1417
6 Rapana 88 245 110 455 198 700 898
7 Paya Tiba 35 113 50 152 85 265 350
8 Bale Busu 70 222 102 396 172 618 790
9 Lingkok Busu 37 153 57 373 94 526 620
10 Reului Busu 46 128 61 216 107 344 451
11 Dayah Syarief 48 220 70 260 118 480 598
12 Ribeun Busu 21 117 39 168 60 285 345
13 Peureulak Busu 31 187 68 266 99 453 552
14 Mee Panyang Busu 47 110 46 141 93 251 344
15 Kumbang Busu 45 141 86 237 131 378 509
16 Blang Lileu 44 187 61 384 105 571 676
17 BB. Keumangan 32 199 42 291 74 490 564
18 Mesjid Keumangan 33 169 46 184 79 353 432
19 Keumangan Cut 25 93 26 226 51 319 370
20 Dayah Tidiek 28 86 31 107 59 193 252
21 Blang Tidiek 14 90 49 134 63 224 287
22 Jadan Gp. Gajah 33 152 59 251 92 403 495
23 Tuha Gp. Gajah 18 62 38 114 56 176 232
24 Lueng Sagoe 30 202 62 342 92 544 636
25 Blang Beureueh 53 222 98 328 151 550 701
26 Dayah Beureueh 22 72 35 148 57 220 277
27 Pante Beureueh 5 44 20 84 25 128 153
28 lampoh Sirong 28 106 56 232 84 338 422
29 Paloh Kambuek 45 198 83 371 128 569 697
Jumlah 1225 5149 1938 8454 3163 13603 16766

sumber: Ruang Kartu/SP2TP

Mengetahui Kepala Puskesmas

Mutara Barat

Andi Darwisah, SKM

 Jenis Kelamin Jumlah
NO Kelurahan/Desa Laki-laki Perempuan Total
Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
Nip. 19681212 199312 2 001
Yang Betul

LK: 11.270

PR: 27.523
FORMAT 9
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

Jumlah
NO Nama Penyakit Total
Laki-laki Perempuan
1 Ispa 1323 3255 4578
2 Penyakit Jantung otot & jaringan pengikat 941 1836 2777
3 Tukak Lambung 723 1190 1913
4 Cammon cold 815 1095 1910
5 Penyakit kulit alergi 440 771 1211
6 Hypertensi 309 563 872
7 Faringits 333 563 896
8 Penyakit Kulit Infeksi 286 514 800
9 Scabies 231 328 559
10 Cefalgia 124 308 432
Total 5525 10423 15948
Sumber : Poliklinik Umum, Poliklinik GiGi, Pustu, SP2TP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutara Barat

Andi Darwisah ,SKM

Nip. 19681212 199312 2 001
FORMAT 10
DATA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut

1 Diare 0 386 0 Pengobatan

2 DBD 0 6 0 Pengobatan
3 Campak 0 16 0 Pengobatan
4 Polio 0 0 0 0
5 Rabies 0 1 0 vaksinasi
6 Keracunan 0 0 0 0

Sumber : Ruang Surveilens

FORMAT 11
CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

No Program A B C
Target Sasaran Pencapaian %
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG 35.59
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5 29,628 670 2.26
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100 96 - -
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 39 39 39 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 269 269 56 20.86
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
29 29 29 100.00
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 29 100.00
29 29
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga 100.00
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 29 10 10

