ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ

Ο κάτωθι υπογράφων (ΕΠΩΝΥΜΟ) ………………………….. (ΟΝΟΜΑ)

………………………… του (ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ) ………………………….., Πυροσβεστικός
υπάλληλος, κάτοικος (ΠΟΛΗ) ……………………, (ΝΟΜΟΣ) …………………..,
(ΟΔΟΣ) ……………………………, που υπηρετώ στην Πυροσβεστική
Υπηρεσία/Κλιμάκιο ……………………………….., εξουσιοδοτώ τον Λάγο
Γεώργιο του Δημητρίου, Δικηγόρο Μυτιλήνης (Α.Μ. 261/ΔΣΜ), οδός
Βοστάνη αρ. 32, όπως υποβάλλει για λογαριασμό μου στην Α΄ Δ/ΝΣΗ
ΕΦΑΠΑΞ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΤΑΜΕΙΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
& ΕΦΑΠΑΞ ΠΑΡΟΧΩΝ (Τ. Τ.Π.Δ.Υ) που εδρεύει στην Αθήνα, οδός
Σταδίου αρ. 31, αίτηση διαγραφής μου από την ασφάλιση του ταμείου.

Βεβαιούται για το γνήσιο της υπογραφής (ΤΟΠΟΣ),

……-……-2019

του εξουσιοδοτούντος -Ο-

Εξουσιοδοτών