TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU

BAŞVURU FORMU

A. ARAŞTIRMA PROTOKOLÜ
Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesinde
Meme Kanseri Tanılı Kadınlarda Ayaktan
A.1. Araştırmanın Adı: Kemoterapi Tedavisine Bağlı Tat Duyusu
Değişikliğinin Beslenme Durumuna Etkisinin
İncelenmesi
Çok Merkezli Bir Çalışma Evet Hayır
A.2.
mı?
A.3. Çok Merkezli Bir Araştırma ise:
A.3.1. Uluslararası bir çalışma mı? Evet Hayır
Araştırmanın Koordinatörü
A.3.2.
ve Koordinatör Merkez:
Araştırmaya katılan diğer merkezler, merkez sorumluları ve diğer
A.3.2.
araştırmacıların ad-soyad, unvan, çalıştıkları kurum ve telefon numaraları:
A.4. Araştırmanın Statüsü
A.4.1. Bireysel Araştırma Projesi
A.4.2. Doktora Tezi
A.4.3. Uzmanlık Tezi
A.4.4. Yüksek Lisans Tezi
A.4.5. Diğer (Açıklayınız) Mezuniyet Bitirme Tezi
A.4.6 Araştırmanın başlama tarihi (gün/ay/yıl): 11/12/2019
A.4.7 Araştırmanın bitiş tarihi (gün/ay/yıl):: 15/05/2020
A.5. Araştırmanın türü: (Uygun olan kutu/kutuları işaretleyiniz)
Geriye dönük
A.5.1. A.5.14. Gözlemsel
(Retrospektive)
İleriye yönelik Bilgisayar ortamında test
A.5.2. A.5.15.
(Prospektive) uygulaması
A.5.3. Kesitsel (Cross sectional) A.5.16. Randomize
A.5.4. Kohort A.5.17. Tek kör
A.5.5. İzlem (Follow up) A.5.18. Çift kör
A.5.6. Olgu-kontrol
A.5.19. Tanı
A.5.7. Tanımlayıcı (Descriptive)
A.5.8. Analitik A.5.20. Tedavi
A.5.9. Anket A.5.21. Güvenilirlik
Ölçek geliştirme
A.5.10. A.5.22. Etkililik
çalışmaları
A.5.11. Dosya taraması A.5.23. Diğer ise açıklayınız:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 1
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU

A.5.12. Veri kaynakları taraması

Sistem model geliştirme
A.5.13.
çalışması
A.6. Araştırma için ölçek kullanılacaksa bu ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliğini
açıklayan literatür bilgisini açıklayınız:
Çalışmamızda ölçek olarak K-TADÖ kullanılacaktır.
Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik çalışması:
K-TADÖ kapsam geçerliliği uzman görüşleri ile sağlanmıştır. Geçerlilik ve
güvenirlik değerlendirilmesi için cronbach alfa, doğrulayıcı faktör analizi ve test-
tekrar test kullanılmıştır. K-TADÖ geçerlilik ve güvenirlik çalışmasında, ölçeğin
Cronbach alfa değeri 0,869dur. Ölçeğin temel tatların alımında azalma boyutunun alfa
değeri 0,89; rahatsızlık boyutunun 0,70; vefantoguzi ve paraguzi boyutu 0,82 ve genel
tat alma değişiklikleri 0,72dir. Test-tekrar test güvenirlik sonuçları arasındaki ilişki
katsayıları önemli derecede yüksektir (r:0,939, n:28).
 SÖZERİ Elif, Kemoterapiye Bağlı Tat Alma Değişikliği Ölçeği Geçerlilik ve
Güvenirlik Çalışması, Gazi Üniversitesi Sağlik Bilimleri Enstitüsü, Yüksek
Lisans Tezi, Ankara, Haziran 2014
A.7. Araştırmanın literatür destekli bilimsel dayanaklarını, amacını, bilime ve
topluma sağlayacağı yarar ve katkıları serbest metin olarak açıklayınız:
Amaç:
Ayaktan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda tedaviye bağlı tat değişikliği ile
beraber değişen beslenme durumlarının incelenmesi
Bilimsel Dayanaklar:
 ERKOCA Semiha, Meme Kanseri Nedeni ile Kemoterapi Tedavisi Alan
Hastalarda Tat Duyusu Değişikliğinin Yaşam Kalitesine Etkisinin İncelenmesi,
Sanko Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Gaziantep,
Ağustos 2018
 ÇELİK Fatma, Kemoterapinin Kolon Kanserli Hastaların Beslenme
Durumlarına Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek
Lisans Tezi, Ankara, Ocak 2012
 SÖZERİ Elif, KUTLUTÜRKAN Sevinç, Kemoterapi Alan Hastalarda Tat
Alma Değişikliği, J Breast Health Nisan 2015; 11: 81-7
https://doi.org/ 10.5152/tjbh.2015.2489
Bilime ve Topluma sağlayacağı yarar ve katkılar:
Ayaktan kemoterapi tedavisi gören meme kanserli hastalarda tedavinin getirdiği yan
etkilerin beslenme durumuna etkisini inceleyerek tedavinin etkinliğini arttırmak ve
uygun tıbbi beslenme tedavisini uygulamak.