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 60.11
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 100 4,166 2,089 50.14
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 100 4,166 3,070 73.69
3 Cakupan Pengawasan Jamban 100 4,166 2,072 49.74
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75 75 75 100.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 100 142 67 47.18
6 Cakupan Pengawasan Industri 100 20 20 100.00
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 0 - - -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 77.66
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 100 464 308 66.38
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 464 385 82.97
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 97 116 119.59
4 Cakupan Pelayanan Nifas 100 464 384 82.76
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 100 442 384 86.88
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 100 442 385 87.10
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100 63 33 52.38
8 Cakupan Kunjungan Bayi 100 442 417 94.34
KELUARGA BERENCANA
9 Cakupan Peserta KB Aktif 75 3,626 961 26.50
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 581
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 100 1873 1,660 88.63
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100 217 217 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 100 1381 1,381 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100 464 384 82.76
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 100 487 314 64.48
7 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100 3 3 100.00
8 Cakupan ASI Eksklusif 50 464 211 45.47
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 25.98
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 90 470 231 49.15
2 Cakupan DPTHB 1 90 470 79 16.81
3 Cakupan DPTHB 3 90 470 87 18.51
4 Cakupan Polio 4 90 470 35 7.45
5 Cakupan Campak 90 470 61 12.98
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 100 402 70 17.41
7 Cakupan BIAS TD 100 415 51 12.29
8 Cakupan BIAS Campak 100 402 - -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 100 - - -
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 29 5 17.24
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100 - - -

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1 1 1 100.00
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 70 86 11 12.79
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85 1 1 100.00
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 22 24 6 25.00

CAKUPAN VARIABEL 1.E. 25.00

F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan (Sasaran Kunjungan rawat Jalan = 40% x jml pddk) 0 - -
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 - -
3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 2196 2,196 100.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - - -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. -
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat -
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga -
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) -
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri -
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK -
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan -
2
Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. #DIV/0!
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 0 79 #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 0 - - -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 0 100 #DIV/0!
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 0 - - -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 0 100 #DIV/0!
No Program A B C
Target Sasaran Pencapaian %
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi -

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi -

CAKUPAN VARIABEL 2.E. 0.00
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa (2%xjmlh pnddk) 29.628 0 0 - -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 0 0 - -
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan 0 - -
3 0
Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui Pemeriksaan -
1
Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI -
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak -
4 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI -
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani -
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100 1224 1,224 100.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100 734 734 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 6 6 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 6 1 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - -

Sumber : Ruang KIA,KB,GIZI,PROMKES,KESLING,SURVEILENS,IMUNISASI,SP2TP,UKS,GIGI,JIWA,USILA

FORMAT 12
HASIL SURVEY DI KECAMATAN MUTIARA TAHUN 2018

No Kegiatan Lokasi Hasil

10

11
Sumber : Ruang Tata Usaha

-
 URUTAN IDENTIFIKASI MASALAH
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
Tahun 2018

NO INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

1 UPAYA KIA & KB

A. KESEHATAN IBU

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95 59%

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 100

Cakupan K1 95 72

Cakupan Pelayanan Nifas 90 78

B. KESEHATAN ANAK

Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90 82.3

Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90 83.2

C. KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 70 24

2 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 100 88.4

2 Cakupan Penggunaan Garam beryodium 100 11.50%

3 Cakupan ASI Eksklusif 70 42

3 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah
1
Tangga
70 56.1
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
2 Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga 80 34
Aktif (untuk kota)

4 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 65 51

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 100 96

3 Cakupan Pengawasan Jamban 100 70

4 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 65 18

5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M
A. PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 95 36.2

2 Cakupan DPTHB 1 95 20.4

3 Cakupan DPTHB 3 90 13.4

4 Cakupan Polio 4 90 5.8

5 Cakupan Campak 90 17.6

B. PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

1 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 80 25

2 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 70 10

3 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100 6

4 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100 386

 FIKASI MASALAH
MUTIARA BARAT
n 2018

BESAR MASALAH
MASALAH

Masih ada 36 % ibu hamil tdak kontak dg petugas

36% kesehatan di trimester 3

100
Masih ada 23 % Bumil baru yang tdk kontak dg petugas di
23% trimester 1

12% Masih ada 12 % Bufas yang tdk dapat pelayanan kesehatan

Masih ada 7,7 % Bayi yang tdak mendapat pelayanan

7.70% kesehatan
Masih ada 6,8 % Bayi yang tdk di kunjungi oleh petugas
6.80% kesehatan

