2.

KOMİTEYE YÖNELİK NOT #HYZENFAX#

 1.hafta notları(istatistik_hematoloji_patoloji_etik_farmokoloji_pediyatri)

Tıbbi istatistik:
Klinik denemeler güvenilirliği ve uygunluğu yüksek ileriye dönük,
deneysel, kontrol gurubu gerektirmeyen fakat kontrol grupları olursa altın
standart denemelerdir. ***Gözlemsel çalışmalar klinik denemeler değildir
bunlar: 1 KOHORT 2 OLGU-KONTROL 3 KESİTSEL denemeler
Randomize klinik denemeler:
Amaç yanlılığı taraflılığı azaltmak bilimsel denemeye güvenilirlik
kazandırmak ilaca/denemeye ait beklenmedik advers etkiler hakkında bilgi
edinmektir Randomize klinik denemelerde kontrol ve plasebo grupları
bulunur kontrol grupları olması ilaç veya tedavi dışındaki etkilerin tespit
edilmesini sonuçların güvenilir olmasını sağlar plasebo grubu ise kontrol
grubundaki çalışmaya katkı olarak psikolojik etmenleri sahte etkilerin
tespit edilmesini sağlar fakat dezavantaj olarak kayıp gözlem oranını
artırır yani plasebo alanlar gerçek tedavi almadığı için bir süre sonra
iyileştirilmediklerini düşünüp çalışmadan ayrılırlar. Randomize klinik
çalışmalar istatistiksel gücü maksimize eder en yüksek düzeyde bilimsel
kanıtlar sağlar fakat dezavantajları ise bölgesel coğrafik değişkenlerden
etkilenmesi ve hasta özelliklerinden ayrıca gönüllü çalışmalar olduğu için
denek grubu üzerinde yapılan genellemeler topluluk için geçerli değildir.
Randomize klinik denemeler çalışma düzenlerine göre
1. Paralel grup deneme: Gruplardan biri yalnız A tedavisi diğer yalnız B
tedavisi almalı böylece yeni tedavi ile mevcut tedavi kıyaslanır ya da
tedavi grubu ile plasebo grupları kıyaslanır gruplar arası farklılık
parametrik(t-testi,Anova ) ve parametrik olmayan(Mann-Whitney
kruskall-wallis) testlerle belirlenir.Taşıma etkisi (carry-over efekt)
olduğu şüphelenen durumlarda paralel grup kullanılır Taşıma
etkisi :A ve B iki ilaç ya da tedavi olsun A etkisini kaybettikten sonra
aynı gruba B tedavisi uygulandığında daha önce A uygulandığı için
tedavi sonucunun farklı çıkmasıdır yani A etkisi bitse de B
tedavisinden farklı sonuçlar alınır sebebi A dan B ye taşıma etkisidir
taşıma etkisi olmadığı bilinen denemelerde çapraz grup tercih
edilmelidir her ne kadar paralel grup randomize çalışmalar yüzde 60
yapılma sıklığında olsa da çapraz grup en önerilen deneme türüdür.
 2. çapraz grup deneme :Her bireyin birden fazla tedaviyi belli bir
sırrayla aldığı ileriye dönük denemelerdir AB/BA(önce a sonra b
veya tersi) gözlemsel veya deneysel yapılabilir fakat çoğu kritik
deneme deneysel olandır teorik olarak deneme etkileri daha kesin
ölçülebilmektedir ayrıca kişi kaynaklı değişimlerinde önlenebiliyor
olması paralel grup denemeye göre çapraz grubu daha etkili kılar
zaten kişi kaynaklı değişimin yüksek olduğu durumlarda ve yanıt
değişiminin kısa olduğu durumlarda yapılır çünkü bir denemeden
sonuç alınmadan yani arınma süresi bitmeden diğer denemeye
geçilmez arınma süresi uzuyorsa deneme durdurulur peki arınma
süresi nedir:A ilacından sonra B ilacı verilecek iken A ilacının
etkisinin bitmesi beklenir fakat A etkisinin arınması çabuk olmalıdır
çapraz düzen ne zaman tercih edilir :Arınma süresi kısa ayrıca
verilen tedavinin hastılığı iyileştirmediği tekrar eden hastalıklarda
mesela kronik migren hastalık tekrar etmeli ki A ilacı test edildikten
sonra arınma süreci bitirilip B ilacına geçince B ilacı da test edilsin.
Fakat çapraz grup deneme şu üç durumda tercih edilemez verilen ilk
ilacın(A olsun ) hastayı tedavi edecek olması, Arınma süresinin çok
uzun olduğu yanıt değişkeinin geç elde edildiği durumlarda, taşıma
etkisi olduğunda ayrıca arınma süresinin kesin bir süresi yoktur
ilaçlar için 5*(çarpı) yarı ömür (t1/2) eşittir arınma süresi denilse de
kesin bir süre biçilemez önceki klinik denemeler baz alınır.
3. küme tasarımlı deneme :
4. faktöriyel düzenli deneme:
5. çok etkenli deneme : ilaç-ilaç etkileşimleri bu denemelerde incelenir
birden fazla ilaç birden fazla dozda verildiği için örneklem geniş
olacaktır örneği A ve B iki ilaç ikisinin de düşük orta çok doz olarak
denemek istersek 2³=8 olacaktır
6. çok merkezli deneme:Bir klinik çalışmaya birden fazla yerde
uygulayarak yapılır zaman maliyet açısından tercih edilmez fakat
bölgesel farklar ortadan kaldırılabilir hata oranı çok düşüktür ayrıca
merkez seçimi oldukça önemlidir yanlış merkez seçimi doğrudan
çalışmayı taraflı yapabilir protokol ve düzene uyan merkezler
seçilmelidir
7. ardışık denemeler: 0 hipotezi red edilerek ardışık denemeler yapılır
örneklem genişliği artırılır ve tekrar deneme yapılır 0 hipotezi red
edilirse sonuç budur fakat 0 hipotezi daha önceden belirlenmiş
sonlandırma kriteri(stoping rule) kadar ardışık deneme yapılmış ve
red edilmemişse sıfır hipotezini kabul ederiz
örneklem büyüklüğü :
Örneklem büyüklüğü gerekenden büyük olan bir çalışmada
araştırma sonlanmadan araştırma amacına ulaşmış ve bazı deney

2
 birimleri gereksiz yere araştırmaya dahil edilmiş olacaktır(Etik/
Ekonomik sorunlara yol açar). • Örneklem büyüklüğü gerekenden
düşük olduğunda denemenin amacına ulaşma şansı çok düşük
olacaktır (Etik/ Ekonomik sorunlara yol açar). • Bu nedenle bir klinik
denemedeki örneklem büyüklüğü ele alınan sorulara güvenilir yanıt
sağlamaya yeterli büyüklükte olmalıdır.