A.8. Araştırma gönüllülere doğrudan yarar sağlıyor mu? Evet Hayır

A.9. Uygulanacak yöntemler / Araştırma protokolü (Aşağıdakilerden uygun olan
bölümü doldurunuz).

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 2
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU

A.9.1. İnsan gönüllülerin yer almadığı deneysel, program geliştirme, hücre kültürü
araştırmaları, in-vitro uygulamalar vb. gibi bir çalışma planlanıyorsa yapılacak bütün
uygulama ve kullanılacak yöntemleri ve araştırma tasarımını ayrıntılı bir biçimde
açıklayınız:
A.9.2. Gönüllülerin doğrudan yer almadığı, dosya taraması vb. geriye dönük bir çalışma ise
hangi tarihler arasındaki ne tür veri kayıtlarının kullanılacağını, yapılacak bütün
uygulama ve kullanılacak yöntemleri ile araştırma tasarımını ayrıntılı bir biçimde
açıklayınız:
A.9.3 Gönüllüler üzerinde yürütülecek ileriye dönük bir çalışma planlanıyorsa:
Gerçekleştirilecek deneysel, tıbbi ya da cerrahi uygulamaları, testler/laboratuvar
tetkikleri, anket-ölçek vb. diğer yaklaşım ve yöntemler ile bunların nerede ve nasıl
gerçekleştirileceğini, araştırmanın tasarımını ayrıntılı bir biçimde açıklayınız:
A.9.4 Gönüllüler üzerinde yürütülecek kesitsel bir çalışma planlanıyorsa:
Gerçekleştirilecek deneysel, tıbbi ya da cerrahi uygulamaları, testler/laboratuvar
tetkikleri, anket-ölçek vb. diğer yaklaşım ve yöntemler ile bunların nerede ve nasıl
gerçekleştirileceğini, araştırmanın tasarımını ayrıntılı bir biçimde açıklayınız:
Çalışmamız meme kanseri tanısı almış, ayaktan kemoterapi tedavisi gören 18 yaşından
büyük biastan uzak seçilen kadın hastalarda tedaviye bağlı tat algısındaki değişimler
ile birlikte seyreden beslenme durumundaki değişimleri değerlendirmeyi
amaçlamaktadır. Çalışmamızda sosyo-demografik özellikleri, alışkanlıklar, hastalıkla
ilgili özellikler, beslenme alışkanlıkları gibi değerlendirmeleri ve K-TADÖ’yü içeren
anket yüz yüze Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesi’nde uygulanacaktır.
Çalışmaya katılmak tamamen hastaların gönüllülük esasına dayanarak yapılacaktır.
Hastalar dilerse kemoterapi tedavisi esnasında dilerse tedaviyi beklerken ya da tedavi
sonrası ankete katılabileceklerdir. Anketin uygulanma süresi ortalama 8-10 dakika
olarak ölçülmüştür.

A.9.5. Karma bir yöntem kullanılacaksa kullanılacak yöntemleri ve araştırma tasarımını

ayrıntılı bir biçimde açıklayınız:

A.10. Veri toplanması planlanan yerleri maddeler halinde sıralayınız:

 Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesi
A.11. Araştırmada gerçekleştirilecek uygulamaların riskleri ve bunlara karşı alınan
önlemleri ayrıntılı bir biçimde serbest metin olarak açıklayınız:

Araştırma uygulaması bir risk bulundurmamaktadır.