36% Masih ada 36 % yang tdak menggunakan KB

11.60% Masih ada 11,6 % Balita yang tdak datang ke Posyandu

Masih ada 88,5 % Rumah tangga yang tdk menggunakan

88.50% garan ber Yodium
28% Masih ada 28 % Bayi yang tdk mendapat ASI Ekslusif

13.90% Masih ada 13,9 % Rumah Tangga yang tdk PHBS

46% Masih ada 46 % Desa Siaga yang tdk Aktf

14% Masih ada 14 % Rumah tdak sehat

4% Masih ada 4 % yang menggunakan air bersih

30% Masih ada30 % yang menggunakan Jamban

47% Masih ada 46,7 % yang tdak memenuhi Syarat

 Masih ada 59 % Bayi yang belum mendapatkan imunisasi
59% BCG
Masih ada 75 % Bayi yang belum mendapatkan imunisasi
75% DPTHB 1
Masih ada 76 % Bayi yang belum mendapatkan imunisasi
77% DPTHB 3

84% Masih ada 84 % Bayi yang belum mendapatkan polio 4

Masih ada 72 % Bayi yang belum mendapatkan imunisasi

72% campak

25 Masih ada 25 % Balita yang menderita Peneumonia

10 Masih ada 10 % Penemuan Pasien baru TB BTA Positf

6 Masih ada 6 % Penderita DBD yang ditangani

386 Masih ada 386 % Penemuan Penderita Diare

 INDETIFIKASI URUTAN PERIORITAS MASALAH

Kriteria
MASALAH Target Urgensi Tingkat Tingkat U+S+G
(U) Keseriusan (S) Perkembangan ( G)

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 5 5 5 15

K4

2 Cakupan Pelayanan Nifas 4 5 5 14

3 Cakupan ASI Eksklusif 5 4 4 13

4 Cakupan Penemuan Pasien baru 5 4 4 13

TB BTA Positif

5 Cakupan K1 4 4 4 12

6 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 4 4 4 12

(KN1)

7 Cakupan Kunjungan Neonatus 4 4 4 12

Lengkap (KN Lengkap)

8 Cakupan Pengawasan Sarana Air 4 4 4 12

Bersih

9 Cakupan Pengawasan Jamban 4 4 4 12

10 Cakupan BCG 4 4 4 12

11 Cakupan DPTHB 1 4 4 4 12

12 Cakupan DPTHB 3 4 4 4 12

13 Cakupan Polio 4 4 4 4 12
14 Cakupan Campak 4 4 4 12

15 Cakupan Penderita Peneumonia 4 4 4 12

Balita

16 Cakupan Penderita DBD yang 4 4 4 12

ditangani

17 Cakupan Penggunaan Garam 4 4 4 12

beryodium

18 Cakupan Pengawasan Rumah 4 3 3 10

Sehat

19 Cakupan Penemuan Penderita 4 3 3 10

Diare

20 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3 3 3 9

21 Cakupan Peserta KB Aktif 3 3 3 9

Cakupan Pengkajian dan

22 Pembinaan PHBS di Tatanan 3 3 3 9
Rumah Tangga

23 Cakupan Pengawasan Tempat 3 3 3 9

Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat
24 dilihat melalui Persentase (%) 3 2 2 7
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
H

Perioritas

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 DATA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN 2018

JENIS KUNJUNGAN JUMLAH

NO KELURAHAN/DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN
BARU LAMA
BARU LAMA BARU LAMA
1 Baro Yaman 72 364 142 604 214 968