Örneklem büyüklüğü nasıl belirlenir : -1Klinikdenemenin amacı

-2Klinikdenemenin primer sonlanım noktası(primary endpoint)
3– Klinikolarak anlamlıfark (etki genişliği – effect size)
• Doğru bir şekilde belirlenmesi önemlidir (Daha önce yapılan
çalışmalardan elde edilebilir)
– Popülasyondaki varyasyona:
• Doğru bir şekilde öngörülmesi önemlidir. Daha önceki yapılan
çalışmalardan dikkatli bir şekilde tahmin edilir
-Öngörülen Tip I hata miktarına
-Öngörülen Tip II hata miktarına (Dolayısıyla testin gücüne)
– Diğerfaktörlere :• Geri çekilen veya çıkartılan (drop outs) gönüllü
sayısına, • Ortak değişken düzeltmesi gerekip gerekmediğine, •
Çalışmanın çok merkezli yürütülüp yürütülmediğine vb bağlıdır
Çalışma hipotezlerine göre ise:
 eşitlik=yeni ilaç(vs.) tedavi etme yönünden ilk ilaçla eşit olacak
 üstün olma=mevcut tedaviden daha üstün olmalı ayrıca A ve B iki
tedavi olsun A tedavisinin B den üstün ayrıca A ve B komibne
tedavinin A tedavisinden üstün olması
 aşağı olmama = yeni tedavi mevcut tedaviden daha aşşağı
olmayacağının araştırılması yani daha az toksik daha az maliyetli
daha az invaze olan bir yöntem olmalı
 eşdeğerlik olma= iki tedavi arasındaki farkın öngörülen sınırlar
dışında eşit olması(-Δ ve +Δ arasında olmalı )

**Formülü ve basit temel kavramları ezberlemek lazım bunlar:

%(1-a)=güven aralığı
n=ÖRNEKLEM büyüklüğü
w= etki genişliği
Z a/2 veya Z=Tek çalışma için 1,64 normal %5için 1,96 bunu sınavda verecekler

3
İki kritik z değerimiz var soruda üstünlük veya aşşağı olmama gibi ifadeler
varza z değeri 1,64 fakat eşitlik eşdeğer olma ifadelerini görürsen 1,96
kullanacağız
İstatistik ders 1 sonundaki örneklerin hepsini çözmeliyiz!

Tıbbi Hematoloji:

"Pansitopeni" terimi, kanda bulunan üç temel kan hücresi türünün

(alyuvarlar, lökositler ve trombositler) sayısının düşük olduğu bir
durumu ifade eder.
Hematolojide neleri sorgulamalıyız mutlaka semptomları ve şikayetleri
bunlar
-ondulan ateş -kilo kaybı -gece terlemeleri -kısa sürede ve hızlı gelişmişse
semptomlar -ilaç ya da toksik madde maruziyeti -idrar koyuysa billuribin
artmıştır yani kan hemoliz olmuştır -uyuşma güç kaybı - şiddetli demir
eksikliği anemisinde PİCA sendromu olur yani toprak, balçık bilimum demir
içeren her şeyi tüketirler.
Soygeçmişi önemlidir ailede talasemi, hemofili, kanama bozuklukları,
enzim bozuklukları olabilir sorgula!
!Dikkat edilmesi gereken en mühim şey Peteşi (peteşi temelde trombosit
azlığından kaynaklanır kan pıhtılaşmadığı için cıvıktır damar duvarları

4
 zayıflar ve vücudun çoğu yerinde nokta şeklinde kanamalar mevcuttur
peteşi kırmızı kahverengi iken purpuralar mor ve deri altındadırlar
karıştırılmasın £k bilgi* ) konjuktiva rengi önemlidir soluk mu değil mi -
ikter(hemolitik anemilerde) görülür hemoliz varsa(kan hücrelerinin
patlaması) göz bebeklerinden anlaşılır -test istemek ana muayne kriteri
olmamalıdır mutlaka fizik muayne yapılmalıdır

Demir eksiliği Anemisi Megaloblastik

 anemisi winson sendromu
plummer  Halsizlik,çabuk yorulma
 v
koilonişia(kaşık tırnak)  limon sarısı solukluk
 çarpıntı  çarpıntı,angina(göğüs ağrısı)
 nefes darlığı  ortostatik hipotansiyon
 pika öyküsü  iğne batması, uyuşma hissi
 ağız köşesinde ülserasyon,fissür  Hunter dili(kırmızı papillalar
 cheilitiz(dudaklarda çatlakc atrofik küçülmüş kaybolmuş
kırmızılıkla kendini gösteren iltihaplanmış)
dermatit)  vibrasyon duyusu kaybı
 solukluk  mental bozukluk ve
nöropati,nefropati

5
Kan bebeklerde yolc saç kesesinde üretilir daha sonra k.ciğerde ve
sonrasında dalak alırken zamanla görevi yetişkin insanlarda kemik iliğinde
üretilir bu neden önemli çünkü böbrek yetmezliği(KAN OLUŞUMUNU
DÜZENLER ORGANİZE EDER), dalak kusurları vs bunlar da anemide kritik
etkidedir.
-Eritrosit yaşam süresi 100-120 gündür
***Anemi nedir bir çok farklı tanım karşımıza çıkmata fakat kabul edilen
tanım: Hb değerinin yaş ve cinsiyete göre -2 standart sapmadan düşük
olması modern tıpta kabul edilen tanım bu***
Anemi için bir diğer tanımsa : Hb/Htc(hemotokrit düzeyi= kırmızı kan
hücresi bölü tüm kan hücreleri oranıdır) düzeyinin azalması yani Hb
değerinin az Hematokritin fazla olması
-Anemide ana etmen Hb düzeyleridir
-Anemide bazı laboratuvar testleri ipucu verebilir retilosit testi örneğin
genç kan hücreleri normalde kanın yüzde 1' i iken anemi hastaları azalan
eritrosit için kemik iliği baskı altındayken çok fazla genç kanın kanda oranı
artar mesela diğer test periferik yayma genç kan hücresi olgunlaşmadan 2

gününü perifer kanda geçirir periferik yayma testiyle oran hesabı ile
anemi anlaşılabilir.

ANEMİDE 3 MORFOLOJİ VARDIR

-MİKROSİTik(<80) -NORMOSİTik(80-100) -MAKROSITik(>100)
FAKAT ! bu aralıklar değişkendir hemen morfolojik tanı koydurmaz o
yüzden hesaplama yöntemini bilmeliyiz.(ileriki sayfalarda)

Makrositik Anemi:

6
-megaloblastik anemi , kanama, retikülositoz(hemolitik anemi) ile
ilişkili fakat hipotroidizm ile çok ilişkili değildir fakat b12 vitamini
ilişikili bir anemi olduğu için hipotiriodi ile ilişkilendirilebilir
hipotirioidi normositik anemiiyle ilişkilidir normositik anemide
kan hücrelerinin boyutu normaldir fakat sayısı azdır
megaloblastik-nonMB olarak iki patofizyolojiye sahiptir
kanama ve hemoliz hem makrositik anemide hem de normositik
anemide görülür.
Mikrositik Anemi:Hb azlığında ve demir eksikliğinde görülür
talasemi bir mikrositik anemi etkenidir.
Hastadan kan aldığımızda 450ml kana 63 ml koruyucu solüsyon
peki içeriği nedir?
CPDA-1:(Sitrat fosfat desktroz adenin):PIHTILAŞMA VE
BOZUNMAYI ÖNLER
sitrat bir antikoagülan, ca2++ bağlayıcısıdır böylelikle kan pıhtılaşmaz
fosfat ise tampon görevi görür. Adenin eritrositlere atp sağlar ve
depolama süresini uzatır desktroz ise gilikosize devam ettirir enerji
kaynağıdır
CPDA-1 solüsyonu 1-6 derecede 35 gün saklanır bir diğer solüsyon türü ise
SAG-M(salin adenin glukoz mannitol) 42 gün saklanır
Kriyopresipitat fazla miktarda fibrinojen, von
Kriyopresipit:
Willebrand Faktör (vWF), FVIII ve FXIII içerir kriyoprespitat
elde etme işlemine kriyopresipit denir ve taze donmuş
plazmadan üretilir.

******Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0.9' luk NaCL'dir.

***%5 Dekstroz solüsyonlari hemolize neden olabileceginden
kullanilmamalidir.
*****Laktatli Ringer gibi Cat+ yol içeren solüsyonlar pihti olusumuna yol
açabileceginden kullanilmamalidir.

Akut hemolitik transfüzyonlarda en sık ölüm sebebi ABO kan uyuşmazlığıdır

TRANSFÜZYONLA İLGİLİ AKUT AKCİĞER İNFİLTRASYONU HASTALIĞI

(TRALI)

7
*Radyolojik olarak pulmoner ödemi taklit eden infiltrasyonlar dikkatimizi
çekmeli
*Aglutine olmuş lökositlerin pulmoner dolaşımda sekestre olmasıyla ve
bunu takiben komplemann sistemin aktive olmasına bağlı olarak gelişen
akut akciğer hastalığıdır
*Transfüzyonda sonraki ilk 6 saat içinde ani gelişen takipne, disipne, ateş
ve siyonoz bunları takipen hipotansiyon akciğerlerde yaygın infiltratif
görünüm eşlek eder mortalitesi %5-25
*Sebebi:Kan vericinin plazmasında bulunan HLA ve granülosit spesifik
antikorlardır(lökoaglutininler)

KANAMA DİATEZİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM:

Kanama hemostazı
Adezyon/Agregasyon(Primer hemoastaz paternidir)
Koagülasyon(Seconder hemostaz paternidir)
Fibrinoliz (kanama durduktan sonra pıhtıyı temizler)

primer hemostaz seconder hemostaz

KAN DAMARI HASARI---------------------->platelet tıkacı---------------------
>pıhtı
---------------------->damar duvarı onarımı
(fibrinolisiz pıhtı yıkımı)

*********TROMBOSİT NORMAL DEĞERİ 150.000-450.000 ARASINDADIR

*vWf:Von wildeborg factör

8
*TROMBOSİT(PLT):Palatelet
Primer hemostaz:
*Başlıca trombositleri ve VWfactör içerir trombosit(palatelet) tıkacı
oluşturur endolet hasarı küçükse yeterlidir değilse pıhtılaşma
kaskadı sekonder hemostaz devreye girer.
TROMBOSİT RESEPTÖRLERİ EN ÖNEMLİ İKİ TANESİ:
vWf reseptörü= -Gp Ib-ıx/v *** Gp(glikoprotein)
Fibrinojen reseptörü = -Gp IIb-IIIa *** ayrıca vWf fibronektin ve
diğer adhezif proteinler için respetör görevi görür.

***Damar endotelyal hasar sonucu subendotelyal kollajen açığa

çıkar vWf multifaktörleri hem bu kollajene hem de -Gp Ib-IX/V'e
bağlanarak trombosit adezyonu ve agregasyonunun aktive olmasını
sağlar
Gp-Ia/IIa reseptörleri kollojen şeklinde Gp-IX/V rsptörleri vWF
şeklinde bağlanır.

Fosfolipaz--*1-->arişidonik asit--*2-->TxA ₂--->Vazokontrüksiyon

*1-siklo oksijenaz *2-Tromboksan sentaz

SECONDER HOMESTAZ:
Fibrinojen fibrine dönüşür fibrin polimerize olmasıyla oluşan pıhtı
factör XIII ile çapraz bağlarla stabilize edilir.Bu yüzden fibrinolitik
sistem denilir primer homestazda gevşek trombüs oluşmuştu bu
şiddetli kanamaları önleyemez fakat sekonder homestazda sıkı
trombüs oluşur geç kanamalarla ilişkilidir eksikliğinde geç kanamalar
başlar çünkü erken kanamaları primer hemostaz bir şekilde bir yere
kadar tolare edebilir.
iki yol etkilidir sekonder hemostaz için EKSTRENSEK YOL
İNTRENSEK YOL :
Ekstrensek yol= Faktör 7 ve 3 (faktör 7---Doku faktörü-->faktör7a)
İntrensek yol=Faktör 12-11-9-8-vWf
Ortak yol=Faktör 10-5-2-1
*(aPTT)=intrensek yol ile işkili "aktif parsiyel tromboplastin zamanı"
*(PT)=ekstrensek yol ile ilişkili "protrombin zamanı"

9
Fibrinojen----Trombin------>Fibrin (TT)Trombin time
Doğal Antikoagülanlar:
Protein C : faktör 5a ve 8a'yı inhibe eder
Protein S : protein c kofaktörüdür
AntitrombinIII :faktör 9a-10a-11a-12a ve kalikreinin gibi serin
proteazlı inhibe eder
**TFPI(tissue factör plazma inhibitör) : Doku faktörleri ve faktör 7a
kompleksini inhibe eder

FİBRİNOLİZİS:
ürokinaz ve tpa(doku plazma aktivatörü) plazminojeni plazmine
dönüştürür plazmin de fibrini yıkar ve pıhtı kalkar
Anti Fibrinolizis ajanlar
PAI-1:ÜROKİNAZ VE TPA AKTİVESİNİ SINIRLAR
Alfa-2 antiplazmin de plazmin aktivitesini sınırlar
***En önemli fibrin yıkım ürünü ise D-dimer

hemostazın değerlendirilmesi :
SADECE aPPT UZUN İSE SEBEPLERİ OLABİLİR normal=25-40sn :
faktör 8-9-11-12 eksik
Heparin kullanımı var
antifosfolipid antikor sendromu var
lupus antikoagülanı var

10
faktör 8 inhibe olmuş olabiir
SADECE PTZ(PT) UZUN İSE normal=12-15 :
faktör 7 eksikliği
k vitamini eksikliği
karaciğer hastalığı
oral antikoagülan kullanımı(warfarin kan sulandırıcılar, nsaii,asprin)
HEM aPPT HEM PT UZUN İSE:
Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK)
K VİTAMİNİ VE K.C HASTALIKLARININ EN AĞIR FORMU
Ortak yol eksikliği faktör 10-5-2-1

KANAMA ZAMANININ UZADIĞI DURUMLAR NORMAL 3-9 dk :

-Trombositopeni
-Trombosit fonksiyon bozuklukları
-kollajen sentaz bozukluğu
-von-Willebrand hastalığı
-kronik k.ciğer hastalığı
-antiagregan kullanımı

Tıbbi Patoloji:

Kemik iliği patolojisi:

Normal ilikte hücrelerin çokluk sıralaması çoktan aza doğru:
Granülosit(nötrofil ağırlıklı)>eritroid öncülü(polikromatik
normoblast)>lenfosit>megakaryosit

***T ve B hücre markerları bilinmeli ?

T Lenfosit Markerları:

1. CD3: T hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir protein. Tüm T hücreleri üzerinde yaygındır.
2. CD4 (T yardımcı hücreleri): T hücrelerinin alt tipi olan T yardımcı hücrelerin üzerinde bulunan
bir marker.