A.12. Araştırmaya alınması planlanan gönüllü sayısı/örneklem büyüklüğü:
204

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 3
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU

A.13. Araştırmanın gücü ile ilgili değerlendirmeler ve gönüllü sayısının/örneklem

büyüklüğünün nasıl ve neye göre belirlendiğini ayrıntılı bir biçimde serbest metin
olarak açıklayınız:
Örnek hacmi: Literatüre göre meme kanseri tanısı almış hastalarda uygulanan K-
TADÖ fantoguzi ve paraguzi alt ölçeği puanı 2,07±1,01 ortalama ve standart sapma
alınarak %10’luk bir farkı anlamlı bulmak için 0.05 yanılma olasılığı ve %80 güçle
184 olgunun alınması gerektiği hesaplanmıştır (MedCalc V14.12.0 istatistik
programı). Ancak olası olgu kayıpları göz önünde bulundurularak 204 olgunun
alınmasına karar verilmiştir.
Literatür: ERKOCA Semiha, Meme Kanseri Nedeni ile Kemoterapi Tedavisi Alan
Hastalarda Tat Duyusu Değişikliğinin Yaşam Kalitesine Etkisinin İncelenmesi, Sanko
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Gaziantep, Ağustos 2018
A.14. Gönüllülerin araştırmaya dahil edilme kriterleri:
1. Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesinde Tedavi Görüyor Olmak.
2. Meme Kanseri Tanılı Olmak.
3. Ayaktan Kemoterapi Tedavisi Görüyor Olmak.
4. 18 Yaş Üstü Olmak.
5. Kadın Olmak.
6. Gebe ve Emzikli olmamak.

A.15. Gönüllülerin araştırmaya dahil edilmeme kriterleri:

1. Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesinde Tedavi Görüyor Olmamak.
2. Meme Kanseri Tanılı Olmamak.
3. Ayaktan Kemoterapi Tedavisi Görüyor Olmamak.
4. 18 Yaş Üstü Olmamak.
5. Erkek Olmak.
6. Gebe ve Emzikli olmak.
A.16. Araştırmanın istatistiksel tasarımını açıklayınız:
İstatistiksel değerlendirme, IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk,
NY: IBM Corp. ile yapılacaktır. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları
Shapiro Wilk testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası
kıyaslamalarda tek yönlü ANOVA, Student t testi, normal dağılıma uymayan verilerin
değerlendirilmesinde ise Kruskal Wallis Varyans analizi ve Mann Whitney U testi
kullanılacaktır.
Niteliksel verilerde uygun olan Pearson χ2 testi kullanılacaktır. Tanımlayıcı
istatistikler olarak frekans ve yüzdeler ile Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik
ortalama±standart sapma verilecektir. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı iki yönlü
p<0.05 olarak seçilecektir
A.17. Araştırmanın konusu tıbbi bir durum ya da hastalık mı? Evet Hayır
A.17.1 Yanıtınız evet ise araştırılan tıbbi durum ya da hastalıkları serbest metin olarak
tanımlayınız:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 4
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU

Meme kanseri, meme dokusunu oluşturan hücre gruplarından birinin

değişime uğraması ve kontrolsüz olarak çoğalması nedeniyle oluşan tümör
sonucu ortaya çıkan bir hastalık.
A.18. Uygulama sırasında alınması gereken güvenlik önlemleri varsa serbest metin
olarak belirtiniz:
Risk olmadığından güvenlik önlemi alınmamıştır.
A.19. Gönüllülerin gizliliğinin nasıl korunacağını serbest metin olarak açıklayınız:
Formlarda bireylerin isimleri yerine anket numarası kullanılacaktır.
A.20. Araştırmanın yürütülmesi için yazılı izin alınması gerekiyorsa, bu izinlerin
nereden alınacağını açıklayınız:
Trakya Üniversitesi Balkan Onkoloji Hastanesi Onkoloji Bilim Dalı Başkanlığından
yazılı onay alınacaktır.

B. ARAŞTIRMADAKİ GÖNÜLLÜ POPÜLASYONU

B.1. Araştırmaya dahil edilmesi planlanan gönüllü sayısı:204
B.2. Yaş aralığı: (Uygun olan kutu/kutuları işaretleyiniz)
B.2.1 18 yaş altı Evet Hayır
B.2.2. B.2.1’e cevabınız evet ise lütfen yaş aralığını ve gönüllü sayısını belirtiniz:
B.2.3. 18 yaş üstü Evet Hayır
B.2.4. B.2.3’e cevabınız evet ise lütfen yaş aralığını ve gönüllü sayısını belirtiniz: 18 yaş üstü
204 hasta

