TỜ KÊ KHAI THAM GIA BHYT SINH VIÊN NĂM HỌC 2019 -2020

Họ và tên lớp trưởng: Hoàng Hữu Dũng Điện thoại: 0896691189

Lớp: Anh 06 TCQT Khóa: 57

Stt Họ và tên Ngày Giới Địa chỉ nơi đăng ký Nơi Dân Mối Mã số cũ BHYT Số CMND Số điện thoại
tháng tính hộ khẩu thường trú khai sinh tộc quan hệ Ghi đầy đủ Thẻ căn cước liên hệ
năm (Khai đầy đủ 3 cấp) của sinh viên của sinh viên Ghi đầy đủ số Ghi số sinh viên
Phường Vạn Mỹ, Quận Ngô
Phường Vạn Mỹ, Quận Ngô Quyền, Thành phố Hải
1 Trương Tuấn Ngọc 17/12/2000 Nam Quyền, Thành phố Hải Phòng Phòng Kinh Sinh viên 3122735015 31200010957 896691189
Phường Vạn Mỹ, Quận Ngô
Trương Kiên Cường24/06/1976 Nam Quyền, Thành phố Hải Phòng Kinh Bố
Phường Vạn Mỹ, Quận Ngô
Quyền, Thành phố Hải Phòng
Vũ Thị Thanh Mai 8/4/1974 Nữ Kinh Mẹ

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Lớp Trưởng Phòng Y tế
(ký và ghi rõ họ tên)
 Số tiền Chữ kí

Sinh viên

563,220 VNĐ