11
 3.CD8 (Sitotoksik T hücreleri): T hücrelerinin diğer bir alt tipi olan sitotoksik T hücrelerin
üzerinde bulunan bir marker.
4. CD28: T hücre aktivasyonu ve ko-stimülasyonu için önemli bir yüzey molekülü.
**Tdt CD34 CD7 =Bunlar T hücre öncülleridir Tdt=terminal deoksinükelotit transferaz

B Lenfosit Markerları:

1. CD19: B hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir protein. B hücrelerinin belirleyici

markerlarından biridir.
2. CD20: B hücrelerinin olgunluk durumlarını ve aktivasyonunu belirlemede
kullanılan bir marker.
3. CD21: B hücreleri üzerinde birçok farklı işlevi olan bir marker.
4. CD40: B hücre aktivasyonu ve bağışıklık tepkilerinde rol oynayan bir yüzey
molekülü.
5. IgM ve IgD: B hücrelerinin yüzeyinde bulunan immünoglobulinler, antikorlar
olarak da bilinir.
***** B lenfosit prekürsörleri öncüleri=Tdt, CD10, CD19, CD 34 *-*Tdt ve CD34 hem B
hem T hücrelerinin ortak prekürsörleri.
******CD3 CD20 CD34 Tdt ise T ve B hücrelerinin immünohistokimyasal markerlarıdır
PRİMER KEMİK İLİĞİ NEOPLAZİLERİ:

12
ALL'de çocukluk çağı lösemilerin en çoğu B-ALL (%85)
T-ALL adolesan dönemlerde pik yapar
*Periferik kanda lösemik blast hücreleri dar stoplazmalı normalden
büyük çekirdekli(nükleuslu)ince kromatinli ve kıvrımlı nükleer
membranlıdır.
**ALL fagositik hücreler nedeniyle histopatolojik kesitte yıldızlı
gökyüzü şeklinde görülür. AML (Akut myeloid lösemiden farkı
önemli) lenfositlerde granül içermeyen dar stoplazma vardır ALL de
ayrıca lenfoblastlar myeloidperoksidaz negatif, pas boyası pozitiftir
histolojik kesitlerde.
• B-ALL; pan B-hücre antikorlarını eksprese ederler, CD19, transkripsiyon
faktörü PAX5,
• Geç pre-B ALL; de CD10, CD20, CD19 pozitif

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ (KLL) / KÜÇÜK LENFOSİTİK LENFOMA :

-Yetişkinlerde en çok görülen lenfoid tipidir.
-Hafif düzensiz nükleuslu, yoğun kromatinli, dar sitoplazmalı hücreler
- Dalakta beyaz ve kırmızı pulpada, hepatik portal traktta tutulumla

*** Immunofenotip: pan-B(genel B) hücre antikorlarını

eksprese ederler • CD19 • CD20 • CD23 • CD5 • Yüzey Ig
hafif ekspresyonu tipiktir.
***Moleküler Patogenez: • Kromozomal translokasyonlar
nadir. • Ig genlerinin klonal rearanjmanları, 13q14.3, 11q,
17p delesyonları ve trizomi 12q en sık bulgu.

PLAZMA HÜCRELİ NEOPLAZİLER VE BUNUNLA İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR:

• Monoklonal Ig ya da Ig fragmanı sekrete ederler.
• Multipl myelom; En sık görülen formu.
•Kanda saptanan monoklonal Ig, miyelomdaki m’ye referans olarak M
komponent olarak ifade edilir.

13
• Serbest hafif zincirler idrarla atılacak kadar küçüktür; bunlara Bence-
Jones proteinleri denir (kanda ya da idrarda tespit edilebilirler)
• Anormal Ig’leri tanımlamak için monoklonal gamopati, disproteinemi ve
paraproteinemi terimleri kullanılır.
•En önemli monoklonal gamopati Multiple Miyelom (plazma hücreli
miyelom). İskelet sisteminde tümöral kitleler şeklinde ortaya çıkar.
• Soliter miyelom (plazmasitom); kemik ya da yumuşak dokuda ortaya
çıkan tek kitledir.
• Sessiz-sinsi miyelom (Smoldering myeloma); semptom yoktur ancak
plazma M komponenti yüksektir. Bunların yüzde 75’i daha sonra
multiple myeloma dönüşürserum M protein miktarı 3gr\dl’den
fazla fakat semptom yoktur.
• Önemi belirsiz monoklonal gamopati - Monoclonal gammopathy of
undetermined significance (MGUS); semptomlar yoktur, kanda hafif –
orta derecede artmış M komponenti vardır PLAZMA HÜCRELİ
NEOPLAZİLER VE BUNUNLA İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR Hastalar
asemptomatiktir. Serum M protein seviyesi 3 gm/dL’nin altındadır.
• Waldenström makroglobulinemi; Yüksek gM seviyeleri kanın
hiperviskozitesine yol açar.
• İleri yaşlarda lenfoplazmasitik lenfoma ile ilişkili olarak ortaya çıkar.
• Ağır zincir hastalığı; nadir bir monoklonal gamopatidir.
• Lenfoplazmasitik lenfoma ve nadir görülen ince barsak marjinal zon
lenfoması yetersiz beslenen toplumlarda görülür

MULTİPL MİYELOM:
• Tümör kitlelerine uzak bölgelerdeki kemik iliğinde bile plazma hücreleri
artmıştır. Kemik iliğindeki hücrelerin % 30 kadarı plazma hücreleridir.
• En sık etkilenen kemikler vertebralar, kostalar, kafatası, pelvis, femur,
klavikula ve skapula
• Lezyonlar kemiklerin meduller kavitesinden başlar, kemik korteksi erode
eder ve bu da patolojik kırıklara yol açar.

14
• Radyolojik olarak bu kemiklerde 1- 4 cm çaplarda zımba deliğine benzer
litik lezyonlar olarak görülür.
• Globüler inklüzyonlar Russel cisimcikleri (sitoplazmik ise) ya da Dutcher
cisimcikleri (nükleer ise) adı verilir.
• Bence Jones proteinleri böbrekten atılır ve miyelom böbreği adı verilen
duruma yol açar.
• İskelet kasında multifokal tutulum olur.
• İleriki dönemlerde lenf nodları, deri gibi ekstranodal bölgeler tutulur
• Daha çok 65 -70 yaş grubunda görülür.
KEMİK İLİĞİNİN MİYELOİD NEOPLAZİLERİ :
Hematopoietik progenitor hücreden köken alırlar Kemik iliğini tutarlar
Daha az oranda dalak, karaciğer ve lenf nodları gibi sekonder
hematopoietik organları tutarlar.