B.3. Cinsiyet
B.3.1. Kadın
B.3.2 Erkek

B.4. Araştırmadaki gönüllü grubu

B.4.1. Sağlıklı gönüllüler Evet Hayır
B.4.2. Hastalar Evet Hayır
B.4.3 Özel hassas popülâsyonlar Evet Hayır
B.4.4. Doğum kontrol yöntemi kullanmayan ve çocuk doğurma Evet Hayır
potansiyeli olan kadınlar
B.4.5. Doğum kontrol yöntemi kullanan ve çocuk doğurma Evet Hayır
potansiyeli olan kadınlar
B.4.6. Gebe kadınlar Evet Hayır
B.4.7. Emziren kadınlar Evet Hayır
B.4.8. Acil vakalar Evet Hayır
B.4.9. Şahsen olur veremeyecek gönüllüler Evet Hayır
B.4.10. B.4.9’a cevabınız evet ise lütfen belirtiniz:
B.4.11. Diğer ise, lütfen belirtiniz:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 5
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU
C. ARAŞTIRMA BÜTÇESİ
C.1. Araştırma Giderleri Tutar
C.1.1. Personel Giderleri 0
Araştırmacılara Ödenecek Ücretler: 0
Yardımcı Personele Ödenecek Ücretler: 0
C.1.2. Araştırma Kurumuna Yapılacak Ödemeler 0
C.1.3. Gönüllülere Yapılacak Ödemeler: 0
Doğrudan Ödemeler
Gönüllülerin masraflarının geri ödenmesi biçimindeki 0
ödemeler
(Yol parası, yemek vb.)
C.1.4. Araştırma Yerinden Hizmet Alımı (danışmanlık, 0
testler, ilaç, lab., muayene vb.)
C.1.5. Araştırma Yeri Dışından Hizmet Alımı (sözleşmeleri 0
araştırma kurumu, danışmanlık, testler, ilaç, lab.,
muayene vb.)
Açıklayınız:
C.1.6. Alet, Bilgisayar, Yazılım, Yazıcı, Kırtasiye vb. Giderler Kırtasiye: 400 tl
C.1.7. Diğer
Açıklayınız:
C.1.8. ARAŞTIRMA GİDERLERİ TOPLAMI
C.2. Araştırma Giderlerinin Kaynağı (Uygun olan kutu/kutuları işaretleyiniz)
C.2.1 Araştırmacıların Kendisi:

C.2.2. Destekleyici: Üniversite:

TÜBİTAK:
DPT:
Diğer (Açıklayınız):

C.3. Destekleyici Varsa:

C.3.1. Organizasyonun açık adı:
C.3.2. Gerektiğinde temasa geçilecek kişinin adı:
C.3.3. Adres:
C.3.4. Telefon numarası:
C.3.5. Faks numarası:
C.3.6. E-posta: @
C.3.7. Destekleyicinin Statüsü: Ticari: Ticari değil:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 6
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU
D. BAŞVURUDA YER ALAN ARAŞTIRMA MERKEZLERİ/ARAŞTIRMACILAR
D.1. Koordinatör (Çok merkezli araştırmalar için) ve sorumlu araştırmacı (Tek
merkezli araştırmalar için)
D.1.1. Adı Soyadı:
D.1.2. Unvanı:
D.1.3. Uzmanlık alanı:
D.1.4. Kurumu:
D.1.5. Telefon numarası:
D.1.6. E-posta adresi:

2.2. Sorumlu araştırmacı (Çok merkezli araştırmalar için gerektiğinde bu bölümü lütfen
tekrarlayınız)
D.2.1. Adı Soyadı: Seher CAN
D.2.2. Unvanı: Öğretim Görevlisi
D.2.3. Uzmanlık alanı: Gıda Mikrobiyolojisi
D.2.4. Kurumu: Trakya Üniversitesi
D.2.5. Telefon numarası: 05078721994
D.2.6. E-posta adresi: cansehercan@hotmail.com

D.3. Yardımcı araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz)

D.3.1. Adı Soyadı: Ali GÖKYER
D.3.2. Unvanı: Uzman Doktor
D.3.3. Uzmanlık alanı: İç Hastalıkları
D.3.4. Kurumu: Trakya Üniversitesi
D.3.5. Telefon numarası:
D.3.6. E-posta adresi:

D.3. Yardımcı araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz)

D.3.1. Adı Soyadı: Hicran KOÇGÜRBÜZ
D.3.2. Unvanı: Stajyer Diyetisyen
D.3.3. Uzmanlık alanı: Beslenme ve Diyetetik
D.3.4. Kurumu: Trakya Üniversitesi
D.3.5. Telefon numarası: 05467706697
D.3.6. E-posta adresi: hicrankocgurbuz@gmail.com

D.3. Yardımcı araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz)