2 Sentosa 54 236 59 328 113 564

3 Yaman Mesjid 49 150 49 202 98 352

4 BB. Yaman 54 305 121 563 175 868

5 Mee Teungoh 86 427 142 655 228 1082

6 Rapana 83 225 101 423 184 648

7 Paya Tiba 33 99 49 133 82 232

8 Bale Busu 66 206 98 373 164 579

9 Lingkok Busu 35 137 56 342 91 479

10 Reului Busu 40 126 60 203 100 329

11 Dayah Syarief 46 207 69 241 115 448

12 Ribeun Busu 21 105 32 155 53 260

13 Peureulak Busu 31 171 65 235 96 406

14 Mee Panyang Busu 46 103 42 129 88 232

15 Kumbang Busu 42 124 85 220 127 344

16 Blang Lileu 43 168 60 353 103 521

17 BB. Keumangan 31 185 41 264 72 449

18 Mesjid Keumangan 32 152 44 170 76 322

19 Keumangan Cut 25 86 25 221 50 307

20 Dayah Tidiek 28 80 24 103 52 183

21 Blang Tidiek 11 81 45 128 56 209

22 Jadan Gp. Gajah 32 135 55 233 87 368

23 Tuha Gp. Gajah 16 50 35 101 51 151

24 Lueng Sagoe 30 192 57 310 87 502

25 Blang Beureueh 49 202 90 309 139 511

26 Dayah Beureueh 21 62 31 130 52 192

27 Pante Beureueh 5 38 20 72 25 110

28 lampoh Sirong 23 97 49 219 72 316

29 Paloh Kambuek 42 192 76 347 118 539

2018

TOTAL

1182

677

450

1043

1310

832

314

743

570

429

563

313

502

320

471

624

521

398

357

235

265

455

202

589

650

244
135

388

657
FORMAT 11
CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS MUTIARA BARAT TAHUN

No Program A
Target
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 39
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 269
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
29
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
29
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 29

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 50

CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 65
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 95
3 Cakupan Pengawasan Jamban 65
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 65
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 65
6 Cakupan Pengawasan Industri 60
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 60
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80
8 Cakupan Kunjungan Bayi 90
KELUARGA BERENCANA
9 Cakupan Peserta KB Aktif 70
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 100
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 85
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 85
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 85
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 85
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100
9 Cakupan ASI Eksklusif 80
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 95
2 Cakupan DPTHB 1 95
3 Cakupan DPTHB 3 90
4 Cakupan Polio 4 90
5 Cakupan Campak 90
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95
7 Cakupan BIAS TT 95
8 Cakupan BIAS Campak 95
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 90
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 80
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 70
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 80
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan (Sasaran Kunjungan rawat Jalan = 40% x jml pddk) 100
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100
3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 20
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 100
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 100
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2
Kerja (AHK)
100
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100

CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa (2%xjmlh pnddk) 29.628 100
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 100
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan
3
Kader
100
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui Pemeriksaan
1
Fungsi Penglihatan di SD/ MI
80
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI 100
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100
4 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 80
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 9
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 13
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100
Sumber : Ruang KIA,KB,GIZI,PROMKES,KESLING,SURVEILENS,IMUNISASI,SP2TP,UKS,GIGI,JIWA,US
S MUTIARA BARAT TAHUN 2018

B C
Sasaran Pencapaian %

35.59
29,628 670 2.26
96 - -
39 39 100.00

269 56 20.86
29 29 100.00

29 29 100.00

10 100.00
10

450 #DIV/0!
57.14

50 50 100.00
- -
23 23 100.00
10 10 100.00
10 10 100.00
- - -
- - -
64.64

717 498 69.46

684 567 82.89
143 38 26.57
684 537 78.51

652 561 86.04

652 547 83.90
130 14 10.77
652 399 61.20

5,059 4,171 82.45

 #VALUE!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!

470 49 10.45
#DIV/0!
#DIV/0!
470 7 1.57
470 13 2.74

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - -
- - -

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
96.82

723 700 96.82

 - - -

- - -
- - -

- - -
- - -
42.64

50 6 12.00
- - -
20 20 100.00
- - -
4128 1,281 31.03
315 38.46
819
1,309 31.71
4128
60.30

593 393 66.27

393 254 64.63

25 50.00
50

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

8593 8,593 100.00

50 10 20.00

- - -
- - -
- - -
UNISASI,SP2TP,UKS,GIGI,JIWA,USILA