1)Akut miyeloid lösemi (AML) : Kemik iliği yetersizliğine, anemi,

trombositopeni ve nötropeni gibi komplikasyonlara yol açar. AML her
yaşta ortaya çıkabilir yaş ilerledikçe de özellikle 60 yaş üzerinde insidansı
pik yapar. • AML tanısı kemik iliğinde en az % 20 oranında blast
görülmesine dayanır. Miyeloblastlarda ince kromatin, 2-4 nükleol,
lenfoblastlara göre daha geniş sitoplazma vardır."Auer rod" veya "Auer
cisimcikleri", miyeloblast adı verilen öncül myeloid hücrelerde sıklıkla
görülen bir hücre içi yapılardır. Bu cisimcikler, özellikle akut miyeloid
lösemi (AML) gibi bazı hematolojik hastalıkların hücrelerinde bulunabilir.
Auer cisimcikleri, spesifik boyama teknikleriyle hücrelerin içinde
belirginleşen çubuk veya sırık benzeri oluşumlardır. CD13,CD15,CD34 VE
MPO bunlar miyeloid spesifik antijenlerdi miyeloidleri lenfoidlerden ayırt
etmede kullanılır. Sitogenetik analizin AML sınıflandırmasında önemli rolü
var. Belirli kromozom anomalileri belirli klinik özelliklerle koreledir. Genç
erişkinlerde de-novo ortaya çıkan AML t(8;21), inv(16) ve t(15;17)
kromozom translokasyonlarıyla ilişkilidir.

15
2)Miyelodisplastik sendromlar (MDS) : "Miyelodisplastik sendrom" (MDS)
terimi, bir grup klonal kök hücre bozukluğunu ifade eder Maturasyon
kusurlarıyla karakterize edilir Bu anormal hücreler kemik iliği içinde kalır
ve bu nedenle hastaların periferik kanında sitopeni vardır. Efektif olmayan
hematopoez vardır - AML'ye dönüşüm riski yüksektir. MDS, primer
(idiyopatik=sebebi bilinmeyen) veya önceki genotoksik ilaç veya
radyasyon tedavisine (t-MDS) sekonder olabilir yan iki şekilde primer ve
sekonder. Tüm MDS biçimleri AML'ye dönüşebilir, ancak dönüşüm en
yüksek sıklıkta ve en hızlı şekilde t-MDS'de(sekonder) gerçekleşir. Hem
birincil MDS hem de t-MDS, dahil benzer klonal kromozomal
anormalliklerle ilişkilidir bunlar : • monozomiler 5 ve 7, • 5q, 7q ve 20q
delesyonları ve • trizomi 8 ve İlik genellikle tanı anında
hipersellülerdir.Döhle cisimcikleri içerir morfolojik tanısında tek nükleer
loblara veya birden fazla ayrı çekirdeğe sahip megakaryositler içerir

3)Miyeloproliferatif hastalıklar : Bu hastalıklardaki en sık patojenik bulgu

mutasyona uğramış aktive tirozin kinaz. Aktive tirozin kinaz büyüme
faktöründen bağımsız proliferasyona yol açar – kemik iliğindeki
progenitörlerin hayatta kalmasını sağlar. Sonuçta bir ya da daha fazla kan
elemanının üretiminde artış meydana gelir.

a• -Kronik miyeloid lösemi (KML): 22. kormomozomdaki BCR

geninde ve 9. kromozomdaki ABL geninde kimerik BCR-ABL varlığı.
Vakaların % 90’dan fazlasında BCR-ABL, (9;22)(q34;q11)resiprokal
translokasyonu ile ortaya çıkar – buna Philadelphia kromozomu (Ph)
denir. Kemik iliği belirgin bir şekilde hipersellülerdir; bunlar genellikle
yüksek oranda eozinofil ve bazofil içerir. Megakaryositler de artar ve
genellikle küçük, displastik formlar içerir. Eritroid progenitörleri normal
veya hafif azalmıştır. Karakteristik bir bulgu, deniz mavisi histiyositler
denilen buruşuk, yeşil-mavi sitoplazmalı dağınık makrofajların varlığıdır.
Artmış retikülin birikimi tipiktir, ancak belirgin kemik iliği fibrozu erken
dönemde nadirdir. Kan, çoğunlukla nötrofiller, bant formları,
metamiyelositler, miyelositler, eozinofiller ve bazofillerden oluşan
100.000 hücre / mm3'ü aşan bir lökositozu ortaya çıkarır.

16
b• -Polisitemia vera: Polisitemi vera (PCV), kırmızı kürelerin,
granülositlerin ve trombositlerin artan kemik iliği üretimi (panmyelosis) ile
karakterizedir, ancak klinik semptomların çoğundan sorumlu olan kırmızı
hücrelerdeki artıştır (polisitemi). PCV, hemokonsantrasyondan(Yüksek
hematokrit, kan viskozitesinde artışa ve tortulaşmaya neden olur. Bu
hemodinamik faktörler, trombositoz ve anormal trombosit fonksiyonu ile
birlikte, PCV'li hastaları hem tromboza hem de kanamaya yatkın hale
getirir) ve diğer mutlak polisiteminin nedenlerinden kaynaklanan göreceli
polisitemiden ayırt edilmelidir. PCV, tirozin kinaz JAK2'deki aktive edici
nokta mutasyonları ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. PCV'deki (ve JAK2
mutasyonları ile ilişkili diğer miyeloproliferatif bozukluklardaki) proliferatif
etmen, kemik iliğinde hipersellülarite, lökositoz ve splenomegali ile ilişkili
olan KML'den daha hafiftir.
c• -Esansiyel trombositoz : Klinik olarak yüksek trombosit sayıları ile
kendini gösterir - PCV ve primer miyelofibrozdan polisitemi ve kemik iliği
fibrozunun olmaması ile ayırılır. JAK2 mutasyonu, neredeyse tüm PCV
vakalarında bulunan ile aynıdır. Kemik iliği hücreselliği genellikle hafif bir
şekilde artar, ancak megakaryositlerin sayısı genellikle belirgin şekilde
artar ve anormal derecede büyük formlar içerir. Periferik yaymalarda
genellikle anormal derecede büyük trombositler görülür ve buna
genellikle hafif lökositoz eşlik eder. Genellikle 60 yaşından sonra çıkar ve
EsansiyelTrombositoz, ara sıra trombotik veya hemorajik krizlerle
noktalanan uzun asemptomatik dönemleri olan sessiz bir hastalıktır.
Ortalama hayatta kalma süreleri 12 ila 15 yıldır.

d• -Primer miyelofibroz: Primer miyelofibrozun ayırt edici

özelliği, obliteratif kemik iliği fibrozunun gelişmesidir. Kemik iliğinin
fibroz ile yer değiştirmesi, kemik iliği hematopoezini baskılayarak
sitopenilere ve yaygın neoplastik ekstramedüller hematopoeze yol açar.
Megakaryositler tarafından sentezlenen iki faktör ilişkilendirilmiştir:
trombosit kaynaklı büyüme faktörü ve TGF-B. Bunlar fibroblast
mitojenleridir