D.3.1. Adı Soyadı: Kaan TURAN
D.3.2. Unvanı: Stajyer Diyetisyen
D.3.3. Uzmanlık alanı: Beslenme ve Diyetetik
D.3.4. Kurumu: Trakya Üniversitesi
D.3.5. Telefon numarası: 05448877622
D.3.6. E-posta adresi: dyt.kaanturan@gmail.com

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 7
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU

D.3. Yardımcı araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz)

D.3.1. Adı Soyadı: Murat Han ŞEBELEK
D.3.2. Unvanı: Stajyer Diyetisyen
D.3.3. Uzmanlık alanı: Beslenme ve Diyetetik
D.3.4. Kurumu:Trakya Üniversitesi
D.3.5. Telefon numarası:05546434061
D.3.6. E-posta adresi: murathan6122@gmail.com

D.3. Yardımcı araştırmacı (Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz)

D.3.1. Adı Soyadı: Oğuz YOLYAPAN
D.3.2. Unvanı: Stajyer Diyetisyen
D.3.3. Uzmanlık alanı: Beslenme ve Diyetetik
D.3.4. Kurumu: Trakya Üniversitesi
D.3.5. Telefon numarası: 05468556268
D.3.6. E-posta adresi: oguzyol7474@gmail.com

E. EKLENECEK BELGELER:

 EK 1: 3 (üç) adet araştırma konusuna ilişkin literatür

 EK 2: Araştırmacıların güncel formatta her sayfası imzalı kısa özgeçmiş ve yayın listesi
 EK 3: (Gereksinim varsa) Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu örneği
 EK 4: (Varsa) Anket formu ya da ölçek vb. Belgeler
 EK 5: (İnceleme için Trakya Üniversitesi dışındaki bir merkeze biyolojik materyal
yollanacaksa) Biyolojik materyal transfer formu
 EK 6: Çok merkezli çalışmalarda koordinatör merkez tarafından başka bir etik kuruldan
onay alınmışsa bunun bir örneği
 EK 7: Başvuruda bulunması gereken tüm belgeleri içeren CD yada DVD
 EK 8: Başvuru dosyası kontrol listesi

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 8
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU BAŞKANLIĞI’NA

İş bu başvuru formuyla, şahsım / başvuru sahibi adına (lütfen geçerli olmayan ifadelerin üzerini
yanına tarih ve paraf atarak çiziniz):

 Başvuruda sağlanan bilgilerin doğru olduğunu,

 Araştırmanın protokole, yönetmeliklere, bilimsel araştırmanın evrensel ahlaki ilkeleri yanında
Helsinki Bildirgesi’nde belirtilen ilkelere, İyi Klinik Uygulamaları ilkelerine, Çocuk Haklarına
Dair Sözleşmenin Onaylanmasının Uygun Bulunduğu Hakkında Kanun’a, Biyogüvenlik
Kanunu’na, Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin
Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun
Bulunduğuna Dair Kanun’a ve Hasta Hakları Yönetmeliği’ne uygun olarak gerçekleştirileceğini,
 Araştırma ekibini (laboratuvar ekibi, araştırma hemşiresi gibi dahil) araştırma hakkında
bilgilendirdiğimi,
 Önerilen araştırmanın gerçekleştirilebilir nitelikte olduğunu,
 Hasta ve/veya sağlıklı gönüllülere ait kişisel bilgileri kesinlikle gizli tutacağımı/tutacağımızı ve
araştırma yayınlansa bile kimlik bilgilerini gizli tutacağımı/tutacağımızı,
 Gönüllü resmi veya özel bir sağlık bakımı güvencesi altında ise, araştırma sırasında gönüllüye
uygulanan laboratuvar testleri, muayeneler ve diğer tıbbi işlemlerin masrafı ve araştırmanın
sonucu olarak ileride ortaya çıkacak benzer masrafların, hiçbir şekilde güvenceyi sağlayan kurum
ve fonlara ödetilemeyeceğini; bu masrafların araştırmanın destekleyicisinin sorumluluğunda
olduğunu,
 Kurulun gerekli gördüğü durumlarda sürmekte olan çalışmaları yerinde inceleyip, yeniden
değerlendirebileceğini, gönüllü güvenliğini tehdit eden durumlarda araştırmanın durdurulmasını
isteyip yetkili kuruluşlara durumu bildirebileceğini teyit ederim/ederiz.

Sorumlu Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Yardımcı Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 9
 TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU
BAŞVURU FORMU
Yardımcı Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Yardımcı Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Yardımcı Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Yardımcı Araştırmacı:
Tarih:

İmza:

El yazısıyla adı, soyadı:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF_BAEK)

Başvuru Formu
27 Şubat 2018 v.4.0
Sayfa 10