17
Dalak patolojisi:
Kanı süzer ve immün yanıttan sorumludur RES(retüküler endotelyal
sistem) elemanıdır mezoderm kaynaklı bir organdır
***Hematopoiezis (fetal 2 ayda başlar) ve immün sistemin gelişiminde
rolü var. Hematopoietik fonksiyon , lenfoid hücrelerin organa göçü ile
ortadan kalkar. T ve B lenfositler dalağa göç eder ve beyaz pulpada
toplanır .
İki kompanenti var beyaz pulpa(B- ve T-hücre kompartmanlarından
oluşur) kırmızı pulpa ***Polisakkarid ag(antijen) içeren mikroplara karşı
immün reaksiyonları düzenler.
***** CD20 B-lenfosit belirtecidir önemlidir
***** T hücresinin belirteçleri CD3 ile boyamada pozitif olmasıdır

18
***Splenik sinüsler ve kapilerler faktör vııı 8 ile boyanır
***Dalak tramvalarında : • Rüptüre(patlamış damar) ve hemorajik odakta
kan ve nötrofilik infiltrat • Bazı çalışmalarda beyaz pulpa yoğunluğunda
artış bildirilmiştir
***Dalaktaki konjenital aromallikler: • Splenik lobulasyon/lobüle dalak
• Aplazi veya hipoplazi • Aksesuar (= ektopik) dalak nerelerde(önemli):
1hilus 2gastrosplenik ligament 3splenorenal ligamentte 4Otopside
hastaların %10-30’unda
• Sistemik enfeksiyonlarda, jeneralize hematopoietik bozukluklar ve
metabolik bozuklukta ➔ genellikle splenomegali Splenik büyüme ➔
hipersplenizme neden olur ✓ anemi, lökopeni, trombositopeni (tek başına
/ bir arada) Sitopeni nedeni: ✓ Kan hücrelerinin yıkımının artması ve
splenik makrofajlar tarafından fagositozu.
******* KONJESTİF SPLENOMEGALİ(normalden daha koyu dalak ve
beyaz pulapalar çok az) ----) • Kronik venöz obstrüksiyon; «konjestif
splenomegali»e yol açar.
• Venöz tıkanma nedenleri: • intrahepatik bozukluklar, portal venöz
drenaj gecikir • ekstrahepatik bozukluklar, portal / splenik venlerin direkt
etkilenimi • Net etki : portal / splenik ven hipertansiyon
• Sağ kalp yetmeziliği (kardiyak dekompansasyon) • Tricuspid veya
pulmoner kapak hastalığı,
• Sol kalp yetmezliğini izleyen kronik kor pulmonale.
******!!! SPLENİK İNFARKT:
 Majör splenik arter veya dallarının oklüzyonu(tıkanması)
ile olur.
 • Dalak, sık emboli alan organlardan.
• İnfarktlar sıklıkla kalpten gelen emboliler ile olur.
 enfeksiyöz endokarditten (mitral/aort kapakları) gelen
 embolilerde septik infarkt olur.
• dalak çok büyükse, kan akımı yetersizliği nedeniyle infarkt
olabilir.

19
• İnfarktlar tipik olarak soluk, kama biçimli ve subkapsülerdir. • Septik
infarktlarda, süpüratif nekroz olur. • İyileşme sırasında, büyük deprese
skarlar gelişir

 ***GAUCHER HASTALIĞI*****
 glukoserebrosid birikimi---***
 • Metabolik depo hastalığıdır**
 • Otozomal resesif͘**
 Karaciğer, dalak, ve kemik iliği histiositlerinde
glusoserebrosid birikir******
• Lizozomal beta glukoserebrosidaz defekti(Gba1 gen
mutasyonu sonucu glukoserebrosidaz azalır ve Gauceher
hastalığı olur).

***SPLENİK TÜBERKÜLOZ
 • Immunokompetan hastalar
 • Makroskopide: multipl nodüller ve granülom
 • Mikroskopide: geniş kazeifikasyon alanları, çevrelerinde
granulomlar, epitheloid histiositler
ve Langhan's tipi dev hücreler

NONSPESİFİK AKUT SPLENITIS

• Dalağın kanla bulaşan enfeksiyona bağlı büyümesi.
• Mikrobiyolojik ajanlar ve salgıladıkları sitokinler
sonucunda
nonspesifik splenik reaksiyon ortaya çıkar͘
• Dalak büyük (200-400 gm) ve yumuşaktır çünkü lenfoid
doku azalmıştır bu yumuşaklık sağlar
Mikroskopi: Kırmızı pulpada akut konjesyon. Nötrofiller, plazma hücreleri
ve nadir eozinofiller . Beyaz pulpa nekroze olabilir

SPLENİK NEOPLAZMLARI TAKLİT EDEN

20
 NON-NEOPLASTIK SPLENIK LEZYONLAR(Tuberküloz ve
sarkoidoz)
 • Granulomatoz hastalıklar ve sarkoidoz
 • Peliosis
 ▪ Nadirdir.
 ▪ Sinusoidal dilatasyon ve çok sayıda kanla dolu kavite
gelişir
 • Splenik kist; konjenital kistler, post-travmatik
psödokistler
• Splenik abse; izole veya sistemik tutulum içindedir

********!!!Dalak tümörleri:
 • Beyaz pulpadan lenfoid tümörler ve
 • Kırmızı pulpadan vasküler tümörler kaynaklanır͘
 Vasküler elemanlardan kaynaklanan tümörler:
 • Benign: hemangioma, lymphangioma ve
 hamartoma,
 İntermediate :hemangioendothelioma,
 hemangiopericytoma ve littoral cell angioma
• Malign hemangiosarkoma (angiosarkoma)=en sık malign
vasküler !!!!!!

 PRIMER BENIGN SPLENIK TÜMÖRLER

 Hemangioma en sık benign tümörü͘.***
 • Nadiren multipl, diffüz (hemangiomatosis) veya
jeneralize angiomatosis
sendromlarıyla ilişkili

********Primer splenik lenfoma ➔ B hücre orijinli non-

Hodgkin lenfoma. Sekonder tutulum daha sıktır Abdomende
büyük lenf nodları .
***Büyük B hücreli lenfoma en sık görülen primer dalak
lenfomasıdır. Çoğu Bcl-6 pozitif***

21
DALAĞIN PRİMER MALIGN TÜMÖRLERİ:
 Anjiyosarkom
 *****• Nadir, dalağın en sık primer (hematopoietik olmayan)
malign tümörü*****
 • Çok agresif ve kötü prognozlu.
 • Splenomegali ve spontan rüptür
 • Tanı anında genellikle metastaz var͘***
• Karaciğer en sık metastaz yeri*****

TIBBİ ETİK:
Erdem Etiği-Aristotales: Ahlaken iyi olan şey, ancak erdeme uygun
davranışlarla elde edilebilir. Dürüstlük, saygı, cesaret, empati, bazı
erdemlerdir
Ödev etiği deontoloji-Kant: Sadece insan ahlak yasasına kendi özgür
iradesiyle uyar
ödev etiği anlayışına göre ahlâk, doğru olanı doğru olduğu için yapmaktır.
Ütiliter (Yararcı/Faydacı) Etik: Jeremy Bentham&John Stuart Mill: toplam
faydaya bakılmalıdır. Yani bir şeyin doğru mu yoksa yanlış mı olduğunun
ölçüsü, vereceği sonuçtur.
Primum utilis esse : Öncelikle yararlı ol! Primum non nocere : En
azından zarar verme!
Paradigma:Bilimsel olarak mutlak kabul edilen teorilerdir bunlar zamanla
değişebilir çağlara göre biz artık kanıta dayalı tıp kullanıyoruz
paradigmaları değil
Tıp etiği terimi ilk olarak, İngiliz yazar ve doktor Thomas Percival’in 1803
yılında yazdığı ‘Medical Ethics’ adlı kitapta geçmektedir.

FARMAKOLOJİ:
Hematopoez, farklılaşmamış kök hücrelerden dolaşımdaki eritrositlerin,
trombositlerin ve lökositlerin üretilmesidir.

22
*** Yetişkinlerde hematopoetik sistem öncelikle kemik iliğinde bulunur.
Hematopoetik sistem öncelikle üç temel besine ihtiyaç duyar: Demir, B12
vitamini ve folik asit
Ayrıca hematopoetik hücrelerin çoğalması ve farklılaşması için
hematopoetik büyüme faktörlerine (örn. eritropoetin) de ihtiyaç vardır.
Hemoglobindeki genetik kusurlara bağlı orak hücreli anemi yaygındır
ancak tedavisi zordur. Trombositopeni ve nötropeni nadir değildir ve bazı
türleri tedavi edilebilir.
***Anemi aşağıdakilerin azalmasıdır:***
*(1) eritrositlerin (alyuvarların) toplam sayısı veya
*(2) kan hacmine kıyasla eritrositlerin (alyuvarların) sayısı (hematokrit)
veya
*(3) toplam hemoglobin içeriği (veya kanın hemoglobin konsantrasyonu)
Erkeklerde hematokrit %41'in altında olduğunda (hemoglobin 13 g/dl'nin
altında), kadınlarda ise hematokrit %35'in altında olduğunda (hemoglobin
12 g/dl'nin altında) anemi ortaya çıkar.
Anemiler iki ana kategoride sınıflandırılabilir: (1) Kan üretiminde azalmaya
bağlı anemiler ve (2) Kan yıkımına/kaybına bağlı anemiler

23
*****Demir hemoglobin üretimi için, folik asit öncül hücrelerin gelişimi ve
çoğalması için DNA sentezindeki önemi nedeniyle, B12 vitamini ise folik
asidin kullanımı ve dolayısıyla DNA sentezi için gereklidir

Yeterli demir yoksa, yeterli hemoglobin içermeyen küçük eritrositler

oluşur ve mikrositik hipokromik anemi meydana gelir.
Demir, bağırsak luminal membranlarını iki mekanizma ile geçer: DMT1
taşıyıcısı ile ferro Fe+2 ve hem ile kompleks oluşturmuş demirin emilimi.
Emilen hem'den ayrılan demirle birlikte, yeni emilen demir ferroportin adı
verilen bir taşıyıcı tarafından bazolateral membrandan kana aktif olarak
taşınır ve ferroksidaz hephaestin enzimi tarafından ferrik demire (Fe+3)
oksitlenir.
Taşınma: Plazmada demir, iki ferrik demiri bağlayabilen bir β globulin olan
transferrine bağlanır.
Depolama: Demir bağırsak mukozası hücrelerinde depolanır ve ayrıca
özellikle karaciğer, dalak, kemikler ve parankimal karaciğer hücrelerindeki
makrofajlarda ferritin olarak depolanır.
Atılım: Vücutta demir atılım mekanizması yoktur. Bağırsak epitel
hücrelerinin dökülmesi ile az miktarda demir dışkı ile atılır. Çok az bir
miktar da safra, idrar ve ter ile atılır.
Demir eksikliği:(MCV) ve düşük ortalama korpusküler hemoglobin
konsantrasyonu ile karakterize hipokromik(Demir yetersizliğine bağlı olarak her
alyuvara düşen ortalama hemoglobin miktarı ya da derişiminin normal değerlerin altında
olduğun anemi türüdür.) ve mikrokristik anemilere neden olur.

24
 Demir eksikliği Tedavi: Oral veya parenteral. Oral kullanım demir
eksikliğini parenteral uygulama kadar hızlı tedavi eder (hasta
gastrointestinal sistemde normal emilime sahip olduğu sürece).
Hemodiyalize giren ciddi kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ise
demir eksikliği artmıştır ve parenteral uygulama tercih edilir.
 (1) Oral Demir Tedavisi: Ferro demir tuzları (ferro demir emilim için
uygundur): ferro sülfat, ferro glukonat, ferro fumorat sıklıkla kullanılır.
Ferro tuzları şekilde oral verilen demirin %25’i emilir
(2) Parenteral Demir Tedavisi: Oral demiri tolere edemeyen veya
absorbe edemeyen veya sadece oral demir tedavisi ile kontrol altına
alınamayan (kronik böbrek hastalığı olan ve hemodiyaliz ve eritropoetin
tedavisi alan, çeşitli postgastrektomi durumları, geçirilmiş ince
barsak rezeksiyonları, proksimal ince barsağı da kapsayan inflamatuvar
kalın barsak hastalığı). Problemler: İnorganik serbest ferrik demir
parenteral olarak uygulandığında doza bağlı ciddi toksisite sorunlarına
neden olur. Demir hidroksit çekirdeği içeren karbonhidrat çekirdekleri ile
kaplı kolloidal partiküller olarak formüle edildiğinde biyoaktif demir, stabil
kolloidal partiküllerden yavaşça salınır.
Paraenteral yan Etkiler: i.m. kullanımda bölgesel ağrı, doku üzerinde
renkli lekeler. i.v. demir-dekstran: baş ağrısı, fotosensitivite, ateş, artralji,
bulantı, kusma, dorsalji, kızarıklık, ürtiker, bronkospazm, nadiren
anafilaksi and ölüm. Aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir, bu
nedenle tam dozun i.m. veya i.v. uygulanmasından önce, tam doz
verilmeden önce düşük bir test dozu verilmelidir.

 Klinik Toksisite:
 (a) Akut Demir Toksisitesi: Örneğin demir tabletleri, şurupları yutan
çocuklarda (çocukların demir preparatlarına erişimi konusunda dikkatli
olunmalıdır) kusma, nekrotizan gastroenterit, karın ağrısı, kanlı ishal ve
ardından şok, letarji ve dispne. Çoğu vakada semptomlar kısa sürede
düzelir.
 ***Tam bağırsak lavajı (emilmemiş preparatları uzaklaştırmak için),
deferoksamin (i.v.) (demiri güçlü bir şekilde bağlayan ve emilen

25
 demirin dışkı ve idrar yoluyla hızla atılması için şelat oluşturan bir ilaç)
gereklidir. Aktif karbon demiri bağlamaz ve demir toksisitesinde etkili
değildir.
 Gastrointestinal kanama, metabolik asidoz ve şok için destekleyici
tedavi uygulanmalıdır.
 (b) Kronik Demir Toksisitesi: Hemokromatozis. Kalp, karaciğer,
pankreas ve diğer organlarda aşırı dozda demir depolanması. Organ
yetmezliğine ve ölüme neden olabilir.
 Aneminin dahil olmadığı durumlarda, kronik demir toksisitesinin en
etkili tedavisi aralıklı kan alımıdır (haftada 1 ünite kan veya aşırı
demirin tamamı atılana kadar alınır).
 ***Parenteral deferoksamin veya oral deferasiroks veya deferipron
daha az etkilidir ve daha karmaşık, pahalı ve tehlikelidir. Ancak
özellikle dirençli aneminin kalıtsal ve edinsel nedenleri olan majör
talasemi, orak hücreli anemi, aplastik anemi vb. Kan alımı (flebotomi)
ile tedavi edilemeyen durumlarda demir zehirlenmesi tedavisinde tek
seçenek olabilirler.

Vitamin B12 (kobalamin) insanda çok sayıda biyokimyasal

reaksiyonun kofaktörüdür. Vitamin B12 eksikliğinde
megaloblastik anemi, gastrointestinal semptomlar, and nörolojk
anormaliler meydana gelir.
 Deoksiadenozinekobalamin ve metilkobalamin(miyelin kılıfı yapar)
insanlardaki aktif formlarıdır. Siyanokobalmain ve
hidroksikobalamin (her ikisi de tedavide kullanılır) ve gıdalarda
bulunan diğer kobalaminler aktif formlarına
dönüştürülür.
Farmakokinetik: B12 vitamini öncelikle yüksek miktarlarda depolanır.
Yetişkinlerde B12 vitamini depoları ortalama 3000-5000 mcg'dır. İdrar ve
dışkı yoluyla küçük miktarlarda atılır. Normal günlük B12 vitamini ihtiyacı

26
sadece 2 mcg'dır. Bu nedenle, tüm depoların boşalması ve emilimin
durması sonucu megaloblastik anemi gelişimi için 5 yıl gereklidir.
*******Dağılım: Emilimden sonra, B12 vitamini spesifik bir glikoprotein
ailesi olan transkobalamin I, II ve III'e bağlanır ve
vücudun farklı hücrelerine taşınır. B12 vitamininin fazlası karaciğerde
depolanır eksikliğinde megaloblastik anemi ve mikroster anemi olur.

 B12 vitamini eksikliğinin başlıca nedenleri: pernisiyöz anemi, parsiyel

veya total gastrektomi ve malabsorpsiyon sendromu,
 inflamatuar bağırsak hastalığı veya ince bağırsak rezeksiyonu gibi
distal ileumu etkileyen durumlar. Et, süt ve süt ürünleri
tüketmeyen katı vejetaryenler B12 vitamini eksikliği yaşayabilir.
Pernisiyöz Anemi: Hastada atrofik mide vardır ve intrinsik faktör (ve ayrıca
hidroklorik asit) salgılayamaz. (intrinsik faktör otoantikorları yaygın olarak
görülür) (B12 vitamini+intrinsik faktör gereklidir) (inflamatuar kase
hastalığı veya ince bağırsak rezeksiyonlarında: intrinsik faktör B12 vitamini
emilimine yardımcı olamaz).

***Folik Asit (Folat):

Folik asidin indirgenmiş türevleri vücutta biyokimyasal reaksiyonlarda
amino asit, purin ve DNA sentezi için öncül olarak kullanılır. Folik asit
(folat) eksikliği çok yaygındır ancak folik asit uygulaması ile kolayca tedavi
edilebilir. Folat eksikliği yenidoğanlarda malformasyona ve ayrıca damar
hastalığına neden olabilir ve anemiden daha ciddi bir sorundur. Kimyasal
Yapı: Folik asit (pteroyglutamik asit) heterosiklik (pteridin), p-
aminobenzoik asit ve glutamik asitten oluşur.
folik asit eksikliği ve megaloblastik anemi ortaya çıkar fakat vitamin B12
eksikliğinde karakteristik olarak görülen nörolojik sendrom meydana
gelmez
Farmakodinamik: Tetrahidrofolat kofaktörleri bir karbonun transfer
edildiği reaksiyonlarda rol oynar. B12 ile dTMP sentezi DNA sentezi için

27
gereklidir. N5-metilentetrahidrofolat, homosisteinden metiyonin
sentezinde B12 vitamini ile birlikte gereklidir

Eritropoetin Farmakokinetik: Eritropoetin, eritrosit progenitör hücreleri

üzerindeki eritropoietin reseptörleri ile etkileşime girerek eritroid
proliferasyonunu ve farklılaşmasını uyarır. Eritropoietin reseptörü,
JAK/STAT süper ailesinin bir sitokin reseptörüdür ve hücre fonksiyon
regülasyonunda protein fosforilasyonu ve transkripsiyon aktivasyonunu
kullanır. Endojen eritropoetin temel olarak böbreklerde üretilir. Doku
hipoksisinde, yanıt olarak eritropoetin gen transkripsiyon hızı artar ve
daha fazla eritropoietin üretilir. Hematokrit veya hemoglobin düzeyleri
serum eritropoietin düzeyleri ile ters orantılıdır. Anemisi olmayan
hastalarda eritropoietin düzeyleri 20 IU/L'den düşüktür, hematokrit ve
hemoglobin düzeyleri düştüğünde ve anemi ilerlediğinde serum
eritropoietin düzeyleri artar (orta dereceli anemide 100-500 IU/L, ağır
anemide binlerce IU/L). Böbrek yetmezliğinde tam tersi (böbrekler
eritropoetin üretemez). Ve eritropoetine iyi yanıt verir
Hemoglobin düzeyi < 10 mg/dL olan seçilmiş hastalarda miyelosupresif
kanser kemoterapisi*, düşük miyelodiplastik sendrom riski, alyuvar
transfüzyonu gereksinimlerini azaltmak için. Metoksi polietilen glikol-beta
kanser kemoterapisinin neden olduğu anemiyi tedavi etmek için
kullanılmamalıdır (bir klinik çalışma önemli ölçüde daha fazla ölüm
göstermiştir). Epoetinlerin ve darbepoetinin en sık kullanıldıkları
endikasyonu kronik böbrek yetmezliğine bağlı anemidir. Bu anemilerde
demir, folik asit ve B12 vitamini eksiklik oranı yüksek olduğundan ve
hemodiyaliz hastasında kan kaybı olabileceğinden öncelikle bunların
tedavi edilmesi gerekir.

Diğer Hematopoetik Faktörler:

Klinik Farmakoloji: (1) Kanser kemoterapisinin neden olduğu nötropeni:
G-CSF Nötrofil düzelme oranını artırır, nötropeni süresini kısaltır, yüksek
doz miyelosüpresif kemoterapide bir kemoterapi döngüsünden sonra
azalmış olan nötrofil sayısını artırır.

28
Lökositler Ağır kongenital nötropeniler: Kan sayımında WBC normal ancak
ANS
Trombositopeni :
 Deri ve mukozal kanamalar sıktır
 Peteşi var
 Purpura var
 Ekimozlar varsa
 Burun kanaması varsa

29
**MCH <27 Hipokromi

30
Koagülasyon testinde Antikoagülan trisodyum sitrat olmalıdır (mavi
kapaklı tüp) konsantrasyon (% 3.2)

Periferik Yayma Tam kan sayımında trombositopeni saptandığında

öncelikle Periferik Yayma ile doğrulanmalı

31